Н. В. Мингалёв доктор медицинских наук icon

Н. В. Мингалёв доктор медицинских наук


Смотрите также:
В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских наук...
«Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»...
Рства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук, доцент...
Директор Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии...
Директор Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии...
А. И. Ольховиков доктор медицинских наук, профессор...
А. И. Ольховиков доктор медицинских наук, профессор...
С. Н. Попова Издание третье...
Общеобразовательная программа дошкольного образования Авторский коллектив...
Общеобразовательная программа дошкольного образования Авторский коллектив...
С. М. Гершензон, Т. И...
Советский оргкомитет XI всемирного...



Загрузка...
страницы:   1   2   3   4
скачать



На правах рукописи


ОСИПОВ

ВИКТОР ДМИТРИЕВИЧ


РОЛЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРЕДРАКА И РАННЕГО РАКА ГОРТАНИ


14.00.14 - онкология


Автореферат


диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Томск -2006 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН»


^ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Мингалёв

доктор медицинских наук

В.А. Новиков


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.В. Удут

доктор медицинских наук, профессор

^ В.И. Тихонов

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дворниченко


Ведущее учреждение: ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

г. Москва


Защита состоится «____»___________ 20 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.001.34.01 Научно-исследовательского института онкологии Томского научного Центра СО РАМН по адресу: 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института онкологии Томского Научного Центра СО РАМН.


Автореферат разослан «___»________________ 200 г.


Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.Г. Фролова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Распространенность рака гортани составляет 4,0-7,0 % от всех злокачественных опухолей человека (Бойков В.П., 1989; Пачес А.И., 1997; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Аксель Е.М., 2004; Мухамедов Р.М., 2005; Resta L. et al., 1995; Martinez B.R. et al., 2000). За последние десять лет количество больных, страдающих раком гортани, неуклонно увеличивается вследствие принадлежности его к числу так называемых «индустриальных» опухолей, развитие которых связано с воздействием загрязняющих факторов среды (Вержбицкий Г.В., 1982; Бойков В.П., 1989; Свешникова Е.Л., 2003; Atkins J.Р. et al., 1984). При этом необходимо отметить, что более 70% больных поступает на лечение с III и IV стадией заболевания, что сказывается на результатах лечения этой патологии.

Частота доброкачественных новообразований гортани, по данным различных авторов, составляет 1-2 % от всех заболеваний этого органа (Барадулина М.Г. с соавт., 1980; Кузнецов В.С. с соавт., 1982; Дайняк Л.Б. с соавт., 1986; Журба А.И. с соавт., 1988; Барсук В.П. с соавт., 1989; Василенко Ю.С. с соавт., 1999; Демченко Е.В., 2003). Согласно классификации Комитета по изучению опухолей головы и шеи (1976 г.) предраковые заболевания гортани подразделяют на две группы: облигатные – с высокой частотой озлокачествления (папиллома у взрослых, пахидермия, лейкоплакия, лейкокератоз); факультативные – с малой частотой озлокачествления (контактная фиброма, рубцовый процесс после ожогов и хронических специфических инфекций, в том числе: туберкулёз, сифилис, склерома).

К облигатному предраку относят и хронический гиперпластический ларингит (Шенталь В.В., Пачес А.И. с соавт., 1997, Чумаков Ф.И. с соавт., 2002; Демченко Е.В., 2003). Процент озлокачествления предраковых процессов гортани, по мнению различных авторов, составляет от 5 % до 30 % случаев (Мирошникова Е.З., 1982; Триантафилиди И.Г., 1982; Барсук В.П. с соавт., 1989; Чумаков Ф.И. с соавт., 2002). В этой связи особенно актуальным представляется разработка новых подходов к профилактике, своевременному выявлению и лечению предраковых заболеваний гортани, а также ранней диагностике злокачественных новообразований, что, несомненно, позволит повысить эффективность лечения таких больных.

Вопросы диагностики, клиники, лечения и прогнозирования течения заболевания у больных III и IV стадией рака гортани широко представлены в отечественной и зарубежной литературе (Матякин Е.Г., 1988; Чойнзонов Е.Л., 1995; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Мингалев Н.В., 1998; Пачес А.П., 2000; Мухамедов М.Р., 2005; Reulbach T.R. 2001; Yilmaz T. et al., 2000; Edwards B.K. et al., 2002). Что касается предраковых заболеваний гортани и раннего рака гортани, то в этой проблеме остается много спорных и нерешенных вопросов. Возникновение предраковых заболеваний в гортани тесно связано с развитием хронических воспалительных процессов, индуцированных и поддерживаемых комплексным воздействием патогенной микрофлоры и повреждающих факторов внешней среды. Важным является установление взаимосвязей между иммунологической реактивностью организма и развитием воспалительного процесса в гортани, исход которого зависит от состояния клеточных и гуморальных факторов резистентности. Как известно, рак гортани является «индустриальной» патологией, и рост заболеваемости связан с влиянием агрессивных факторов внешней среды, в том числе и профессиональных вредностей, однако, в настоящее время не разработаны эффективные подходы к снижению уровня предраковых заболеваний, а также методы вторичной профилактики рака гортани. Признанные методы лечения рака гортани – лучевой, хирургический и их комбинация в различной последовательности, в основном направлены на ликвидацию местного очага в гортани и не позволяют достичь полного излечения всех больных даже при раннем раке гортани стадии Т1-2N0М0 (Огольцова Е.С. с соавт., 1990; Пачес А.И., 2000; Dittz A. et al., 2002; Hinerman R.W. et al., 2002; Hyrayama M. et al., 2002; Malzahn K. et al., 2002).

Рост злокачественной опухоли сопровождается глубокими изменениями углеводного и белкового обмена, приводящих к нарушению гомеостаза, однако в литературе недостаточно освещена взаимосвязь местных и общих реакций организма при раннем раке гортани. Не исследованы в полной мере диагностические и прогностические возможности (лабораторных) показателей гомеостаза и морфофункциональных особенностей опухоли при указанных заболеваниях гортани. В этой связи, в последние годы предлагается использовать в качестве неспецифических маркёров определение ферментов щелочной фосфатазы, пероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах и сыворотке крови, регуляторная и бактерицидная активность которых имеет важное значение для поддержания структурно-функциональ-ного гомеостаза при опухолевых заболеваниях (Коваленко И.Г. с соавт., 1997; Рожинская Л.Я. с соавт., 1998; Васильев Д.А. с соавт., 2001; Любимова Н.В. с соавт., 2001; Шейко Е.Н. с соавт., 2006; Blomgvist C. et al., 1996; Perez M.C. et al., 1996; Baiza – Gutman L.A. et al., 2000).

Согласно данным ряда авторов, у онкологических больных нарушается водно-солевой баланс (Пашинский В.Г., 1981; Балицкий К.П. с соавт., 1988; Киселев А.Б. с соавт., 2000; Назаренко Г.И с соавт., 2002). В некоторых исследованиях отмечено возрастание содержания ионов калия и натрия в опухолевой ткани по мере увеличения степени злокачественности опухоли (Пашинский В.Г., 1981; Баликий К.П. с соавт., 1987; Назаренко Г.И. с соавт., 2002). Однако в литературе отсутствуют сведения об оценке состояния водно-солевого баланса при предраковых заболеваниях и ранних формах рака гортани.

Одним из перспективных путей диагностики, прогнозирования рецидива опухоли и регионарных метастазов, оценки эффективности проведенного лечения и его коррекции в настоящее время признано определение сывороточных маркёров опухолевого роста (Блинов Н.Н., 2001; Миль Е.М. с соавт., 2006; Teknos T.N. et al., 2002). К числу таких маркёров можно отнести два макроглобулина: ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин (АБГ) и альфа-2-макроглобулин (МГ) (Жабин С.Г. с соавт., 1999; Зорина Р.М., 2002; Зорин Н.А. с соавт., 2004; Petersen C.M. et al., 1993). Эти белки по своей природе и функциям являются ингибиторами протеиназ в организме человека и вовлекаются в патогенез злокачественных новообразований на всех его стадиях, начиная с ранних и заканчивая процессом диссеминации (Веремеенко К.Н. с соавт., 1988, Зорина Р.М., 2002). Макроглобулины принимают участие в регуляции иммунных процессов (Жабин С.Г. с соавт., 1999; Зорин Н.А. с соавт., 2004; Stimson W.H., 1976; Horn C.H.W., 1980, Stonans I.J. et. al., 1992). Концентрация АБГ в сыворотке крови повышается у больных с различными локализациями опухоли, в том числе и при раке гортани (Мингалёв Н.В. с соавт. 2001). Продолженный рост опухолей и развитие метастазов у больных раком молочной железы и легких сопровождается повышением содержания АБГ и снижением МГ в сыворотке крови в 80-90% случаев, а при ремиссии уровень белков нормализуется (Зорина Р.М., 2002; Зорин Н.А. с соавт., 2004; Bohn H. et al., 1981; Schimizu Y. et al., 1981; Sarcione E.J. et al., 1983; Wiking N. et al., 1984; Akbasheva A. et al., 2000; Ludwig T. еt al., 2002).

Неспецифические маркёры рака способны проявлять себя на ранней стадии дисплазии клеток, значительно опережая морфологические изменения в них, и могут служить ранними диагностическими признаками предраковых изменений. Кроме того, их прогностическое значение распространяется на наличие скрытого онкологического процесса и определяет необходимость применения дополнительного лечения, а также в назначении адекватного, эффективного лечения уже в начале развития предраковых заболеваний, так как концентрация неспецифических маркёров является чутким индикатором тяжести течения заболевания. Опухолевые маркёры могут служить в качестве дополнительных информативных критериев при формировании групп лиц, имеющих повышенный риск развития рака (Блинов Н.Н., 2001; Коган Е.А., 2002; Godin D.A. et. al., 2000; Condon L.T. et al., 2002).

В исследованиях последних лет рядом авторов показана достаточно высокая информативность результатов реовазографии в различных областях клинической медицины для получения дополнительной объективной информации, которая может быть использована в целях диагностики и прогноза (Благовещенская Н.С., 1983; Плепис О.Я., 1988; Шидловская Т.В. с соавт., 2002). При предраковых заболеваниях и раке гортани отсутствуют сведения о нарушении кровотока в гортани.

Таким образом, несмотря на предлагаемый некоторыми авторами (Вержбицкий Г.В., 1982; Матякин Е.К., 1988; Огольцова Е.С. с соавт., 1990; Чойнзонов Е.Л., 1995; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Свешникова Е.Л., 2003; Мухамедов М.Р., 2005) дифференцированный подход к выбору метода лечения, который базируется на анализе целого ряда клинико-мор-фологических показателей опухолевого процесса у каждого конкретного больного, результаты лечения раннего рака гортани остаются неудовлетворительными, т.к. не исключается развитие продолженного роста опухоли и регионарных метастазов. До сих пор нет общепринятого мнения о последовательности назначения комбинированного лечения. Все это свидетельствует об актуальности разработки и внедрения в практику новых, дополнительных критериев, позволяющих более объективно оценить состояние организма при предраке и на ранних этапах развития рака гортани и, в конечном счете, способствующих правильному выбору схемы лечения.

^ Цель работы:

Определить роль неспецифических опухолевых маркеров, клинико-лабораторных и морфологических показателей в диагностике и лечении предрака и раннего рака гортани

^ Задачи исследования:

  1. Установить диагностическую значимость определения концентрации ионов калия и натрия в тканях гортани на ранних стадиях опухолевого процесса, при лейкоплакиях и в здоровой слизистой оболочке гортани.

  2. Выяснить возможность использования динамики показателей иммунитета и цитохимических параметров зрелых нейтрофилов у больных с предраком и ранней стадией рака гортани в качестве прогностического критерия.

  3. Определить прогностическую значимость, диагностическую чувствительность и специфичность ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина и альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови у больных предраком и ранними формами рака гортани.

  4. Оценить эффективность реогортанографии для уточняющей диагностики рака гортани и предрака.

  5. Провести сравнительный анализ отдалённых результатов различных методов лечения раннего рака гортани в зависимости от морфофункциональных особенностей опухоли.

^ Научная новизна

Впервые выявлена зависимость между степенью злокачественности опухоли и содержанием в ее ткани ионов калия и натрия. Установлено, что при предраке и раннем раке гортани содержание ионов калия и натрия в тканях опухоли возрастает по сравнению с нормальной слизистой оболочкой.

Определена информативность цитохимических показателей в зрелых нейтрофилах: ферментов (щелочная фосфатаза, пероксидаза) и уровня гликогена для оценки эффективности лечения при предраке и ранних формах рака гортани.

Установлено диагностическое значение реографического исследования кровотока гортани для уточнения предраковых заболеваний и стадии злокачественного процесса (патент на изобретение №2067416 от 10.10.96 г. «Способ диагностики стадии рака гортани»).

Впервые изучена диагностическая чувствительность и специфичность содержания МГ и АБГ в сыворотке крови у больных с облигатным предраком и ранним раком гортани. Установлено, что повышение концентрации АБГ и снижение МГ в сыворотке крови является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на высокую вероятность озлокачествления (патент на изобретение №2260807 от 20.09.2005 г «Способ прогнозирования перехода облигатного предрака в ранний рак гортани у мужчин»).

Отмечена прогностическая значимость определения содержания АБГ и МГ в сыворотке крови больных ранним раком гортани для выявления рецидива опухоли и регионарных метастазов, а также для оценки эффективности проведенного лечения.

Установлено, что совокупность прогностически значимых клинико-морфологических и иммунологических признаков у больных ранними формами рака гортани позволяет улучшить диагностику, прогнозировать продолженный рост опухоли и регионарных метастазов и способствует улучшению результатов лечения.

^ Практическая значимость

Динамическое исследование содержания ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина и альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови может быть использовано в клинической практике для определения распространенности опухолевого процесса, ранней диагностики продолженного роста опухоли и регионарных метастазов, а также оценки эффективности проведённого лечения у больных ранним раком гортани.

Определение содержания АБГ, МГ и ЛФ в сыворотке крови у больных с предраковыми заболеваниями можно использовать как информативные показатели для контроля эффективности проведённого лечения в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения. Динамическое определение АБГ и МГ в сыворотке крови у больных с предраковыми заболеваниями гортани может способствовать раннему выявлению озлокачествления процесса гортани.

Лабораторные показатели (фагоцитарная и цитохимическая активность нейтрофилов) в совокупности с данными иммунологических тестов, выявленное насыщение тканей ионами калия и натрия при предраке и раннем раке гортани, коррелирующие со степенью злокачественности опухоли по сравнению со «здоровой» слизистой оболочкой гортани, могут быть использованы для своевременного устранения нарушений гомеостаза и коррекции лечения.

Отмеченные изменения кровотока в гортани в зависимости от реографических отклонений можно рекомендовать для уточнения диагноза предраковых заболеваний и объективизации стадии опухолевого процесса.

Применение спелеотерапии в пылеопасных цехах промышленных предприятий дает возможность уменьшить рецидивы предраковых заболеваний в гортани, что сократит группу «риска» по возникновению заболеваний злокачественными новообразованиями гортани. В дополнение к существующим методам лечения целесообразно применять иглорефлексотерпию (ИРТ) при предраковых заболеваниях гортани, что позволит сократить сроки лечения этого контингента больных в стационаре на 4-5 дней.

Клинико-морфо-иммунологические особенности опухолевого процесса могут использоваться для диагностики, прогнозирования и выбора метода лечения у больных с ранними формами рака гортани.


^ Положения, выносимые на защиту:

  1. На основании комплекса патогенетически значимых критериев, характеризующих реакцию организма (система иммунитета, функциональная активность нейтрофилов, уровень сывороточных макроглобулинов - АБГ и МГ) и изменений, проявляющихся на местном уровне в процессе развития предрака (водно-электролитный баланс, состояние регионарного кровотока гортани), разработан подход для уточнения диагноза и прогнозирования развития предраковых заболеваний гортани и оценки эффективности их лечения.

  2. Определение показателей водно-электролитного обмена в ткани раннего рака гортани, уровня сывороточных макроглобулинов - АБГ и МГ, оценка регионарного кровотока гортани являются дополнительными диагностическими критериями для уточнения стадии рака гортани, позволяющими выбрать адекватную тактику лечения.

  3. Совокупность клинико-морфологических данных (локализация опухоли, анатомическая форма роста, степень злокачественности опухоли) и уровня сывороточных макроглобулинов (АБГ и МГ) являются прогностическими критериями возникновения продолженного роста и регионарных метастазов опухоли, а также показателями эффективности проведенного лечения.

^ Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на VI съезде оториноларингологов РСФСР (Оренбург, 1990 г.), на Всероссийской конференции «Опухолей головы и шеи » (Томск, 1994 г.), на XXVIII интернациональном обществе развития онкологии, биологии и медицины (Мюнхен, Германия,2000 г.), на XIV съезде отоларингологов России (Сочи, 2001 г.), на заседании Учёного Совета института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2002 г.), на региональном научно-практическом семинаре «Современные методы лечения и реабилитации больных раком гортани» (Томск, 2003), на заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области г. Новокузнецка (1989-2005 г.г.),

Публикации

Результаты исследований опубликованы в 55 печатных работах, отражающих основные положения диссертации из них 15 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение (№2067416 от 10.10.96 г. «Способ диагностики стадии рака гортани») и патент на изобретение (№2260807 от 20.09.2005 г «Способ прогнозирования перехода облигатного предрака в ранний рак гортани у мужчин»). Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 03.05.2006г. «Способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса».

^ Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах, включая 14 рисунков и 59 таблиц в тексте, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы. Библиографический указатель включает 317 источников, в том числе 192 отечественных и 125 иностранных.


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В основу работы положены клинические наблюдения за 244 больными с предраковыми заболеваниями и 76 пациентов с ранними формами рака гортани стадии Т1–2N0М0, лечившихся в клинике болезней уха, горла и носа им. проф. А.Н. Зимина Новокузнецкого ГИДУВ в период 1989-1999 г.г.

Из 244 больных предраковыми заболеваниями 171 (70 %) составили больные с хроническим гиперпластическим ларингитом (ХГЛ), 38 (15,7 %) – пациенты с лейкоплакией и 35 (14,3 %) больных с пахидермией. Среди обследованных было 56 женщин и 188 мужчин. Соотношение лиц мужского и женского пола составило 3,4:1. В возрастном отношении превалировали больные от 31 до 60 лет – 74,2 %, т.е. лица трудоспособного возраста.

Значительную часть пациентов составили рабочие заводов, работающие в неблагоприятных условиях: контакт с горячим металлом, со щелочами, кислотами, наличие производственного шума, загазованность воздуха, воздействие металлической и угольной пыли. Эта группа оказалась наиболее многочисленной – 109 пациентов (44,6 %). Длительный, профессиональный контакт с нефтью и продуктами ее переработки был у 26 больных (10,6 %). Именно у представителей этих двух групп чаще констатировалось наличие ХГЛ, лейкоплакий и пахидермий. Следующую значительную группу пациентов – 57 (23,6 %) представляли руководители и бригадиры металлургических, строительных комбинатов и шахт. В этой группе имел место не только профессиональный контакт с загазованностью, металлической и строительной пылью, но и повышенная голосовая нагрузка. Представители голосоречевых профессий – учителя, преподаватели вузов, воспитатели детских учреждений составили 42 (17,2 %).

Наиболее часто у наших пациентов выявлялись болезни сердечно-сосудистой системы, бронхов и лёгких – 14,8 %, болезни пищеварительного тракта и печени (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит) – 5,7 %, болезни ЛОР органов (синуситы, отиты, невриты VIII нерва) – 5,3 %.

Среди 76 обследованных ранним раком гортани (Т1–2) больных мужчин было 71 и 5 женщин. Соотношение лиц мужского и женского пола составило 14,2:1. Средний возраст больных раком гортани составил 55,6 года. Количество лиц трудоспособного возраста составило 76,4 %. Многие больные (90,7 %) имели неблагоприятные условия труда.

Степень распространённости злокачественного новообразования учитывали по системе TNM, разработанной специальным комитетом Международного противоракового союза. Со стадией Т1N0M0 было 32 (42,1%) пациента и 44 (57,9 %) больных со стадией Т2N0М0. По нашим данным исходная локализация опухоли у больных ранним раком гортани чаще располагалась в складочном отделе гортани – 51 случай (67,1 %) из 76 пациентов. При поражении вестибулярного отдела гортани наиболее часто опухоль исходила из желудочковой складки 15 (19,6 %) случаев.

У всех больных находившихся под наблюдением, был выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

^ Лабораторные методы исследования:

Кроме общего анализа крови и общего анализа мочи проводились дополнительные исследования.

Иммунологические методы исследования:

  1. Общие Т–лимфоциты – метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Gondal М. et al., 1972).

  2. Теофиллин-резистентные и теофиллин-чувствительные Т-лимфо-циты (Limatibul S. et al., 1978).

  3. «Активные» Т–лимфоциты – по методу C. Wybran (1973).

  4. В–лимфоциты – методом комплементарного розеткообразования с эритроцитами барана.

Вышеописанными методами были проведены динамические исследования у 50 больных с предраковыми заболеваниями гортани и у 35 пациентов раком гортани стадии Т1–2N0М0. Контролем служили показатели 60 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50±12).


^ Фагоцитарная и цитохимическая активность нейрофильных лейкоцитов

Фагоцитарная функция лейкоцитов определялась по А.И. Иванову с соавт. (1967) у 47 больных раком гортани Т1–2N0М0, а также при предраковых заболеваниях гортани у 50 больных с ХГЛ и у 30 больных с лейкоплакиями гортани. Контролем служили показатели 25 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12). Подсчёт проводили в отношении взвеси односуточной агаровой культуры стандартного штамма золотистого стафилококка № 209 плотностью два миллиарда микробных тел по оптическому стандарту мутности. При этом вычислялись следующие показатели: фагоцитарное число (ФЧ), которое выражается процентом активных лейкоцитов, фагоцитарный индекс (ФИ) – среднее число микробов, фагоцитированных одним активным лейкоцитом, индекс завершенности фагоцитов (ИЗФ), суммарный эффект поглощения (СЭП) – показательная активность лейкоцитов к поглощению микробов в 1 мм³ крови (исследовался только при раке гортани стадии T1–2N0M0).


Исследование содержания ферментов (щелочная фосфатаза, пероксидаза) и уровень гликогена в зрелых нейтрофилах у 50 больных с предраком гортани до лечения и через 10-12 дней после консервативного лечения. У 25 пациентов из 50, как дополнительное лечение, назначалась ИРТ. У 35 больных раком гортани стадии Т1–2N0М0 исследовано содержание активных внутрилейкоцитарных ферментов (щелочная фосфатаза, пероксидаза) и уровень гликогена в зрелых нейтрофильных лейкоцитах до лечения, через 10-12 дней после операции, в СОД 20-25 Гр и в СОД 40-45 Гр.

Активность щелочной фосфатазы определяли методом азосочетания по Хейхо в модификации А.Г. Михеева (1970) с нафтол – ASMX фосфатом в качестве субстрата. Исследование пероксидазы проводили по методу Graham-Knoll (1963) с добавлением в инкубационную среду перекиси водорода и основного бензидина. Определение гликогена в клетках проводили по методу А.Л. Шабадаша (1949). Количественную оценку активности внутрилейкоцитарных ферментов и гликогена проводили по методу L. Kaplow (1955), основанному на определении степени интенсивности реакции по количеству окрашенного вещества в цитоплазме клеток. Ранжировка клеток по активности ферментов и содержанию гликогена проводилась по четырёхбальной системе с вычислением показателя по L. Kaplow (1955). Контролем служили показатели 50 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50±12).

^ Определение содержания АБГ, МГ, ЛФ, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови

Проведены динамические исследования по определению концентрации белков семейства макроглобулинов: АБГ и МГ у 75 больных с предраковыми заболеваниями гортани. Исследовался уровень АБГ у 42 пациентов, а МГ – у 25 больных раком гортани стадии T1–2N0M0. Контролем служили 30 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12). Концентрацию АБГ и МГ в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки против данного белка (Вееке Б., 1977; Зорин Н.А. с соавт., 1980).

Проведено исследование ЛФ в сыворотке крови у 48 больных с предраком гортани. Контролем служили 30 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12). Определение концентрации ЛФ в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах "Лактоферрин-стрип" (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя.

Содержание ЦИК в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации 4 % полиэтиленгликолем (ПЭГ – 6000) (Haskova V. еt аl., 1978). Результаты выражали в условных единицах (оптическая плотность). Исследованы ЦИК у 50 больных с предраком гортани и у 35 пациентов раком гортани стадии T1-2N0M0. Контролем служили 25 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50±12).

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов в исследуемых образцах определяли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G. еt аl., 1964). Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G – определёно у 50 больных с предраковыми заболеваниями и у 35 пациентов раком гортани стадии T1–2N0M0. Контролем служили показатели 60 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12).


Содержание ионов К+, Na+ в ранней раковой опухоли гортани стадии T12N0M0 и лейкоплакиях

Проведено количественное определение ионов калия, натрия и процентное содержание воды у 30 больных при раке гортани стадии T1–2N0M0 и у 20 больных с лейкоплакиями гортани, а также у 23 трупов, погибших в результате травмы.

Забор ткани из опухоли у 30 больных производился сразу после операции из трех участков: из центра опухоли, периферической ее части и соседних "здоровых", не пораженных опухолью тканей. Забор слизистой оболочки гортани у трупов (23) производился через несколько часов после констатации смерти совместно с судмедэкспертом.

Определение ионов K+, Na+ мы проводили по модифицированной нами методике, зарегистрированной как рационализаторское предложение в ВОИР Новокузнецкого ГИДУВа №1802 от 28. 12. 92 г. В отличие от классического метода (Степанов А.В., 1905), в котором используются серная и азотная кислоты в значительных количествах, мы брали 30-50 мг исследуемой ткани во взвешенный заранее бюкс, а затем заливали ткань азотной кислотой из расчета 1 мл азотной кислоты на 10 мг ткани. После полного растворения ткани из полученного экстракта готовится раствор из расчета: 1 мл экстракта и 9 мл дистиллированной воды, который сжигается на пламенном фотометре ФПЛ–1. Расчёт количества калия и натрия в ммоль/кг и процентное содержание воды проводился по соответствующим формулам.


^ Определение состояния регионарного кровотока при предраке и раке гортани

Для оценки пульсового кровотока гортани разработана принципиально новая методика реогортанографии (РГГ) с расположением электродов на уровне боковых отделов щитовидного хряща. Запись реографической кривой проводили на отечественном четырёхканальном реографе типа – 4 РГ–1А с использованием прямоугольных электродов 2х4 см, накладываемых на боковые отделы гортани в проекции ее основных сосудов. Патент № 2067416 от 10 октября 1996 г. "Способ диагностики стадии рака гортани". Обследовано 25 больных с предраковым заболеванием гортани – ХГЛ и 47 больных раком гортани. Из них ранняя стадия рака гортани у 20 больных соответствовала Т1–2N0M0, стадия Т3–4N0M0 была у 15 и в 12 случаях (Т3–4N1–3M0) определялись метастазы в регионарные лимфоузлы шеи. По локализации преобладали опухоли верхнего этажа гортани – 20 пациентов, в 17 случаях опухоль занимала голосовые складки, а у 10 больных были поражены все три этажа гортани. Все больные, лечившиеся в ЛОР–клинике Новокузнецкого ГИДУВа, были мужчинами в возрасте 40-60 лет. Реография гортани регистрировалась до лечения больных. Полученные данные сопоставлены с показателями 20 здоровых мужчин в возрасте старше 30 лет (50±12).

^ Методы статистического анализа

Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, проверка гомогенности (однородности) дисперсии – с использованием критерия Левена. Попарное межгрупповое сравнение показателей производилась по U–критерию Манна-Уитни. Для уточнения практической значимости использования показателей строились четырёхпольные таблицы и рассчитывались соответствующие статистические показатели. Оценка общей пятилетней выживаемости больных раком гортани стадии Т1–2N0M0 при различных методах лечения – хирургическом, комбинированном ("операция + облучение") и лучевом, а также эффективность профилактического лечения больных с предраком гортани с применением спелеотерапии осуществлялась по методу расчёта кривых выживаемости моментным методом, или методом Каплана-Мейера.

^ Методы лечения больных с предраковыми заболеваниями гортани и ранним раком гортани стадии Т12N0М0

Клинические диагнозы были подтверждены гистологическими диагнозами, у всех 244 больных выполнялась прицельная биопсия, в двух случаях наблюдалась тяжелая очаговая дисплазия покровного эпителия. Больные с ХГЛ получали комплексное консервативное лечение, назначались обильные лаважи гортани, антибактериальная терапия, фонопедические упражнения, индукторы интерферона. Кроме вышеуказанного лечения 25 больным с ХГЛ назначалась иглорефлексотерапия (ИРТ). При проведении ИРТ больной находился в положении лежа на правом боку. Чаще применялась гармонизирующая методика ИРТ – экспозиция игл составила от 25 до 30 минут. Проводилась ИРТ в сочетании корпоральных и аурикулярных точек.

Всем больным с лейкоплакиями проведены операции на гортани, в 34 (89,5 %) случаях выполнено эндоларингеальное удаление образований щипцами типа «Кордес» под местной анастезией. У четырех (10,5 %) больных ввиду обширного распространения процесса на слизистой оболочке гортани под общим обезболиванием проведена тиреофиссура с демукозацией слизистой оболочки гортани с последующей криоаппликацией "ложа" и окружающей слизистой оболочки.

В 15 (43 %) случаях из 35 больных, когда пахидермии располагались на голосовых складках, проведено их эндоларингеальное удаление. В остальных случаях больным проведено консервативное лечение.

Больным ранним раком гортани в зависимости от индивидуальных клинико-морфо-иммунологических особенностей опухолевого процесса были проведены оперативные вмешательства на первичном очаге по общепринятым методикам, описанным в монографиях А.И. Пачеса (2000) и других руководствах. Результаты при комбинированном методе лечения ("операция + облучение") – 25 (32,9 %) пациентам и хирургическом, как самостоятельном методе, – 23 (30,3 %) больным были идентичны.

При возникновении продолженного роста опухоли 11 больным из 76 проведено радикальное хирургическое вмешательство, 10 пациентам – полное удаление гортани и одному – субтотальная резекция гортани, трём больным при развитии регионарных метастазов выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Лучевой метод лечения в самостоятельном варианте назначался 28 (36,8 %) больным. Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтичес-ких установках «Луч–1», «Агат–С», «Рокус–М». При комбинированном лечении ("операция + облучение") проводилась с разовой очаговой дозой – 2 Гр, 5 фракций в неделю до суммарной очаговой дозы 40 – 45 Гр на основной очаг и область регионарного метастазирования. Облучали одним или двумя противолежащими полями размером 6×8 см до 10×10см. Лучевая терапия в плане самостоятельного метода назначалась в суммарной очаговой дозе 60-65 Гр и проводилась сотрудниками отделения радиологии городского онкодиспансера.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Для адекватной оценки степени тяжести и прогнозирования течения ХГЛ представляется целесообразным и перспективным исследование показателей, характеризующих функциональное состояние факторов неспецифической защиты организма.

В таблице №1 представлены данные, полученные при исследовании взаимосвязи цитохимических показателей, характеризующих активность ферментов (щелочной фосфатазы, пероксидазы) и гликогена в зрелых нейтрофилах периферической крови здоровых людей, при хроническом гиперпластическом ларингите.


Таблица 1

Щелочная фосфатаза, пероксидаза и гликоген зрелых нейтрофилов

периферической крови у больных с хроническим гиперпластическим

ларингитом до и после консервативного лечения (М±m)


Обследуемые группы

Число

обследуемых

Цитохимические показатели зрелых нейтрофилов

в ед. Kaplow

щелочная фосфатаза

перо-ксидаза

гликоген

Здоровые лица

50

58,4±3,3

260,2±2,69

239,1±3,5

Больные с обострением ХГЛ до лечения

50

100,2±12,3

*p< 0,001

283±3,4

*p< 0,001

268±4,5

*p< 0,001

Больные с ХГЛ, получившие стандартное лечение, через 10-12 дней.

25

82,3±5,2

**p< 0,05

270±4,2

**p< 0,024

250±3,5

**p< 0,05

Больные с ХГЛ, получившие ИРТ, через 10-12 дней

25

60,2±3,7

**p< 0,05

262±2,7

**p< 0,001

241±4,1

**p< 0,001




оставить комментарий
страница1/4
И.Г. Фролова
Дата04.03.2012
Размер0.71 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх