Доклад стратегия развития системы охраны здоровья icon

Доклад стратегия развития системы охраны здоровья


Смотрите также:
Доклад представлен и утвержден Губернатором области и распространен среди представителей...
Справка о совершенствовании деятельности в сфере сохранения и укрепления здоровья обучающихся...
Закон Республики Беларусь...
Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации на 2009 2018 гг...
Закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г...
Справка о реализации президентской инициативы «Стратегия развития наноиндустрии» и ходе...
Б. А. Кобринский Московский нии педиатрии и детской хирургии...
Статья Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе...
Статья Основные принципы охраны здоровья граждан...
Всероссийский конкурс «Учитель года России -2008» Стратегия развития региональной системы...
Всероссийский конкурс «Учитель года России -2008» Стратегия развития региональной системы...
Мамедова Б. Фомин Редактор: Н. Крыгина Верстка: Д...



Загрузка...
скачать

ДОКЛАД

Стратегия развития системы охраны здоровья


на 2000 – 2009 гг.


Д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Ю.М. Комаров;

Эксперт ИГРОМС Н.О.Сорокин




МОСКВА

Март-апрель 2008 года

1.Актуальность проблемы.

Как известно, в разные исторические периоды, особенно характеризующиеся резкой сменой условий жизни, переходом от одной системы жизнедеятельности к другой, накоплением знаний в разных сферах человеческого бытия, появлением новых общественных возможностей, происходили и значительные изменения в стратегии развития здравоохранения и медицины. Не вдаваясь в далекое прошлое, отметим, что на рубеже XIX и XX веков стратегия здравоохранения была ориентирована на борьбу с наиболее массовыми инфекционными заболеваниями и этот период вошел в историю, как период первого эпидемиологического перехода. Затем практически во всех странах наступил период экстенсивного развития здравоохранения, постепенного и постоянного наращивания его мощностей, т.к. считалось, что чем больше врачей, больничных коек и медицинских учреждений, тем лучше для населения. К концу 60-х годов, когда несмотря на такое развитие здравоохранения, появились переломные тенденции в динамике здоровья населения (большей частью негативные), стало очевидным, что экстенсивный период фактически завершился и нужны новые идеи и стратегии развития здравоохранения. Этот период вошел в историю под названием второй эпидемиологической революции, так как характеризовал переход от преобладания инфекционных болезней к хроническим неинфекционным заболеваниям. В этот период начали развиваться две новые стратегии, которые существенно изменили целевые установки здравоохранения. Первая основана на концепции факторов риска, которая определяла, что здоровье населения зависит не только и не столько от степени развития служб и учреждений здравоохранения, а также в не меньшей мере от окружающей природной и социальной среды и поведенческих особенностей каждого человека. Именно в это время стала реализовываться идея о том, что болезни легче предупредить, чем лечить. Правда, следует отметить, что основы профилактической направленности здравоохранения и диспансеризации были заложены в нашей стране еще в конце 20-х годов Н.А. Семашко. Однако лишь спустя много лет профилактика неинфекционных болезней получила достаточное обоснование в виде упомянутой концепции факторов риска. Эта концепция стала основой стратегии охраны здоровья населения на многие годы, трансформируясь в программу «Здоровье для всех» и в новую стратегию ВОЗ, устремленную в XXI век. Еще раз подчеркнем, что ключевыми элементами этой стратегии стали профилактика индивидуальная и массовая, первичная, вторичная и третичная, пропаганда здорового образа жизни, а также первичная медицинская помощь, ориентированная на небольшие группы людей – общины (коммуны).

Вторая стратегия характеризовала переход от наращивания объемов медицинской помощи к повышению ее эффективности и обеспечению ее качества и в полной мере она пока еще не реализована ни в одной стране мира. Напротив, в последнее десятилетие эта стратегия получила ускоренное развитие вследствие лимитирования ресурсов, выделяемых на здравоохранение, и появления новых идей и возможностей. Например, накопление знаний и результатов исследований в области клинической эпидемиологии (так и не получившей достаточного развития в нашей стране) привело к появлению Доказательной медицины, в том числе к выбору оптимальных технологий, используемых в медицинской практике, которые опирались не на эмпирику пусть даже самых опытных и квалифицированных экспертов, а на факты и доказательства.

В нашей стране обе эти стратегии не получили в те годы должного развития и здравоохранение продолжало развиваться экстенсивным путем. В 70-х годах были существенно укреплены «тыловые» учреждения здравоохранения, создана сеть крупных многопрофильных больниц практически в каждой территории, стали появляться клинические центры по кардиологии, онкологии и другим дисциплинам. Этот подход мог бы принести гораздо более лучшие результаты, если бы наряду с ним развивалась бы и «линия фронта» здравоохранения ибо именно от нее, от предупреждения и раннего выявления заболеваний зависит эффективность функционирования всех остальных уровней здравоохранения. Понимание этого есть, однако оно не очень сильно подкреплено конкретными действиями.

По нашему мнению, в последние годы, особенно в связи с резким изменением условий жизни, в России наступил период третьего эпидемиологического перехода из более благополучной ситуации в здоровье населения к менее благополучной. Нарастание негативных явлений в здоровье населения, характеризующихся не только в количественных проявлениях, но и в изменении качества населения (например, нас должно беспокоить не только количественное снижение рождаемости, но и существенное изменение числа здоровых новорожденных), ставит охрану здоровья в ряд систем, определяющих безопасность страны. Система собственно здравоохранения, входящая в состав охраны здоровья и являющаяся в ней ведущей, может быть охарактеризована как одна из важнейших систем жизнеобеспечения нашего общества. Отсюда возникают две разные и в то же время дополняющие друг друга стратегии. Первая – это развитие системы охраны здоровья, предполагающей межсекторальный подход и возведение критерия здоровья в ранг важнейших общественных критериев. Вторая – это развитие самой системы здравоохранения в традиционном ее понимании. Эти стратегии ни в коем случае не являются взаимоисключающими; напротив, они скорее дополняют друг друга, выводя проблемы охраны здоровья на уровень государственной политики.


В данной работе мы все же в большей степени постараемся сделать акцент на более широкой и более глобальной стратегии; т.е. на развитие системы охраны здоровья.


^ 2.Этап определения целей системы охраны здоровья населения.


Лозунг "За здоровую Россию" может стать общенациональной идеей, так как другие посылки не могут быть объединительными, поскольку какая-то часть населения обязательно будет против них. Выдвинув этот лозунг, государство, наконец, осознает и примет к руководству утверждение о том, что не может быть экономической и политической устойчивости без устойчивого здоровья нации. Или еще проще: не будет здоровья – не будет и экономики, ибо больные люди могут создавать лишь больное общество. Для разработки стратегии в области охраны здоровья необходима согласованность усилий всех органов власти на федеральном, региональном и местном уровнях, всех заинтересованных министерств и ведомств и, в первую очередь, тех, которые оказывают на здоровье существенное влияние. Под стратегией в данном случае понимается упорядоченные и согласованные действия, ориентированные на достижение намеченных целей с учетом установленных приоритетов. В этом процессе ведущая роль должна принадлежать той отрасли, которая ответственна за здоровье, а именно – МЗ, которое по поручению правительства должно осуществлять координирующую роль по критерию здоровья и содействовать тесному взаимодействию с другими ведомствами для реализации стратегии. Поскольку система охраны здоровья значительно превышает пределы собственно системы здравоохранения, включает в себя требования к функционированию других подсистем общественной инфраструктуры по критерию здоровья, то все это требует уже не ведомственного, а межсекторального системного подхода. Поэтому, как представляется, Министр здравоохранения должен иметь полномочия вице-премьера Правительства.


В общем виде функцию государства можно свести к следующему: собрать налоги с экономики и вернуть их в социальную сферу, так как известно, что социальный сектор (наука, культура, образование, социальное обеспечение и здравоохранение) не может быть самообеспечивающим.


Поэтому предполагается усиление, государственного влияния на здравоохранение, как это имеет место во многих странах Западной Европы. Таким образом, на перспективу будет развиваться не модель такого медицинского страхования, которая использует в полной мере принципы рыночных отношений (конкуренция больниц, покупатель и продавец медицинских услуг, полное фондодержание и т.д.), а, скорее, модель государственного медицинского страхования, которая в большей мере отражает демократические принципы уравнивания возможностей для всех граждан в получении медицинской помощи, независимо от их имущественного положения. И это правильно, так как здоровье человека не может быть товаром, выставленным на рынок, даже цивилизованный.


Отсюда следует, что и функции (а, соответственно, и структура) МЗ будут меняться. Структура нынешнего МЗ практически полностью сохранилась со времен централизованного управления, а это не соответствует требованиям сегодняшнего дня. Она должна предусматривать разработку и реализацию стратегии и политики в области охраны здоровья населения и собственно системы здравоохранения, создание системы мониторинга за здоровьем населения и ходом реформ, разработку развитой системы законодательства, установление федеральных "стандартов" качества с учетом новых медицинских технологий, развитие информационных и компьютерных технологий здравоохранения, обеспечение поддержки развития служб здравоохранения по важнейшим направлениям реформ (профилактика, первичная медицинская помощь и т.д. ). А это означает, что структура МЗ должна быть не административной и вертикально ориентированной, а технологичной и горизонтальной, т.е. проблемно-ориентированной.


Для эффективной реализации государственной политики в области охраны здоровья и выработанной стратегии необходимо более тесное взаимодействие МЗ РФ с территориальными органами здравоохранения, что возможно даже в рамках действующего закона о самоуправлении. С этой целью при каждой региональной ассоциации здравоохранения, объединяющей по несколько территорий, целесообразно иметь полномочного представителя МЗ РФ, содержание которого может взять на себя региональная ассоциация. Это позволит не только скоординировать действия, не только осуществлять оперативный обмен информацией, но и проводить единую политику, что особенно важно сейчас, в период многоукладности и разнообразия систем здравоохранения, медицинского страхования и т.д. Опыт создания подобных представительств Департамента Здравоохранения и Социальных Служб США показывает целесообразность такого подхода.


Для реализации новой стратегии необходимо создание в стране национального Института Здоровья и Здравоохранения, разработка Национальной программы "Здоровье для всех россиян", дальнейшее совершенствование Концепции развития здравоохранения и медицинской науки и Программы Государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, научно-обоснованное определение приоритетов здоровья и здравоохранения и на их основе разработка соответствующих программ всех уровней и т.д.


В этом случае, если будет принята и реализовываться общенациональная программа "Здоровье для всех россиян", соответствующая общей стратегии ВОЗ, а также, если реформы в здравоохранении пойдут по намеченному пути, то уже в течение ближайших пяти лет можно ожидать преломления тенденций здоровья в позитивную сторону. Общая программа всех усилий и действий в этом направлении должна быть ориентирована на существенное улучшение уровня здоровья населения России во всех возрастно-половых, профессиональных, этнических и территориальных группах.


При этом можно выдвинуть конкретные и реально достижимые комплексы задач. К их числу относятся на ближайшие пять лет:

  1. Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения1: при рождении – на 3 года, доведя ее до уровня 70,2 лет (1997 г. – 66.6; 1998 г. – 67.2), в том числе активной жизни; в возрасте 15 лет – на 4.9 года, доведя ее до уровня 58.1 лет (в 1997 г. – 53.2); в возрасте 45 лет – на 3.1 года, доведя ее до уровня 30.0 лет (в 1997 г. - 26.9); в возрасте 60 лет – на 3.5 года, доведя ее до уровня 19.7 лет (в 1997 г. – 16.2). Уменьшить различия в средней продолжительности жизни и мужчин, и женщин до 8.5 лет (в 1997 г. – 11.0).

  2. Снизить младенческую смертность (до 1 года жизни) не менее, чем на 29%, доведя ее до уровня 12 на 1.000 родившихся живыми (в 1997 г. – 17.25; в 1998 г. – 16.9) со среднегодовым темпом снижения в 4.5%.

  3. Повысить уровень здоровья детей (1-4 лет), содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%, т.е. до уровня 0.7 на 1.000 детей (в 1997 г. – 1.0).

  4. Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%, т.е. до уровня менее 0.35 на 1.000 детей (в 1997 г. – 0.45).

  5. Улучшить здоровье подростков и молодежи в возрасте 15-24 лет и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%, т.е. до уровня менее 16.0 на 1000 населения (в 1997 г. – 18.6).

  6. Улучшить здоровье взрослого населения (25-64 г.) и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 17%, т.е. до уровня менее 8.8 на 1.000 населения (в 1997г. – 9.42).

  7. Улучшить здоровье пожилых людей (65 и старше) и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых или хронических состояний до уровня, менее 30 дней в году.

  8. Улучшить здоровье женщин (особенно фертильного возраста), снизив частоту абортов и нежелательных беременностей, а также осложнений у беременных женщин и родильниц и снизить материнскую смертность не менее, чем на 20.3%, доведя ее до уровня менее 40.0 на 100.000 живорожденных (в 1997 г. – 50.2).



^ 3. Этап концептуальной модели улучшения здоровья


Эта модель должна предшествовать выделению приоритетов и должна включать в себя все те факторы и условия, которые оказывают влияние на здоровье населения позитивно или негативно. Практически можно выделить три группы факторов и условий, имеющих отношение к окружающей природной и социальной средам и к поведенческим особенностям. В модель должны быть включены не только различные возрастно-половые группы населения, в том числе выделенные в виде целевых установок стратегии развития системы охраны здоровья, но и разные социально-профессиональные (в первую очередь, социально уязвимые) группы населения, учитываться территориальные, этнические и другие различия и особенности. Следует отметить, что исследований влияния отдельны, нередко изолированных факторов (шум, загрязнения воздуха и воды некоторыми ингредиентами, употребление алкоголя, курение и т.д.) на здоровье в нашей стране выполнено предостаточно, а вот комплексных исследований сочетанного воздействия многих факторов и условий проведено крайне мало, что делает предлагаемую стратегию более общей, без возможностей для ее детальной проработки и оформления ее в виде общенациональной программы.


^ 4. Этап выделения проблемных ситуаций


По каждой из перечисленных целей необходимо выделить приоритетные проблемы на основе анализа заболеваемости и преждевременной смертности и причин, их определяющих, с расчетом потерь в человеко-годах активной жизни или путем расчетов индексов DALY (годы жизни с поправкой на нетрудоспособность) или QALY (годы жизни с поправкой на качество жизни), а также имеющиеся факторы риска и условия, не способствующие здоровому образу жизни и долголетию.


В целом необходимо отметить, что приоритеты в здравоохранении не назначаются или, как у нас повсеместно делается, определяются экспертным путем. Методология выбора приоритетов более сложная, что вполне обоснованно, т.к. цена ошибки при этом весьма значительная.


В общем виде приоритетными можно считать те проблемы здоровья, по которым общество несет наибольшие потери, и те службы здравоохранения, которые ответственны за эти потери. Например, наибольшие показатели смертности связаны с болезнями системы кровообращения (БСК), которые в 4.1 раза превышают соответствующие показатели от новообразований, в 4.5 раза – от травм и отравлений, в 12.2 раза от болезней органов дыхания, в 20.7 раза от болезней органов пищеварения, в 33.9 раза от инфекций. Вместе с тем средний возраст умерших от БСК намного превышает среднюю продолжительность жизни, а средний возраст умерших от других причин, особенно от травм и инфекций, значительно (на 30-35 лет) моложе. Поэтому, если число умерших от травм умножить на общее число недожитых до средней продолжительности жизни лет, то получается значительная проблема для общества, связанная с недопроизведенной продукцией в трудоспособный период. Или другой пример, с младенческой смертностью. На две причины – состояния перинатального периода и врожденные аномалии – приходится 67% всех случаев смерти новорожденных. Казалось бы, это и есть приоритетные проблемы в снижении младенческой смертности в стране. Но сравнительный анализ с другими (прежде всего, развитыми) странами показывает, что по указанным причинам – различия составляют всего 2-3 раза, в то время как по другим причинам они гораздо выше: по травмам и отравлениям – в 7.5 раза, по инфекциям – в 8.9 раза, по болезням органов дыхания – в 16.3 раза, в том числе по пневмониям – в 19.4 раза. Это говорит о том, что развитые страны вначале резко уменьшили устранимые причины, а затем уже занялись остальными.


Сейчас все поголовно в России увлечены туберкулезом, создаются федеральные и региональные программы (не подкрепленные финансированием), законодательные акты, привлекаются зарубежные инвесторы, хотя в других странах туберкулез, правда, в меньших масштабах, но до сих пор не победим. Чем нередко оперируют наши специалисты? Фактически, рядом цифр по числу заболевших и по заболеваемости на 100.000 населения, начиная с 1992 года, после чего отмечается рост этих данных. Такая логика ущербна и вредна. На самом деле, в 1980 году у нас и число заболевших, и заболеваемость были выше. Значит, во-первых, эта проблема не нова, а во-вторых, не все аспекты в ней являются значимыми. Анализ показывает, что, с одной стороны, растет частота выявленных запушенных случаев и, соответственно, летальность от туберкулеза, что напрямую связано с разрушенной системой профилактики и раннего его выявления (в том числе с помощью массовой флюорографии), а с другой – растет частота активных форм туберкулеза, на 70% локализованная в местах заключения, что представляет серьезную опасность для окружающих. По уровню туберкулеза в стране можно выделить только 2 ключевых аспекта: профилактика с ранним обнаружением и эффективное лечение в четко локализованных условиях. В случае массовой амнистии сведения о больных туберкулезом должны передаваться в общую сеть и все они должны пройти лечение в соответствующих противотуберкулезных учреждениях. Интересно также отметить, что при весьма сходной с западными странами частоте цереброваскулярных нарушений, смертность от них в России намного выше, что свидетельствует о выраженных недостатках в оказании медицинской помощи этой категории пациентов. Аналогичных примеров можно привести множество, и все они нацелены на выбор приоритетов.


Применительно к выделенным целям приоритеты должны определяться путем подробного анализа состояния здоровья в каждой группе населения с оценкой имеющихся потерь в здоровье. Затем должна проводиться оценка потенциальной предотвратимости этих потерь, что уже позволяет разработать соответствующие национальную и региональные программы. При оценке предотвратимости этих потерь необходимо определить роль общества и собственно системы здравоохранения, что может лечь в основу составления как программ охраны здоровья населения, так и программ развития здравоохранения с учетом приоритетных проблем здоровья населения.


^ 5. Этапы и уровни построения системы охраны здоровья населения.


Следует подчеркнуть, что собственно система здравоохранения входит составной частью в систему охраны здоровья и потому в целом можно представить следующие уровни оказания профилактической и лечебно-оздоровительной помощи:


  1. Первичная профилактика болезней, имеющая целью создание и развитие условий, способствующих здоровью, с одной стороны, и предупреждение негативного действия факторов окружающей природной и социальной среды на здоровье, с другой стороны. Отсюда следует, что первичная профилактика является не индивидуальной, а массовой, и поэтому может быть реализована в масштабах любой территории, первичной ячейкой которой является коммуна (или община).


Первичная профилактика включает в себя широкий спектр мероприятий, в том числе оздоровление окружающей среды, контроль за качеством воды, воздуха, почвы, продуктов питания, жилища и т.д., предупредительный и текущий санитарный надзор, профилактику массового стресса, профилактическую и санитарно-просветительную работу с детьми и подростками (в школах), с молодежью и другими группами населения, прежде всего – социально уязвимыми, здоровый образ жизни, борьбу с абортами и улучшение репродуктивного здоровья и т.д.


Из содержания первичной профилактики следует, что именно в ней и реализуется межсекторальный подход и за ее осуществление на федеральном и региональном уровне несут ответственность властные структуры совместно с различными отраслями и ведомствами.


Организационной формой реализации первичной профилактики на уровне общины является первичная медицинская помощь.


  1. Вторичная профилактика болезней, целью которой является предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их обнаружение. Этот вид профилактики также является массовым, реализуется на уровне общины и обеспечивается возможностями первичной медицинской помощи.


Среди мероприятий вторичной профилактики болезней можно выделить такие как массовые вакцинации и иммунизации (вся прививочная работа), патронажную работу медсестер и акушерок во взаимодействии с социальной службой, проведение целевых и периодических медицинских осмотров, осмотров подлежащих контингентов и скринингов, обучение населения простым методам самообследования и самопомощи и т.д.


От того, как функционируют первичная и вторичная профилактика, зависит эффективность всех последующих уровней, ибо известно, что болезни легче и дешевле предупредить, чем лечить, и что чем раньше выявлено заболевание, тем легче оно поддается лечению с меньшими осложнениями.


  1. Оказание медицинской помощи на уровне общеврачебной практики. Общеврачебная практика (лучше групповая) должна, как отмечалось ранее, функционировать в своем большинстве не в виде изолированных офисов (что приемлемо только в отдаленных микрорайонах), а быть включенной в состав существующих амбулаторно-поликлинических учреждений. Общеврачебная практика должна стать системообразующим фактором в организации первичной медицинской помощи на уровне общины и потому помимо организации решения задач по первичной и вторично профилактике должна оказывать качественную медицинскую помощь (в т.ч. на дому), диагностику, лечение и реабилитацию, направлять по показаниям на консультацию к врачам-специалистам и на дополнительное обследование, на госпитализацию, организовывать непрерывное наблюдение за больными, осуществляя третичную профилактику болезней (снижение частоты обострений, уменьшение вероятности перехода болезни в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание и т.д.), развивать коммуникации и внедрять новые информационные технологии, организовывать работу всей команды, включающей врачей, медсестер, акушерок, пара медиков, санитарных фельдшеров, социологов, психологов, социальных и церковных работников, волонтеров и других общественников.


Именно таким образом может и должна быть организована первичная медицинская помощь, на уровне которой можно решать до 80% всех проблем здоровья, и от результатов функционирования которой полностью зависит эффективность функционирования других уровней системы здравоохранения. Именно в таком виде первичная медицинская помощь будет полностью соответствовать определению, данному в Алма-атинской декларации 1978 года: "Первичная медицинская помощь – зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья – максимально приближает медико-санитарную (и медико-социальную) помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение основных медико-санитарных (и медико-социальных) проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации".


Именно первичная медицинская помощь отражает прогрессивную направленность и ориентацию всей системы охраны здоровья. Если вначале зародился подход, акцентированный на болезнях, затем – на детерминантах (т.е. факторах) болезней, затем акцент был перенесен на пациента, который стал в центре внимания всей системы здравоохранения (типичный пример – модель здравоохранения Стокгольмского округа), то после Алма-атинской конференции акцент был сделан на общине (коммьюнити), и все эти четыре составляющих могут и должны существовать вместе.


  1. Специализированная амбулаторная помощь. При достаточном развитии трех предыдущих и наиболее важных уровней роль специализированной амбулаторной помощи будет сведена к оказанию консультативной помощи врачам общей практики, к участию в проведении комплексных осмотров, к более уточненным и специализированным методам диагностики, лечения и реабилитации. При этом, как правило, врачи узких специальностей самостоятельный прием пациентов вести не будут.




  1. Стационарная медицинская помощь, включая помощь общего типа и специализированную. В любом случае процесс госпитализации, лечения в стационаре и выписки не может быть решен без участия лечащего врача ОП/семейного врача, так как пациент после выписки должен опять поступить под его наблюдение. Больницы должны перейти на круглосуточную работу, круглосуточно должны использоваться аппаратура, операционные и другие ресурсы, что снизит потребность и в койках, и в медицинской техники, и в других ресурсах больниц. В результате будет существенно уменьшено число больничных коек при гораздо более интенсивном их использовании. Будет создана определенная этапность в оказании стационарной помощи населению.


Если в больницы будут госпитализироваться только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном лечении, уходе или наблюдении, то для пациентов, не требующих постоянного ухода, но нуждающихся в более длительном лечении, чем во время амбулаторного визита, организуются "дневные стационары". Они могут быть созданы как при больничных, так и при амбулаторных учреждениях, в виде "стационаров на дому", в виде "дневной хирургии" и т.д.


  1. Заключительный уровень, который включает в себя долечивание (в т.ч. в "дневных стационарах"), реабилитацию, пребывание в домах сестринского ухода, хосписах и т.д.


Более подробно каждый уровень может быть обозначен при дальнейшей разработке этой темы.


Для оптимизации оказания медицинской помощи необходимо более широко использовать опыт военно-медицинской доктрины, реализованный в годы Великой Отечественной войны. Этот опыт касается в том числе этапной сортировки больных, раненых и пораженных и разработки для них таких маршрутов, чтобы им была оказана адекватная помощь в нужном месте и в возможно короткие сроки. Иначе говоря, на современном этапе развития здравоохранения его эффективность будет зависеть, в том числе и от регламентации (т.е. оптимальных маршрутов) оказания тем или иным категориям больных тех или иных видов помощи.

^ Стратегии развития системы


  1. Стратегия охраны здоровья населения страны


Этапы разработки и реализации:


  • Формирование доктрины, как основы государственной политики в области охраны здоровья, (не следует это направление смешивать с концепцией развития здравоохранения);

  • Составление на научной основе дерева целей системы, дерева действий, этапов и необходимых ресурсов;

  • Формулирование федеральной программы « Здоровье для всех россиян», учитывающей и развивающей доктрину и рекомендации ВОЗ; ее апробация и реализация;

  • Организация Национального (Федерального) института здоровья для сопровождения программы.

Ранее нами были представлены цели третьего уровня, относящиеся к различным возрастно-половым группам населения.

Цели следующего 4-го уровня должны содержать приоритеты, т.е. те проблемы области , с помощью которых можно достичь в целей вышестоящего уровня. На втором уровне дерева целей могут находиться следующие цели:

  • Сохранение и развитие условий, способствующих здоровью;

  • Предупреждение негативного действия факторов окружающей природной и социальной среды;

  • Предупреждение возникновения заболеваний и возможно ранее их обнаружение;

  • Предупреждение перехода острых заболеваний в хронические относительно легких в более тяжелые, обострений в течении заболеваний.


На первом уровне могут быть следующие цели:


  • Снижение заболеваемости и распространенности болезней;

  • Снижение временной и стойкой нетрудоспособности;

  • Улучшение физического развития;

  • Снижение смертности от всех причин и во всех возрастно-половых группах, в первую очередь преждевременной смертности и предотвратимой.


Главная цель ( нулевой уровень)- сохранение и укрепление здоровья населения и увеличение продолжительности активной жизни.

Соответственно этому дереву строится и дерево мероприятий социально- медицинского характера. Из приведенного дерева целей очевидна резко возрастающая роль упреждения и профилактики

(массовой и индивидуальной).

Практически представленная стратегия отражает не ведомственный,

а межсекторальный подход, который может быть реализован только на государственном уровне при соответствующих взаимодействиях и координации усилий всех министерств и ведомств по одному из основных общественных критериев - здоровье нации.

Таким координирующим органам может быть Минздрав РФ при соответствующих полномочиях и границах ответственности.

Именно в этом случае необходима скоординированная государственная политика и можно систему охраны здоровья рассматривать как важнейшую систему национальной безопасности и жизнеобеспечения нашего общества, особенно на перспективу.


^ 2. Стратегия развития системы здравоохранения


В целом эта задача в большей части отраслевая и лишь в определенно небольшой, но приоритетной для общества части может включаться в общую политику государства. Задачи данной стратегии являются более узкими, но не менее значительными, и для их решения не всегда обязательно прибегать к межсекторальному подходу.

Роль Министерства здравоохранения в реализации этой стратегии определяющая и она не требует дополнительных полномочий.

Ее особенно расписывать не нужно, выделить в ней приоритеты, под них подстроить дерево целей и, далее, разработать соответствующую программу с ответвлениями в виде конкретных проектов.

Вместе тем и первая, и вторая стратегия, несмотря на их существенные структурно-функциональные различия, имеют общую основу на самом нижнем уровне иерархии систем: это первичная медико-санитарная помощь. Фактически на этом уровне и должен реализовываться и давать эффект комплексный подход первой стратегии в виде широких оздоровительно-профилактических мероприятий, а также второй стратегии, опирающейся в низовом звене на службу семейной медицины и обще врачебную практику. В целом эти элементы и составляют первичную медико-санитарную помощь.


Ее задачами являются:


  • Санитарное образование населения, повышение уровня санитарной грамотности и культуры;

  • Профилактическая работа с детьми, молодежью и подростками;

  • Борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом;

  • Активизация движения за здоровый образ жизни;

  • Улучшение качества воды. воздуха, почвы;

  • Улучшение экологии и биогеоценозов на местном (коммунальном) уровне;

  • Улучшение (оздоровление) жилищных условий, условий труда и быта;

  • Улучшение и рационализация питания;

  • Повышение физической активности в коммуне (общине);

  • Борьба с венерическими болезнями;

  • Организация и проведение иммунизации и вакцинации;

  • Обучение населения простейшим методам самообследования и самопомощи;

  • Организация медсестринского патронажа;

  • Раннее обнаружение заболеваний, профилактические, целевые, периодические осмотры и диспансеризация здоровых и больных;

  • Организация методической помощи, выбор маршрутов движения пациентов;

  • Организация домов сестринского ухода и хосписов (межкоммунальных);

  • Организация восстановления здоровья и трудоспособности.


Как следует из отмеченных задач для их реализации необходимо:


  1. Иметь подготовленную команду (во главе с семейным врачом), состоящую из фельдшеров, медсестер, акушерок, парамедиков, волонтеров, работников церкви и т.д. Подготовка таких специалистов должна осуществляться в школе общественного здравоохранения.




  1. Организовать тесное взаимодействие и вовлечь в этот процесс местную администрацию, средства массовой информации, социальную и аптечную службы, органы образования, депутатский корпус и т.д.


Все это вместе взятое и будет являться первичным звеном (или « линией фронта») стратегии охраны здоровья населения, отражающим комплексность и целенаправленность Доктрины.

Что же касается работы самого семейного врача (общей практики), являющегося первичным звеном стратегии развития здравоохранения, то его задачами являются:


  • Обеспечение прав пациентов и их доверия к действиям врача;

  • Оценка физических, социальных и психологических факторов, влияющих на здоровье пациентов;

  • Осуществление профилактических мероприятий в прикрепленных семьях;

  • Оказание первичной и непрерывной медицинской помощи всем членам семьи (в т.ч. по педиатрии , педиатрии , акушерству);

  • Организация приема пациентов в амбулатории ,0 на дому, в ряде случаев в стационарах;

  • Обеспечение раннего выявления заболеваний;

  • Участие в проведении посемейных обследований, планировании семьи и учета заболеваемости;

  • Осуществление постоянного наблюдения за хроническими больными, больными в стадии обострения и в другие тяжелые периоды;

  • Организация в необходимых случаях соответствующих обследований, госпитализация и консультации у врачей-специалистов;

  • Обеспечение взаимозаменяемости с другими врачами при работе в групповой семейной практике;

  • Обеспечение должного уровня качества первичной помощи;

  • Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи;

  • Использование рекомендованных классификаторов;

  • Осознание ответственности перед пациентами, населением и местными органами власти;

  • Обеспечение повышения своей квалификации и уровня знаний;

  • И другие.



Возникает вопрос, внедрение семейной практики - это хорошо или

плохо, и что она дает.


  1. Для населения и пациентов

(Доступность, равенство, справедливость, доверие, удовлетворенность, забота о семьи, непрерывная лечебно-профилактическая работа, возможность выбора).

  1. Для семейных врачей

(Возможность планомерной работы, возможность дополнительных гонораров за дополнительные услуги, рост авторитета, удовлетворенность).

  1. Для врачей специалистов

(Возможность увеличения гонорара за счет уменьшения числа специалистов, рост авторитета как консультантов, удовлетворенность).

4.Для системы здравоохранения

(Появление ответственного семейного врача, рационализация всех служб здравоохранения, удешевление медицинской помощи за счет снижения уровня и длительной госпитализации, повышение качества помощи, развитие медицинской профилактики, планирование семьи улучшение прививочной работы, преемственность , приближенность, этапность и своевременность помощи и т.д.)

  1. Для общества в целом

(Постепенное улучшение здоровья населения, снижение уровня преждевременной смертности, более раннее обнаружение многих заболеваний и их профилактика, рост удовлетворенности населения).


Основные направления решения приоритетных проблем здоровья населения России.


В области охраны здоровья


  1. Развитие межсекторального комплексного подхода для улучшения здоровья, в т.ч. путем улучшения структуры и качества питания, улучшения жилищно-коммунальных условий, увеличения прожиточного минимума, уменьшения загрязнений окружающей среды, повышения уровня культуры и образования, укрепления семьи, оздоровления мест прохождения воинской службы и заключения и т.д.

Межведомственный подход должен реализовываться на федеральном и региональном, региональном и муниципальном уровнях специально созданными комиссиями и их рабочими органами.

  1. Повышение ответственности государства, Президента, Правительства и различных администраций за охрану здоровья населения, возведение ее в ранг государственной политики в стране.

  2. Привлечение инвестиций в сферу охраны здоровья путем продуманной налоговой политики.

  3. Создание Национального института здоровья со следующими функциями:

  • научное обоснование политики в области охраны здоровья населения страны и разработка на этой основе федеральной программы «Здоровье для всех россиян»;

  • создание системы мониторинга здоровья на территории страны;

  • организация и проведение экспертизы научных исследований (грантов) по проблемам здоровья населения;

  • подготовка ежегодного проблемного и объективно-аналитического доклада Президенту о здоровье нации и т.д.

  1. Реализация межсекторального подхода в первичной медико-санитарной помощи на уровне, которой можно решать до 75 % проблем здоровья.

  2. Создание школы общественного здравоохранения для подготовки кадров первичной медико-санитарной помощи.

  3. Предоставление льготных условий ( в т.ч. в области налогообложения) для тех, кто производит товары медицинского назначения см тем, чтобы, во-первых, стимулировать их производство, а , во-вторых, снизить цены для медицинских учреждений, а также для тех , кто непосредственно содействует укреплению здоровья населения.

  4. Предоставление правительственных и местных средств массовой информации для пропаганды здорового поведения и в целом образа жизни.

  5. Периодическое заслушивание на заседаниях Правительства глав администраций об охране здоровья на территориальном уровне.


^ В области здравоохранения


  1. Сохранение и укрепление государственной системы здравоохранения в стране, наряду с обязательными медицинским страхованием, платными услугами и частным здравоохранением (в качестве дополнительных видов помощи).

  2. Увеличение доли расходов на здравоохранение до 6-7% от ВВП, до 20% от регионального и муниципального бюджетов, до 8% налогов на медицинское страхование, в том числе 7,5% за счет работодателя и 0,5% за счет работников от фонда оплаты труда и зарплаты соответственно.

  3. Предоставление всем медицинским учреждениям в государственной и муниципальной системе здравоохранения льгот по коммунальным платежам, по налогам, по аренде помещений и т.д.

  4. Направление части средств (не менее 10%) от продажи и рекламы алкогольных и табачных изделий в специальный фонд здравоохранения для выравнивания Финансового положения в территориях.

С учетом всего изложенного на федеральном уровне должно происходить изменение функций у Министерства здравоохранения от командно-административной системы управления (приказы, единые кадровые, штатные, материально-технические и финансовые нормативы, жесткий контроль, централизованное финансирование и т.д.) к более гибкой и демократичной, которая выражается в следующих направлениях:

  • разработка стратегии и политики развития отрасли и отдельных ее звеньев, основанных на научно-обоснованных представлениях о модели перспективного здравоохранения с его горизонтальными и вертикальными особенностями;

  • разработка на основе указанной модели приоритетных направлений развития здравоохранения и, соответственно им, выделение федеральных и отраслевых программ;

  • разработка развитой системы законодательства с учетом текущих и перспективных потребностей;

  • поддержка тех региональных систем здравоохранения, которые проводят перспективные эксперименты, для чего необходимо располагать специальным централизованным фондом.

  • координация межсекреторного влияния на систему охраны здоровья населения на основе концепций и программ «Здоровье для всех россиян»;

  • осуществление мониторинга за ходом реформ и на этой основе проведение адекватной региональной политики;

  • утверждение и распространение методических рекомендаций, направленных на внедрение технологий, обеспечивающих качество медицинской помощи;

  • установление федеральных «стандартов» ( т.е. рекомендуемых значений) качества медицинской помощи в виде ориентиров для регионов;

  • развитие в здравоохранении новых информационных технологий и унификации средств связи;

  • координация международного сотрудничества органов и учреждений здравоохранения;

  • обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора на территориях страны и санитарной охраны от завоза и распространения инфекционных заболеваний;

  • организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях;

  • обеспечение работы системы отраслевой медицинской статистики;

  • организация подготовки и повышения квалификации работников здравоохранения;

  • представление интересов отрасли в высших государственных инстанциях, общественных и других структурах;

  • осуществление централизованных закупок на тендерной основе дорогостоящей медицинской техники и уникальных лекарственных препаратов не повседневного спроса, контроля за их качеством, а также выравнивающей в финансовом отношении роли для регионов страны.


В общем виде направленность реформы здравоохранения на территориальном уровне можно представить следующим образом:


  1. организация системы мониторинга здоровья, определение приоритетов в здоровье и на их основе разработка соответствующих региональных программ;

  2. сохранение общественного характера здравоохранения и развитие системы медицинского страхования на научной основе и цивилизованным путем;




  1. более полное, эффективное и адресное использование всех ресурсов здравоохранения ( кадровых, материально-технических, финансовых, информационных и интеллектуальных), поскольку в настоящее время они используются не более, чем наполовину возможностей и, к тому же, не всегда адекватно;




  1. от специализированной помощи к общей, от стационарной к амбулаторной помощи и, в первую очередь, к общеврачебной ( семейной) практике, что делает всю медицинскую помощь более массовой, доступной, эшелонированной и эффективной и разворачивает ее лицом к пациенту;


от централизованного и только бюджетного финансирования к комплексной системе из разных источников так, чтобы финансовые потоки полностью бы соответствовали направленности реформ, уровням и объемам оказываемой медицинской помощи;

  1. разработка маршрутов движения пациентов с тем, чтобы они могли получить адекватную помощь на соответствующем уровне иерархической структуры здравоохранения;

  2. акцентирование внимания на первичной медицинской помощи, от работы которой зависит эффективность функционирования всей системы здравоохранения и на уровне которой можно решать до 75-80 % всех проблем здоровья за счет широкой и массовой профилактической и патронажной работы, возможно раннего выявления заболеваний и повышения ответственности за оздоровление и лечение пациентов;

  3. реструктуризация стационарной медицинской помощи с учетом этапности интенсивности лечебно-диагностических процессов, необходимости организации круглосуточной работы, развития таких экономических и доступных видов медицинской помощи, как помощь на дому, стационарозамещающие и стационардополняющих технологии ( стационары дневного пребывания, однодневные стационары и т.д.)

  4. объединение больниц с поликлиниками, создание для них единой лабораторно-диагностической базы, организация преемственности в ведении пациентов через врача общей практики ( семейного врача), а также организация попеременной работы врачей и медсестер в поликлинике и стационаре;

  5. реструктуризация скорой помощи и изменение границ ее медицинского районирования с тем, чтобы она стала более доступной, более оперативной, более квалифицированной и ориентированной, главным образом на катастрофы и дорожно-транспортные происшествия, а не на помощь на дому, с передачей функции неотложной помощи в амбулаторное звено;

  6. обеспечение высокого качества медицинской помощи путем правильной организации лицензирования и аккредитации, развития клинико-эпидемиологических исследований, внедрения медицинских технологий, основанных на доказательной медицине, организации системы непрерывного улучшения качества;

  7. опережающее развитие регионального законодательства, не вступающего в противоречие с действующими федеральными законами;

  8. такая организация лекарственного обеспечения, чтобы препараты и изделия медицинского назначения были доступны как населению, так и медицинским учреждениям;

  9. организация подготовки медицинских кадров ( руководителей, врачей, медсестер и др.) к работе в условиях реформирования здравоохранения, восстановление системы непрерывного образования и роста профессионального мастерства;

  10. осуществление перехода к оплате труда от тарифной сетки к контрактной системе (фиксированная оплата за число обслуживаемых пациентов и объем оказываемой помощи, а стимулирующая часть -за обеспечение качества работы) с учетом ненормированности рабочего дня;

  11. использование высвобождаемых в результате реорганизации ресурсов здравоохранения для стационародополняющих и стационарозамещающих технологий, укрепления амбулаторного звена, развития первичной медицинской помощи, медико-социальной помощи и помощи на дому, медицинской профилактики, что позволит повысить доступность, качество и эффективность лечебно-профилактической помощи населению;

  12. организация действенной системы защиты прав медицинских работников, а также системы страхования их профессионального риска.

Следует подчеркнуть, что система здравоохранения-«живая» социальная система, от которой зависит жизнь и здоровье всех людей, без каких-либо исключений. И потому проводить эксперименты нужно не на системе, но в модельном виде, а осуществляемые реформы должны быть научно обоснованными, ориентированными на перспективную модель здравоохранения, на повышение эффективности системы и качество медицинской помощи.

Разрабатываемое законодательство как на федеральном, так и на региональном уровне призвано этому содействовать.

Если эксперименты или реформы не направлены во благо пациентов и ущемляют права и положение медицинских работников, то такие реформы не нужны, ибо кроме вреда они ничего не могут привнести.


В целом улучшение результатов разработана в следующем виде:





Объект Подход Средства


Каждый пациент Индивидуальный В амбулаторных и больни

чных условиях

Группа схожих Технологический В амбулаторных и боль-

пациентов ничных условиях


Отдельно Общинный Локальные оздорови-

проживающие тельные программы

группы населения


Отдельные профес-

сиональные и другие Дифференциованный Специализиро-

группы населения ванные оздорови-

тельные программы


Население в целом Популяционный Глобальные (ши-

рокие, массовые)

оздоровительные

программы


В регионах реформа здравоохранения может носить поэтапный характер


Шаг 1. Определение приоритетных проблем здоровья населения

(заболеваемость и преждевременная смертность с учетом возрастно-половой структуры и с выделением тех проблем, по которым территория несет наибольшие потери ( в человеко-годах активной жизни) Это не означает, что остальные проблемы не требуют внимания.

Шаг 2. Оценка потенциальной предотвратимости этих потерь и на этой основе разработать программу охраны здоровья региона с учетом межсекторального подхода. Оценка предотвратимости только возможностям собственно системы здравоохранения и разработка на этой основе программы развития здравоохранения.

Шаг 3 Во втором случае необходимо выделить те виды медицинской помощи ( профилактической, лечебной и реабилитационной) и службы, ответственные за предотвратимость этих потерь с количественной оценкой.

Шаг 4. Оценка по специальной программе адекватности этих видов помощи выделенным проблемам здоровья, их нацеленность на решение этих проблем, причины неадекватности и меры по их устранению

Шаг 5. Обобщение всех причин неадекватности с количественной оценкой потерь в здоровье по каждой причине, что позволяет выделить обоснованные приоритеты для здравоохранения. В целом для страны это- первичная медицинская помощь, интенсивная терапия и реанимация, лекарственное обеспечение, стационарная помощь.

Шаг 6. Построение иерархической по уровням системы профилактической и лечебной помощи с учетом выделенных приоритетов, акцентируя внимание на профилактике первичной медицинской помощи и качестве помощи. Построение системы финансовых потоков с учетом иерархической системы здравоохранения, этапности оказания помощи, выделенных приоритетов, имеющихся финансовых возможностей и выявленных резервов в использовании ресурсов. Переход на подушевое финансирование и принцип глобального бюджета, на частичное фондодержание и полный отказ от оплаты за пролеченный случай.

В целом по стране финансовые потоки должны измениться следующим образом ( в %):







Нынешняя

структура


Будущая структура


Профилактическая работа

6,0

20,0

Первичная медицинская помощь

3,0

20,0

Специализированная амбулаторная помощь

15,0

10,0

Стационарная помощь

75,0

45,0

Реабилитационные службы, долечивание

1,0

5,0



Шаг 7. Создание системы кустового здравоохранения с учетом местных особенностей ( состояние дорог, характер и плотность населения, доступность, выраженная во времени, местные приоритеты в здоровье и здравоохранении). В состав куста может входить несколько районов. Организация кустовых (межрайонных) специализированных центров.

Шаг 8. Разработка маршрутов движения пациентов по уровням организации системы с тем, чтобы каждому пациенту была оказана адекватная медицинская помощь в нужное время и в должном месте. Можно заранее определить , какие виды медицинской помощи, каким категориям больным должны оказываться на разных уровнях для получения наилучших результатов.

Шаг 9. Разработка маршрутов движения пациентов по уровням организации системы с тем, чтобы каждому пациенту была оказана адекватная медицинская помощь в нужное время и в должном месте. Можно заранее определить , какие виды медицинской помощи, каким категориям больных должны оказываться на разных уровнях для получения наилучших результатов.

Шаг 10. Поэтапное внедрение этой системы с оценкой каждого этапа и коррекцией. Постепенное перемещение врачей в сторону первичной помощи и сельского здравоохранения из специализированной амбулаторной и стационарной помощи.

Постепенное сокращение стационарной помощи ( ее объемов, площадей, зданий), перевод в альтернативные и дополнительные виды помощи, платные услуги. Создание дневных стационаров, развитие медико-социальной помощи, в том числе на дому.

Шаг 11. Проведение стратификации населения с учетом дохода, выделение социально уязвимых групп населения, которым бесплатная медицинская помощь должна оказываться без ограничений; создание условий обеспеченным людям для получения помощи по добровольному страхованию и за плату.

Шаг 12. Переход от тарифной сетки к контрактной основе оплаты труда медицинских работников, создание для них системы социальной защиты, страхование от ошибок, социальных гарантий и льгот, особенно тем, кто работает по направлению государства в области профилактики, первичной помощи и сельской местности.

Шаг 13. Создание основ для поддержания реформ и закрепления их результатов (законодательная поддержка, разработка системы управления, информационное обеспечение, привлечение специалистов-консультантов, финансовое обеспечение, стимулирование медицинских работников, совершенствование материально-технической базы и т.д.)

Шаг 14. Оценка эффективности текущих и внедрение мероприятий и рекомендаций с учетом затрат и выгод, ближайших и отдаленных результатов оказания медицинской помощи пациентам и их удолетворенности.

Следует подчеркнуть, что каждый из перечисленных шагов требует своего научного обоснования, с учетом региональных особенностей применения специальной методологии обучения и подготовки кадров.


Рекомендуемая структура Минздрава


В предыдущих материалах было показано имеющее место несоответствие между функциями, задачами, требованиями времени и структуры Минздрава, причем эта дисгармония носит длительный кумулятивный характер. Поэтому структура МЗ должна быть технологичной, горизонтальной, а не вертикальной и сохраняющей все особенности централизованного управления. Вместе с тем влияние на развитие регионального здравоохранения, на его гармоничность, сопоставимость и скоординированность у МЗ должно быть особенно сильными и в то же время в рамках действующего законодательства. Это возможно , и необходимо. Входными в МЗ подразделениями должен стать Департамент информации, куда должно стекаться информация всех видов: медико-статистическая, научно-медицинская, результаты исследований, материалы ВОЗ, мониторинговая системы (за

здоровьем, за ходом реформ, за материально-технической базой, за кадрами, за международными проектами и т.д.) Затем, эта информация должна поступать в три главных Департамента: стратегии охраны здоровья, Стратегии

развития здравоохранения, оперативно-тактического управления. Департаментом стратегии охраны здоровья могли бы курироваться следующие вопросы:

  • организация взаимосвязи и взаимодействия с другими Министерствами и ведомствами ( по критерию здоровья);

  • курация Общенациональной программы « Здоровье для всех россиян»;

  • курация Национального института здоровья;

  • развитие первичной медико-социальной помощи, массовой профилактики болезней;

Департаментом стратегии развития здравоохранения могли бы курироваться следующие вопросы:

  • совершенствование, рационализация и эффективность системы здравоохранения;

  • реструктуризация служб здравоохранения и финансовых потоков;

  • установление федеральных стандартов;

  • внедрение новых технологий и систем обеспечения качества;

  • совершенствование информационного обеспечения в здравоохранении;

  • планирование отраслевых медицинских программ и контроль за их выполнением ;

  • акцентирование внимания на медицинской профилактике и семейной медицине;

  • развитие законодательства в здравоохранении.

Департамент оперативно-тактического управления мог бы выполнять следующие функции:

  • осуществление региональной политики и координации региональных программ;

  • курация подчиненных Минздраву учреждений;

  • согласование при назначении руководящих кадров в здравоохранении регионов;

  • управление медицинскими кадрами;

  • согласование ( утверждение) методических материалов, протоколов и руководств;

  • сан-эпид надзор;

  • контроль за лекарствами и продуктами питания.

  • Международное сотрудничество;

  • Координация работы с парламентом, общественными и профессиональными медицинскими организациями.

Заключительным может быть Департамент исследования операций (т.е. действий) который будет заниматься ситуационным анализом, т.е. подготовкой научно обоснованных и просчитанных вариантов решений и действий.

Все изложенное выше предполагает постепенный, эволюционный пошаговый переход от одной системы к другой без ущемления прав пациентов и медработников.


Стандартизация и обеспечение качества.


В России под стандартом понимается нормативно-технический документ , устанавливающий комплекс норм и требований к объекту стандартизации , утвержденный компетентным органом, а стандартизацией являются методы и процессы установления и применения стандартов. В недалеком прошлом стандарты подразделялись на государственные и отраслевые. Государственный стандарт устанавливался на продукцию, имевшую либо важное народно-хозяйственное значение, либо применение которой могло нанести значительный вред человеку. В этом смысле стандартизация не только возможна, но и необходима. В здравоохранении объектами такой стандартизации являются загрязнения окружающей среды, продукты питания, жилище и одежда, бактерийные и вирусные препараты, вакцины и сыворотки, изделия медицинской техники и медицинского назначения, санитарные правила, лекарства и другие. Существовали и отраслевые стандарты в виде норм и нормативов – штатные и финансовые нормативы, нормативы обеспеченности населения различными видами медицинской помощи, нормативы оснащения учреждений здравоохранения ( в виде табеля оснащения), нормы загрузки на амбулаторном приеме, в стационаре, при посещении на дому, временные нормы и другие. Поэтому, когда у нас произносится слово «стандарт» , то под ним понимается обязательный для выполнения документ. Вместе с тем, понятие « стандартизация» имеет еще и другой смысл – упорядочение , унификация, а не только регламентация, и именно в этом смысле оно широко распространилось во всем мире. Например в США под стандартом понимается лучший образец, « золотое правило», пример, достойный подражания, а не некая догма, как у нас считалось ранее. В первую очередь это относится к «клиническим стандартам», то есть к протоколам и руководствам ведения пациентов, обеспечивающим достаточный уровень качества медицинской помощи. В этом значении

«стандарт»- это не жесткое правило, а рекомендуемое значение (или действие), выглядит более мягко, добровольно и демократично. Поэтому такие стандарты должны выпускаться в виде методических рекомендаций, а не утверждаться приказами Министерства здравоохранения, которые делают их обязательными для выполнения и могут вызвать большое число судебных исков, если врачи не будут ими полностью пользоваться. Таким образом, отраслевых стандартов как таковых быть не может за исключением требований к объектам лицензирования, аккредитации и сертификации, которые должны быть жесткими и носить характер именно стандарта, поскольку по ним строго проверяется соответствие того или иного объекта установленным требованиям. Кстати, в других странах ведущая роль в этих процессах отводится не бюрократическим структурам, а профессиональным медицинским ассоциациям. Профессиональные стандарты не имеют такой жесткости и занимают промежуточное положение между понятиями «стандарт» и «профессиональный ориентир».


Протокол – это рекомендуемая схема обследования и лечения пациентов, некая памятка, которая должна способствовать повышению качества медицинской помощи. Протокол, как правило, содержит перечень необходимых исследований, назначений и манипуляций в соответствии с имеющимися возможностями. Поэтому в нашем понимании ( и определении) стандарта протокол таковым не является и служит лишь упорядочению действий врача при оказании помощи его пациентам. То же самое относится к другим проблемам, например, к установлению этических норм, правил и т. д. Клиническое руководство основано на научных данных и обычно представлено в виде разветвляющихся алгоритмов и положений, то есть определяет не только необходимый перечень (по протоколу), но и последовательность его реализации. С учетом этого можно констатировать, что проблема качества медицинской помощи не относится к сфере государственного контроля и регулирования и потому не подлежит стандартизации. Роль федерального уровня состоит в осуществлении единой политики в области качества, рекомендации разработанных экспертами- специалистами уровней качества и предлагаемых с учетом мирового опыта технологий. Эти технологии не являются строго обязательными для выполнения, но основанные на методах и результатах клинической эпидемиологии ( крайне недостаточно развитой в России) и доказательной медицины, они показывают, что если им следовать, то можно получить устойчивые и хорошие результаты лечения пациентов. Решение вопросов оценки, контроля, управления и обеспечения качества осуществляется в каждой конкретной службе, в каждом конкретном учреждении, для каждой группы пациентов при централизации научно-методической поддержки. Переход от учета и оценки врачебных ошибок и так называемых «медико-экономических стандартов», носивших волюнтаристский характер, к новой системе обеспечения качества в России находятся в самом начале, хотя клинической эпидемиологии в мире занимаются уже лет 30 , а доказательная медицина , получившая исключительно широкое распространение , и Кохрейновское сотрудничества существуют уже почти 10 лет Первые работы по доказательной медицине выполнены в самое последнее время в Дубне, Твери и Туле, а также в области фармакоэкономики. Поэтому в перспективе должны получить развитие клинико-эпидемиологические исследования, возможности доступа к международным базам данных, поэтапное внедрение центров доказательной медицины, применение более адекватных , а в ряде случаев, простых клинико-организационных технологий, проведение обучения медицинских кадров, начиная с руководителей, а также введение должности заместителя главного врача по качеству ( вместо экспертизы). Соответственно, обеспечение качества незамедлительно отразится на результатах и должно соответствующим образом стимулироваться. Поскольку результаты лечения зависят не только от врача , то обучение должно проводится в командах.

Таким образом, под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента ( населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. К основным характеристикам качества медицинской помощи относятся : адекватность, доступность, преемственность, двойственность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, стабильность процесса и результата.


Как видно из определения , эффективность- одна из ряда характеристик качества медицинской помощи. Но они тесно взаимосвязаны. Медицинская помощь будет оказана качественно только в том случае, если выбрана наиболее эффективная (результаты/затраты) технология из доказавших свою медицинскую результативность. С другой стороны, выбор из возможных альтернативных технологий самой эффективной возможен при условии получения результатов, соответствующих «стандартам» качества. Иначе говоря, нельзя экономить в ущерб другим характеристикам качества-безопасность, доступность и т.д.


Комаров Юрий Михайлович

Сорокин Николай Олегович, 5 апреля 2008 года


www.nasledie.ru


1 Выделенные возрастные группы известны как переходный возраст.





Скачать 408,48 Kb.
оставить комментарий
Дата23.01.2012
Размер408,48 Kb.
ТипДоклад, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх