А. В. Карпов (отв ред.), Л. Ю. Субботина (зам отв ред.), А. Л. Журавлев, М. М. Кашапов, Н. В. Клюева, Ю. К. Корнилов, В. А. Мазилов, Ю. П. Поваренков, В. Д. Шадриков icon

А. В. Карпов (отв ред.), Л. Ю. Субботина (зам отв ред.), А. Л. Журавлев, М. М. Кашапов, Н. В. Клюева, Ю. К. Корнилов, В. А. Мазилов, Ю. П. Поваренков, В. Д. Шадриков


1 чел. помогло.

Смотрите также:
-
Современная геополитическая ситуация на северном кавказе: проблемы региональной геостратегии...
М. П. Горчакова-Сибирская (отв ред., Спбгиэу), д-р философ наук, проф...
М. П. Горчакова-Сибирская (отв ред., Спбгиэу), д-р философ наук, проф...
Война и общество в ХХ веке: в 3 кн. / Рук проекта и сост. О. А. Ржешевский. М.: Наука, 2008. Кн...
О. Г. Носкова Раздел работа психолога в системе образования и в социальном обслуж...
О. Г. Носкова Раздел работа психолога в системе образования и в социальном обслуж...
В. М. Пивоев (отв ред.), М. П. Бархота, А. В. Мазур «Свое»...
В. М. Пивоев (отв ред.), М. П. Бархота, А. В. Мазур «Свое»...
М. П. Горчакова-Сибирская (отв ред., Спбгиэу), д-р философ наук, проф...
В. М. Пивоев (отв ред.), А. М. Пашков, М. В. Пулькин...
В. М. Пивоев (отв ред.), А. М. Пашков, М. В. Пулькин...



страницы: 1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   43
вернуться в начало
скачать

ЛИТЕРАТУРА

  1. Егоржин А. П. Управление персоналом: Учебное пособие [Текст] / Егоржин А. П. НИМБ, 2003. 720 с.

  2. Мотивация врачей и общественная доступность: Сборник аналитичес­ких докладов / Отв. ред. С. В. Шишкин. М.: Независимый институт соци­альной политики, 2008. 288 с.

  3. Пономарев И., Ремизов М., Караев Р. Институт современного разви­тия (ИНСОР). Модернизация России как построение нового государства // Независимый экспертный доклад. Москва, 2009.

  4. Шевский В. И,. Шейман И. М,. Шишкин С. В Модернизация Рос­сийского здравоохранения: 2008—2020 // Концепция Государственного уни­верситета — Высшей школы экономики. Москва, 2008.

  5. О проекте модернизации Ярославской области. Http://www. yarregion. ru/depts/zdrav/default.aspx.

^ Особенности отношения к болезни лиц с разным типом субъектной регуляции

Современная медицина характеризуется внедрением идей и мето­дов психологии в клинику соматических заболеваний. Этот про­цесс во многом обусловлен развитием реабилитационного направле­ния, одним из самых важных принципов которого является личност­ный подход. В концепции реабилитации больной наряду с врачом выступает в лечебном и реабилитационном процессе как субъект. По­этому особенности личности больного, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению, а также к врачам и другому меди­цинскому персоналу становятся существенно важными факторами успешности его реабилитации [1].

Психотерапия больных с соматическими расстройствами направ­лена на изменение неадекватных реакций на болезнь, создание у больных реалистических установок на лечение, восстановление внут­рисемейных и других социальных связей, что способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов забо­левания. Достижение этих психотерапевтических целей возможно только при изменении отношения к болезни.

В качестве теоретической основы психологических исследований, проводимых в связи с задачами психотерапии, нами использовалась концепция В. Н. Мясищева [3], согласно которой личность рассматри­вается как система отношений. Для медицинской психологии одним из важнейших отношений в личностной структуре больного является отношение к болезни, которое можно как установку с соответствую­щим выделением эмоционального, поведенческого и когнитивного компонента. В соответствии с этим эмоциональный компонент отно­шения к болезни отражает весь спектр чувств, обусловленных болез­нью, а также те эмоциональные переживания, которые возникают в ситуациях, связанных с болезнью. Мотивационно-поведенческий ком­понент отражает выработку определенной стратегии поведения в жиз­ненных ситуациях в связи с болезнью (принятие «роли» больного, активная борьба с болезнью, игнорирование заболевания, пессимис­тические установки и пр.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней. Когнитивный компонент отражает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предпола­гаемый прогноз. Таким образом, психологический анализ отношения к болезни, проводимый в этих смысловых ракурсах, позволяет описать все основные психические феномены в личности больного, связанные с его заболеванием.

Отношение к болезни, как всякое отношение, является индиви­дуальным, избирательным, сознательным, т. е. отражает индивидуаль­ный или личностный уровень. Как всякое отношение, оно носит субъективно-объективный характер, является содержательным и не может рассматриваться вне объекта отношений, иными словами, определяется природой самого заболевания. В данном исследовании проблема отношения к болезни исследуется в русле личностно-типо-логических особенностей субъектной регуляции деятельности [4, 5].

Целью исследования было выявить особенности отношения к бо­лезни лиц с разными типами субъектной регуляции.

Гипотеза исследования состояла в том, что личностно-типологи-ческие особенности субъектной регуляции деятельности должны ха­рактеризоваться различными типами специфического отношения к болезни, в частности, чем выше уровень автономности, тем более эйфорическое менее тревожное, ипохондрическое, апатическое, сен­ситивное и дисфорическое отношение к болезни.

Описание процедуры исследования. В исследовании приняли учас­тие 60 человек в возрасте 30—40 лет, у которых с помощью опросника «автономности-зависимости» [5] была определена степень «автоном­ности». Далее указанная выборка обследовалась с помощью методики «ТОБОЛ» [2], предназначенной для психодиагностики типов отноше­ния к болезни. Методика позволяет диагностировать 12 типов отноше­ния: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, ано-зогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный, кото­рые объединены в три блока. После обследования проводился корре­ляционный анализ между шкалой «автономности-зависимости» и ти­пами отношения к болезни.

В результате корреляционного исследования было установлено, что существуют значимые связи между степенью «автономности» субъекта и типами отношения к болезни. В частности выявлено, что чем выше уровень автономности, тем слабее «тревожное» отношение к болезни. Для понимания особенностей связи между этими шкалами необходимо сказать, что «тревожный» тип отношения к болезни ха­рактеризуется непрерывным беспокойством и мнительностью в отно­шении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Кроме того, этому типу отношений свойственен поиск новых способов лечения, жажда до­полнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача.

Такие особенности отношения к болезни в корне противоречат самому феномену «автономности», поскольку одним из главных лич­ностных качеств «автономности» является уверенность в себе. Данное качество, по своей природе, предполагает спокойное и оптимистич­ное отношение к проблемным ситуациям, одним из которых и явля­ется болезнь. В этом смысле, «автономные» даже в ситуации како­го-либо заболевания выбирают для себя определенную стратегию и способы лечения и последовательно ее реализуют. Им не свойствен­ны панические метания, связанные с поисками «новых» методов ле­чения, врачей и т. п. Поскольку они привыкли доводить начатое дело до конца (до результата), что и выражается не в поиске «лучших» методов лечения, а в способности использовать доводить начатую деятельность до конца.

Также было установлено, что чем выше уровень «автономности», тем меньше человек испытывает меланхолическое (витально-тоскли­вое) отношение к болезни. Последнее характеризуется сверхудручен­ностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучше­ние, в эффект лечения. «Автономным» же наоборот свойственна вера в успех начатого дела, активное стремление к решению проблемных ситуаций.

Интересна выявленная обратная связь между «автономностью» и «сенситивностью». Психологически эта связь означает, что чем выше уровень «автономности», тем слабее выражено «сенситивное» отно­шение к болезни.

Вообще, такое отношение к болезни характеризуется чрезмерной ранимостью и озабоченностью возможными неблагоприятными впе­чатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполно­ценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны, в свя­зи с этим колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

Исходя из вышеописанной характеристики «сенситивного» типа отношения к болезни, обратная связь с «автономностью» — законо­мерна. Поскольку «озабоченность» неблагоприятными впечатления­ми, которые человек может произвести на окружающих собственной болезнью, показывает его сильную зависимость от мнения других лю­дей. Но «автономность» как психологический феномен, наоборот, ха­рактеризуется независимостью от мнений и оценок, а не простому следованию мнению окружающих.

В этом смысле, «автономные» субъекты более жизнеспособны и устойчивы в борьбе с заболеваниями, поскольку уделяют больше ак­тивности способам решения проблемы (в данном случае, конкретно­му заболеванию), а не растрачивают понапрасну свои силы на «досу­жие» домыслы о том, «что подумают окружающие о его болезни?»

В то же время, прямая корреляция между «автономностью» и «анозогнозическим» типом отношения к болезни не случайна. Дан­ный тип предполагает, активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни — отбрасывание мыслей о возможных ее послед­ствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия.

Это выражается в том, что «автономные» в случае возникновения болезни будут проводить активный поиск информации по способам и методам лечения, необходимой для полного избавления от недуга.

Также это проявляется в их уверенности, что болезнь лишь времен­ное явление и будет преодолена. Для достижения поставленной цели — «победить болезнь» — они способны к полной мобилизации сил и внутренних ресурсов. Благодаря этому, даже самые сложные болезни, могут быть вылечены.

В этом смысле, представляются крайне интересными и перспек­тивными исследования людей с разными типами «субъектной регуля­ции» со сложными соматическими заболеваниями на предмет их отношения к болезни.


ЛИТЕРАТУРА

1. Вассерман Л. И. О психологической диагностике типов отношения
к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990.

С. 8—16.

  1. Ильин Е. П. Психология индивидуальных различий. СПб.: Питер, 2004. 701 с.

  2. Мясищев В. Н. Психология отношений. М.: Воронеж, 1995.

  3. Прыгин Г. С. Феноменология проявления «автономности-зависимости» в субъектной регуляции деятельности // Известия Самарского научного цен­тра РАН. Специальный выпуск «Актуальные проблемы психологии». 2006. № 1. C. 21—35.

  4. Прыгин Г. С. Личностно-типологические особенности субъектной ре­гуляции деятельности: дис. ... доктора психол. наук. М., 2006. 410 с.

Т. В. Рогачева


Подходы к психокоррекции детейиподростков с психосоматическими заболеваниями в гештальт-психологии

Известно, что терапия психосоматических расстройств должна учи­тывать основные факторы патогенеза: эндогенные и экзогенные. Недооценка психогенных факторов в развитии любой болезни, имею­щей психосоматические механизмы, обусловливает неадекватную те­рапию подобных состояний.

Стоит обратить внимание на факт, что несмотря на признание широкой научной общественностью значимости психокоррекционных и психотерапевтических воздействий при подобном диагнозе, практи­чески отсутствуют обоснования психоконсультативной и психокор-рекционной работы с подобными пациентами. На данный момент анализ имеющихся подходов психокоррекции психосоматических на­рушений в детском и подростковом возрасте позволяет выделить приоритеты:

  1. Рациональное сочетание индивидуальных и групповых форм работы; для подросткового возраста рекомендуется акцентировать де­ятельность на групповых формах работы.

  2. Наиболее эффективными и успешными подходами в психоте­рапии и психокоррекции психосоматических нарушений в подростко­вом возрасте являются ориентированная на клиента терапия (К. Род­жерс) и Гештальт-терапия.

  3. Включение в психотерапевтический процесс (нередко, как обя­зательное условие) семьи пациента.

Говоря об этапах лечения психосоматических заболеваний и рас­стройств, можно выделить три этапа: 1 этап — неотложный, 2 этап — кратковременный и опосредующий, и 3 этап — длительный. Предла­гаемый подход предусматривает на первом этапе симптоматическую терапию по жизненным показаниям, на втором этапе, после устране­ния кризисной ситуации — применение психофармакотерапии и пси­хотерапии, а на третьем — только психотерапевтическое воздействие. По существу, в отечественной медицине помощь детям и подросткам с психосоматическими расстройствами начинается и заканчивается на первом этапе в условиях стационара. Слабая эффективность при та­ком подходе практически запрограммирована, т. к. при этом прово­дится только симптоматическая и седативная терапия, не учитывают­ся компенсаторные возможности и ресурсы детей и подростков, их личностный потенциал.

Терапия, центрированная на клиенте, предложенная К. Роджер­сом, особенно актуальна для подростков, поскольку имеет целью со­здание благоприятных условий для роста личности, распознавания факторов, препятствующих этому, и поощрение спонтанности и твор­ческой активности клиента. Для осуществления данных целей К. Роджерс предложил так называемые Т-группы, или группы тре­нинга. Основными целями такого тренинга выступают: определение стиля общения участников группы, внутригруппового эмоционально­го климата, принятие решений на уровне группы в целом. В ситуа­циях, когда группа сосредоточена на индивидуальных интересах участ­ников, целями являются: развитие самосознания, изменение социаль­ных установок, повышение уровня социальной компетентности. Можно сказать, что Т-группа — это своеобразная обучающая лабора­тория, следовательно, главный упор при проведении тренинговых за­нятий делается на развитие и отработку новых, качественно иных на­выков межличностного взаимодействия, на обеспечение возможности разрешения проблем, не всегда решаемых в реальной жизни. Участие детей и подростков в Т-группах способствует получению знаний о социальных структурах (в частности, о семье), особенностях развития и взаимодействия в них, поиску и организации собственной социаль­ной «ниши», осознанию потребностей и возможностей общения, по­вышению уровня коммуникативной компетентности.

Целью Гештальт-подхода выступает помощь в обретении челове­ком нового, удовлетворяющего его равновесия с окружающим миром уникальным для данной личности способом. Для осуществления дан­ной цели необходимо помочь человеку ясно осознавать как свои ощущения, эмоции, чувства, потребности, так и сигналы, восприни­маемые от других; понимать, кто именно может удовлетворить по­требность и каким образом это можно осуществить. Поэтому Геш-тальт-подход занимается прежде всего ростом способности осознавать и формировать ответственность за свой выбор.

Базовыми принципами Гештальт-подхода выступают: ответствен­ность, осознанность, актуальность.

Ответственность как основная категория Гештальт-подхода несет в себе выбор. С данной методологической позиции Я — это то, за что я несу ответственность. Другими словами, человек есть то, что он сам из себя создал. Он с точки зрения Гештальт-подхода является собственным замыслом и живет, самореализуясь.

Стоит обратить внимание на этимологию термина «ответствен­ность». В русском языке традиционно под ответственностью понима­ется вклад человека в определенную ситуацию. Другое значение — как способность к ответу на сигналы окружающей среды — естест­венно для англоговорящих, поскольку словосочетание response + ability переводится дословно как способность отвечать. В русском языке та­кого соответствия нет. Поэтому русскоговорящие с большим трудом понимают, в чем ответственность человека при включенности в диа­лог со средой.

На уровне научных дискуссий это может звучать достаточно схо­ластически, но когда в реальной психокоррекционной работе возни­кает необходимость вернуть клиента к ответственности за его состоя­ние и переживания, выясняется, что для него любая ответственность синонимична чувству вины. Диалог со средой, совершаемый клиен­том в достаточно безопасной ситуации психокоррекционной сессии, позволяет рационализировать чувство вины. С другой стороны, Геш-тальт-подход с большим вниманием и сочувствием встречает попытки человека избежать чрезмерного для него бремени ответственности, взять необходимое время для выстраивания и осознавания новых отношений с окружением.

Осознанность в Гештальт-подходе есть постоянная вниматель­ность к непрерывному потоку телесных и физических ощущений, чувств, мыслей, к смене «фигур», возникающих на переднем плане на «фоне», образованном множеством переживаемых человеком фак­тов его жизни одновременно на телесном, эмоциональном и рацио­нальном уровнях, в его воображении и поведении.

Речь здесь идет не о понимании, анализе или интерпретации со­бытий, поступков и чувств, а скорее об осознавании того, как функ­ционирует человек, как протекают процессы его приспособления к окружающей среде, интегрирования актуального опыта, как проявля­ются механизмы избегания и механизмы защиты. Наша реальная практика говорит о том, что большинство людей не осознают свои ощущения, переживания, модели поведения, рассматривая их как «естественные». Процесс восстановления готовности к осознаванию может быть сравнен с поведением тяжело больного человека. Когда человек надолго прикован к постели и не может ходить, он, начиная выздоравливать и вставая с постели, будет более осмотрительным и постарается осознавать каждый свой шаг. Вернувшись к привычному образу жизни, он станет ходить как обычно, перестав обращать вни­мание на свои движения. То же происходит с человеком, который хотел бы восстановить свою способность к осознаванию.

Актуальность как третий принцип Гештальт-подхода означает «здесь и теперь» и подчеркивает специфическую направленность, опирающуюся на описание явлений, а не на их объяснение. В описа­нии проявлений личности обращается внимание на важность непо­средственного сиюминутного жизненного опыта вместе с сопутствую­щими ему телесными ощущениями, уникальными для каждого чело­века. Работа в режиме «теперь» никоим образом не мешает клиенту воскрешать в памяти события, тревоги, конфликты. Психолог не по­буждает клиента к внимательному исследованию воспоминаний, а предлагает как бы восстановить проблему прошлого в реальном «здесь и теперь» состоянии.

При расстановке или конфигурации сил, которые действуют внутри психологических систем человека, а также в тех социальных системах, частью которых он является. Подросток чаще всего встре­чается с психологической травмой. Любая система, даже если на первый взгляд она кажется спокойной, на самом деле является внут­ренне напряженной. Стабильность любой системы поддерживается сложным балансом множества противоположно направленных сил, которые находятся в равновесии. Это равновесие достаточно устойчи­во и может до определенного времени противостоять напору внеш­них воздействий. Но если его удается нарушить, то изменения при­обретают лавинообразный характер, т. к. высвобождаются мощные силы, до этого уже существовавшие в системе и непосредственно связанные с прошлым травматичным опытом.

Известно, что одной из главных идей в Гештальт-подходе высту­пает прием усиления, другими словами, психолог старается распоз­нать основную проблему клиента (вариант сопротивления) и доступ­ными ему способами усиливать это сопротивление. Это и приводит к изменениям как клиента, так и самой ситуации, давая мощный сти­мул психокоррекционной работе и провоцируя эти изменения. Чтобы достичь стадии изменений, психолог работает над проживанием, осознаванием и расширением свободы выборов, а не над ситуатив­ным облегчением «Здесь и теперь». Помочь сделать адекватный, но достаточно безопасный выбор клиенту — одна из главных задач пси­хологического воздействия на ребенка или подростка.

Таким образом, используя основные принципы Гештальт-подхо-да, можно получить ясное представление о происходящем с клиен­том, что позволяет развернуться контакту клиента с его переживания­ми, тем самым, давая возможность продвинуться от ограничивающих представлений к ценному опыту существования «здесь и теперь», что наполняет его новым смыслом.

^ Методологические и общепсихологические концепты диалога в психотерапии

Впсихотерапии близкими являются понятия: психотерапевтический контакт, раппорт, терапевтический альянс, психотерапевтическая беседа. Под психотерапевтическим контактом понимается любое взаи­модействие между психотерапевтом и клиентом, плодотворные отно­шения, раппорт. Механизм: выделение фигуры из фона, наделение ее некоторой значимостью, возможность обменяться информацией. Рап­порт определяется как тип связи между людьми, характеризующимися наличием взаимных позитивных отношений и определенной мерой взаимопонимания. Под терапевтическим альянсом имеют в виду такое развитие взаимоотношений между психотерапевтом и клиентом, при котором клиент рассматривает психотерапевта как симпатизирующего ему союзника в преодолении проблем, а также общее качество отно­шений между психотерапевтом и клиентом. Психотерапевтической бе­седой называют метод получения информации, источник и способ по­знания и осознания психологических явлений на основе вербального общения между психотерапевтом и клиентом [5].

Какую позицию в общении проявляет психотерапевт: открытую или закрытую — зависит от его собственных индивидуальных особен­ностей и психотерапевтического направления. Очевидно, что психо­терапевтическое направление диктует свои условия взаимодействия психотерапевта и пациента. В терапии Роджерса, центрированной на клиенте, существует безусловное позитивное отношение (одобритель­ное отношение к клиенту независимо от его поведения). Обязательны такие качества психотерапевта как подлинность — способность про­являть свои истинные отношения к клиенту, не скрывая их от него, фокусировка — способность сфокусироваться на чувствах и пережива­ниях клиента, отзеркаливание — реакция, отражающая чувства паци­ента, децентрирование — способ выхода за пределы собственных представлений с помощью воображения или логики. Существует по­нятие триады: психотерапевт: 1) конгруэнтен в отношениях с пациен­том; должен быть самим собой, со всеми присущими переживаниями данного момента; 2) переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту; 3) эмпатически воспринимает пациента («как если бы», ибо, если это условие утрачивается, то данное состо­яние конгруэнтности, принятия и эмпатии становится состоянием идентификации) [5].

По нашему мнению, от личности психотерапевта зависит, спосо­бен ли он к диалогу с пациентом. Это определяется его ценностями, духовностью: способен ли он увидеть в пациенте личность, является ли эта личность интересной для него. Важен как вербальный, так и невербальный диалог.

По мнению Г. В. Дьяконова [4], «важнейшими психологическими механизмами, регулирующими процессуальность диалога являются отношения и процессы идентификации (отождествления) и индиви-дуации (обособления)». Эти процессы реализуются посредством про­екции и интроекции, которые можно рассматривать как их внутрен­ние механизмы.

Идентификация не приветствуется в психотерапии, даже в кли-ент-центрированной. Можно предположить, что в психотерапии нет места диалогу. В то же время утверждается, что открытая позиция предполагает самораскрытие психотерапевта, но оно противопоказа­но, если «Я» пациента является незрелым или у него наблюдается негативное отношение к психотерапевту.

На наш взгляд, процесс идентификации неотделим от процесса индивидуации. Поэтому философское и психологическое понимание диалога может расширить границы психотерапевтической практики. Возможно, идентификация должна происходить на мыслительном уровне, а обособление — на эмоциональном. Известны исследования процесса эмпатии у врачей, в которых выявлено, что преобладающи­ми являются интуитивный (способность действовать в условиях де­фицита информации) и рациональный (непредвзятость выявления сущности партнера) каналы эмпатии. Для врача важно владение «ког­нитивной», «действенной» эмпатией [2]. Эмоциональный канал имеет самую низкую выраженность, потому что врач не должен «умирать» с каждым пациентом. Психотерапевт должен соблюдать границы пере­хода идентификации и индивидуации с учетом своего энергоинфор­мационного потенциала и уровня духовного развития. Показатель эм-патийности не может быть слишком высоким для достижения эффективности коммуникации, иначе решение других задач врачеб­ной деятельности (в частности, постановка диагноза, оказание лечеб­ной помощи и др.) будет затруднено.

Просматривается аналогия 7 уровня эмпатии по Айви (когда пси­хотерапевт не теряет своей индивидуальности и не растворяется как личность) [1] и взаимосвязи идентификации и индивидуации. Но за­дача психотерапевта работать на таком уровне не всем по силам. Профессиональная деформация, которую сопровождает эмоциональ­ное выгорание, в сфере профессий «человек-человек», имеет экзистен­циальную природу. Если есть духовная составляющая в работе врача, то нет и эмоционального выгорания.

В психотерапевтической практике известны феномены переноса и контрпереноса как проекции испытываемых ранее чувств и отно­шений, помогающих или мешающих терапевтическому процессу. В обоих случаях используется механизм отреагирования.

Возникающие реакции переноса и контрпереноса служат терапев­тическим инструментом для настройки на внутренний мир пациента. В этой модели механизм отреагирования может служить мостиком для возникновения диалога. Если учесть, что данные феномены явля­ются внутренними откликами чувств, интериоризированных мысли­тельных форм пациента и психотерапевта, закономерен вопрос: мо­жем ли мы говорить о присутствии внутреннего диалога во время психотерапевтического процесса общения. На наш взгляд, отреагиро-вание эмоций невозможно без мыслительного и речевого сопровож­дения внутреннего диалога, сторонами которого является пережива­ние чувств прошлого в человеке (объектно), вызванного значимыми другими при помощи психотерапевта (субъектно).

Г. В. Дьяконов отмечает, что проекцию можно рассматривать как перенос некоторого психического содержания в направлении от субъ­екта к объекту, а интроекцию — как перенос содержания от объекта к субъекту [4]. Данное толкование проекции и интроекции как меха­низмов прямой и обратной связи субъекта и объекта (в нашем случае врача и клиента) как двуединства процессов «отношения» (от субъек­та к объекту) и «приношения» (от объекта к субъекту) существенным образом обогащает общепсихологическое понимание психотерапевти­ческого процесса, рассматриваемого традиционно однозначно фено­менологически.

Следующим непременным условием диалога в общении психоте­рапевта и пациента является личностный и духовный взаимный инте­рес. Такое общение может стать онтологическим механизмом разви­тия личности как пациента, так и психотерапевта. Подобное обще­ние можно назвать общением душами, когда проблемы пациента психотерапевт воспринимает душой, сердцем. Это не означает приня­тие боли пациента на себя, но подразумевает проявление человечно­сти, понимания человека, принятие его таким, какой он есть.

Г. В. Дьяконов утверждает, что механизм проекций-интроекций имеет более глубокий характер, чем механизм анализа-синтеза [4]. На наш взгляд, последний механизм является механизмом детермина­ции взаимодействия врача и больного в болезнецентрической пара­дигме, поскольку его содержанием является сам материал — больной, его болезнь, диагноз, лечебный процесс. Личность пациента остается в стороне. Не случайно в парадигме «врач-больной» важен только процесс клинического и диагностического мышления. Во второй па­радигме — здравоцентрической: «терапевт-клиент» — присутствует механизм проекций-интроекций, который может стать механизмом полноценного диалогического общения.

Подтверждение нашим рассуждениям мы нашли в великолепной работе Клауса Дернера «Хороший врач» [3], «учебнике основной по­зиции врача», немецкого врача-психиатра, социолога и философа. Он выделяет три модели отношений врача-пациента: субъект-объект (паттерналистическая позиция), объект-субъект позиция (обусловлен­ная требованиями Другого, а именно: врача), субъект-субъект (пози­ция партнерства или противостояния). В третьей модели врач-субъект признает пациента также субъектом и делает возможной встречу на равном для обоих уровне. Дернер отмечает, что последняя приво­дит к возникновению этики диалога с общей целью победить бо­лезнь. Недостаток этой модели заключается в том, что стороны не готовы довериться системе, пытаются превзойти друг друга, особенно в ситуации противников.

Таким образом, заключаем следующее: диалог возможен в здра-воцентрической парадигме, в которой главной мишенью оказывается не болезнь, а личность пациента. Механизм проекций-интроекций является механизмом диалога. Диалог возможен, когда феномены пе­реноса и контрпереноса оказываются терапевтическим инструментом настройки на внутренний мир пациента. Духовно-ценностное обще­ние врача и пациента является непременным условием развития их диалогического общения, способствующего личностному росту участ­ников этого процесса. Диалогическое общение может стать онтологи­ческим механизмом развития личности, как пациента, так и психоте­рапевта. Идентификация в психотерапевтической практике должна происходить на мыслительном уровне, а индивидуация (обособление) на эмоциональном. Врач, работая с пациентом, должен соблюдать границы перехода идентификации и индивидуации с учетом своего энергоинформационного потенциала и уровня духовного развития.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Айви Е. Айви, Мэри Б. Айви, Саймэн-Даунинг Л. Психологическое консультирование и психотерапия. М.: Академия, 2000.

  2. Васильева Л. Н. Коммуникативная компетентность в профессиональ­но-личностном становлении будущего врача: дис. ...канд. психол. наук. Кост­рома, 2010.

  3. Дернер Клаус. Хороший врач. Учебник основной позиции врача / Пер. с нем. М.: Алетейа, 2006.

  4. Дьяконов Г. В. Интерсубъектно-экзистенциальный подход к изучению диалога как процесса // Психология общения XXI век: 10 лет развития: Ма­териалы Международной конференции 8—10 октября 2009 года: в 2-х томах. Том 1. М., Обнинск: ИГ-СОЦИН, 2009. С. 31—33.

5. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского.

СПб.: Питер, 1998.

Проблемы подготовки и деятельности клинических психологов

Работа психологов в системе здравоохранения связана с целым ря­дом проблем. Круг компетенций медицинского психолога не определен. Статус психолога не легитимен. Отсутствуют основания для востребованности и защищенности медицинского (клинического) психолога. В приказах и распоряжениях МЗ РФ его статус обозначен как «клинический психолог», а в лечебных учреждениях существует должность медицинского психолога. В приказе МЗ РФ № 438 от 16.09.2003 г. (данное положение является в настоящее время един­ственным нормативным документом, регламентирующим деятель­ность психолога в медицинском учреждении), имелась хотя бы фраза, что медицинский психолог «самостоятельно осуществляет прием па­циентов в соответствии индивидуальной программой их ведения, утвержденной лечащим врачом», которая вольно трактуется. Ряд ру­ководителей специализированных психотерапевтических центров тре­буют запрещать самостоятельную запись пациента к психологу, хотя пациент нередко считает, что его проблемы не требуют консультации психотерапевта. Далее: психолог «проводит необходимые психоди­агностические, психокоррекционные, реабилитационные и психопро­филактические мероприятия, а также участвует в проведении пси­хотерапии и мероприятиях по психологическому обеспечению ле­чебно-диагностического процесса». Психотерапевты, пришедшие из психиатрии, часто ограничивают деятельность психолога психодиаг­ностическими функциями, тогда как в плане личностной психологи­ческой коррекции психологи более подготовлены в силу глубокого психологического образования. Еще один пункт: психолог «участвует в оформлении медицинской документации установленного образца» трудновыполним, т. к. в классических университетах психолога не обучают написанию психологических заключений в ключе медицин­ских требований. В ряде ЛПУ не требуют записей от психолога, в других просят сделать записи в амбулаторной карте или истории бо­лезни пациента. Возникает вопрос о мере предоставления психологи­ческой информации, которая носит конфиденциальный характер. На­иболее грамотно иметь записи в отдельной карте, которая хранится только у психолога. Более подготовленными к выполнению заключе­ний оказываются клинические психологи, работающие в учреждениях психиатрического профиля и участвующие в судебно-психологиче-ской экспертизе.

Но уже в квалификационном справочнике 2009 года в характе­ристике медицинского психолога отсутствует упоминание о том, что он имеет право на самостоятельную работу с пациентом, что делает его полностью зависимым от воли врача.

В 2002 году специальность была исключена из перечня лицензи­руемых видов медицинской деятельности. Деятельность медицинских психологов не лицензируется и не сертифицируется. Это и хорошо, и плохо. Их деятельность в системе ОМС не оплачивается, и медицин­ские психологи вынуждены существовать в ЛПУ за счет других специалистов, находясь в зависимости от благосклонности админи­страции. Если в психиатрических учреждениях их работа заложена в бюджет, то в общей сети они оказываются выброшенными из меди­цинской системы. Отсутствие лицензирования освобождает их от бюрократической волокиты, столь свойственной медицинской систе­ме, но зачастую при лицензировании психотерапевтических служб, в которых работает психолог, оцениванием его деятельности занимает­ся психотерапевт. Что касается сертификации, то само ее понятие выглядит довольно нелепым, ибо подвергает сомнению квалифика­цию любого медицинского специалиста, имеющего диплом. Вполне достаточно повышения квалификации и аттестации. И Минюст РФ уже ставил вопрос о нарушении правового поля.

Специализация по клинической психологии, получаемая в клас­сических университетах, страдает отсутствием возможности получать полноценную практику на клинических базах и недостаточной базой в смежных медицинских науках. В медицинских вузах есть опасность, что подготовку клинических психологов берут на себя психиатры, не имеющие психологического образования и насаждающие свое про­фессиональное видение деятельности психолога, ограничивающее его рамками диагностической работы. Специальность медицинского пси­холога введена в 2004 году, и с этого момента психологи, занимаю­щие эту должность в лечебных учреждениях, поставлены перед необ­ходимостью прохождения последипломной переподготовки по клини­ческой психологии. Сроки переподготовки обусловлены полученным образованием и специальностью (приказ № 438). 16.12.08 в МЗ РФ подписано распоряжение о том, что занимать должность «Медицин­ский психолог» без соблюдения требований о дополнительном обра­зовании по специальности «Клиническая психология» и получать квалификационную категорию в ЛПУ могут лица, допущенные к ра­боте в этой должности до 1997 года. Остальные обязаны пройти про­фессиональную подготовку по клинической психологии в объеме не менее 1080 часов в медицинских вузах.

Психолог, приходящий в достаточно агрессивную (в плане ситуа­ций, связанных с жизнью человека и его здоровьем) медицинскую среду, сталкивается с целым рядом проблем. Для того чтобы врачи приняли медицинского психолога, необходимы некоторые условия: во-первых, обе стороны должны выработать общий понятийный ап­парат, во-вторых, понять, что их работа может строиться только в со­вместной деятельности в интересах больного, в-третьих, и те, и дру­гие не должны претендовать на чужое «поле», они должны научиться слышать друг друга. Но есть и дополнительные требования, которые должна усвоить каждая сторона. Медицинские психологи, работаю­щие, как правило, на территории медиков, должны помогать врачам в работе с личностью больного, в чем они, безусловно, более компе­тентны, но понимать, что всю ответственность за лечебные меропри­ятия на данный момент, согласно существующей нормативной базе, в том числе и психологическую помощь и коррекцию, несет врач. При этом сами врачи должны иметь хорошую психологическую подготов­ку, чтобы суметь поставить задачу медицинскому психологу и пони­мать сделанные им выводы и заключения. Там, где врачи это пони­мают, а медицинские психологи имеют высокий профессионализм и личностную харизму, деятельность психолога становится бесценной, нередко элитарной.

В последнее время, в связи с интервенцией клинической психо­логии в общемедицинскую практику, ситуация меняется. Во-первых, в медицину приходят врачи, которые получают в период обучения в медицинском вузе достаточно объемную подготовку в области психо­логии. Во-вторых, психология все больше проникает в жизнь челове­ка с экранов телевизора, из популярной литературы, и пациенты на­чинают обращаться за консультацией к психологу, отличая его от психотерапевта и психиатра, тем самым, снимая собственные страхи быть осмеянными. В-третьих, врачи исследователи стали включать в свои научные разработки и в практику лечения психологические ме­тоды исследования, понимая, что психологический диагноз раскрыва­ет глубину психологических причин заболеваний и обогащает науч­ные выводы. Но статус психолога в здравоохранении остается невы­соким. Особенно потому, что в условиях платной и страховой медицины пациент оказывается перед выбором, какие диагностические процедуры он имеет возможность оплатить в первую очередь. И не­редко предпочтение отдается медицинской диагностике.

Нередко психологу легче находить контакт с врачами общемеди­цинской практики, чем с психотерапевтами и психиатрами. Врачи соматической клиники сами зачастую говорят о том, что профессио­нальная подготовка последних заставляет их смотреть на психически здорового человека через призму патологии, выставляя при этом ди­агноз и недооценивая роль психологических факторов в развитии за­болевания. Так, например, врач-эндокринолог, обучавшийся психиат­рии в вузе, работая с пациентами с нарушениями веса и привлекаю­щий психолога для коррекции образа жизни, ценностей пациента, с удивлением принимает при лицензировании своего центра сомнения психотерапевта, вышедшего из недр психиатрии, что у пациентов имеет место быть булимия.

Особенно велика роль грамотного клинического психолога в пси­хосоматической клинике. Психолог в силу своей глубинной подготов­ки в области психологии личности гораздо более осведомлен о моти­вации, внутриличностных конфликтах, влиянии семейного воспита­ния на развитие личности, эмоциональных ресурсах, адаптационных механизмах защитного и совладающего поведения, внутренней карти­не здоровья и болезни, отношении пациента к болезни и лечению.

Одной из значимых задач для психолога, работающего в сомати­ческой и, в особенности, психосоматической клиниках, является подбор диагностического инструментария обследования, адекватного каждой нозологии.

Пути взаимодействия и взаимопонимания врачей и психологов следует искать в следующих направлениях. Психологов следует гото­вить по основам медицины, психиатрии и психотерапии. Данные дисциплины заложены в программу профессиональной переподготов­ки по клинической психологии на базе медицинских вузов. Обяза­тельным условием является прохождение практики на клинических базах. Врачей общей практики важно подготовить в области психоло­гии и психотерапии. Последнее выполняется в рамках ФГОС по на­правлениям медицинской деятельности. Второе направление взаимо­действия — совместная научная деятельностью. Преподавание психо­логии клиницистам позволяет выполнять совместные исследования по медицинской психологии и отдельным клиникам. В Ярославской медицинской академии выполняются диссертации врачами по двум специальностям: медицинской психологии и хирургии, онкологии, терапии. Под руководством преподавателей студентами выполняются научные проекты в смежных областях. Еще одно направление — совместная практическая и профилактическая работа. Преподаватели кафедры психологии академии читают лекции для врачей на террито­риях ЛПУ, выступают на врачебных обществах, являются членами аттестационной коллегии Департамента здравоохранения, сочетают свою работу с практической деятельностью в клиниках, консультиру­ют пациентов по просьбе врачей, участвуют в совместных конферен­циях, в судебных экспертизах. Такова реальность и перспективы развития клинической психологии.

^ Применение скрининговых диагностических

психологических тестов для оценки риска развития психосоматических и невротических заболеваний у лиц вербальных профессий

На сегодняшний день весьма актуальной остается проблема «про­фессионального выгорания» работников «социальных» профес­сий. Проведено множество исследований, акцентирующих внимание на предпосылках, причинах, механизмах «феномена выгорания». Главной темой становится профилактика развития психосоматических и невротических расстройств, а также возможность решения этого вопроса при подготовке специалистов на уровне высшего учебного заведения.

Целью исследования было изучение риска развития невротиче­ских и психосоматических заболеваний у работников вербальных профессий (врачей и юристов).

В исследовании приняли участие 80 человек студентов-медиков 5—6-го курсов, 40 человек студентов-юристов 5-го курса, 40 врачей со стажем более 5 лет. Для проведения скрининга были использованы психологические методики: опросник алекситимии, опросник Кел-лермана—Плутчека «Психологические защиты».

Опросник алекситимии использовался как общепринятый тест на предрасположенность к психосоматическим симптомам. Проявлением алекситимии является трудность в определении и вербализации соб­ственных эмоций, а также эмоций других людей. Иными словами, если нет выхода наружу, то вектор эмоции будет направлен внутрь, в результате чего начнется формирование болезни, то есть соматиза-ция. Однако статистически достоверных различий в данной методике не было выявлено, поэтому приоритетным стало исследование психо­логических защит. Психологические защиты — это бессознательные психические процессы, направленные на минимизацию отрицатель­ных эмоций. Это здоровые адаптивные способы переживания внеш­них и внутренних конфликтов с социумом. Их большое количество, некоторые авторы выделяют около 30 типов. Однако приемлемым для проведения скрининговых исследований является тест Келлерма-на—Плутчека, включающий 8 основных типов психологических защит: отрицание, вытеснение, регрессия, компенсация, проекция, смеще­ние, интеллектуализация, реактивное образование. Психологические защиты отражают как структуру личности, так и являются методами реагирования в той или иной ситуации. Оптимумом является «владе­ние» всеми защитами, в случае же, когда те или иные типы исполь­зуются постоянно как более «удобные и привычные», неизбежно воз­никают трудности. Условно графическим отображением структуры личности является многоугольник, в идеале стремящийся к окруж­ности. Иными словами, чем здоровее личность, тем она «круглее». И, напротив, чем однообразнее реагирование, тем личность более не-вротизирована. В структуре личности студента-медика преобладаю­щей защитой стала проекция. Проекция — это один из самых прими­тивных первичных процессов, в результате которого внутреннее оши­бочно воспринимается как приходящее извне. В благоприятной и зрелой форме она является базисом для эмпатии, которая в свою очередь служит основой для формирования диалога «врач-пациент». В своей пагубной форме она несет огромный ущерб межличностным отношениям. Если проекция является основным способом понима­ния мира и приспосабливания к жизни, то личность такого врача становится существенно более угрожаемой по развитию профессио­нального дискомфорта. У юристов доминирующим в структуре пси­хологических защит стало реактивное образование, что само по себе является любопытным феноменом. Более точным описанием реактив­ного образования, помимо обращения эмоции в противоположную, может служить замечание, что его функция состоит в устранении ам­бивалентности. Последнее свойство, явно присущее и влияющее на работу, объясняется спецификой контингента, с которым работают юристы. Проанализировав полученные результаты, выдвинуты основ­ные гипотезы: 1 — некоторые психологические защиты влияют на взаимодействие с клиентом у представителей вербальных профессий; 2 — достижение максимального копмлаенса состоит в уменьшении проекции, как психологической защиты. При частном сравнении студентов-медиков и юристов учитывались 3 основных параметра: 1 — доминирующая защита; 2 — «функция» данного типа защиты; 3 — оказываемое влияние на адекватное профессионально-компетентное поведение специалиста. У студентов-медиков преобладает проек­ция, коррелирующая с высокими энергетическими затратами на эм-патию, в результате чего возникают неуверенность, переживание ошибок. Существенно повышается риск профессионального выгора­ния. У юристов доминирующей защитой стало реактивное образова­ние, повышающее эмоциональность публичных выступлений и обес­печивающее готовность к более успешному взаимодействию в диаде «юрист—клиент». Это в свою очередь дает основания предполагать, что преподавание в вузах такой дисциплины как «Юридическая рито­рика» существенно снижает порог конфликтности между юристом и клиентом. Говоря о студентах медицинского вуза, следует обратить внимание на то, что устоявшимся и приоритетным является ориенти­рование учащихся на формирование и развитие клинического мыш­ления. Однако, наряду с этим немаловажным навыком, практически не уделяется внимание понятию «комплаенс» и вопросам психологи­ческого ведения пациента. В программе младших курсов предусмот­рены циклы по медицинской психологии, которые дают вводную личностно-ориентированную секцию. Элективные модули на старших курсах дают более четкое понимание проблемы конфликтности в работе с пациентом. Но, к сожалению, они носят лишь дополнитель­ный, прикладной характер, тогда как проблема формирования парт­нерских отношений между врачом и пациентом изначально актуальна для всех медицинских специальностей. При контрольном сравнении студентов и врачей со стажем не менее 5 лет во второй группе было выявлено сужение всего спектра психологических защит, где законо­мерным результатом «неотреагирования» нежелательных эмоций, та­ких как гнев, раздражение и обида, стало появление у обследованных невротических и психосоматических симптомов. В то же время у сту­дентов неотреагированные чувства от взаимодействия с пациентами рождают тревогу и страх и приводят к разочарованию в выбранной профессии и профессиональной неуверенности.

Лучшей профилактикой профессионального эмоционального вы­горания и невротических расстройств у врачей является проведение психологических тренингов с целью отреагирования негативных эмо­ций. Поскольку эмпатия — это воспитываемое качество, то, очевид­но, что коммуникативные тренинги и балинтовские группы будут способствовать формированию навыков эффективного взаимодейст­вия в диаде «врач—пациент». Параллельно становлению клиниче­ского мышления студентам-медикам необходимо овладевать профес­сионально-ориентированной моделью комплаенса. В связи с этим уместно говорить о введении в программы учебных циклов медицин­ских вузов не только элективных курсов, но и обязательной базовой дисциплины, которая помогала бы студенту, а впоследствии будуще­му специалисту, выработать тактику психологического «ведения» па­циента. Это в свою очередь обозначит собственную профессиональ­ную успешность и обеспечит высокий стойкий уровень комплаент-ности. При этом максимально важным становится «личностная защищенность» специалиста, которая возможна лишь при правильно ориентированной модели сотрудничества и грамотно выдерживаемой эмпатийной дистанции.

Г. Ю. Самигуллина, А. И. Фукин





Скачать 10,01 Mb.
оставить комментарий
страница40/43
Дата23.01.2012
Размер10,01 Mb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   43
отлично
  2
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх