И. Д. Фрумин: Унас сегодня необычный семинар. Мы первый, но надеюсь, не последний раз обращаемся к теме здоровья детей и подростков. Кстати говоря, у нас даже нету одного простого термина для определения всей возра
| скачать Стенограмма заседания ЭГ №8 от 29 марта 2011 года И.Д.Фрумин: У нас сегодня необычный семинар. Мы первый, но надеюсь, не последний раз обращаемся к теме здоровья детей и подростков. Кстати говоря, у нас даже нету одного простого термина для определения всей возрастной группы, которая имеет отношение к школе Реплика: Учащиеся. И.Д.Фрумин: Ну они же не только учащиеся. Обращение к это теме не случайно, поскольку мы все больше понимаем, что помимо школьных факторов, колоссальную роль в результативности образования и социализации играют факторы внешние. И я вспоминаю из своего опыта одну историю, когда в школе, где я работал, девочка засыпала на уроках в четвертом классе. И хотя некоторые преподаватели, точнее, учительница музыки говорила, что девочка очень талантлива, она была такая очень вялая, и потом одна пожилая учительница начальной школы сказала – вы ее давайте кормите по утрам. И выяснилось, что девочка приходила в школу из многодетной неблагополучной семьи, она приходила в школу, не позавтракав, и видимо, в целом у нее такая-то конституция сложилась неподходящая, вот эта простая штука, что ее кормили по утрам, она радикально изменила ситуацию, и потом, я это отслеживал, девчонка пошла очень хорошо. Помимо такого рода наблюдений, которые есть, наверное, у каждого практикующего педагога, и житейского опыта типа – не разговаривай со мной, я злой, поскольку голодный. Есть исследования, в основном зарубежные, которые показывают, например, роль питания в дошкольном возрасте, в последующих школьных успехах. И взаимосвязи невероятно сильные. И в этом смысле – вот сегодня со мной разговаривал один начальник, и говорил – вот правильно ли мы понимаем, что главное сейчас в образовании для того, чтобы оно было более результативным – это увеличить зарплату учителям? Я ему честно сказал, что я не знаю. Может, как говорят некоторые наши коллеги, лучше надо обеспечить хорошее питание детям из трудных семей, чтобы они и вели себя иначе, и так далее. Короче говоря, вот это очень важный, целый, я бы сказал, материк, который педагоги избегают, поскольку не знают и не понимают. Ну, надеюсь, что с сегодняшнего семинара мы начнем, как бы путешествие по этому материку. Мы пригласили для сегодняшнего доклада такого затравочного, если хотите, доктора, настоящего, в смысле медицинского, медицинских наук, Серафиму Моисеевну Чечельницкую. Она работает в таком занятном месте, которое называется Государственный институт новых форм обучения, да в том числе, и наш сегодняшний докладчик известен исследованиями и нестандартными подходами к проблеме детского здоровья. У нас сегодня есть дискуссанты, один из них еще подойдет. Вот, если подойдёт, ну, думаю, у нас и без этого развернётся дискуссия, потому что в медицине, как и в образовании, разбираются все, а уж в медицине и образовании, ну, точно, тут, я думаю, каждый найдёт что-то сказать. У вас примерно 50 минут на выступление, потом вопросы на понимание, потом дискуссанты и общая дискуссия, пожалуйста С.М.Чечельницкая: Уважаемые коллеги, я хочу начать с определения предмета, о котором мы постоянно говорим, мы произносим слово «здоровье» всуе, в быту, в науке и каждый раз, когда мы хотим говорить о здоровье, тем не менее, начинаем обсуждать заболевания. Это не дихотомия, это не альтернатива. У здоровья более ста определений, сегодня более 120 где-то. И если раньше тенденция была все-таки здоровье – это отсутствие заболеваний, то сейчас все тяготеет к тому, что здоровье – это некий ресурс. Вот одно из последних, наших любимых определений ВОЗ, что такое здоровье – это важнейшая суть жизнедеятельности. Но в чем сложность здоровья? Здоровье – это всеобъемлющая категория, и поэтому никто, ни один исследователь, ни один, ни одна предметная область не может претендовать на то, что она изучает все здоровье. Даже не все. Поэтому любое исследование, когда оно начинается в области здоровья, оно должно определять для себя те показатели здоровья, которые оно будет изучать, чтобы с ними что-то делать. Невозможно изучить здоровье во всех его аспектах. Мы очень долго бились над операциональностью, потому что все определения, вы понимаете, что взять определение и под него померить состояние здоровья, невозможно. Они все такие немножко лозунговые. Мы нашли для себя атрибутивную модель мы ее превратили в ресурсную модель здоровья. То есть здоровье – это самоопределение: «Я идеально здоров, и только я могу решать, здоров я или нет, потому что у здоровья есть очень широкий предел колебаний. Абсолютного здоровья нет ни у кого. Здоровье, как ресурс может быть меньше, может быть больше, все зависит от того, какие требования к нему предъявляются. Соответственно, для того, чтобы считать себя здоровым, мне нужны какие-то качественные атрибуты, которые я при этом оцениваю. Здесь в качестве примеров набросаны поведение, поведенческий стереотип, уровень дохода, образование, заболевания, физическое развитие. Они могут быть другими, в зависимости от того, в какой логике и с какой целью мы обсуждаем здоровье. Здесь мы больше будем говорить о здоровье ради образования. То есть вот какие требования к здоровью предъявляет система образования, чтобы ребенок смог выполнять все ваши требования и при этом не пострадать ни физически, ни морально, то есть остаться здоровым. Значит, это здоровье, соответственно, находится в рамках экологической обстановки, какое предъявляется. По нашим исследованиям, например, дети на Камчатке обладают более высоким уровнем тревожности, и это им необходимо для того, чтобы достаточно быстро реагировать на угрозы экологической среды. Вулканы постоянно, хоть чуть-чуть, да извергаются. Дети в Вологде, наоборот, обладают меньшим ресурсом тревожности, она у них более пониженная. И прочным ресурсом детско-родительских отношений, потому что там больше, важнее сохранить семью каким-то образом. То есть социальная сфера предъявляет большие требования. Ну, семейная сфера и профессиональная сфера. Ну, мой любимый, может быть, уже заезженный пример, насколько важно понимать атрибут относительно той окружающей ситуации, в которой находится ребенок. Если мы говорим о блестящем знании иностранного языка, например, английского, то для ребенка крупного достаточно города, даже районного города это хороший ресурс, вокруг которого он может себя реализовать. Если ребенок живет в глухой деревне, он случайно, нечаянно как-то выучил язык, этот ресурс сработает против него, потому что возникнет комплекс невозможности самореализации. Поэтому любой ресурс должен соответствовать, и вот это взаимодействие требованию среды и имеющегося ресурса обеспечивает тот или иной уровень здоровья. Значит, для того, чтобы понять, вот, в нашей с вами жизни, в образовательной жизни, какие именно показатели, какие ресурсы должны отслеживать, должны формировать, мы создали так называемую экспертную модель. Мы воспользовались математикой, достаточно сильным аппаратом, метод Делфи, собрали экспертов, у нас было на круг более ста экспертов, я рассылала статью, там, вот, как создавалась модель, там… То есть те показатели, которые они посчитали необходимым. Эксперты были, грубо, - врачи, учителя, физкультурники отдельно, как особая каста учителей, подростки старших классов, студенты, родители. По-моему, все. И социальные работники. Реплика: Психологи еще. С.М.Чечельницкая: Психологи. Были еще и психологи, извините. Так вот, здесь представлены те показатели, по которым, будем считать, необходимо оценивать здоровье, чтобы мы его могли квалифицировать, классифицировать на определённый уровень: высокий уровень здоровья, средний уровень, нижний уровень. Плохо видно? То есть, прежде всего, уровень физического развития. Я на нем потом остановлюсь, это не только развитие, о котором говорят врачи. Показатели функционального состояния организма. Именно на первое место вышло не заболевание органов и систем, а функциональное состояние, насколько функциональный ресурс хорошо развит. Показатели умственного развития. Реплика: А что такое - функционального состояния? Это разве не… эти, такие темные, я, во всяком случае… Это разве не здоров больной? Что такое функциональное состояние? Чечельницкая: Значит, у организма есть функции, у почек, например, функция фильтровать мочу. Эта функция может быть хорошо работать, выполнять все необходимое. Функция может быть снижена немножко, но не на уровне болезни. Это функциональное состояние. А болезнь – это уже когда там начинается воспаление, либо обменные какие-то нарушения. Болезнь – это патология, страдание. Функции бывают более выражены, ну, особенно у сердечно-сосудистой системы. Реплика: А вот сонливость? С.М.Чечельницкая: В каком смысле? Реплика: Это функциональное состояние, сонливость? С.М.Чечельницкая: Конечно, безусловно. В рамках болезни может быть сонливость, как симптом. Если вне болезни, то это функциональное состояние. Но это тормозные системы работают хорошо. Реплика: Нет, но если в силу вашего определения, что это, самооценка? С.М.Чечельницкая: Здоровье? Реплика: Да. Когда человек говорит, что у него сонливость, значит это он фиксирует по функциональному состоянию? С.М.Чечельницкая: Конечно, конечно. Я имею в виду вот слово, когда меня спрашивают, куда меня отнести, к здоровому, или больному? Спросить надо меня. Я здоров, или нет? Вспомните Маресьева. У него не было ступни. Но даже летная комиссия, когда она сказала, что можете летать, она признала, что он здоров, фактически, да? И потом… Реплика: Есть другой пример: «Батенька, у вас так все запущено…» А я чувствовал себя здоровым. Пришел к врачу, а он мне говорит: «Батенка! Все запущено!» Поэтому само… самооценка, она для ребенка особенно… С.М.Чечельницкая: Это… Это не оценка здоровья… Да, давайте потом… Я приведу примеры, на основании которых мы приняли эти критерии. Это не наши потому что… Реплика: Я просто на понимание, если вы не возражаете. Просто мы не специалисты. С.М.Чечельницкая: Да. Значит, здоровье характеризуется показателями личностного развития. Зачитывать я их все не буду. Их достаточно много. Устойчивостью. Причем, устойчивость не с точки зрения, вот, как мы смотрим острую заболеваемость. Не только. Но и стрессоустойчивость, и выносливость, и работоспособность. Заболеваемость, безусловно, она стоит на достаточно низком месте. И факторы, во взаимодействии с которыми показатели должны себя как-то проявлять. Есть поведение, как и фактор, и показатель, потому что, с одной стороны, мое поведение – это показатель моего здоровья социального, нравственного. С другой стороны, поведение мое является для меня фактором риска развития, там, например, цирроза печени, потому что алкоголизм наступает. Режим дня, режимные все факторы, факторы окружающей природной среды, факторы социальной среды, факторы семейной среды и профессиональной среды. Вот это та модель, совокупность которой позволяет нам оценивать здоровье. Но не заболеваемость и не смертность. Исходя из этого, мы построили в свое время мониторинг Реплика: Все-таки один вопрос, извините. А вот психические заболевания куда здесь, по этой схеме? С.М.Чечельницкая: Нет, психические заболевания, они там дадут снижение ресурса, но психологически… Реплика: Они здесь не чувствуется в вашей системе, что, вот, психически заболевания ребенка – умственная отсталость и т.д. И здесь в этой логике я не чувствую, куда их отнести. Чечельницкая: Почему? Значит, смотрите. Мы не рассматриваем модель с точки зрения заболевания. Если я говорю о системе образования, меня не интересуют заболевания в принципе. Меня интересуют те нарушения, которые несет за собой заболевание. Потому что, предположим, заболевание острый гастрит, острый гастродуоденит поставит врач один раз, сделал гастроскопию, поставил диагноз. Даже не делая гастроскопию, поставил диагноз. В течение пяти лет он не может снять ребенка с группы наблюдения, с диспансерного наблюдения. Он обязан в течение пяти лет повторять: гастродуоденит, гастродуоденит, гастродуоденит. Мне, как специалисту, работающему с ребенком, это ничего не говорит. Потому что ну какая разница, когда это ему поставили, у него нет обострений. Меня интересует, есть ли у него с точки зрения функций он не переносит какие-то питательные, у него режим должен быть определенный, мне это интересно. То есть я понимаю, что я что-то должен делать. Если он все переносит, если он в стадии стойкой ремиссии с точки зрения медицины, а с точки зрения моей может быть выставлен вообще ошибочный диагноз, какая мне разница, что у врача стоит диагноз. Это не одно и то же. Я апеллирую к болезни только в той ситуации, когда она нарушает ресурсы, минимизирует ресурсы, которые нужны ребенку для системообразования. Ну вот, исходя их этого, мы построили мониторинг, это было еще в 2002 году и с тех пор набираем по нему данные. По жесткому протоколу, он практически не меняется, мы можем какие-то методики добавлять, но стараемся держать, чтобы оценивать динамику поколений. Психологическую часть мониторинга мы делали с Андреем Ильичом Подольским из МГУ, медицинские с РГМУ, то есть этот на мониторинг мы собирали ведущих специалистов системы образования, там психологии, медики, все, кто взаимодействует с образованием и сформировалось семь блоков, мы обследовали, проводим социальное обследование, чтобы посмотреть, в какой ситуации развивается ребенок, строго говоря, это ситуация окружающей среды, семейной, социальной, в которой он находится. Мы проводим трехэтапный медицинский скрининг, ну, я не буду зачитывать. И по всем этим блокам мы получаем информацию, которая объединяется в единую базу данных. База данных потом обрабатывается, мы строим, ну такие блины, профиля здорового, мы строим интегральные показатели, но об этом я сегодня не буду говорить, потому что это уже для практики нужно. Я расскажу о тех находках, которые благодаря вот этим … уже восемь лет мы накапливаем информацию, у нас больше десяти тысяч детей в базе с полной, вот по всем исследованиям прошедших, то, что мы получаем. Во-первых, к вашим словам. Весь надзорный… ^ : еще раз последний пункт вот по этим самым… С.М.Чечельницкая: Оценка распространенности поведения, связанного с риском для здоровья. Это как фактор внешней среды, потому что если мы не верим в прямые вопросы, заданные по поводу поведения, связанного с риском. Про тебя. Мы идем от того, что ребенок выступает экспертом среды, в которой он растет. Тогда ему задают вопросы, и мы понимаем, в какой среде он находится. И абсолютно анонимно, безусловно. ^ : Понятно. А учебный… вопрос, по успеваемости вы не задаете вопросы… С.М.Чечельницкая: В этом протоколе нет. Реплика: А вот курение, распространение… С.М.Чечельницкая: Вот, последнее: распространенность поведенческих риско. Значит, безнадзорный… Хочу еще раз подчеркнуть, потому что в образовательной среде возникает путаница: беспризорный-безнадзорный. Безнадзорный – это ребенок, который рядом с нами всегда находится. Мы зачастую не знаем, что он лишен надзора. ТО есть он пришел в школу, он ушел из школы. Что он делает, уйдя от нас, и откуда он приходит к нам, мы не всегда знаем. Но надо выявлять этих детей. По данным вот за эти десять тысяч. Мы подтвердили ситуацию, что порядка десяти процентов детей школьной популяции имеют те или иные признаки безнадзорности. ТО есть они, например, не носят школьные принадлежности, систематически забывают. Они неопрятно одеты. Они явно недокормлены. То есть все такие небольшие, разрозненные признаки. ПО исследованию социального педагога, который начинает работать с семьей, получив такой сигнал, получается, что пять процентов детей в нашей популяции реально находятся без надзора. Причем это не обязательно алкоголизированные семьи, не большинство. Зачастую нормальная семья, которая либо исповедует такую модель воспитания, когда они считают, что ребенок должен быть самостоятельным, либо они заняты своим бизнесом, они заняты своими какими-то развлечениями, ребенок живет рядом с ними как партнер, но лишен наблюдения, причем это с первого по одиннадцатый класс, не только начальная школа. Надо ли их выявлять? Мы просто из базы вытащили, это не прицельно, мы не исследовали детей безнадзорных и… скажем, здоровых что ли… Мы вытащили из базы детей, у которых есть признаки безнадзорности, Смотрите, насколько велико отличие то подгруппы от основной массы детей: трудности обучения, снижение успеваемости, утомляемость, плаксивость – все формы нарушения перечислены. Практически не менее, чем в четыре раза чаще встречаются у детей, которые лишены надзора со стороны взрослых. Почему нам? Вот это управляемый фактор. Потому что если мы встречаемся с семьей, которая вполне способна осуществить надзор, но не понимает этого, мы можем работать с семьей и объяснять, что надо надзирать за ребенком, надо с ним как-то более регулярно общаться, смотреть, что он делает. Если мы встречаемся с алкоголизированной семьей, мы ничего сделать не можем с семьей, но есть фигура социального педагога, на каждого из которых положено 25 детей группы риска, и он может заместить семью на каких-то значимых, важных моментах. Так же, как классный руководитель к этому подключается. Качество жизни безнадзорных подростков – я не буду рассказывать, что такое качество жизни как инструмент. Вы, наверное, знаете это, да? Также снижено по сравнению с детьми, которые находятся в семьях и как бы находится в состоянии надзора со стороны взрослых. И чем труднее детям безнадзорным физически функционировать, то есть они ощущают проблемы выполнения тех же функций, которые выполняют здоровые дети, им мешает их физическое состояние. То есть явно это дети либо недокормленные, либо у них нет возможности спокойного отдыха, восстановления, шкала двигательного развития страдает и больше других шкала познавательных функций, то есть познавательные функции, что важно для школы чрезвычайно, у них снижены. Поэтому мы считаем, что таких детей надо выявлять, смотреть, за ними надо наблюдать, это очень серьезный раздел работы пол формированию здоровья… по укреплению здоровья школы. То, что касается медицинских аспектов. Значит, большая статистика – это медицинская статистика – вещь немножко политическая, и у меня к тому есть пример, потому что вы помните, наверное, в 2002 году состоялась всероссийская диспансеризация, когда смотрели всех детей независимо от возраста. До 2002 года у нас считалось, что здоровых детей… ну, Питер давал 5 % здоровых детей, остальные относились к больным, остальные города давали 50, 60% больных детей. После диспансеризации было принято решение, что у нас 14-15% больных детей, а остальные дети с функциональными нарушениями, их действительно много, но если вы посмотрите на определение, что такое вторая группа здоровья, которая ставится, это дети, у которых, строго говоря, какие-то функции чуть-чуть запаздывают в развитии, какие-то функции немножко неправильные, это не болезнь, это не страдания, это необходимость помочь доразвить или скорректировать функцию. Это не медицинская проблема. Медицина здесь бессильна. Но поскольку медицина эту вторую группу здоровья вообще поставит диагноз любой, берет это на себя, значит, ребенок остается без воздействия, потому что образование отходит – тут диагноз стоит, медицина говорит – тут диагноз, но я подожду, вот как ортопед принимает, приходит ребенок, у него нарушение осанки. Он говорит, подожди, пока иди, через год ребенок приходит: подожди, пока иди, через пять лет приходит: сколиоз сформировался, прекрасно - будем оперировать. Он больше другого не может сделать. Система образования может, поэтому вторая группа здоровья должна быть передана в ведение воспитательного процесса, не только здравоохранительного. Еще один продукт, который нуждается даже не в осмыслении, в поиске какой-то, в подъеме информации, статистики, дело в том, что у нас статистика собирается, но не анализируется. Каждый специалист говорит о нарастании заболевания: гастропатология нарастает, патология опорно-двигательная нарастает, все патологии нарастают. Мы подняли общий пункт болезней, ведь должен увеличиваться, если нарастает патология на каждого ребенка, но тогда с возрастом должно увеличиваться обще количество заболеваний. Не обнаружено тренда у детей, имеющих одно заболевание. Обнаружен очень небольшой тренд у детей, имеющих два диагноза. Практически ровный тренд у детей, имеющих три диагноза, имеющих четыре диагноза. Поэтому на самом деле общий пул заболеваний не увеличился. И строго говоря, медицина, не анализируя статистику, видимо, имеет дело с миграцией диагнозов. ТО есть сегодня поставили один, завтра поставили другой, в другой сфере. Потом это поменялось, и каждый для себя счел нужным, что у него увеличилось количество диагнозов. С этим надо разбираться, но для этого надо иметь волю, чтобы статистика, наконец, была проанализирована. Более того, мы, когда проводили исследования в Вологде, мы там со здравоохранением плотно работали, более шести тысяч испытуемых, репрезентативная выборка города. Мы взяли все диагнозы в местной поликлинике, туда выехали все завотделения местной республиканской больницы, повторно смотреть, такой встречный осмотр, и когда они все закодировали, отправили в большую статистику, уже проанализировали статистику, выяснилось, что в школе учатся дети без рук, без ног. Фактически их не было. В школе учатся дети с диагнозом нежизнеспобности, фактически их не было, то есть при кодировке происходят ошибки, причем достаточно часто. А статистика работает с кодовыми заболеваниями. Поэтому то, что сейчас распространяется в статистике, это предмет очень серьезного анализа, ему нужна политическая воля государства. То, что мы обнаружили, вот школу очень сильно винят в том, что она нарушает нервно-психическое состояние заболевания школьников. Не любят школьников. Всего, значит, в популяции порядка около семи процентов детей, имеющих нервно-психические расстройства. Это десятая группа по МКБ (международная классификация болезней) десятого пересмотра. Да, десятого. Нет, не десятого, забыла, какой номер. Неважно. По МКБ. Мы взяли и разложили эту группу по возрастам. И что мы получили, посмотрите. Во-первых, это в основном соматоформные расстройства. Мы получили первый пик - 12 лет. Это надпочечниковый пубертат. Что такое пубертат, наверное, в этой аудитории объяснять не надо. То есть там выброс гормонов, там разобщенность нервных путей, вот этих синоптических каких-то передач, там происходит полный раскордаж и личностный, и физиологический, конечно, ребенок в этот момент чувствует себя очень сложно. Он реагирует принципиально иначе – у него повышается утомляемость, у него появляется симптоматика, которая внешне, конечно, напоминает болезнь, но не имеет к ней отношения. Головокружения, приступы какие-то, сердцебиение, значит, потом небольшое затишье в 13 лет, и в 14-15 лет пошел настоящий гормональный пубертат уже. То же самое, еще более яркая клиника. Что происходит у нас? В этот момент врачи ставят диагноз. То есть мама пришла, врач обязан поставить диагноз. Он ставит диагноз вегето-сосудистая дистония. И происходит так называемое научение болезни. То есть человеку дан диагноз, ну, психосоматическое развитие, он получает диагноз, присваивает его и черпает извне информацию о том, как он себя должен чувствовать и что он должен переживать, имея такой диагноз. А поскольку здесь задействована вегетативная система, она очень хамелеона, она вам покажет любой симптом, который вас нужен на данный момент. И мы формируем целую группу больных. ТО есть если бы вовремя просветительская работа, которую мы должны рассказывать детям, родителям, что они будут чувствовать, как они будут проходить этот период, их порядка, ну получается трех процентов таких детей. Это достаточно много, если говорить с точки зрения медицинских показателей, частое состояние. Но в принципе, если детям проводить просветительскую работу, то мы очень резко снизим заболевания вегетативными расстройствами, потому что отсюда они не пойдут хвостом. Это так называемые переходные состояния, переходные заболевания. Можно вернуться в норму, можно выпасть в заболевание. То, что это не школа, то, что школа накладывается на период, когда она все равно обязана лечить, а ребенок проходит сложный путь, есть такое косвенное доказательство, вот в трудах Эрисмана он описывает, что они обследовали учащихся в одном учебном заведении, а внизу вы видите графики по Вологде, так вот, у Эрисмана данные получены немножко похуже, чем у нас. У него исходная 8-20% жалобы, включая головные боли, а у старших 60-70, у нас в пределах 60% старшеклассников жалуются на головные боли и на неприятные симптомы. Школа изменилась, нагрузки изменились, требования изменились, картина остается прежней. Значит, скорее все это все-таки не то, что вызывает школа, а это то, в каких обстоятельствах школа вынуждена работать. Но это тоже - она может в этот момент либо садаптироваться и помочь, либо, не адаптируясь к состоянию ребенка, загубить и отправить его уже в группу больных. Ну, качество жизни вот здесь, если вы посмотрите, тоже вот эти самые функциональные расстройства, вегето-сосудистой дистонии, гораздо хуже отягощают качество жизни, особенно в познавательном функционировании, чем даже хронические заболевания. То есть хронические заболевания гораздо меньше сказываются на качестве жизни …. Детей. Здесь и младшие, и средние, и старшие школьники. Еще одна проблема, с которой школа тоже сталкивается, и сталкивается именно в силу отсутствия просвещения в России, такого серьезного нормального просвещения. Это железодефицитные состояния. Значит, девочки начинают менструировать где-то в 11 лет, за 2 года истощается депо и начинается анемия. Чаще она не выражена. Здесь вот мы вытащили на график, только уже клинически выраженная анемия, там, где снизился уровень гемоглобина. Чаще это латентный дефицит железа. Но он не менее тяжело сказывается на познавательной деятельности ребенка, на выраженности психических функций: концентрация внимания понижается. Учителя же говорят, вот где-то в 14-15 лет девочки просто, они считают, что у них ветер в голове, что они смотрят на мальчиков и в окно. На самом деле у них в голове дефицит кислорода. Мы этого недопонимаем зачастую, потому что микросимптоматика, она настолько неяркая, неброская, что надо быть очень внимательным к ребенку, чтобы заметить, все это сложить в одно и попросить не гемоглобин сделать, не тройку, а попросить сделать развернутую биохимию крови на предмет обмена железа. Ну вот это то, с чем мы, это вызов со стороны здоровья. Речь. Мы обязательно занимаемся развитием речи как функцией здоровья. Потому что с одной стороны все проблемы школьной неуспеваемости, вы знаете, дисграфия, дислексия, ребенок будет неуспешен, а это значит, что будет повреждена и психологическая его сфера, и все характеристики эмоциональные будут разрушены, ну, не разрушены, повреждены. С другой стороны, если мы хотим заниматься профилактикой и проводить тренинги какие-то, дискуссии, диспуты, мы должны понимать, что ребенок с неразвитой диалогической речью не поймет. А чаще всего, вот мы делали исследование отдельно диалогической речи, и у нас получилось, что по сравнению с нормами, которые еще 15 лет назад давали питерцы, по популяции российских детей, включая Вологду, Москву, Петропавловск-Камчатский, общее недоразвитие речи самого легкого уровня, я путаюсь, первой или третьей, что у них легче, ну общее недоразвитие речи. То есть если мы вовремя не выявим, особенно это касается детей из без… безнадзорных детей, с которыми не играли, речь не развивали, если мы вовремя не выявим, то дальше у нас невозможен диалог, если еще математику как-то еще можно без диалога вдалбливать в ребенка, то развивать какие-то нравственные вещи, развивать… обучать истории, еще чему-то там, где нужно эмоц… интеллектуальное включение серьезное, в принципе невозможно, поэтому мы закладываем в успешность и социальную, и академическую, если мы занимаемся своевременно решением проблемы речи. Физическое развитие. Вот это график по Москве… простите … дискутанты все на месте. Это график по Москве и по тем параметрам, на которые сегодня числят физическое развитие врачи, это соотношение веса и роста. У них есть специальная таблица, получается, что около 100% детей имеют нормальное физическое развитие. На самом деле мы подняли… определение, что такое физическое развитие. Потому что если брать физическое развитие из медицинских документов, то там только 2 рекомендации есть: первое, это обратиться к педиатру, если недостаточное развитие, и второе, обратиться к эндокринологу, если избыточное. А нам-то что с этим делать? Ведь школа должна развивать детей, да? Так вот, физическое развитие – это не антропометрия исключительно. Это еще функциональное развитие. Если смотреть на функциональное и двигательное развитие, мы понимаем, что развития детей в школе не происходит практически. Происходит рост детей, и происходит активация функций, ну, вы видели определение, что входит в двигательные качества основные: силовая выносливость спины и ног, потому что, как ни говори, но каждый должен дойти до школы, уйти из школы и на перемене пойти куда-то и каждый должен сидеть, поэтому спина и ноги как-то еще развиваются. Если вы видите здесь на слайде, у меня, к сожалению, нет линейки, нечем показать, ну неважно. Вот два нижних лежачих– это развитие силовых мышц брюшного пресса и мышц плеч, плечевого пояса. Эти две мышечные группы не развиваются. Мышцы плечевого пояса, мне сложнее, как врачу, аргументировать, почему это очень важно, мышцы брюшного пресса, во-первых, это будущая беременность и роды, которые протекают очень плохо, и мы получаем детей в гипоксии, детей с травмами, и следующее поколение будет травмировано Во-вторых, это та самая координация туловища, которая необходима для того, чтобы осанка могла поддержать эту форму. Потому что реализует через ноги. Осанка нужна для того, чтобы координировать положение тела в пространстве. Она это реализует через ноги, усиленные мышцы брюшного пресса, которые их подстраивают. Такая сложная система. Реплика: Так, а можно все-таки переспросить? Так, о чем говорит…вот, вот…вот тут вверх, там вниз…вот это что означает? С.М.Чечельницкая: Значит, сам по себе график? По шкале отложены возраста. Реплика : Это понятно. С.М.Чечельницкая.: Значит, ребенку предъявляется какой-то тест. Например… Реплика.: Это понятно. Но что, о чем говорит эта динамика? С.М.Чечельницкая: О том, что у нас не происходит развития двигательных качеств практически. У нас немножко развивается силовая выносливость мышц спины и мышц ног. А показатель двигательных качеств, силовой выносливости брюшного пресса и плечевого пояса не возрастает. Значит, они не развиваются. То есть, ребенок растет, но он двигательно не развивается за период… Реплика: А норма какая-то есть здесь? С.М.Чечельницкая: Мы сделаем коридор нормы по этим показателям. И, в принципе, коридор нормы они должны внести. Но основная масса не прибавляет в этих показателях, они отстают от долженствующей нормы. Реплика : У вас же норма на статистике строится. С.М.Чечельницкая: Да, конечно. Я просто не стала сюда коридор и нормы показывать. Это средние показатели. Реплика: Ну, не развивается и не развивается. И может и не должно развиваться? Или должно? С.М.Чечельницкая: Нет, должно. Должно. Должно развиваться. Потому что, я перед этим сказала, что нормально развитый брюшной пресс женщины… Реплика: Это понятно. Это даже…даже мужчине это понятно. Но тем не менее, может быть, еще раз говорю, - натуральный процесс должен быть, и так и должно быть так, что в какой-то момент перестает там…пик в 16 лет, а потом должно идти снижение С.М.Чечельницкая: В 16 лет, может, пик и должен быть. Но если ребенок одни и те же результаты показывает на тестировании в первом классе и в девятом классе, наверное, он за это время должен был стать сильнее, мышцы...как-то? Если показатели одни и те же, мышцы не стали сильнее. Значит, развитие двигательного качества не произошло. Если двигательное качество развивается, то результаты теста прирастают, ну, это естественно. Если я… Реплика: Это понятно. Ну, вот, когда мы учились в советской школе, и сейчас, наверное, были бы, нормы ГТО. И было ясно, что ты в возрасте 11 лет должен пробежать 100-метровку, там скажем, не помню, за столько-то, а в возрасте 15 лет (ну, 60 метров, неважно, да?) за столько-то. И это было понятно. И ты мог сказать, вот столько. То есть, Вы нам сейчас говорите, что не развивается. А мой вопрос-то состоит в том: откуда Вы взяли, что должно развиваться? С.М.Чечельницкая. Значит, в связи с ограниченностью времени, я не положила здесь нормы. Потому что для физиологов и медиков сама по себе такая кривая плоская она достаточно информативна. Но норма увеличивается. Реплика 2. Всё. С.М.Чечельницкая: Расчетная норма должна вверх подниматься, естественно. А вот основные…ну, очень большой процент детей не дает этого верхнего подъема. Ну и развитие двигательных качеств, как вы видите, тоже происходит очень замедленно. Мы… Реплика 2. Просто переспросить опять же здесь. Вот смотрите. У Вас все клетки…Они что, бегают с одной скоростью, что ли? Вот быстрота, да? С.М.Чечельницкая: Быстрота это не бег. Реплика 2. А что? С.М.Чечельницкая: Быстрота – это качество, с которой ребенок, да и вообще любой взрослый, может выполнять какие-то определенные движения, это двигательные качества. Это не в смысле, как быстро он бегает. Потому что, быстр…скорость бега зависит еще от обученности. Там есть еще за этим техника. Поэтому бег мы не используем. А быстрота в качестве, вот, сколько раз он прыгнет, есть быстрота как тест, темпинг-тест, у нейропсихологов - это характеристика, которая…ну она как раз меньше способна к развитию вообще, потому что она закладывается функционально. А вот гибкость и ловкость должны развиваться. Они не развиваются. Реплика 2. Хотел еще тоже на понимание спросить. Это же средние у Вас, да, вот эти графики? Вы показываете среднее увеличение? С.М.Чечельницкая: Да. Реплика 2. Это значит, что у кого-то растет. А что есть те, у кого снижаются эти показатели? С.М.Чечельницкая: Нет, растет настолько мало, очень низок процент тех, у кого растет, поэтому на средней они не сказываются. То есть, есть дети, у которых снижается, но их тоже мало. То есть, основная середина все-таки проходит достаточно монотонно. Реплика 3. А вот в связи с тем, что Исаак Давидович (И.Д.Фрумин) спрашивал. А у Вас не было сравнения таких подвыборок: вот, отдали ребенка в спортивную школу, так? У него ж должно расти…Вот, у Вас есть какие-то продвинутые группы в физическом развитии, будем условно считать, что это дети, которые занимаются в спортивных секциях? Вот, их норма, как бы вот?. Есть у Вас какой-то показатель в среднем, допустим, дети, которые втянуты в спортивные вещи? Потому что норму, (я раскрою, если говорить, там, об идее зоны развития, да, какой-то там, отдаленно, это не зона развития, но какая-то вот та норма, о которой говорит Исаак Давидович, она может быть построена, если мы берем такие опережающие включения ребенка в опережающие институты образования, в частности спортивные секции. Вот там взяли до 7-ми лет - построили такую норму относительно занимающихся спортом. Взяли относительно 9-ти лет, относительно13-ти и так далее. Тогда смысл среднего -мы можем говорить вот от того, где мы видим как бы эту возможность возраста, если этим заниматься культурно. С.М.Чечельницкая: Абсолютно точно, это так и есть. Норма у нас рассчитана, вот это то, что поднимается, по ребятам из этого же массива. Но мы выбрали тех, которые занимаются в спортивных секциях, мы не брали спортивные школы, потому что там может быть высокая норма, и к ним нельзя тянуть. Реплика 3. Понятно. С.М.Чечельницкая: Но те дети, у которых достаточный объем организованной двигательной активности, вот у этих детей, безусловно, и происходит то нарастание, которое мы считаем все-таки ближе к норме. Реплика 3. И в этом смысле Вы можете сказать, что, вот, норма взята оттуда? С.М.Чечельницкая:, да, конечно. Ну, норма – она и нормируется по большинству каких-то выборок. А время как мне учитывать? Реплика 2. У нас есть…а сколько Вам нужно еще времени? С.М.Чечельницкая: Я не знаю. Трудно рассчитать из-за дискуссий. Давайте я буду продолжать, когда скажете… Реплика 2. Ну, хорошо, дискуссии… Разрыв в записи С.М.Чечельницкая:…что они между собой должны коррелировать. То есть они коррелируют. Это дало нам право построить профиль ребенка и утверждать что, хотя бы один показатель если находится там 3 балла и выше, то есть мы нормировали, оценки расставили, сравнительные таблицы сделали для каждого возраста и пола, то этот ребенок способен к более высоким показателям. И тогда его надо развивать на высокую норму. Если все показатели в пределах, скажем, трех баллов, то надо понимать, что это ребенок из разряда субтильных, так называемых. Он должен быть гармоничен себе. И тогда подтягивать не надо. Вот это дети, в принципе, с гармоничным развитием. Им достаточно ОФП, любая физкультура, их не надо прицельно как-то развивать. А вот другая группа детей. Если вы посмотрите, то в принципе, вот, вверху мальчик 14-ти лет. Судя по силовой выносливости плечевого пояса, мальчик накачал себе мышцы, плечи, он развил руки, грудную клетку. Он способен к хорошим показателям. Но не занимался остальными характеристиками. Если этого мальчика отдать в то же самое ОФП, у него будут опережающе развиваться самые сильные мышцы и наоборот отставать в развитии такие показатели как координация, ловкость, потому что они будут дефицитарными. Значит, для этого мальчика должна быть специализированная программа физкультурная. Ему нельзя идти по общей программе. Внизу вообще девочка. Все бы ничего, но мышцы брюшного пресса…видите, у нее оценка единица, то есть они практически не развиты. Это значит, что этой девочке нужно давать прицельные упражнения, прицельные комплексы на развитие мышц брюшной стенки. Переходя к осанке…мое любимое, последних лет открытие. Значит, во-первых, то, что мы говорим про осанку, что она постоянно нарушается…нарастают ее показатели – немножко парадоксально, потому что мы собрали статистику, тупо обработали ее в базе данных. Взяли на уровне диагнозов (не просто нарушение осанки, которое там учитель физкультуры, медсестра сказали) и получили вот такие забавные колебания. То есть, пик нарастания осанок происходит в 9 лет. Поскольку сколиоз - это более монотонное состояние, если возникло, оно будет пожизненно идти, сколиоз не лечится. Его можно в каком-то возрасте прооперировать, но это не снимет диагноза «сколиоз». То, соответственно, вот этот подъем, который потом возвращается к своему исходному уровню – это зачатки кифоза, позиционного кифоза. Второй пик наступает у девочек в 11 лет, у мальчиков в 12, потом опять немножко успокаивается ситуация. И у девочек, по-моему…да, в 15 лет появляется еще один пик. Что мы посмотрели? Значит, конечно, за этим стоят физиологические особенности. Причем они именно в период подроста…подъема заболеваемости, скажем, развития состояния, частоты сказываются. Эти дети выше немножко, сантиметра на 2 в среднем. Причем это объективно, вот, во всех возрастах примерно на 2 см (было бы нарушение осанки и ненарушение) выше. Они более астенизированы, индекс Кетле у них, как правило, ниже. Причем, есть определенный этап, где они просто уровня достоверности достигают, но в основном, тенденция эта постоянна. Эти дети гораздо более гибкими оказываются, дети с нарушением осанки. Не с патологией, не со сколиозом, как болезнью, а дети с нарушенной осанкой. Мы опять-таки успели забыть, что осанка – это функция воспитания. Она отражает внешность, она отражает представление о себе. Вот - те определения, которые реально отражают осанку. Потому что медицина владеет болезнью, она не владеет осанкой. И когда медицина на себя забрала проблему осанки, она тем самым свела ее …. вывела в тупик, потому что она не может ее решить. Мы посмотрели, вот интересные какие, забавные парадоксы. Начальная школа. Все дети приходят, большинство, 70%, с завышенной самооценкой. Причем практически по всем шкалам, особенно по шкале «ум». И, в общем, с нормальной, выпрямленной спиной. За период начальной школы их самооценка становится более адекватной, то есть она снижается, она выходит на уровень средней. И в это же время они начинают немножко сгибаться, потому что они еще не привыкли, что они не уникальны, что они такие же, как остальные, они просто нормальные дети, а не такие маленькие божки. И они начинают вот так сгибаться и переживать это состояние «ухода из принцев». И мы видим параллель…такие сходящиеся две кривые: с одной стороны снижают самооценку…процент детей с завышенной самооценкой, а с другой стороны повышается процент детей с нарушенной осанкой. Ну, мы видели там кифотические линии, то есть дети начинают сгибаться вперед. Что мы выявили, когда мы обследовали детей с нарушенной осанкой и сравнили их с детьми с ненарушенной осанкой? Неполная семья, причем в том случае, когда там одна мать с высшим образованием. Отец не так повреждает осанку ребенка. Мать с высшим образованием, особенно с непоследовательной материнской позицией, очень сильно нарушает осанку ребенка, покажу чуть позже. Реплика 3. И у мальчиков, и у девочек? С.М.Чечельницкая: Да. Реплика 3. Одинаково? С.М.Чечельницкая: Да. Ну, мы не нашли различий. У нас половозрастные все…искали, конечно. У нас отдельно шло сравнение по полу, сравнение по возрасту. Не нашли различий. Здесь, пожалуй, мальчики в большей степени расценивают отношение отца к себе как враждебное. Вот там, где есть ощущение враждебности со стороны отца и со стороны матери, там осанка больше сгибается. Очень важно, что они, мальчики расценивают отношение отца как отсутствие позитивного интереса. Плюс к враждебности еще отсутствие позитивного интереса и непоследовательность позиции. Сами по себе дети, то, что я говорила, вот, в теле у них проявляется гибкость такая, у них ловкость повыше, они более гибкие, они высокие. У них центр тяжести расположен несколько ниже, поэтому они колеблются больше, подстраиваются. Они точно такие же более гибкие и эмоционально. У них более высокий уровень тревожности, но по шкале самооценки и межличностного общения. То есть, они больше тревожатся, а вот как они выглядят в глазах окружающих. А вот насколько их самооценка действительно адекватна, и другие это видят. Ну, они реже тревожатся по отношению учителям, то есть это не школьная ситуация. Оценка здесь не из-за школы. Это больше семейная ситуация, которая за счет враждебности и повышенно тревожной самооценки сказывается на позе, не на осанке, на позе. Ну, и эти дети значительно…у них значительно ниже уровень агрессивности и негативизма, более покладистые и гибкие дети. За что и отыгрываются позой тела. Мы обнаружили корелляции. Достаточно жесткие, достаточно…абсолютно достоверные. Нарушение осанки в сагиттальной плоскости – кифоз, лордоз. Кореллируется со сниженной самооценкой ума. Это то, о чем я говорила, и основной процент здесь дает начальная школа. Больше корелляции средняя, старшая школа дает нарушение осанки в тот период, когда им надо подстроиться под прибавку в росте. Вот когда они начинают более бурно расти, чаще нарушается осанка. Как только рост прекращается, они, наконец, уравновешивают свое тело, уменьшается процент нарушения осанки. Ну и соответственно самооценка ума за счет…связана с самооценкой учебы, потому что именно за счет нее она падает. И 97% детей имеют сниженную самооценку. Нам кажется, что самооценка первична. Не кифоз нарушает самооценку ума, а самооценка ума нарушает переднее, заднее стояние спины. Кругло-вогнутая спина – она связана с низкой сопротивляемостью стрессам, и в свое время страх ожидания от окружающих, снижение успеваемости. То есть, человек, не понимая, вот так вот сжимается, и у него становится круглая осанка. Поза фиксируется, потом она приведет к стойким изменениям, безусловно. Но начинается она с этих вещей. Плоская спина, наоборот, вот то, что я говорила. Она обусловлена, чаще всего, непоследовательной родительской позицией матери – он не знает, откуда ждать удара. Он постоянно выпрямлен, он постоянно готов к сопротивлению. Косвенная агрессия, индекс агрессивности у этих детей достоверно выше. Вот, это основа. Я думаю, что в связи с изобилием физиологических и психологических вещей, мы не будем сегодня на поведении останавливаться, потому что это будет немножко уже, наверное, перебор. Может быть, давайте обсудим эти стороны здоровья. Реплика 3. Все, да? С.М.Чечельницая: Да. Реплика 2. Вопросы коллеге. Давайте, пожалуйста. Все заслушались про осанку? Задумались. Пожалуйста, сначала вопросы. Да, пожалуйста, Марина Александровна. ^ Спасибо большое. Вопрос такой: правильно ли я Вас поняла, что здоровье - это не просто ресурс для образования, а здоровье можно рассматривать наряду с некоторыми результатами образования, сейчас я поясню, да? То есть, если мы говорим, что есть память, внимание, фантазия, уровень интеллекта, то эти ресурсы в результате образования должны развиться. То же самое мы можем отнести к здоровью. С.М.Чечельницкая: Да. Марина Александровна: Должно произойти развитие здоровья. А не просто его сохранить. С.М.Чечельницкая: Нет, безусловно. Вот здоровье ребенка – это гораздо более сложная даже категория, чем то определение, ВОЗ которое дает. Просто, чтобы не занимать время, я не показала. У здоровья ребенка две задачи, две цели. Первая цель - это здесь и сейчас выполнять все требования. А вторая цель - иметь дельту на развитие. Потому что он должен не только функционировать, а еще развиваться. Поэтому, конечно, просто сохранить ребенку здоровье – это значит его нарушить, потому что он прекратит свое развитие. Через 5 лет он уже будет нездоров. ^ То есть, тогда сюда же – одним из показателей качества образования могло бы быть развитие здоровья? С.М.Чечельницкая: Конечно. Реплика 2. Пожалуйста. Да, пожалуйста, Татьяна. Пожалуйста. Татьяна: Скажите, пожалуйста, а считаете ли Вы, что за счет образования (о том, что такое, как оно развивается) можно улучшить это самое здоровье? И вот тогда, на Ваш взгляд, что… чему, вот, сейчас важнее, например, уделить внимание: такому образованию самих детей или, вот, родителей? И если, вот, у родителей - как на Ваш взгляд, это могло бы быть организовано? С.М.Чечельницкая: Ну, я считаю, что вообще здоровье во многом находится в руках образования. Потому что это и санитарное просвещение, когда человек учится управлять своим здоровьем, делать что-то для своего здоровья. Для этого нужны и знания, и навыки, и мотивация, и какие-то сформированные стереотипы этим заниматься. И, конечно, школа должна брать на себя образование в области здоровья. Татьяна: А сейчас этого, по Вашему мнению, не достаточно? С.М.Чечельницкая: Абсолютно. То есть, школа пытается. Его нет официально. Неофициально, да, очень многие школы вводят программы за счет классных компонентов, каких-то региональных компонентов и программы здоровья, образования в области здоровья. Но официально таких нет. Это должно быть вполне официально включено. И образовывать надо, безусловно, вместе с семьей. Потому что в противном случае мы можем создать вот этот минус ресурс, когда установки ребенка с установкой семьи будут резко расходиться, и мы ввергнем в конфликт. А это значит, что его ресурс против него сработает. Мы в свое время, когда профилактические программы только появлялись, если вы помните, программа, там, профилактики курения. Скажи маме «Курить нельзя!», повесь нам здесь «Курить нельзя!» Почему маленький ребенок должен выступать воспитателем и попадать каждый раз в конфликт? «Ты мне делаешь замечание? Ты кто такой?» Мы уводим от этого. Мы формируем позицию: сначала сохрани себя, защити себя, а потом уже как-то попробуй перетянуть на свою сторону взрослых, но не делай им замечание – все равно должны быть какие-то границы. Поэтому, конечно, воспитание должно осуществляться совместно с семьей, но начинать надо с воспитания учителей.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 