Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа
1 чел. помогло. | скачать На правах рукописи СКИДАНОВА Ирина Александровна МЕТОДИКА ЛАЗЕРИНДУЦИРОВАННОЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСОГЛОТКИ 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ Доктор медицинских наук, профессор Карпищенко Сергей Анатольевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росздрава» Защита диссертации состоится «___»_________2011 г. в ____часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/ 8, в зале Ученого Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «___» ____________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В. В. Дискаленко   ^ Актуальность исследования Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) стала активно развиваться с середины 80-х годов XX века и нашла широкое применение в различных областях медицины: онкологии, урологии, гинекологии, эндокринологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии. Первые упоминания об использовании этой техники в оториноларингологии появились в середине 90-х годов XX века. Тем не менее, несмотря на очевидные анатомо-топографические предпосылки к использованию ЛИТТ в хирургическом лечении заболеваний верхних дыхательных путей, к настоящему времени количество публикаций, посвященных этому методу, незначительно. В имеющихся работах рассматривается возможность использования ЛИТТ для лечения рецидивов плеоморфных аденом и аденокарцином носоглотки (Vogl T.J. et al., 1995), полипов полости носа (Плужников М.С. с соавт., 2002), папилломатоза гортани (Плужников М.С. с соавт., 2004) и хронических синуситов (Блоцкий А.А. с соавт., 2007). Во многом приоритет развития ЛИТТ в нашей специальности принадлежит кафедре оториноларингологии с клиникой СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, где методика впервые теоретически обоснована и с успехом применена на практике для лечения полипов полости носа и удаления папиллом гортани. Метод показал целый ряд преимуществ по сравнению с инструментальной хирургией, что стало толчком для изучения возможности использования ЛИТТ в лечении различных заболеваний носоглотки, таких как папилломатоз, ангиофибромы, аденоиды и кисты. Все хирургические методы лечения образований носоглотки в большинстве случаев сводятся к механическому их удалению, а такие операции довольно травматичны и приводят к длительной утрате трудоспособности пациента. Это связано с анатомо-топографическими особенностями расположения носоглотки. Техника ЛИТТ позволяет снизить травматизацию, риск возникновения осложнений и обеспечить психологический комфорт пациенту во время операции. Определенная свобода манипуляций в носоглотке при проведении ЛИТТ обусловлена ригидностью ее костных стенок и возможностью осуществления должного интраоперационного контроля с помощью эндоскопической техники. Точность и контролируемость воздействия лазера в контактном режиме в самых труднодоступных отделах носоглотки сопоставима с операцией, проводимой традиционными хирургическими инструментами открытым доступом. Но в отличие от «холодных» инструментов методика ЛИТТ обеспечивает бескровность проводимого вмешательства, а, следовательно, не требует задней тампонады, так тяжело переносимой пациентами. Благодаря хорошей визуализации, закономерно снижаются риски интраоперационных и послеоперационных осложнений. ^ Изучить эффективность применения лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении больных с различными заболеваниями носоглотки. ^
^
Основные положения, выносимые на защиту
^
Результаты проведенных исследований внедрены в работу кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. ^ Результаты работы были представлены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» к 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2007); VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); 56-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2009); XI Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» (Благовещенск, 2009); VI международной конференции «Лучевые технологии и применение лазеров» (Санкт-Петербург, 2009). Публикации По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 8 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 57 отечественных и 109 иностранных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Диагностике и лечению с использованием методики ЛИТТ были подвержены 75 пациентов обоего пола, в возрасте от 20 до 68 лет с различными заболеваниями носоглотки, такими как, папилломы различного размера и локализации, аденоиды, кисты носоглотки, ангиофибромы (табл. 1). При выборе нозологических форм для проводимого исследования мы руководствовались общими принципами их хирургического лечения. Поэтому не были включены злокачественные образования, требующие тактики ведения, отличной от доброкачественных процессов. Таблица 1 ^
Среди исследуемых заболеваний носоглотки преобладали пациенты с аденоидами и кистами носоглотки, их количество составило 83%. Причем некоторые из пациентов этих групп нередко обращались с другими диагнозами. А аденоиды и кисты выявлялись при эндоскопическом осмотре. Пациенты с ангиофибромами составили всего 4%, поскольку в исследование были включены только больные с I стадией заболевания, при которой нет костно-деструктивных изменений и прорастания образования в полость черепа. Папилломатоз носоглотки составил 13% пациентов, что обусловлено низкой частотой встречаемости заболевания в искомой области. Чаще папилломатоз локализуется в гортани. В нашем исследовании только у одного пациента в анамнезе был папилломатоз гортани, но в момент поступления локализация папиллом ограничивалась полостью носа и носоглоткой. Таблица 2 ^
Из таблицы 2 видно преобладание пациентов более молодого возраста (20 – 40 лет) с различными заболеваниями носоглотки (табл. 2). Таблица 3 ^
Среди общего числа пациентов с различными заболеваниями носоглотки преобладали женщины. Хотя ангиофибромы были выявлены только у мужчин (табл. 3). ^ Передняя и задняя риноскопия Низкая информативность передней и задней риноскопии при заболеваниях носоглотки обусловлена невозможностью досконального осмотра этой области. Только довольно крупные образования могут быть выявлены при первичном осмотре. Задняя риноскопия позволила поставить предварительный диагноз 20 пациентам, имевшим достаточно объемные образования носоглотки. Неинформативным методом риноскопия оказалась для диагностики кист носоглотки, которые выявлялись только при осмотре жестким эндоскопом. Видеоэндоскопия Эндоскопическое исследование в сравнении с обычной риноскопией дает более детальную картину носоглотки. За счет увеличения исследуемой области удается выявлять самые минимальные изменения, просто приблизив конец эндоскопа к подозрительному участку. Следует отметить, что диагностическая эндоскопия позволяет не только осматривать носоглотку, но и выполнять необходимые манипуляции для уточнения или подтверждения диагноза, такие как измерение глубины носоглотки, зондирование и биопсию патологических образований. ^ производилось до операции и через месяц после лазерного воздействия. Конечно, нельзя говорить о 100% точности измерения, но по разнице результатов измерения можно судить об увеличении размеров носоглотки. Техника проведения измерения достаточно проста. Под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина под контролем эндоскопа по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки вводится металлический зонд. Наружным ориентиром являются кончик или крыло носа. Измерение проводится между нижним краем хоаны и задней стенкой носоглотки. Длина, на которую извлекается зонд, измеряется линейкой. Это дает ориентировочный размер глубины носоглотки (табл.4). Таблица 4 ^
В результате проведенного лечения глубина носоглотки увеличилась на 0,5-1,5 см. ^ относится к высокочувствительным методам и дает возможность определить локализацию образований, распространенность патологического процесса, наличие деструкции костной ткани и вовлеченность структур головного мозга, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика лечения пациента. ^ используется для диагностики кист носоглотки. Морфологическое исследование Онкологическая настороженность при обнаружении любого образования в носоглотке должна присутствовать всегда. Биопсия с последующим гистологическим исследованием является неотъемлемой частью проводимых исследований для постановки точного диагноза. ^ были необходимы в связи с тем, что в исследование включены больные с папилломатозом носоглотки (вирус индуцированным заболеванием). ^ , таких как эстрадиол, пролактин, тестостерон, фолликулостимулирующий гормон связано с онкологической настороженностью. Уровни этих гормонов в крови способны влиять на активизацию и рецидивирование папилломатоза (эстрадиол и пролактин) и ангиофибром носоглотки (тестостерон и фолликулостимулирующий гормон). ^ Для лечения больных с различными заболеваниями носоглотки с помощью техники ЛИТТ были использованы лазерные установки «Радуга–1» (Nd:YAG лазер с длиной волны 1,064 мкм) и «АТКУС–15» (полупроводниковый лазер с длиной волны 0,81±0,03 мкм), позволяющие работать в контактном режиме. Результаты применение этих лазеров оказались сходными. ЛИТТ образований носоглотки проводится в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина под эндоскопическим контролем. Кварцевое волокно Nd:YAG- или полупроводникового лазера вводится в толщу патологической ткани в разогретом состоянии, устраняя тем самым механическое воздействие и исключая риск возникновения кровотечения. Происходит интерстициальный разогрев ткани до 60оС. Правильно проведенная манипуляция сопровождается уменьшением размера и изменением цвета образования на молочно-белый, что обусловлено белковой денатурацией и нарушением кровообращения в зоне воздействия. На границе с нормальной слизистой оболочкой изменение окраски резко замедляется, что служит визуальным критерием сохранности здоровой ткани. Оптимальные режимы лазерного воздействия для техники ЛИТТ при заболеваниях носоглотки: мощность – 2 Вт, экспозиция – 30 сек-2 мин. Причем длительность воздействия определяется размером образования, а выбор мощности основан на удачном опыте применения техники ЛИТТ на нашей кафедре для удаления полипов полости носа и папиллом гортани. Исследовать воздействие лазера на образования носоглотки in vitro не представляется возможным, поскольку пришлось бы удалять эти образования с участком здоровой ткани, а это нецелесообразно ввиду их высокой кровоточивости, травматичности такого механического удаления и риска грубого рубцевания в носоглотке, которого мы пытались избежать, прибегнув к интерстициальному разогреву. Число точек воздействия зависит от размеров образования и составляет от 3-х до 10. Первая точка воздействия выбирается по максимально выступающему отделу образования. Все последующие, отступя от зоны, изменившей цвет на молочно-белый, на 1 – 2 см. Местная и системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде незначительна. Отторжение патологической ткани происходит самостоятельно без участия хирурга в течение 3 – 4-х дней без кровотечения. Механическое вмешательство необходимо лишь в тех случаях, когда больному не удается отсморкать большие конгломераты разрушенной ткани, затрудняющие носовое дыхание, при массивном папилломатозе, ангиофибромах и аденоидах 3 – 4 ст. Продолжительность оперативного вмешательства составила 20 – 40 мин и зависела от нозологической формы заболевания. Проведение процедуры возможно в несколько этапов, если после очищения раневой поверхности от разрушенной патологической ткани сохраняются жизнеспособные участки. Число этапов определяется необходимостью полного разрушения образования и составляет 1 – 2 для аденоидов и кист, 3 – 5 для ангиофибром и папилломатоза носоглотки. Динамическое наблюдение после выписки за пациентами производилось один раз в неделю в течение месяца, далее один раз в месяц в течение 3 месяцев и в последующем один раз в полугодие. Необходимо отметить, что при операциях по поводу кист носоглотки используется комбинированная контактная лазерная техника. Для вскрытия кисты и лазирования ее выстилки используется мощность лазера 6 Вт. А методика ЛИТТ применяется для удаления окружающей кисту лимфоидной ткани. Это позволяет обеспечить адекватное дренирование кисты и исключить риск возникновения рецидивов. Для подведения волокна к зоне воздействия мы используем металлические манипуляторы, изогнутые под разным углом и отличающиеся длиной и диаметром, в зависимости от требований клинической ситуации. При наличии анатомических изменений, не позволяющих провести кварцевое волокно и эндоскоп в носоглотку одновременно через одну половину носа, визуальный контроль может осуществляться через другую половину носа эндоскопом с большим углом зрения. Преимуществами техники ЛИТТ являются локальность и контролируемость воздействия, возможность деструкции глубоколежащих патологических образований, надежный гемостаз, широкий диапазон биологических эффектов, хорошая переносимость пациентами, безболезненность и отсутствие серьезных осложнений при правильном техническом исполнении. Недостатком методики является невозможность адекватного гистологического исследования денатурированной ткани образования. Поэтому биопсия производится инструментально до манипуляции, что в связи с высокой кровоточивостью некоторых образований (папилломы, ангиофибромы) не всегда целесообразно. ^ За последние 4 года в клинике оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова прооперировано 10 больных с папилломатозом носоглотки в возрасте от 24 до 41 года. Из них 6 женщин и 4 мужчины. У 7 больных заболевание было диагностировано впервые, у одного пациента в анамнезе был пролеченный папилломатоз гортани, а 2 пациентки перенесли до поступления в клинику по 4 операции при помощи традиционных хирургических инструментов под местной или общей анестезией. Основными их жалобами была заложенность носа, затруднение носового дыхания и периодические носовые кровотечения. Гнусавость наблюдалась у 1 пациента, у которого папилломатозные массы распространялись в полость носа и полностью заполняли носоглотку. На заложенность ушей жаловались 3 пациента. У 2-х пациенток, которые оперировались ранее, жалобы отсутствовали, а папилломы в носоглотке были выявлены только в результате эндоскопического осмотра, причем часть из образований находилась во вскрытой клиновидной пазухе. На дооперационном этапе всем больным проведено комплексное обследование. Видеоэндоскопическая техника позволила в 100% случаях диагностировать папилломатоз носоглотки, подтвержденный в последующем гистологически. КТ применялась с целью оценки сохранности костей черепа. Кроме того, производилось определение ДНК вирусов (HPV, CMV, EBV) методом ПЦР, иммунологическое и гормональное исследование крови. ВПЧ 6/11 типов были обнаружены во всех случаях, 16/18 типов – в одном. У одной пациентки ВПЧ 6/11,16/18 были ассоциированы с ВЭБ и ЦМВ. И еще в одном случае была выявлена ассоциация ВПЧ 6/11 с ВЭБ. Результаты исследования иммунологического статуса у 6 больных с папилломатозом носоглотки свидетельствовали о вторичном иммунодефиците . Уровень эстрадиола в крови у всех пациентов был в пределах нормы. Гиперпролактинемия была выявлена у одной пациентки. Лечение папилломатоза носоглотки состояло из 2-х этапов: хирургического удаления папилломатозных масс и системной иммунокорригирующей терапии. Поскольку этиотропного лечения пока не найдено, и полной элиминации вируса достичь невозможно, целью проводимых операций является устранение симптомов заболевания и увеличение сроков ремиссии. Трудности, возникающие при выполнении хирургического вмешательства у больных распространенным папилломатозом с вовлечением в процесс носоглотки или околоносовых пазух, часто связаны со сложностью радикального удаления опухоли вследствие ее высокой кровоточивости. Это устраняется использованием техники лазериндуцированной интерстициальной термотерапии. ЛИТТ папиллом полости носа и носоглотки проводилась по описанной выше методике. К концу воздействия папилломы становились бесструктурными, с гладкой поверхностью, теряя характерную зернистость. Изменение цвета папиллом на молочно-белый было критерием их разрушения, а замедление побеления на границе с нормальной слизистой оболочкой свидетельствовало о сохранности здоровой ткани. Часть мелких папиллом была удалена напаянными на кварцевое волокно. Такая техника позволяет хирургу пользоваться одной рукой, что является очевидным преимуществом, поскольку вторая рука занята эндоскопом. Извлекать на торце волокна следует только легко отделяемые папилломы, в противном случае может развиться кровотечение, резко затрудняющее дальнейшее проведение процедуры. Основной массив подвергнутых ЛИТТ фиксированных папилломатозных разрастаний может быть оставлен в полости носа и носоглотке. На вторые сутки формируется четкая демаркационная линия между адекватно денатурированной и жизнеспособной тканью. Денатурированные папилломатозные массы напоминают толстый фибринозный налет, который легко удаляется механически. Иногда больные высмаркивают эти массы самостоятельно. Кровотечения при таком удалении не возникает. Если после отторжения разрушенной ткани сохраняются жизнеспособные папилломы, процедура ЛИТТ может быть выполнена повторно уже на третьи сутки. Продолжительность оперативного вмешательства составляет в среднем 40 мин. Метод с успехом был применен у 10 больных с папилломатозом полости носа и носоглотки. Для полного удаления образований из полости носа и носоглотки потребовалось в 6-ти случаях 4 этапа, в 2-х случаях – 5 этапов, с временным промежутком между этапами 3 – 4 дня по мере очищения раневой поверхности от отторгнувшихся масс до полного удаления папиллом. Динамическое наблюдение после выписки за пациентами производилось в течение 3-х лет. Рецидив папилломатоза наблюдался в 2-х случаях в течение первого года. Единичные папилломы были удалены с использованием техники ЛИТТ амбулаторно. ^ В клинике оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова мы прооперировали 3-х пациентов мужского пола с ангиофибромами носоглотки с использованием техники ЛИТТ. Критериями отбора были результаты эндоскопического исследования и КТ носоглотки: распространение опухоли в пределах носоглотки и полости носа, без вовлечения в процесс околоносовых пазух и сохранность костных структур черепа. Учитывая удачный опыт применения методики ЛИТТ для этих пациентов, мы посчитали возможным включить их в исследование. Все пациенты жаловались на затруднение носового дыхания и периодические носовые кровотечения. Два пациента жаловались на заложенность ушей, что было связано с вовлеченностью слуховых труб и развитием экссудативного отита. Гнусавость и храп наблюдались у одного пациента и были связаны с большим размером ангиофибромы. Для обследования был применен разработанный диагностический алгоритм. Диагноз ангиофибромы был подтвержден гистологически у всех больных. Кроме того, всем пациентам проводилось исследование уровней тестостерона и фолликулостимулирующего гормона в крови, поскольку по данным литературы эти гормоны способны оказывать влияние на темпы роста ангиофибром. Уровни этих гормонов у всех пациентов были в пределах нормы. Но, учитывая незначительное число пациентов с ангиофибромами, вошедших в исследовательскую группу говорить о каких-либо закономерностях не приходится. Несмотря на это мы считаем, что проведение гормонального исследования должно входить в алгоритм обследования пациентов с ангиофибромами. Удаление ангиофибром производилось с использованием методики ЛИТТ под местной аппликационной анестезией, под контролем эндовидеоскопической техники. Этапы проведения ЛИТТ аналогичны используемым при лечении папилломатоза носоглотки. Учитывая возможность развития массивных кровотечений, больные с ангиофибромами находятся весь период лечения в стационаре. Эндоскопический контроль в послеоперационном периоде проводится ежедневно и позволяет визуально оценивать радикальность деструкции. Подвергшаяся интерстициальному разогреву патологическая ткань отторгается. При выявлении жизнеспособных участков образования производится повторное лазерное воздействие. Отсутствие кровотечения позволяет максимально удалить ангиофиброму и избежать задней тампонады, что значительно облегчает послеоперационный период. Таким образом, техника ЛИТТ позволила удалить ангиофибромы носоглотки у всех пациентов под местной анестезией, без выраженного интраоперационного кровотечения. Полного удаления образования носоглотки удалось добиться во всех случаях в 4 этапа, с временным промежутком между этапами 3 – 4 дня по мере очищения раневой поверхности от разрушенной патологической ткани. Весь период пациенты находились на стационарном лечении. Динамическое наблюдение после выписки за пациентами производилось в течение 3-х лет, по схеме, используемой для всех групп больных. Рецидива ангиофибром не было ни в одном случаем. Удачный опыт применения методики ЛИТТ у больных с ангиофибромами на I стадии и проводимые исследования по использованию этой техники в лечении больных с внутримозговыми опухолями (Ascher D.W. et al., 1991; Козель А.И. и соавт., 2004) открывают возможности для дальнейшего изучения и расширения показаний для метода. ^ Под термином аденоиды (аденоидные разращения, аденоидные вегетации) на сегодняшний день понимается гипертрофия и/или гиперплазия носоглоточной миндалины. С использованием методики ЛИТТ за 4 года в клинике оториноларингологии СПб ГМУ было прооперировано 32 человека. Из них 13 мужчин и 19 женщин в возрасте от 19 до 55 лет. Основными жалобами у всех больных с аденоидами были затруднение носового дыхания и стекание слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке глотки. Гнусавость выявлена у 12 пациентов, что было связано с большим размером аденоидов (III степень). В 10 случаях больные отмечали ощущение заложенности ушей вследствие нарушения функции слуховых труб, 4 пациента жаловались на храп. Головная боль наблюдалась у 5 пациентов, хотя отчетливой связи этого симптома с аденоидами выявить не удалось. Из сопутствующих заболеваний хронический бронхит выявлен у 2-х пациентов. В 100% случаев предварительный диагноз был поставлен при эндоскопическом осмотре и в последующем подтвержден гистологическим исследованием и результатами КТ носоглотки. Показаниями для удаления аденоидов с использованием этой техники являются возраст старше 18 лет, затруднение или полный блок носового дыхания, эпизоды слип-апноэ, дисфункция слуховой трубы, хронические синуситы и аденоидиты, не поддающиеся консервативному лечению. Противопоказаний для использования техники ЛИТТ при удалении аденоидов нет. ЛИТТ аденоидов производится под местной аппликационной анестезией под контролем эндоскопа. Техника проведения аналогична, применяемой при удалении папиллом и ангиофибром. Возможно комбинированное воздействие лазера: ЛИТТ можно дополнять лазерной коагуляцией лимфоидной ткани носоглотки. Разрушенная ткань так же отторгается самостоятельно в течение нескольких дней после проведения манипуляции. Особенностью молодого возраста у больных с аденоидами (20 – 30 лет) было реактивное послеоперационное течение, потребовавшее назначения медикаментозного лечения. Так, у 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде в связи с жалобами на затруднение носового дыхания, подъем температуры тела до 37,5 – 37,8оС проводилось медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия перорально и местными сосудосуживающими и антибактериальными средствами в течение 5 дней. В дальнейшем после купирования воспалительных реакций в носоглотке и отторжения разрушенной патологической ткани просвет носоглотки значительно увеличился, носовое дыхание полностью восстановилось. В остальных случаях выраженных местных и системных реакций не наблюдалось. Улучшение носового дыхания отмечалось сразу после проведения процедуры ЛИТТ вследствие уменьшения объема аденоидов, а после отторжения разрушенной ткани носовое дыхание восстанавливалось в полном объеме. Методика ЛИТТ для лечения аденоидов у взрослых оказалась достаточно удобной и простой в применении. Эффективность метода не вызывает сомнения. В результате лечения у всех пациентов аденоидная ткань полностью удалена без грубой послеоперационной рубцовой деформации носоглотки. Удаление аденоидов производилось в 20-ти случаях в 1 этап, а в 12-ти случаях – в 2 этапа в связи с большим размером образования. Наблюдение за пациентами после выписки производилось в течение 4-х лет. Рецидивов аденоидов не наблюдалось ни в одном случае. ^ Врожденные аномалии носоглотки, такие как носоглоточные кисты, встречаются редко и обычно связаны с нарушением процессов эмбриогенеза нотохорды и глоточной энтодермы. Наиболее часто встречаются кисты Торнвальда. В клинике СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова за 4 года произведено эндоскопическое удаление 30 кист носоглотки с использованием лазера в контактном режиме. Из прооперированных больных 9 пациентов мужчины и 21 женщина в возрасте от 25 до 68 лет. Из общего числа больных у 8-ми были выявлены ретенционные аденоидные кисты, а у остальных кисты Торнвальда. Диагноз кисты носоглотки был поставлен всем пациентам впервые на нашей кафедре. Основным симптомом у всех больных с кистами носоглотки было ощущение стекания гнойного отделяемого по задней стенке глотки. Неприятный запах изо рта наблюдался у 8 пациентов, что было связано с периодическим самостоятельным вскрытием кисты с выделением гнойного отделяемого в носоглотку. В 16 случаях отмечались явления тубоотита, что, скорее всего, связано с раздражающим влиянием инфицированного содержимого кисты на слуховую трубу. На затруднение носового дыхания жаловалось 10 больных, из которых только у 2-х оно было связано с размерами кисты, у остальных 8 человек – с различной патологией полости носа (искривление перегородки носа, вазомоторный и аллергический ринит). Появление дискомфорта в горле у 24 пациентов, было обусловлено стеканием гнойного отделяемого из носоглотки с развитием острого фарингита или обострением хронического фарингита. Головная боль наблюдалась у 2-х пациентов с кистами больших размеров. Обследование больных с кистами носоглотки проводилось по ранее указанному диагностическому комплексу. Наиболее информативным оказалось эндовидеоскопическое исследование носоглотки, позволяющее детально рассмотреть кисту, оценить ее размеры, локализацию и даже иногда увидеть ее содержимое. Диагностически значимыми являются результаты МРТ, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику как собственно кист носоглотки, так и других доброкачественных и злокачественных образований носоглотки. По результатам МРТ носоглотки, подтверждено наличие истинных кист Торнвальда у 22 пациентов. Так же как в остальных группах больных, производилась биопсия кист с последующим морфологическим исследованием. Гистологически диагноз истинной кисты подтвержден у 22 пациентов, а у 8 были верифицированы ретенционные аденоидные кисты. Хирургический метод лечения кист Торнвальда с использованием контактной лазерной техники, комбинированной с ЛИТТ, по нашему мнению, является оптимальным, поскольку позволяет быстро, бескровно и надежно произвести ее удаление. Под местной аппликационной анестезией под контролем эндоскопа в носоглотку вводился манипулятор с кварцевым волокном Nd:YAG- или полупроводникового лазера, и иссекалась передняя стенка кисты. После вскрытия полости кисты происходило ее опорожнение. Жидкостное отделяемое (слизь, гной) удалялось с помощью аспиратора, а казеозное содержимое с помощью щипцов, выстилка кисты лазировалась. Для удаления лимфоидной ткани, которая окружает кисту, применялась техника ЛИТТ, чтобы впоследствии обеспечить достаточное ее дренирование и исключить рецидивы. Использование комбинированной контактной лазерной техники позволило быстро и надежно удалить кисты носоглотки в 100% случаях. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде 3 года. Рецидив кисты Торнвальда наблюдался в одном случае. После повторного вмешательства рецидивов не было. ВЫВОДЫ
^
^
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1 