Табачной зависимости приоритетные направления современной медицины материалы IX московской научно-практической конференции Москва, 19 ноября 2009г
вернуться в начало
| скачать ^ Сперанская О.И., Шарахов Ю.А., Бедерова М.М. ФГУ ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, Москва Специализированная клиническая больница восстановительного лечения, г. Москва По данным Всемирной организации здравоохранения за последние 5 лет Россия входит в группу стран, где ситуация с распространением табакокурения признаётся катастрофической. Ежегодно курение сигарет приводит к смерти 4 млн. человек в мире, из них 300 тыс. человек проживает в России. Более 2/3 мужского и 1/3 женского населения нашей страны курят сигареты. В Америке и странах Западной Европы в результате антиникотиновой компании уровень заболеваемости и смертности от болезней, ассоциированных с курением, снижается параллельно со снижением потребления сигарет. В России ситуация остаётся на уровне стран «третьего мира», где разрешена реклама табачной продукции и запрет на продажу сигарет детям до 16 лет не соблюдается. Если брать показатели потребления сигарет в среде студенческой молодёжи российских высших учебных заведений, то ситуация выглядит драматично. Курят 80% молодых людей до 25 лет, и эта цифра с каждым годом только растёт. Контингент курильщиков опасно молодеет, становится больше курящих девушек, а это – уже угроза здоровью будущих поколений. Поэтому, чем раньше курящие молодые люди осознают опасность табакокурения, чем раньше начнут борьбу с никотиновой зависимостью, тем быстрее и легче они избавятся от этой пагубной зависимости. Следовательно, важно изучать факторы возникновения и механизмы становления и формирования мотивов и мотиваций, способствующих началу употребления табачных изделий. Клинические проявления табачной зависимости включают в себя психологический (психопатологический) и физиологический (физической) компоненты. Несмотря на то, что симптомы клинических проявлений табачной зависимости четко определены и хорошо описаны (В.К.Смирнов с соавт. 1998-2007гг.), психологические аспекты начальных этапов табакокурения остаются малоизученными. ^ являлось описание психо-эмоциональных причин, которые побуждают подростков и молодежь к употреблению табачных изделий. Среди добровольцев – студентов 1 и 2 курсов Московского государственного университета приборостроения - было проведено анкетирование 183 курящих студентов (94 юношей и 89 девушек). Установлено, что 32% студентов стали курить до учёбы в университете, 54,5% - на первом курсе и 13,5% - на втором. Основные причины, побудившие их заняться курением, следующие: желание казаться взрослее; не отличаться от однокурсников; психологический стресс, вызванный новыми повышенными требованиями к учёбе; изменение режима жизни; снижение родительской опеки (дальние поездки к месту учебы и обратно, длительное нахождение в кругу своих сверстников). Для определения степени никотиновой зависимости нами использовался тест Фагерстрома, имеющий десятибалльную градацию (0 - зависимость очень слабая; 10 - зависимость очень сильная). Отмечено, что у большинства студентов младших курсов выявляется слабая степень никотиновой зависимости – когда количество выкуриваемых студентами сигарет составляет не более 5-7- сигарет в сутки, курение происходит только в присутствии других, «за компанию». У 15% студентов степень никотиновой зависимости можно было охарактеризовать как среднюю. Здесь количество выкуриваемых сигарет в сутки составляло от5-7 до 10. При этом курение происходило как в компании сверстников, так и в одиночестве, когда, по словам студентов, им было необходимо «собраться, сосредоточиться, отвлечься от неприятных мыслей, успокоиться». Высокая степень табачной зависимости выявлена у 9% студенческой молодежи. При этом количество выкуриваемых сигарет составляло от 15-20 до 25 в сутки. Курение происходило как в компании, так и в одиночестве, единовременно выкуривалось до 2-3 сигарет, особенно во время эмоционально-значимых разговоров, переживаний и т.д. Также нами использовались тесты для оценки факторов, стимулирующих курение, и уровня отказа от курения. Параллельно мы оценивали психоэмоциональное состояние исследуемых студентов с помощью специальных шкал личностной и ситуативной тревожности (ЛТ и СТ соответственно) Спилбергера - Ханина. На наш взгляд, это наиболее надёжная психодиагностическая методика, которая позволяет дифференцированно измерять и характеризовать состояние тревожности. Шкала имеет две самостоятельные подшкалы для отдельного измерения той и другой форм тревожности: подшкала оценки СТ с главным вопросом о самочувствии в момент обследования и подшкала оценки ЛТ с формулировкой о самочувствии обычном. Эта методика выявляет не только психодинамические свойства личности, но и взаимосвязи параметров реактивности и активности, темперамента и характера. По результатам оценки степени тревожности исследуемые были разделены на три группы: до 30 баллов - группа низкой тревожности (1-я группа) - 31,2% (57 студентов); от 31 до 45 баллов - группа повышенной тревожности (2-я группа) -49,7% (91 студент); свыше 46 баллов - группа высокой тревожности (3-я группа) -19,1% (35 студентов). Результаты исследований уровня никотиновой зависимости студентов и их желания бросить курить представлены в табл. 1 и 2. Анализируя показатели тестов, можно отметить, что высокую степень мотивации бросить курить (больше 6 баллов) имеют студенты из первой группы, а у студентов из второй и, особенно из третьей групп мотивация бросить курить слабая (до 4 баллов) или вовсе отсутствует. Как видно из таблицы 2, такие серьёзные факторы, как психологическая зависимость, желание получить расслабляющий эффект от курения, курение при нервном напряжении, желание получить стимулирующий эффект от курения, студентами второй и особенно первой групп отнесены к категории слабой мотивации. Это является благоприятным признаком, характеризующим относительно слабую, начальную стадию привыкания к никотину и процессу курения табака. На этой стадии преобладает механизм подражания, а не зависимости от табака. Выяснилось, что у студентов третьей группы преобладает сильная мотивация к курению, что является очень тревожным признаком и свидетельствует о формировании никотиновой зависимости, а не привычном курении. Проведённое обследование показало, что студенты с повышенным и особенно высоким уровнями тревожности более склоны к табакокурению и имеют слабую мотивацию бросить курить. На них в первую очередь должно быть направленно внимание врачей и преподавателей, чтобы совместными действиями добиться снижения интенсивности, а потом и полного прекращения табакокурения среди студенческой молодёжи. Представленный вариант выявления и ранней диагностики табачной зависимости может быть рекомендован к применению для различных контингентов курящих лиц, в том числе и в условиях специализированного медицинского стационара. ^ Таблица 1.
^ Таблица 2.
^ ПРИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Сперанская О.И. ФГУ ГНЦССП им. Сербского. Независимые мультицентровые катамнестические исследования применения стандартов терапии при лечении табакокурения и ТЗ (Zillich Alan J., Ryan Melody, Adams Aimee et al., 2002) выявляют следующие, статистически достоверные, результаты: - у 40-60% пациентов не удается достичь терапевтического эффекта в виде прекращения курения табака даже на незначительный промежуток времени (от нескольких дней до 2-3 месяцев); - у 50% пациентов, прекративших курение, в сроки от 3 до 6 месяцев возникает рецидив заболевания; - через 6 - 9 месяцев после окончания терапии отмечается срыв ремиссии еще у 30-40% пациентов. Нами было проведено исследование 325 больных табачной зависимостью, у которых в анамнезе имели место повторные безуспешные попытки терапии заболевания или имело место безремиссионное его течение. Анализ течения табачной зависимости позволил установить у них признаки первичной или вторичной резистентности к терапии. У 50,77% (80% пациентов психосоматической формой ТЗ) течение заболевания было безремиссионным. При первых попытках отмены курения с использованием методов, рекомендованных в качестве терапевтического стандарта, удавалось лишь уменьшить количество выкуриваемых в сутки сигарет. После прекращения приема препаратов у пациентов восстанавливалась прежняя интенсивность курения. Отсутствие эффекта применения различных клинических методов лечения, выявлявшееся у этой группы с момента начала течения заболевания, мы определили как «первичную резистентность» к терапии. Становление табачной зависимости происходило у пациентов с первичной резистентностью в возрасте 17-30 лет по типу так называемого «ареактивного» варианта (В.К.Смирнов, 2000). В первые 2-3 года систематического курения формировался постоянный тип патологического влечения к курению табака с максимальной интенсивностью курения в ранние утренние часы, равномерным суточным ритмом курения и короткими промежутками между выкуриванием сигарет, в среднем, от 20-30 минут до 1 часа. У 49,33% пациентов – с идеаторной (21 чел.), диссоциированной (98 чел) и у 20% пациентов психосоматической формой ТЗ (41 человек) - резистентность возникала после первых 2-3 эффективных курсов терапии по методикам терапевтического стандарта, с формированием ремиссий курения. Она была определена нами как «вторичная резистентность». Первые пробы курения происходили здесь в более ранние сроки, от 7-11 до 13-16 лет, с появлением симптомов «психосоматической диссоциации» (В.К.Смирнов, 2000). Короткий период курения при идеаторной и диссоциированной форме ТЗ характеризовался периодическим типом патологического влечения к курению, с неравномерностью курения в течение дня, относительно длинными, от 1-2 до 3-8 часов, перерывами в курении. Однако в среднем и длительном периодах происходило видоизменение типа патологического влечения к курению с приближением его к постоянному. У пациентов с психосоматической формой ТЗ постоянный тип патологического влечения к курению оставался неизменным на всем протяжении заболевания с тенденцией к укорочению промежутков между курением и повышением интенсивности курения. Результаты клинического наблюдения выявили информативные клинические статистически достоверные признаки первичной и вторичной терапевтической резистентности. К прогностически значимым признакам формирования первичной терапевтической резистентности относятся: мозаичные эмоционально-личностные особенности курящих лиц истеро-эпилептоидного (58,76% пациентов с первичной резистентностью) и шизо-эпилептоидного круга (21,81% пациентов с первичной терапевтической резистентностью). Структура синдрома патологического влечения к курению уже на этапе становления и стабилизации табачной зависимости включает: непроизвольность возникновения и ассоциативный характер мысленного желания курения(r=0,99) в сочетании с невозможностью исчезновения мыслей о курении (r=0,96); алгические и сосудистые расстройства (r=0,63), астенические и аффективные расстройства (r=0,63). Прогностическими признаками формирования вторичной терапевтической резис- тентности являются: изменение периодического типа патологического влечения к курению табака на постоянный; «диссоциированный» вариант первой пробы курения; преморбидные эмоционально-личностные черты курящих лиц шизо-истероидного (74,5%) и шизо-эпилептоидного круга (25,5%); сохранение идеаторного компонента патологического влечения к курению в структуре ремиссии курения с наличием коморбидной симптоматики депрессивного и тревожно-ипохондрического ряда. Структура синдрома патологического влечения к курению уже на ранних этапах формирования табачной зависимости характеризуется: невозможностью исчезновения мыслей о курении (r=0,96); вегетативно-сосудистыми расстройствами сложной структуры с в виде сочетания алгических, вегетативных и сосудистых нарушений (r=0,56, идеаторная форма ТЗ), деперсонализационно-дереализационной симптоматики (r=0,86, диссоциированная форма ТЗ), астеническими и аффективными расстройствами (r=0,68).С высокой достоверностью (Р<0,01) определены факторы риска формирования первичной и вторичной резистентности, к которым (по степени убывания значимости) относятся: психосоматическая форма табачной зависимости с безремиссионным течением заболевания (первичная резистентность); наличие коморбидной психопатологической симптоматики в структуре ремиссий курения и «мотивов» отказа от курения (вторичная резистентность); низкая переносимость средств никотинозаместительной терапии (первичная и вторичная резистентность); наличие созаболеваемости не менее, чем 2-мя хроническими соматическими заболеваниями с прогредиентным течением (первичная и вторичная резистентность, Р<0,05); наследственная отягощенность табачной зависимостью ( по материнской и отцовской линиям – первичная резистентность, Р<0,01; у одного из родителей – вторичная резистентность, Р<0,05) и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (первичная и вторичная резистентность, Р<0,05). ^ Стебенкова Л.В., Председатель Комиссии Московской городской Думы по здравоохранению и охране общественного здоровья В России от болезней, связанных с употреблением табака, умирает 350 000 человек ежегодно. Наша страна занимает первое место в мире по подростковому курению и четвертое – по уровню курения среди взрослых. В России курят более 60% мужчин и 20% женщин, а в мегаполисах – 35% женщин. Распространенность курения среди подростков выросла втрое по сравнению с советским периодом с 20% до 60%. Россия уже ратифицировала Рамочную Конвенцию ВОЗ по борьбе против табака. Проблема табакокурения включена в приоритетный национальный проект, который лично курирует Президент РФ Дмитрий Медведев. Одна из основных причин роста курения в России - агрессивный маркетинг табачных компаний, направленный на женщин и подростков. Сегодня важно донести до потребителей правдивую информацию о том, как токсичный табачный дым сигарет воздействует на легкие и к каким последствиям приводит. Комиссия по здравоохранению и охране общественного здоровья проводит социальную кампанию «Брось курить сегодня», которая соответствует положениям Национальной стратегии по борьбе против табака на 2009-2014 гг., одобренной Координационным советом по борьбе против табака при Минздравсоцразвития России. В частности, «Система просвещения и информирования населения по вопросам борьбы против табака»: «повышение осознания риска развития тяжелых заболеваний практически всех органов и систем человека в результате потребления любых форм табака». Это очень важный пункт, потому что табачные компании вкладывают колоссальные средства в создание модного и безопасного образа сигарет. Использую формулировки «мягкие» и «легкие», основная опасность которых в том, что они создают ложное ощущение безвредности сигарет. Хотя исследования показывают, что так называемые легкие сигареты столь же опасны, как и обычные, однако многие курящие не бросают курить, думая, что снижают свои риски. Документы табачных компаний говорят о том, что они знали об этом еще при выводе этих линий сигарет на рынок. Табачная индустрия усиленно культивирует мысль о том, что «легкие» сигареты и сигареты с меньшим содержанием смол менее вредны. Это очень опасное заблуждение, пришедшееся по вкусу многим курильщикам, особенно женщинам и детям. Важно в этом направлении принимать законодательные акты: запрет на использование формулировок «мягкие» и «легкие» на пачках сигарет, полный запрет рекламы табака в изданиях, нацеленных на молодежную и женскую аудитории, запрет спонсорства табачными компаниями культурных и спортивных мероприятий. А также увеличение предупредительных надписей и изображений на сигаретных пачках. В России планируется поэтапное введение предупредительных надписей, сначала надпись на площади от 50% пачки, а потом дополнение фотографиями с последствиями табакокурения (рак легких, рак ротовой полости и т.д.) В рамках выполнения обязательств, вытекающих из Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, Координационный совет по борьбе против табака при Минздравсоцразвития России принял комплекс мер по борьбе против табакокурения: поэтапное увеличение акцизов на табачные изделия до среднего среди стран европейского региона ВОЗ уровня налогооблажения табачных изделий. Сегодня цены на сигареты в России в среднем в десять раз ниже, чем в странах Европы и Америки. Между тем, значительное повышение цен на сигареты – отсекает свыше 50% курящих несовершеннолетних, карманные расходы которых не позволят приобретать сигареты по высокой стоимости. Принципиально важен запрет курения в общественных местах. Это в первую очередь реализация прав некурящих на здоровье. Исследования показывают, что запрет курения в закрытых помещениях снижает распространенность курения на 9–10%. В то же время такие запреты приводят к тому, что те курящие, которые не бросают курить, начинают выкуривать значительно меньше сигарет, а значит, их риски для здоровья снижаются. Полный запрет курения в общественных местах поддерживается обществом. По международным данным, если до введения полного запрета курения в общественных местах его поддерживают 35–50%, то после его введения – 80–90%. Мифом является то, что курильщики резко против введения таких запретов. В реальности курящим не сложно выйти покурить на улицу. Мифы о смертельном страхе потребителей табака перед лицом запретов курения в общественных местах плодят представители табачной индустрии. В исследовании, проведенным Открытым институтом здоровья совместно с Левада центром по репрезентативной выборке по России, были получены однозначные данные о том, что и курящие и некурящие не считают полный запрет курения неприемлемой опцией. Так, 20% самих курящих выступают за полный запрет курения в ресторанах, и лишь 4% курящих и некурящих выступали за полное отсутствие запретов на курение в общественных местах. Там, где законы против курения были приняты, они пользуются широкой поддержкой общества. В 2006 году Уругвай стал первой страной на Американском континенте, которая ввела в действие полный запрет курения. Этот запрет получил поддержку 80 процентов населения Уругвая, в том числе двух третей курильщиков страны. Мифы о страхе курящих перед запретом курения в закрытых помещениях поддерживаются табачными компаниями и оплачиваемыми ими фронт-группами – поддельными общественными организациями, декларирующими защиту общественных интересов, а на деле продвигающих интересы табачных компаний. Международный опыт показывает, что табачные компании особенно активно финансируют псевдоправозащитные организации, а также фальшивые организации рестораторов и индустрии гостеприимства. А на самом деле, введение запрета на курение в ресторанах и кафе в странах Европы не только не повлияло на количество посетителей мест общепита, но наоборот некурящие (семьи с детьми) стали активней посещать рестораны. Все довольны: курильщики затягиваются на улице, некурящие не подвергаются пассивному курению. Так в Ирландии, Норвегии, штатах в США первыми вводивших полный запрет на курение в ресторанах и барах, оборот этих заведений вырос на 5-10%. С уверенностью можно сказать, что страхи рестораторов и предпринимателей, что курильщики вместо ресторанов и кафе найдут другое место для удовлетворения своей привычки, не подтвердились. Табачная индустрия активно нам навязывает мнение о том, что запретительные меры не работают, рестораны банкротятся, люди начинают курить еще больше – это все ложь, которой они прикрывают свои интересы. Опросы показывают, что после введения запрета на курение в ресторанах и кафе, курильщики сменили свои привычки: стали меньше курить не только в общественных местах, но и дома. ^ Сюрис Н.А., ННОУ ВПО «Самарский институт медико-социальной реабилитологии» Один из главных компонентов в патологическом влечении к курению, мысленно-образные воспоминания, представления желания курения табака. Симптомы, составляющих синдром отмены, общеизвестны: непреодолимое желание курить, раздражительность, лихорадка, напряжение, бессонница, увеличение массы тела, нарушение концентрации внимания, сонливость, снижение работоспособности, брадикардия, гипотензия, головная боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта… Полиэтиологическая природа табачной зависимости, требует индивидуализированного терапевтического подхода. Больной и врач должны находить единое понимание механизма развития этой зависимости. Используемый в настоящее время комплексный подход, включает назначение соответствующих гомеопатических препаратов, снижающих тягу к табаку, иглорефлексотерапия, которая позволяет снять физические симптомы, позволяющие справиться с тягой, и укрепить организм. Применяется психотерапия: кодирование и аутогенная тренировка, разъяснение механизма болезни, помощь в выработке новых привычек. Неоднозначность реакции лиц, пытающихся прекратить курение, недостаточная эффективность проводимых мероприятий профилактики и лечения табачной зависимости, привела к необходимости выяснения особенностей реагирования на лечение в зависимости от психотипа клиента (пациента). При выяснении возможных реабилитационных направлений у данной категории лиц, оценивались особенности динамики их психологического статуса в процессе прекращения курения, для адаптации клиента (пациента) к новому физическому и психическому состоянию. Применялись различные психологические методики оценки личности, из которых социотип оценивался c помощью теста Кейрси. Несмотря на неоднозначность отношений специалистов к самому тесту, его интерпретации, да и к соционическому анализу, полученные результаты дали тему для размышлений. Обследуемые – мужчины в возрасте от 22 до 27 лет, 65 человек. По данным социотипирования пациенты были распределены по группам (в вольной интерпретации названий): «реалисты» - 20%, «новаторы» – 3%, «романтики» - 14%, «консерваторы» - 63%. При обсуждении с ними проблемы прекращения табакокурения, мнения групп имели свои особенности. «Реалисты» - с пониманием отнеслись к профилактической информации о негативных последствиях курения, критически – к своему состоянию и последующему поведению. «Новаторы» - воспринимая тему, интересовались новыми направлениями антитабачной направленности. «Романтики» - выслушивая доводы по теме, не всегда критично к этому относились, внимание часто переключалось, но при директивности высказываний, или поднятии тем, вызывающих интерес – концентрировали свое внимание, принимая информацию к размышлению. «Консерваторы» - практически всю информацию, получаемую извне, сравнивали с имеющимся личным опытом, взглядами и нормами поведения своего коллектива, семьи. На изменение своих привычек, взглядов, несмотря на логичность доводов, не были настроены. Можно предположить, что в зависимости от группы (социотипирования), мероприятия по профилактике и лечению табачной зависимости могут иметь свои особенности. Эффективность у групп: «реалистов», «новаторов», «романтиков» - может быть высокой при выборе общепринятых мероприятий. Алгоритм поиска причины желания закурить
Для всех групп можно выстроить «иерархию» мероприятий (методов) по эффективности воздействия на человека: - психотерапевт, - выработка доминанты на изменение поведения «курильщика», - коррекция ощущений, привычек методами рефлексотерапии, - снятие абстинентного компонента фармакологическими препаратами… Все мероприятия эффективны только при желании самого пациента. Как одно из упражнений, для самостоятельного нахождения истинной причины желания курить, и попытки ее замещения физиологичным поведением, предлагается следующий алгоритм: Выводы:
^ Шакирзянов Г.З, Закирова Г.И ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер» МЗ РТ г.Казани Республиканский реабилитационный и методический центр по проблемам табакокурения был создан в 1994г. по приказу Министерства здравоохранения РТ № 322 от 18 мая 1994г., который в июле 2007 года был реорганизован в Кабинет профилактики при РНД МЗ РТ с расширением профилактической деятельности зависимостей (алкогольная, табачная, наркотическая и игровая). Россия - одна из самых курящих стран мира. По данным социологических исследований у нас курят около 70% мужчин и 27% женщин. На каждого жителя страны, включая и младенцев, у нас приходится по 100 пачек сигарет в год. Естественная убыль населения в Татарстане ежегодно составляет около 50 тысяч человек. Процесс вымирания идет в основном за счет трудоспособных людей, имеющих биологические ресурсы для десятков лет активной жизни. Существенный вклад в смертность населения вносят курение. Люди вымирают по своей воле и за свои деньги, но не осознают этого. По мнению специалистов, курение табака причиняет наибольший вред здоровью людей. Ежегодно в Татарстане от причин, связанных с курением, преждевременно умирает до 20 тысяч человек. Это больше, чем от дорожно-транспортных происшествий, употребления наркотиков, СПИДа, убийств и самоубийств вместе взятых. В настоящее время вызывает тревогу феминизация и омоложение курильщиков на фоне общего нарастания числа курящих. Среди сельских подростков-школьников РТ курением охвачено более трети мальчиков и 9% девочек. Ежедневно курят 30,5% мальчиков и 8,1% девочек. Среди казанских подростков эти показатели выше. Широкая распространенность курения, как в Татарстане, так и в России в первую очередь обусловлена плохой информированностью населения о вреде курения, низкой гигиенической культурой, агрессивным маркетингом табачных компаний и самое главное попустительским отношением государства к здоровью нации. Надпись на пачках сигарет "Минздрав предупреждает - курение вредит вашему здоровью" у многих вызывает лишь ухмылку, 92% пациентов обратившихся к нам за помощью не знают о количестве никотина и смол в выкуриваемых ими сигаретах, хотя эти данные указаны в каждой упаковке. В курение вовлекается все больше и больше молодежи. Одна из причин - СМИ. Известно, что СМИ на 60-70% участвует в формировании взглядов и сегодня СМИ, в частности телевидение, закрепляют мысль, что курящий человек становится более привлекательным, самостоятельным и неотразимым. С телеэкранов идет активная прямая и косвенная курительная пропаганда. Курение табака по сравнению с другими вредными привычками имеет еще специфическую и очень опасную особенность в том, что наносит вред не только тем, кто курит, а в равной, если не в большей степени, и тем людям, которые находятся рядом. Мне импонирует направление западной общественной мысли, трактующее курение как непрестижное поведение, и социальные запреты против курящего населения. В экономически развитых странах мода на курение прошла. Курение становится просто не выгодным и не престижным. Во многом это обусловлено правильно организованной антитабачной компанией. Еще в 70 году международный раковый союз в Мадриде признал табак одной из самых серьезных проблем здравоохранения. С этой информацией ВОЗ обратилась ко всем странам и государствам, выразив твердую решимость вести борьбу с этим массовым недугом человечества. На сегодняшний день антитабачной кампанией охвачены все цивилизованные страны. Наша страна относится к числу немногих, где производители табака чувствуют себя вольготно. Кроме этого в нашем обществе отсутствует позитивный образ социально успешного человека, заботящегося о своем здоровье и отказывающегося от вредных привычек, способного сохранять независимое поведение. Так называемые "молодежные проблемы" (употребление наркотиков, правонарушения, преступность, ранние сексуальные "эксперименты") уже стали модной темой. Эти вопросы все чаще поднимаются в прессе, звучат с экранов телевизоров. Однако взрослые в целом, в том числе педагоги и родители, достаточно благодушно относятся к поведению подростков, когда речь идет о таких вещах как табак или алкоголь. Не видя в этом ничего тревожного, родители часто оказываются беспомощными перед пришедшей в дом бедой. Мы не должны забывать, что помимо пагубного воздействия на молодой организм сигарета является "пробным шаром", испытывающим твердость установок на здоровый образ жизни. Никотин становится первым опытом потребления токсического вещества, открывающим "ворота" другим видам ПАВ. Примеров удачного функционирования антитабачных законов масса, но только в так называемых развитых странах. Но мне кажется это подобием американских законов русского гражданина заставить бросить курить нельзя. Наши понимают лишь одну санкцию: в виде денежных штрафов. Один из моих пациентов, куривший около 30 лет дорогие сигареты, решивший бросить курить и по нашей просьбе посчитавший, сколько он потратил на сигареты, ответил, что на эти деньги смог бы купить 2-3 иномарки. А сколько в нашей стране таких "владельцев собственного автопарка"? В России конечно же никто не обращает внимания на то, как курят в автомобилях, в том числе и водители общественного транспорта, и также не знают, что никотин в той или иной степени воздействует на головной мозг. У нас огромное число ДТП связано именно с курящими за рулем водителями. За счет курения огромный ущерб наносится здоровью населения. Многие люди не понимают и не догадываются о том вреде, который возрастает с каждой выкуренной сигаретой, как для самого курящего, так и для окружающих его людей, в том числе детей. Даже сами курящие не знают, что такое никотин и как это вещество воздействует на их прокуривающийся организм. На сегодняшний день среди больных в ЛПУ Татарстана около 50-70% составляют лица, зависящие от табакокурения: это непосредственно курильщики и пассивные курильщики. На лечение курящих пациентов уходит больше средств, чем на лечение некурящих. Дело в том, что курение способствует индукции ферментов системы цитохрома Р450 в печени, в результате чего ускоряется метаболизм некоторых лекарственных средств, (препараты: аскорбиновая кислота, фурасемид, гепарин, эстрогены, пентазоцин, антипирин, феноцитин, пропранолол, тиофилин, трициклические антидепрессанты, имипромин и др.). При назначении этих препаратов курильщикам в средне-терапевтических дозах, доза может быть недостаточной и приходится ее увеличивать или происходит увеличение сроков лечения из-за неадекватной дозировки. К сожалению, практикующие врачи эти моменты учитывают не всегда. Что касается работы нашего центра - это лечебно-профилактическая и реабилитационная помощь. В среднем в 45% случаев назначается медикаментозная терапия (это в основном никотинзаместительная или другая снижающая табачную абстиненцию фармакотерапия). Основа работы - это психотерапия. Преобладают коллективно-групповые формы и мультимодальная модель психотерапии. Работаем не только с пациентами, но и их близкими. Работаем над формированием и усилением мотивации. Ежемесячно кроме самих курящих пациентов наши образовательные занятия посещают до 60 человек. Они в доступной форме получают информацию о вреде курения, о том, как сформировать иммунитет против потребления ПАВ у подрастающего поколения. В последующем многие из этих слушателей при необходимости обращаются за помощью сами или приводят нуждающихся в помощи близких. По катамнестическим данным около 75 % пациентов бросают курить и не курят в течение первого года. Максимальное количество рецидивов - возобновление курения - происходит в течение первого года, с нарастанием стажа некурения количество срывов снижается. При индивидуальной работе с пациентом в первую очередь выявляется мотив обращения за помощью. Структура мотива подвергается психопатологическому анализу. Единственной причиной отказа от помощи может быть "принудительный" мотив обращения. Диагностика табачной зависимости проводится по общепринятой в России классификации Смирнова В.К. Диагноз включает клиническую форму табачной зависимости, тип течения патологического влечения и ведущий гетерогенный клинический синдром (при его наличии). После проведенной терапии амбулаторное наблюдение за пациентами проводится в течение года. При оказании помощи от табачной зависимости многие специалисты жалуются на низкую эффективность терапии. Низкие результаты эффективности лечения связаны в основном с недостаточной мотивацией пациента на отказ от курения. Больные, как правило, ожидают того, что всю работу по отказу от курения за них сделает сам врач, а они будут пассивно созерцать - получится это или нет. При высокой мотивации к отказу от курения, пациенты настойчиво идут к своей цели вместе с врачом и добиваются хороших результатов. Проводится психологическое и социальное исследование мотиваций курительного поведения лиц разных возрастов и социального положения. Результатом деятельности Центра является издание книги «Ну что, закурим товарищ…», а также книги для женщин, как избежать увеличения массы тела после прекращения курения. Сотрудниками нашего центра, в частности мною, получен патент на изобретение нового способа лечения табачной зависимости. Работа центра проводится в тесном сотрудничестве с кафедрой психиатрии КГМА, с институтом фитотерапии г. Москвы, с ассоциацией "Движение против курения" г. Москвы. Периодически принимаем участие в семинарах для педагогов, врачей, психологов, соц. работников по профилактике наркоманий, токсикомании и табакокурения. Оказана организационно-методическая помощь ЦРБ республики по проблеме табакокурения с выездом в районы. Руководитель центра регулярно выступает по местному телевидению в профилактических программах. Ежегодно 31 мая совместно с центром медицинской профилактики проводятся акции "День без табачного дыма". Организуются семинары в лечебно-профилактических учреждениях Республики. Среди учебных заведений активную работу по профилактике табакокурения проводит Казанский юридический институт, милицейская школа, ТИСБИ. Администрация учебных заведений ежегодно устраивает семинары для студентов по профилактике курения и употребления ПАВ с привлечением специалистов нашего центра. С нашим участием была разработана программа по профилактике курения в школах, которая была утверждена Министерством просвещения РТ. Изучая мотивационные установки обращений за помощью можно отметить следующее: основная масса пациентов обращается за помощью из-за опасения за свое здоровье (68%). 5% обращаются по просьбе своих близких (из них около 2% мужчин обращаются при рождении ребенка), из женщин 32,3% обращаются, планируя беременность или, при наступлении беременности. 2,5% пациентов не хотят тратить финансов на приобретение табачных изделий. Около 25% женщин обращаются при появлении, по их мнению, каких-то эстетических дефектов (морщины, портящаяся кожа и зубы, неприятный запах изо рта). К сожалению, планирование материнства не всегда сопутствует отказу от курения. В прошлом году две женщины обратились за помощью спустя некоторое время после родов, уже имея детей с "табачным синдромом плода". Они обратились за помощью, на мой взгляд, только из-за своего эгоизма. Дети с "табачным синдромом плода" очень капризны, рождаются с маленьким весом и требуют очень большого внимания из-за наступающей табачной абстиненции и респираторных расстройств. При кормлении грудью, если женщина перестает курить, дети испытывают настоящую табачную абстиненцию, отказываются от груди. В дальнейшем эти дети - потенциальные пациенты пульмонологических и наркологических отделений. Среди обратившихся преобладают служащие, 58% имеют высшее образование, 21% -среднее специальное, 21% - среднее и неполное среднее образование. Пенсионеры составляют 10,3% из общей массы. К сожалению, молодежь до 25 лет составляет всего 4,7% обратившихся, это очень небольшой процент и многие из них, после того как бросают курить, возобновляют курение. Это объясняется психологией молодого возраста. В этом возрасте молодых людей еще не интересуют проблемы здоровья. Им свойственно подражательство. Им важно как они будут выглядеть в глазах своих сверстников. Они более подвержены влиянию рекламы. Для борьбы с курением необходимы действенные законодательные меры, принимаемые государством (изменения в изготовлении, рекламе и сбыте табачных изделий), воздействие на привычки курящих, просветительные меры (общенациональные, школьные программы, воздействие на уровне семьи, в системе здравоохранения) и, наконец, производственные меры. Курение является управляемым фактором риска. Только многогранный комплекс борьбы с табакокурением, только создание национальных программ с выделением соответствующего финансирования могут сдвинуть дело с мертвой точки. Научно-просветительская работа в школах, на мой взгляд, является недостаточной, хотя этот вопрос уже можно обсуждать и в детских дошкольных учреждениях. Недостаточность этой работы на данном этапе очевидна, когда сейчас сталкиваешься на улице с детьми, которые еще на ногах стоят нетвердо, но уже пускают сигаретный дым. Очевидным остается тот факт, что многие дети видят табакокурение в своих семьях и начинают жить в соответствии с семейными устоями и традициями, получается, что если папа или мама курит, а они всегда для ребенка самые лучшие, то и ребенок считает, что курить это хорошо. Можно подумать о различных системах поощрения тех людей, которые бросают курить табак. Нельзя обойти стороной и вопрос о курении в медицинских учреждениях. Трудно переоценить роль врача в первичной и вторичной профилактике курения, особенно в России, где традиционно вопросами здоровья призван заниматься медицинский работник. Вместе с тем всерьез участвовать в профилактике курения врач сможет, только если не курит сам. Доктор - курильщик, причиняя вред собственному здоровью, к тому же подает негативный пример своим больным. Отмечено, что через несколько лет после снижения распространенности курения среди медиков это происходит и в общей популяции. По данным социологических исследований (журнал "Профилактика заболеваний и крепление здоровья") опрос 675 врачей различных возрастов и специальностей из некоторых регионов России показал, что курят из них 41%. Почти половина курильщиков (49,8%) выкуривала более 20 сигарет в день, 26,7% - от 5 до 20 и только 23,5 - менее 5. К сожалению и у нас в Татарстане примерно такая же ситуация. Распространенность курения среди врачей и медперсонала остается высокой (по нашему наблюдению) и профилактикой табакокурения занимаются далеко не все специалисты. По данным опроса наших пациентов я могу сказать. Что около 9% пациентов обращаются за помощью по рекомендации сосудистого хирурга, 6.2% - по рекомендации кардиолога, 10,3% - по рекомендации терапевта или пульмонолога, 2% - по рекомендации онколога, 1,6% - по рекомендации других специалистов (в сумме 39,1%). Хотелось бы особо уделить внимание об использовании антиоксидантного комплекса «Винибис С» при оказании помощи лицам с табачной зависимостью. Поиск эффективных средств, способных нивелировать токсические эффекты психоактивных веществ, является одной из приоритетных задач оказания комплексной лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным. В этой связи особого внимания заслуживает антиоксидантный комплекс «Винибис С» (белково-минерально-витаминный состав), являющийся корректором наркоманического гомеостаза, нормализующий обменные процессы и способствующий повышению адаптационной активности ЦНС. То есть «Винибис С» воздействует на биологические патогенетические механизмы формирования психических расстройств и расстройств поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ. Цель исследования: изучить влияние комплекса «Винибис С» на эффективность лечебно-реабилитационной помощи больным табачной зависимостью (50 человек). Все пациенты были разделены на две группы по 25 человек в каждой: больные основной группы (25 человек) наряду с традиционной помощью получали Винибис С по одной таблетке шесть раз в день в суточной дозе 9,6 г в течение трех месяцев, начиная с периода табачного абстинентного синдрома; второй и третий трехмесячные курсы терапии назначались через каждые 2 месяца. Контрольная группа больных «Винибис С» не получала. Лица с табачной зависимостью основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и основным параметрам заболевания. У больных, получавших «Винибис С», исследуемые показатели по шкалам астении и эмоциональной патологии в период выхода из абстиненции оказались значительно лучше, чем в контрольной группе. Улучшение ночного сна и восстановление аппетита наступали в более короткие сроки (5,1 ± 0,4 и 6,9 ± 0,4 ). Отмечено также ускорение сроков соматического восстановления больных в основной группе (на 7-10 дней). Как правило, основную группу удавалось раньше вовлечь в психокоррекционную работу за счет ускорения терапевтической готовности. Продолжительность ремиссий от 6 мес. до одного года в основной группе больных составило 70%, в контрольной - 33. Следовательно, использование «Винибис С» в комплексной терапии лиц с табачной зависимостью значительно повышало эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. ^ С УПОТРЕБЕНИЕМ ТАБАКА В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ «АРМИЯ БЕЗ ТАБАКА» Шамрей В.К., Костюк Г.П. Военно-медицинская академия, г.Санкт-Петербург Употребление табака является одной из предотвратимых предпосылок смертности, поскольку представляет собой фактор риска для шести из восьми основных причин смерти в мире и способствует гибели до половины курящих. Табакокурение вызывает широкий спектр онкологических, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, а также тяжелые наследственные болезни и бесплодие (Баранов А.А. и соавт., 2007; WHO, 2008). Несмотря на это, число курильщиков в России продолжает возрастать. Уровень табакокурения среди мужчин в регионах России составляет от 55 до 82% (в Москве – 64,7%), а среди женщин - от 13 до 40% (в Москве – 33,7%) (WHO, 2006). Особенно много курильщиков среди руководящего состава, педагогов, врачей, психологов, т.е. тех категорий, которые должны показывать пример нетерпимости к табаку. Так, только в Москве курят около 45% врачей (в отдельных штатах США – всего 1%). Еще большая распространенность табакокурения отмечается среди молодежи: юношей – 50-70% (в Москве – 67,7%), девушек – 40-60% (в Москве – 55,4%). При этом наиболее высокие ее цифры (70-80%) наблюдаются среди социально-неблагополучных подростков (Кутушев О.Т. и соавт., 2008). Ситуация в обществе зеркально отражается и на Вооруженных Силах Российской Федерации, где острота данной проблемы также остается крайне высокой. Так, по данным анонимного анкетирования призывников МВО более 70% из них являются активно курящими (Кутушев О.Т., Лыков В.И., Столяров Г.Б., 2009). До настоящего времени сохраняется норма табачного довольствия, которая противоречит не только Закону РФ 2002 года «Об ограничении курения», но также Устава внутренней службы ВС РФ, где прямо указано, что каждый военнослужащий должен заботиться о сохранении своего здоровья, «воздерживаться от вредных привычек (курение и употребление алкоголя)» (ст. 20 УВС ВС РФ). Низкая эффективность мероприятий по предупреждению распространения табакокурения в армии и на флоте объясняется отсутствием комплексного подхода, недостатком знаний и незаинтересованностью ответственных должностных лиц в развитии здорового образа жизни военнослужащих, за активную пропаганду которого (согласно Директиве № Д-25 от 2002г.) отвечают именно командиры. Неудовлетворительность существующего положения нашла отражение в материалах 1-ой Всеармейской конференции (2004) по проблемам табакокурения, выводы которой включали, в числе прочего, целесообразность проведения широкомасштабных эпидемиологических исследований распространенности табакокурения в ВС РФ, а также более активного внедрения соответствующих программ по профилактике и лечению табачной зависимости среди военнослужащих. Анализ данной проблемы позволяет сформулировать основные принципы реализации Программы профилактики табакокурения:
Стратегическими целями Программы являются, увеличение доли здоровых военнослужащих, повышение их профессионального долголетия на основе существенного снижения уровня распространенности табакокурения в Вооруженных силах Российской Федерации и ущерба, наносимого жизни и здоровью военнослужащих. ^ являются:
^ Первый этап (2010-2012 годы): 1). Научный анализ проблемы табакокурения в ВС РФ, с проведением эпидемиологических и социометрических исследований, изучением социально-психологических предпосылок и механизмов развития табакизма у военнослужащих: - организация эпидемиологических и социометрических исследований в различных округах (флотах), видах и родах войск для определения целевой аудитории, требующей проведения соответствующих профилактических мероприятий; - изучение социально-психологических предпосылок и механизмов развития табакизма у различных категорий военнослужащих; - выделение дифференцированных (по полу, возрасту, профессиональной деятельности, степени зависимости и др.) групп потребителей табака («групп риска») с целью более эффективного оказания им необходимой помощи; - научная разработка оценочных критериев эффективности профилактических мероприятий Программы. 2). Создание нормативно-правовой базы в МО РФ и условий, направленных на предотвращение распространения курения табака и воздействия табачного дыма на военнослужащих: - внесение поправок в нормы довольствия военнослужащих проходящих военную службу по призыву для исключения из пайка табачных изделий и заменой их другими продуктами (сахаром, карамелью леденцовой, молоком цельным сгущенным с сахаром);
внедрение регулярного учета количества курящих военнослужащих (лиц, бросивших курение) в отчетные медицинские документы;
3). Организация взаимодействия с Минздравсоцразвития России, Общероссийской общественной организацией «Лига здоровья нации» и субъектами Российской Федерации.
Второй этап (2013 - 2017 годы): 1). Научная разработка методов ранней диагностики, профилактики и лечения табачной зависимости у военнослужащих:
2). Широкая информированность военнослужащих о вреде курения табака и воздействия на них табачного дыма: - проведение активной (наступательной) пропаганды, ориентированной на формирование негативного образа потребителя табачных изделий, как человека, наносящего вред своему здоровью и здоровью окружающих; - внедрение в профессиональные общеобразовательные программы суворовских военных училищ и кадетских корпусов, а также ВУЗов обязательных разделов, касающихся негативных последствий курения табака и приоритета ведения здорового образа жизни;
2) Развитие устойчивого приоритета здорового образа жизни, полностью исключающим употребление табака: - активное формирование положительной мотивации у курящих военнослужащих к отказу от табака и приоритету здорового образа жизни;
- организация и проведение массовых акций, приуроченных к международным и Всероссийским Дням борьбы с курением; 3). Регулирование отношений между курящими и некурящими военнослужащими: - принятие запретительных, ограничительных, дисциплинарных и поощрительных мер, исключающих вовлечение военнослужащих в курение и уменьшающих воздействие на них табачного дыма;
Третий этап (2018 – 2020) годы: Обеспечение действенного контроля за реальным проведением и эффективностью мероприятий программы, направленных на существенное сокращение распространенности потребления табака и воздействия табачного дыма:
В итоге программа по профилактике употребления табака в ВС РФ требует реализации комплекса мероприятий в рамках следующих стратегических направлений:
Выполнение программы подразумевает 100% охват военнослужащих, проходящих службу по призыву и по контракту методами экспресс-диагностики курения табака с выделением трех основных групп: нуждающихся в адекватном информировании, требующих мер воспитательного или служебного характера и лиц, имеющих признаки никотиновой зависимости и нуждающихся в специализированном лечении. Включение в систему диспансеризации всех военнослужащих, склонных к курению табака, с проведением с ними всего комплекса мероприятий, направленных на создание условий и мотивации для ведения здорового образа жизни и прекращению курения.
за ходом ее реализации Для реализации Целевой программы «Армия без табака», достижения ее генеральных целей и решения задач формируется система контроля. Функционирование системы контроля предусматривается за счет следующих элементов:
Министерство обороны РФ осуществляет управление реализацией Программы, согласовывает принятие решений заинтересованными сторонами, координирует взаимодействие всех участников выполнения ее положений, готовит в пределах своих полномочий проекты нормативных правовых актов, осуществляет общий контроль над ходом реализации и несет ответственность за достижение конечных целей и решение задач Программы. Главное управление воспитательной работы ВС РФ и Главное военно-медицинское управление МО РФ готовит предложения в проекты нормативных правовых актов в пределах своих полномочий, непосредственно организует выполнение запланированных мероприятий медицинской службы, проводит оперативный контроль над ходом их выполнения, осуществляет взаимодействие с другими заинтересованными участниками реализации Программы. Должностные лица медицинской службы организуют выполнение мероприятий в пределах своих компетенций и несут ответственность за их выполнение. Отчет о результатах реализации Программы ежегодно будет представляться Министру обороны РФ и Федеральное собрание Российской Федерации. 6. Социально-экономическая эффективность программы Показателями социально-экономической эффективности Программы должны стать:
ОГЛАВЛЕНИЕ Святенко И.Ю. председатель комиссии Мосгордумы по безопасности, член комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья, депутат Мосгордумы. Обращение депутата………………………………………................................................................................. 3 ^ , Ретюнский К.Ю., Ретюнская А.К., город Екатеринбург. Распространенность табакокурения среди студентов медицинского ВУЗа………………........ 4 ^ психолог Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения. Тезисы для публикации «Субъективное проифилактическое пространство в представлении современного подростка на примере табакокурения»………………………………………………………….......................................… 7 ^ Российский научно-исследовательский институт здоровья. Лечение курильщиков табака с помощью БАД…………………………………………...............................................................................… 10 ^ доцент кафедры общественного здоровья МНА, к.м.н. Саверский А. В., Власов В. В., ШабашоваА.Е., Дёмин А. К. Антитабачная адвокативная коалиция (АТАКа). Решающая атака – правовые аспекты оборота табачной индустрии………………………………………………….......................................................….. 14 ^ президент Российской ассоциации общественного здоровья, д.п.н, профессор. Табачная эпидемия в России: новые факты, комментарии, предложении……….……………………………………...............................................…………. 19 ^ психолог наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы. БОС терапия в комплексном лечении табачной зависимости…….. …................................................44 ^ психолог наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы. Особенности работы психолога по профилактике табакокурения у старших подростков…………………………………………………………….......................................…. 46 ^ ., заведующая Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения, к.м.н. Применение прерывистой нормобарической гипокситерапии в лечении табачной зависимости………………………………......................................................................53 ^ специалист наркологического диспансера №9, к.п.н., Журавлев Д.В., к.п.н., Московский молодежный медицинский центр «Гражданская инициатива». Профилактика курения с позиции подхода социального нормирования. ………………………........................55 ^ медицинский психолог наркологического диспансера №5 УЗ ЗАО г.Москвы. Методическая разработка «Материалы для подготовки выпуска санитарно-просветительного бюллетеня по профилактике подросткового курения»………………………………………………………………………….......................… 58 ^ специалист комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране психического здоровья. Специфика корпоративной социальной ответственности табачных компаний……………………………………................................................................................... 62 ^ руководитель центра дистанционного психологического консультирования и психотерапии г.Славянск Украина. Онлайн терапия табакокурения ……………………………………………………………………................................................... 64 ^ психотерапевт наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н. Об опыте групповой терапии у лиц с табачной зависимостью в НД №9 .……………………………………………………………………….....................................……. 69 ^ главный врач наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н., заслуженный врач РФ; Лыков В.И., психотерапевт наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы. Подростковое табакокурение: анализ, прогноз и профилактика .……………………………...........................................................................................................…71 ^ заведующий отделением профилактики рака ОНЦ РАМН, профессор, Российский онкологический научный Центр, г.Москва Ладан Б.В., научный сотрудник Российского онкологического научного центра РАМН. Исследование пассивной экспозиции табачному дыму среди работников кафе, баров и ресторанов………………………………………………………….................................................76 Левшин.В.Ф., заведующий отделением профилактики рака ОНЦ РАМН, профессор, Российский онкологический научный Центр, г.Москва. Значение медикаментозного компонента в лечении табачной зависимости.………….........................................................….88 ^ заведующий отделением профилактики рака ОНЦ РАМН, профессор, Слепченко Н.И. ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Курение среди врачей и их готовность к оказанию помощи пациентам в отказе от курения…………………………………………………………………….....................…………..93 ^ ., психотерапевт наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н. Парадоксы доказательной медицины в отношении терапии табачной зависимости или могут ли методы с «недоказанной» эффективностью быть эффективными? ………………………………………………………….............................................................… 101 ^ ., аналитический сектор СПС, ГУП Московского метрополитена. Опыт методического оснащения занятий по формированию здорового образа жизни у машинистов Московского метрополитена ………………………............................................................…... 107 ^ генеральный директор ООО «МГПЗ антитабак 21». Новые формы антитабачных инициатив. ……………………………................................................................ 108 ^ психотерапевт, заместитель председателя Всероссийского общества трезвости и здоровья, Шакирзянов Г.З., руководитель реабилитационного и методического центра по проблемам табакокурения при РНД МЗ Республики Татарстан, заслуженный врач РТ. Одноразовый поэтапный метод отказа от курения. …………....…………………………….. 111 ^ государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, ГВКГ им.Н,Н.Бурденко. Влияние курения на биологический возраст военнослужащих.……………………………………………………... 114 ^ государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, ГВКГ им.Н,Н.Бурденко. Многофакторный анализ табакокурения и прогноз развития ассоциированных заболеваний …………………………………………….......................…… 115 ^ главный врач ЦРБ государственный института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, ГВКГ им.Н,Н.Бурденко. Оценка мотивации врачей-клиницистов к лечению курящих пациентов. …………………………….121 ^ государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, Медицинский Центр Традиционной и Восточной медицины, Аптечный дом «Фармакон» Клинические примеры лечения табачной зависимости варениклином…………………………………………………………………………………..….124 ^ д.м.н., заслуженный врач РФ, ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Росздрава. Синдром патологического влечения в свете рецепторно-геномной теории эволюции человека (на примере табачной зависимости). …………………………………………………….................................................................……. 127 ^ психолог Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения. Применение Гештальд-подхода в консультировании лиц с табачной зависимостью …………………………………………………................................................... 130 ^ ФГУ ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, Бедерова М.М., специализированная клиническая больница восстановительного лечения г. Москвы. Оценка психоэмоционального состояния курящих лиц на начальных этапах формирования табачной зависимости……………………………………………………….…. 134 ^ заведующая медико-консультативным кабинетом лечения табачной зависимости ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Росздрава. Первичная и вторичная резистентность при табачной зависимос……..........….. 136 ^ председатель комиссия МГД по здравоохранению и охране общественного здоровья, член Координационного совета по борьбе против табака при Минздравсоцразвития России. Законодательные аспекты ограничения курения табака…………………………….. 138 ^ декан факультета клинической психологии, к.м.н. ННОУ ВПО «Самарский институт медико-социальной реабилитологии». Проблемы эффективности профилактики и лечения табачной зависимости………...............................................................................…….. 140 ^ , ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер» МЗ РТ г.Казани. Организация помощи лицам, страдающим табачной зависимостью в Республике Татарстан …………………………………………………………………….......................…… 142 ^ ., военно-медицинская академия г.СПб Проект программы борьбы с употреблением табака в вооруженных силах РФ «Армия без табака»……………………...147 1 Программы проекта FRESH для эффективного школьного здравоохранения. Первое издание 2004 http://www.fresh.org/ 2 World Health Organization: Tobacco or health: First global status report. Geneva, WHO, Tobacco or Health programm, 1997. 3 Шальнова С.А. и соавт. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. № 3. С. 9 - 12. 4 Peto R. et all. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics // Lancet. 1992. N 339. P. 1268 - 1278. 5 Александров А.А., Александрова В.Ю. Профилактика курения: роль и место психолога // Вопросы психологии. – М., 1999. - №4. – С. 35-42. 6 Gilmore et al. 2005. 7 Демин А.К. Основные стратегии и деятельность транснациональных табачных компаний и их союзников в России. Материалы интернет-конференции «Охрана здоровья: проблемы организации, управления и уровни ответственности» 16.04.07–15.06.07 http://www.ecsocman.edu.ru/db/msg/307113/print.html. 8 Краткий обзор. Российский рынок табачных изделий 2003 – 2007 годы. Первое Независимое Рейтинговое Агентство, Москва, 2008. www.fira.ru 9 Краткий обзор. Российский рынок табачных изделий 2003 – 2007 годы. Первое Независимое Рейтинговое Агентство, Москва, 2008. www.fira.ru 10 Краткий обзор. Российский рынок табачных изделий 2003 – 2007 годы. Первое Независимое Рейтинговое Агентство, Москва, 2008. www.fira.ru 14 http://www.yarmarka.net/research/product.asp?productid=179 http://www.yarmarka.net/marketplace/articles/digest_tabac.asp 15 http://www.yarmarka.net/research/product.asp?productid=179 http://www.yarmarka.net/marketplace/articles/digest_tabac.asp 16 Онищенко рассказал, какие компании убивают россиян // Взгляд от 22.07.2008. 17 Г-жа Школкина была включена в «Список кандидатур для партийного голосования в состав кадрового резерва Партии в Рязанском региональном отделении Всероссийской политической партии «Единая Россия», где значилась членом Комиссии по агропромышленному комплексу Совета Российского союза промышленников и предпринимателей (www.edinros.ru/file_dir/206.doc). Благодаря вмешательству гражданского антитабачного общества России ей не удалось превзойти достижения г-на Синельникова по множественной идентичности, и в 5-м созыве в России нет члена Думы от иностранного бизнеса. Ряд табачников и их союзников все же прошли в Думу, в частности И. Саввиди. 18 Краткий обзор. Российский рынок табачных изделий 2003 – 2007 годы. Первое Независимое Рейтинговое Агентство, Москва, 2008. www.fira.ru 19 http://www.pmicareers.com/COUNTRY/rus/locations.asp 20 http://www.trud.ru/issue/article.php?id=200806181091601 21http://www.batrussia.ru/oneweb/sites/BAT_5G2MJE.nsf/vwPagesWebLive/DO78JDAN/$FILE/medMD78JGWJ.pdf?openelement 22 http://aberegovoy.livejournal.com/13920.html 23 http://ne-kurim.ru/glossary/vosstanovlennyjj_tabak/#ixzz0R6xX2vjk 24 Краткий обзор. Российский рынок табачных изделий 2003 – 2007 годы. Первое Независимое Рейтинговое Агентство, Москва, 2008. www.fira.ru 25 Краткий обзор. Российский рынок табачных изделий 2003 – 2007 годы. Первое Независимое Рейтинговое Агентство, Москва, 2008. www.fira.ru 26 http://blog.peredsudom.ru/?p=2104 27 http://www.personalmoney.ru/pnwsinf.asp?id=1251960 28 Распоряжение Правительства Москвы от 5 февраля 2008 г. № 221 «О проведении городского конкурса «Лучшее предприятие для работающих мам» http://www.mosportal.ru/kos/12/i50_1754.htm 29 http://www.mpg.ru/1051.html 30 http://eokfamily.mindmix.ru/775-746-voskresnyi-quot-tabachok-quot.zhtml 31 http://www.iuf.ru/1/416.html ^ 33 Карл Маркс. “Капитал: Критика политической экономии”, Том I. Часть VIII, Глава XXXII.34 Социальный отчет компании «БАТ Россия» 2006-2007. - Размещен на официальном сайте компании:http://www.batrussia.ru/OneWeb/sites/BAT_5G2MJE.nsf/vwPagesWebLive/C5772837F3079B26C1257386003BA855?opendocument&SID=&DTC= - С. 1535 Доклад международной некоммерческой организации по борьбе с курением “Action on smoking and Health” (ASH): «Вы, наверное, шутите!». - 2007. http://www.ash.org.uk/files/documents/ASH_500/ASH_500.html
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
армакологические
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 