Табачной зависимости приоритетные направления современной медицины материалы IX московской научно-практической конференции Москва, 19 ноября 2009г
вернуться в начало
| скачать ^ Сафаев Р.Д., Мусаэлян И.Х. Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Раменская ЦРБ Потребление табака вызывает бесприцендентное количество смертей в мире. По оценкам ВОЗ, в настоящее время во всем мире более 5 миллионов человек ежегодно умирают от ассоциированных табакокурением заболеваний. Таким образом, если тенденция потребления табачной продукции останется неизменной, то к 2030 году число смертей во всем мире увеличится до 10 миллионов человек. Такой масштаб смертей многими учеными мира называется «табачной эпидемией». Рост потребления табака в России также принял характер эпидемии. В связи с этим в 2006 году в рамках Национального проекта «Здоровье» в разделе «Профилактика» были обозначены следующие направления: Усиление профилактической направленности здравоохранения:
Одна из главных перспективных задач Национального проекта в области профилактики включала следующие темы: - курение среди онкологических больных и корреляция между курением и желанием бросить курить; - оценка уровня подготовленности врачей к личным беседам с больными о том, как бросить курить; - насколько глубоко такие консультации проводятся; - насколько общее негативное отношение к консультациям такого рода мешает проведению лечения от табачной зависимости; - желание врачей онкологов и общей практики пройти обучение для проведения таких консультаций и высказываемые ими пожелания по поводу такого обучения. Кафедрой онкологии ГИУВ МО РФ и Раменским ЦРБ с 2004 года по настоящее время проводятся исследования в области профилактики рака, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем ассоциированных с табакокурением, а также повышение мотивации населения к сохранению своего здоровья. Полученные результаты показали корреляцию между интенсивностью и продолжительностью курения и частотой ассоциированных с курением заболеваний в крупном многопрофильном госпитале и Центральной районной больнице, были разработаны и применены способы оценки и прогноза осложнений заболеваний у курящих пациентов с онкологической патологией, заболеваниями дыхательной, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Очередной этап исследования, проводимый в настоящее время, включает в себя следующие задачи – оценка осложнений и эффективность проводимого лечения у курящих больных онкологического профиля, а также участие врачей в профилактике последствий курения и уровня мотивации их в борьбе с курением. Важной задачей определенной в рамках Национального проекта является оценка уровня подготовленности врачей к личным беседам с больными о том, как бросить курить. Подготовленность врачей онкологов, кардиологов, неврологов и пульмонологов оценивалась по так называемым критериям «5А» или в русскоязычном изложении «5С». Аббревиатура 5А означает английские слова, выражающие действия врачей: - ^ «Спрашивать» – выяснить, курит больной или нет. - Advise – «Советовать» – с учетом индивидуальных особенностей объяснить, зачем больному нужно бросить курить. - ^ – оценить тяжесть никотиновой зависимости и готовность больного бросить курить. - Assist – «Содействовать» – дать рекомендации по отказу от курения, назначить лечение. - ^ – контролировать выполнение рекомендаций. Преимущества участия врачей в борьбе с курением больных очень высоко оценивается, так как включает в себя следующие важные клинические выводы: - повышается охват и психологическое воздействие на больных, - больные, как правило, серьезно относятся только к советам врачей и следуют их рекомендациям, - повышается мотивация отказа от курения среди больных, - повышается экономическая эффективность лечебного процесса. По литературным данным выполнение врачами правила «5С» оценивается достаточно высоко, однако для всех категорий врачей-клиницистов отмечается один существенный недостаток – никто не ставит диагноза тяжести никотиновой зависимости и практически не контролирует выполнения рекомендаций (табл. 1). Насколько врачи выполняют правило «5С», % Таблица 1.
Как видно из таблицы 1, постановка диагноза табачной зависимости и контролирование выполнения рекомендаций практически не выполняются врачами в силу отсутствия методических материалов и собственной мотивации, которая объясняется занятостью врачей лечебным процессом. Дизайн исследования В настоящем исследовании нами были поставлены следующие цели: 1. Выяснить, владеют ли онкологи и врачи-интернисты многопрофильного лечебного учреждения консультированием по системе «5С». 2. Оценить частоту проведения такого консультирования. 3. Изучить взаимосвязь между убеждениями врача и тем, как он выполняет правило «5С»: - понимание необходимости (часть работы врача) - собственная эффективность (уверенность, чтобы лечить) - понимание эффективности (лечение будет эффективным) 4. Выяснить, хотят ли врачи учиться консультировать (интерес к обучению). Опрос проводился анонимно, методом одномоментной выборки среди врачебного персонала ГВКГ и Раменской ЦРБ. Общее количество опрошенных специалистов составило 176 человек. Характеристика участников опроса представлена в таблице 2. Характеристика участников опроса Таблица 2
Оценивали:
Обсуждение результатов Результаты опроса позволили получить следующие данные о деятельности врачей (Рис. 1). 1. Все опрошенные врачи (100%) признавали курение фактором риска в возникновении рака легких, ишемической болезни легких и хронического обструктивного бронхита легких. 2. 65% опрошенных врачей были информированы, что именно вредные вещества табачного дыма вызывают заболевания различных органов и систем организма. 3. 93% врачей не могли оценить тяжесть никотиновой зависимости своих больных и вследствие этого не могли назначить адекватное лечение. 4. 100% опрошенных врачей были согласны принять участие в лечении никотиновой зависимости, но не знали, как практически это сделать. 5. 96% опрошенных врачей не наблюдали за курением своих больных в процессе лечения, но оценивали психологический статус каждого из них.  ^ Заключение Таким образом, врачи-клиницисты различных специализаций не следуют правилу «5С». Практически все врачи теоретически владеют знаниями о вреде курения, но не имеют практических навыков по лечению табачной зависимости. Большинство врачей (96%) не имеют мотивации для работы с курящими больными по причине отсутствия методических рекомендаций. Практически все врачи спрашивают о вредной привычке на первичном осмотре, но не оценивают стаж и интенсивность курения. Выводы
^ Сафаев Р.Д., д.м.н., профессор, Коваленко Т.Г. ГИУВ МО РФ, Медицинский Центр Традиционной и Восточной медицины, Аптечный дом «Фармакон» Анализ исследований, посвященной вопросам терапии больных табачной зависимостью, выявляет существующую закономерность: наличие отрицательной динамики конечных результатов лечения. Она проявляется в виде прогрессирующего увеличения рецидивов курения по мере увеличения длительности времени отказа от курения (1, 2, 3). Такая тенденция сохраняется, несмотря на применение самых разнообразных способов лечения курения табака, разработанных в разных странах мира. К ним относятся следующие способы:
Одной из ведущих патофизиологических причин неудачного лечения табачной зависимости является недопонимание механизма действия табачного дыма как врачами, так и пациентами или добровольцами, которые решили бросить курить. Известно, что газовая фаза табачного дыма является сильным иммуносупрессором, что определяется в краткосрочных тест-системах как прокариотов, так и эукариотов. Ни один из существующих сигаретных фильтров не может удержать агрессивное действие газовой фазы табачного дыма, что показано в иммунологических исследованиях. На основании имеющихся экспериментальных результатов исследований можно заключить, что снижение смолы в дыме не является основным механизмом, влияющим на патофизиологию табакокурения. Наглядным является результат интернет-опроса на сайте Nosmoking.ru "Какой метод лечения табачной зависимости, на Ваш взгляд, самый эффективный?". В опросе приняли 1391 посетителя сайта и были получены следующие данные:
Как видно из результатов опроса волевой подход является доминирующим – 52,8%, а комбинированное лечение поддерживают 16,5% участников опроса. Это означает, прежде всего, что роль врача - его мотивация и установка пациента на лечение являются сегодня одно из глобальных проблем, которую необходимо решать методически. С другой стороны, предлагаемый пациенту метод лечения должен быть доступным на амбулаторном звене и экономически оправданным. Известные ограничения, имеющие место для проведения рефлексотерапии, при лечении табачной зависимости методом транскраниальной электростимуляции, обусловленные воздействием на механизмы нейро-гуморально-эндокринной регуляции гомеостаза организма обеспечивают только купирование абстинентного синдрома и предназначены для сокращения сроков лечения и удлинения времени ремиссии, что не приводит в итоге к полному отказу от курения (4, 5, 6). В этом отношении препаратом выбора является препарат нового поколения Варениклин. Варениклин с высокой аффинностью и селективностью связывается с альфа4-бета2 никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами нейронов, действуя как соединение, которое имеет одновременно агонистическую активность, с более низкой внутренней силой, чем никотин, а в присутствии никотина оказывает антагонистическое действие. Сравнительные клинические исследования показали большую эффективность ВАРЕНИКЛИНА (в дозе 1 мг дважды в день) в отличие от бупропиона (ЗИБАН) замедленного высвобождения (по 150 мг дважды в день) и плацебо при прекращении курения. На протяжении 52 недель пациенты получали 12-недельное лечение с последующей 40-недельной фазой отсутствия лечения. В этих исследованиях пациентам предоставляли обучающую брошюру по прекращению курения, и они имели возможность получения до 10 минут консультации по прекращению курения в каждый еженедельный визит во время лечения согласно Рекомендациям Организации по проведению исследований и качеству в области здравоохранения. Пациенты устанавливали дату прекращения курения (заданная дата прекращения курения) и начинали принимать препарат за 1 неделю до этой даты. Первичной конечной точкой обоих исследований был подтвержденный содержанием диоксида углерода (CO2). Значение первичной конечной точки для ВАРЕНИКЛИНА продемонстрировало его статистически значимое превосходство над ЗИБАНОМ и плацебо. Нами были пролечены 2 пациента – мужчина и женщина в возрасте 42 лет, средний стаж курения составил у них 16,4 года, а интенсивность курения 10-25 сигарет в день. Оба пациента были протестированы по шкале Фагестрема, никотиновая зависимость оценивалась как высокая – более 5 баллов. Перед началом лечения оба пациента прошли исследование на цифровом анализаторе биоритмов «Омега-М», с помощью которого оценивались в режиме скрининга следующие параметры: - уровень и резервы сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной регуляции с оценкой этих показателей от нормы; - уровень скомпенсированности и энергетические ресурсы организма на различных уровнях регуляции; - динамическое наблюдение функционального состояние пациента и оценка эффективности терапии ВАРЕНИКЛИНОМ. Комплекс «Омега-М» дает возможность практикующему врачу любого профиля контролировать показатели функционального состояния пациента, прогнозировать их изменения, оценивать резервы организма и определять эффективность лечения. Возможности системы - регистрация ЭКГ в любом из стандартных отведений с мониторированием показателей функционального состояния в реальном времени, измерение артериального давления в процессе регистрации ЭКГ; оценка уровня саморегуляции в режиме биологической обратной связи, суточный прогноз психофизиологической активности в режиме «биологические часы»; оценка состояния сердечно-сосудистой системы и нейрогуморальной регуляции по «золотому сечению» временных параметров ЭКГ; оценка показателей центральной регуляции и состояния эндокринной системы методами нейродинамического анализа биологических ритмов организма; оценка психофизического состояния пациента методами фазового анализа и картирования биоритмов мозга; оценка степени гармонизации биоритмов организма и определение информационного показателя иммунного статуса методом фрактального анализа, управляемая психофизиологическая терапия («допинговый эффект») в режиме биологической обратной связи. Таким образом, оба пациента могли визуально оценить правильность выбора терапии и положительную мотивацию к отказу от курения. Оба пациента прошли первичный осмотр и получили подробную информацию не только о вреде курения, но и получили прогноз ассоциированных заболеваний, связанных с курением. Лечение было начато согласно требованиям и рекомендациям по приему препарата ВАРЕНИКЛИН. В ходе лечения не было зафиксировано ни одного побочного действия препарата, оба пациента активно работали, управляли автомобилем и принимали базовую терапию по основным заболеваниям (остеоартроз позвоночника и переменопауза). Мужчина прекратил лечение ВАРЕНИКЛИНОМ на 12 неделе приема препарата, так как у него сложилась четкая терапевтическая картина полного отказа от курения и улучшения патофизиологических показателей. Мотивация у пациента мужчина было очень высокой, так как он управлял сложным производством и был готов к здоровому образу жизни. Второй пациент женщина прошла дополнительный курс лечения ВАРЕНИКЛИНОМ, так как считала, что должна «создать» резерв уверенности полного отказа от курения. На примере двух случаев лечения ВАРЕНИКЛИНОМ можно сделать следующие выводы: - необходима высокая мотивация врача и знания методик отказа от курения, - наглядность терапии должна сопровождаться визуальными показателями состояния организма во время лечения ВАРЕНИКЛИНОМ, - необходимо внедрять среди населения информационную поддержку (телевидение, радио, пресса) о необходимости отказа от курения и возможности его получения, - шире внедрять акции со стороны аптечных организаций и обеспечить небольшие скидки на покупку препарата и бесплатную врачебную консультацию в самой аптеке. ^ Смирнов В.К., ФГУ ГНЦССП им. В.П.Сербского Синдром патологического влечения – одно из древнейших продуктивных образований психической деятельности мозга человека, наиболее сложный для клинико-психопатологического описания и чрезвычайно резистентный ко всем видам терапии. На сегодняшний день эпиопатогенетическая терапия, направленная на прекращение течения данного процесса, отсутствует. Синдром патологического влечения, вне зависимости от объекта влечения (биологического, социального) всегда имеет несколько структурно-функциональных участников. Это: идеаторный компонент, вегетативно-сосудистый компонент, невротический компонент. Каждый из них тесно спаян с конституционально-характерологическими и личностными особенностями индивидуума-носителя данного синдрома. Самым трудно поддающимся терапии является идеаторный компонент. На примере табачной зависимости мы рассматриваем идеаторный компонент на феноменологическом уровне как потерю контроля «Я» над возникновением и прекращением воспоминаний, представлений, желаний повторного курения табака. Далее формируется синдром отмены, ремиссии и рецидивы курения. Анализ потери контроля «Я» над пространственно-временными характеристиками течения воспоминаний, представлений и желаний курения табака (или приема спиртного, или приема наркотиков, или азартных игр и т.п.) указывает на то обстоятельство, что это частное проявление общего принципа потери контроля «Я» у населения. Алгоритм потери контроля «Я» динамичен и включает в себя несколько этапов: - на ассоциативном уровне:
Вышеизложенные расстройства сферы мышления при наличии динамики трансформируются в микросимптомы, симптомы и синдромы большой психиатрии и минипсихиатрии на амбулаторном уровне. Синдром патологического влечения является частным произведением общего. Другими словами, общие тенденции декомпенсации психической деятельности мозга легко формируют частное – синдром патологического влечения к одному объекту. Результаты исследований, полученных с помощью феноменологической методики изучения уровня контроля «Я» над течением пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений в сфере мышления (2007г.) указывает на неблагополучие работы психической деятельности мозга, как среди здоровых лиц, так и у больных табачной зависимостью. Декомпенсация психической деятельности мозга, несмотря на внешнее благополучие формы поведения и адаптации, имеет место быть среди мужчин и женщин контрольной группы в 53% и 37.8%, соответственно. Среди мужчин и женщин, больных табачной зависимостью, декомпенсация психической деятельности мозга отмечена в 32% и 40% соответственно. Поиск молекулярно-клеточных структурно-функциональных компонентов, лежащих в основе декомпенсации психической деятельности мозга в целом и в синдроме патологического влечения в частности, наиболее целесообразен в свете рецепторно-геномной теории эволюции человека. В течение более 30 лет небольшая группа российских ученых-медиков и генетиков занимались исследованиями в области рецепторно-геномной теории эволюции человека. В ходе данных исследований были открыты новые явления, проливающие свет на природу процессов, происходящих на клеточном уровне, на уровне генома человека, которые приводят к развитию хронических патологий. В рамках научных исследований и экспериментов были: 1. Систематизированы и классифицированы некоторые клеточные рецепторы, участвующие в формировании психической деятельности, поведения человека, социальной адаптации. 2. Выявлены алгоритмы наследственной передачи рецепторов с учетом пола и асимметрии (правая и левая стороны). 3. Картированы мутации, отвечающие за повреждения генов рецепторов. Ключевое значение данных открытий заключается в обнаружении и объяснении комплекса явлений, относящихся к понятию полового диморфизма – половых различий и половой дифференцировки на всех уровнях, включая гормоны, ферменты, белки, нейромедиаторы, когда одни и те же биологически активные вещества в организме мужском и организме женском выполняют различные функции. У всех людей в определенном количестве наблюдается несоответствие между половым фенотипом деятельности рецепторов и генотипом клетки. Удалось установить, что несоответствие между половым фенотипом деятельности рецепторов и генотипом клетки формирует состояние преморбида – готовности к развитию заболевания, которое, при определенной комбинации нарушенных рецепторов, определяет появление патологических биологических процессов – болезней. Важной особенностью, относящейся к понятию эволюция, является выявление и описание закономерностей передачи «неправильно» ориентированных рецепторов от родителей детям, а также признаки быстрого накопления от поколения к поколению общего числе фено-генотипических нарушений. В настоящее время ставятся задачи по разработке молекулярно-биологических тест-систем для 14/50 – 15/10 определения горячих точек (мутаций), отвечающих за половой диморфизм, их инверсию и, таким образом, реализовать программу определения рецепторных маркеров предрасположенности к скрытому течению ряда неинфекционных заболеваний. С позиции всех вышеизложенных данных, научная гипотеза возникновения синдрома патологического влечения заключается в изначальном существовании в целостном организме определенных алгоритмов несоответствия одного или нескольких половых фенотипов деятельности рецепторов генотипу клетки на правой или левой сторонах. Одним из участников создания синдрома патологического влечения, как известно, на феноменологическом и клиническом уровнях является потеря контроля «Я» над течением пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений, желаний, с трансформацией данного расстройства в поведение. О существовании второго участника синдрома патологического влечения свидетельствует клиника болезни зависимости. В популяции существует 10-12% лиц, у которых, несмотря на первые и повторные пробы приема биологически активных веществ, синдром патологического влечения не формируется, и только у 5-6% лиц с декомпенсацией психической деятельности мозга и отсутствием биологического субстрата формирования зависимости наблюдается становление патологического влечения. Таким образом, можно предполагать существование двух уровней патологий, лежащих в основе синдрома патологического влечения. Рассмотрим первый уровень – декомпенсация психической деятельности мозга, приводящая к разрыхлению связей между «Я» и ассоциативным уровнем мышления и его аналитико-синтетической функцией. В декомпенсации психической деятельности мозга. согласно рецепторно-геномной теории эволюции человека, участвует патологическая деятельность клеточных рецепторно-геномных ассоциаций по правой и левой стороне, таких биологически активных систем, как катехоламиновая и андрогенная у женщин и гистаминергическая. Глюкокортикоридная, эстрогенная – у мужчин. Фенотипическая половая инверсия клеточных рецепторно-геномных связей автоматически включает аутоиммунное и гипоксическое звенья патогенеза. Последние направлены на детоксикацию и торможение клеточной активности. Не исключением являются нейроны головного мозга, имеющие сотни рецепторов и генов. Рецепторно-аутоиммунно-токсико-гипоксический патогенез лежит в основе декомпенсации психической деятельности мозга, подготавливая почву для становления и формирования патологического влечения. Второй уровень – это биологически активные системы, тропно связанные с объектом зависимости. Предполагается, что при табачной зависимости это - N – холинергическая система (агонист), имеющая свои собственные клеточные рецепторы; при наркомании – опиоидная система. На сегодняшний день проблема второго уровня патологии синдрома патологического влечения недоступна для своего решения в силу отсутствия научно-организационных подходов. При табачной зависимости накоплены научные данные, позволяющие сделать предварительные выводы о реальной возможности терапии первого уровня патологии. Терапевтическое воздействие на патологию парвого уровня включает в себя реконструктивную рецепторно-геномную терапию, которая осуществляет перевод половой инверсии рецепторов в соответствие с половым генотипом клетки. Обратная клиническая симптоматика включает в себя устранение декомпенсации психической деятельности мозга, восстановление контроля «Я». Терапевтические методы рекомендованы в качестве изобретений, а две методики приняты к рассмотрению. Второй уровень патологии на сегодняшний день ограничен известными стандартами терапии, включая никотинозаместительную терапию. Из существующих на настоящее время терапевтических подходов к терапии синдрома патологического влечения можно признать оптимальным метод нормобарической гипокситерапии, метод биорезонансной терапии в модификации О.И.Сперанской, метод иглорефлексотерапии в модификации В.Н.Харенко. Таким образом, дальнейшее изучение синдрома патологического влечения с позиций рецепторно-геномной теории эволюции человека представляется целесообразным и перспективным. ^ В КОНСУЛЬТИРОВАНИИ ЛИЦ С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ Соболева А.Д. Наркологический диспансер №( УЗ ЦАО г.Москвы Московский городской Центр по профилактике и лечению табакокурения Несмотря на многочисленные усилия учёных, врачей и политиков проблема табакокурения остается одной из самых актуальных в мире. В настоящее время известно много различных подходов к терапии и психологической реабилитации лиц с табачной зависимостью. В этой статье мы рассмотрим взгляд на проблему табачной зависимости с позиции теории, практики и философии Гештальт-терапии (Гештальт-подхода), которая открыта всем людям, стремящимся выявить и развить свой скрытый потенциал, перейти от простого существования к максимальной полноте жизни. Вместе с тем мы наметим границы возможности данного подхода применительно к проблеме табачной зависимости. Наблюдения и фактический опыт взаимодействия с курильщиками был получен нами за время работы с пациентами Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения. Табачная зависимость в данном подходе определяется, как глубокая всепоглощающая потребность в сигарете и/или в процессе курения. Зависимый здесь тот, кто цепляется за что что-то, живёт, будто подвешенный в воздухе, без опоры; тот, кто ступил на опасный путь неполноты и неопределённости. Для лучшего понимания сути данного подхода мы обозначим основы. Гештальт происходит от немецкого слова Gestalten, что обозначает «облечь в форму, придать значимую структуру», но на самом деле точнее говорить не Gestalt, а Gestaltung, что означает ещё продолжающееся действие, процесс формообразования. Гештальт выступает как настоящая экзистенциальная философия, «искусство жизни», как особый взгляд на человека в этом мире. Гештальт – это ответственность человека за собственные выборы и избегания. Целью направления Гештальт-терапии является "творческое приспособление" (creative adjustment). В работе с каждым пациентом заново что-то открывается и изобретается, что означает здоровье в каждом случае. Именно это, а не рисование цветными карандашами, подразумевается под понятием "творческое приспособление". Здоровый же организм способен вырабатывает новые формы творческого приспособления к меняющимся условиям окружающей среды. В этой связи, зависимость от сигарет является неадекватным и инфантильным способом приспособления. Для понимания основ мы также обозначим базовые принципы, которые заложил основатель Гештальт-терапии Фредерик Перлз. Итак, принцип целостности предполагает, что целое больше суммы его частей и отличается качественным своеобразием. Н-р, согласитесь, если перетасовать сотрудников Вашей фирмы, посадив секретаря за руль вашего персонального автомобиля, а личному водителю предложить секретарское место - вряд ли это окажется та же самая организация, при этом, составляющие части останутся прежними. Принцип контакта. Человек не может развиться в среде без других людей и его потребности могут удовлетворяться только в контакте с окружающей средой. Место, в котором организм встречается с этой средой, в Гештальт-терапии называют границей контакта, а сам процесс удовлетворения потребности называется цикл контакт. Гештальт начитает формироваться, когда личность решает пойти на контакт со своим окружением. У человека с табачной зависимостью прерывается естественный процесс контакта, он продолжает оставаться занятым одной потребностью, а свое окружение он рассматривает как помощь или препятствие к её удовлетворению. Эти незавершенные циклы удовлетворения потребностей (подавленные чувства, несказанные слова, невыясненные отношения) продолжают жить в человеке спустя годы и напоминают о себе в виде напряженности, неудовлетворенная потребность взывает к утолению, опыт ищет завершения. Часто курильщики игнорируют незавершенные гештальты с помощью сигарет. Известный принцип «здесь и сейчас» призывает делать акцент на том, что существует, а не просто пытаться немедленно что-то изменить. Ничто не может измениться, пока это не принято и не признано. Факт табачной зависимости данный подход представляет как мощный способ избегания осознавания актуальных ситуаций, Гештальтистов меньше интересуют причины, им важны пути оптимального решения, приоритет как над почему. Важный для людей с табачной зависимостью принцип осознанности включает осведомленность о том, что происходит внутри организма и в окружающей его среде и целью подхода здесь является расширение поля этого осознавания (awareness). Часто человеческие проблемы связаны с подменой подлинного осознавания реальности ложным представлением о ней и это затрудняет удовлетворение потребностей организма. Здесь не стоит цель менять поведение, оно меняется само по мере роста осознания. У курильщиков же нарушается естественный поток осознания и сигналы, которые идут из внутреннего мира (голод, боль, желание) воспринимаются притуплено. Обычно на приеме, а порой и в жизни, человек с табачной зависимостью избегает осознавания своих действий, чувств и импульсов. И, наконец, самый важный на наш взгляд в данной проблеме принцип ответственности, способности отвечать за происходящее и выбирать свои реакции, действия и даже желания. Реальная ответственность связана с осознанием и чем в большей степени человек осознает реальность, тем в большей степени он способен отвечать за свою жизнь. Основополагающими принципами, конечно же, являются актуальность (actuality) - осознанность (awareness) – ответственность (responsibility), и любая техника подхода основана именно на них. Суть подхода – воспринимай себя как автора своих поступков, осознавай себя в актуальном контакте с реальностью! Эта терапия придает больше значения чувствам, а не мыслям; действиям, а не планам; настоящему, а не прошлому или будущему. Эта терапия никого не излечивает, она признает, что способна помочь некоторым людям излечить самих себя с помощью ресурсов, и мы помогаем их раскрыть пациенту. Причём, внешние ресурсы – это те предметы, учреждения и лица, которые помогут курильщику вернуться на дорогу, с которой он свернул. В качестве внутренних же ресурсов у людей с табачной зависимостью могут стать ассертивность (возможность отстоять ту личность, которой я являюсь), эмоции, моральные установки, интеллект, сила воли, смелость, харизма, упорство, креативность, интуиция и опыт. С помощью реабилитации в данном подходе мы наблюдаем, как человек начинает осознать собственные потребности и сопротивления (механизм самоблокирования удовлетворения потребностей). В Гештальт-подходе выделяют несколько видов сопротивлений: конфлюэнция (слияние), интроекция, проекция, ретро-, про - и дефлексия, а также эготизм и обесценивание. И наша работа направлена не на победу над сопротивлением, а именно на его осознавание курильщиком. К сопротивлениям, которые обслуживают табачную зависимость можно отнести ретрофлексию и конфлюэнцию. Конфлюэнция «сливает» курильщика с тягой к сигарете, и требуется довольно много времени, чтоб он это слияние осознал. Ретрофлексия проявляется в рассказах курильщика о том, что он никак не может чего-то сделать в жизни (бросить курить), хотя собирается. Для привлечения внимания пациента к сопротивлениям можно предложить проговорить повторяющиеся фразы, ещё и ещё раз, чтоб человек услышал сам себя; можно усилить всяческие зажимы; предложить замедлиться там, где пациент хочет «быстренько проскочить» опасное место. В нашей работе, проводя индивидуальные консультации, мы пользуемся такими гештальт-техниками как, расширение поля осознавания, работа с полярностями, с чувствами (как вариант метод амплификации, или усиления). У людей с табачной зависимостью можно успешно использовать техники метафоры, работу с ассоциациями, образами, а также технику мандалы (из восточной практики) в группе или индивидуально. Креативным подходом в консультировании лиц с табачной зависимостью мы находим технику скульптуры. Идеомоторная тренировка, которую успешно используют среди спортсменов, также бывает полезной в консультации людей с табачной зависимостью. И конечно, работа со снами, работа на принятие ответственности и работа с сопротивлениями. Также мы рискнём озвучить принцип, который считаем эффективными в данной области. А именно то, что желание бросить курить - не есть решение бросить курить. Желание отказаться от сигареты у наших пациентов возникает довольно легко и порой самостоятельно, но дело в том, что фраза «хочу и не могу» никакого отношения к решению не имеет. Решение, относится к процессу сложного выбора, взвешивания между силой желания и реальными возможностями. И у курильщика сам факт решения, как правило, замещается различными защитными механизмами, сопротивлениями, о которых говорилось раньше. Иными словами, если человек принимает истинное и такое непростое, но решение, то бросить курить можно в течение минуты, то есть не брать больше в руки сигарету. Поэтому проблема людей с табачной (и не только табачной) зависимостью состоит не в том, что они не могут выполнять решение, а в том, что они не могут принимать решения. Эффективным здесь может стать направление пациента на поиски здоровой саморегуляции и успешного «творческого приспособления». Процесс консультирования курильщиков в рамках Гештальт-похода можно подразделить на несколько этапов: подготовительный, коррекционный и этап дистанционной поддержки. Как и любая первая встреча, знакомство начинается с установления контакта. На ней с пациентом-курильщиком необходимо поставить акцент на прояснение степени мотивации и настроенности получать лечение. По нашему опыту, некоторые пациенты приходят с целью просто ознакомиться с возможным вариантом избавления от курения, но вкладывать в это усилие, изыскивать время на терапию они оказываются не готовыми. Затем мы считаем важным уточнение наличия попыток самостоятельного отказа от курения и их результатов. Если человеку действительно в прошлом удавалось самостоятельно добиваться длительных ремиссий, то это в дальнейшем может послужить неотъемлемым ресурсом. С первой же встречи мы предлагаем курильщику определиться и наметить день, с которого он перестанет курить, и с которого начнётся выздоровление. В последующие встречи мы проводим прояснение запросов и используем все выше описанные техники для работы. Одним из моментов консультации является осознавание пациентом своих чувств. Надо признать, что данной категории пациентов это даётся нелегко, причём не только осознать их, но и назвать. Тогда мы прибегаем к возможности использования, так называемого «веера чувств», который включает в себя перечисление известных вариантов эмоций. Также прорабатываются и осознаются повторяющиеся способы сопротивления с помощью выше описанных техник. Обязательным моментом мы видим не только фрустрацию сопротивлений, но и поддержку самого пациента, даже за самые маленькие шаги, поддержку и актуализацию скрытых ресурсов, использование их в новой жизни без курения. Помимо этого, мы обучаем пациента техникам саморегуляции и диафрагмального дыхания. Ведётся работа на осознавание истинных, ресурсных потребностей, которые до определённых пор подменялись ложной потребностью в сигарете. И главным моментом в консультации является работа по принятию ответственности за свой выбор, за вероятные трудности и преграды, которые придется пройти на пути отстаивания истинности своего выбора, своего решения жизни без сигарет. В заключительной встрече необходимо предложить пациенту ассимилировать и присвоить полученный опыт. Бывший курильщик проговаривает всё то, что для него было важным за это время, что он получил нового от этих встреч, что оставляет и что забирает с собой. В целом курс занимает от 3 до 12 встреч продолжительностью 40-50 минут. Мы также предлагаем ознакомиться с позицией Гештальт-подхода на проблему курения среди подростков и выход из нее. Когда человек не способен принимать решение, делать самостоятельный выбор, то он не личность, а индивидуум. Наш призыв заключается в том, чтобы не приумножать количество индивидуумов в мире - людей, которые в отсутствии возможностей выбора в итоге выбирают сигарету, а потом и наркотики. Необходимо прикладывать усилия, чтобы подростки начали внутренне созревать и решать, что для них годится, а что нет. Запретить курение – не решение, необходимо повышать уровень зрелости ребят, чтобы они не шли на поводу у той кучки людей, которые пытаются решать проблему своего взросления с помощью сигареты. Повторимся: бессмысленно запрещать курение, следует повышать уровень культуры, информированности и главное, зрелости. Как бы странно это не звучало, необходимо помогать подросткам думать. Для этого есть много способов. Мы считаем, что самый лучший - это свобода, под которой здесь подразумевается способность выбирать из возможного для меня и нести ответственность за свой выбор. В выводах мы хотим отметить следующее: 1. Данный вид помощи успешен только лишь в комплексном подходе к лечению табачной зависимости и многообразном сочетании с другими методами, как медикаментозными, так и немедикаментозными. 2. В гештальт-подходе широко используется работа с образами и метафорами, что очень сближает его с трансовыми методами, но с особой, специфической философией. В частности то, что гештальт-подход традиционно использует баланс между провокацией и поддержкой, где провоцируются стереотипы поведения, сопротивления, а поддерживается личность пациента. 3. Получая помощь из консультаций, проводимых в рамках данного подхода, пациент развивает способность принимать ответственность на себя за свой отказ от сигареты, делать самостоятельный выбор, развивает креативную способность творчески и адаптивно приспосабливаться к жизни без курения. 4. Важным моментом является безоценочность - процесс изменений основывается на фактах и эмоциональных реакциях, а не на этических или эстетических оценках. 5. Гештальт-подход призывает не к поиску причинно-следственных связей, а к опоре на собственные резервы и ресурсы внешней среды. Не "почему?" и "кто виноват?", а "что ты хочешь?" и "как этого достичь?".
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 