Клинико-лабораторное обоснование применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных гипертонической болезнью с дислипидемией 14. 00. 06-Кардиология

скачать На правах рукописи ПОПОВА Галина Валерьевна Клинико-лабораторное обоснование применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных гипертонической болезнью с дислипидемией 14.00.06-Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук Пермь-2008 РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А.ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» ^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, ЗИНЬКОВСКАЯ Татьяна Михайловна профессор кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, ГОЛОВСКОЙ Борис Васильевич профессор кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава доктор медицинских наук СОЛОВЬЕВ Олег Владимирович профессор, зав. кафедры факультетской медицины ГОУ ВПО «Кировская медицинская академия» Росздрава ^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «1» июля 2008 г. в ____часа на заседании Диссертационного Совета Д 208.067.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу г. Пермь, ул. Коммунистическая, д. 26. Автореферат разослан «24» мая 2008 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета ЩЕКОТОВ Владимир Валерьевич доктор медицинских наук, профессор ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В последнее время наблюдается рост сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смерти во всем мире. Отмечено, что в 40% случаев причиной смерти мужчин в возрасте 40-49 лет являются сердечно-сосудистые заболевания (Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии, 2000). Артериальная гипертония (АГ) является главным фактором риска для ишемической болезни сердца (ИБС), внезапной смерти и хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Кушаковский М.С., 1995). Данные Фремингемского исследования показали, что заболеваемость ИБС у лиц с нормальным артериальным давлением (АД) составляла 103 чел. на 10000 населения, с пограничным АД -158 чел. на 10000, а у лиц с АГ – 245 чел. на 10000 (Kannel WB., 2000). Развитие гипертонической болезни детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и ряда других факторов. Проведение адекватной антигипертензивной терапии значимо снижает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Однако на увеличение риска развития ССО влияет не только уровень АД, но и наличие у больного основных и дополнительных факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Поэтому для снижения общего риска развития ССО требуется не только антигипертензивная терапия, позволяющая достичь целевого уровня АД, но и максимально возможная коррекция имеющихся изменяемых ФР (Лопатин Ю.М., 2007). Значительно увеличивается риск сердечно-сосудистый заболеваний (ССЗ) при сочетании дислипидемии и гипертонии, что требует активного лечения обоих заболеваний. Нарушение липидного состава крови наблюдается у 40-85% больных АГ. Коррекция липидных сдвигов является обязательной частью стратегии лечения и профилактики АГ (Кабалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2006). Для нормализации липидного профиля необходимо соблюдение пациентом диеты и применение всего арсенала медикаментозных средств, эфферентных методов лечения. Наиболее перспективным представляется изучение комбинированного влияния антигипертензивной и гиполипидемической терапии на частоту ССО у пациентов с АГ (Чазова И.Е., 2002). Продолжается поиск путей повышения эффективности, безопасности, экономической разумности гиполипидемической терапии (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002). Научный и практический интерес представляет исследование эффективности применения у больных гипертонической болезнью (ГБ) с дислипидемией плазмафереза в сочетании с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК): исследование липидкоррегирующего, гипотензивного, противовоспалительного, антиаритмического действий. ^ Цель работы: Изучить и обосновать возможность сочетанного применения омега -3 ПНЖК кислот и плазмафереза у больных ГБ с дислипидемией. Задачи Изучить клинические состояния больных ГБ, использующих базисную терапию, до применения плазмафереза и омега-3 ПНЖК. 2. Исследовать основные показатели липидного обмена у больных ГБ до применения плазмафереза и омега- 3 ПНЖК. Определить показатели липидного обмена больных ГБ через 1, 3 и 6 месяцев после плазмафереза и плазмафереза в сочетании с омега- 3 ПНЖК. 3. Изучить качество жизни больных ГБ с дислипидемией до начала исследования и после курса плазмафереза и плазмафереза с омега- 3 ПНЖК. 4. Оценить уровень АД у всех пациентов в течение исследования. 5. Дать оценку показателям суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) больных ГБ с дислипидемией до и через 6 месяцев после плазмафереза и после плазмафереза в сочетании с омега- 3 ПНЖК. 6. Показать эффективность и безопасность лечения больных ГБ с дислипидемией плазмаферезом в сочетании с омега- 3 ПНЖК. Научная новизна 1. Впервые исследовано клиническое состояние больных ГБ с дислипидемией, использующих базисную гипотензивную терапию, до и после плазмафереза и приема омега- 3 ПНЖК. 2. Изучено качество жизни (КЖ) больных ГБ с дислипидемией, использующих базисную терапию, до и после плазмафереза в сочетании с омега- 3 ПНЖК. 3. Дана оценка показателям суточного мониторирования ЭКГ больных ГБ с дислипидемией до и через 6 месяцев после плазмафереза в сочетании с омега- 3 ПНЖК. 4. Показана высокая эффективность лечения больных ГБ с дислипидемией комбинацией гипотензивных препаратов с плазмаферезом и омега- 3 ПНЖК. ^ Практическая значимость работы ГБ всегда рассматривалась как фактор риска ССЗ, тем более в комбинации с атерогенными дислипидемиями. Безусловно, необходимо лечение дислипидемий, которое может быть проведено с помощью плазмафереза. Длительность нормализации уровня липидов после проведенного курса даже при соблюдении гиполипидемической диеты непродолжительная. Необходимо использование статинов, применение которых противопоказано после перенесенного вирусного гепатита В и С, увеличения трансфераз или категорического отказа больных от их приема. В работе предложен метод использования у ГБ с дислипидемией плазмафереза и омега- 3 ПНЖК. Показано, что использование плазмафереза и омега- 3 ПНЖК приводит не только к нормализации основных показателей липидного обмена, но достоверному улучшению данных суточного мониторирования ЭКГ и АД, улучшению КЖ, снижает уровень трансфераз. ^ Основные положения, выносимые на защиту Включение в комплексную терапию гипертонической болезни с дислипидемией плазмафереза и омега-3 ПНЖК достоверно повышает качество жизни, снижает до целевого уровня общий холестерин (ОХ), холестерин липидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицериды (ТГ), повышает уровень липидов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Использование в комплексной терапии больных гипертонической болезнью с дислипидемией плазмафереза и омега-3 ПНЖК способствует достоверному улучшению показателей центральной гемодинамики, антиаритмогенному эффекту, снижают болевые и безболевые ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ. Омега-3 ПНЖК не вызывают синдрома цитолиза и холестаза и могут быть использованы у больных с повышенным уровнем аминотрансфераз, перенесенным вирусным гепатитом В и С. ^ Личный вклад в выполнение работы Автором проведено обследование 160 пациентов для выявления группы больных, соответствующих целям и задачам работы. Лично автором проводилось анкетирование больных, клиническое обследование, плазмаферез, наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев эксперимента, выполнена статистическая обработка материала и проанализированы результаты, написана диссертация, сделаны выводы и практические рекомендации. ^ Апробация работы и публикации Основные положения исследования доложены на научно-практических ежегодных конференциях в Пермском краевом госпитале ветеранов войн (г. Пермь февраль 2005, март 2006), на ежегодной краевой конференции по актуальным вопросам геронтологии (г. Пермь, декабрь 2006). Апробация работы проведена на заседании координационного совета по кардиологии и внутренним болезням Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера. По теме работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе одна в лицензируемым ВАК журнале. ^ Внедрения в практику Данные исследования и практические рекомендации внедрены в работу Пермский краевого госпиталя ветеранов войн. Результаты исследования используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со слушателями кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им ак. Е.А.Вагнера Росздрава ^ Структура и объем диссертации Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 134 листа печатного теста, состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 195 источника, из которых 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 22 рисунками, 2 приложениями. ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для выявления больных, соответствующих требованиям работы, обследовано более 160 человек. В исследование было включено 84 человека (все мужчины). Средний возраст пациентов составил 41,0±7.3 года. Критерии включения: ГБ II -III стадии, группы риска среднего, высокого и очень высокого по критериям ДАГ 1, ВНОК 2004 (Кабалава Ж.Д., 2003) в сочетании с атерогенной дислипидемией (2а, 2б, 4 типов по D.Fridrekson, ВОЗ, 1970 г.) после соблюдения гиполипидемической диеты, приема базисной терапии не менее, чем за 2 недели до включения в исследование и наличия письменного согласия больных на участие в исследовании. Критерии исключения: ИБС – стенокардия III- IV функциональных классов, острый коронарный синдром, застойная сердечная недостаточность, опасные для жизни нарушения ритма сердца, первичная дислипидемия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени в фазе декомпенсации, хронический алкоголизм, анемии. Больные, включенные в исследование, имели в анамнезе: перенесенный вирусный гепатит А – 21 пациент (25,0%) , 26 обследованных (31,0%) были носителями вирусного гепатита В, С, доказанного лабораторными данными – иммуноферментным анализом. На момент начала исследования все вирусоносители имели повышение трансфераз (АЛТ и АСТ) в 1.5-3 раза. 20 больных (23,8%) имели опыт приёма липидкоррегирующих препаратов – статинов. Большинство из них – 15(75,0%) отказались от приёма препаратов данной лекарственной группы. Причины прекращения приёма статинов: у 5 (12,6%) пациентов было отмечено повышение трансфераз (АЛТ и АСТ) в 3 и более раза, 1 (6,7%) пациент отмечал аллергическую реакцию в виде крапивницы, мышечная слабость отмечена у 4 (10,24%) пациентов, остальные отказались от приема препаратов без объяснения причины. Все пациенты находились на базисной терапии ингибитором АПФ (периндоприл 4-8 мг в сутки), тиазидоподобным диуретиком (индапамид-ретард 1,5 мг в сутки), ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе 75 мг. В течение всего периода наблюдения пациентам было рекомендовано соблюдение гиполипидемической диеты (Expert Panel on Betection, Evalution, and Treatment of Hing Blead Cholesteral in Adults Executuv Summaryef the Third Reportvof the National Cholesteral Educatijn Program (NCEP), 2001). Больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Обследование больных осуществлялось исходно, после курса эфферентной терапии (плазмаферез), через 1, 3 и 6 месяцев от начала лечения при наличии письменного согласия пациентов. В течение исследования все пациенты вели дневник самоконтроля. Основная группа, включающая 44 человека, находилась на базисной терапии, всем проведен курс эфферентной терапии (плазмаферез), больные соблюдали гиполипидемическую диету и принимали препарат ω-3 ПНЖК в дозе 2 г/сутки в течение 6 месяцев наблюдения. Омега-3 ПНЖК был представлен лекарственным препаратом – Витрум® кардио ОМЕГА-3 (регистрационный номер: № ЛС-000548 от 29.07.2005.) Препарат представляет собой комбинацию ПНЖК семейства Омега-3 эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) -300 мг., докозагексаеновая кислоты (ДГК) 200 мг. и витамина Е 2 мг. Контрольная группа – 40 человек, принимала базисную терапию, курс эфферентной терапии (плазмаферез) и соблюдала гиполипидемическую диету в течение 6 месяцев. Больные основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту, длительности и тяжести течения ГБ, нарушениям липидного обмена, наличию сопутствующей сосудистой патологии. Методы исследования: Методы анкетирования больных - всем больным до начала исследования и через 6 месяцев лечения проводилось анкетирование с помощью русифицированного варианта опросника «SF-36 Health Status Survey» SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки КЖ, который широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики были проведены «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург) (Новиков А.А., 2000). Методы инструментальной диагностики Измерение артериального давления (систолического и диастолического), частоты сердечных сокращений производилось при помощи тонометра и фонендоскопа «MICROLIFE» (Швейцария). Рост и вес измерялся, соответственно, медицинскими весами и ростомером. ИМТ (индекс Кетле) рассчитывался согласно критериям ВОЗ (Доклад ВОЗ 1998 г.). Регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) на шестиканальном электрокардиографе «Кардиовит АТ-6» (Швейцария, фирма «Шиллер»). Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводилось на приборе – Кардиотехника-400 («Инкарт», Санкт-Петербург). ^ Проба с 6-минутной ходьбой. Для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с заболеваниями сердца использовался тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной нагрузке. ^ Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) проводилось на цифровом аппарате LOGIQ-400 PRO (Япония). Эхо показатели определяли по общепринятой методике, описанной в литературе (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Измерения осуществляли в М-режиме при параллельной ориентации в двухмерном режиме, в стандартных эхокардиографических позициях. Методы лабораторной диагностики Всем пациентам исследовались общий анализ крови (ОАК) и общий анализ мочи (ОАМ) до начала исследования и через 6 месяцев. Исследование лабораторных параметров липидов в венозной крови проводилось исходно, через 1, 3 и 6 месяцев эксперимента на биохимическом анализаторе FP-901(М) (Финляндия), реагентом «HUMAN» (Германия). ИА вычислялся по формуле А.Н.Климова (Климов А.Н.,1992): ^ ИА = ОХ-ХС-ЛПВП / ХС ЛПВП Нормы показателей липидных параметров брались в соответствии с европейскими рекомендациями III пересмотра 2003 г. и Российскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2004 г. (Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2004): ОХ < 4.5 ммоль/л; ХС-ЛПНП ≤ 2.6 ммоль/л; ХС-ЛПВП у мужчин > 1.0 ммоль/л, у женщин > 1.2 ммоль/л; ТГ < 1.77 ммоль/л; ИА < 4. Исследовались биохимические параметры в сыворотке крови безопасности, проводимой терапии – АСТ, АЛТ, КФК, общего билирубина, ЩФ до начала исследования, далее через 1, 3, 6 месяцев. Используемый реагент «HUMAN» 9 (Германия). Количественное определение содержания фибриногена в плазме крови проводили хронометрическим методом по Клаусу на коагулометре - набор реагентов «ТЕХ-Фибриноген тест» (Россия). Исследование глюкозы проводилось с помощью глюкозооксидазного теста. Методы статистического анализа. Статистическую обработку данных проводили средствами прикладной программной системы STATISTICA 6,0 (Stat Soft Inc., 2004), а также с помощью программы “Microsoft® Excel 7,0” с использованием вложенного пакета статистической обработки данных. Результаты представлены в виде М±σ, где М – выборочное среднее, σ – выборочное стандартное отклонение. Для оценки достоверности статистического анализа количественных данных применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Статистическая обработка проведена на основе анализа распределения случайных переменных, характеризующих состояние пациентов и параметров распределений. При анализе всех различий считались статистически значимыми при р<0,05. ^ Результаты собственных исследований В начале исследования у пациентов были выявлены ФР развития и прогрессирования ССЗ. 1. Не модифицируемые ФР: - Пол – мужской (100%) - Возраст – от 32 до 52 лет (43.8±5.2 года). В нашем исследовании возраст не являлся ФР. - Наследственность – отягощенная по ССЗ зафиксирована у 63 (75,0%) больных. 2. Модифицируемые ФР: Курение отмечено у 51 (61,0%) пациента. Из них 35 больных в настоящее время табакокурильщики, 16 человек - курили ранее. ИМТ > 24,9 кг/м2 имели 66 (79,8 %) больных, из них избыточный вес у 38 (45,2%), ожирение 1 степени у 19 (22,6%), ожирение 2 степени у 9 (10,7%). У 56 пациентов с ожирением диагностирован висцеральный тип. ОТ/ОБ составил 1,3±0,3. При опросе пациентов о характере питания, пищевых пристрастиях, физической активности и исследовании медицинских документов установлен алиментарно-конституциональный генез ожирения. Все пациенты, включенные в исследование, не имели ограничений в питании, употребляли в пищу большое количество животных жиров. При анкетировании и активном расспросе выявлена низкая физическая активность у 64 (76,0%) человек (особенности образа жизни, привычки, ограничение из-за возникновения болей или неприятных ощущений в области сердца, появление одышки инспираторного характера при нагрузке). Нарушения липидного обмена. Гиперхолестеринемия (ОХ > 5 ммоль/л) отмечена у 100% больных, повышенное содержание ХС-ЛПНП (ХС-ЛПНП > 3 ммоль/л) обнаружена у 53 (63,1%) пациентов, гипертриглицеридемия (ТГ > 1.7 ммоль/л) у 63 (75,0%). При типировании дислипидемии получено: дислипопротеидемия (ДЛП) 2А у 21 чел. (25,0%), ДЛП 2Б у 32 чел. (38,1%), ДЛП 4 типа у 41 чел. (36,9%). Низкий уровень ХС-ЛПВП (< 0.9 ммоль/л) отмечен у 38 (45,0%) пациентов. Таблица 1 Клинико-лабораторная характеристика пациентов основной и контрольной групп: Показатели Основная группа (n=44) Контрольная группа (n=40) отягощенная наследственность по ССЗ 35 чел. (79,5%) 30 чел. (75,0%) курение 30 чел. (68,1%) 30 чел. (75,0%) ожирение: -избыточная масса тела -I степень -II степень 18 чел. (40,9%) 11 чел (25,0%) 5 чел. (11,3%) 20 чел. (50,0%) 8 чел. (20,0%) 4 чел. (10,0%) Гиперхолестеринемия 44 чел. (100%) 40 чел.. (100%) повышение ХС-ЛПНП 29 чел. (65,9%) 24 чел. (60,0%) повышение ТГ 17 чел. (38,6%) 16 чел (40,0%) снижение ХС-ЛПВП 22 чел. (50,0%) 20 чел. (50,0%) ДЛП: -тип 2 А - тип 2 Б - 4 тип 11 чел. (25,0%) 18 чел. (40,9%) 15 чел. (34,0%) 10 чел. (25,0%) 14 чел. (35,0%) 16 чел. (40,0%) АГ 44 чел. (100%) 40 чел. (100%) сопутствующая патология по ССЗ (ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей) 16 чел. (36,3%) 14 чел. (35,0%) Показатели качества жизни (оценка клинической эффективности) у пациентов основной и контрольной групп были изучены с помощью русифицированной анкеты SF-36 при первичном осмотре и через 6 месяцев лечения. Повышение КЖ отмечалось как по физическому, так и по психическому компоненту, однако, статистически значимы (р<0,05) оказались четыре показателя из восьми, а именно: ФА – (PF – Physical Function) физическая активность, ЖС - (VT – Vitality) – жизнеспособность, РЭ - (RE – RoleEmotional) эмоциональное функционирование и ПЗ – (MH – Mental Health) – психическое здоровье. Показатели, отражающие РФ – (RP – Role-Physical) ролевое функционирование, Б – (Body Pain) боль, ОЗ – (GH – General Health) – общее восприятие здоровья, СА – (SF – Social Function) – социальная активность - не имели статистической значимости. Показатели, отражающие изменения КЖ у пациентов, представлены в табл. 2. В основной группе положительный результат отмечен у всех пациентов: 17 (38,6%) из них имели отличный результат, 20 (45,5%) – хороший и 7 (15,9%) удовлетворительный (рис.1). В контрольной группе улучшение показателей КЖ по физическим и психическим компонентам отмечалось, но показатели отражающие их не имели статистической значимости (р>0,05). Динамика изменения показателей КЖ представлена в табл. 3 и на рис. 2. Таким образом, проводимая в течение 6 месяцев терапия омегой-3 ПНЖК после плазмафереза оказала положительное влияние на КЖ пациентов. Достоверно улучшилась физическая активность, психическое здоровье, жизнеспособность, эмоциональный фон больных. У пациентов основной группы увеличилась толерантность к переносимым физическим нагрузкам по результатам пробы с 6-минутной ходьбой – прирост по расстоянию, проходимому пациентами, составил 17,5% (р<0,001). Таблица 2 Показатели качества жизни в начале наблюдения и через 6 месяцев у пациентов основной группы (n=44) Шкала SF-36 Первичный осмотр Через 6 месяцев ФА – физическая активность 44,9±20,56 54,9±17,46* РФ – ролевое функционироване 12,68±7,08 23,67±12,26 Б – боль 44,81±13,19 53,52±19,17 ОЗ – общее здоровье 57,53±12,84 60±11,26 ЖС – жизнеспособность 61,29±3,29 73,19±13,78* СА – социальная активность 37,37±15,13 43,64±12,45 РЭ – роль эмоциональных проблем 36,19±18,63 44,36±18,57* ПЗ – психическое здоровье 63,03±7,18 68,16±6,85* Примечание: *р<0,05 достоверность по сравнению с первичным осмотром больных и через 6 месяцев наблюдения Таблица 3 Показатели качества жизни в начале наблюдения и через 6 месяцев у пациентов контрольной группы (n=40) Шкала SF-36 Первичный осмотр Через 6 месяцев ФА – физическая активность 43,8±17.13 50,1±11,61 РФ – ролевое функционироване 13.10±7,23 22,56±11,14 Б – боль 45,47±14,18 61±15,76 ОЗ – общее здоровье 58,13±17,67 61±15,76 ЖС – жизнеспособность 61,29±6,78 67,14±15,45 СА – социальная активность 37,55±13,53 42,64±11,434 РЭ – роль эмоциональных проблем 37,12±14,34 41,45±17,33 ПЗ – психическое здоровье 62,73±10,57 63,45±11,24 Рисунок 1. Изменение показателей качества жизни у пациентов основной группы. Рисунок 2 . Изменение показателей качества жизни у пациентов контрольной группы. Контроль показателей липидного обмена больных основной и контрольной групп проводился до исследования, через 1, 3 и 6 месяцев лечения, определялись следующие показатели липидного спектра крови: ОХ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ и рассчитывался ИА. У пациентов основной группы исходно: уровень ОХ составил 5,6±0,4 ммоль/л, концентрация в крови ХС-ЛПВП была 1,1±0,4 ммоль/л, содержание ХС-ЛПНП 3,5±0,7ммоль/л, уровень ТГ 1,9±0,9 ммоль/л; через 6 месяцев лечения отмечены следующие результаты: достоверное снижение ОХ до 4,9±0,4 ммоль/л (р=0.01) на 11.1%, снижение ХС-ЛПНП до 2,7±0,7 ммоль/л (р=0,001) на 22,9%, снижение содержания ТГ до 1,4±0,5 ммоль/л на 26,2% (р=0,05), достоверное увеличение ХС-ЛПВП до 1,9±0,2 ммоль/л (р=0.01) на 11.1%, при анализе динамики ИА получено достоверное его уменьшение на 55,4%: с 5,6±2,3 до 2,5±0,7 (р=0,05) (табл. 4). Таблица 4 Изменения показателей липидного спектра у пациентов основной группы (n=44) Показатель Исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев ОХ (моль/л) 5,6±0,4 5,3±0,4 5.0±0.4* 4,9±0,4** ХС-ЛПВП (ммоль/л) 1.1±0,4 1.3±0,2* 1.4±0,2* 1,9±0,2** ХС-ЛПНП (ммоль/л) 3,5±0,7 2,9±0,6* 2.8±0.7* 2,7±0,7** ТГ (ммоль/л) 1,9±0,9 1,5±0,6* 1,5±0,6* 1,4±0,5* *р<0.05 в сравнении с исходными данными, **р<0.01 в сравнении с исходными данными. Таблица 5 Изменения показателей липидного спектра у пациентов контрольной группы (n=40) Показатель Исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев ОХ (моль/л) 5,5±0,5 5,4±0,3 5,4±0.4 5,6±0,4 ХС-ЛПВП (моль/л) 1,1±0,4 1,1±0,4 1,1±0,4 1,2±0,4 ХС-ЛПНП (моль/л) 3,3±0,6 3,1±0,6 3,5±0,7 3,6±0,7* ТГ (ммоль/л) 1,9±0,6 1,8±0,6 1,9±0,5 1,9±0,5 *р<0,05 в сравнении с исходными данными У пациентов контрольной группы исходно: уровень ОХ составил 5,5±0,5 ммоль/л, концентрация в крови ХС-ЛПВП 1,1±0,4 ммоль/л, содержание ХС-ЛПНП 3,3±0,6ммоль/л, уровень ТГ 1,9±0,6 ммоль/л. После курса плазмафереза произошло снижение ОХ, ХС-ЛПНП и ТГ, но через 6 месяцев наблюдения отмечены следующие результаты: ОХ 5,6±0,4 ммоль/л, произошло незначительное увеличение ХС-ЛПВП с 1,1±0,4 ммоль/л до 1,2±0,4 ммоль/л, произошло достоверное увеличение ХС-ЛПНП до 3,6±0,7 ммоль/л (р=0,05), что составило 22,3%, не обнаружено изменения ТГ, их уровень через 6 месяцев остался прежним 1,9±0,5 ммоль/л, при анализе динамики ИА получено увеличение его на 17,4%: с 3,89±2,3 до 4,72±1,26 (р=0,001) (табл. 5). Таблица 5 Изменения показателей липидного спектра у пациентов контрольной группы (n=40) Показатель Исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев ОХ (моль/л) 5,5±0,5 5,4±0,3 5,4±0.4 5,6±0,4 ХС-ЛПВП (моль/л) 1,1±0,4 1,1±0,4 1,1±0,4 1,2±0,4 ХС-ЛПНП (моль/л) 3,3±0,6 3,1±0,6 3,5±0,7 3,6±0,7* ТГ (ммоль/л) 1,9±0,6 1,8±0,6 1,9±0,5 1,9±0,5 *р<0,05 в сравнении с исходными данными В ходе исследования проводилась оценка не только наличия липидкоррегирующего эффекта, но и динамики его развития. Базисная терапия не оказывала влияния на липидный спектр. У больных контрольной группы, получивших на фоне базисной терапии курс центрифужного плазмафереза, соблюдавших липиднормализующую диету в течение 6 месяцев, отмечено возрастание концентрации атерогенных липидов и снижение антиатерогенных ЛПВП. Это показывает недостаточный эффект плазмафереза в виде монотерапии. Применение после курса плазмафереза препаратов ПНЖК у пациентов основной группы привело к достоверному снижению в крови ОХ, ХС-ЛПНП, ТГ. У 30 (68,2%) пациентов основной группы удалось достичь целевых значений этих показателей. Этот факт свидетельствует и подтверждает о положительном эффекте ПНЖК, так как в отличие от применения плазмафереза в виде монотерапии, при котором происходит возрастание концентраций атерогенных липидных параметров. Кроме того, начиная с третьего месяца приема ПНЖК, достоверно возрастает содержание ХС-ЛПВП, к концу эксперимента отмечено их постепенное повышение на 11.1% в сравнении с исходными данными. К концу исследования (6 месяцев) достоверно снижается ИА на фоне приема ПНЖК, что свидетельствует о сдвиге соотношения в сторону антиатерогенных ЛП. Выявлено снижение ИА в основной группе на 44,6%, в контрольной группе получен прирост ИА на 17.4% (рис. 4). Рисунок 4. Изменение ИА (у.е.) в группах в течении 6 месяцев наблюдения. Показатели биохимических маркеров функции печени, общей КФК, гликемии и фибриногена у больных основной и контрольной групп проводились до лечения, через 1 и 6 месяцев наблюдения. Состояние функции печени оценивалось по уровню АЛТ, АСТ, общего билирубина, ЩФ. У всех пациентов обеих групп изменения глюкозы, общего билирубина, ЩФ, общей КФК были недостоверны (р<0.05). Следует отметить достоверное снижение аминотрансфераз у пациентов основной группы. В течение обследования у больных основной группе фибриноген уменьшился на 33,3% по сравнению с исходными данными, на 9,8% у пациентов контрольной группы (при этом сохранялся на уровне, превышающем норму). На фоне приема омега-3 ПНЖК не было повышения трансфераз, несмотря на то, что многие из пациентов имели в анамнезе заболевания печени: вирусные гепатиты В, С и исходне повышение трансфераз. Динамика изменения АД в группах. АД регистрировалось до и после лечения и на фоне проводимой терапии. При обследовании и лечении больных в стационаре АД измерялось ежедневно 2 раза утром и вечером, амбулаторно АД регистрировалось пациентами самостоятельно и записывалось в дневниках самоконтроля. У 20 (45,5%) больных основной группы и 20 (50,0%) пациентов контрольной группы во время стационарного лечения и амбулаторно исследовалось АД при суточном мониторировании. У 75 (89,2%) пациентов основной и контрольной групп в процессе лечения достигнут стойкий гипотензивный эффект. Достоверного различия в динамике АД в группах не выявлено. Нормализация АД связана с эффектами препаратов, входящих в комплекс базисной терапии, гипотензивным эффектом плазмафереза. Контроль за АД в течение исследования, коррекция дозы гипотензивных препаратов базисной терапии позволили добиться стойкой нормотензии у всех пациентов в обеих группах. При анализе динамики показателей центральной гемодинамики у основной группы выявлено улучшение эхо- показателей: увеличение сердечного выброса, который подтверждается достоверным приростом УО на 12,3% и улучшением сократительной функции левого желудочка – достоверным приростом ФВ на 16,7%, степенью укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу на 11,9%. Таким образом, в основной группе наблюдалась тенденция к улучшению эхо- показателей (табл. 6). На фоне базисной терапии у контрольной группы не отмечалось достоверного влияния на показатели центральной гемодинамики (таб. 6). Таблица 6 Показатели функции левого желудочка у больных основной и контрольной групп Основная группа (n=44) Контрольная группа (n=40) Показатель до лечения после лечения до лечения после лечения КСО (мл) 47.98±±2.44 48.10±3.65 47.78±2.44 48.11±2.56 КДО (мл) 120.99±3.73 122.11±6.94 119.23±2.78 120.12±3.13 ФВ(%) 53,98±1,47 64,36±1,79* 53,3±2,17 56,12±2,23 ∆S(%) 36,18±1,11 40,15±1,98* 36,55±1,32 39,85±1.13 УО(мл) 68.59±1,92 74,46±2,08* 68.59±,92 70,14±2,08 *р<0,005 по сравнению с исходными показателями Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных основной и контрольной групп. В основной группе при исходном мониторировании у 33 чел. (75,0%) больных были зарегистрированы эпизоды болевой ишемии, возникающие при нагрузке, и эпизоды безболевой ишемии. Всего был зарегистрирован 101 эпизод отклонения сегмента ST, из них 71 (70,3%) болевых, 30 (29,7%) безболевых. Все эпизоды болевых и безболевых ишемий были связаны с выполнением физической нагрузки, характерной по интенсивности для стенокардии напряжения I и II ФК. Суммарная депрессия сегмента ST, в мм, при болевых эпизодах составила 1,72±0,05 мм, при безболевых эпизодах – 1,28±0,08 мм. Продолжительность депрессии сегмента ST в мин, при болевой ишемии 10,5±0,6 мин, при безболевой – 6,5±0,5 мин. При анализе данных суточного мониторирования после курса лечения (через 6 месяцев) отмечено уменьшение общего суточного количества эпизодов ишемии до 39 (на 61,3%), из них болевых до 26 (на 44,6%), безболевых до 13 (на 16,8%). Суммарная продолжительность эпизодов ишемии снизилась с 135 мин до 54 мин (на 60,0%), в основном, за счет уменьшения числа и продолжительности эпизодов безболевой ишемии. При анализе всех эпизодов ишемии у больных основной группы до и после лечения можно отметить, что соотношение болевых приступов сократилось в 2,8 раза (с 70,3% до 25,7%), соотношение безболевых эпизодов уменьшилось в 2,3 раза (с 29,7% до 12,9%). Длительность депрессии сегмента ST уменьшилась при болевой ишемии на 16,1% от 10,5±0,6 до 8,8±0,6 мин, сократилась длительность безболевых эпизодов ишемии произошло на 17,9% от 6,5±0,5 до 5,3±0,6 мин (р=0,05) (табл. 26). Нарушения ритма у больных основной группы при суточном мониторировании ЭКГ были зарегистрированы у 33 чел. (75,0%). Частая желудочковая экстрасистолия у 7 (15,9%) больных, суправентрикулярная экстрасистолия зарегистрирована у 26 (59,0%) больных. После курса проведенной терапии отмечены нарушения ритма у 13 (29,5%), из у 3 (6,8%) больных желудочковые нарушения ритма, суправентрикулярные - у 10 (22,7%) больных. Таким образом, после проведения курса плазмафереза добавление к базисной терапии ПНЖК позволило стабилизировать коронарное кровообращение по данным суточного мониторирования ЭКГ, снизить частоту и продолжительность ишемических эпизодов, преимущественно за счет болевых форм, уменьшить количество экстрасистол. В контрольной группе результаты изменились менее существенно. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось у 27 чел. (67,5%), было зафиксировано 79 эпизодов ишемии, из них 46 (58,2%) болевых и 33 (41,8%) безболевых. Все эпизоды болевые и безболевые были связаны с выполнением физических нагрузок, соответствующих для стенокардии напряжения I и II ФК. При контрольном мониторировании количество приступов ишемии сократилось до 60 (на 24,0%), болевой до 33 (на 28,2%) и безболевой ишемии до 27 (на 18,1%). Суммарная депрессия ST, в мм., при болевой ишемии составила 1,73±0,04 мм., при безболевых эпизодах – 1,38±0,05 мм. Длительность депрессии сегмента ST при болевых эпизодах уменьшилась с 10,6±0,5 мин, до 9,9±0,3 мин, при безболевой ишемии с 6,3±0,5 мин до 5,8±0,4 мин. Нарушения ритма у больных контрольной группы были зарегистрированы у 34 (85,0%) больных, из них желудочковая экстрасистолия у 10 (25,0%) чел., суправентрикулярные нарушения ритма у 24 (60,0%) чел. При контрольном мониторировании через 6 месяцев нарушения ритма сохранялись у 30 (75,0%) пациентов: 8 (20,0%) чел. желудочковые, 22 чел. (55,0%) суправентрикулярные. Сравнительная оценка суммарной депрессии сегмента ST и длительности депрессии сегмента ST представлена на рисунках 5 и 6. p* p* p* p* Рисунок 5. Суммарная депрессия (мм) у больных основной и контрольной групп. * - различия достоверны(р0.05) p* p* p* p* Рисунок 6. Длительность депрессия (мин) у больных основной и контрольной групп. * - различия достоверны(р0.05) Таким образом, у пациентов основной группы, принимающих омега-3 ПНЖК, отмечено достоверное повышение КЖ по сравнению с контрольной группой; у пациентов основной группы достигнут стойкий гиполипидемический эффект по сравнению с контрольной группой (достоверно снижение атерогенных липидов – ОХ, ХС-ЛПНП, ТГ и повышение антиатероагенных липидов – ХС-ЛПВП), достигнуты целевые показатели АД, выявлено улучшение центральной гемодинамики, которое подтверждается приростом УО и улучшением сократительной функции ЛЖ – достоверный прирост ФВ и ∆S. При анализе показателей суточного мониторирования выявлено достоверное уменьшение эпизодов болевой и безболевой ишемии, их продолжительности, сокращение количества экстрасистол. Включение в терапию омега-3 ПНЖК не оказывает побочного действия на функцию печени, не повышает общую КФК. ВЫВОДЫ Полиненасыщенные жирные кислоты, используемые в комбинированной терапии (гипотензивная терапия и плазмаферез) больных гипертонической болезнью с дислипидемией, достоверно повышают качество жизни по физическому и психическому компонентам, способствуют приверженности к лечению. Отличный результат отмечен у 38,6% пациентов, хороший – у 45,5%, удовлетворительный – у 15,9%. Полиненасыщенные жирные кислоты, введенные в комбинированную терапию больных гипертонической болезнью с дислипидемией, снижают общий холестерин, липиды низкой плотности и триглицериды, повышая уровень липидов высокой плотности, и удерживают их на целевом уровне. Включение полиненасыщенных жирных кислот в комбинированную терапию больных гипертонической болезнью с дислипидемией способствует улучшению показателей центральной гемодинамики, повышая ударный объем на 12,2%, фракцию выброса на 16,7%. У пациентов с гипертонической болезнью и дислипидемией, не получавших полиненасыщенные жирные кислоты, повышения показателей центральной гемодинамики не отмечено. У пациентов с гипертонической болезнью и дислипидемией, принимающих полиненасыщенные жирные кислоты в сочетании с плазмаферезом, достоверно снижались эпизоды безболевой и болевой ишемии и длительность суммарной депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ. Применение полиненасыщенных жирных кислот в комбинированной терапии больных гипертонической болезнью с дислипидемией достоверно снижало число желудочковых и суправентрикулярных нарушений ритма. Полиненасыщенные жирные кислоты не повышают уровень аминотрансфераз, не вызывают холестаза и могут быть использованы у пациентов, с гепатитами В и С, имеющих повышенные показатели цитолиза. ^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У больных гипертонической болезнью необходимо исследовать липидный спектр, проводить суточное мониторирование ЭКГ с целью выявления нарушений липидного обмена, эпизодов болевой и безболевой ишемии и нарушений ритма. Больным гипертонической болезнью с атерогенной дислипидемией рекомендуется назначать гиполипидемическую диету, может быть проведен курс плазмафереза с последующим приёмом гиполипидемических препаратов. При повышении исходного уровня трансфераз, гепатитах В и С в анамнезе показано назначение омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в суточной дозе 2 г/сутки. Приём препарата не вызывает повышения показателей цитолиза и холестаза. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты должны использоваться в комплексной терапии больных гипертонической болезнью, как средство нормализующее липидные показатели крови, способствующее уменьшению эпизодов болевой и безболевой ишемии, уменьшающее нарушения ритма, улучшает качество жизни, а также как средство первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. ^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Попова Г.В. Полиненасыщенные жирные кислоты в комплексной терапии артериальной гипертонии с дислипидемией /В.Попова, Зиньковская Т.М. //Вестник Уральской медицинской академической наук.-2 (20), 2008.-с.175-177. Попова Г.В. Клинико-лабораторное обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот у больных артериальной гипертонией с дислипидемией/ Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //Пермский медицинский журнал.-2,2008.-с.26-29. Попова Г.В. Эффективность применения омега-3 в комплексной терапии артериальной гипертонии с дислипидемией /Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //Российский национальный конгресс кардиологов. От исследований к стандартам лечения. Материалы конгресса.-Москва,2003.-с.127-128. Попова Г.В.Омега-3 ПНЖК в профилактике и лечении гипертонической болезни с дислипидемией/Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //Российский национальный конгресс кардиологов.-Москва,2005.-с.315. Попова Г.В. Роль омега-3 ПНЖК в лечении пациентов артериальной гипертонией, ассоциированной с дислипидемией /Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //Центральная нервная система и патология органов кровообращении. Материалы международного симпозиум.-С.-Петербург,2006.-с.122. Попова Г.В. Опыт приёма омега-3 в лечении гипертонической болезни с нарушениями липидного обмена /Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгреса.-Томск,2004.-с.198. Попова Г.В. Эффективность ПНЖК в терапии артериальной гипертонии с дислипидемией/ Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство., Материалы конгресса.-Москва,2006.-с.392. Попова Г.В. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в лечении артериальной гипертонии в сочетании с дислипидемией/ Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //Артериальная гипертония:органы поражения и сопутствующие заболевания. Материалы конференции. -Ярославль,2004.-с.115. Попова Г.В. Показатели суточного мониторирования электрокардиограммы у больных гипертонической болезнью, ассоциированной с дислипидемией, при использовании омега-3 полиненасыщенных жирных кислот/ Г.В.Попова, Зиньковская Т.М. //XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Материалы конгресса.-Москва,2008.-с.189. ПОПОВА Галина Валерьевна Клинико-лабораторное обоснование применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных гипертонической болезнью с дислипидемией 14.00.06-Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук Пермь-2008 Подписано в печать 23.05.2008 г. Формат 60х90 1/16 Набор компьютерный. усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Скачать 273,73 Kb. оставить комментарий Дата 30.11.2011 Размер 273,73 Kb. Тип Автореферат диссертации, Образовательные материалы