Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях регионального центра 14. 00. 05 внутренние болезни icon

Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях регионального центра 14. 00. 05 внутренние болезни


Смотрите также:
Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...
«Амурская государственная медицинская академия»...
«Городской консультативно-диагностический центр №1»...
Психосоматические аспекты терапии больных хронической обструктивной болезнью легких 14. 00...
Оптимизация амбулаторной терапии больных среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной...
Качество жизни пациентов с различными стадиями хронической обструктивной болезни легких 14. 00...



Загрузка...
скачать
На правах рукописи


КУДРЯВЦЕВ ВЯЧЕСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ



КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА


14.00.05 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


АСТРАХАНЬ – 2009 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент ОРЛОВ Михаил Александрович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор САПЕРОВ Владимир Николаевич


доктор медицинских наук,

профессор ПОПОВ Евгений Антонович

^

Ведущая организация:


Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «___» ____________ 2009 года в ____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.


Автореферат разослан «___» ________________ 2009 г.


Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Заклякова
^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из главных проблем здравоохранения всех экономически развитых стран в связи с высокой инвалидизацией среди трудоспособного населения. Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 11,8% у мужчин и 8,5% у женщин. В настоящее время ХОБЛ считается единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться (Чучалин А.Г., 2007; Авдеев С.Н., 2007; Barnes P.J., 2005; Mehta A.J., 2005).

Важными факторами, определяющими результаты восстановительного лечения больных ХОБЛ, являются ранняя диагностика болезни, точное определение функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, индивидуальных психических особенностей пациента, а также учет лечебных учреждений, проводящих реабилитацию (Епифанов В.А., 2005; Бабак С.Л., 2006; Боголюбов В.М., 2006). Значительное количество больных обращается за лечением с более тяжелыми стадиями ХОБЛ, когда повышению эффективности стандартной восстановительной терапии могут способствовать комплексные программы реабилитации, создающие на определенный срок реальные возможности для восстановления респираторных нарушений и работоспособности больных (Илларионов В.Е., 2006; Малявин А.Г. 2006; Белевский А.С., 2007; Шмелёв Е.И., 2007).

В современной системе оказания медицинской помощи больным ХОБЛ поликлиника осуществляет комплекс профилактических и диспансерных мероприятий, однако не имеет возможности в полной мере решать вопросы сугубо восстановительной терапии - прерогативы отделений и центров реабилитации (Клячкин Л.М., 2003; Войтенко Р.М., 2004; Коробов М.В., Помников В.Г., 2005; Саперов В.Н., 2007). Деятельность вновь создаваемых научных и клинических центров восстановительной медицины, курортологии и медицинской профилактики должна существенно ускорить решение актуальных вопросов оздоровления соматически здоровых лиц, предупреждения развития заболеваний от установленных факторов риска и усовершенствования реабилитации. Особые перспективы в деятельности данных учреждений возлагаются на разработку и внедрение диагностических, корригирующих и обучающих технологий восстановительной медицины (Разумов А.Н., 2003; Кокосов А.Н., 2005; Лещенко И.В., 2005; Игнатова Г.Л., 2007; Балчугов В.А., 2008).

Таким образом, дальнейшее развитие реабилитационного направления, формирование его научной основы и приобретение практического опыта с разработкой единых подходов к реабилитации является важной составляющей частью проблемы ХОБЛ. Все указанные положения ставят конкретные задачи по организации, усовершенствованию и оптимизации мероприятий реабилитации и при этом определяют актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования. Разработать на основе изучения динамики клинико-функционального состояния и адаптационных способностей организма у больных хронической обструктивной болезнью легких комплексные программы реабилитации в условиях регионального центра восстановительного лечения и медицинской профилактики.

Задачи исследования

1. Обосновать клинико-функциональные подходы к превентивной реабилитации пациентов с установленными факторами риска хронической обструктивной болезни легких и разработать программы лечебных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и легких с затяжным течением.

2. Изучить особенности функциональной реституции у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения по результатам комплексных исследований индивидуальной физической толерантности и функции внешнего дыхания в процессе стандартного лечения и реабилитации.

3. Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе стандартного восстановительного лечения и реабилитации.

4. Разработать алгоритм оценки клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких средней и легкой степени тяжести и дифференцированного применения комплексных программ реабилитации в условиях центра восстановительного лечения и медицинской профилактики.

^ Научная новизна исследования

Впервые с применением комплексных программ медицинской реабилитации, включающих физические методы лечебного воздействия, психологическую поддержку пациента, методы традиционной и комплементарной медицины, создаются условия для оптимизации восстановительных возможностей больных хронической обструктивной болезнью легких и повышения уровня самостоятельности и функционирования в современном обществе.

Впервые на примере хронической обструктивной болезни легких рекомендованы новые подходы совершенствования лечебных мероприятий превентивной и медицинской реабилитации больных на основе изучения динамики клинико-функционального состояния, адаптационных способностей организма и прогноза характера течения данного заболевания.

Впервые для формирования однородных лечебных групп больных хронической обструктивной болезнью легких применяется система комплексной характеристики функционального состояния, тяжести одышки, исходного психофизиологического состояния (самочувствие, активность, настроение, мотивация на выздоровление), статуса курения и оценки эффективности результатов предшествующего этапа реабилитации.

Впервые для интегральной оценки эффективности применения лечебных программ и заключительных результатов реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких используется алгоритм значимых факторов: степень нарушения функции внешнего дыхания, толерантность физических нагрузок, состояние питания, показатели качества жизни, частота госпитализаций и реальная потребность в медицинских ресурсах.

^ Практическая значимость работы

Применение комплексных программ медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких позволяет осуществлять высокий уровень лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях областного клинического центра восстановительного лечения и медицинской профилактики г. Астрахани.

Обоснованные подходы к целевому обследованию пациентов, часто болеющих острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и лёгких с затяжным течением, существенно расширяют возможности превентивной реабилитации и медицинской профилактики хронической обструктивной болезни легких.

Дифференцированное применение программ медицинской реабилитации и в сочетании с методами стандартного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких повышает совокупную эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, способствуя сокращению в текущем году числа рецидивов и снижению на 20-30% общих финансовых затрат на каждого больного.

Применение комплексных программ медицинской реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого течения на 30-35% способствует увеличению числа случаев стабильного течения без существенного ограничения трудоспособности и снижения качества жизни.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Острые неспецифические воспалительные заболевания респираторной системы с затяжным течением являются определяющим условием развития хронической обструктивной болезни легких, так как создают латентно протекающие изменения дыхательного стереотипа, снижают реактивность организма и способствуют хроническому воспалению в бронхах. Выявление «ситуации угрозы» развития хронической обструктивной болезни легких у часто болеющих пациентов является основанием для диспансерного учета и проведения ранних профилактических мероприятий, включая программы превентивной реабилитации.

2. Интеграция показателей физической толерантности и функциональных резервов у больных хронической обструктивной болезнью легких в систему комплексной оценки восстановительного потенциала является основой формирования реабилитационных программ и выбора первоочередных методов лечебного воздействия. Изучение количественных изменений показателей функционального состояния больных этой категории в процессе реабилитации и стандартного восстановительного лечения позволяет объективно прогнозировать исходы каждой лечебной программы.

3. Изучение динамики адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких под влиянием методов стандартного восстановительного лечения и медицинской реабилитации определяет необходимость проведения лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом патогенетического и клинико-функционального принципов. Анализ ближайших и отдаленных эффектов применения комплексных программ реабилитации показал стабильность характеристик функционального и психофизиологического состояния у большинства пациентов.

4. Разработанный на основании результатов собственных исследований алгоритм оценки адаптационного и клинико-функционального состояния у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения существенно расширяет возможности дифференцированного выбора методов медицинской реабилитации. Рекомендуемый алгоритм также позволяет оценить эффективность применения программ реабилитации в сопоставлении с результатами стандартного восстановительного лечения.


^ Внедрение в практику

Практические результаты диссертационного исследования используются в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких в ГУЗ АО «Клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики» и учебно-практическом процессе на кафедре медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

^ Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на 1 Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпо Мед 2007» (Москва, 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине - Всемирный форум по астме (Дубай, 2008), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ - II Всемирный форум по астме и респираторной аллергии (СПб, 2009), VI и VII Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007, 2008).

В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений г. Астрахани.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 297 литературных источников, из них 210 отечественных и 87 зарубежных, 4 приложения. Работа содержит 2 рисунка и 21 таблицу.
^
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования.

В основную группу наблюдения включены 108 больных ХОБЛ в возрасте 56,9±2,9 лет. Пациенты этой группы исходно участвовали в базисной программе реабилитации (2 недели) и продолжали её в течение 6 месяцев в рамках программы физической терапии.

Группа сравнения состояла из 104 больных ХОБЛ, сопоставимых по индивидуальному состоянию физического здоровья, полу и возрасту с пациентами основной группы. Средний возраст составил 54,8±2,3 лет. Лечебные мероприятия выполнялась в объеме стандартного амбулаторно-поликлинического лечения.

В группу лиц с установленными факторами риска развития ХОБЛ были отобраны лица, перенесшие острые респираторные заболевания не менее 3 раз в году (1 подгруппа), пневмонию в течение последнего года (2 подгруппа) и длительно курящие - не менее 10-15 лет (3 подгруппа). В общей сложности данную группу составили 120 пациентов в возрасте 51,2±1,9 лет.

Настоящее исследование проводилось в условиях ГУЗ Астраханской области «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики» и клинической базы кафедры медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

После клинического обследования (1 этап) больным выполнялись целевые диагностические исследования 2 этапа: спирография с анализом петли «поток-объём», рентгенография органов грудной клетки, стандартные лабораторные исследования. Для заключительного формулирования реабилитационного диагноза ХОБЛ определяли функциональные резервы респираторной и сердечно-сосудистой систем по данным эргометрии индивидуальной толерантности пациента к физической нагрузке (3 этап). В процессе рандомизации были исключены лица в возрасте моложе 40-45 лет и пациенты с ХСН более I ст.

Таблица 1

Распределение больных хронической обструктивной болезнью легких с учетом пола и возраста

Группы

больных ХОБЛ:


Возраст и пол обследованных

45-49

50-54

55 и более лет

М

Ж

М

Ж

М

Ж

Основная

22

20,37%

12

11,11%

36

33,33%

10

10,0%

20 18,52%

8

7,41%

Сравнения

24

23,08%

13

12,5%

35

33,65%

8

7,69%

13

12,5%

11 10,58%


Данные таблицы 1 свидетельствуют о преобладании удельного веса больных мужского пола, соответственно в группах: 72,22% и 69,23%. Общее количество больных ХОБЛ увеличивалось после 50 лет (основная группа - 69,26%, группа сравнения - 64,42%). По данным анамнеза и медицинской документации длительность ХОБЛ составляла в основной группе 14,2±1,9 лет, в группе сравнения -14,4±2,4 лет.

Клиническими симптомами ХОБЛ явились кашель и одышка различной степени выраженности. Кашель с умеренной продукцией слизистой мокроты выявлен у 28 (25,93%) пациентов основной группы и у 24 (23,08%) пациентов группы сравнения, что, возможно, объясняется неполной ремиссией ХОБЛ после ранее перенесенного обострения. Одышка при умеренной физической нагрузке появлялась у больных ХОБЛ, осложнённой эмфиземой лёгких (по результатам клинического, рентгенологического, функционального исследований). Подобные респираторные нарушения в основной группе установлены в 26,85%, в группе сравнения - 22,12%. Среди внелегочной симптоматики у пациентов с ХОБЛ средней тяжести выявлялись повышенная утомляемость, избыточная потливость при нагрузке, слабость во второй половине дня, что наиболее характерно для астенических и вегетативных проявлений. У больных ХОБЛ с хронической дорсалгией вследствие дистрофических изменений позвоночника или патологии мышечно-фасциальных структур грудной клетки отмечалось субъективное и объективное ограничение глубины дыхательных движений: в основной группе - 16,67%, в группе сравнения – 18,27%.

С учётом функциональной характеристики ХОБЛ лёгкая степень обструкции бронхов установлена у 44 (40,74%) больных из основной группы, на долю обструктивных нарушений средней степени тяжести приходится 59,26%. В группе сравнения данные показатели составили, соответственно, 43,27% и 56,73%. Полученные данные отражают исходную частоту и характер вентиляционных нарушений.

Среди генеральной совокупности больных ХОБЛ официальной профессиональной патологии ранее не было установлено, не смотря на преобладание лиц с инженерно-техническими профессиями (71,03%). Фактор курения табака был установлен в 75,93% в основной группе и в 77,88% в группе сравнения. Все пациенты были отнесены к категории «средних курильщиков».

Таким образом, представленная выше комплексная характеристика больных ХОБЛ изначально определяет необходимость организации оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях областного клинического центра восстановительного лечения и медицинской профилактики.

Определенную сложность представило формирование особой группы «часто болеющих» пациентов, что связывается с недостаточным учетом самого распространенного контингента - больных, перенесших несколько раз в году острые респираторные заболевания с затяжным течением. Установлено, что у 40 (33,34%) из 120 пациентов этой группы (мужчин-32, женщин- 8) в осенне-зимний и ранний весенний периоды возникали насморк, повышение температуры тела различной продолжительности, кашель сухой либо с отделением мокроты, общее недомогание и астеническое состояние. У 14 из них были зафиксированы воспалительные осложнения (трахеит, ларингофарингит, трахеобронхит). 26 пациентов 5-6 декады жизни (19 мужчин и 7 женщин) находились на диспансерном учете в связи с перенесенной ранее (6-8 месяцев спустя) внебольничной пневмонией. Целевая направленность верификации ХОБЛ среди обследованных нами пациентов в условиях клинического центра способствовала выявлению этой болезни у 12 (46,16%) из 26 пациентов. К лицам с высоким риском развития ХОБЛ были отнесены 54 пациента 5-6 декады жизни с длительностью курения более 15 лет. Ретроспективный анализ обращаемости и состояния физического здоровья по данным амбулаторных карт и индивидуальных анкет выявил неблагополучие ВДП и легких у 41 (76,6%) из 54 пациентов. После 2 этапа обследования в условиях клинического центра диагноз ХОБЛ был подтвержден.

Выполнению цели и задач исследования способствовали функциональные и лабораторные методы обследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Спирография. Исследование ФВД выполнялось на спироанализаторе «ЭТОН-01». Клиническая интерпретация полученных результатов проводилась согласно рекомендациям экспертов международной программы «Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease» (соответствие показателя ОФВ1 к должной величине с учетом тяжести нарушений бронхиальной проходимости).

Пикфлоуметрия проводилась с помощью пикфлоуметра «Пульмотест». Сертификат соответствия № РОСС RU.МЕ34.В01646, ТУ 9441-002-45071256-2002, Лицензия №42/2001-0620-0008. Полученные результаты согласовывались с таблицами Клемента Р.Ф. (1986) по должными величинам ПСВ.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Aloca SSD 1700». Для технического исполнения электрокардиографии (ЭКГ) использовался аппарат ЭК 1Т–03 М2 № 9721130.

^ Шаговая проба. Определение толерантности к физической нагрузке проводилось в соответствии со стандартным протоколом. Перед началом и в конце нагрузочного теста нами оценивалась выраженность одышки по шкале Г. Борга от 0 до 10 баллов.

^ Эргометрическая проба проводилась на велоэргометре «Kettler» sport EKG METER KX 1 с целью объективизации функционального состояния кардио-респираторной системы у больных ХОБЛ.

^ Адаптационные реакции организма больных ХОБЛ определяли с помощью лабораторного метода Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой. У больных ХОБЛ благоприятными адаптационными реакциями считались реакции активации и тренировки.

^ Методы превентивной и медицинской реабилитации. Дыхательная кинезиотерапия проводилась в форме групповых занятий в однородных по физической толерантности лечебных группах. Для больных ХОБЛ применялись методы дыхательной гимнастики, звуковые упражнения, дыхательные тренировки с помощью РИД и ингалятора-тренажера Фролова. Курс лечения включает 10-14 сеансов.

Рефлексотерапия. В работе использованы методики акупунктуры, вариантной иглорефлексотерапии, накожного воздействия каточковым валиком. Целью рефлексотерапии являлась немедикаментозная коррекции респираторных нарушений и клинических проявлений сопутствующей патологии, ограничивающей механику дыхания. Курсовое лечение: 10-12 комплексных сеансов. Рефлексотерапия вместе с психотерапией применялась для помощи в отказе от курения.

Лазеротерапия осуществлялась с помощью аппарата «Милта Ф-8-01» по стандартной полизональной методике с воздействием на межлопаточное пространство, паравертебральные зоны, переднюю грудную стенку и в проекции магистральных сосудов.

Массаж. В мероприятиях превентивной реабилитации использовали классический массаж шеи и грудной клетки. В реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ применяли интенсивный массаж грудной клетки, предложенный О.Ф. Кузнецовым (1979). Существующая методика дополнена приёмами вибрации в виде интенсивных хлопков руками массажиста по спине пациента с ранее нанесённым на неё растительным маслом и подогретым мёдом. Общая продолжительность массажа составляет 30-40 минут. Курс лечения состоит из 10 сеансов.

Фитотерапия. Приготовленный настой эхинацеи пурпурной предлагается пациенту за 30 минут до начала сеанса дыхательной гимнастики и повторно во время заключительной беседы.

Психотерапия. Общее курсовое лечение составляет не менее 10 сеансов в виде групповых сеансов (коллективная зависимость).

Фармакопунктура. Использовалась при сочетании нарушений лёгочной вентиляции и мышечно-фасциальной и вертеброгенной симптоматики. Производились локальные введения гидрокортизона в дозе 12,5 мг на процедуру, растворенного в 2 мл 2% лидокаина, с помощью шприца (Б-Д Микро-Файн плюс, США).

Фототерапия. Источники поляризованного некогерентного света: лампы Биоптрон-Про и Биоптрон-компакт. Лечебный эффект реализуется за счет воздействия света на кожные покровы с учётом биологически активных зон. Курсовое лечение: 10-15 сеансов

Музыкотерапия применяется самостоятельно и в сочетании с рефлексотерапией, лечебной гимнастикой у больных ХОБЛ с функциональными нарушениями нервной системы. Доступность методики обеспечивается музыкальными дисками и аудиокассетами. Курс музыкотерапии состоит из 10 сеансов.

Физиотерапевтические методы. Для восстановления респираторных нарушений применяли микроволновую терапию в дециметровом диапазоне (аппарат «Волна-2»). Процедуры проводили через день, в утренние часы через 2 часа после завтрака.

Таким образом, определяющими принципами применения физических и комплементарных методов являются их рациональный выбор, координация последовательности назначений и безопасное сочетание - не более 5-6 лечебных воздействий. Различные варианты сочетания лечебных методов позволяют создать комплексные программы превентивных и реабилитационных мероприятий для больных ХОБЛ.

^ Немедикаментозные методы стандартной терапии. В работе с больными ХОБЛ для получения тренирующего эффекта применяли лечебную гимнастику и ходьбу в комплексе с галотерапией, лечебным плаванием, водо-и грязелечением и аэрозольтерапией.

^ Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica 7 for Windows. Различия количественных показателей считались статистически достоверными при р<0,05.


Результаты исследования и их обсуждение

Объективной сложностью обоснованной группировки лиц, угрожаемых по ХОБЛ, явилась неоднозначная интерпретация результатов клинического исследования. В качестве диагностических критериев нами изучены следующие показатели: кашель (частота выявления, продолжительность), мокрота (характер, изменения количества), одышка (выраженность в определенной клинической ситуации), фактор курения (интенсивность, частота выявления), некоторые показатели системы САН (балльная оценка самочувствия и активности).

Установлено, что у лиц, склонных к частым ОРВИ, после стихания острых воспалительных явлений ВДП (через 32-36 дней) кашель выявлялся в 43,75% у мужчин и 25% у женщин. В 58,34% случаев у реконвалесцентов после перенесенной ПН на фоне ХОБЛ даже спустя 24-37 суток сохранялся кашель со скудным отделением мокроты. Хронический (более 3 недель) кашель выявлен у 14,83% курильщиков. 38,87% курильщиков из 54 лиц этой же группы отмечают постоянный кашель, а его частота увеличивается при сопутствующей хронической патологии ВДП – 46,29%.

Слизистый характер мокроты выявлен у 12 (30%) из числа лиц, перенесших ОРВИ. Слизисто-гнойная мокрота была у 4 (15,38%) реконвалесцентов после среднетяжелой ПН, однако у 17 (65,38%) пациентов, переболевших ПН на фоне ХОБЛ длительно сохранялась мокрота гнойного характера, несмотря на уменьшение её в количестве.

Одышка была нехарактерна для лиц, подверженных ОРВИ с частотой не менее 3 раз в текущем году. Вместе с тем, она явно усиливалась при ПН, возникшей на фоне ХОБЛ легкой и средней тяжести. У злостных курильщиков одышка усиливалась при нагрузке, умеренно превышающей стереотипную.

Достаточно информативными показателями оказались изменения самочувствия и активности пациентов. Так, в период ОРВИ активность явно не изменилась у 42,52% пациентов и, напротив, при ПН из-за тяжести состояния у 15,38% больных требовался посторонний уход. Снижение активности отмечалось в 20,38% у курильщиков.

Таким образом, анализ клинических проявлений позволяет считать, что кашель с большим постоянством указывает на неблагополучие ВДП и бронхолегочной системы. У лиц с частыми вирусными атаками кашель может нарушать привычный стереотип дыхания, обусловить повышение внутригрудного давления и изменения легочной вентиляции. Развитие пневмонии у больных ХОБЛ с легким и среднетяжелым течением приводит к усугублению вентиляционных нарушений, что в силу порочного круга ухудшает течение острого воспаления. Результаты изучения кашлевого анамнеза в группе интенсивных курильщиков свидетельствуют о минимальном внимании к утреннему кашлю, который установлен в 38,87% случаев наблюдения. В целом клинический алгоритм демонстрирует свою значимость в оценке исходного состояния респираторной системы и является ценным указанием для исследования ФВД и проведения нагрузочных проб.

Среди больных 1 подгруппы исходные нарушения бронхиальной проходимости не установлены. С учётом показателя ОФВ1 у больных 2 подгруппы выявлены нарушения лёгочной вентиляции средней степени тяжести. При этом умеренно сниженными к должным величинам (р>0,05) оказались и средние значения некоторых динамических показателей (FEF75, FEF50, FEF25 ). Состояние ФВД у больных 3 подгруппы фактически отражает аналогичные тенденции во 2-й. Вместе с тем, одноименные показатели ОФВ1, FEF75, FEF50, FEF25 у пациентов 1 подгруппы имеют достоверно значимые различия с таковыми во 2 и 3 подгруппах (р<0,05). Нами не установлено существенных различий между показателями ФВД во 2 и 3 подгруппах (р>0,05).

Следует вывод, что часто возникающие ОРВИ в сочетании с фактором курения формируют латентно протекающую дистальную обструкцию бронхов, что может считаться принципиально новым показанием к превентивной реабилитации. Во 2 и 3 подгруппах обследованных пациентов аналогичный характер изменений показателей ФВД обусловлен общим патофизиологическим механизмом, которым является воспалительный компонент бронхиальной обструкции, а также одним и тем же фактором риска – курением. Вместе с тем, основное различие заключается в том, что в одном случае пациенты страдают ранее установленной ХОБЛ и, в другом, являются интенсивными курильщиками с диагнозом ХОБЛ в процессе уточнения.

Заключительные результаты 6-минутного нагрузочного тестирования свидетельствуют о меньших функциональных возможностях у пациентов 2 и 3 подгрупп. Различия в темпе ходьбы между пациентами 1-й и 2-3-й подгрупп обусловили неравенства в пройденной дистанции, соответственно 459,26±6,62, 347,45±4,56 и 357,02±4,97 метров (р<0,05). Лабильность показателя ПСВ после физической нагрузки у пациентов 2 и 3 групп может свидетельствовать о проблеме бронхиальной проходимости. Расчетное снижение показателя ПСВ составило 7,21% во 2-й и 6,11% в 3-й подгруппе и, напротив, едва достигает 0,56% в 1-й подгруппе (р<0,05). Следует отметить, что увеличение показателя выраженности одышки (до 4,8±1,1 и 6,1±1,6 баллов) после дозированной нагрузки у пациентов 2-3 подгрупп сопровождается существенным снижением показателя ПСВ (r= -0,52, р<0,05). Поэтому балльная оценка выраженности одышки может быть использована в практике центров восстановительного лечения, так как информативно отражает нарушения дыхательного стереотипа.

С учетом ценности полученных результатов и объективных сложностей в организации динамического наблюдения считаем, что диагностические и лечебные мероприятия превентивной реабилитации пациентов с риском развития ХОБЛ должны осуществляться в специализированном центре, что напрямую связано с обеспечением эффективности всей системы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Количественно-качественные изменения уровней адаптационных реакций развивались более динамично у больных ХОБЛ основной группы. По окончании базисного курса реабилитации преобладали реакции повышенной активации, составившие 72,22% (прирост на 16,67%), после стандартной терапии – 65,38% (прирост на 8,65%).
Симпатический тип ВНС в 45,46% сопровождает лёгкие нарушения лёгочной вентиляции, однако при средней тяжести нарушений ФВД этот показатель стремительно идет вверх, достигая 86,41%. Особенности вегетативной регуляции респираторного паттерна имеют значение в выборе базисных лекарственных препаратов и являются ключевым моментом выбора оптимальных методов реабилитации. Заключительные результаты состояния ВНС оказались более благоприятными в основной группе. Здесь существенно уменьшилось число больных с исходно повышенным симпатическим тонусом, а искомый показатель составил 38,89%. Снижение симпатического влияния обусловлено сдвигами в сторону вегетативного равновесия либо умеренной парасимпатикотонии. В группе сравнения данный показатель снизился до 34,76% (Рисунок 1).



Рис. 1. Динамика показателей вегетативной нервной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе стандартной и реабилитационной терапии
Как показывает динамика показателей ВНС, эффективными методами реабилитации являются дыхательная гимнастика, ходьба, плавание, массаж, фототерапия и физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия). Следует отметить, что все перечисленные методы обеспечивают преимущественно среднее активационное воздействие.

Особым вопросом настоящего исследования являлось изучение влияния комплексной медицинской реабилитации на функциональное состояние респираторной системы у больных ХОБЛ. По данным спирографии совокупные эффекты применения реабилитационных программ выразились позитивными сдвигами ряда показателей ФВД, отражающих существенное улучшение проходимости бронхов мелкого и среднего калибра (Таблица 2). Увеличение показателей VC,%, FVC,%, FEV1,% у больных ХОБЛ из группы сравнения не достигает статистически достоверных различий (р>0,05). Вместе с тем, количественные изменения показателей FEF75, FEF50, FEF25 весьма убедительно отражают позитивный характер их изменений (р<0,05). Фактический прирост данных показателей колеблется от 8,52 до 10,01% , однако уступает аналогичным показателям основной группы.


Таблица 2

Динамика показателей ФВД у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе медицинской реабилитации

(основная группа), M±m

Изучаемые

показатели

Динамика показателей ФВД

До реабилитации

После

Реабилитации

Прирост, %

VC,%

76,57±1,88

85,05±1,73*

9,97

FVC,%

76,46±1,91

83,53±1,72

8,46

FEV1,%

69,37±2,36

77,57±1,13*

10,57

FEF75,%

63,24±1,98

72,16±1,49*

12,36

FEF50,%

61,38±3,04

68,81±1,81*

10,79

FEF25,%

58,09±2,21

67,51±1,88*

13,95

Примечание: достоверность различий заключительного показателя

с исходным: * - р<0,05


На основании собственных исследований был разработан оптимальный вариант последовательного применения и комбинации методов реабилитационной терапии. После психотерапевтической беседы и легкой физической разминки пациенты плавно вовлекаются в процесс дыхательной кинезиотерапии. По окончании активных физических упражнений следовал отдых, во время которого проводилась непродолжительная (5-7 минут) тематическая беседа о ХОБЛ, совмещенная с приемом фиточая эхинацеи пурпурной. Далее, по условиям индивидуализированной программы реабилитации, каждый пациент двигается по маршруту лечебных процедур, с очередностью которых был ознакомлен заранее (массаж, фототерапия, физиолечение, плавание, аэрозольтерапия щелочной минеральной воды). В заключение комплексного сеанса проводилось подведение итогов и контроль индивидуальных показателей пульса, АД, ЧДД, пикфлоуметрии.

Опыт применения рефлексотерапии показал, что при вентиляционных нарушениях лёгкой тяжести позитивные результаты её применения отмечались в 84,85%, при среднетяжелых - в 65,71%. Прирост показателя ОФВ1 при лёгком течении ХОБЛ составил 9,41%, при среднетяжелом течении - 14,42%. Оценка отдаленных эффектов рефлексотерапии также указывает на профилактический аспект применения метода при сезонных обострениях ХОБЛ.

В разработанных нами программах медицинской реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней тяжести использовали универсальную методику интенсивного массажа грудной клетки, дополненную нами приёмами вибрации и хлопков руками массажиста. По нашему мнению, лечебные эффекты интенсивного массажа являются реальной возможностью восстановления биомеханики дыхания и улучшения физического состояния у больных ХОБЛ. По окончании курсового массажа грудной клетки у пациентов улучшалось общее самочувствие и показатели пикфлоуметрии (р<0,05), уменьшалась избыточная ригидность грудной клетки, полностью или частично купировались болевые ощущения в позвоночнике и мышцах груди.

С физическими методами реабилитации больных ХОБЛ для ежедневного применения нашли рациональное сочетание процедуры магнитотерапии и ультрафонофореза. Актуально, что магнитотерапия в комплексе с интенсивным массажем грудной клетки в среднем на 4,6±0,3 дня приближала применение дыхательной кинезиотерапии и аппаратного тренинга. Противовоспалительный эффект ультрафонофореза способствует консолидации ремиссии ХОБЛ и существенному (до 1,4) снижению индекса белой крови. Впервые в практике реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей патологией позвоночника и миофасциального каркаса грудной клетки нами установлено благоприятное воздействие ультрафонофореза масла чайного дерева (или эвкалипта), анальгезирующих и противоотечных гелей (фастум, троксерутин) при хронических болевых ощущениях и отёке скелетных мышц. К терапевтическим эффектам сегментарного применения ультразвука мы относим увеличение показателей объемов ЖЕЛ и ФЖЕЛ, прирост которых по окончании реабилитации составил 8,03% и 7,07%.

Наиболее эффективное влияние на мотивацию отказа от курения оказала психотерапевтическая поддержка пациентов. 85 (78,7%) пациентов основной группы осознали неуместность и вред систематического курения, а спустя 6 месяцев после реабилитации 23 (27,06%) из них полностью прекратили курение.

Воздействие поляризованного света на грудную клетку и сегментарные зоны позвоночника приводит к достаточно быстрым изменениям клинической динамики болезни. В 57,69% наблюдения к 8 дню фототерапии отмечалась перестройка дыхательного стереотипа с уменьшением длительности выдоха и ЧДД на 6-8 в мин. (Рисунок 2).


Рис. 2. Лечебные эффекты фототерапии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких средней тяжести по результатам пикфлоумониторинга


Самой актуальной оказалась программа, нацеленная на повышение уровня общего физического здоровья и адаптационного состояния больных ХОБЛ. С помощью данной программы также исчерпывается цель превентивной реабилитации, когда необходимо улучшить адаптационное состояние и укрепить функциональные резервы организма у лиц, часто болеющих ОРВИ, острыми бронхитами, перенесших пневмонию с затяжным течением и курильщиков.

На основании полученных результатов были созданы клинико-функциональные алгоритмы оценки состояния индивидуального здоровья больных ХОБЛ и выбора лечебных методов медицинской реабилитации. Применение рекомендуемых алгоритмов в практике ведения больного ХОБЛ явилось эффективным в 67,5-72,6% случаев наблюдения. Больным с легкой ХОБЛ следует проводить общеобразовательные и психотерапевтические программы, а в виду сохраненного физического потенциала применять тренирующие мероприятия – ежедневная ходьба, терренкур, дыхательная гимнастика и плавание. Вместе с ними используются сегментарно-рефлекторный массаж и физиолечение. У больных ХОБЛ средней тяжести наряду с базисной фармакотерапией применяется комплекс дыхательной реабилитации, направленный на выработку рационального паттерна дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры. Анализ данных анамнеза, функционального и адаптационного состояния больных ХОБЛ спустя 6 месяцев после курса медицинской реабилитации свидетельствует о стабилизации ремиссии ХОБЛ и пролонгации достигнутых ранее лечебных эффектов среди пациентов основной группы. В то же время больным ХОБЛ в группе сравнения настала необходимость проведения повторного курса восстановительной терапии.


ВЫВОДЫ


  1. Разработка методологической основы комплексного исследования клинико-функционального состояния пациентов с установленными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких существенно повышает возможности её ранней диагностики, определяет условия диспансеризации и улучшает результаты превентивной реабилитации. Острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких с затяжным течением являются наиболее частыми (43,75 - 53,84%) причинами нарушений дыхательного стереотипа, снижения реактивности организма и развития хронического воспаления в бронхах.

  2. Клинически значимые и статистически достоверные (р<0,05) различия заключительных показателей легочной вентиляции и физической толерантности у больных хронической обструктивной болезнью легких средней и легкой тяжести свидетельствуют о восстановлении нарушений проходимости бронхов мелкого и среднего калибра, влиянии комплексной реабилитационной терапии на обратимый компонент бронхиальной обструкции и оптимизацию физического здоровья пациентов основной группы.

  3. Установлена закономерность развития эффектов активационной терапии физическими и комплементарными методами при хронической обструктивной болезни средней тяжести с переходом адаптационного состояния организма на уровень благоприятных реакций повышенной активации (r=0,43, р<0,05). В основной группе больных увеличение частоты адаптационных реакций повышенной активации составляет 16,67%, снижение случаев избыточной симпатикотонии - 30,54%. В группе сравнения по окончании стандартной восстановительной терапии одноименные показатели увеличились в меньшей степени и составили, соответственно, 8,65% и 7,55%.

  4. Применение лечебных программ медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких обеспечивает наиболее высокий уровень совокупной эффективности, способствует консолидации ремиссии заболевания и сохранению ближайших и отдаленных эффектов лечения в условиях регионального центра восстановительного лечения и медицинской профилактики. Установлена сохранность показателей толерантности к одышке и физической работоспособности с тенденцией к уменьшению у 77,27% больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения на протяжении 6 месяцев.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Больным ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения в лечебный комплекс следует включать программы реабилитации, обладающие умеренно-тренирующим и тренирующим воздействием на респираторную систему. При сохраненном уровне функциональных резервов рекомендуется применение методов активной физической реабилитации, при сниженном уровне восстановительных возможностей более предпочтительна комбинация препаратов базисной терапии, методов комплементарной и физической терапии с постепенным увеличением нагрузки.

  2. Больным ХОБЛ со сниженными функциональными резервами в сочетании с патологией структур грудной клетки и позвоночника обменно-дистрофической природы методами выбора можно рассматривать лечебный массаж, фототерапию, комплекс физиопроцедур (магнитотерапия, ультрафонофорез).

  3. Для оптимизации и индивидуализации реабилитационной терапии в условиях регионального центра восстановительного лечения и медицинской профилактики следует использовать разработанный автором «Алгоритм оценки индивидуального здоровья больных ХОБЛ и дифференцированного выбора лечебных программ медицинской реабилитации», позволяющий повысить потенциальную эффективность лечения в 67,5–72,6% случаев наблюдения.

  4. Для изучения оценки индивидуальных реакций вегетативной, сердечно-сосудистой и респираторной систем на влияние лечебной программы или отдельных методов реабилитации следует использовать методику ритмографического исследования.

  5. Целесообразно в группах высокого риска развития ХОБЛ превентивную терапию проводить в условиях центра восстановительного лечения и медицинской профилактики, применяя комплекс лечебных мероприятий, включающий образовательные программы, оптимальные физические нагрузки, плавание в бассейне, сауну, общие ванны. Суточный рацион питания должен быть обогащен белками, антиоксидантными витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами.

  6. Для ежедневной оценки динамики вентиляционных нарушений и функционального контроля эффективности применения лечебных программ в процессе реабилитации больных ХОБЛ рекомендуется применять метод пикфлоуметрии. Применение данного метода клинически целесообразно, безопасно и не требует значительных экономических затрат.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛАХ И ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВАК РФ

  1. Состояние вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда и хронической обструктивной болезнью легких в условиях санаторно-курортной реабилитации / Л.И. Тимошина, М.А. Орлов, И.Ю. Гостюнина, В.А. Кудрявцев, А.Л.Иванов, М.М.Орлов, Е.А. Липницкая, Н.В.Никифорова //Аллергология и иммунология. –2008.- Т. 9.- №1.-С. 22-23.

  2. Медикаментозная коррекция свободнорадикальных повреждений у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких/М.А. Орлов, А.Л. Иванов, В.А. Кудрявцев, И.Ю. Гостюнина, М.С. Тимошина // Аллергология и иммунология.– 2009.- Т.10.- №2.-С.193.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

  1. Возможности и перспективы рефлексотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Орлова, О.С. Полунина, А.Л. Иванов, В.А. Кудрявцев // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3 (32).-2006.-С.283-287.

  2. Возможности реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях курорта «Тинаки» / А.Л. Иванов, М.А. Орлов, Е.А.Орлова, И.Ю.Гостюнина, В.А. Кудрявцев // РеаСпоМед 2007: Материалы 1-го Всерос. съезда врачей восстановительной медицины.–М.–2007.-С.114.

  3. Вопросы прогнозирования исходов восстановительного лечения пожилых больных внебольничной пневмонией / М.А. Орлов, С.А.Тимошин, О.С.Полунина, Е.А. Орлова, А.Л. Иванов, В.А. Кудрявцев// РеаСпоМед 2008: Материалы Всерос. науч. форума по восст. медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии.- М.-2008.- С.202.

  4. Мексидол в коррекции антиоксидантного статуса у больных хронической обструктивной болезнью лёгких на поликлиническом этапе реабилитации / М.А. Орлов, Е.А.Орлова, О.С.Полунина, В.А. Кудрявцев, А.В. Орлова, А.Л. Иванов // Лекарство и здоровье человека: Материалы 7-ой Астраханской межрегион. Научно-практическая. конф.-2008.-Астрахань.-С.75-77.

  5. Немедикаментозные методы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких: Учебное пособие / Сост.: М.А. Орлов, В.П. Колчина, Е. А. Орлова, О.С. Полунина, А.Л. Иванов, В. А. Кудрявцев.- Астрахань.- 2008. - 94 с.


C^ ПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДП – верхние дыхательные пути

ВНС - вегетативная нервная система

ЖЕЛ (VC) – жизненная ёмкость лёгких

МОС25 (FEF25), МОС50(FEF50), МОС 75 (FEF 75) – максимальная объёмная скорость при выдохе на уровне 25%, 50% и 75% от ФЖЕЛ

ОРВИ – острое респираторно-вирусное заболевание

ОФВ1 (FEV1) - объёмная скорость выдоха за 1секунду

ПСВ (PEF)- пиковая скорость выдоха

ТФН – толерантность к физической нагрузке

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ (FVC) – форсированная жизненная ёмкость лёгких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХОБ (ХОБЛ) – хронический обструктивный бронхит (J 44.8) без дополнительных уточнений, входящий в состав уточнённой ХОБЛ

ЧДД – частота дыхательных движений

Приложение 1

Алгоритм выбора и применения программ реабилитации

Баллы

Лечебные программы реабилитации

до 4 баллов

(ХОБЛ II стадии)

1.Образовательные программы - школа больного ХОБЛ.

2. Физическая терапия: 2.1. Ходьба в медленном-среднем темпе, 1 час, в течение 1-й недели; далее темп ходьбы увеличивается до 90-100 шагов в 1 мин. При повышении ТФН больной переводится на терренкур.

2.2.Дыхательная гимнастика (статические и динамические упражнения), ежедневно по 30-45 минут, в комплексе с аппаратным тренингом.

2.3.Плавание сочетается с дыхательной гимнастикой.

3.Галотерапия в индивидуальном режиме (ежедневно, экспозиция 1 час, курс 15-20 сеансов). Обязательно сочетание с сегментарно-рефлекторным массажем шеи и грудной клетки.

4.Физиотерапия (по первоочередному выбору): свето- , магнито- и лазеротерапия; микроволновая терапия в дециметровом диапазоне; ультразвук и ультрафонофорез, аэрозольтерапия минеральной воды, пелоидоинтерференцтерапия.

5. Комплементарная терапия: рефлексотерапия, психотерапия, фармакопунктура, музыкотерапия.

6. Терапия бронходилататорами сохраняется.

4 и более баллов

(ХОБЛ I стадии)

1.Общеобразовательные программы, психотерапевтические беседы.

2.Физическая терапия: 2.1.Ходьба (70-80 шагов в 1 мин., в течение 1 часа) в течение 1-й недели; далее перевод на терренкур.

2.2.Дыхательная гимнастика (статические упражнения) ежедневно, 15-30 минут. Сочетается с общетонизирующими упражнениями.

2.3.Плавание в бассейне с пресной водой, обязательное сочетание с дыхательными упражнениями, массажем, сауной.

3.Галотерапия, начиная с 3-4 дня лечения, через день, в сочетании с сегментарно-рефлекторным массажем шеи и грудной клетки.

4.Аэрозольтерапия щелочной минеральной воды, грязевые аппликации на грудную клетку.

5. Физиотерапия (по показаниям).

Примечание: до 4 баллов – сниженные резервы респираторной системы; 4 и более баллов – сохраненные резервы респираторной системы.
^

КУДРЯВЦЕВ Вячеслав Александрович



КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА


14.00.05 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать 24.06.2009. Бумага офсетная

Тираж 100 экз. Зак.№_______

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия Росздрава»

414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121




оставить комментарий
Дата06.11.2011
Размер355 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх