Оптимизация клинико-иммунологической диагностики и оздоровление детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу 14. 01. 08 педиатрия icon

Оптимизация клинико-иммунологической диагностики и оздоровление детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу 14. 01. 08 педиатрия



Смотрите также:
Оптимизация программ профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп...
1. Информационная справка...
Оптимизация комплексного подхода к оздоровлению детей дошкольного возраста организованных...
Оптимизация фармакотерапии и профилактики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста...
В дошкольном учреждении открыты новые формы дошкольного образования...
Воспитательно-образовательной работы...
Консультация для педагогов Выразительность речи детей старшего дошкольного возраста...
Доклад муниципального общеобразовательного учреждения «средняя общеобразовательная школа №25»...
Тема лекции ( для педиатрического факультета)...
Программа полового воспитания детей дошкольного возраста...
Программа "Истоки" Программа "Гармония развития" Программа развития речи детей дошкольного...
Программа развития и духовно-нравственного воспитания детей раннего и дошкольного возраста...



скачать
На правах рукописи


СТАХЕЕВА Виктория Владимировна


ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ

ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП РИСКА

ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ


14.01.08 – педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Астрахань – 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Башкина Ольга Александровна


^ Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Стрельцова Елена Николаевна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич


доктор медицинских наук, профессор

^ Сироткин Евгений Александрович


Ведущая организация (предприятие): ГОУ ВПО "Ставропольская

государственная медицинская академия " Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита состоится «… » …….. 2011 г. в …. часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ


Автореферат разослан « …. » ______________ 2011 г.


Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005, кандидат медицинских наук,

доцент

Заклякова Л.В.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования

Туберкулёз продолжает оставаться серьёзной медицинской и социальной проблемой во всём мире, несмотря на значительные успехи в химиотерапии и расширение возможностей специфической диагностики. С начала XXI отмечается значительное увеличение заболеваемости туберкулёзом в России как среди взрослого населения, так и среди детей, особенно в возрасте от 3 до 6 лет (Шилова М.В., Миляев А.А., 2003). При этом болеют туберкулёзом в подавляющем большинстве случаев дети из групп риска, а именно часто болеющие дети (ЧБД), дети с хронической неспецифической бронхолёгочной патологией (ХНЗЛ), дети с «виражом» туберкулиновых реакций (VI A), гиперергическими реакциями на туберкулин (VI Б) и инфицированные МБТ с нарастанием чувствительности к туберкулину (VI В), контактные с больными туберкулёзом (IV) и др. (Аксёнова К.И., 2000; Амосова, 2007; Кузьмина И.К., Губкина М.Ф., 2009).

Рост заболевания туберкулёзом в группах риска привёл к тому, что число впервые инфицированных МБТ детей (с латентной туберкулёзной инфекцией) увеличилось за последнее десятилетие более, чем в 2 раза (Король О.И., Лозовская М.Э., 2005; Аксёнова В.А., 2009). Под влиянием иммунной системы человека микобактерии туберкулёза могут изменять свои биологические свойства, полностью не элиминируются из организма и персистируют, переходя из активной формы в неактивную, создавая при определённых условиях угрозу для развития заболевания (Кучеров А.Л., Ильичёва Е.Ю., 2001; Сиренко И.А., 2006). Изучение механизмов иммунологической реактивности инфицированных МБТ детей, а также эпидемиологических, медико-биологических и социальных факторов риска, под действием которых может возникнуть состояние латентного микробизма (Каграманов А.И., 1955; Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., 2008), является весьма перспективным и открывает возможности для раннего выявления детей, угрожаемых по туберкулёзу, что имеет решающее значение в педиатрической практике.

Известно, что самую первую доиммунную защитную реакцию при развитии патологического процесса осуществляют факторы естественной резистентности, к числу которых относится лактоферрин. Этот белок острой фазы достаточно давно привлекает внимание исследователей, поскольку доказано его участие в иммунных и воспалительных реакциях (Трубников Г.А., 2000; Николаев А.А., Сухарев А.Е., 2006, 2009; Hara K., 2002; Belyars L., 2004; Legrand D., 2004). Особое место в каскаде иммунологических и патофизиологических реакций принадлежит медиаторам иммунного ответа - цитокинам, выполняющим различные иммунорегуляторные функции (Хаитов Р.М., 2001; Симбирцев А.С., 2002; Воробьев А.А., 2006; Buck R.H., 2002; Jognson J.L., 2003).

Однако, изучение особенностей цитокиновой регуляции в совокупности с факторами естественной резистентности у детей из групп риска ранее не проводилось. В то же время, определение уровня цитокинов, а именно ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в комплексе с лактоферрином принципиально значимо для уточнения важнейших звеньев патогенеза туберкулёза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении. При этом выявление дисрегуляторных иммунных изменений наряду с объективной оценкой факторов риска позволит улучшить не только диагностические, но и прогностические возможности педиатра при выборе оптимальных методов реабилитации детей, угрожаемых по туберкулёзу.

^ Цель исследования

Определение диагностического и прогностического значения комплекса бактериологических и серологических исследований c оценкой цитокинового статуса и состояния естественной резистентности для оздоровления детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу.


^ Задачи исследования

  1. Выявить социальные, медико-биологические, эпидемиологические факторы риска развития туберкулёзной инфекции и провести их комплексную оценку у детей Астраханской области.

  2. Изучить возможности специфической диагностики туберкулёзной инфекции у детей из групп риска в современных условиях.

  3. Определить патогенетическую роль носительства условно-патогенной флоры у детей из групп риска по туберкулёзу.

  4. Изучить динамику уровня лактоферрина в секрете ротовой полости и сыворотке крови, как показателя состояния естественной резистентности, у детей, угрожаемых по туберкулёзу.

  5. Уточнить диагностическое и прогностическое значение определения уровня ИЛ-6, -8, -10 у детей, угрожаемых по туберкулёзу.

  6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина®) у детей из групп риска по туберкулёзу.



^ Научная новизна

Впервые посредством углублённого статистического анализа анкетных данных проведена комплексная оценка влияния эпидемиологических, социальных и медико-биологических факторов на риск возникновения заболевания и инфицирования микобактериями туберкулёза у детей дошкольного возраста.

На основании сравнительной характеристики возможностей специфической диагностики туберкулёза у детей из групп риска впервые определена информативность метода иммуноблоттинга в диагностике туберкулёзной инфекции.

Впервые выявлено, что носительство стафилококка у детей с рецидивирующей респираторной патологией сопровождается умеренным ростом уровня ИЛ-6 и -8 на фоне снижения факторов естественной резистентности, что способствует инфицированию МБТ.

Уточнено состояние местного иммунитета у детей дошкольного возраста, как в группах риска, так и у больных туберкулёзом, что позволило рассматривать определение уровня лактоферрина, как дополнительный критерий для прогнозирования риска развития туберкулёза.

Установлено, что особенностью цитокинового статуса при инфицировании МБТ является повышение экспрессии ИЛ-6, -8 и увеличение концентрации сывороточного лактоферрина, в то время как туберкулёз внутригрудных лимфоузлов характеризуется высокими уровнями ИЛ-6, -8 и -10 в сочетании с выраженной гиперлактоферринемией.

Впервые была произведена оценка клинико-иммуно-логической эффективности применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 в оздоровлении детей из групп риска по туберкулёзу.

Полученные данные позволили предложить алгоритм диагностики и оздоровления детей из групп риска по туберкулёзу, и впервые провести иммуномониторинг с иммунопрофилактикой среди таких детей в рамках ДОУ.


^ Практическая значимость работы

На основании полученных данных разработаны критерии оценки влияния нарушений местного иммунитета и иммунорегуляторных нарушений на риск инфицирования микобактериями туберкулёза и определены показания для проведения адресной имму-нокорригирующей терапии, которая будет способствовать повышению эффективности превентивного лечения детей из групп риска и санации бактерионосительства условно-патогенной флоры.

Выявление прогностически значимых факторов риска с последующей комплексной оценкой даёт основание выделить среди детей группы, угрожаемых по инфицированию и заболеванию туберкулёзом, на уровне ДОУ, СОШ, ОСРЦ, что позволит врачам первичного звена дифференцированно подходить к выбору методов обследования и лечения.

Использование предлагаемых бактериологических и серологических методик в комплексе с оценкой состояния естественной резистентности и цитокинового спектра расширит возможности ранней диагностики туберкулёза.


^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Комплексная оценка факторов риска, выявленных при углублённом анкетном опросе, составляет основу прогноза для возникновения туберкулёзной инфекции у детей дошкольного возраста из групп риска.

  2. Метод иммуноблоттинга за счёт высокой специфичности и чувствительности теста дополняет современный арсенал методов ранней диагностики туберкулёза и компенсирует недостатки тубер-кулинодиагностики.

  3. Персистенция условно патогенной флоры, среди которой доминирует стафилококк (60%), приводит к снижению неспецифической резистентности у «часто болеющих» детей, что повышает риск их инфицирования МБТ.

  4. Определение уровня секреторного лактоферрина, как индикатора состояния факторов неспецифической резистентности, позволяет выявить нарушения местного иммунитета, способствующие развитию туберкулёзной инфекции у детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу.

  5. Иммунорегуляторные нарушения при туберкулёзной инфекции проявляются гиперпродукцией ИЛ-6,-8,-10 на фоне гиперлакто-ферринемии.

  6. Включение в схемы оздоровления детей из групп риска иммунокорригирующего препарата рекомбинантного ИЛ-2 повышает эффективность противотуберкулёзной терапии и способствует санации стафилококкового бактерионосительства.


^ Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2006), на 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии (Астрахань, 2009), в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2008) и XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации   (Тель-Авив, Израиль, 2009), а также Пироговской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.


^ Связь с планом научных исследований

Работа проводилась по плану НИР ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России как фрагмент комплексной НИР «Клинико-патогенетическое значение вирусных и бактериальных инфекций при соматической патологии у детей и возможности иммунокоррекции» (№ государственной регистрации 01200801769).


^ Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов исследования (главы 3, 4, 5, 6, 7), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 21 рисунок, 1 схему. Список литературы включает 252 работы, из них 167 - отечественных и 85 – зарубежных авторов. Материалы диссертации наглядно аргументированы 3 клиническими примерами.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования

Материалом работы послужило наблюдение за 420 детьми в возрасте от 1 года до 9 лет. Основную группу составили 135 детей из групп риска по туберкулёзу, а именно 12 детей с гиперергическими реакциями Манту (VI Б), 26 детей с нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более (VI B), 22 ребёнка с «виражом» туберкулиновых проб (VI A - РППТИ), 54 ребёнка с рецидивирующей респираторной патологией из группы «часто болеющих» (ЧБД), 21 ребёнок с бронхиальной астмой. Учитывались также дети, контактные из очагов туберкулёзной инфекции, не вакцинированные БЦЖ, без сформировавшегося рубчика от БЦЖ, имевшие маленькие рубчики (1-3мм) после вакцинации БЦЖ из числа вышеуказанных. В рамках контрольной группы нами рассматривались 230 условно здоровых детей из ДОУ и СОШ, а также 25 детей, поступавших на вакцинацию в ЛПУ. В качестве группы сравнения были взяты 30 детей с туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ), подтверждённого клинико-рентгенологическими методами.

Исследование проводилось с 2003 по 2009 год в 3 этапа:

  1. Скрининговые исследования среди 255 условно здоровых детей из групп риска по туберкулёзу, пребывавших в ДОУ и СОШ г. Астрахани с последующим мониторингом состояния местного иммунитета у детей в течение 1 года.

  2. Клинические исследования среди 135 детей из групп риска по туберкулёзу и 30 больных туберкулёзом детей, госпитализированных в аллергологическое отделение ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой», пульмонологическое отделение МУЗ II ГДБ и санаторные отделения ГУЗ «Областной противотуберкулёзный диспансер» (ОПТД филиал для детей).

  3. Оздоровление с иммунокрррекцией у 57 детей из групп риска и больных туберкулёзом из числа ранее обследованных на I и II этапах исследования с наблюдением в течение 6 месяцев.

Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151).

Всем больным проводились общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, мочи, кала, рентгенография органов грудной клетки. В ГУЗ ОПТД наряду с туберкулинодиагностикой (проба Манту) дополнительно проводилась постановка ДИАСКИНТЕСТа®, а также томография органов грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты на МБТ.

Для расшифровки природы заболевания у часто болеющих детей проводилось определение микробиоценоза верхних дыхательных путей посредством посева мазка из носоглотки. Заключение о резидентном или транзиторном носительстве стафилококков делали по антилизоцимной активности (АЛА) выделенных штаммов по методике Бухарина О.В. (1997).

Постановка серологических реакций для определения антител к вирусам, внеклеточным патогенам, в сыворотке крови осуществлялась методами ИФА, РПИФ, а также антител к МБТ методом иммуноблоттинга с применением набора SD BIOLINE Rapid TB.

Диагностика иммунорегуляторных нарушений проводилась путём определения уровня ИЛ-6, -8, -10 методом ИФА с использованием коммерческих тест систем ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург) и результат выражали в пг/мл.

Состояние факторов естественной резистентности оценивалось: 1) по уровню бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК), определяемой фотонефелометрическим методом в модификации О.В.Шепелева (1997) при длине волны 590 нм, уровень выражали в процентах; 2) путём измерения концентрации секреторного и сывороточного лактоферрина методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, результат выражали в мкг/мл.

Исследование иммунного статуса детей проводилось с использованием стандартных и унифицированных тестов I уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии (Петров Р.В. с соавт.,1992).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. При правильном распределении значений ряда использовали критерий Стьюдента (t) с уровнем значимости, обеспечивающим вероятность ошибки p0,05 для оценки достоверности различий.

Кроме того, осуществлялось прогнозирование риска инфицирования в контрольной группе и риска заболевания туберкулёзом в основной группе с помощью методики комплексной оценки влияния наиболее значимых факторов риска, модифицированной на основе способа оценки эпидемической опасности очага туберкулёзной инфекции О.В. Касимцевой (2008). При этом оценка риска развития туберкулёза производилась нами с помощью показателя опасности заболевания туберкулёзом (ПО), как отношения частоты встречаемости конкретного фактора риска в контрольной группе к частоте встречаемости в группе здоровых детей. Для оценки риска инфицирования МБТ нами предложен показатель угрозы инфицирования МБТ (ПУ), который определялся из соотношения частоты встречаемости конкретного фактора риска в основной группе к частоте встречаемости в группе здоровых детей.

Предложенная методика включала следующие этапы:

  1. Сбор анамнеза, клиническое наблюдение, а также выявление с помощью детализированной анкеты-опросника факторов риска заболевания туберкулёзом (или инфицирования МБТ) и факторов протекции, составляющих основу прогноза.

  2. Вычисление значений комплексных показателей опасности заболевания туберкулёзом (ПО) или угрозы инфицирования (ПУ) по формуле: (П1-1)+(П2-1)+…,+(Пn-1), где П1,2- достоверные значения ПО и ПУ для конкретных факторов, n – число выявленных у ребёнка факторов риска.

  3. Сравнение полученных значений комплексных ПО и ПУ с контрольными и определение степени опасности заболевания туберкулёзом или угрозы инфицирования у конкретного ребёнка.


^ Результаты исследования

Проведённый анализ возрастного состава обследованных показал, что во всех группах преобладали дети дошкольного возраста. Значимых гендерных различий нами не выявлено, количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым (52,5% и 47,5% соответственно).

При изучении медико-социальных аспектов формирования групп риска нами выявлены наиболее значимые социальные факторам риска: асоциальный образ жизни родителей (алкоголизм и наркомания), пребывание их в местах заключения, беспризорность детей, миграция и безработица в семьях.

Немаловажное значение имело воспитание ребёнка в неполных и малообеспеченных семьях. Такие дети чаще всего не посещали ДОУ и принадлежали к группе «неорганизованных», при этом страдал контроль качества вакцинации, адекватное наблюдение за состоянием здоровья ребёнка, отсутствовали регулярное оздоровление и проведение витаминизации в период сезонного подъёма заболеваемости ОРЗ.

Наряду с социальными факторами риска развития туберкулёзной инфекции установлена роль медико-биологических факторов, особенно на ранних этапах развития ребёнка. Это пре- и перинатальные факторы (отягощенный акушерско-соматический анамнез матери и недоношенность), искусственное вскармливание, ОРЗ, пневмонии и аллергические реакции на 1 году жизни. Не утратила актуальности проблема частого, как правило, бесконтрольного применения антибиотиков родителями.

Значимость информационного фактора в группах респондентов обуславливает необходимость повышения требований к качеству санитарно-просветительной работы, определявшей высокий уровень знаний о туберкулёзе у родителей.

При сопоставлении полученных комплексных показателей (табл. 1) выделена группа детей с рецидивирующей респираторной патологией и аллергическими заболеваниями, которые подвержены как риску развития туберкулёза, так и инфицирования МБТ.

При анализе результатов туберкулинодиагностики по среднему размеру папулы выявлена низкая специфичность реакции Манту, которая не всегда позволяет отличить, с одной стороны, поствакцинальную аллергию от инфекционной, а с другой стороны, туберкулёз в активной фазе и в период разрешения процесса. При этом была доказана информативность ДИАСКИНТЕСТа® как при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии, так и при активном туберкулёзе.

При микроскопии мокроты у всех обследованных с ТВГЛУ при наличии рентгенологических изменений в лимфоузлах микобактерию туберкулёза обнаружить не удалось, и данные клинические случаи рассматривались нами как «абацилярный туберкулёз». В связи с этим для подтверждения диагноза туберкулёза было оправдано использование иммуноблоттинга, как высокочувствительного метода качественного определения антител к МБТ в сыворотке крови. Применение иммуноблоттинга позволило выявить туберкулёзный процесс в 27,3% случаев у детей из групп риска. Диагностическая чувствительность теста у больных туберкулёзом составила 88,9%, а у детей контактных по туберкулёзу составила 66,7%.

Таблица 1

Комплексные показатели опасности и угрозы

неспецифических факторов риска

Неспецифические факторы риска

ПО

ПУ

СОЦИАЛЬНЫЕ

Асоциальный образ жизни родителей

21,3**

18***

Курение родителей

1,6*

1,3*

Пребывание родителей в местах заключения

25,4**

5,6*

Безработица в семьях

11,5***

6,4***

Миграция семей

13,6***

9,1***

Малообеспеченность семей

7,4***

5,3***

Неполная семья

4,2**

2,3**

Плохие бытовые условия

2*

1,8**

«Неорганизованные» дети

8,5***

4,7***

Беспризорность детей

29,6***

17**

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ

Вакцинация ребёнка вне календаря прививок

4**

2,3*

Частое применение антибиотиков у ребёнка

3,6**

2**

Пре- и перинатальные факторы

2,3*

1,9**

Искусственное вскармливание ребёнка

4,2**

3,9**

Грудное вскармливание ребёнка до 6 месяцев

2*

1,5*

ОРЗ, пневмония на 1 году жизни ребёнка

1,6*

2,2***

Аллергические реакции на 1 году жизни ребёнка

2,3**

3,7***

Частые эпизоды ОРЗ (более 6 раз в год) у ребёнка

3,4**

3**

Аллергические заболевания и реакции у ребёнка

5,1***

4,7***

Заболевания ВДП и ЛОР-органов у ребёнка

6,8***

6,3***

Отсутствие оздоровления и витаминизации

1,6**

1,3**

Нерациональное питание ребёнка

9,8***

6***

ИНФОРМАЦИОННЫЙ

Низкий уровень знаний о туберкулёзе родителей

2**

1,7**

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (достоверность разли-

чий в частоте встречаемости данных факторов риска в группе сравнения и

частоте их встречаемости в основной (ПУ) и контрольной (ПО) группах)

По данным микробиологического обследования у «часто болеющих» детей в 65,7% случаев выявлялась неспецифическая бактериальная флора. В 60% регистрировалось носительство стафилококков с преобладанием резидентных носителей Staphylococcus еpidermidis в 63,6% и Staphylococcus aureus в 60% случаев.

Наличие АЛА у стафилококков (5,94±1,15мкг/мл) обуславливало угнетение факторов естественной резистентности (снижение уровня секреторного Лф в 1,2 раза, сывороточного Лф в 1,5 раза и БАСК – в 7 раз) и способствовало их персистенции и формированию вторичного дисбиоза слизистых оболочек ВДП, как наиболее значимого экологического локуса, представляющего собой входные ворота для туберкулёзной инфекции. Вместе с тем при рецидивирующих респираторных заболеваниях с отсутствием бактерионосительства концентрация секреторного и сывороточного Лф повышалась в 1,3 раза от нормы, а уровень БАСК – в 1,2 раза.

Кроме того, нами выявлена прямая корреляционная связь средней силы (r=0,53, р<0,05) между уровнем сывороточного лактоферрина и БАСК у детей с носительством стафилококка. Как показал анализ взаимосвязи между уровнем Лф в сыворотке и секрете ротовой полости, отмечается прямая связь между уровнем сывороточного и секреторного Лф при туберкулёзе внутригрудных лимфоузлов (r=0,90), в группах риска (r=0,81), а также у часто болеющих детей (r=0,77), что подтверждало информативность данных показателей при оценке состояния естественной резистентности как в группах риска, так и у больных туберкулёзом (р<0,01).

При анализе показателей цитокинового спектра выявлена гиперпродукция ИЛ-6, -8 и -10 при ТВГЛУ и в группах риска, но с меньшим диапазоном колебаний. Уровень ИЛ-10 имел тенденцию к нарастанию, что свидетельствовало об активации гуморального звена иммунитета, и сопровождалось, согласно данным иммунограмм, ростом уровня иммуноглобулинов классов A, G, M. В то же время, значительный скачок данного показателя (в 10 и более раз) при ТВГЛУ мог говорить о развитии иммунного ответа за счет Th2, что является неблагоприятным прогностическим признаком при туберкулёзе (Елькин А.В., Арчакова Л.И., Басек Т.С. и др., 2008). Увеличение экспресии ИЛ-6 наблюдалось как у «часто болеющих» детей, так и на ранних этапах развития туберкулёзной инфекции вплоть до максимальных уровней при ТВГЛУ. Диапазон колебаний ИЛ-8 в группах риска и ТВГЛУ указывал на уровень сенсибилизации к МБТ. Поскольку ИЛ-8 и ИЛ-6 индуцируют высвобождение нейтрофилами Лф (Дранник Г.Н., 2003; Намазова Л.С., 2000), высокие уровни сывороточного Лф при ТВГЛУ и в группах риска могли быть обусловлены гиперпродукцией данных провоспалительных цитокинов, что демонстрирует табл. 2.

Несмотря на неоднородность цитокинового ответа, а также разброс и ассиметричный характер распределения значений факторов естественной резистентности в группах риска и при ТВГЛУ, по данным иммунограмм, развитие туберкулёзной инфекции характеризовалось превалированием Th1 иммунного ответа или смешанным Th1/ Th2 типом, с дефектами первичного ответа (снижение уровня иммуноглобулинов класса M) и фагоцитарного звена (снижение КАФ при высоком проценте фагоцитоза).

Таблица 2

Сравнительная характеристика уровня цитокинов (пг/мл)

и лактоферрина (мкг/мл) у больных туберкулёзом и в группах риска


Группы

обследованных

детей

Средние концентрации лактоферрина

Средние уровни цитокинов

в сыворотке крови

в секрете ротовой полости

в сыворотке крови


ИЛ-6


ИЛ-8


ИЛ-10

ТВГЛУ

9,5**

14,8**

36,3**

132,5**

89,5**

VI A

2,2

9,6**

19,9**

57,3**

6,8

VI Б

1,8*

11**

6,8

106,3**

5,7

VI B

8,7**

6,3**

11,7*

9,9*

6,5

ЧБД

6,8*

3,8

9,3*

14,4**

6,7

Контрольная

4,75

2,65

5,4

5,5

5,3

**р<0,01 статистическая значимость различий с контрольными показателями

*р<0,05 статистическая значимость различий с контрольными показателями


Результаты мониторинга нарушений местного иммунитета у детей из основной, контрольной групп и группы сравнения позволили рассматривать лактоферрин как индикатор факторов естественной резистентности и классифицировать состояния местной защиты следующим образом:

1. Напряжённость местного иммунитета - увеличение концентрации Лф в 1,5 –3 раза от возрастной нормы.

2. Активация местного иммунитета - повышение уровня Лф на 20–50% от возрастной нормы.

3. Удовлетворительное состояние местного иммунитета - соответствие уровня Лф возрастной норме.

4. Подавление местного иммунитета – снижение уровня Лф на 20 – 50% от возрастной нормы.

5. Резкое угнетение местного иммунитета уменьшение концентрации Лф в 1,5 – 3 раза от возрастной нормы.

Если типы 2 и 3, зафиксированные, главным образом, в группе условно-здоровых детей (94%), рассматривались нами как варианты нормы, то нарушения 1, 4, 5, встречались у больных туберкулёзом 83,2% случаев и в группах риска в 77,7% случаев.

Колебания сывороточного Лф были охарактеризованы нами как нормолактоферринемия, гиполактоферринемия и гиперлак-тоферринемия, при которой выделялись 3 степени отклонений:

- I степень – с повышением уровня Лф на 20 – 50% от нормы;

- II степень – повышением уровня Лф в 2-4 раза от нормы;

- III степень – повышением уровня Лф в 5-10 раз от нормы.

С учётом частоты встречаемости выявленных состояний местного иммунитета, изменений туберкулиновой чувствительности и нарушений микробиоценоза ВДП определены комплексные показатели специфических факторов риска, представленные ниже.

Таблица 3

Комплексные показатели опасности заболевания туберкулёзом

и угрозы инфицирования МБТ специфических факторов риска

^ 1. Специфические факторы риска туберкулёза

ПО

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

Пребывание ребёнка в туберкулёзном очаге смерти

8,8*

Контакт ребёнка с больным туберкулёзом

42,7***

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ

Отсутствие вакцинации БЦЖ у ребёнка

7,5*

Маленький рубчик БЦЖ (1-3мм)

2,6*

Гиперергическая Манту

2,6*

РППТИ («вираж» туберкулиновых проб)

2,2**

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

Напряжённость местного иммунитета

22,5***

Гиперлактоферринемия II

1,8*

Гиперлактоферринемия III

1,9**

^ 2. Специфические факторы риска инфицирования МБТ

ПУ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

Контакт ребёнка с больным туберкулёзом

19***

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

Напряжённость местного иммунитета

11,4*

Подавление местного иммунитета

13,4**

Угнетение местного иммунитета

17,2**

Гиполактоферринемия

2**

Гиперлактоферринемия I

2,1**

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ

Бактерионосительство Staphylococcus aureus у ребёнка

9,4***

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (достоверность разли-

чий в частоте встречаемости данных факторов риска в группе сравнения и

частоте их встречаемости в основной (ПУ) и контрольной (ПО) группах).


Для получения контрольных значений комплексных показателей опасности заболевания туберкулёзом и показателей угрозы инфицирования проведён подсчёт их значений в основной, контрольной и группе сравнения, результат которых отражен в табл. 4.

Таблица 4

Контрольные значения комплексных показателей

Комплексные показатели


Группы

сравнения

основная

контрольная

ПО заболевания туберкулёзом

80,2±2,3

45,8±1,3

7,37±0,5

ПУ инфицирования МБТ

43,2±1,4

36,4±1,1

4,6±0,25


Диапазон значений комплексных показателей опасности и угрозы позволял определить степень опасности заболевания туберкулёзом. Контрольные значения комплексных ПО до 7 указывали на низкую опасность, с 7 до 44 – на умеренную опасность, с 44 до 78 – на высокую опасность, а выше 78 - на очень высокую опасность заболевания туберкулёзом. В то же время интервал значений комплексных показателей позволял оценить имеющуюся угрозу инфицирования МБТ. Контрольные значения комплексных ПУ до 4 свидетельствовали о незначительной угрозе, с 4 до 35 об умеренной угрозе, с 35 до 41 - о высокой угрозе, а выше 41 - об очень высокой угрозе инфицирования. На основании проведённой комплексной оценки факторов риска была выделена группа детей с высокой угрозой инфицирования МБТ (n=15) из числа условно здоровых, а также дети из основной группы наблюдения (n=34) с высокими показателями опасности заболевания туберкулёзом.

Выявленные отклонения факторов естественной резистентности, особенности микробиологической картины, иммунных и иммунорегуляторных нарушений, патогенетически обосновывали выбор местного воздействия препаратом рИЛ-2 (Ронколейкином®), с одной стороны, с целью иммунореабилитации в группе риска по туберкулёзу и у больных ТВГЛУ (n=8) из группы сравнения, а, с другой стороны, с целью иммунопрофилактики у детей с угрозой инфицирования МБТ в рамках ДОУ.

Ронколейкин® применялся по следующим схемам:

- в виде курса из 5 ингаляций на небулайзере через маску в дозе 125 тыс. МЕ для иммунореабилитации детей больных туберкулёзом и в группах риска по туберкулёзу в ЛПУ.

- в виде курса из 3 ингаляций на небулайзере через маску в дозе 125 тыс. МЕ для иммунопрофилактики детей, угрожаемых по инфицированию МБТ, в рамках ДОУ.

На фоне ингаляционного введения рекомбинантного ИЛ-2 отмечалась санация бактерионосителей транзиторного типа в 77,7% случаев. При этом элиминация наблюдалась в 45,5% случаев в отношении эпидермального стафилококка и в 40% случаев в отношении золотистого. Даже при отсутствии санации на фоне ингаляций отмечалась активация факторов естественной резистентности, что сопровождалась сменой антилизоцимной активности патогена (5,94±1,15мкг/мл) на лизоцимную (3,9±1,31мкг/мл). При рецидивирующих респираторных заболеваниях с отсутствием бактерионосительства при исходно напряжённом местном иммунитете наблюдалось снижение показателей в пределах нормы.







Рисунок 1. Динамика уровня лактоферрина (мкг/мл) и цитокинов (пг/мл) на фоне ингаляционного введения рИЛ-2.


Кроме того, выявлены однонаправленные колебания цитокинов при туберкулёзе в виде снижения экспрессии ИЛ- 6, -8, -10 и уменьшения гиперлактоферринемии. В группах риска на фоне нормализации факторов естественной резистентности отмечалась асимметрия колебаний цитокинов: снижение продукции провоспалительных цитокинов сопровождалось повышением уровня противовоспалительного ИЛ-10 до умеренных цифр, что могло свидетельствовать об активации гуморального звена иммунитета компенсаторного типа.

В целом, при оценке эффективности иммунотерапии препаратом рИЛ-2 у детей из групп риска выявлено:

- санация бактерионосителей в 45,5% случаев - при носительстве Staphylococcus epidermidis и в 40% случаев - при носительстве Staphylococcus aureus;

- стабилизации туберкулиновой чувствительности в пределах 5-9 мм в 47,6% случаев и 2-4 мм в 38% случаев;

- активация (40%) и нормализация местного иммунитета (60%);

- снижение уровня интерлейкинов - 6, -8, -10;

- снижение частоты повторных респираторных заболеваний в 76,2% случаев, уменьшение продолжительности рецидивов в 65,6% случаев в катамнезе.

Вместе с тем, на фоне лечения препаратом рекомбинантного интерлейкина-2 в 28,6% случаев отмечались следующие побочные реакции: явления астенизации, гипертермия, малопродуктивный кашель и легкий насморк. Чаще всего указанные реакции выявлялись на 3-й день ингаляций и купировались к концу курса без использования симптоматических средств.

На основании выявленных прогностически значимых факторов риска нами разработан алгоритм оптимизации клинико-иммунологической диагностики и лечения детей из групп риска, адаптированный к возможностям профильных ЛПУ и ДОУ.

Алгоритм состоит из 3 этапов, включающих:

  1. Анкетный опрос с комплексной оценкой факторов риска и скрининг-диагностику с постановкой проб Манту с 2ТЕ и выявлением нарушений местного иммунитета.

  2. Лабораторно-инструментальную диагностику с иммунологическим обследованием, дополненным определением уровня сывороточного и секреторного Лф, БАСК, а также ИЛ-6, -8, -10.

  3. Этиотропное лечение с иммунореабилитацией и последующим иммуномониторингом в группах риска.

Предлагаемый алгоритм позволяет, с одной стороны, посредством комплексной оценки факторов риска провести целевой отбор детей в группы риска по туберкулёзу и инфицированию а, с другой стороны, реализовать направленную иммунокоррекцию и создать условия для закрепления положительного эффекта от специфической терапии путём устранения управляемых факторов риска.


ВЫВОДЫ


  1. На основании анализа частоты встречаемости социальных и медико-биологических факторов и оценки комплексных показателей факторов риска выделена группа детей с частыми эпизодами ОРЗ (ПО=3,4; ПУ=3), рецидивирующей респираторной патологией (ПО=6,8; ПУ=6,3) и аллергическими заболеваниями (ПО=5,1; ПУ=4,7), угрожаемых по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулёзом. Комплексная оценка факторов риска позволяет не только определить риск возникновения туберкулёза, но выявить резервы защитных сил и направления профилактических мероприятий в группах риска.

  2. Применение иммуноблоттинга способствует раннему выявлению туберкулёзного процесса у детей из групп риска в 27,3% случаев. Диагностическая чувствительность теста составляет 88,9% у больных туберкулёзом, а у детей контактных с больными туберкулёзом - 66,7%.

  3. Бактерионосительство играет патогенетическую роль для персистенции микобактерии туберкулёза (ПУ=9,4), подавляя естественную резистентность слизистых оболочек верхнего отдела респираторного тракта за счёт высокой антилизоцимной активности патогенов (5,94±1,15мкг/мл).

  4. Определение уровня лактоферрина, как индикатора состояния факторов естественной резистентности, позволяет выявить нарушения местного иммунитета у детей с риском развития туберкулёзной инфекции: напряжённость (ПО=22,5; ПУ=11,4), подавление (ПУ=13,4) и угнетение местного иммунитета (ПУ=17,2).

  5. Особенностью цитокинового статуса у детей туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов является гиперпродукция ИЛ-6,-8,-10 на фоне гиперлактоферринемии II (ПО=1,8) и III степени (ПО=1,9). В группах риска наиболее информативным является определение уровня ИЛ-6 и -8 с выявлением гиполактоферринемии (ПУ=2) и гиперлактоферринемии I степени (ПУ=2,1).

  6. Прямые и опосредованные эффекты рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкин®) способствуют санации бактерионосителей и позволяют не только корригировать иммунную недостаточность, но и повысить резерв факторов протекции у детей из групп риска.



^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Обязательным компонентом обследования детей из групп риска для выявления этиологически значимых факторов возникновения туберкулёзной инфекции рекомендуется включать анкетный опрос с последующей комплексной оценкой риска инфицирования или заболевания туберкулёзом.

  2. Целесообразно дополнить алгоритм обследования детей из групп риска по туберкулёзу проведением иммуноблоттинга для ранней диагностики туберкулёзной инфекции, а у больных с «абациллярным туберкулёзом» – для подтверждения наличия специи-фического процесса.

  3. Для определения вариантов изменений местного иммунитета в качестве скрининг-теста рекомендуется исследование уровня лактоферрина в секрете ротовой полости у детей в группах риска по туберкулёзу.

  4. Для уточнения степени нарушения иммунного ответа на ранних этапах развития туберкулёзной инфекции рекомендуется исследование в сыворотке крови факторов естественной резистентности - уровня сывороточного лактоферрина, а также следующих цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10.

  5. Для практического использования рекомендуется разработанный алгоритм оптимизации клинико-иммунологической диагностики и лечения с целью дифференцированного подхода к группам риска по туберкулёзу, который включает комплексную оценку факторов риска и протекции, скрининг-тесты, лабораторно-инстру-ментальную диагностику и определение уровня ИЛ-6,-8,-10, сывороточного и секреторного лактоферрина с последующим этио-тропным лечением и иммунореабилитацией.

  6. С целью оптимизации схем иммунореабилитации детей из групп риска и больных туберкулёзом, рекомендуется включение в комплексное лечение курса рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) по схеме: ингаляционно, по оригинальному способу введения один раз в день, ежедневно по 0,125 мг, в течение 5 дней с лечебной целью и 3 дней - для профилактики.



^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Стахеева В.В. Опыт применения рекомбинантного интерлейкина-2 у детей из групп риска по туберкулёзу в ДДУ г.Астрахани / Стахеева В.В., Башкина О.А.// Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т.11. - №1. - С.123-124.

  2. Динамика уровня лактоферрина в секрете ротовой полости при рецидивирующих респираторных заболеваниях у детей / Башкина О.А., Стахеева В.В., Николаев А.А. и др.// Труды АГМА. Клинические вопросы современной медицины.– 2003.- Т.29 (LIII). – С.80 – 88.

  3. Этиологические и диагностические аспекты бактерио-носительства / Бойко О.В., Николаев А.А., Луцкий Д.Л., Плосконос М.В., Гудинова Н.И., Стахеева В.В. // Фундаментальные исследования. – 2004. - №1.– С.40.

  4. Клиническое значение определения концентрации лактоферрина в секрете ротовой полости при бронхиальной астме у детей / Стахеева В.В., Башкина О.А., Дубина Д.Ш. и др.// Материалы II заочной электронной межвузовской научной конференции. – Курск, 2005. – С. 51– 53.

  5. Колебания факторов неспецифической резистентности у детей с рецидивирующей респираторной патологией на фоне санации бактерионосительства / Стахеева В.В., Башкина О.А., Дубина Д.Ш. и др.// Человек и лекарство: Материалы XIII Российского национального конгресса. – Москва, 2006. – С. 273 – 274.

  6. Лактоферрин как показатель неспецифической резистентности организма в оценке состояния здоровья детей, проживающих в городе Астрахани / Стахеева В.В., Башкина О.А., Дубина Д.Ш. и др.// Материалы V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине. – Тула, 2006. – С. 234 - 235.

  7. Лактоферрин как индикатор состояния факторов неспецифической резистентности у детей при бронхолёгочной патологии / Стахеева В.В., Дубина Д.Ш., Башкина О.А. // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы научно – практической конференции. – Астрахань-Волгоград-Москва., 2006. – С.87 – 91.

  8. Скрининг – диагностика нарушений местного иммунитета у детей дошкольного возраста, проживающих в г.Астрахани / Стахеева В.В., Дубина Д.Ш., Башкина О.А. // Труды АГМА. Актуальные проблемы педиатрии.– 2006.-Т.34 (XLIX).–С.65 - 68

  9. Скрининг – диагностика нарушений местного иммунитета у детей из групп «риска» по туберкулёзу / Стахеева В.В., Дубина Д.Ш., Башкина О.А. // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины.–2006.- Т. 33 (XLVII).– С.162 – 164.

  10. Опыт применения метода иммуноблоттинга для диагностики туберкулёзной инфекции у детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу / Стахеева В.В., Башкина О.А., Стрельцова Е.Н., Зулькарнеев Р.Ш. // Человек и лекарство: Материалы XVI Российского национального конгресса - Москва, 2009. – С. 262-263.

  11. Стахеева В.В. Применение метода иммуноблоттинга для ранней диагностики туберкулёзной инфекции у детей из групп риска по туберкулёзу / Стахеева В.В., Башкина О.А., Стрельцова Е.Н. и др.// Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины.- –2009.-Т.40 (LXIV).– С.99-100.

  12. Стахеева В.В. Новый подход в оздоровлении детей из групп риска по туберкулёзу в ДОУ г. Астрахани / Стахеева В.В., Башкина О.А.// Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2010. - №2. - С.373.



^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АЛА – антилизоцимная активность

БАСК – бактерицидная активность сыворотки крови

ВДП – верхние дыхательные пути

ДОУ – дошкольное образовательное учреждение

ИЛ – интерлейкин

ИФА – иммуноферментный анализ

КАФ – количество активных фагоцитов

Лф – лактоферрин

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МБТ - микобактерии туберкулёза

мкг/мл – микрограмм на миллилитр

нм - нанометр

пг/мл – пикограмм на миллилитр

ОСРЦ – областной социально-реабилитационный центр

ПО – показатель опасности

ПУ – показатель угрозы

рИЛ-2 – рекомбинантный интерлейкин-2

РПИФ – реакция прямой иммунофлюоресценции

РППТИ – ранний период первичной туберкулёзной инфекции

СОШ – средняя образовательная школа

ТВГЛУ – туберкулёз внутригрудных лимфоузлов

ЧБД – часто болеющие дети

p – статистическая значимость различий

r – коэффициент корреляции

Th - Т-хелперы


СТАХЕЕВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА


ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ

ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП РИСКА

ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Тираж 100 экз. Подписано в печать ……….2011 г. Заказ №__


Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121




Скачать 324,56 Kb.
оставить комментарий
Дата05.11.2011
Размер324,56 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх