Оптимизация клинико-иммунологической диагностики и оздоровление детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу 14. 01. 08 педиатрия
| скачать На правах рукописи СТАХЕЕВА Виктория Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна ^ доктор медицинских наук, профессор Стрельцова Елена Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация (предприятие): ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия " Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится «… » …….. 2011 г. в …. часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ Автореферат разослан « …. » ______________ 2011 г. Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005, кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Л.В. ^ Актуальность исследования Туберкулёз продолжает оставаться серьёзной медицинской и социальной проблемой во всём мире, несмотря на значительные успехи в химиотерапии и расширение возможностей специфической диагностики. С начала XXI отмечается значительное увеличение заболеваемости туберкулёзом в России как среди взрослого населения, так и среди детей, особенно в возрасте от 3 до 6 лет (Шилова М.В., Миляев А.А., 2003). При этом болеют туберкулёзом в подавляющем большинстве случаев дети из групп риска, а именно часто болеющие дети (ЧБД), дети с хронической неспецифической бронхолёгочной патологией (ХНЗЛ), дети с «виражом» туберкулиновых реакций (VI A), гиперергическими реакциями на туберкулин (VI Б) и инфицированные МБТ с нарастанием чувствительности к туберкулину (VI В), контактные с больными туберкулёзом (IV) и др. (Аксёнова К.И., 2000; Амосова, 2007; Кузьмина И.К., Губкина М.Ф., 2009). Рост заболевания туберкулёзом в группах риска привёл к тому, что число впервые инфицированных МБТ детей (с латентной туберкулёзной инфекцией) увеличилось за последнее десятилетие более, чем в 2 раза (Король О.И., Лозовская М.Э., 2005; Аксёнова В.А., 2009). Под влиянием иммунной системы человека микобактерии туберкулёза могут изменять свои биологические свойства, полностью не элиминируются из организма и персистируют, переходя из активной формы в неактивную, создавая при определённых условиях угрозу для развития заболевания (Кучеров А.Л., Ильичёва Е.Ю., 2001; Сиренко И.А., 2006). Изучение механизмов иммунологической реактивности инфицированных МБТ детей, а также эпидемиологических, медико-биологических и социальных факторов риска, под действием которых может возникнуть состояние латентного микробизма (Каграманов А.И., 1955; Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., 2008), является весьма перспективным и открывает возможности для раннего выявления детей, угрожаемых по туберкулёзу, что имеет решающее значение в педиатрической практике. Известно, что самую первую доиммунную защитную реакцию при развитии патологического процесса осуществляют факторы естественной резистентности, к числу которых относится лактоферрин. Этот белок острой фазы достаточно давно привлекает внимание исследователей, поскольку доказано его участие в иммунных и воспалительных реакциях (Трубников Г.А., 2000; Николаев А.А., Сухарев А.Е., 2006, 2009; Hara K., 2002; Belyars L., 2004; Legrand D., 2004). Особое место в каскаде иммунологических и патофизиологических реакций принадлежит медиаторам иммунного ответа - цитокинам, выполняющим различные иммунорегуляторные функции (Хаитов Р.М., 2001; Симбирцев А.С., 2002; Воробьев А.А., 2006; Buck R.H., 2002; Jognson J.L., 2003). Однако, изучение особенностей цитокиновой регуляции в совокупности с факторами естественной резистентности у детей из групп риска ранее не проводилось. В то же время, определение уровня цитокинов, а именно ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в комплексе с лактоферрином принципиально значимо для уточнения важнейших звеньев патогенеза туберкулёза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении. При этом выявление дисрегуляторных иммунных изменений наряду с объективной оценкой факторов риска позволит улучшить не только диагностические, но и прогностические возможности педиатра при выборе оптимальных методов реабилитации детей, угрожаемых по туберкулёзу. ^ Определение диагностического и прогностического значения комплекса бактериологических и серологических исследований c оценкой цитокинового статуса и состояния естественной резистентности для оздоровления детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу. ^
^ Впервые посредством углублённого статистического анализа анкетных данных проведена комплексная оценка влияния эпидемиологических, социальных и медико-биологических факторов на риск возникновения заболевания и инфицирования микобактериями туберкулёза у детей дошкольного возраста. На основании сравнительной характеристики возможностей специфической диагностики туберкулёза у детей из групп риска впервые определена информативность метода иммуноблоттинга в диагностике туберкулёзной инфекции. Впервые выявлено, что носительство стафилококка у детей с рецидивирующей респираторной патологией сопровождается умеренным ростом уровня ИЛ-6 и -8 на фоне снижения факторов естественной резистентности, что способствует инфицированию МБТ. Уточнено состояние местного иммунитета у детей дошкольного возраста, как в группах риска, так и у больных туберкулёзом, что позволило рассматривать определение уровня лактоферрина, как дополнительный критерий для прогнозирования риска развития туберкулёза. Установлено, что особенностью цитокинового статуса при инфицировании МБТ является повышение экспрессии ИЛ-6, -8 и увеличение концентрации сывороточного лактоферрина, в то время как туберкулёз внутригрудных лимфоузлов характеризуется высокими уровнями ИЛ-6, -8 и -10 в сочетании с выраженной гиперлактоферринемией. Впервые была произведена оценка клинико-иммуно-логической эффективности применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 в оздоровлении детей из групп риска по туберкулёзу. Полученные данные позволили предложить алгоритм диагностики и оздоровления детей из групп риска по туберкулёзу, и впервые провести иммуномониторинг с иммунопрофилактикой среди таких детей в рамках ДОУ. ^ На основании полученных данных разработаны критерии оценки влияния нарушений местного иммунитета и иммунорегуляторных нарушений на риск инфицирования микобактериями туберкулёза и определены показания для проведения адресной имму-нокорригирующей терапии, которая будет способствовать повышению эффективности превентивного лечения детей из групп риска и санации бактерионосительства условно-патогенной флоры. Выявление прогностически значимых факторов риска с последующей комплексной оценкой даёт основание выделить среди детей группы, угрожаемых по инфицированию и заболеванию туберкулёзом, на уровне ДОУ, СОШ, ОСРЦ, что позволит врачам первичного звена дифференцированно подходить к выбору методов обследования и лечения. Использование предлагаемых бактериологических и серологических методик в комплексе с оценкой состояния естественной резистентности и цитокинового спектра расширит возможности ранней диагностики туберкулёза. ^
^ Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2006), на 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии (Астрахань, 2009), в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2008) и XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009), а также Пироговской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2010). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационного исследования. ^ Работа проводилась по плану НИР ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России как фрагмент комплексной НИР «Клинико-патогенетическое значение вирусных и бактериальных инфекций при соматической патологии у детей и возможности иммунокоррекции» (№ государственной регистрации 01200801769). ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов исследования (главы 3, 4, 5, 6, 7), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 21 рисунок, 1 схему. Список литературы включает 252 работы, из них 167 - отечественных и 85 – зарубежных авторов. Материалы диссертации наглядно аргументированы 3 клиническими примерами. ^ Материалы и методы исследования Материалом работы послужило наблюдение за 420 детьми в возрасте от 1 года до 9 лет. Основную группу составили 135 детей из групп риска по туберкулёзу, а именно 12 детей с гиперергическими реакциями Манту (VI Б), 26 детей с нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более (VI B), 22 ребёнка с «виражом» туберкулиновых проб (VI A - РППТИ), 54 ребёнка с рецидивирующей респираторной патологией из группы «часто болеющих» (ЧБД), 21 ребёнок с бронхиальной астмой. Учитывались также дети, контактные из очагов туберкулёзной инфекции, не вакцинированные БЦЖ, без сформировавшегося рубчика от БЦЖ, имевшие маленькие рубчики (1-3мм) после вакцинации БЦЖ из числа вышеуказанных. В рамках контрольной группы нами рассматривались 230 условно здоровых детей из ДОУ и СОШ, а также 25 детей, поступавших на вакцинацию в ЛПУ. В качестве группы сравнения были взяты 30 детей с туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ), подтверждённого клинико-рентгенологическими методами. Исследование проводилось с 2003 по 2009 год в 3 этапа:
Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151). Всем больным проводились общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, мочи, кала, рентгенография органов грудной клетки. В ГУЗ ОПТД наряду с туберкулинодиагностикой (проба Манту) дополнительно проводилась постановка ДИАСКИНТЕСТа®, а также томография органов грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты на МБТ. Для расшифровки природы заболевания у часто болеющих детей проводилось определение микробиоценоза верхних дыхательных путей посредством посева мазка из носоглотки. Заключение о резидентном или транзиторном носительстве стафилококков делали по антилизоцимной активности (АЛА) выделенных штаммов по методике Бухарина О.В. (1997). Постановка серологических реакций для определения антител к вирусам, внеклеточным патогенам, в сыворотке крови осуществлялась методами ИФА, РПИФ, а также антител к МБТ методом иммуноблоттинга с применением набора SD BIOLINE Rapid TB. Диагностика иммунорегуляторных нарушений проводилась путём определения уровня ИЛ-6, -8, -10 методом ИФА с использованием коммерческих тест систем ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург) и результат выражали в пг/мл. Состояние факторов естественной резистентности оценивалось: 1) по уровню бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК), определяемой фотонефелометрическим методом в модификации О.В.Шепелева (1997) при длине волны 590 нм, уровень выражали в процентах; 2) путём измерения концентрации секреторного и сывороточного лактоферрина методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, результат выражали в мкг/мл. Исследование иммунного статуса детей проводилось с использованием стандартных и унифицированных тестов I уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии (Петров Р.В. с соавт.,1992). Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. При правильном распределении значений ряда использовали критерий Стьюдента (t) с уровнем значимости, обеспечивающим вероятность ошибки p0,05 для оценки достоверности различий. Кроме того, осуществлялось прогнозирование риска инфицирования в контрольной группе и риска заболевания туберкулёзом в основной группе с помощью методики комплексной оценки влияния наиболее значимых факторов риска, модифицированной на основе способа оценки эпидемической опасности очага туберкулёзной инфекции О.В. Касимцевой (2008). При этом оценка риска развития туберкулёза производилась нами с помощью показателя опасности заболевания туберкулёзом (ПО), как отношения частоты встречаемости конкретного фактора риска в контрольной группе к частоте встречаемости в группе здоровых детей. Для оценки риска инфицирования МБТ нами предложен показатель угрозы инфицирования МБТ (ПУ), который определялся из соотношения частоты встречаемости конкретного фактора риска в основной группе к частоте встречаемости в группе здоровых детей. Предложенная методика включала следующие этапы:
^ Проведённый анализ возрастного состава обследованных показал, что во всех группах преобладали дети дошкольного возраста. Значимых гендерных различий нами не выявлено, количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым (52,5% и 47,5% соответственно). При изучении медико-социальных аспектов формирования групп риска нами выявлены наиболее значимые социальные факторам риска: асоциальный образ жизни родителей (алкоголизм и наркомания), пребывание их в местах заключения, беспризорность детей, миграция и безработица в семьях. Немаловажное значение имело воспитание ребёнка в неполных и малообеспеченных семьях. Такие дети чаще всего не посещали ДОУ и принадлежали к группе «неорганизованных», при этом страдал контроль качества вакцинации, адекватное наблюдение за состоянием здоровья ребёнка, отсутствовали регулярное оздоровление и проведение витаминизации в период сезонного подъёма заболеваемости ОРЗ. Наряду с социальными факторами риска развития туберкулёзной инфекции установлена роль медико-биологических факторов, особенно на ранних этапах развития ребёнка. Это пре- и перинатальные факторы (отягощенный акушерско-соматический анамнез матери и недоношенность), искусственное вскармливание, ОРЗ, пневмонии и аллергические реакции на 1 году жизни. Не утратила актуальности проблема частого, как правило, бесконтрольного применения антибиотиков родителями. Значимость информационного фактора в группах респондентов обуславливает необходимость повышения требований к качеству санитарно-просветительной работы, определявшей высокий уровень знаний о туберкулёзе у родителей. При сопоставлении полученных комплексных показателей (табл. 1) выделена группа детей с рецидивирующей респираторной патологией и аллергическими заболеваниями, которые подвержены как риску развития туберкулёза, так и инфицирования МБТ. При анализе результатов туберкулинодиагностики по среднему размеру папулы выявлена низкая специфичность реакции Манту, которая не всегда позволяет отличить, с одной стороны, поствакцинальную аллергию от инфекционной, а с другой стороны, туберкулёз в активной фазе и в период разрешения процесса. При этом была доказана информативность ДИАСКИНТЕСТа® как при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии, так и при активном туберкулёзе. При микроскопии мокроты у всех обследованных с ТВГЛУ при наличии рентгенологических изменений в лимфоузлах микобактерию туберкулёза обнаружить не удалось, и данные клинические случаи рассматривались нами как «абацилярный туберкулёз». В связи с этим для подтверждения диагноза туберкулёза было оправдано использование иммуноблоттинга, как высокочувствительного метода качественного определения антител к МБТ в сыворотке крови. Применение иммуноблоттинга позволило выявить туберкулёзный процесс в 27,3% случаев у детей из групп риска. Диагностическая чувствительность теста у больных туберкулёзом составила 88,9%, а у детей контактных по туберкулёзу составила 66,7%. Таблица 1 Комплексные показатели опасности и угрозы неспецифических факторов риска
Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (достоверность разли- чий в частоте встречаемости данных факторов риска в группе сравнения и частоте их встречаемости в основной (ПУ) и контрольной (ПО) группах) По данным микробиологического обследования у «часто болеющих» детей в 65,7% случаев выявлялась неспецифическая бактериальная флора. В 60% регистрировалось носительство стафилококков с преобладанием резидентных носителей Staphylococcus еpidermidis в 63,6% и Staphylococcus aureus в 60% случаев. Наличие АЛА у стафилококков (5,94±1,15мкг/мл) обуславливало угнетение факторов естественной резистентности (снижение уровня секреторного Лф в 1,2 раза, сывороточного Лф в 1,5 раза и БАСК – в 7 раз) и способствовало их персистенции и формированию вторичного дисбиоза слизистых оболочек ВДП, как наиболее значимого экологического локуса, представляющего собой входные ворота для туберкулёзной инфекции. Вместе с тем при рецидивирующих респираторных заболеваниях с отсутствием бактерионосительства концентрация секреторного и сывороточного Лф повышалась в 1,3 раза от нормы, а уровень БАСК – в 1,2 раза. Кроме того, нами выявлена прямая корреляционная связь средней силы (r=0,53, р<0,05) между уровнем сывороточного лактоферрина и БАСК у детей с носительством стафилококка. Как показал анализ взаимосвязи между уровнем Лф в сыворотке и секрете ротовой полости, отмечается прямая связь между уровнем сывороточного и секреторного Лф при туберкулёзе внутригрудных лимфоузлов (r=0,90), в группах риска (r=0,81), а также у часто болеющих детей (r=0,77), что подтверждало информативность данных показателей при оценке состояния естественной резистентности как в группах риска, так и у больных туберкулёзом (р<0,01). При анализе показателей цитокинового спектра выявлена гиперпродукция ИЛ-6, -8 и -10 при ТВГЛУ и в группах риска, но с меньшим диапазоном колебаний. Уровень ИЛ-10 имел тенденцию к нарастанию, что свидетельствовало об активации гуморального звена иммунитета, и сопровождалось, согласно данным иммунограмм, ростом уровня иммуноглобулинов классов A, G, M. В то же время, значительный скачок данного показателя (в 10 и более раз) при ТВГЛУ мог говорить о развитии иммунного ответа за счет Th2, что является неблагоприятным прогностическим признаком при туберкулёзе (Елькин А.В., Арчакова Л.И., Басек Т.С. и др., 2008). Увеличение экспресии ИЛ-6 наблюдалось как у «часто болеющих» детей, так и на ранних этапах развития туберкулёзной инфекции вплоть до максимальных уровней при ТВГЛУ. Диапазон колебаний ИЛ-8 в группах риска и ТВГЛУ указывал на уровень сенсибилизации к МБТ. Поскольку ИЛ-8 и ИЛ-6 индуцируют высвобождение нейтрофилами Лф (Дранник Г.Н., 2003; Намазова Л.С., 2000), высокие уровни сывороточного Лф при ТВГЛУ и в группах риска могли быть обусловлены гиперпродукцией данных провоспалительных цитокинов, что демонстрирует табл. 2. Несмотря на неоднородность цитокинового ответа, а также разброс и ассиметричный характер распределения значений факторов естественной резистентности в группах риска и при ТВГЛУ, по данным иммунограмм, развитие туберкулёзной инфекции характеризовалось превалированием Th1 иммунного ответа или смешанным Th1/ Th2 типом, с дефектами первичного ответа (снижение уровня иммуноглобулинов класса M) и фагоцитарного звена (снижение КАФ при высоком проценте фагоцитоза). Таблица 2 Сравнительная характеристика уровня цитокинов (пг/мл) и лактоферрина (мкг/мл) у больных туберкулёзом и в группах риска
**р<0,01 статистическая значимость различий с контрольными показателями *р<0,05 статистическая значимость различий с контрольными показателями Результаты мониторинга нарушений местного иммунитета у детей из основной, контрольной групп и группы сравнения позволили рассматривать лактоферрин как индикатор факторов естественной резистентности и классифицировать состояния местной защиты следующим образом: 1. Напряжённость местного иммунитета - увеличение концентрации Лф в 1,5 –3 раза от возрастной нормы. 2. Активация местного иммунитета - повышение уровня Лф на 20–50% от возрастной нормы. 3. Удовлетворительное состояние местного иммунитета - соответствие уровня Лф возрастной норме. 4. Подавление местного иммунитета – снижение уровня Лф на 20 – 50% от возрастной нормы. 5. Резкое угнетение местного иммунитета – уменьшение концентрации Лф в 1,5 – 3 раза от возрастной нормы. Если типы 2 и 3, зафиксированные, главным образом, в группе условно-здоровых детей (94%), рассматривались нами как варианты нормы, то нарушения 1, 4, 5, встречались у больных туберкулёзом 83,2% случаев и в группах риска в 77,7% случаев. Колебания сывороточного Лф были охарактеризованы нами как нормолактоферринемия, гиполактоферринемия и гиперлак-тоферринемия, при которой выделялись 3 степени отклонений: - I степень – с повышением уровня Лф на 20 – 50% от нормы; - II степень – повышением уровня Лф в 2-4 раза от нормы; - III степень – повышением уровня Лф в 5-10 раз от нормы. С учётом частоты встречаемости выявленных состояний местного иммунитета, изменений туберкулиновой чувствительности и нарушений микробиоценоза ВДП определены комплексные показатели специфических факторов риска, представленные ниже. Таблица 3 Комплексные показатели опасности заболевания туберкулёзом и угрозы инфицирования МБТ специфических факторов риска
Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (достоверность разли- чий в частоте встречаемости данных факторов риска в группе сравнения и частоте их встречаемости в основной (ПУ) и контрольной (ПО) группах). Для получения контрольных значений комплексных показателей опасности заболевания туберкулёзом и показателей угрозы инфицирования проведён подсчёт их значений в основной, контрольной и группе сравнения, результат которых отражен в табл. 4. Таблица 4 Контрольные значения комплексных показателей
Диапазон значений комплексных показателей опасности и угрозы позволял определить степень опасности заболевания туберкулёзом. Контрольные значения комплексных ПО до 7 указывали на низкую опасность, с 7 до 44 – на умеренную опасность, с 44 до 78 – на высокую опасность, а выше 78 - на очень высокую опасность заболевания туберкулёзом. В то же время интервал значений комплексных показателей позволял оценить имеющуюся угрозу инфицирования МБТ. Контрольные значения комплексных ПУ до 4 свидетельствовали о незначительной угрозе, с 4 до 35 об умеренной угрозе, с 35 до 41 - о высокой угрозе, а выше 41 - об очень высокой угрозе инфицирования. На основании проведённой комплексной оценки факторов риска была выделена группа детей с высокой угрозой инфицирования МБТ (n=15) из числа условно здоровых, а также дети из основной группы наблюдения (n=34) с высокими показателями опасности заболевания туберкулёзом. Выявленные отклонения факторов естественной резистентности, особенности микробиологической картины, иммунных и иммунорегуляторных нарушений, патогенетически обосновывали выбор местного воздействия препаратом рИЛ-2 (Ронколейкином®), с одной стороны, с целью иммунореабилитации в группе риска по туберкулёзу и у больных ТВГЛУ (n=8) из группы сравнения, а, с другой стороны, с целью иммунопрофилактики у детей с угрозой инфицирования МБТ в рамках ДОУ. Ронколейкин® применялся по следующим схемам: - в виде курса из 5 ингаляций на небулайзере через маску в дозе 125 тыс. МЕ для иммунореабилитации детей больных туберкулёзом и в группах риска по туберкулёзу в ЛПУ. - в виде курса из 3 ингаляций на небулайзере через маску в дозе 125 тыс. МЕ для иммунопрофилактики детей, угрожаемых по инфицированию МБТ, в рамках ДОУ. На фоне ингаляционного введения рекомбинантного ИЛ-2 отмечалась санация бактерионосителей транзиторного типа в 77,7% случаев. При этом элиминация наблюдалась в 45,5% случаев в отношении эпидермального стафилококка и в 40% случаев в отношении золотистого. Даже при отсутствии санации на фоне ингаляций отмечалась активация факторов естественной резистентности, что сопровождалась сменой антилизоцимной активности патогена (5,94±1,15мкг/мл) на лизоцимную (3,9±1,31мкг/мл). При рецидивирующих респираторных заболеваниях с отсутствием бактерионосительства при исходно напряжённом местном иммунитете наблюдалось снижение показателей в пределах нормы.
Рисунок 1. Динамика уровня лактоферрина (мкг/мл) и цитокинов (пг/мл) на фоне ингаляционного введения рИЛ-2. Кроме того, выявлены однонаправленные колебания цитокинов при туберкулёзе в виде снижения экспрессии ИЛ- 6, -8, -10 и уменьшения гиперлактоферринемии. В группах риска на фоне нормализации факторов естественной резистентности отмечалась асимметрия колебаний цитокинов: снижение продукции провоспалительных цитокинов сопровождалось повышением уровня противовоспалительного ИЛ-10 до умеренных цифр, что могло свидетельствовать об активации гуморального звена иммунитета компенсаторного типа. В целом, при оценке эффективности иммунотерапии препаратом рИЛ-2 у детей из групп риска выявлено: - санация бактерионосителей в 45,5% случаев - при носительстве Staphylococcus epidermidis и в 40% случаев - при носительстве Staphylococcus aureus; - стабилизации туберкулиновой чувствительности в пределах 5-9 мм в 47,6% случаев и 2-4 мм в 38% случаев; - активация (40%) и нормализация местного иммунитета (60%); - снижение уровня интерлейкинов - 6, -8, -10; - снижение частоты повторных респираторных заболеваний в 76,2% случаев, уменьшение продолжительности рецидивов в 65,6% случаев в катамнезе. Вместе с тем, на фоне лечения препаратом рекомбинантного интерлейкина-2 в 28,6% случаев отмечались следующие побочные реакции: явления астенизации, гипертермия, малопродуктивный кашель и легкий насморк. Чаще всего указанные реакции выявлялись на 3-й день ингаляций и купировались к концу курса без использования симптоматических средств. На основании выявленных прогностически значимых факторов риска нами разработан алгоритм оптимизации клинико-иммунологической диагностики и лечения детей из групп риска, адаптированный к возможностям профильных ЛПУ и ДОУ. Алгоритм состоит из 3 этапов, включающих:
Предлагаемый алгоритм позволяет, с одной стороны, посредством комплексной оценки факторов риска провести целевой отбор детей в группы риска по туберкулёзу и инфицированию а, с другой стороны, реализовать направленную иммунокоррекцию и создать условия для закрепления положительного эффекта от специфической терапии путём устранения управляемых факторов риска. ВЫВОДЫ
^
^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
^ АЛА – антилизоцимная активность БАСК – бактерицидная активность сыворотки крови ВДП – верхние дыхательные пути ДОУ – дошкольное образовательное учреждение ИЛ – интерлейкин ИФА – иммуноферментный анализ КАФ – количество активных фагоцитов Лф – лактоферрин ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МБТ - микобактерии туберкулёза мкг/мл – микрограмм на миллилитр нм - нанометр пг/мл – пикограмм на миллилитр ОСРЦ – областной социально-реабилитационный центр ПО – показатель опасности ПУ – показатель угрозы рИЛ-2 – рекомбинантный интерлейкин-2 РПИФ – реакция прямой иммунофлюоресценции РППТИ – ранний период первичной туберкулёзной инфекции СОШ – средняя образовательная школа ТВГЛУ – туберкулёз внутригрудных лимфоузлов ЧБД – часто болеющие дети p – статистическая значимость различий r – коэффициент корреляции Th - Т-хелперы СТАХЕЕВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тираж 100 экз. Подписано в печать ……….2011 г. Заказ №__ Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 