«Центр государственного надзора в Оренбургской области» icon

«Центр государственного надзора в Оренбургской области»


Смотрите также:
Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) и об эффективности такого контроля...
Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) и об эффективности такого контроля...
Правительство оренбургской области постановлени е...
Доклад об осуществлении Управлением Федеральной службы государственной регистрации...
Документация об открытом аукционе на право заключения государственного контракта на приобретение...
Доклад об осуществлении государственного лесного контроля и надзора...
Оренбургской области...
Методические рекомендации по подготовке и проведению в образовательных учреждениях Оренбургской...
Областная целевая программа "Стимулирование развития жилищного строительства в Оренбургской...
М. И. Чубирко, Л. М. Ищенко, Т. В. Игнатова...
«Создание системы кадастра недвижимости и управления земельно-имущественным комплексом на...
Доклад Главного управления жилищного контроля...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8
вернуться в начало
скачать



Улучшение ситуации с заболеваемостью врожденными аномалиями полностью согласуются со снижением более чем в 2 раза их чистоты в родах с 3,0 в 1996г. до 1,4 на 1000 родов в 2003г., снижением их значимости в структуре младенческой смертности, детской инвалидности. Во всех отмеченных территориях с повышенной заболеваемостью имело место запоздалое начало йодной профилактики и серьезные недостатки в ее организации в виде недостаточного обеспечение потребностей населения в йодированной соли и низкого ее качества.

Учитывая высокую социальную значимость этой патологии в виде детской инвалидности, необходимы комплексные усилия по продолжению профилактической работы.



      1. ^ Заболеваемость анемией среди беременных и ранжирование территорий по ее уровню.



Состояние здоровья беременных оказывает непосредственное влияние по показателям младенческой смертности, показатели здоровья детского населения в целом. Именно по этому распространенность ЙДС является приоритетной проблемой.

По результатам санитарно-гигиенического ранжирования наибольшие уровни заболеваемости анемиями среди беременных женщин по среднемноголетним данным выявлены в Матвеевском (67,3), Северном (65,6), Асекеевском (64,3), Пономаревском (63,7), Кваркенском (61,5), Соль-Илецком (60,0), Домбаровском (59,8), Новоорском (59,0), Светлинском (54,4), Новосергиевском (54,3) районах, г.г. Орске (53,9), Бузулуке (52,7); самый низкий в Красногвардейском (19,14), Саракташском (24,8), Тоцком (26,3), Ташлинском (27,6), Кувандыкском (30,2) районах.

Среднеобластной показатель за 2003г. (52,1) превышает среднемноголетний и является самым высоким за весь период регистрации, что отражает социально-экономические положения значительной части семей и требует усиления внимания к вопросам материнства и детства (Табл.60).

Таблица 60

^ Ранжирование территории по уровню заболеваемости анемиями

среди беременных женщин



Административная территория

Среднемноголетняя на 100 беременных за 1997-2003

Ранговое место

за 2003 г.

1

2

3

4

г.Бузулук

52,7

12

56,6

г.Медногоpск

48,7

15

52,2

г.Hовотpоицк

38,3

26

39,3

г.Оpенбуpг

36,1

31

45,5

г.Оpск

53,9

11

63,3

Абдулинский

44,1

20

48,6

Адамовский

47,8

16

41,6

Акбулакский

37,6

28

56,2

Александpовский

31,3

33

37,5

Асекеевский

64,3

3

79,3

Беляевский

42,3

22

69,8

Бугуpусланский

40,3

24

49,8

Бузулукский

44,3

18

46,2

Гайский

38,0

27

60,8

Гpачевский

31,0

34

76,2

Домбаpовский

59,8

7

83,7

Илекский

44,2

19

67,0

1

2

3

4

Кваpкенский

61,5

5

69,1

Кpасногваpдейский

19,14

40

23,1

Кувандыкский

30,2

36

41,5

Куpманаевский

44,8

17

60,3

Матвеевский

67,3

1

58,7

Hовооpский

59,0

8

93,3

Hовосеpгиевский

54,3

10

65,4

Октябpьский

49,2

14

53,5

Оpенбуpгский

37,5

29

53,6

Пеpвомайский

30,5

35

23,5

Пеpеволоцкий

39,1

25

51,1

Пономаpевский

63,7

4

63,7

Сакмаpский

43,5

21

59,4

Саpакташский

24,8

39

24,7

Светлинский

54,4

9

96,7

Севеpный

65,6

2

66,4

Соль-Илецкий

60,0

6

55,0

Соpочинский

42,1

23

53,7

Ташлинский

27,6

37

38,4

Тоцкий

26,3

38

29,9

Тюльганский

36,3

30

35,1

Шаpлыкский

51,6

13

56,7

Ясненский

32,2

32

38,8

Область

44,4

-

52,1


Таким образом, оценивая в целом состояние здоровья населения области в 2003 г. и за последние 5 лет следует отметить:

- состояние здоровья населения характеризуется противоречивыми тенденциями, с одной стороны отмечается снижение младенческой смертности, рост рождаемости, снижение абсолютной убыли, наметилось снижение смертности от отравления алкоголем, зафисировано снижение заболеваемости по 8 классам заболеваний, стабилизирована на низком уровне йоддефицитная заболеваемость, снижается риск йодного дефицита, инвалидизация от врожденных аномалий и др., однако, депопуляционные процессы в развитии демографической ситуации, когда смертность превышает рождаемость, пока еще остаются доминирующими. В структуре причин смерти растет удельный вес преждевременной смертности от неестественных причин (травмы и отравления, передозировка наркотиков, убийства и самоубийства, сердечно-сосудистые заболевания). Заболеваемость населения имеет тенденцию к росту и превышает среднероссийские и по Приволжскому округу показатели. Особую тревогу вызывает рост социально обусловленной патологии, анемий у беременных женщин, злокачественных новообразований, повышенная заболеваемость детского населения.

8.3.Оценка риска антропогенных и природных факторов

среды обитания на здоровье населения


^ 8.3.1.Оценка риска антропогенных факторов на здоровье населения


В 2003г отделение системного анализа, оценки риска, ущерба и прогноза в рамках социально-гигиенического мониторинга продолжило работу по установлению уровней риска на здоровье населения Оренбургской области от приоритетных поллютантов, которые были определены в ходе предыдущих исследований и занесены в краткий перечень приоритетных веществ.

Важной задачей остаётся ранжирование территории области по уровню риска от приоритетных загрязнителей с дальнейшим выходом на управленческие решения по их снижению до приемлемого уровня. Не менее важной задачей является выявление урбанизированных и сельских территорий, значения риска на которых, в силу тех или иных причин высокие, и требуют незамедлительной корректировки.

Наиболее распространенной проблемой для Оренбургской области является загрязнение источников питьевого водоснабжения нитратами.

Нитраты рассматриваются как вещество, которое обладает токсическим действием, т.к. попадая в желудочно-кишечный тракт они преобразовываются в нитритный ион, который обуславливает появление метгемоглобна, а следовательно нарушает транспорт кислорода к тканям, в результате чего при больших дозах нарушается деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Следует отметить, что, кроме способности образовывать метгемоглобин, нитраты под действием ферментов микроорганизмов могут трансформироваться в организме в нитрозамины, которые обладают сильным канцерогенным действием.

Отделом социально-гигиенического мониторинга был проведен анализ питьевой воды по данным регионального информационного фонда ( программа «Чистая вода», версия 3.1) и оценкой риска для здоровья населения от нитратов в источниках питьевого водоснабжения за период с 1991г. по 2002 г.., который позволил картографировать территорию области по уровню их токсического риска.( Рис.11, 12)

Анализ оценки риска для здоровья населения показал, что наиболее высокий уровень общетоксического риска от употребления питьевой воды, загрязненной нитратами, в Кувандыкском р-оне (1), Адамовском р-оне (2), Абдулинском р-оне (3), Соль-Илецком р-не (4), Матвеевском р-оне (5), Северном р-оне (6), Пономаревском р-оне (7),Акбулакском р-оне (8), Новосергиевском р-оне (9), Ташлинском р-оне (10), Саракташском р-оне (11), Тюльганском р-оне (12), Переволоцком р-оне (13), Александровском р-оне (14), Красногвардейском р-оне (15),Беляевском р-оне (16), Шарлыкском р-оне (17), Асекеевском р-оне (18), Светлинском р-оне (19) , Илекском р-оне (20), Сакмарском р-оне (21).

*В скобках ранговое место

^

Районы области


1- Абдулинский

2- Адамовский

3- Акбулакский

4- Александровский

5- Асекеевский

6- Беляевский

7- Бугурусланский

8- Бузулукский

9- Гайский

10- Грачевский

11- Домбаровский

12- Илекский

13- Кваркенский

14- Красногвардейский

15- Кувандыкский

16- Курманаевский

17- Матвеевский

18- Новоорский

19- Новосергиевский

20- Октябрьский

21- Оренбургский

22- Первомайский

23- Переволоцкий

24- Пономаревский

25- Сакмарский

26- Саракташский

27- Светлинский

28- Северный

29- Соль-Илецкий

30- Сорочинский

31- Ташлинский

32- Тоцкий

33- Тюльганский

34- Шарлыкский

35- Ясненский







^ Рис.11 Уровень общетоксического риска развития неблагоприятных осложнений на здоровье населения Оренбургской области от загрязнения нитратами водопроводных сетей.



асти


1- Абдулинский

2- Адамовский

3- Акбулакский

4- Александровский

5- Асекеевский

6- Беляевский

7- Бугурусланский

8- Бузулукский

9- Гайский

10- Грачевский

11- Домбаровский

12- Илекский

13- Кваркенский

14- Красногвардейский

15- Кувандыкский

16- Курманаевский

17- Матвеевский

18- Новоорский

19- Новосергиевский

20- Октябрьский

21- Оренбургский

22- Первомайский

23- Переволоцкий

24- Пономаревский

25- Сакмарский

26- Саракташский

27- Светлинский

28- Северный

29- Соль-Илецкий

30- Сорочинский

31- Ташлинский

32- Тоцкий

^

Районы области


1- Абдулинский

2- Адамовский

3- Акбулакский

4- Александровский

5- Асекеевский

6- Беляевский

7- Бугурусланский

8- Бузулукский

9- Гайский

10- Грачевский

11- Домбаровский

12- Илекский

13- Кваркенский

14- Красногвардейский

15- Кувандыкский

16- Курманаевский

17- Матвеевский

18- Новоорский

19- Новосергиевский

20- Октябрьский

21- Оренбургский

22- Первомайский

23- Переволоцкий

24- Пономаревский

25- Сакмарский

26- Саракташский

27- Светлинский

28- Северный

29- Соль-Илецкий

30- Сорочинский

31- Ташлинский

32- Тоцкий

33- Тюльганский

34- Шарлыкский

35- Ясненский




^ Рис.12 Уровень общетоксического риска развития неблагоприятных осложнений на здоровье населения Оренбургской области от загрязнения нитратами скважин.


В дальнейшем был оценен токсический риск для здоровья населения области от употребления пищевых продуктов (овощей местного производства), загрязненных нитратами, который в свою очередь также позволил определить приоритетные районы с высоким уровнем токсического риска.

Анализ оценки риска для здоровья населения показал, что наиболее высокий уровень токсического риска от употребления пищевых продуктов, загрязненных нитратами наблюдается в следующих районах: Александровском, Курманаевском, Новоорском, Саракташском, Соль-Илецком, Сорочинском, Ясненском и в г.Оренбурге.

На основании данных о токсическом риске нитратов в питьевой воде и продуктах питания, был рассчитан суммарный токсический риск для здоровья населения области. (Табл.61) Проведенное ранжирование территории Оренбургской области по уровню суммарного токсического риска выявило районы с высоким уровнем риска, требующее принятия управленческих решений по его немедленному снижению до приемлемых значений: Абдулинский р-он (1), г.Оренбург (2), Соль-Илецкий р-он (3), Кувандыкский р-он (4), Адамовский р-он (5), Александровский р-он (6), Матвеевский р-он (7), Пономаревский р-он (8), Саракташский р-он (9), Северный р-он (10), г.Орск (11), Оренбургский р-он (12), Новосергиевский р-он (13),Акбулакский р-он (14).


Таблица 61

^ Суммарный риск для здоровья населения области от загрязнения нитратами питьевой воды и продуктов питания


Территория

Токсический риск

Суммарный токсический риск

( вода + овощи)

Ранг

в воде


в продуктах питания (овощи)

1

2

3

4

5

Бузулук

0,0010

0,0001

0,0011

38

Медногоpск

0,0040

0,0001

0,0041

30

Hовотpоицк

0,0004

0,0059

0,0063

23

Оpенбуpг

0,0125

0,0106

0,0231

2

Оpск

0,0046

0,0072

0,0118

11

Абдулинский

0,0199

0,0088

0,0287

1

Адамовский

0,0201

0,0001

0,0202

5

Акбулакский

0,0100

0,0001

0,0101

14

Александpовский

0,0085

0,0112

0,0197

6

Асекеевский

0,0065

0,0002

0,0067

22

Беляевский

0,0056

0,0001

0,0057

25




1

2

3

4

5

Бугуpусланский

0,0022

0,0003

0,0025

35

Бузулукский

0,0030

0,0001

0,0031

33

Гайский

0,0003

0,0055

0,0058

24

Гpачевский

0,0020

0,0001

0,0021

36

Домбаpовский

0,0043

0,0007

0,0050

29

Илекский

0,0047

0,0003

0,0050

28

Кваpкенский

0,0005

0,0001

0,0006

39

Кpасногваpдейский

0,0077

0,0004

0,0081

18

Кувандыкский

0,0210

0,0001

0,0211

4

Куpманаевский

0,0015

0,0039

0,0054

27

Матвеевский

0,0138

0,0002

0,0140

7

Hовооpский

0,0037

0,0031

0,0068

20

Hовосеpгиевский

0,0100

0,0004

0,0104

13

Октябpьский

0,0003

0,0001

0,0004

40

Оpенбуpгский

0,0056

0,0053

0,0109

12

Пеpвомайский

0,0016

0,0001

0,0017

37

Пеpеволоцкий

0,0086

0,0001

0,0087

17

Пономаpевский

0,0128

0,0007

0,0135

8

Сакмаpский

0,0040

0,0001

0,0041

31

Саpакташский

0,0090

0,0039

0,0129

9

Светлинский

0,0056

0,0001

0,0057

26

Севеpный

0,0121

0,0005

0,0120

10

Соль-Илецкий

0,0192

0,0028

0,0220

3

Соpочинский

0,0015

0,0015

0,0030

34

Ташлинский

0,0096

0,0001

0,0097

15

Тоцкий

0,0034

0,0001

0,0035

32

Тюльганский

0,0070

0,0005

0,0070

19

Шаpлыкский

0,0066

0,0001

0,0067

21

Ясненский

0,0001

0,0092

0,0093

16



На основании суммарного токсического риска для здоровья населения от употребления питьевой воды и продуктов питания, загрязненных нитратами, рассчитан популяционный риск, который характеризует число дополнительных ( к фоновому) случаев заболеваний в год в данной популяции (для данной численности населения ( Табл. 62 ), который показал, что наибольшее количество населения ,подверженных токсическому действию нитратов, находится в г.Оренбурге, г.Орске, г.Новотроицке, Соль-Илецком, Адамовском, Оренбургском, Саракташском районах.


Таблица 62


^ Популяционный риск от суммарного токсического

действия нитратов ( на 1000 населения)



Территория

Популяционный риск

Бузулук

0,09

Медногоpск

0,13

Hовотpоицк

0,7

Оpенбуpг

12,6

Оpск

3,01

Абдулинский

0,41

Адамовский

0,62

Акбулакский

0,303

Александpовский

0,37

Асекеевский

0,161

Беляевский

0,114

Бугуpусланский

0,057

Бузулукский

0,10

Гайский

0,069

Гpачевский

0,03

Домбаpовский

0,095

Илекский

0,141

Кваpкенский

0,013

Кpасногваpдейский

0,202

Кувандыкский

0,5

Куpманаевский

0,11

Матвеевский

0,21

Hовооpский

0,21

Hовосеpгиевский

0,38

Октябpьский

0,0065

Оpенбуpгский

0,7

Пеpвомайский

0,049

Пеpеволоцкий

0,251

Пономаpевский

0,22

Сакмаpский

0,113

Саpакташский

0,54

Светлинский

0,101

Севеpный

0,226

Соль-Илецкий

0,616

Соpочинский

0,048

Ташлинский

0,25

Тоцкий

0,13

Тюльганский

0,17

Шаpлыкский

0,14

Ясненский

0,06



Учитывая высокий уровень онкозаболеваемости в Оренбургской области проведена оценка канцерогенного риска для здоровье населения от загрязнения питьевой воды мышьяком и хромом, которая позволила установить территории с высоким уровнем канцерогенного риска от употребления питьевой воды, загрязненной этими веществами.

Высокий уровень канцерогенного риска для здоровья населения от употребления питьевой воды, загрязненной мышьяком, выявлен в Соль-Илецком ( 1,4Е-02), Ташлинском (1,29Е-02), Перевалоцком (1,33Е-03) районах. Средний уровень риска в Красногвардейском (4,86Е-04), Ясненском (7,83Е-04) районах, г.Новотроицке.(2,02Е-04) (Рис 13 )

Высокий уровень канцерогенного риска для здоровья населения от употребления питьевой воды, загрязненной хромом, установлен в Оренбургском (3,68Е-03), Соль-Илецком (4,6Е-03), Сакмарском ( 1,27Е-03), Переволоцком ( 2,57Е-03), Новосергиевском ( 6,09Е-02), Грачевском (1,31Е-03)районах области. Средний уровень в Тюльганском районе (1,06-04), г. Оренбурге ( 6,27Е-04) и г.Орске (8,74Е-04) (Рис 14 ).


^

Районы области


1- Абдулинский

2- Адамовский

3- Акбулакский

4- Александровский

5- Асекеевский

6- Беляевский

7- Бугурусланский

8- Бузулукский

9- Гайский

10- Грачевский

11- Домбаровский

12- Илекский

13- Кваркенский

14- Красногвардейский

15- Кувандыкский

16- Курманаевский

17- Матвеевский

18- Новоорский

19- Новосергиевский

20- Октябрьский

21- Оренбургский

22- Первомайский

23- Переволоцкий

24- Пономаревский

25- Сакмарский

26- Саракташский

27- Светлинский

28- Северный

29- Соль-Илецкий

30- Сорочинский

31- Ташлинский

32- Тоцкий

33- Тюльганский

34- Шарлыкский

35- Ясненский




^ Рис. 13 Уровень канцерогенного риска на здоровье населения Оренбургской области от загрязнения мышьяком источников питьевого водоснабжения

^

Районы области


1- Абдулинский

2- Адамовский

3- Акбулакский

4- Александровский

5- Асекеевский

6- Беляевский

7- Бугурусланский

8- Бузулукский

9- Гайский

10- Грачевский

11- Домбаровский

12- Илекский

13- Кваркенский

14- Красногвардейский

15- Кувандыкский

16- Курманаевский

17- Матвеевский

18- Новоорский

19- Новосергиевский

20- Октябрьский

21- Оренбургский

22- Первомайский

23- Переволоцкий

24- Пономаревский

25- Сакмарский

26- Саракташский

27- Светлинский

28- Северный

29- Соль-Илецкий

30- Сорочинский

31- Ташлинский

32- Тоцкий

33- Тюльганский

34- Шарлыкский

35- Ясненский




^ Рис. 14 Уровень канцерогенного риска здоровью населения Оренбургской области от загрязнения хромом источников питьевого водоснабжения


По многолетним данным высокого уровня заболеваемости, смертности и других показателей здоровья населения г.Медногорск занимает одно из первых мест. Исходя из этого были проведены исследования по оценке риска от приоритетных загрязнителей в г.Медногорске, градообразующим предприятием которого является Медногорский медно-серный комбинат, который вносит основной вклад (95%) в загрязнение атмосферного воздуха, выбросы в 2002 г. cоставили 134 тонн, причем обезвреживается и улавливается только 43 тыс. тонн (32%).

По величине суммарного выброса в расчете на 1 км2 Медногорск занимает 3 место в области (после Орска и Новотроицка) с ростом с 1014,1 в 1999 г до 1928,1 тонн на 1 км2 в 2003 г.

Важно отметить, что по расчетам приведенного выброса на 1 жителя (1,901 тонн на 1 человека) Медногорск занимает 1 место в области, с отчетливой тенденцией к увеличению выбросов с 1,901 в 1999 до 3,810 тонн на 1 жителя в 2003 г., что в 5 раза превышает среднеобластной показатель.

В Медногорске наблюдается превышение ПДК среднесуточных по никелю, кадмию и максимально разовых по хрому и бенза(а)пирену, суммарная нагрузка канцерогенами I группы хрома и никеля составила в Медногорске 3,25 (2 ранговое место по области), суммарное загрязнение всеми обнаруженными канцерогенами составило 5,02 (1 ранговое место в области). Структура загрязнения атмосферного воздуха канцерогенами имеет особенности и в порядке убывания характеризуется бенз(а)пирен (53,2%), свинец (17,2%), никель (16,4%), хром (9,7%), кадмий (3,4%).

По приоритетным загрязнителям отделом социально-гигиенического мониторинга была проведена оценка риска здоровью населения г.Медногорска.

Бенз(а)пирен является приоритетным загрязнителем атмосферного воздуха г. Медногорска, по классификации Международного Агенства по изучению рака относится ко 2А классу, т.е. обладает высоким канцерогенным потенциалом. Тенденция канцерогенного риска бенз(а)пирена по годам имела следующий характер: в 2000г. от 6,79Е-04 в январе до 1,44Е-03 в декабре и имело самый высокий уровень в марте 1,7Е-03; в 2001г от 1,19Е-03 в январе до самого высокого уровня 1,95Е-03 в декабре; в 2002г от 1,61Е-03 в январе до 1,78Е-03 в декабре с самым высоким уровнем в ноябре 2,72Е-03 (рис.15 ).

Анализ сезонных изменений канцерогенного риска бенз(а)пирена позволил сделать вывод, что наиболее высокое воздействие на здоровье населения наблюдается в осенне-зимний период. Проведенный корреляционный анализ между канцерогенным риском бенз(а)пирена в атмосферном воздухе и детской онкопатологией в г. Медногорске за последние 5 лет позволил выявить прямую корреляционную зависимость, равную 0,8.

Российская академия наук трактует риск 10-3 ( дополнительно 1 случай ракового заболевания на 1000 населения в год ) как высокий и требует немедленного его снижения путем принятия управленческих решений.



^ Рис. 15 Динамика канцерогенного риска по бенз(а)пирену в атмосферном воздухе г. Медногорска за период с 2000 по 2002гг.


Вторым наиболее опасным загрязнителем атмосферного воздуха по данным оценки риска является диоксид серы, который обладает токсическим действием на организм человека. Проведенный анализ за период с1996 по 2002г.г. позволил установить, что значения токсического риска диоксида серы имеют высокие показатели и имеют тенденцию к росту от 0 в 1996г. до 1,21Е-02 в 2002г., что расценивается как риск высокой степени (Рис.16 ) и предполагает дополнительное рост первичной заболеваемости органов дыхания и сердечно-сосудистой системы 1на 100 человек.

На третьем месте по приоритетности загрязнения и риска воздействия на население стоит серная кислота, которая оказывает общетоксическое действие. Динамика риска имеет стабильный характер в промежутке с 1996г. по 2002г. и составляет соответственно 1,32Е-03 в 1996г. и 1,32Е-03 в 2002г., что является недопустимо высоким и требует принятия управленческих решений по его снижению. (Рис.17 )




^ Рис. 16 Динамика токсического риска диоксида серы в атмосферном воздухе на здоровье населения за период с 1996- 2002гг.





^ Рис. 17 Динамика токсического риска серной кислоты на здоровье населения за период с 1996-2002гг.


Также были оценены уровни риска в атмосферном воздухе от таких металлов, как свинец, никель, кадмий, железо, марганец. Уровень риска по данным поллютантам колебался в пределах от 10-5 до10-6, что трактуется как приемлемый повседневный риск (1 случай дополнительного заболевания соответственно на 100000 и на 1000000 населения), не требующий немедленного вмешательства, но обращающий на себя внимание в будущем и нуждающийся в постоянном мониторинге.

По многолетним данным социально-гигиенического мониторинга, в питьевой воде г.Бузулука постоянно определяются повышенные концентрации железа, превышающие ПДК в несколько раз (среднегодовые концентрации составили: 7ПДК в 1998г.; 5,2ПДК в 1999г.; 8,5ПДК в 2000г.; 5ПДК в 2001г.; 7ПДК в 2002г.; 6ПДК в2003г.), что обуславливает неизбежное негативное влияние на здоровье населения.

Современная методика оценки риска факторов среды ( питьевая вода) и здоровья населения по критериям ВОЗ выявила, что существует высокий индивидуальный риск развития как канцерогенных, так и токсических эффектов. Высокий уровень индивидуального токсического риска наблюдается от загрязнения питьевой воды хлоридами ( 3,1Е-01), сульфатами ( 7,4Е-02), нитратами ( 3,1Е-03), что рассматривается как дополнительные случаи заболеваемости к фоновому уровню соответственно 3 на 10человек; 7 на 100 человек и 3 на 1000 человек.

По загрязнению микроэлементами и металлами 1-е ранговое место занимает железо ( токсический риск 1,0Е-02), 2-е ранговое место бор ( токсический риск 2,7Е-03), 3-е ранговое место цинк ( токсический риск 2,43Е-04), 4-е место алюминий ( токсический риск 8,11Е-05), 5-е ранговое место марганец ( 2,99Е-05), 6-е ранговое место у мышьяка ( канцерогенный риск 4,69Е-05), 7-е у хрома ( канцерогенный риск 2,8Е-05). В соответствии с критериями ВОЗ, РАМН значения риска в 10-3-10-4 требуют принятия управленческих решений , направленных на его снижение. Риск 10-5 трактуется как приемлемый, но требующий постоянного мониторинга экспозиций и рисков, особенно за веществами, обладающими канцерогенным потенциалом.

Учитывая, что по железу риск развития токсических эффектов, в первую очередь гастроэнтерита, заболеваний печени и почек, составляет 10-2 ( 1 дополнительный случай на 100 жителей только по данному элементу) , особое внимание необходимо обратить на принятие мер по устранению высоких концентраций в воде. Значения популяционного токсического риска также имеют высокие значения и составляют 0,934 для всего населения (что означает развитие возможных токсических эффектов у 93,4% проживающего населения при употреблении недоброкачественной питьевой воды) и 0,681 для детской популяции (токсическое действие железа при употреблении питьевой воды вызовет негативные последствия у 68,1% детей от 0 до 14 лет ).

Высокие значения рисков для жителей г. Бузулука являются ведущим критерием для немедленного принятия управленческих решений по совершенствованию технологического процесса водоподготовки в системе централизованного водоснабжения, в том числе методов кондиционирования ( обезжелезивание, умягчение и т.д. ) и принятие региональной Программы по обеспечению населения доброкачественной питьевой водой.


^ 8.3.2. Оценка природных факторов риска здоровью населения


Региональной особенностью Оренбургской области является непреходящий природно-обусловленный риск йоддефицитных заболеваний среди населения в связи с низким содержанием йода в почве, питьевой воде и как следствие в пищевых продуктах.

По результатам оценки риска в 1996 –1997 гг. доказано, что Оренбургская область характеризуется среднетяжелой степенью риска йоддефицитных заболеваний при отсутствии территорий и городов свободных от йодного дефицита.

В результате целенаправленной работы начиная с 1997 г. по насыщению потребительского рынка йодированной солью и внедрения технологии оценки и управления рисками йодного дефицита за последние 6 лет удалось снизить этот риск более чем в 7 раз и область впервые находится на грани его ликвидации 4,4% при пороговом эпидемиологическом критерии приемлемого риска  3%.

Проведенная гигиеническая оценка риска за 2003 г. выявила снижение до приемлемого (допустимого) уровня, риска по региональным критериям оценки на всех основных видах объектов и этапах госсанэпиднадзора, в том числе на уровне производства йодированной соли, оптовой торговли, лечебно-профилактических учреждениях, общественном питании, домохозяйствах.

Неприемлемый (опасный) уровень риска с превышением допустимого выявлен среди детей посещающих детские дошкольные учреждения и школьников. Суммарный (популяционный риск составил 12,76 случая йоддефицитных заболеваний на 100 детей, что в 3 раза превышает уровень регистрируемой заболеваемости среди населения.

По результатам ранжирования (табл. 63) выявлены конкретные территории с неприемлемыми параметрами суммарного популяционного риска требующие незамедлительных мер коррекции.

Причиной формирования указанных рисков явились недостаточные поставки и низкое качество йодированной соли обусловленное потерями йода при хранении и реализации.

Таблица 63

^ Ранжирование территорий по параметрам суммарного популяционного риска йоддефицитных заболеваний среди организованных детей и школьников в 2003 г. в о/о


Административная

территория










Дополнительный риск

Суммарный риск

ранговое место

1

2

3

4

г.Оpенбуpг

13,5

19,58*

7

г. Бузулук

1,5

1,50

31

г.Медногоpск

0

0

35

г.Hовотpоицк

8,6

8,60*

21

1

2

3

4

г.Оpск

0

0,16

34

Абдулинский

0

12,88*

13

Адамовский

7,1

7,10*

23

Акбулакский

3,1

3,10

29

Александpовский

25,9

25,90*

5

Асекеевский

10,0

10,00*

15

Беляевский

5,0

5,00*

26

Бугуpусланский

3,6

3,60

28

Гайский

0

13,24*

12

Гpачевский

13,32

17,64*

9

Домбаpовский

10,0

10,00*

15

Илекский

40,0

56,44*

1

Кваpкенский

30,0

35,44*

4

Кpасногваpдейский

22,5

37,01*

2

Кувандыкский

9,0

9,00*

19

Куpманаевский

14,19

14,19*

10

Матвеевский

0

0

35

Hовооpский

5,5

6,10*

24

Hовосеpгиевский

10,0

10,0*

15

Октябpьский

0

0,78

32

Оpенбуpгский

2,29

4,61*

27

Пеpвомайский

0,69

0,69

33

Пеpеволоцкий

11,58

11,58*

14

Пономаpевский

0

8,84*

20

Сакмаpский

0

0

35

Саpакташский

0

0

35

Светлинский

0

35,76*

3

Севеpный

0

0

35

Соль-Илецкий

7,27

7,27*

22

Соpочинский

2,42

2,42

30

Ташлинский

12,31

13,55*

11

Тоцкий

0

5,2*

25

Тюльганский

25,83

25,83*

6

Шаpлыкский

18,67

18,67*

8

Ясненский

10,0

10,00*

15

ОБЛАСТЬ

8,52

12,76*






Примечание: * показатель превышает региональный критерий приемлемого риска – 4%.


Вторым по значимости является непреходящий природно-обусловленный риск фтордефицитных состояний и флюроза, в связи с особенностями источников хозяйственно-питьевого водоснабжения и характеристиками основных пород водоносных горизонтов.

Недостаточность фтора идентифицирована по 802 водопроводам с численностью экспонируемого населения 1828623 (82%). При этом выявлена вариабельность риска фтордефицитных состояний от тяжелой в 5 городах и 16 сельских районах (популяционный риск50%) до легкой в 2 сельских районах (популяционный риск20%), 1 город и 16 сельских районов характеризуются средней степенью риска. Принципиально важно, что по 200 водопроводам с численностью экспонируемого населения 258629 (11,6%) в 3 городах, 7 районных центрах и 20 сельских районах отмечается нормальное или повышенное содержание фтора, в т.ч. по 5 водопроводам идентифицирована высокая степень опасности флюороза, по 3-умеренная, по остальным - легкая. Проведено адресное моделирование рисков для контроля и преодоления проблемы, картографирование территории области по характеру и степени риска (рис.18).


^

Районы области


1- Абдулинский

2- Адамовский

3- Акбулакский

4- Александровский

5- Асекеевский

6- Беляевский

7- Бугурусланский

8- Бузулукский

9- Гайский

10- Грачевский

11- Домбаровский

12- Илекский

13- Кваркенский

14-Красногвардейский

15- Кувандыкский

16- Курманаевский

17- Матвеевский

18- Новоорский

19- Новосергиевский

20- Октябрьский

21- Оренбургский

22- Первомайский

23- Переволоцкий

24- Пономаревский

25- Сакмарский

26- Саракташский

27- Светлинский

28- Северный

29- Соль-Илецкий

30- Сорочинский

31- Ташлинский

32- Тоцкий

33- Тюльганский

34- Шарлыкский

35- Ясненский

^

Рис. 18 Распространенность риска фтордефицитных состояний

в Оренбургской области





Раздел II. Инфекционные и паразитарные заболевания


В 2003 г. эпидемиологическая обстановка в области продолжала характеризоваться высокими уровнями инфекционной и паразитарной заболеваемости (табл. 64).

Таблица 64

^ Общая инфекционная заболеваемость

(в абс. цифрах, показателях на 100 тыс. населения)



Год

Общая заболеваемость

Заболеваемость без гриппа и ОРВИ

Абс. Цифры

Показатель

Абс. цифры

Показатель

1999

495027

22243,8

73124

3285,8

2000

517914

23272,2

71551

3215,1

2001

443088

19963,4

80668

3634,5

2002

427290

19311,0

57689

2607,2

2003

469772

21231,0

52446

2370,3


В 2003 г. по сравнению с 1999 г. уровень общей инфекционной заболеваемости снизился на 4,5%. Без учета гриппа и ОРВИ зарегистрировано 52 тыс. случаев заболеваний против 73 тыс. случаев в 1999 г. (снижение составляет 27,8%).

Из всей инфекционной и паразитарной патологии – 88,8% приходится на грипп и острые респираторные вирусные заболевания (1999 г. – 85,2%).

В структуре заболеваемости без учета гриппа и ОРВИ, 1-ое место заняли кишечные инфекции, 2-ое паразитарные заболевания, 3-е инфекции дыхательных путей, 4-ое кожно-венерические заболевания, 5-ое парентеральные гепатиты (рис.19).




^ Рис. 19 Структура инфекционной заболеваемости в 2003 г.


В совокупности инфекций дыхательных путей лидирующее место занимает ветряная оспа, без учета краснухи «управляемые» инфекции суммарно составили 1% (рис. 20).





^ Рис. 20 Структура заболеваемости инфекций дыхательных путей в 2003 г.


В 2003 году суммарный экономический ущерб только от 25 нозологических форм составил 817,9 млн. рублей.

Наиболее экономически значимыми являются грипп и ОРВИ – 702,4 млн. руб., кишечные инфекции – 62,4 млн. руб., парентеральные гепатиты – 28,3 млн. руб., ГЛПС – 17,3 млн. рублей.


^ 2.1. Инфекционные заболевания, управляемые средствами специфической профилактики

В 2003 году учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы проводилась работа, направленная на реализацию Закона Оренбургской области «Об областной программе «Вакцинопрофилактика» на 2003–2007 годы», что позволило достичь положительных результатов в профилактике инфекций, управляемых вакцинацией.

Охват прививками в 2003 г. детей первых лет жизни против всех управляемых инфекций выше регламентированного показателя – 95% (табл.65).
^




Таблица 65




Своевременность охвата детей

профилактическими прививками (в %)




Год


В возрасте 12 месяцев

в возрасте 24 месяцев

Дифте-

рия

Кок-

люш

Полио-

миелит

Диф-

терия

Кок-

люш

Полио-

миелит

Корь

Паро-тит

Краснуха

1997

91,90

88,20

95,50

86,15

81,54

95,00

95,28

85,85

-

1998

95,67

93,22

98,17

91,21

88,84

98,03

97,65

93,19

-

1999

97,04

95,38

98,46

95,72

93,91

98,73

98,61

97,55

-

2000

97,47

96,13

98,14

96,84

95,31

98,32

98,84

98,33

-

2001

97,65

96,44

98,55

97,16

95,98

98,37

99,01

98,58

-

2002

98,05

97,18

98,80

97,73

96,79

98,11

99,19

98,61

95,69

2003

98,34

97,55

98,96

97,74

97,05

98,43

99,19

99,12

97,96


Уровни заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики ниже среднероссийских показателей, за исключением эпидемического паротита в 2001–2002 гг. (табл. 66).


Таблица 66


^ Заболеваемость управляемыми инфекциями в Оренбургской

области и Российской Федерации (в показателях на 100 тыс. населения)


Год

Дифтерия

Коклюш

Корь

Паротит

Обл.

РФ

Обл.

РФ

Обл.

РФ

Обл.

РФ

1998

0,18

0,96

3,91

19,15

1,39

4,24

46,73

98,94

1999

0,13

0,57

2,74

15,17

3,68

5,07

21,75

48,22

2000

0,18

0,53

4,40

20,54

0,22

3,29

11,32

28,08

2001

0,23

0,63

0,86

8,32

0,05

1,43

24,28

13,97

2002

0,27

0,55

0,68

3,78

0,00

0,40

14,15

7,96

2003

0,27

0,48

1,40

8,73

0,14

2,3

2,40

6,45


За счет вакцинопрофилактики в 2003 г. предупреждено более 39 тыс. случаев таких заболеваний как корь, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш с предотвращенным экономическим ущербом в размере 187,9 млн. рублей.

В последние пять лет (1999–2003) своевременный охват вакцинацией против кори детей в возрасте 24 месяцев во всех административных территориях выше регламентированного показателя (95%), в 2003 г. этот показатель в разрезе территорий составил от 98 до 100%.

Охват ревакцинациями детей в возрасте 6 лет против кори в целом по области увеличился с 86% в 1999 г. до 97,6 и 98,8% в 2002–2003 гг. соответственно. В 2003 г. показатели охвата двукратными прививками против кори школьников, учащихся средних специальных учебных учреждений, студентов 1-2 курсов вузов составили соответственно 99,8 – 99,7–99,4% (в 1999 г. – 99,5– 99,0–97,6%).

Результаты определения в 2003 г. напряженности иммунитета к кори у населения г. Оренбурга свидетельствуют о высокой его защищенности против этой инфекции. Процент серонегативных лиц в индикаторных группах составил: в возрасте 9-10 лет – 2%, 15-17 лет – 1,9%, 23-25 лет – 4% (контрольный показатель не более 7%).

В отчетном году в г. Оренбурге своевременно диагносцированы, лабораторно подтверждены завозные из Таджикистана случаи заболевания корью, проведены все необходимые мероприятия по предупреждению распространения инфекции среди населения.

Создание высокого уровня коллективного иммунитета против кори обусловило в 2001–2003 гг. благополучную обстановку по этой инфекции в области. Регистрируется спорадическая заболеваемость в виде завозных случаев без распространения (в 2001 г.–1 случай из г. Краснодара, в 2003 г. – 3 случая из Таджикистана).

Однако низкие показатели заболеваемость корью не являются свидетельством стабильного эпидемиологического благополучия в отношении этой инфекции, так как остается опасность возникновения и распространения инфекции среди взрослых в возрастной группе до 35 лет.

В целях реализации Национальной программой ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году, в 2003 г. разработана аналогичная областная программа, утвержденная приказом центра госсанэпиднадзора в области и главным управлением здравоохранения области от 06.01.04. № 3 «О реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году» в Оренбургской области».

Предпосылки для элиминации кори на территории области созданы, предстоит задача совместными усилиями учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы обеспечить выполнение программных мероприятий.

Руководствуясь постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.03.04. № 13 «Об усилении мероприятий по профилактике кори» в течение 2004 г. необходимо организовать и провести массовую дополнительную иммунизацию против кори лицам до 35 лет не привитым живой коревой вакциной или с неизвестным прививочным анамнезом за счет средств муниципальных бюджетов.

В 2003 г. отмечено значительное снижение уровня заболеваемости эпидемическим паротитом, что обусловлено достижением высоких показателей охвата детей профилактическими прививками (табл. 67).


Таблица 67


^ Заболеваемость эпидемическим паротитом


Год

Абс. число

Показатель

на 100 тыс. населения

Рост или

снижение


Своевре-

менность

вакцинации, %

Своевре-

менность

ревакцинации,

%

1999

484

21,7




97,55

68,47

2000

252

11,3

- в 1,9 раза

98,33

81,33

2001

539

24,3

+ в 2 раза

98,58

86,76

2002

313

14,2

- в 1,7 раза

98,61

95,89

2003

53

2,4

- 5,9 раза

99,12

98,36


В 2000–2003 гг. охват детей вакцинацией в возрасте 24 месяцев против эпидемического паротита во всех административных территориях выше регламентированного показателя (95%).

В 2003 г. своевременный охват ревакцинацией против паротита детей в возрасте 6 лет в разрезе административных территориях выше 95%-ого уровня и составил от 96,6 до 100%, за исключением Грачевского и Северного районов, где этот показатель соответственно 94,4 и 94,5%.

Позитивное влияние на снижение активности эпидемического процесса при этой инфекции оказало увеличение охвата второй прививкой учащихся общеобразовательных учреждений, студентов вузов, привитых однократно и не болевших этим заболеванием (рис. 21).



^ Рис. 21 Охват ревакцинациями против эпидемического паротита


В 2003 г. заболеваемость эпидемическим паротитом отмечалась только в 7 административных территориях и в большинстве случаев носила спорадический характер.

Были зарегистрированы очаги с распространением инфекции в общеобразовательной школе Саракташского района с 5-тью случаями заболевания, в 2-х школах г. Орска с 9 и 10-тью случаями.

В возрастной структуре заболевших на долю школьников 7-14 лет приходится 43,4% от всех зарегистрированных случаев, подростков и взрослых соответственно 22,6% и 26,4 %, детей дошкольного возраста 7,6 %.

Доля больных детей в возрасте 7-14 лет, ранее однократно вакцинированных против этой инфекции, составила 70% от зарегистрированных случаев эпидемического паротита в данной возрастной группе.

Задачи по борьбе с эпидемическим паротитом на 2004 г. остаются: обеспечение регламентированного (не менее 95%) показателя охвата детей профилактическими прививками в установленные сроки во всех населенных пунктах области, достижение 95%-ого охвата ревакцинациями учащихся общеобразовательных учреждений, студентов вузов, привитых однократно и не болевших этим заболеванием.

Эпидемиологическая обстановка по краснухе в 2003 г. несколько улучшилась, уровень заболеваемости по сравнению с 2002 г. снизился в 4 раза, однако остается высоким – 31,8 на 100 тыс. населения, а среди детей – 118,7 на 100 тыс. детей.

Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Тоцком, Переволоцком, Шарлыкском районах 61,1–84,1 на 100 тыс. населения, в Гайском, Курманаевском районах 233,7–668,3.

Снижение заболеваемости краснухой обусловлено активизацией работы по проведению вакцинопрофилактики, если в 2001 г. охват вакцинацией детей в 2 года жизни составил лишь 26,2%, то в 2002–2003 гг. соответственно 96,1 и 98,5%. В 2003 г. показатель охвата вакцинацией детей в возрасте 3 лет составил 94,9%, в 2001 г. – 32,5%.

В 2003 г. показатели своевременного охвата вакцинацией детей в возрасте 24 месяцев в каждой административной территории выше регламентированного уровня (95%), а в целом по области этот показатель составил 97,9% (2002 г. – 95,7%).

В 2003 г. более 15 тыс. девочек в возрасте 13 лет или 93% от общей их численности привиты против краснухи (2002 г. – 97%) за счет средств федерального бюджета.

В 2001–2003 гг. в гг. Бузулуке, Оренбурге, Орске, Адамовском, Абдулинском, Домбаровском, Илекском, Красногвардейском, Курманаевском, Новоорском, Октябрьском, Светлинском, Северном, Соль-Илецком и Ясненском районах осуществлялись закупки вакцины за счет средств муниципальных бюджетов и других источников финансирования для селективной иммунизации девочек-подростков помимо 13-летнего возраста, а также детей дошкольного возраста. В результате в указанный период времени вакцинировано против краснухи более 30 тыс. человек указанных контингентов.

В 2004 г. необходимо продолжить работу по иммунизации детей против краснухи в установленные сроки с охватом не менее 95% и девочек в возрасте 13 лет, а также за счет средств муниципальных бюджетов продолжить селективную иммунизацию девочек-подростков других возрастных групп и всех детей дошкольного возраста.

За последние 5 лет после эпидемического подъема дифтерии в 1994–1997 гг. отмечено снижение заболеваемости при увеличении удельного веса токсических форм и регистрации летального исхода в г. Оренбурге в 2002 г. у взрослого привитого однократно (табл. 68).

Таблица 68


^ Заболеваемость дифтерией



Год

Заболеваемость

в т.ч. токсические формы

Летальность

абс.

цифры

Показатель

на 100 тыс.

абс.

цифры

%

абс.

цифры

%

1994

49

2,2

9

18,4

5

10,2

1995

107

4,8

30

28,0

6

5,6

1996

29

1,3

5

17,2

2

6,9

1997

20

0,9

3

15,0

3

15,0

1998

4

0,2

0

0,0

0

0,00

1999

3

0,1

1

33,3

0

0,00

2000

4

0,2

0

0,0

0

0,00

2001

5

0,2

3

60,0

0

0,00

2002

6

0,3

3

50,0

1

16,6

2003

6

0,3

2

33,3

0

0,00



В возрастной структуре заболевших, в том числе с токсическими формами заболевания, в 2002–2003 гг. преобладают лица в возрасте от 47 до 60 лет. Большинство из них не были привиты против дифтерии или получили дифтерийный анатоксин однократно за последние 10 лет без предшествующей базовой полноценной иммунопрофилактики.

Следует отметить, что в 2002–2003 гг. токсические формы заболевания регистрировались только в г. Оренбурге, в т.ч. у 3-х летнего ребенка из асоциальной семьи не привитого против дифтерии и воспитателя детского дошкольного учреждения, получившей дифтерийный анатоксин однократно.

Углубленный анализ состояния привитости взрослого населения против дифтерии показал, что число ревакцинированных составило 1413841 человек, вакцинированных – 98926 чел., привитых однократно дифтерийным анатоксином – 66983 чел., не привитых – 35295 человек (рис. 22).




^ Рис. 22 Состояние привитости взрослого населения

против дифтерии в 2003 г.


В 24-х административных территориях охват взрослого населения ревакцинациями против дифтерии выше контрольного уровня 90%.

Вместе с тем в г. Новотроицке Красногвардейском, Новоорском, Новосергиевском, Октябрьском, Оренбургском, Первомайском, Переволоцком, Сакмарском, Саракташском районах этот показатель составляет всего от 76,1 до 86,2%, в г. Оренбурге – 78,5%, при среднем по области – 88%.

Более низкий охват ревакцинациями против дифтерии отмечается в возрастной группе 40 лет и старше, среди лиц которой и регистрируются токсические формы заболевания дифтерией в г. Оренбурге.

В г. Новотроицке, Кваркенском, Красногвардейском, Матвеевском, Новоорском, Новосергеевском, Октябрьском, Оренбургском, Первомайском, Переволоцком, Сакмарском, Саракташском, Ташлинском районах этот показатель составляет от 45 до 77,7%, в г. Оренбурге – 65% (по области 78,9%).

Впервые в 2003 г. удалось добиться в каждой административной территории 95%-ного охвата вакцинацией против дифтерии детей в возрасте 12 месяцев и ревакцинацией в возрасте 24 месяцев.

В целом по области в 2003 г. охват вакцинацией и ревакцинацией против дифтерии детей в возрасте 12 и 24 месяцев составил соответственно 98,3 и 97,7% (контрольный уровень – 95%), второй и третьей ревакцинацией в возрасте 7 и 14 лет 99,8 и 99,8% (контрольный уровень 97-98%).

В 2004 г. необходимо провести дополнительную массовую иммунизацию взрослого населения против дифтерии с достижением в каждом населенном пункте охвата ревакцинациями не менее 90% , а также обеспечить высокий (95–98%) не снижаемый уровень охвата детей и подростков профилактическими прививками в установленные сроки.

В последние годы динамика заболеваемости коклюшем сохраняет неуклонную тенденцию к снижению (табл. 69).


Таблица 69

^ Заболеваемость коклюшем


Год

Абс. число

Показатель

на 100 тыс. населения

Рост или снижение,

%, раз

Своевре-

менность

вакцинации, %

Своевре-

менность

ревакцинации,

%

1996

42

1,9




83,63

73,11

1997

62

2,7

+ 42,1

88,20

81,54

1998

87

3,9

+ 44,4

93,22

88,84

1999

61

2,7

- 30,7

95,38

93,91

^ Средний

показатель за

1996-1999 гг.



63



2,8










2000

98

4,4

+ 62,9

96,13

95,31

2001

19

0,9

- в 5 раз

96,44

95,98

2002

15

0,7

- 22,2

97,18

96,79

2003

31

1,4

+ в 2 раза

97,55

97,05

^ Средний

показатель за

2000-2003 гг.


41


1,8


- в 1,5 раза










оставить комментарий
страница3/8
Дата05.11.2011
Размер3,06 Mb.
ТипДоклад, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх