Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение 14. 01. 11. Нервные болезни icon

Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение 14. 01. 11. Нервные болезни


Смотрите также:
2. Эмпиема плевры...
Литература по аллергологии и иммунологии А. Кульберг. Регуляция иммунного ответа. М.: Медицина...
Тема №3
Клиника, диагностика и лечение больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами...
«Острый катаральный средний отит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение»...
Лекция №13 Медико-тактическая характеристика эпидемических очагов. Клиника...
Лекция №13 Медико-тактическая характеристика эпидемических очагов. Клиника...
Список литературы аллергические болезни. Диагностика и лечение Под редакцией А. Г. Чучалина. М...
Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение»...
План самостоятельной работы студентов 6 курса под руководством преподавателя. №...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Клиника, диагностика и лечение опухолей семейства саркомы юинга грудной стенки у детей 14. 00...



Загрузка...
страницы:   1   2   3
скачать
На правах рукописи


Шавловская Ольга Александровна


ПИСЧИЙ СПАЗМ:

клиника, ДИАГНОСТИКА, лечение


14.01.11. – Нервные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва 2011 г.


Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ


Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Ольга Ратмировна


Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Карлов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Иллариошкин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович


Ведущая организация:


Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского


Защита состоится « » 2011 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.07. Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).


С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).


Автореферат разослан « » _____________________ 2011 года.


Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Писчий спазм (ПС) по своей феноменологии – дистонический гиперкинез, основной тип экстрапирамидных расстройств, является самой распространённой формой фокальной дистонии (ФД) специфического вида действия, нарушающий определённый вид действия – письмо [Sheehy M.P., Marsden C.D., 1982; Movement Disorder Society, 1985].

ПС характеризуется непрерывными непроизвольными сокращениями мышц кисти и предплечья в момент письма, формированием патологической дистонической позы кисти в виде «скручивания» [Classen J., 2003; Byl N.N. et al. 2004; Freund H.-J. et al. 2005; Hallett M., 2006; Sheean G., 2007; Zeuner K.E. et al., 2008; Lin P.T. et al., 2009; Somma-Mauvais H. et al., 2010].

Основа диагностики ПС – клиническое распознавание специфических черт дистонического феномена [Albanese A. et al., 2006; Movement Disorder Society, 2009], что по сей день определяет трудности в диагностике, высокую степень ошибочных диагнозов при писчем спазме [Schuele S.U. et al., 2004; Tarsy D. et al., 2006; Rosset-Llobet J. et al., 2010], и, как следствие, неверно выбранную тактику терапевтического воздействия [Byl N.N., 2009; Zeuner K.E. et al., 2008,2009].

Распространённость фокальных дистоний: 30 случаев на 100000 населения, заболеваемость – 24 на 1 миллион [Movement Disorder Society,2009], писчего спазма: в Италии – 3,8-80 на 1 миллион [Defazio G. et al.,2007], в Европе – 7-69 на 1 миллион [Torres-Russotto D. et al., 2008]. По сравнению с другими формами фокальных дистоний [Петрова Л.А., 1998; Моренкова А.Э., 1999; Орлова О.Р., 2000], отмечена большая распространенность ПС среди лиц молодого трудоспособного возраста [Jedinak P.et al.,2001; Byl N.,2004]. Выраженная социальная дезадаптация и инвалидизация пациентов, снижение качества жизни, социально-экономические последствия определяют интерес к проблеме [Lim V.,2007].

До конца не ясны патогенетические механизмы ПС, среди которых обсуждаются несостоятельность механизмов пластичности нервной системы – патологическая адаптационная пластичность [Braun C. et al., 2003; Classen J. 2003; Berardelli A. et al.,2004; Quartarone A. et al., 2008; Hallett M. et al., 2009] и реорганизация корковых полей, дезорганизация сенсо-моторной системы, в частности, процессов взаимодействия сенсорных потоков [Elbert T. et al., 1998; Hinkley L.B. et al., 2009; Nelson A.J. et al., 2009]. Обсуждаются генетические механизмы – аутосомно-доминантный тип наследования [Ozelius L., et al., 1989-2009; Kamm С. et al., 2000; Bressman S.B. et al., 2004], аномалия генов DYT-1, 6, 7, 11, 13 при фокальных дистониях, в т.ч., ПС [Klein Ch. et al., 1999, 2009; Tarsy D. et al.,2006; Patil V.K. et al.,2010], однако подчёркивается, что в 70% случаев у лиц, имеющих мутацию данных генов, не наблюдается клинических проявлений дистонии [Movement Disorder Society, 2009].

Недостаточно сформулированы основы клинической диагностики ПС, не разработаны патогенетически обоснованные методы терапии, отсутствует социологический портрет таких больных. Поскольку в природе не существует моделей писчего спазма у животных, то актуальной является разработка компьютерной модели движения руки с целью изучения организации процесса письма, моделирования и оценки афферентно-эфферентных взаимоотношений в сопоставлении с клиническими особенностями писчего спазма.

^ Цель исследования

Изучение клинических особенностей и социо-демографических характеристик ПС, механизмов нарушения моторики кисти и разработка патогенетически обоснованной системы реабилитации.

^ Задачи исследования

  1. Разработка алгоритма клинической диагностики ПС с количественной и качественной оценкой тяжести двигательных и сенсорных расстройств.

  2. Изучение социо-демографической характеристики популяции больных ПС.

  3. Изучение нейрофизиологических особенностей функционирования сегментарно-периферического уровня нервной системы больных ПС.

  4. Изучение нейрофизиологических особенностей функционирования надсегментарного и стволового уровня нервной системы больных ПС.

  5. Разработка нового нейрофизиологического метода трёхмерного видеоанализа движений для оценки двигательной функции кисти с целью изучения функционального состояния процессов планирования и реализации двигательного акта на высшем корковом уровне (на модели писчего спазма).

  6. Изучение организации мелкой моторики кисти у больных ПС и ЗИ новым методом исследования.

  7. Разработка комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий при ПС с оценкой его экономической эффективности.


^ Научная новизна

  1. Разработан методологический и методический подход к изучению заболеваний с нейродинамическим субстратом на модели ПС, заключающийся в тестировании сенсо-моторной интеграции на разных уровнях нервной системы (сегментарно-периферическом, стволовом, надсегментарном).

  2. Разработан новый нейрофизиологический метод для количественной оценки двигательной функции кисти при ПС с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений» (получен Патент на изобретение 2371088 С1 от 27.10.2009г.), который позволяет уточнить характер патологического паттерна движения в виде нарушения процессов предподготовки и реализации планируемого действия. Показаны новые возможности использования метода в оценке эффективности проводимой реабилитационной терапии.

  3. Выявлены периферические факторы патогенеза и симптомообразования ПС, предложена рубрификация периферических факторов патогенеза на афферентные и эфферентные. Показана пусковая роль периферических факторов в развитии заболевания, их роль в «выборе» локализации и латерализации дистонического синдрома и в возникновении асимметрии клинических проявлений.

  4. Выявлены функциональные нарушения на разных уровнях нервной системы при ПС (от коры головного мозга до периферического нейро-моторного аппарата) и показано их участие в патогенезе и симптомообразовании заболевания.

  5. Обоснована необходимость последовательного (этапного) проведения реабилитационных мероприятий, основанных на этапах становления (присоединения) симптомов в рамках клинической картины ПС, показана высокая клиническая эффективность предложенных реабилитационных мероприятий.

  6. Показана роль фактора перетруживания кисти (на примере машинописи) в генезе фокальной дистонии кисти (на модели спазма машинисток – аналога ПС).

Практическая значимость работы

    1. Разработаны комплексные клинические опросники, предназначенные для клинической диагностики ПС и спазма машинисток.

    2. Предложена клиническая классификация и описан спектр клинических вариантов ПС, разработаны диагностические приемы выявления каждого из вариантов. Введены критерии социальной дезадаптации и социализации больных ПС.

    3. Выявлена вероятная роль генетического фактора в этиологии дрожательной формы ПС, показана необходимость клинического осмотра членов семьи больного для своевременного выявления и профилактики развития двигательных нарушений.

    4. Показана важность анализа формирования моторного стереотипа письма в детстве у больных ПС для последующей реабилитации. Выявлена важная роль фактора перетруживания в патогенезе ПС и разработаны мероприятия по его коррекции.

    5. Показана важность выявления функциональной недостаточности периферического нейро-моторного аппарата, реализующего дистонический гиперкинез, для диагностики и лечения ПС, и устранения поддерживающих периферических факторов для повышения эффективности лечения ПС.

    6. Показана диагностическая ценность электрофизиологических методов исследования (вызванных брюшных рефлексов, вызванных кожных симпатических потенциалов, трёхмерного видеоанализа движений) в диагностике и дифференциальной диагностике ПС.

    7. Разработана система реабилитации больных ПС с учётом индивидуальных особенностей, включающая воздействие на все уровни нейродинамического субстрата. Выявлены предикторы эффективности предложенного метода лечения ПС и показана его высокая экономическая эффективность.

^ Положения, выносимые на защиту

      1. Этиопатогенетическим механизмом формирования писчего спазма является сочетание ряда патологических факторов, находящихся в определённых устойчивых соотношениях между собой, которые запускаются под воздействием индивидуальных триггеров-провокаторов. Базовым нейрофизиологическим механизмом ПС является нарушение процессов планирования моторного акта письма, которые реализуются путём нарушения нормальных реципрокных соотношений между избыточной афферентацией, с одной стороны, и недостаточным ингибированием афферентных потоков на разных уровнях нервной системы, участвующих в контроле движений, - с другой.

      2. Структурно-функциональной базой фокальной дистонии кисти является формирование многоуровневого нейродинамического субстрата, объясняющего динамичность клинических проявлений писчего спазма.

      3. Результативность реабилитационного подхода при писчем спазме может быть достигнута индивидуально разработанной терапевтической стратегией, сочетающей несколько видов воздействия на разные уровни нейродинамического субстрата дистонии, постоянно корректируемых и видоизменяемых, с целью снижения афферентного потока или усиления ингибирующих процессов на тех же уровнях.

      4. Фактор перетруживания (ежедневные монотонно повторяющиеся точные движения пальцами) нельзя расценивать как облигатный фактор развития фокальной дистонии кисти в популяции здоровых лиц, но можно рассматривать как триггер-фактор у лиц, имеющих предрасположенность к развитию дистонии. Недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев неведущей руки является предиктором развития ПС в недоминантной руке – билатерального ПС.

^ Личный вклад автора в выполнение работы. Автором лично проведено клинико-неврологическое и нейрофизиологическое исследования пациентов. Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Больные ПС осмотрены согласно разработанной автором Индивидуальной регистрационной карте (до начала, на разных этапах восстановления и по завершении курса терапии). Автор прошел курс обучения пользователя программного обеспечения Qualisys Track Manager, Visual 3D системы Qualisys Motion Capture и эксплуатации камер ProReflex для регистрации видеоанализа движений кисти, по завершении которого получил Сертификат международного образца. Автором лично разработан и запатентован метод оценки двигательной функции кисти с использованием системы «Оптического анализа нарушения двигательных функций». Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически автором лично.

^ Внедрение результатов в практику. Предложенные рекомендации внедрены в практику Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при подготовке врачей-интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-неврологов, Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А. Вейна, ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, Отделения нейрореабилитации и физиотерапии Научного центра неврологии РАМН, Лечебно-оздоровительного Центра УД МИД РФ, ФГУ РНЦ Восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ.

Разработаны: «Комплексный клинический опросник для больных писчим спазмом» (в соавторстве с д.м.н., профессором кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, О.Р. Орловой, 1995); «Опросник оценки качества жизни родственников, ухаживающих за больным, перенёсшим инсульт» и «Опросник для больных, перенёсших инсульт» (в соавторстве с д.м.н., профессором кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова В.М. Алексеевой, 2005); «Опросник для лиц, много печатающих на компьютере» (в соавторстве с заведующим Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессором С.Б. Шварковым, 2009).

^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, съездах, заседаниях: на II конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на заседании Московского общества неврологов (Москва, 2002); на заседании Экспертного совета Минздрава России по стандартизации в здравоохранении (Москва, МЗ РФ, 2003); на заседании Профильной комиссии «Технологии и качество медицинской помощи» Минздрава России по стандартизации в здравоохранении (Москва, МЗ РФ, 2003); на научно-практической конференции «Неврология, реабилитация, биомеханика» (Зеленоград, 2003); на научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы» (Москва, 2008); на ежегодной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008); на I Национальном Конгрессе по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам с международным участием – 2-е место за стендовый доклад (Москва, 2008); на II научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» – стендовый доклад (Москва, 2009), на VI Ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой памяти академика А.М.Вейна (Москва, 2010); на X Московском международном Салоне инноваций и инвестиций – награждена Дипломом (Москва, 2010); на I Всероссийском фестивале науки «Инновации – медицине» (Москва, 2011).

Работа апробирована 25 ноября 2010 года на еженедельной совместной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Протокол №11).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 40 печатных работ, в том числе 16 в рецензируемых ВАК журналах, 4 тезиса на иностранном языке в материалах зарубежных конференций, 4 тезиса в материалах конференций с международным участием, 6 тезисов в материалах Всероссийских конференций и съездов. Материалы диссертации вошли в практическое руководство для врачей «Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике» (2002), в Пособие для врачей «Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение)», утверждённое на секции №27 МЗ РФ (2003), в Руководство для врачей «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» (2008), в Медицинскую технологию «Метод восстановления двигательной функции кисти при фокальной дистонии – писчем спазме» (2009), в Медицинскую технологию «Метод количественной оценки двигательной функции кисти у больных писчим спазмом с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений» (2009), в рекомендации для врачей ЛОЦ УД МИД РФ «Методы коррекции и профилактики при профессиональных нарушениях функции кисти» (2010), в рекомендации для пациентов «Профилактика и коррекция нарушений функции кисти у лиц, много работающих на компьютере» (2010). Получен Патент на изобретение RU 2371088 С1 от 27.10.2009г. (2009). Награждена медалью ММА им. И.М. Сеченова «За лучшую научную работу» (2002).

^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты экспериментальных исследований, оценка социальной дезадаптации, анализ эффективности терапии), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, включающего 351 источник литературы (из них 92 отечественных и 259 зарубежных), и приложения. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами, 20 рисунками, 69 фотографиями и 6 схемами.

^ Материал исследования

В исследовании приняли участие 541 человек. Основную группу составили 82 пациента с ПС, Группа сравнения №1 – 52 пациента с туннельными невропатиями правой кисти (НП), Группа сравнения №2 – 239 секретарей-машинисток с высоким риском развития «синдрома перетруживания» (СП), Группа сравнения №3 – 52 пациента с постинсультными парезами кисти (пост-ОНМК), Группа контроля – 30 здоровых испытуемых (ЗИ-1), а также 11 здоровых лиц (ЗИ-2), имеющих необычную позу кисти при письме. При обследовании больных ПС в опросе и клиническом осмотре приняли участие 22 члена семей, состоявших в первой степени родства с пробандом (родств. ПС). При обследовании больных с постинсультными парезами кисти в опросе приняли участие 53 родственника, ухаживающие за больными (родств. пост-ОНМК). Необходимый объём выборки в зависимости от точности исследования (K=/) и доверительной вероятности (t=2,0; P=95,5%) взят согласно расчетам Лисицына Ю.П. и Полуниной Н.В. (2002), что соответствует 400 наблюдениям. В настоящем исследовании - 541 человек, что характеризует данную выборку как исследование повышенной точности.

^ Критерии включения в исследование для Основной группы: 1) соответствие диагнозу идиопатического писчего спазма согласно Международным критериям двигательных расстройств [Movement Disorder Society, 2009]; 2) письменное информированное согласие пациента на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Основной группы: 1) органическое поражение головного мозга; 2) приём нейролептиков в анамнезе; 3) патология в родах в анамнезе; 4) клинически очевидный парез кисти.

^ Критерии включения в исследование для Группы сравнения №1: 1) соответствие диагнозу мононевропатии и множественной невропатии верхних конечностей (Рубрики G56, МКБ-10, 1995); 2) устное согласие пациента на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №1: 1) наследственная демиелинизирующая (острая, хроническая) НП или НП другого характера; 2) хронические соматические заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, акромегалия, гипотиреоз, ревматоидный полиартрит и др.), нарушающие функцию нервов и мышц; 3) наличие локального моторного дефицита в руке/кисти (выраженной атрофии мышц, контрактур, аномалий развития).

^ Критерии включения в исследование для Группы сравнения №2: 1) наличие фактора профессиональной вредности в виде хронической микротравматизации дистальных отделов кисти вследствие ежедневных монотонных повторяющихся движений (машинопись); 2) письменное разрешение руководства предприятия на проведение анкетного обследования сотрудников; 3) устное согласие обследуемых на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №2 введены не были вследствие применения анкетного метода обследования данной группы впервые.

^ Критерии включения в исследование для Группы сравнения №3: 1) нарушение преимущественно двигательной функции доминантной кисти вследствие постинсультного пареза; 2) верификация сосудистого очага поражения головного мозга по данным МРТ; 3) сохранность критики к своему состоянию; 4) устное согласие на проведение дополнительного осмотра и опроса пациента и его родственника. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №3: 1) наличие выраженных речевых, когнитивных, поведенческих (психомоторное возбуждение) нарушений, утрата контроля функции тазовых органов.

^ Критерии включения в исследование для Группы контроля: здоровые испытуемые (ЗИ-1), сопоставимые по полу и возрасту с Основной группой.

Критерии включения в исследование дополнительной группы исследуемых: 1) здоровые испытуемые (ЗИ-2), имеющие необычную позу кисти/пальцев и способ захвата/удержания ручки при письме, которые отмечаются с раннего детства; 2) отсутствие жалоб на неудобство/дискомфорт в момент письма и изменение скорописи и характерных черт почерка.

^ Общие критерии исключения из исследования: 1) эндогенное психическое заболевание, в том числе, психогенное двигательное расстройство; 2) алкоголизм, наркомания; 3) беременность; 4) онкологические заболевания.

^ Методы исследования

1. Клинико-неврологический: заполнение Индивидуальной Регистрационной Карты пациента (ИРКп), которая включает жалобы, анамнез (включая этапность развития заболевания, предшествующую терапию), детальное описание и анализ дистонического синдрома (ранние симптомы писчего спазма), подробное обще-клиническое и углублённое клинико-неврологическое обследование больного ПС, в т.ч., оценку состояния моторики кисти, рутинное параклиническое и инструментальное обследование для исключения симптоматического ПС. Для объективизации двигательных расстройств при ПС 10 пациентам проведён видеомониторинг, 54 пациента сфотографированы в момент письма разными способами. В личном архиве имеются почерки всех пациентов: до заболевания, с первыми признаками ПС, на пике проявления ПС, на этапе восстановления, после курса терапии.

2.^ Анкетное тестировани включало стандартный набор Международных тестов, анкет и опросников, оценивающих степень инвалидизации вследствие дистонии, ПС. По Шкале оценки тяжести дистонии в целом [Burke R. et al.,1985] и Шкале инвалидизации вследствие дистонии [Fahn S.et al.,1985] определялось вовлечение других частей тела в дистонический процесс и нарушение двигательной функции. По Рейтинговой шкале писчего спазма [Wissel J. et al.,1996] определялась степень выраженности дистонии в кисти и пальцах при письме, по Шкале инвалидизации вследствие дистонии руки [Fahn S.,1989] определялся процент нормального (сохранённого) действия в кисти. По Шкале оценки характерных черт качества письма [Chen R. et al.,1999] определялась степень нарушения параметров почерка, по Оценочной шкале писчего спазма [Yoshimura M. et al.,1992] определялось субъективное ощущение выраженности моторного дефекта, по оригинальному Тесту «гипокинезия при письме» оценивалась скоропись написания индивидуумом стандартного отрывка текста. Также были использованы оригинальные опросники: Опросник для лиц, много печатающих на компьютере, для оценки степени выраженности нарушений функции кисти при профессиональных нагрузках; Шкала социальной адаптации родственников больных, перенесших инсульт для оценки качества жизни родственников, ухаживающих за больными с инсультом; Опросник социальной дезадаптации больных, перенёсших инсульт, для оценки изменений материальных, социально-бытовых условий, внутрисемейного микроклимата. Опросник Мера Функциональной Независимости [Cook L.,1994] – для оценки бытовой активности и ролевых ограничений.

3. ^ Стимуляционная электронейромиография была использована для оценки функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата, по стандартной методике на электромиографе «Нейро-МВП» (фирма Нейрософт, Россия). Анализировались скорости проведения возбуждения (СПВ) по двигательным и чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов на уровне лучезапястного сустава (V1) и в локтевой ямке (V2).

4. ^ Вызванные брюшные рефлексы были использованы для оценки функционального состояния активности интернейронов спинного мозга и ствола мозга, по стандартной схеме на электронейромиографе «BASIS» (фирма О.Т.Е. Биомедика, Италия). Анализировались параметры ЛП КЛРО и ДЛРО, габитуация амплитуды КЛРО и ДЛРО, полифазность ДЛРО, с обеих сторон.

5. ^ Вызванные кожные симпатические потенциалы были использованы для оценки состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы, по стандартной схеме на электронейромиографе «BASIS» (фирма О.Т.Е. Биомедика, Италия). Использована модифицированная методика анализа параметров ВКСП, разработанная Окниным В.Ю. (1991). Анализировались параметры ЛП, А и ИП кистей и стоп, с обеих сторон.

6. ^ Трёхмерный видеоанализ движения впервые был использован для оценки двигательной функции кисти при подготовке и реализации планируемого действия, по оригинальному патентованному методу (Патент на изобретение RU 2371 088 С1 27.10.2009) на аппарате «Система оптического анализа двигательных нарушений» (фирмы Qualisys, Швеция). Описание метода приведено на стр. 28. Анализировались максимальное и минимальное значения амплитуд в дисперсии А1 и А2, усреднённой кривой Аm1 и Аm2, суммарная амплитуда в дисперсии Аd, амплитуда усреднённой кривой Аdm, количество циклов N за 10 сек., длительность фазы отведения L1 и приведения L2 пальца (%) за весь цикл, кривизна/ пологость усреднённой кривой.

^ Статистический анализ. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica v.6.0 for Windows. Basic statistics: Breakdown & one-way ANOVA, согласно рекомендациям Ребровой О.Ю. [2002]. Для обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики с применением критериев Стьюдента, Спирмена, Фишера, 2. Проводился дискриминантный и кластерный анализ для разделения больных на группы. Проводился корреляционный анализ между всеми исследуемыми показателями по критерию Пирсона. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовалась программа описательной статистики. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р0,05), в отдельных случаях учитывались тенденции к достоверности (р0,06). Все показатели приведены в формате Мσ. Для выявления предикторов эффективности использованного метода лечения проводился сравнительный анализ подгрупп пациентов ПС: подгруппа 1 – пациенты с отсутствием/низкой эффективностью лечения; подгруппа 2 – пациенты со средней и высокой эффективностью лечения (полное восстановление функции письма с формированием нового моторного стереотипа, выработкой новых черт почерка, устранения дискомфорта и спазмов при письме). После клинико-неврологического исследования все пациенты проходили анкетное тестирование и нейрофизиологическое исследование (табл.1).

Таблица 1. Схема исследования

показатель


группа

число об-следован-ных

клинико-нев-рологическое

исследование

тесты, анкеты

ЭНМГ


ВКСП

ВБР

3D


ПС **

82

82

82

39*

43

43

20

НП *

52

52

52

52

10

10

-

СП *

239

-

239

-

-

-

-

пост-ОНМК*

52

52

52

-

-

-

-

родств. ПС *

22

22

22

-

-

-

-

родств. пост-ОНМК*

53

-

53

-

-

-

-

ЗИ-1 *

30

30

30

20

20

20

20

ЗИ-2 *

11

11

11

-

-

-

-

всего:

541

249

541

111

63

63

40

* - исследование проводилось однократно; ** - проводилось 3-5 раз


^ Результаты исследования и их обсуждение

Обоснование включения в исследование выбранных групп

Основаниями для исследования группы больных ПС являются следующие положения: 1) недостаточно изучены вопросы этиологии и патогенеза; 2) многообразие клинических проявлений и индивидуальная изменчивость дистонического феномена; 3) отсутствуют чёткие клинико-параклинические критерии; 4) высока частота ошибочных диагнозов и степень социальной дезадаптации; 5) трудности распознавания синдромов и определение их нозологической принадлежности в МКБ-10 (рубрика F48 или G24). Согласно МКБ-10, писчий спазм классифицируется в нескольких рубриках: Раздел V, Психические расстройства и расстройства поведения: F40-F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами; F48 Другие невротические расстройства, F48.8 Другие уточненные невротические расстройства (в т.ч., профессиональный невроз, включая писчий спазм); Раздел VI, Болезни нервной системы: G20-G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения; G.24 Дистония, G.24.2 Идиопатическая несемейная дистония (в т.ч., профессиональные спазмы, писчий спазм), G.24.8 Прочие дистонии (в т.ч., профессиональная дистония), G.25 Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения, G.25.2 Другие уточнённые виды тремора (в т.ч., первичный писчий тремор), G.25.8 Другие уточнённые экстрапирамидные и двигательные нарушения (ссылка приведена согласно ICD-10 версия 2007г.). Согласно классификации Movement Disorder Society, с 1985г. писчий спазм – фокальная форма дистонии.

Включение в исследование пациентов с НП в качестве Группы сравнения №1 обусловлено наличием схожих клинико-нейрофизиологических изменений функции нейро-моторного аппарата кисти: высокая частота встречаемости клинических (40-72%) и ЭНМГ (30%) признаков НП локтевого нерва (Ross M. et al.,1995) при ПС. И, напротив, у некоторых пациентов с НП наблюдаются симптомы, напоминающие ПС: псевдодистоническая флексия IV-V пальцев вследствие поражения локтевого нерва (Charness M. et al.,1996).

Когортное исследование секретарей-машинисток в качестве Группы сравнения №2 включено с целью обоснования одного из предположений: 1) фактор перетруживания (машинопись) является облигатным в развитии дистонического спазма машинисток (аналог ПС), или 2) фактором риска развития дистонии у лиц, имеющих предрасположенность к дистонии.

Включение в исследование пациентов с постинсультными парезами кисти в качестве Группы сравнения №3 обусловлено схожей степенью социальной дезадаптации лиц, имеющих нарушение функционального состояния моторики кисти, вовлечением сторонних лиц в процесс их жизнедеятельности.

Родственники больных ПС (родств. ПС) включены в исследование с целью выявления субклинических признаков ПС, НП и других дистонических феноменов. Родственники, ухаживающие за больными с постинсультными парезами кисти (родств. пост-ОНМК), включены в исследование с целью оценки степени их социальной дезадаптации вследствие ухода за больным.

^ Общая характеристика обследованных групп (табл.2).

Таблица 2. Общая характеристика групп

показатель

группы

Число обследо-ванных

Возраст, лет

Дебют,

лет

Пол

(м : ж)

Основная – ПС

82

40,112,9

31,311,8

1:2,57

Сравнения №1 – НП

52

48,610,4

48,411,2

1:1,36

Сравнения №2 – СП

239

20,17,8

14,52,9

0:1

Сравнения №3 – пост-ОНМК

52

68,510,4

68,29,2

1:1,36

Родств. ПС

22

17,69,3



1:0

Родств. пост-ОНМК

53

48,216,3



1:25,5

ЗИ-1

30

38,95,5



1:2,33

ЗИ-2

11

29,78,0



1:1,75

всего:

541










^ Характеристика больных Основной группы

На сегодняшний день, представленная выборка в 82 больных ПС является самой многочисленной из исследований, проведённых на территории Российской Федерации, 72% составляют женщины, 28% – мужчины. Средний возраст больных ПС на момент обращения составил 40,1 лет (12-66 лет). 90,3% – могли писать и выполнять большинство действий только правой рукой (праворукие), 7,3% – писали и выполняли большинство действий исключительно правой рукой, но могли писать и выполнять другие действия и левой (амбидекстры), 2,4% – могли писать и выполнять большинство действий только левой рукой (леворукие). Частота представленности разных возрастных групп на момент обращения: 10-20 лет – 11%, 21-30 лет – 11%, 31-40 лет – 23,2%, 41-50 лет – 37,8%, 51-60 лет – 12,2%, 61-70 лет – 4,9%. Т.е., в 83% возраст больных ПС на момент обращения приходился на активный трудоспособный период – до 50 лет. Возраст больных ПС в дебюте 31,3 лет (11-54 года); в 18,3% дебют до 20 лет, в 35,4% – 20-30 лет. Т.е., в 53,7% дебют ПС приходится на возраст до 30 лет. Длительность заболевания колебалась в пределах от 6 мес. до 41г. Частота представленности распределения по длительности заболевания выглядит следующим образом: 0,5–5 лет – 53,7%; 6-10 лет – 21,9%, 11-20 лет – 13,4%, 21-30 лет – 8,5%, 31-41 лет – 2,4%. Разделение на группы проводилось на основе содержательных соображений.

^ Анализ жалоб показал, что для больных ПС в 100% случаев характерны нарушения при письме непроизвольного характера: вычурная поза кисти и пальцев, повышение мышечного тонуса в руке, чрезмерное сжатие ручки, изменение характера почерка, нарушение слитности, снижение скорописи; в 46,3% – дрожание кисти или пальцев (дрожательный ПС), в 4,9% – миоклонические подёргивания кисти или пальцах (миоклонический ПС), в 48,8% – нет ни дрожания, ни миоклоний (спастический ПС); в 32,9% нарушения касаются только акта письма (простой ПС), в 67,1% наряду с нарушением письма затруднено выполнение других действий (комплексный ПС); в 57,3% изменилась подпись; в 47,6% имелись сенсорные нарушения (боль) и в 12,2% - страх перед началом письма, которые присоединяются на определённом этапе формирования ПС.

^ Анализ анамнеза показал, что для больных ПС в 100% случаев характерна чёткая этапность прогрессирования симптомов: 1) субклинические проявления - нестабильность почерка; 2) нарушения письма, вызванные провоцирующими факторами; 3) замедление скорости письма, изменение характерных черт почерка; 4) формирование дистонической позы, скованность/неловкость в руке, субкомпенсация ПС за счёт уменьшения объёма и условий письма, волевого контроля (простой ПС); 5) формирование компенсаторных стратегий (компенсаторных поз – КП, корригирующих жестов – КЖ, парадоксальных кинезий – ПК); 6) угасание положительного влияния волевого контроля и компенсаторных стратегий, страх перед письмом, первое обращение к врачу (!); 7) изменение подписи, отказ от письма и переход к печатающим устройствам, нарушение других действий (комплексный ПС), инвалидизация; 8) письмо и выполнение моторных задач левой рукой, с последующим формированием в ней ПС. Временные параметры формирования этапов очень индивидуальны – от 1 года до 7-18 лет. Анализ этиологических факторов не выявил (по мнению больных ПС) чёткой привязанности к какому-либо из факторов: периферическому (травма – 2,4%, увеличение объёма / длительности письма – 11%), психогенному (стресс дома, на работе, в личной жизни – 12,2%), сочетанию факторов (стресс и увеличение объёма писчей работы) – 26,8%; ни с чем не смогли связать развитие ПС – 47,6%.

^ Анализ соответствия диагноза ПС при первичном обращении к врачу: 13,4% – ПС, 57,3% – другой диагноз (остеохондроз, невропатия, тендовагинит, вегето-сосудистая дистония, невроз, хорея, плексопатия, эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона), 29,3% – без диагноза. Т.е., частота неверного диагноза при первичном обращении больного ПС к врачу составляет 86,6%. Анализ соответствия диагноза ПС на момент осмотра: 47,6% – писчий спазм, 28% – другой диагноз (остеохондроз, невропатия, тендовагинит, невроз, хорея, плексопатия), 24,4% – без диагноза. Т.е., 52,4% больных ПС на момент осмотра не имели соответствующего диагноза. Анализ путей поступления пациентов ПС: 48,8% направлены неврологами клиники нервных болезней им.А.Я.Кожевникова Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, 13,4% – врачом (травматолог, манульный терапевт, нейрохирург, ревматолог, психотерапевт) поликлиники по месту жительства, 9,8% – неврологом другого учреждения, 28% – без направления и диагноза (через Интернет, по настоянию близких). Т.е., 41,4% больных ПС не имеют должной информации о своём заболевании и методах терапии.

Клинически, у всех больных ПС выявлена характерная для дистонии динамичность двигательного рисунка: дистония нарушенного действия (100%), дистоническая поза кисти/пальцев (100%), КП (26,8%), КЖ (56,1%), ПК (100%), зависимость от положения тела (100%) и функциональных факторов (100%), ремиссии (32,9%), сочетание с другими формами ФД (23,2%). Наблюдались непроизвольные дистонические позы кисти: экстензорная (53,7%), флексорная (39%), а также неярко выраженная поза (7,3%); и 12 видов дистонических поз пальцев (описаны впервые): гиперэкстензия дистальной фаланги II пальца (30,5%), гиперфлексия дистальной фаланги II пальца (25,6%), гиперэкстензия дистальной фаланги II с экстензией IV пальца (17,1%), гиперэкстензия дистальной фаланги II пальца с экстензией III, IV, V пальцев (7,3%), остальные 8 поз наблюдались реже. При ПС больными нередко вырабатываются компенсаторные стратегии (КП, КЖ, ПК). КП при ПС выглядит так же вычурно, как и дистоническая, и их крайне трудно различить; КП вырабатывается произвольно с целью уменьшения напряжения, дрожания, боли в руке, увеличения скорости письма, при этом не вызывает никакого дискомфорта, не изменяет темпа письма.

^ Клинический портрет больного ПС включает: 1) определённый ритуал подготовки к письму (удобное положение за столом, выбор ручки); 2) дистоническую позу (через 3-5 сек от начала письма при СПС) или дрожание кисти/пальцев (с момента касания ручкой бумаги при ДПС); 3) частые перерывы при письме (массаж или встряхивание кисти, перебирание пальцами); 4) изменение черт почерка (разновеликие буквы, нарушение слитности) уже в начале или к концу первой строчки; 5) использование компенсаторных приёмов.

В общем неврологическом статусе выявлена неспецифическая очаговая микросимптоматика. В ^ Status localis в 81,7% выявлены признаки минимальных изменений двигательной функции правой руки: в 25,6% снижена сила мышц, иннервируемых срединным нервом, в 23,2% – локтевым, в 32,9% – как срединным, так и локтевым нервами, в 18,3% – сила мышц оценена как достаточная. Под изменением двигательной функции подразумевается минимальное снижение сопротивления в руке при проведении 20 клинических тестов. В 75,6% выявлены незначительные чувствительные изменения (гипестезия, гиперестезия в тестах): 15,9% – в зоне иннервации срединного нерва, 6,1% – локтевого нерва, 53,7% – в зоне иннервации обеих нервов, в 24,4% – чувствительные изменения не выявлены. Клинических признаков страдания лучевого нерва не выявлено. В 22% (n=18) в тестах выявлена недостаточность силы мышц левой руки, а также признаки моторного левшества и амбидекстрии, у 5 из них выявлены симптомы ПС в левой руке. Достоверные отличия в этой подгруппе больных ПС от ЗИ получены по показателям функции глубокого сгибателя пальцев левой руки, иннервируемого левым локтевым нервом. Возможно, недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев в недоминантной (левой) руке может быть своеобразным маркёром развития билатерального ПС. Таким образом, характерными признаками ПС являются: жалобы на нарушение письма, изменение характерных черт почерка, клиническая динамичность двигательного рисунка, этапность развития симптоматики. Незначительное снижение силы отдельных мышц кисти, иннервируемых срединным/локтевым нервом, выявляемое при тестировании, является составной частью клинической картины ПС наряду с очевидными проявлениями дистонии.

Таким образом, показаны трудности диагностики ПС на этапе сбора анамнеза, жалоб, первичного осмотра: 1) разногласия в определении нозологической принадлежности ПС по МКБ-10 и классификации Movement Disorder Society, отсюда, 2) неверная трактовка характерных клинических черт дистонического феномена на уровне врача первичного звена, и, как следствие, 3) неверно выбранная тактика лечения, прогрессирование заболевания; 4) в ряде случаев больные ПС «рассеиваются» по непрофильным специалистам; 5) имеется недооценка пациентом своего состояния и позднее обращение к врачу.

Родственники больных ДПС (n=22): средний возраст 17,69,3 лет, все - лица мужского пола, из них в возрасте 11-18 лет -17 человек; предъявляли жалобы на трудности при письме, которые усиливались при волнении и после нагрузки (подгибались пальцы, выскальзывала ручка), нестабильность почерка (хуже в конце недели), необходимость определённых условий для письма. Возможно, при ДПС имеется аутосомно-доминантный тип наследования. Таким образом, СПС и ДПС – это разные формы писчего спазма, обусловленные различием генетических факторов, что диктует необходимость проведения генетического исследования членов больных ДПС с целью предупреждения развития ПС (формирование эргономики письма).

^ Социальная дезадаптация больных ПС. При нарушении вследствие дистонического процесса других действий (профессиональных) происходит вовлечение сторонних лиц (коллег по работе, сокурсников и др.) в жизнедеятельность больного ПС; при нарушении бытовых действий (приготовление и приём пищи, личная гигиена и пр.) существенно возрастает нагрузка на близких родственников и их социальная дезадаптация; затруднения при выполнении профессиональных заданий ведут к потере квалификационного статуса и оплаты труда, а, в ряде случаев, смене работы или увольнению по собственному желанию. Проведён сравнительный анализ степени зависимости от посторонней помощи у больных ПС и больных постинсультными парезами. Выявлено следующее: 1) Полная зависимость (самостоятельно выполняют 25% действий) или зависимость в значительной степени (самостоятельно выполняют 25-50% действий) имеется в 57,3% при ПС vs 63,6% при пост-ОНМК. 2) Зависимость в незначительной степени (самостоятельно выполняют 75% действий) имеется в 17,1% при ПС vs 15,4% при пост-ОНМК. 3) Зависимы ограниченно (самостоятельно выполняют до 85% действий) 25,4% больных ПС vs 21% больных пост-ОНМК. Согласно классификации Центра экстрапирамидных заболеваний Минздрава РФ [Шток В.Н, Левин О.С., 2007] выделяют следующие степени тяжести двигательных расстройств: I-я – двигательные нарушения очевидны, но не лишают больного возможности выполнять повседневные действия, а в сфере профессиональной занятости – выполнять любую работу, не требующую особой быстроты или точности движений; II-я – проявления болезни выражены в полной мере и лишают больного возможности выполнять некоторые виды домашней работы, в сфере профессиональной занятости больной может выполнять лишь весьма ограниченный круг обязанностей, то есть, он частично или полностью нетрудоспособен; III-я – способность к самообслуживанию в домашних условиях резко ограничена, либо больной нуждается в посторонней помощи. К I-ой степени тяжести проявлений ПС могут быть отнесены 25,6% больных, т.е. те пациенты, которые имеют более 70% сохранённых действий в руке (по данным опросника «Процент нормального сохранённого действия»); ко II-ой – 40,3% больных, способных выполнить нормально до 65% действий; и к III-ей (максимальной) – 34,1% больных, которые выполняют с затруднением менее 50% действий.

^ Социо-демографическая характеристика больных ПС складывается из нескольких составляющих: I) Социо-демографический портрет Российской популяции пациентов с писчим спазмом представлен: в 72% женщинами активного возраста (средний возраст – 38,710,9 лет; из них 72,9% (n=43) в возрасте 30-55 лет), имеющих благополучный семейный (67,8% в браке, 66,1% имеют 1-2 детей) и социальный статусы (73,2% с высшим образованием, 88,4% работают, 93% имеют средний и высокий уровень дохода); II) Профессиональный статус: 35,4% – работники финансово-юридической и правовой сферы, 24,4% – медицинские работники, 20,7% – управляющие, 19,5% – учащиеся школы и ВУЗа; III) Уровень социальной дезадаптации: 57,3% – изменение характера работы (с потерей высшего квалификационного статуса), 13,4% – присвоена Ш и II группа инвалидности, 9,8% больных не работают (длительность периода «без работы» составила 13,54,63 года); IV) Степень вовлечения сторонних лиц (родственников, соседей, коллег по работе и пр.) в жизнедеятельность больного ПС в связи с утратой функции кисти: 57,3% - зависимость в значительной степени.

^ Клиническая характеристика групп сравнения. Возраст больных по группе ПН в целом на момент обращения в среднем составил 48,7 лет (20-67 лет), 57,7% составили женщины, 42,3% – мужчины. Частота представленности возрастных групп на момент обращения: 20-30 лет – 3,8%, 31-40 лет – 15,4%, 41-50 лет – 36,5%, 51-60 лет – 28,8%, 61-70 лет – 15,4%. Возраст на момент первых признаков проявления НП составил в среднем по группе 48,4 года. Длительность заболевания – от 2 мес. до 3 лет. Дебют и возраст обращения к врачу больных НП приходится на период после 40 лет, что достоверно (р<0,0001) отличается от группы ПС. Анализ жалоб больных НП показал, что в первую очередь больных беспокоят чувствительные нарушения (онемение, парестезии в дистальных отделах руки, боль по внутренней стороне локтя), возникающие во время движения, на втором плане – двигательные (слабость в кисти и пальцах, трудности при сгибании–разгибании кисти в запястье) и лёгкие трофические изменения. В анамнезе больных НП имеются указания на непосредственную связь с травматическим повреждением руки с нарушением функции периферического нерва: резкие неловкие силовые движения (работа на дачном участке, ремонт квартиры и пр.), приведшие к вывиху локтевого сустава – 42,3%, микротравматизация при выполняемой ежедневно монотонной работе – 28,8%, перелом дистального отдела плеча, локтевого отростка локтевой кости в типичном месте – 13,5%, не смогли указать причину – 15,4%. По результатам клинического тестирования проводился анализ частоты встречаемости двигательных и чувствительных изменений у больных ПС (n=82) и НП (n=52). Группы достоверно отличаются по представленности чувствительных изменений в зоне иннервации локтевого нерва (6,1% при ПС vs 37,2% при НП, р<0,0001). Достоверных различий по частоте встречаемости снижения силы мышц, иннервируемых срединным (25,6% при ПС vs 28,8% при НП, р<0,75) и локтевым (15,4% при ПС vs 23,2% при НП, р<0,21) нервом не получено. Различия по частота встречаемости сниженной силы мышц, иннервируемых обоими нервами, имели тенденцию к достоверности (32,9% при ПС vs 46,2% при НП, р<0,08). Достоверность различий между группами в представленности признака рассчитана с использованием критерия 2. Сила мышц, иннервируемых лучевым нервом, у всех исследуемых оценена как достаточная. Таким образом, выявленные признаки недостаточности силы мышц кисти при клиническом тестировании у больных ПС могут стать причиной ошибочной диагностики нейропатии.

Сравнительный анализ параметров анкетного тестирования показал, что больные ПС достоверно отличаются от больных НП и ЗИ по всем проводимым тестам (табл.3). При этом показатели скорописи и качества письма при НП не имеют достоверных различий от ЗИ, что является диагностически значимым признаком.

Таблица 3. Параметры анкетного тестирования при ПС, НП и у ЗИ

группы

тесты, шкалы

ПС

НП

ЗИ

р1<

р2<

р3<

рейтинговая шк.ПС(балл)

6,94,2

0

0

-

-

-

тяжесть дистонии (балл)

8,86,3

0

0

-

-

-

шк. инвалидизации(балл)

4,52,3

0

0

-

-

-

гипокинезия письма (сек)

47,110,3

26,43,7

24,72,9

0,0002

0,0001

0,79

качество письма (балл)

4,31,0

9,10,9

9,60,5

0,0000

0,0000

0,67

% сохранённого действия

53,111,7

63,43,3

98,12,5

0,03

0,0005

0,008

где р1 – достоверность различий между группами ПС и НП; р2 - достоверность различий между группами ПС и ЗИ; р3 - достоверность различий между группами НП и ЗИ;

^ Когортное исследование 239 секретарей-машинисток с синдромом перетруживания выявило следующее: 66,1% имеют косвенные признаки невропатии (39% локтевого, 27,1% срединного нерва), 18% – мышечно-тонический синдром мышц шеи и плечевого пояса, 6,3% – компьютерный зрительный синдром. Выявлены косвенные клинические признаки дистонического феномена: 6,3% – спазм машинисток, получены достоверные корреляции между признаками «скованность-боль в кисти/пальцах» в момент печати (r=0,202 при р=0,023), «скованность в кисти/пальцах» в начале работы – скованность в конце работы (r=0,507 при р=0,000); 3,8% – ПС (непроизвольная неестественная поза пальцев при письме, снижение скорописи, изменение почерка). Также получена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между признаками: 12,7% «слабость в кисти/пальцах» в начале работы – в конце работы (r=0,334 при р=0,0001); 11,9% «слабость-боль в кисти/пальцах» в момент печати (r=0,329 при р=0,0002); 11,1% «слабость-скованность в кисти» в момент печати (r=0,286 при р=0,001); 7,9% «боль-онемение в пальцах» в момент печати (r=0,375 при р=0,00002). Таким образом, синдром перетруживания (ежедневные монотонно повторяющиеся точные движения пальцами) нельзя расценивать как облигатный фактор развития фокальной дистонии кисти в популяции здоровых лиц, но можно рассматривать как триггер-фактор у незначительной группы лиц (6,3%), имеющих, вероятнее всего, предрасположенность к развитию дистонии.

^ Состояние периферического нейро-моторного аппарата

Получены достоверные различия показателей СПВ по сегментам срединного и локтевого нервов у больных ПС, НП и ЗИ (табл.4). Снижения СПВ по лучевому нерву не выявлено ни в одном случае. При сопоставлении параметров стимуляционной ЭНМГ снижение СПВ по двигательным волокнам периферических нервов правой руки выявлено в 94,9% при ПС и в 92,3% при НП. Достоверные различия получены по частоте встречаемости снижения СВП по локтевому нерву (10,3% при ПС vs 26,9% при НП, р<0,004) и СПВ по обоим нервам (53,8% при ПС vs 28,8% при НП, р<0,0006); достоверно не отличались частота встречаемости снижения СВП по срединному нерву (30,8% при ПС vs 36,5% при НП, р<0,46) и показателей нормальной СПВ (5,1% при ПС vs 7,7% при НП, р<0,57).

Таблица 4. СПВ по периферическим нервам правой руки при ПС, НП и у ЗИ

показатель

нерв

уро-вень

СПВ (м/с)



р1<



р2<



р3<

ПС (n=39)

НП (n=52)

ЗИ (n=20)

срединный

двигатель-ные волокна

V1

45,46,1

49,16,7

59,43,9

0,88

0,0001

0,0001

V2

52,82,2

51,43,1

64,35,6

0,43

0,0001

0,0006

чувствитель-ные волокна

V1

40,57,8

50,15,8

58,73,3

0,01

0,0001

0,0001

V2

58,512

61,67,2

65,94,9

0,62

0,001

0,08

локтевой

двигатель-ныеволокна

V1

45,57,0

47,56,5

56,94,3

0,56

0,0001

0,001

V2

40,29,2

41,17,4

62,85,6

0,71

0,0001

0,0001

чувствитель-ные волокна

V1

43,08,1

55,08,6

58,95,1

0,008

0,03

0,001

V2

45,86,2

44,96,7

63,26,1

0,70

0,0001

0,0001




оставить комментарий
страница1/3
Дата05.11.2011
Размер0.68 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх