Дистанционный курс по вич/спиду для медицинских специалистов Для первой группы

Регистрационная форма


Дистанционный курс по ВИЧ/СПИДу для медицинских специалистов


Для первой группы:

Вводный семинар: 25-26 марта 2011, Душанбе

Дистанционный курс обучения: 28 марта – 17 июня 2011

^ Заключительный семинар: 12-13 июля 2011, Бишкек


Для второй группы:

Вводный семинар: 28-29 марта 2011, Душанбе

Дистанционный курс обучения: 4 апреля – 24 июня 2011

^ Заключительный семинар: 15-16 июля 2011, Бишкек


(Пожалуйста, пишите печатными буквами или заполните на компьютере)


Персональные данные

Фамилия:      	Имя:      
Мужчина: Женщина: Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ):      	Должность:      
Национальность:      	Область, город:      
Адрес:      	E-mail:      
Телефон:      	Факс:      

Образование

Название	Адрес	^ Даты посещения		Диплом или присужденные отличия	Специализация
		ММ/ГГГГ	ММ/ГГГГ
     	     	     	     	     	     
     	     	     	     	     	     
     	     	     	     	     	     
     	     	     	     	     	     
     	     	     	     	     	     

Профессиональная деятельность

Наименование организации:

     

Должность:      

Дата начала работы на данной должности (ММ/ГГГГ):      

Предыдущая деятельность:      

Имеете ли Вы навыки работы с Интернет / электронной почтой:      

Имеете ли постоянный доступ к Интернет:      

Если нет, то укажите источник доступа к Интернет:      


^ Вопросы, касающиеся деятельности, и мотивация.

Пожалуйста, расскажите вкратце об области деятельности и обязанностях (В случае необходимости, приложите дополнительный лист)

     

Что Вы ожидаете от участия в курсе? (В случае необходимости, приложите дополнительный лист)

     

Каким образом Вы узнали о курсе?

     

Транспортные расходы

Согласно правилам Германского Федерального Министерства экономического сотрудничества и развития, предполагается, что транспортные расходы, связанные с участием во вводном и заключительном семинаре будут оплачены Вами или Вашей организацией. В случае если Вы не в состоянии оплатить расходы самостоятельно, пожалуйста, укажите причину.

     

Декларация и подпись кандидата

Я подтверждаю, что вся предоставленная информация правильная и правдивая.

Подпись

Дата

     

Крайний срок подачи заявки: 1 марта 2011 г.


Вышлите, пожалуйста, регистрационную форму с кратким резюме по электронной почте контактного лица своей страны.


^ Контактные лица:


Кыргызстан:

Ботбаева Жанар Болотовна

jbotbaeva@rambler.ru

+996 (772) 53 90 61


Казахстан:

Нугманова Жамиля Сакеновна

zhamilya.nugmanova@gmail.com

77272 986650

666502

77776980879


Таджикистан:

Акрамов Рахим Баротович

akramov_rahim@mail.ru

+992 (917) 59 69 55

Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации

Республиканский учебно-клинический центр семейной медицины Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова

при поддержке

GIZ – Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit, GmbH