Сравнительный анализ законодательства icon

Сравнительный анализ законодательства


Смотрите также:
Курсовая работа на тему : «Сравнительный анализ цветообозначений в русской и немецкой...
Россия и Великобритания. Сравнительный анализ традиций и обычаев двух стран...
Реферат щербинин А. А...
2. Сравнительный анализ труд законодательства...
В. Н. Лебедев Сравнительный анали...
Сравнительный анализ основных требований к бухгалтерской (финансовой) отчетности в мсфо и рпбу...
Учебная программа курса по спец курсу «процессуальные проблемы предварительного расследования...
А. В. Наумов Сравнительное исследование региональных особенностей организованной преступности...
Трудовой договор с членами экипажей морских судов (сравнительный анализ законодательства россии...
Отдел региональных экономических и социальных проблем инц со ран, г...
Программа дисциплины «Сравнительный анализ политик энергетической безопасности» для подготовки...
Рабочая программа учебной дисциплины «Сравнительный анализ экономических систем» (название...



Загрузка...
скачать


Управление развитием системы социальной защиты:

социальное страхование, медицинское страхование

и пенсионное обеспечение


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

ОТДЕЛЬНЫХ ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАН

В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(ГЕРМАНИЯ, НИДЕРЛАНДЫ, РОССИЯ)


Подготовлен краткосрочным экспертом проекта

Потапчик Е.Г.


Содержание:


стр.


I. Введение

II. Доступность медицинской помощи

III. Программы социального медицинского страхования

IV. Источники финансирования

V. Распределение финансовых ресурсов

VI. Системы оплаты производителей медицинских услуг

VII. Сочетание общественных и частных принципов в области медицинского страхования

VIII. Заключение




3


4


4


8


9


11


13


14




Глоссарий

Социальное (общественное) медицинское страхование - медицинское страхование, основанное на принципах общественного финансирования; финансовые средства системы медицинского страхования не являются частью бюджета.

^ Частное медицинское страхование - медицинское страхование, основанное на принципах частного финансирования и базирующееся на риске отдельных застрахованных.


I. Введение

Основными целями развития системы здравоохранения любой страны являются:

  • улучшение состояния здоровья населения,

  • достижение социального равенства,

  • повышение эффективности функционирования системы здравоохранения как с точки зрения организации и управления системы оказания медицинской помощи, так и с макроэкономической точки зрения (посредством организации системы финансирования),

  • повышение уровня удовлетворения запросов пациентов относительно качества оказываемой медицинской помощи.

Относительная важность той или иной цели может варьировать в зависимости от страны и конкретного периода времени. Варьируют и методы достижения этих целей в зависимости от уровня социально-экономического развития страны, сложившихся социальных и культурных ценностей и других условий.

Как уже отмечалось в докладе, посвященном анализу действующего российского законодательства в области медицинского страхования, концепция и общие принципы российского закона о медицинском страховании соответствуют принципам реформ, проводимым в промышленно развитых странах. Однако успешное внедрение закона о медицинском страховании требует разработки дополнительных законодательных и регулирующих документов по отдельным направлениям. В этом смысле законодательство Германии и Голландии, регулирующие отдельные аспекты медицинского страхования, могут быть полезными для совершенствования действующего российского законодательства.

Этот доклад представляет собой попытку проведения сравнительного анализа систем медицинского страхования отдельных европейских стран (Германии, Нидерландов, России) и определение на основе этого анализа основных направлений совершенствования российской нормативно-правовой базы.

Сопоставление предполагается осуществлять по следующим основным направлениям:

  • доступность медицинской помощи в рамках медицинского страхования (или охват населения медицинским страхованием, в особенности социальным медицинским страхованием);

  • принципы формирования программ социального медицинского страхования и их виды;

  • система финансирования социального медицинского страхования (включая источники поступлений средств, распределение финансовых ресурсов внутри системы);

  • сочетание общественных и частных принципов в области медицинского страхования.

Рассматриваемые страны относятся к странам, применяющим в основном систему социального медицинского страхования, т.е. основываются в основном на обязательных взносах, зависящих в большей степени от уровня доходов, нежели чем от уровня рисков, а также на финансировании программ оказания медицинской помощи за счет средств системы медицинского страхования, отдельных от бюджетных средств.

^ II. Доступность медицинской помощи

Не существует какого-либо общего правила в отношении доли населения, которая должна быть охвачена системой социального медицинского страхования, хотя защита каждого члена общества от финансового бремени оплаты медицинской помощи в случае заболевания может рассматриваться в качестве социальной солидарности общества.

Конвенция Международной организации труда № 130 содержит некоторые минимальные стандарты охвата населения. Государства, ратифицировавшие эту конвенцию, могут свободно выбирать модель организации их систем здравоохранения с условием, что эти системы обязательно охватят:

  • лиц наемного труда, за исключением некоторых групп, таких как государственные служащие, моряки, временные работники и прочие группы, не превышающие 10% остающейся части работающего по найму населения;

  • не менее 75% экономически активного населения;

  • при всех ситуациях женам и детям застрахованных также должны быть предоставлены гарантии получения медицинской помощи.

В обеих рассматриваемых странах - Германии и Нидерландах - группы населения с высоким уровнем дохода, превышающим установленный законодательством уровень, индивидуальные предприниматели1 и некоторые другие группы населения не имеют доступ к социальному медицинскому страхованию и не осуществляют взносы в систему. Эти группы населения могут страховаться добровольно, частным образом.

Подобный подход имеет огромный недостаток. На эту группу людей могла бы приходится львиная доля поступлений в систему социального медицинского страхования, т.к. уровень их дохода высок. Вместе с тем, эта группа, как правило, потребляет относительно меньшую долю медицинских услуг в силу относительно высокого уровня образования, рационального питания и других аналогичных факторов, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья населения. Таким образом, в рамках программы ОМС остается «плохой» набор рисков.

Применение подобного подхода в России в настоящий момент может иметь еще более негативное влияние на систему обязательного медицинского страхования. В силу значительного различия в качестве предоставляемых медицинских услуг как по регионам, так и по отдельным медицинским учреждениям значительная часть высокооплачиваемой группы населения страны пользуется платными услугами или услугами добровольного медицинского страхования, оставляя свои взносы в системе обязательного медицинского страхования. Таким образом, взносы этой группы населения в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) остаются в системе, а сама медицинская помощь зачастую оказывается вне пределов системы ОМС, повышая тем самым возможность оказания медицинской помощи «бедным и старым».


^ III. Программы социального медицинского страхования

Международные подходы к разработке социального медицинского страхования могут быть сгруппированы в 3 крупных блока:

  1. формирование «положительного списка медицинских услуг»

  2. формирование «отрицательного списка медицинских услуг»

  3. исключение видов лечения с низким приоритетом

Во многих странах в целях обеспечения соответствия средств, выделяемых на выполнение программы общественного медицинского страхования, объемам и видам медицинской помощи, включаемых в программу, чаще используется принцип рационализации функционирования системы оказания медицинской помощи, который предусматривает скорее ограничение объемов оказываемых медицинских услуг и ограничение применяемых методов лечения, нежели принцип исключения отдельных видов медицинской помощи из программы. Для реализации этого принципа могут использоваться различные косвенные механизмы, например, такие как, введение определенных сроков ожидания на получение определенных видов медицинских вмешательств; включение в программу только определенных видов лечения по конкретному заболеванию - наиболее эффективных как с точки зрения медицинской, так и экономической эффективности; оказание медицинской помощи по программе только в определенных медицинских учреждениях, в то время как такие же услуги в других учреждениях могут предоставляться только за дополнительную оплату.

Принцип формирования «положительного списка медицинских услуг», в основном, используется в странах с низким уровнем социально-экономического развития. В подобные программы, как правило, включается ограниченное, относительно небольшое количество видов медицинской помощи, включая только медицинскую помощь при наиболее распространенных заболеваниях. Подобные программы охватывают в основном профилактику, амбулаторно-поликлиническую помощь и очень ограниченный объем стационарной помощи по выбранным заболеваниям.

Второй подход к формированию программ социального страхования предусматривает разработку списка видов медицинской помощи, которые не должны оплачиваться из средств системы общественного медицинского страхования, а оплачиваются либо за счет средств частного страхования, либо путем прямой оплаты пациентами полученных услуг. Все не включенные в этот список виды медицинской помощи должны оказываться застрахованным за счет средств системы социального медицинского страхования. Подобный подход используется в Германии. В состав «отрицательного списка медицинских услуг» здесь включаются такие виды медицинской помощи, как зубное протезирование, приобретение очков, других видов оптики и т.д.

Третий подход используется в Нидерландах. Он предусматривает исключение из программы социального медицинского страхования видов медицинской помощи с низкими приоритетами на основе использования критериев определения относительно невысокой медицинской и экономической эффективности отдельных медицинских вмешательств по сравнению с другими видами. Применение подобного подхода связано с разработкой протоколов лечения и анализом этих протоколов для лечения конкретного заболевания.

В России, скорее всего, используется второй принцип формирования программы обязательного медицинского страхования. Вместе с тем, в связи со значительными ограничениями финансовых ресурсов и в целях повышения эффективности использования имеющихся избыточных реальных ресурсов в утвержденной программе государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи (и в частности, базовой программы ОМС) предпринята попытка частично использовать третий подход в совокупности с косвенными механизмами, направленными на повышение эффективности функционирования системы здравоохранения (такие как переориентация медицинской помощи со стационарной на амбулаторно-поликлиническую, определение в качестве условий предоставления медицинской помощи сроков ожидания и других показателей).

Думается, что для России представляет интерес подход к формированию программы государственных гарантий (в частности и базовой программы ОМС) на основе разработки и внедрения медицинских протоколов, основанных на доказательствах. В этом случае, опыт Нидерландов может быть крайне полезен.

Что касается сути самих программ социального медицинского страхования, то для России может представлять интерес как опыт Германии, так и опыт Нидерландов.

1. В обеих странах в программы социального медицинского страхования включено медикаментозное обеспечение застрахованных при амбулаторном лечении. При этом в Германии вводится частичная доплата за выписанные семейным врачом медикаменты. В Голландии применяется более гибкая система возмещения расходов на выписанные застрахованному медикаменты, направленная на создание стимулов как у пациентов к ограничению потребления медикаментов, так и у фармацевтов к ограничению расходов на медикаменты. Россия могла бы использовать опыт Нидерландов для разработки нормативных документов, регламентирующих медикаментозное обеспечение населения (даже в условиях, когда медикаментозное обеспечение входит в базовую программу ОМС только в рамках стационарного лечения).

  1. В обеих странах практически все виды медицинской помощи, оказываемой населению, входят в программы социального медицинского страхования.

Опыт двух рассматриваемых стран может быть полезен с точки зрения совершенствования российского законодательства и перенесения всех видов медицинской помощи, оказываемой населению, в рамки программы обязательного медицинского страхования, исключив финансирование этих видов медицинской помощи из бюджетных расходов и передав эти средства в систему ОМС. Подобное объединение средств, направляемых на финансирование оказания медицинской помощи населению, в одной системе позволит разрешить имеющуюся неразбериху с оплатой услуг медицинских учреждений. Возможным исключением здесь могут быть особо дорогостоящие виды медицинской помощи, оказываемые в научно-исследовательских институтах. Подобное исключение может быть связано со спецификой как сложившейся структуры медицинских учреждений, так и спецификой медицинских услуг, оказываемых на разных уровнях.

Вместе с тем, в обеих странах разделены программы долгосрочной и «обычной или общей» медицинской помощи. Эти программы имеют различные организационные и финансовые институты. Так, например, в Голландии система общественного медицинского страхования включает в себя 2 схемы: схему «общего или обычного медицинского страхования» и схему «исключительных медицинских расходов»2. Программа «исключительных медицинских расходов» включает в себя, в основном, оказание долгосрочной медицинской помощи в домах сестринского ухода, помощь, оказываемую в психиатрических учреждениях, помощь в стационарах общего профиля, когда продолжительность лечения превышает 365 дней, долгосрочную помощь на дому, помощь физическим и умственным инвалидам. Эта схема социального медицинского страхования, являющаяся обязательной для всех граждан Голландии, имеет свою структуру страховых компаний и отдельный от схемы «общего или обычного медицинского страхования» источник поступлений средств (обязательные взносы работающих). В программу «общего или обычного медицинского страхования» входят следующие виды медицинской помощи: услуги врачей общей практики, стоматология для детей и частично для взрослых, «краткосрочная» больничная помощь, медикаментозное обеспечение, услуги врачей - узких специалистов, услуги по родовспоможению, транспортные услуги по доставке больных в медицинские учреждения.

Возможно, что подобный подход может быть полезен и для России.

3. В программы общественного медицинского страхования обеих стран включены виды социальной помощи, связанные с медицинским уходом за больными на дому (зачастую долгосрочным). С этой точки зрения, для России может представлять интерес какие виды социальной помощи на дому, связанные с медицинским уходом, и на каких условиях включаются в программы социального медицинского страхования. Включение подобных видов медицинской помощи в базовую программу обязательного медицинского страхования могло бы способствовать реальному сокращению расходов на стационарную помощь, рационализации всех расходов системы ОМС. Подобное предложение может быть сформулировано совместно Министерством здравоохранения и ФФОМС, а также Министерством труда и социального развития с одновременным пересмотром структуры социальной помощи, а также систем ее финансирования. В любом случае, возможное использование подобного подхода к формированию программ общественного медицинского страхования должен привести к более тесному взаимодействию структур, оказывающих социальную и медицинскую помощь.

4. В Германии программы социального медицинского страхования включают в себя также оплату листков временной нетрудоспособности. Учитывая интерес России к интеграции двух видов страхования - социального и обязательного медицинского страхования - регулирование этих вопросов в рамках немецкого законодательства представляло бы определенный интерес.

^ IV. Источники финансирования

В зависимости от принципов финансирования, применяемых в медицинском страховании, оно может быть разделено на

(а) частное страхование, основанное на личных взносах граждан или третьих лиц, размер которых зависит от уровня состояния здоровья конкретного застрахованного (от уровня медицинского риска)

(б) социальное медицинское страхование, основанное на общественных принципах финансирования, где средства системы страхования формируются за счет обязательных взносов, зависящих от уровня доходов (а не риска), и не входят в состав бюджета.

Большинство европейских стран относятся к системам с преобладанием социального медицинского страхования. Социальное медицинское страхование может быть условно разделено на 2 группы. К первой группе могут быть отнесены модели, в которых обязательные взносы осуществляются напрямую страховщику (страховой компании, больничной кассе и т.д.). К этой группе относится Германия. Ко второй группе могут быть отнесены модели, в которых обязательные взносы осуществляются в национальный или региональный фонд, далее средства распределяются страховщикам. К этой группе относятся Нидерланды и Россия.

Основными источниками поступлений в системы социального страхования в Германии и Голландии являются взносы работающих и работодателей. В отличие от этих стран основным источником поступлений в систему ОМС в России в соответствии с законом являются местные бюджеты, которые должны покрывать расходы на страхование неработающего населения. Это является основным отличием российской системы финансирования обязательного медицинского страхования от рассматриваемых в рамках данного доклада систем страхования Голландии и Германии.

При этом в Голландии основным источником поступлений средств в систему «общего медицинского страхования» являются взносы работодателей (около 5% от облагаемого налогами дохода) и работников (около 1,5% от облагаемого налогами дохода), в то время как в систему «исключительных медицинских расходов» взносы осуществляют только работники (около 7% от облагаемого налогами дохода). Размеры взносов определяются государственными нормативными актами. В дополнение к этому в рамках обеих систем страхования каждый застрахованный осуществляет прямой взнос своему непосредственному страховщику (в рамках системы «общего медицинского страхования» средняя сумма взноса составляет около 180 долларов США в год). При этом размер прямого взноса определяется самим страховщиком, т.е. размер взноса может колебаться между страховщиками, но он должен быть единым для всех застрахованных у одного страховщика и не может зависеть от состояния здоровья и уровня доходов застрахованного. Введение прямых взносов застрахованных страховщиками позволило расширить зону конкуренции страховщиков и создало стимул для снижения размера этих взносов.

В Германии взносы осуществляются напрямую страховщикам. Подобная схема в сочетании с системой выравнивания рисков страховщиков, осуществляемой федеральным ведомством по надзору за социальным страхованием, создает серьезные стимулы для конкуренции страховщиков на базе величины взноса.

Другим существенным отличием финансирования российской системы ОМС является институциональная структура. В отличие от голландской системы в России в силу федеративного устройства государства и ее огромной территории, наряду с Федеральным фондом ОМС были созданы территориальные фонды ОМС (ТФОМСы), которые ответственны за аккумулирование средств и их распределение страховщикам на подушевой основе. Основной функцией Федерального фонда является выравнивание финансовых возможностей выполнения базовой программы ОМС в различных субъектах РФ.

В сфере совершенствования законодательства, регламентирующего деятельность ТФОМСов, принципы распределения средств страховщикам в зависимости от имеющихся у них коллективных рисков, вопросы перестраховки рисков определенный интерес может представлять законодательство Нидерландов, регулирующее деятельность центрального фонда медицинского страхования. В Голландии Центральный фонд медицинского страхования аккумулирует средства на выполнение обеих схем социального медицинского страхования («общего медицинского страхования» и «исключительных медицинских расходов») и финансирует страховщиков (раздельно по обеим схемам) на основе учета коллективных рисков.


^ V. Распределение финансовых ресурсов

Процесс распределения средств внутри системы социального медицинского страхования в России и Нидерландах достаточно близок. В Голландии, как и в России, средства сначала собираются в фонде социального медицинского страхования, потом распределяются страховщикам по подушевому принципу.

Более того, с определенной степенью условности, можно сказать, что этот процесс по своей логике аналогичен и в Германии. Основным отличием немецкой системы в этом аспекте является то, что средства социального медицинского страхования сначала собираются в больничных кассах, а потом через федеральное ведомство по надзору за социальным страхованием происходит перераспределение финансовых средств в системе с целью выравнивания страховых касс с учетом коллективных рисков застрахованных.

В этом смысле, для совершенствования российской нормативной базы, регулирующей вопросы финансирования страховщиков, опыт Германии и Нидерландов может быть полезен.

Одной из наиболее острых проблем развития российской системы обязательного медицинского страхования, вызывающей наибольшие дискуссии, является роль и функции страховщиков. Зачастую приходится слышать, что в России создана слишком дорогая система обязательного медицинского страхования, включающая в себя «ненужного посредника» в лице страховой компании.

Как видно из анализа институциональной структуры управления системой социального медицинского страхования в Германии и Голландии, Россия не имеет каких-либо излишних институциональных элементов в структуре управления системой ОМС по сравнению с рассматриваемыми странами. В Нидерландах институциональная система полностью соответствует российской. Российским ТФОМС'ам соответствует Центральный фонд медицинского страхования.3 В роли страховщиков в Голландии выступают больничные кассы (некоммерческие, независимые организации) и частные страховые компании (могут быть как коммерческими, так и некоммерческими). С некоторой долей условности можно сказать, что в Германии функцию ТФОМС'а выполняет федеральное ведомство по надзору за социальным страхованием с той точки зрения, что эта организация ответственна за перераспределение средств между страховщиками в зависимости от коллективных рисков застрахованного контингента4.

Большой интерес представляет для России принципы регулирования деятельности страховщиков, а также принципы контроля за их деятельностью.

В рамках общественного медицинского страхования основной сферой конкуренции среди страховщиков в Голландии является размер прямого страхового платежа. Другие возможные сферы конкуренции (такие как, качество предоставляемых медицинских услуг, возможность дополнить «обязательную» программу страхования дополнительными услугами по добровольному (частному) страхованию при более низкой цене за эту программу и др.) играют значительно меньшую роль в силу отсутствия значимых колебаний качества услуг, оказываемых различными учреждениями, а также жестко устанавливаемыми ценами на предоставляемые медицинские услуги5. В Германии эта сфера конкуренции (конкуренция на основе величины взноса) является ограниченной, так как исторически многие больничные кассы организованы по отраслевому принципу, т.е. страхуют работников определенных отраслей экономики и их иждивенцев.

Основной сферой конкуренции страховщиков в Германии в рамках общественного медицинского страхования является качество предоставляемых страховых услуг (таких как, быстрая реакция на жалобу пациента, защита прав застрахованных в спорах с лечебным учреждением и др.).

К сожалению, в России трудно определить основную сферу конкуренции страховщиков в рамках обязательного медицинского страхования. Это связано, прежде всего, с относительно слабым уровнем культуры страхования в целом, и медицинского страхования, в частности. Скорее всего основными сферами могут быть качество предоставляемых страховых услуг (как в Германии) и качество предоставляемых медицинских услуг, что связано с наличием значительных колебаний качества услуг, в особенности в городских условиях.

Функции надзора за деятельностью страховщиков в Германии осуществляет федеральное ведомство по надзору за социальным страхованием6. Основными направлениями контроля за деятельностью больничных касс являются:

(а) соответствие осуществляемой деятельности уставным целям организации,

(б) формирование и исполнение бюджета,

(в) эффективность работы.

Периодичность проведения обязательного контроля деятельности больничных касс - раз в 4 года. При наличии замечаний у ведомства по надзору к больничной кассе могут быть применены различные санкции - от рекомендаций как улучшить работу до привлечения руководителя к ответственности (вплоть до снятия с работы) за несоблюдение уставных целей или за невыполнение ранее выданных рекомендаций.

В Нидерландах регулирование деятельности частных страховых компаний и больничных касс7 осуществляется соответственно Страховой палатой (подчиняется Министерству финансов) и Советом больничных касс (подотчетен Министерству здравоохранения). Частные страховщики в рамках программы «исключительных медицинских расходов» контролируются обеими организациями. Обе эти организации занимаются как выдачей лицензий на медицинское страхование, так и контролем за деятельностью страховщиков. Обе организации имеют право на выпуск инструкций в пределах своей компетенции, которым обязаны следовать страховщики. Обе организации имеют право контролировать бюджеты страховщиков, рациональность расходования средств, отзыва лицензий.

Как видно из приведенного выше краткого описания контроля за деятельностью страховщиков, государство в обоих случаях жестко регулирует деятельность страховщиков как в рамках программ социального медицинского страхования, так и в рамках частного страхования.

При совершенствовании законодательной и нормативной базы деятельности страховщиков для России опыт Германии и Голландии по регулированию и контролю за деятельностью страховщиков в системе медицинского страхования был бы очень полезен.


^ VI. Системы оплаты производителей медицинских услуг

В Голландии для оплаты стационарной помощи используется принцип «функционального бюджетирования», который предполагает расчет годового бюджета стационара в зависимости от 4 составляющих:

(а) состояние материально-технической базы (зависит от состояния зданий, оборудования и т.д., включает размер амортизационных отчислений, капитальные вложения и проценты по займам банка),

(б) фиксированная составляющая (зависит от количества населения, которое обслуживает данная больница),

(в) полуфиксированная составляющая (зависит от параметров мощности больницы - количества коек и количества отделений узких специалистов8),

(г) варьирующая составляющая (зависит от параметров продуктивности (объема оказанных услуг) - количества койко-дней, визитов к узким специалистам, койко-дней в дневных стационарах, госпитализаций).

Отдельно устанавливаются и утверждаются Национальным органом по тарифам цены на дорогостоящие виды стационарного лечения. При этом необходимо отметить, что для введения такой системы оплаты стационаров был предоставлен определенный период времени.

При формировании общих расходов на социальное медицинское страхование в Германии заранее определяется доля расходов, приходящаяся на оказание амбулаторных услуг. После того, как становится известна общая сумма расходов, ориентировочно определяется общий объем амбулаторных услуг, исчисляемый в баллах (в перечень услуг входит около 2500 видов услуг, каждый из которых имеет свою оценку в баллах. Например, телефонный разговор семейного врача с пациентом - 80 баллов, посещение пациента на дому - 360 баллов, рентген - от 360 до 900 баллов и т.д.). После этого определяется стоимость одного бала. Каждый врач получает в зависимости от объема выполненных услуг, исчисленных в баллах, и стоимости балла. При увеличении объема оказанных услуг стоимость балла уменьшается. Подобный метод может положительно сказываться на сокращении излишних, не нужных пациенту амбулаторных вмешательств и процедур.

Приведенные примеры использования различных принципов оплаты медицинских услуг могут представлять интерес для разработки в России нормативных документов, регулирующих систему оплаты медицинских услуг в рамках ОМС. Так, например, опыт Голландии может быть использован для разработки одной из возможных форм оплаты стационаров, скажем, как переходной формы к оплате по законченному случаю (по клинико-статистическим группам). Подобный подход поможет постепенному переходу от финансирования стационаров в зависимости от мощности (до сих пор преобладает в России) к оплате по количеству и качеству оказанных услуг путем постепенного изменения удельного веса формирующих цену составляющих (сокращения удельного веса фиксированной и полуфиксированной составляющих и увеличения удельного веса варьирующей составляющей). Опыт Германии может быть полезен при попытках использовать экономические механизмы, поддерживающие переориентацию медицинской помощи. Подобная попытка уже была предпринята в России. В «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий”9 предусмотрено сокращение объемов стационарной помощи за счет увеличения объемов амбулаторной помощи и помощи, оказанной в дневных стационарах, стационарах на дому, и предложены соответствующие финансовые показатели.


^ VII. Сочетание общественных и частных принципов в области медицинского страхования

В обеих рассматриваемых странах часть населения (в основном население с высоким уровнем дохода и их иждивенцы, а также индивидуальные предприниматели и их иждивенцы) не имеет право участвовать в социальном медицинском страховании и вынуждена страховаться частным образом или напрямую оплачивать необходимые медицинские услуги, если по какой-либо причине не было застраховано. Поэтому частное страхование в Голландии и Германии изначально имеет значительно большее поле для страхования, чем в России, где все граждане застрахованы в рамках ОМС. Так, в Голландии около 35%10 населения охвачено частным страхованием (включая 6% застрахованных - государственных служащих и соответствующих пенсионеров, которые также относятся к этой схеме страхования)11. В Германии официально только 9% населения охвачено частным страхованием.

Вместе с тем, каждый застрахованный по схеме социального медицинского страхования (как в Голландии, так и в Германии) имеет право застраховаться на дополнительные медицинские услуги, не включенные в программу данного вида страхования. Если использовать в России ту же логику построения программ частного страхования, т.е. в рамках частного страхования могут оказываться только услуги, не включенные в программы социального медицинского страхования (а в России нужно рассматривать все услуги, входящие в программу государственных гарантий), то фактически для частного страхования остается очень узкая сфера применения.

Соотношение частного и общественного может рассматриваться как основной качественный аспект системы финансирования здравоохранения и, в частности, медицинского страхования.

С определенной долей уверенности можно сказать, что более высокая доля частного финансирования в общих расходах на здравоохранение ассоциируется с более низким уровнем доступности населения к медицинской помощи, зависящем от возможности различных групп населения платить за необходимую помощь. Сокращение доступности медицинской помощи может трансформироваться, особенно в странах с низким уровнем социально-экономического развития, в ухудшение состояния здоровья населения.

Другим аспектом системы финансирования является формы участия населения в частном финансировании в рамках общественного медицинского страхования. В основном это связано с со-платежами за получаемую медицинскую помощь (опыт Германии) и прямыми со-платежами страховщикам (опыт Голландии).

Если сравнивать два этих способа соплатежей, то более предпочтительным представляется второй способ, т.к. он является более справедливым - не зависит от уровня состояния здоровья застрахованного, создает дополнительные стимулы для страховщиков для конкуренции, не создает опасности увеличения производителями объема ненужных медицинских услуг за счет неосведомленности пациентов.

При обсуждении вопросов применения общественного и частного принципов важно рассматривать соотношение этих принципов не только в сфере финансирования, но и в сфере оказания медицинских услуг. В большинстве развитых стран производители медицинских услуг являются частными. Так, например, в Голландии большинство больниц и учреждений специализированной помощи принадлежат и управляются независимыми религиозными учреждениями или благотворительными фондами. Большинство врачей общей практики и стоматологов - частные. Большинство семейных врачей являются владельцами их офисов и нанимают помощника по практике (в основном для ведения дел, помощник при малой хирургии и т.д.). С одной стороны, вопрос о форме собственности важен, т.к. предполагается, что частное учреждение здравоохранения имеет больше стимулов работать более эффективно и лучше реагировать на запросы обслуживаемого населения, на него не оказывается большого давления со стороны бюрократии. С другой стороны, ничуть не менее важным, а возможно и более важным вопросом, влияющим на эффективность работы учреждений здравоохранения, является принципы оплаты оказываемых услуг. С точки зрения автора, при введении соответствующих систем оплаты услуг и расширении прав по самоуправлению государственные учреждения здравоохранения могут работать также эффективно, как и частные.

Другим очень важным аспектом при обсуждении вопросов соотношения частного и общественного принципов является вопрос возможности работы одного и того же производителя как в рамках частного, так и в рамках общественного медицинского страхования. В Голландии одни и те же производители медицинских услуг оказывают помощь в рамках обеих систем страхования. Было предпринято несколько попыток разделить медицинские учреждения на группу, оказывающие услуги только по частному страхованию, и на группу, оказывающие услуги только по общественному страхованию. Но в силу того, что категория лиц, застрахованных частным образом, относительно невелика, эти попытки потерпели неудачу.


^ VIII. Заключение

На основе сопоставительного анализа законодательства по медицинскому страхованию в Германии и Голландии можно сделать вывод, что к основными направлениями совершенствования нормативно-правовой базы медицинского страхования России, где можно использовать положительный опыт этих стран, относятся:

  • принципы формирования программ социального медицинского страхования, включая такие аспекты, как возможность объединения в рамках программы обязательного медицинского страхования всех видов медицинских услуг, оказываемых населению; возможность включения в программу ОМС социальных услуг, связанных с медицинских уходом на дому;

  • принципы объединения социального и медицинского страхования (опыт Германии);

  • принципы регулирования деятельности страховщиков, механизмы надзора за их деятельностью;

  • принципы формирования системы оплаты медицинских услуг;

  • вопросы сочетания частных и общественных принципов;

  • регулирование деятельности производителей медицинских услуг.

Одним из основных направлений, которое в России обсуждается в особой остротой, является возможность представления финансового соучастия граждан в финансировании здравоохранения в связи со сложностью достижения баланса между государственными гарантиями по предоставлению бесплатной медицинской помощи и выделяемыми на эти цели средствами.

Баланс между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие, может быть достигнут:

(а) либо посредством сокращения государственных гарантий,

(б) либо увеличения объемов финансовых средств,

(в) либо путем повышения эффективности использования имеющихся реальных ресурсов здравоохранения.


(а) Сокращение объемов государственных гарантий может производится путем:

  • исключения отдельных групп населения,

  • исключения отдельных видов медицинской помощи из программы государственных гарантий,

  • путем сокращения объемов оказываемой помощи, т.е. увеличения сроков ожидания оказания отдельных видов медицинских вмешательств.

Примеры решения этих вопросов в Голландии и Германии приведены в докладе и могут быть использованы в той или иной мере, если законодатель решит пойти этим путем.


(б) Увеличение объемов финансовых средств, выделяемых на выполнение программы ОМС, может быть достигнуто путем:

  • увеличения размера взносов работодателей,

  • введения финансового соучастия застрахованных. При этом финансовое соучастие застрахованных может быть введено как на этапе сбора средств (например, введение дополнительного налога на заработную плату работающих, прямые взносы страховщикам при оформлении страховки или оба вида вместе), так и на этапе получения медицинской помощи (например, соплатежи или частичная оплата медицинской услуги при посещении врача, при госпитализации и т.д.),

  • увеличение объема бюджетных средств, выделяемых в качестве платежей на страхование неработающего населения.

На сегодняшний день в России первый и последний путь увеличения финансовых ресурсов системы ОМС представляются маловероятными. Если правительство решит представить финансовое соучастие граждан в ОМС в той или иной форме12, то можно предложить возможные формы на основе следующих основных положений законодательства Германии и Голландии:

(1) на этапе сбора соучастие может быть в форме:

  • страхового взноса в систему ОМС из личных доходов работающих (опыт Голландии и Германии);

  • дополнительного (помимо страхового взноса в систему ОМС) прямого взноса страховщику (опыт Голландии);

  1. на этапе получения медицинской помощи соплатежи населения могут выступать в форме:

  • фиксированных ставок (за один койко-день или за госпитализацию, за посещение врача, за выписанный рецепт и т.д.);

  • процентного платежа (определенный процент от стоимости или гонорара);

  • больной платит сумму, превышающую стоимость услуги, установленной страховщиком за эту услугу.

Вместе с тем, необходимо осознавать, что соплатежи на этапе получения медицинской помощи вводятся для воздействия на поведенческие характеристики пациентов. Соплатежи могут быть установлены на таком уровне, который может содействовать или противодействовать использованию конкретного вида медицинских услуг. Считается, что соплатежи застрахованных должны оказать следующее воздействие:

(а) довести до сознания застрахованных стоимость медицинской помощи и сдержать ее потребление,

(б) усилить стремление к здоровому образу жизни,

(в) получить доступ к дополнительным источникам финансирования и перераспределить затраты на предоставляемые услуги.

При принятии решения о введении со-платежей следует иметь ввиду, что это приведет к перераспределению затрат на медицинскую помощь, когда больные и пожилые люди будут платить больше всех. Поэтому параллельно необходимо вводить сложную с административной точки зрения систему освобождения от со-платежей. Кроме этого, необходимо учитывать, что соплатежи, с одной стороны, используется для ограничения «ненужного спроса», с другой стороны, они могут использоваться производителями медицинских услуг для увеличения их доходов за счет увеличения количества «ненужных» услуг, предоставляемых пациенту. Особенно велик этот риск, когда производители могут предложить услуги за «дополнительную плату» (третья форма со-платежей) в силу сложности контроля со стороны страховщиков и невозможности контроля со стороны пациентов.

(в) Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения является одним из самых сложных путей достижения баланса. В условиях России, где наблюдается избыточность реальных ресурсов, используемых в здравоохранении, медицинская помощь организована не рационально (большой удельный вес приходится на дорогостоящее стационарное лечение), основными направлениями повышения эффективности функционирования системы здравоохранения являются переориентация медицинской помощи и внедрение организационных и экономических механизмов, создающих стимулы для проведения подобной переориентации. С точки зрения экономических механизмов, способствующих проведению переориентации медицинской помощи, определенный интерес может представлять система распределения средств страховщикам и методы оплаты медицинской помощи, используемые как в Голландии, так и Германии.

1 Индивидуальные предприниматели часто исключаются из схем социального медицинского страхования. В основном, по причине трудностей оценки их доходов.

2 Эти программы включают около 90% всех медицинских и медико-социальных услуг, оказываемых в настоящее время.

3 Уникальным моментом является наличие Федерального фонда ОМС, что связано прежде всего с федеративным устройством России, ее огромной территорией, большими социально-экономическими различиями регионов.

4 Отсутствие аналога ФФОМС (несмотря на то, что Германия является также, как и Россия, федеративным государством) объясняется прежде всего различной схемой сбора поступлений в систему социального медицинского страхования. Взносы застрахованных поступают напрямую в больничные кассы, которые зачастую не являются региональными организациями.

5 Цены на все медицинские услуги, оказываемые как в рамках социального медицинского страхования, так и в рамках частного медицинского страхования, устанавливаются Национальным органом по тарифам. Более того, цены на одни и те же услуги, оказываемые как в рамках частного, так и общественного страхования, одинаковые. Иногда могут различаться принципы оплаты. Например, в рамках программы «общего или обычного медицинского страхования» семейный врач оплачивается на подушевой основе, а в рамках программ частного страхования - по посещениям.

6 Федеральное ведомство по надзору за социальным страхованием имеет в своем подчинении земельные ведомства. Федеральное ведомство по надзору за социальным страхованием подчиняется Министерству здравоохранения и Министерству социального обеспечения.

7 Хотелось бы напомнить, что частные страховые компании страхуют по одной программе социального медицинского страхования - программе «исключительных медицинских расходов», а также занимаются частным страхованием. Больничные кассы страхуют по другой программе социального медицинского страхования - программе «общего медицинского страхования», а также они имеют право на дополнительное частное страхование.

8 Хотелось бы напомнить, что в Голландии, как и во многих других странах, узкие врачи-специалисты в основном сосредоточены в стационарах, в отличии от России, где они располагаются в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

9 См. Постановление Правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 г.

10 В эту цифру входят и люди, имеющие частную страховку как дополнительную к программе страхования по схеме «общего или обычного медицинского страхования». Чаще всего эта дополнительная частная страховка покрывает услуги стоматологов.

11 При этом хотелось бы отметить, что в Голландии программы для застрахованных частным образом должны быть такими же, как и программы по социальному медицинскому страхованию. При этом страховой взнос на предоставление стандартной программы для частно застрахованного лица зависит от состояния здоровья, а также от страховой компании, в которой застраховался гражданин.

12 Личная точка зрения автора заключается в том, что в России в настоящий момент нельзя вводить соплатежи граждан в силу (а) сложившейся экономической ситуации (наибольший сегмент населения, потребляющий максимальный объем медицинской помощи, - пожилые люди, женщины и дети - экономически слабые группы), (б) высокой неэффективности функционирования самой системы здравоохранения. Население, особенно экономически слабые группы, не должно платить за неумение государства рационально организовывать и управлять системой здравоохранения.

/var/www/pars_docs/tw_refs/307/306173/306173.doc




Скачать 296.56 Kb.
оставить комментарий
Дата31.10.2011
Размер296.56 Kb.
ТипЗакон, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх