В. И. Юхтин icon

В. И. Юхтин


Смотрите также:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18
вернуться в начало
Глава 7 ПНЕВМАТОЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Впервые пневматоз наблюдал при вскрытии трупа человека и описал в 1730 г. J. DuVernoy. Второе наблюде­ние (также при вскрытии трупа человека) и описание пневматоза принадлежит В. Bangue (1877). Третье сооб­щение сделал D. Eisenlohz (1888) о больной с одновремен­ной «интерстициальной эмфиземой влагалища и кишок». Он считал это заболевание инфекционным, вызванным газообразующими микробами, которые В. Bangue выделил у второго больного, страдавшего пневматозом мочевого пузыря. Впервые газовые кисты кишечника во время опе­рации наблюдал и описал Е. Hahn (1899). Он оперировал больного по поводу язвы желудка и при этом обнару­жил газовые пузыри в стенках желудка и тонкой кишки. А. И. Кусков (1891) наблюдал в Мариинской больнице больного, у которого на вскрытии были найдены злока­чественная опухоль и пневматоз тонкой кишки [Ами-нев А. М., 1979].

В литературе описаны единичные наблюдения этого заболевания, а также приводятся сборные статистики, объединяющие 76 случаев [Wanach R., 1922], 80 случаев (Каган М. И., 1928], 172 случая [Jackson J„ 1940], 255 случаев [Koss G., 1952] и др.

И. Н. Мирончик (1967) собрал в мировой литературе 90 наблюдений пневматоза кишечника у детей грудного возраста. До настоящего времени это заболевание является ма­лоизученным. Существуют разные теории происхождения этого заболевания.

По данным М. И. Никифорова и А. И. Абрикосова (1927), Pneumatosis cystoides intestini представляет собой своеобразное и редкое заболевание кишечной стенки, за­ключающееся в развитии в ней массы газовых пузырей. Заболевание обусловлено поступлением в лимфатические пути кишечника сапрофитных бактерий, продуцирующих газы; другие исследователи считают причиной заболевания механическое внедрение газов из просвета кишечника. В литературе имеются данные, что пневматоз часто соче­тается с язвенной болезнью желудка, стенозом привратни­ка и опухолями кишечника [Абрикосов А. И., 1922; Лозов­ский Ю. М., 1921]. J. Naeslund (1925) выделил особый подвид кишечной палочки, назвал ее bacterium pneumatosis и считал, что она является причиной образования газовых кист (цит. по А. М. Аминеву, 1979). Т.Е.Ивановская (1976) отмечает, что пневматоз встречается у детей грудного возраста (чаще в первое полугодие) после перенесенной кишечной инфекции (энте­рит, энтероколит). И. К. Есипова (1982) отмечает, что разрывы пузырьков при пневматозе редко сопровождаются выраженным вос­палением. Возможно, что инфекционное поражение при­водит лишь к повреждению слизистой оболочки органов и нарушению сокращения их гладких мышц. Внедрению воздуха в стенки полных органов способствует нарушение их моторной функции и связанное с этим повышение дав­ления в их полости, а также перерастяжение стенок и по­вреждение слизистой оболочки.

В. Smith и L. Welter (1967) приводят наглядную фо­токопию микроскопической картины, на которой отчетливо видны подрытые края пептической язвы желудка. Узкая щель, имеющаяся под одним краем, соединяется с далее расположенными в подслизистом слое желудка газовыми пузырями. Авторы являются сторонниками механической теории. Существует мнение, что газ образуется непосред­ственно в кишечной лимфе, поэтому процесс распростра­няется по лимфатическим путям, откуда и название «кис-тозный лимфопневматоз» (цит. по А. М. Аминеву, 1979). Высказываются предположения, что пневматоз связан с пороком развития кровеносных и лимфатических сосудов кишечной стенки и других органов [Коврижко Н. М., 1953]. Ряд авторов считают, что для проникновения газа из кишечника в толщу кишечной стенки (или другого органа) нужны различные патологические изменения в кишечной стенке, а именно: энтерит, колит, язвы, травма, новообразования [Жуковец А. В., 1959; Аражаков В. П., Фролов Б. Ф., 1965, и др.].

^ Макроскопическая картина. Количество газа в стенке кишки, количество пузырьков и их размеры могут быть самыми разнообразными, от 1 до 20—30 мм.

Воздушные кисты, возникшие под серозной оболочкой кишечника, могут широко распространяться, создавая вид мыльной пены, крепитирующей под руками [Есипова И. К., 1982]. Т.Е.Ивановская (1976) отмечает, что воспалительная гиперемия при этом отсутствует.

Микроскопически в подслизистом слое, мышечной обо­лочке, субсерозном слое расположены округлые кистозные полости, которые имеют выстилку из уплощенного эндо­телия. Иногда образуются гигантские клетки (некоторые считают их клетками типа гигантских клеток инородных тел).

По мнению Т. Е. Ивановской (1976), наличие эндо­телия дает основание предполагать, что речь идет о пнев-матозе лимфатических путей кишки, однако иногда отчет­ливо видимой выстилки не определяется. Экссудата в кистах не бывает. Соединительная ткань и мышечные волокна вокруг пузырьков газа имеют вид тонких про­слоек, изредка в них встречаются единичные лимфоциты, эозинофильные лейкоциты и плазматические клетки. Очень часто по соседству с пузырями в стенке кишки возникают обширные и более мелкие поля кровоизлияний. Кровь может проникать и в просвет пузырей.

И. К. Есипова (1982) также отмечает, что микроско­пически мелкие пузыри, выстланные эндотелием, как пра­вило, связаны с лимфатическими сосудами. Состав газа в пузырьках приближается по составу к атмосферному воздуху [Кисилевский В. Л., 1956]. Подробные данные о составе газа пузырей приведены D. Hughes и соавт. (1966):

азот 72,5%, водород 10%, кислород 7%, углекислый газ 1,7%, бутан 0,3%, изобутан 0,15%, пропан 0,075%, метан 0,038%, этан 0,01%, аргон 1,4%. Исследования проводились методами спектрометрии и газовой хроматографии.

А. М. Аминев (1979) отмечает, что обычно содержимое этих воздушных полостей является стерильным. Там, где из просвета желудка или кишки в толщу тканей может проникнуть газ, возможно и распространение инфекции, развитие нагноительного процесса, флегмоны в стенке желудка или кишечной стенке. Возможна также перфора­ция стенки органа, выхождение инфекции в свободную брюшную полость, развитие перитонита.

В 1952 г. G. Koss на основании данных литературы и одного собственного наблюдения привел серию таблиц, отражающую пол и возраст 213 больных (табл. 9), забо­левания, предшествовавшие или сопутствующие пневмато­зу (табл. 10) и локализацию пневматоза (табл. 11). Дан­ные, приведенные в таблицах, представляют большой ин­терес.


^ Таблица 9 Пол и возраст больных пневматозом толстой кишки

[Koss G.,
1У52)



Таблица 10

Заболевания, предшествовавшие и сопутствующие пневматозу [Koss G., 1952]



Из приведенных в табл. 9 данных следует, что пнев-матоз наблюдается у людей всех возрастов, но особенно часто встречается от 21 года до 50 лет; у мужчин пневма-тоз встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

Таким образом, по данным, приведенным в табл. 10, самыми частыми сопутствующими заболеваниями являют­ся заболевания желудка (58,3% — 124 из 213 больных).

По мнению А. М. Аминева (1979), к цифре 33 (15,4%) необходимо отнестись критически, так как трудно себе представить, что тот или иной газ может проникнуть через неповрежденную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и вызвать такие скопления в тканях, когда устанавливают диагноз «пневматоз». Он считает, что правильной является механическая теория, которая реально обосновывает происхождение пневматоза желудочно-кишечного тракта как осложнения некоторых его заболевании. Однако, как отмечает автор, не всегда объяс­нимым остается вопрос, касающийся локализации пнев­матоза. В табл. 11, например, нет графы «пневматоз же­лудка», хотя самым частым сопутствующим заболеванием является язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

А. М. Аминев считает (1979), что первичное вдавление газа в ткани через дефект эпителия происходит под влия­нием повышенного давления в желудке при стенозе при­вратника или повышения давления во всей брюшной по­

лости. Дальнейшее продвижение газа идет за счет пери­стальтики в дистальном направлении. При появлении пневматоза в ободочной кишке следует искать другие объяснения. У каждого больного могут быть индивидуаль­ные условия для распространения газа.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПНЕВМАТОЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В начальной стадии пневматоз ободочной кишки может протекать бессимптомно. В дальнейшем появляются боли в животе неопределенного характера без четкой локали­зации, метеоризм, запоры или поносы. При разрыве стен­ки субсерозной кисты может развиться пневмоперитонеум без признаков перитонита. Rewerdin в 1925 г. при рентгеноскопии брюшной по­лости в вертикальном положении отметил наличие светлой полоски между печенью и диафрагмой, которая исчезала в горизонтальном положении. На этом основании ставился предположительный диагноз пневматоза.

В случае присоединения инфекции при распространен­ном пневматозе, особенно у детей, могут развиваться грозные осложнения — абсцессы, перитонит. Пальпаторно в животе иногда определяются опухолевидные образования эластической консистенции (крупные кисты или скопления кист), иногда наблюдается крепи­тация за счет как бы лопающихся мелких пузырьков.

На рентгенограмме при тугом заполнении толстой кишки контрастным веществом можно обнаружить ячеистость ее контуров. При ректороманоскопии или колоноскопии в слизистой оболочке могут быть обнаружены пузырьки газа с мелки­ми кровоизлияниями по периферии.

Особое значение в диагностике пневматоза приобре­тает лапароскопия, при которой могут быть обнаружены субсерозно расположенные кисты, определена распростра­ненность процесса и выявлено наличие или отсутствие осложнений. Кроме того, при лапароскопии меняется давление в брюшной полости, что само по себе может оказать благоприятное действие на пневматоз, так как из данных литературы известно, что после произведен­ной лапароскопии, даже без каких-либо вмешательств на пораженном пневматозом органе, часто происходит выздоровление.

Ш. Ш. Жураев и Е. С. Кулубеков (1978) описали случай, когда больная была взята на операцию на 6-е сутки после поступления в стационар в связи с явлениями толстокишечной непроходимости. При ирригоскопии на фоне бариевой взвеси было видно множество мелких воздуш­ных пузырьков. Консервативные мероприятия были безус­пешны, появились симптомы раздражения брюшины, на­растала интоксикация. Во время лапаротомии обнаружены раздутые петли тонкой кишки, содержащие большое коли­чество жидкости. Стенка тонкой кишки на всем протяже­нии утолщена, с множеством мелких округлых образо­ваний. Взят кусочек стенки кишки для гистологического исследования — обнаружено большое количество воздуш­ных пузырьков, стенки которых выстланы эндотелием. После операции состояние больной улучшилось. Осмотре­на через год, чувствует себя хорошо.


^ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМАТОЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

По поводу пневматоза, даже если этот диагноз постав­лен при тщательном обследовании больного, нет необхо­димости проводить какие-либо специальные лечебные мероприятия.

Газ обычно рассасывается в ближайшие дни без осо­бых местных и общих реакций [Аминев А. М., 1979; Voisin et al., 1970]. Чаще всего диагноз пневматоза устанавлива­ют непосредственно во время оперативного вмешатель­ства, предпринятого по поводу предполагаемого другого заболевания. Если крупные кисты или большое число мел­ких кист закрывают просвет кишки и вызывают явления кишечной непроходимости, то, по мнению В. В. Алякриц-кого (1926), достаточно выпускание газа из кист для пол­ного успеха, т. е. для восстановления проходимости ки­шечника. В последнее время некоторые авторы высказываются о необходимости резекции кишки, если пневматоз зани­мает ограниченный участок кишки, чаще — сигмовидной ободочной. В этих случаях авторы расценивают пневматоз как первичный, не связанный с другими заболеваниями [Berthon et al., 1970]. Voisin и соавт. (1970) описали случай рецидива пнев­матоза после резекции сигмовидной ободочной кишки.


^ Глава 8 МЕГАКОЛОН

Мегаколон, или гигантизм ободочной кишки, у взрос­лых до настоящего времени еще мало изучен. Встречаются различные виды гигантизма толстой киш­ки, в частности гигантизм отдельных ее частей: мегацекум, мегасигма, мегаколон, мегаректум. Любой из этих диагнозов всегда связан с хроническими запорами. Для лечения запоров предложено множество различ­ных методов консервативного лечения: специальные диеты, слабительные средства, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, массаж, санаторно-курортное лечение. Все эти меры могут оказаться бесполезными, а запоры до такой степени упорными, что больных после обследо­вания у терапевта направляют в хирургические клиники для оперативного лечения или в результате экстренных ситуаций больной подвергается оперативному вмешатель­ству по поводу непроходимости кишечника. В ряде случаев хирург производит порочную операцию, так как не устра­няется основная причина заболевания и в дальнейшем возникает рецидив заболевания. Это связано с тем, что существует много разных причин для возникновения мега­колон и не всегда эту причину можно установить непо­средственно во время экстренного оперативного вмеша­тельства. В связи с этим встает вопрос о более тщатель­ном обследовании больных с хроническими запорами в плановом порядке.

J. Von Damme и соавт. (1960), J. Todd (1961, 1971) выделили следующие причины развития мегаколон у взрослых: 1) врожденные аномалии периферической нерв­ной системы, аганглиоз, гипоганглиоз (медленно прогрес­сирующее течение болезни Гиршпрунга — врожденный мегаколон); 2) инертная прямая или вся толстая кишка (идиопатический или функциональный мегаколон); 3) не­проходимость на почве рубцового или опухолевого проис­хождения (органический или симптоматический мегако­лон); 4) отсутствие регуляции при нарушении психиче­ского состояния; 5) поражение центральной нервной системы; 6) эндокринные расстройства (гигантизм, микседема, кретинизм).

А. М. Аминев (1979), изучив разбираемый вопрос по данным литературы и на основании собственного опыта, различает по происхождению следующие формы мегако-лон, или хирургических запоров у взрослых.

1. Врожденный мегаколон, аганглиоз ободочной кишки, болезнь Гиршпрунга.

2. Идиопатический мегаколон (парезы, параличи желудочно-кишечного тракта).

3. Скрытый мегаколон.

4. Вторичный мегаколон:

а) на почве Рубцовых процессов в ободочной кишке после воспалительных процессов (рубцы, спайки, перетяжки);

б) после травм, в том числе операционных;

в) обтурации опухолью;

г) запоры при эндокринных расстройствах — гигантизм, миксе-дема, кретинизм и др.;

д) токсический мегаколон при острых воспалительных заболе­ваниях желудочно-кишечного тракта;

е) атонические запоры у пожилых людей и обычно на почве бесшлаковой диеты;

ж) запоры при различных нарушениях нервной системы и психики.

Кроме этой классификации, А. М. Аминев считает, что должна быть приведена вторая классификация, базиру­ющаяся на патолого-анатомических формах различных мегаколон (расширение, увеличение, удлинение) всей кишки — тотальный мегаколон и увеличение

отдельных сегментов ободочной, а также тонкой кишки. Кроме того, должны быть разграничены понятия «мега» и «долихо», так как эти изменения могут быть отчетливо изолированно выражены. В.Д.Федоров (1980), разбирая вопрос о мегаколон у взрослых, отмечает, что не совсем ясно, почему у ряда больных с таким врожденным состоянием клинические проявления длительное время остаются скудными или слабовыраженными, а затем начинают прогрессировать во взрослом состоянии. Еще менее известны причины нару­шения рефлекторной регуляции моторной деятельности толстой кишки, что обусловливает «инертность» кишечной стенки при скоплении большого количества содержимого у людей, без видимых заболеваний.

Болезнь Гиршпрунга у взрослых встречается редко и мало изучена. В 1846 г. G. Fawalli (Фавалли) описал расширение толстой кишки у взрослого мужчины. В 1886 г. датский педиатр Н. Hirschprung выступил с до­

кладом на заседании Берлинского общества детских вра­чей, в котором обобщил 57 наблюдений врожденного расширения толстой кишки у человека, добавил три сво­их наблюдения, продемонстрировал препараты толстой кишки двух мальчиков, умерших от этого страдания в возрасте 8 и 11 мес и дал название этому заболеванию «megacolon congenitum idiopaticum» (цит. по А. М. Ами-неву, 1979). В настоящее время это заболевание называют бо­лезнью Фавалли — Гиршпрунга и признана аганглионар-ная теория его происхождения. Впервые недоразвитие узлов ауэрбаховского парасимпатического нервного спле­тения в дистальных отделах толстой кишки при болезни Фавалли — Гиршпрунга отметил Tittel еще в 1901 г., но в то время на это не было обращено должного внимания. Только в 1948 г., после опубликования работы F. White-house и I. Kernohan, эта теория получила признание. Своими исследованиями авторы также установили недо­развитие ауэрбаховского нервного сплетения в толстой кишке, которое нарастает в дистальном направлении и особенно выражено в суженной ректосигмоидной зоне. Кроме того, они отметили поражение мейсснеровского сплетения и обнаружили безмиелиновые нервные стволы, расположенные между продольным и кольцевым мышеч­ными слоями толстой кишки. Таким образом, патологические изменения локализуют­ся не в расширенной части толстой кишки, а в узком отделе сигмовидной ободочной и прямой кишки. Следовательно, аганглионарная зона в дистальном отделе толстой кишки является причиной клинической картины при болезни Фавалли — Гиршпрунга [Долецкий С. Я., 1958; Тернов-ский С. Д., 1959; Исаков Ю. Ф., 1959; Веретенков В. И., 1959, и др.]. А. М. Аминев (1979), рассматривая патогенез болезни Фавалли — Гиршпрунга на основании теории аганглиоза, заключает:

1) нервные клетки узлов ауэрбахов­ского сплетения отсутствуют в дистальной суженной час­ти толстой кишки;

2) в проксимальных расширенных отделах толстой кишки узлы не изменены;

3) в месте пере­хода расширенной части кишки в узкую узлы ауэрбаховско­го сплетения в большинстве наблюдений не изменены;

4) параллельно с изменениями в ауэрбаховском (парасим­патическом) нервном сплетении наблюдаются аналогичные изменения и в мейсснеровском (симпатическом) сплетении. Врожденное отсутствие или недоразвитие интрамуральных нервных сплетений кишки означает истинную двигатель­ную денервацию и ведет к полному или частичному выключению дистальных отделов кишечника из перисталь­тики, что является одной из причин болезни Фавалли — Гиршпрунга. Отсутствие перистальтики в дистальной аганглионарной зоне кишечника вызывает застой кишеч­ных масс в лежащих выше отделах, в результате чего появляется расширение проксимальной части кишки, но не раскрывается причина отсутствия акта дефекации, одного из основных симптомов заболевания.

На основании опыта НИИ проктологии В. Д. Федоров и соавт. (1980) отмечают, что у части взрослых людей заболевание начинает проявляться не с детского возраста, а с 18—20 лет. Подобное положение заслуживает самого пристального внимания, так как свидетельствует о воз­можности не только врожденного, но и приобретенного поражения интрамуральных нервных узлов толстой кишки.

По данным А. М. Аминева (1979), до взрослого состояния доживают не более 5—7% детей, но и будучи взрослыми они продолжают страдать и рано или поздно подвергаются хирургическому вмешательству.

Для клинической картины болезни Фавалли — Гирш­прунга у взрослых, так же как и у детей, характерны упорные запоры с отсутствием стула от 5—6 дней до 1 мес и более, полное отсутствие самостоятельного стула, отсутствие позывов на акт дефекации, вздутие живота, могут быть видны перистальтирующие раздутые петли кишки, боли в животе, асимметрия живота, шум плеска при высоком положении диафрагмы, одышка и сердце­биение, слабость, головные боли, нарастающие явления кишечной непроходимости, интоксикация [Долецкий С. Я., 1958; Исаков Ю. Ф„ 1965; Федоров В. Д. и др., 1973, и др.].

Осложнения при болезни Фавалли — Гиршпрунга разнообразны: удлинение и расширение ободочной кишки может приводить к заворотам различных ее отделов, в связи с застоем каловых масс образуются каловые камни, изъязвления и перфорации стенки кишки, развитие пери­тонита, явления интоксикации [Федоров В. Д., 1980].

^ ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

БОЛЕЗНИ ФАВАЛЛИ — ГИРШПРУНГА

Диагноз болезни Фавалли — Гиршпрунга устанавли­вают на основании анамнеза, клинической картины и методов специального обследования.

Решающее значение для диагностики болезни Фавал­ли — Гиршпрунга имеет выявление зоны аганглиоза, кото­рая наиболее часто располагается в дистальных отделах ободочной кишки. По данным В. Д. Федорова и соавт. (1980), обнаружение аганглиоза у взрослых сопряжено с больши­ми трудностями. Это объясняется тем, что значительное сужение ободочной кишки в этой зоне, характерное для детей, у взрослых не проявляется так отчетливо, очевидно, ввиду преобладания дистрофических изменений в стенке кишки.

При ирригоскопии взрослых больных с болезнью Фавал­ли — Гиршпрунга рентгенологи, как правило, находили нормальные прямую и дистальные отделы сигмовидной ободочной кишки, а выше отмечали значительное расшире­ние тех или иных отделов ободочной кишки. Переход от не­расширенных отделов кишки к расширенным имеет воронкообразную форму.

Значительная разница в диаметре между дистальными отделами ободочной кишки и лежащими выше позволяет заподозрить наличие болезни Гиршпрунга, причем имею­щееся одновременно удлинение расширенных отделов ободочной кишки не исключает, а подтверждает это забо­левание у взрослых [Воробьев Г. И. и др., 1978].

Такие вспомогательные методы, как ректороманоскопия и колоноскопия, тоже не всегда бывают информатив­ными. Так, по данным Г. И. Воробьева и соавт. (1978), из 33 человек с болезнью Фавалли — Гиршпрунга при ректороманоскопии только у 8 больных было отмечено сужение просвета прямой кишки, у остальных размеры прямой кишки были либо обычными, либо несколько расширенными. У 11 больных наблюдалась избыточная складчатость слизистой оболочки как прямой, так и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки.

При колоноскопии можно наблюдать сужение прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной до 2,5 см в диаметре. Кишка на этом участке не перисталь-тирует. Выше места сужения сигмовидная ободочная киш­ка обычно резко расширена до диаметра 12—15 см (мо­жет быть и больше), заполнена каловыми массами и ка­ловыми камнями.

Стенка выглядит утолщенной с грубыми утолщенны­ми извитыми складками слизистой оболочки. Отмывание каловых масс и опорожнение кишки производится с тру­дом. После опорожения стенки ободочной кишки не спадаются. В НИИ проктологии [Федоров В. Д. и др., 1980] с целью уточнения формы мегаколон, а также функцио­нального состояния как расширенных, так и лежащих выше отделов ободочной кишки проведено изучение моторной и эвакуаторной функции толстой кишки с по­мощью бариевой взвеси, баллонографии прямой и сигмо-видной ободочной кишки, электроколографии, исследова­ния ректального рефлекса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для аганглионарной зоны характерен акинетический гиперто­нический тип моторики. В то же время при других формах мегаколон преобладал гипокинетический тип моторики прямой кишки.

При аганглиозе прямой кишки ректоанальный рефлекс со стороны внутреннего сфинктера был извращен по типу ахалазии, в то время как рефлекс наружного сфинктера оставался нормальным. Все эти сведения помогают правильно поставить диагноз и определить выбор метода лечения, а при необходимости и объем оперативного вмешательства.

^ ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОН

Консервативное лечение возможно при незначительном нарушении моторной деятельности кишечника. К консервативным мерам относятся следующие меро­приятия:

1. Соблюдение соответствующей диеты, в кото­рую обязательно должны входить фрукты, овощи, ягоды, грибы, причем необходимо индивидуально подби­рать состав продуктов, которые не будут вызывать у дан­ного человека образования большого количества газов, но будут способствовать улучшению моторики кишечника. Эти продукты должны составлять 50—60% дневного рациона.

2. Стимуляция перистальтики кишечника массажем, лечебной гимнастикой, электрическими методами.

3. Применение различных клизм, включая клизму по Огневу. Клизма по Огневу состоит из 30 мл 3% раствора перекиси водорода, 30 мл 2% глицерина чистого, 40 мл 10% раствора хлорида натрия. Весь состав в общем количестве 100 мл медленно вводят в прямую кишку.

Состав клизмы необходимо готовить в особой последова­тельности: в перекись водорода медленно, по стенке со­суда вливают глицерин (в течение 3 мин) и смешивают стеклянной палочкой. Затем добавляют хлорид натрия.

При быстром распаде перекиси водорода освобождающийся кислород распространяется до слепой кишки, снабженной наибольшим количеством нервных рецепторов на протяже­нии всей толстой кишки. Отсюда начинается залповое сок­ращение и опорожнение кишки. Сфинктеры, расположен­ные по ходу толстой кишки, не препятствуют освобож­дению ее. Глицерин и гипертонический раствор хлорида натрия являются слабительными препаратами [Аминев А. М., 1979].

4. Внутривенное введение белковых препаратов, соле­вых растворов.

5. Витаминотерапия.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что комплексную консервативную терапию нужно применять при нетяжелых формах течения мегаколон или в качестве предоперацион­ной подготовки при запущенных формах мегаколон.

Если мегаколон вызван психическими или эндокрин­ными расстройствами, атонией кишечника или возник в результате пареза или паралича кишечника после травм или операций, то чаще всего консервативные мероприя­тия оказывают положительный эффект.

Оперативное лечение показано при запущенных и ос­ложненных формах мегаколон любого происхождения. Характер оперативного вмешательства будет разным в зависимости от причины, вызвавшеҹ развитие мегаколон, но суть одна — должна быть устранена причина, вызвав­шая развитие мегаколон. В одних случаях достаточно рассечение спаек, тяжей, удаление калового камня, удале­ния опухоли. В других случаях производят резекцию кишки или гемиколэктомию в зависимости от причины заболевания. При запущенных или осложненных формах мегаколон целесообразно двухэтапное оперативное вмеша­тельство.

При болезни Фавалли — Гиршпрунга характер опера­тивного вмешательства несколько иной, чем при других видах мегаколоҽ. По мнению В. Д. Федорова (1980), при болезни Фавалли — Гиршпрунга характер операции, объем резекции и способ последующего восстановления пассажа кишечного содержимого определяются общим состоянием больного, протяженностью зоны аганглиоза и мегаколон, а также степенью моторно-эвакуаторной де­компенсации кишки. Следует подчеркнуть, что методики операций, разработанные и применяемые при болезни Фавалли — Гиршпрунга у детей, нельзя полностью исполь­зовать у взрослых в силу ряда обстоятельств, главными из которых являются более грубые изменения тканей как в аганглионарной зоне, так и в расширенной части толстой кишки, а также топографо-анатомические особен­ности таза и тазовых органов.

В. Д. Федоров и соавт. (1980) отмечают, что при запущенных формах болезни Фавалли — Гиршпрунга ре­комендуется двухэтапное оперативное лечение: сначала накладывают разгрузочную двухствольную трансверзос-тому на 3—6 мес, а когда состояние больного улучшится и большая часть кишки приобретает обычный просвет, выполняют резекцию оставшихся патологически изменен­ных отделов толстой кишки. Обязательно через трансвер-зостому производят биопсию стенки кишки для выявле­ния возможного гипо- или аганглиоза. Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением неизмененной части ободочной кишки является радикальной операцией с точки зрения удаления аганглиоза. Однако подобные операции сопровождаются большим числом осложнений. Кроме то­го, при этой операции производится мобилизация перед­ней стенки заднепроходного канала, которая обеспечивает регуляцию дефекации и половой функции с нарушением последних. Методика операции по Дюамелю нуждается в некоторой переработке применительно к особенностям мегаколон у взрослых. Некоторые авторы [Федоров В. Д. и др., 1980] в настоящее время все же отдают предпочтение операции Дюамеля, но низведенную кишку отсекают не сразу, а через 20—25 дней с последующим формирова­нием соустья практически на всю длину задней стенки культи прямой кишки выше внутреннего сфинктера. По их мнению, операции типа Свенсона — Хиатта, а тем более Соаве, в различных модификациях у взрослых тех­нически трудно выполнимы.




Скачать 3,98 Mb.
оставить комментарий
страница11/18
Дата28.09.2011
Размер3,98 Mb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18
плохо
  2
не очень плохо
  1
средне
  3
хорошо
  2
отлично
  14
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх