«Московский государственный медико-стоматологический университет» icon

«Московский государственный медико-стоматологический университет»



Смотрите также:
«Московский государственный медико-стоматологический университет»...
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...
Правила приема в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального...
Правила приема в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального...
Л. Г. Костомарова ал. Сельцовекий 200 г. 200 г...
Фенилпропаноламиновая наркомания (вопросы клиники, патогенеза, лечения)...
«Московский государственный медико-стоматологический университет»...
О. П. Дашкова общая характеристика работы...
Систематизация и тактика оперативного лечения...
При нарушении минерального обмена...
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...



скачать
На правах рукописи


СТЕЦЮРА

Олеся Александровна


СОСТОЯНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ И ПОСТУРАЛЬНОЙ СИСТЕМ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ ЛИЦЕВЫМИ БОЛЯМИ


14.00.21 – «Стоматология»

14.00.13 – «Нервные болезни»


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава


Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ^ Ибрагимов Танка Ибрагимович

доктор медицинских наук Батышева Татьяна Тимофеевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ^ Малый Александр Юрьевич

доктор медицинских наук

профессор Камчатнов Павел Рудольфович


Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»


Защита состоится «______» _____________ 2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: г. Москва ул. Делегатская д.20/1.


Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан «______» _____________ 2009 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доцент О.П. Дашкова


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы возросло внимание специалистов, работающих в различных областях медицины, к нарушениям в постуральной системе при различных патологических процессах.

Влияние окклюзии зубов на функциональное состояние постуральной системы отмечает Capurso U. (1990), А.В. Цимбалистов и соавт. (2004, 2005), Салагай О.О. (2006). Вопросам взаимосвязи нарушений прикуса, зубочелюстных аномалий и нарушений осанки, а также разработке методов их параллельной коррекции большое значение придают и ортодонты – Л.С. Персин (1999), Ф.Я. Хорошилкина (2000). В доступной литературе мы не встретили работ, содержащих комплексный анализ стоматологического статуса и изменений в постуральной системе при нейростоматологических заболеваниях, посвященных изучению механизмов и способов адаптации опорно-двигательного аппарата к изменяющимся условиям функционирования зубочелюстной системы у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями.

Постоянно увеличивающийся арсенал лекарственных средств и методов физиотерапии, используемых для лечения лицевых болей, не всегда приводит к желаемому результату. Поиск новых эффективных способов их лечения в настоящее время является одной из самых тяжелых и актуальных проблем нейростомаологии (Степанченко А.В., 2005; Камчатнов П.Р., 2005, 2007).

Ставшие классическими, накопленные В.В. Михеевым, Л.Р. Рубиным (1966) факты, убедительно свидетельствуют о тесной связи лицевых болей с изменениями в височно-нижнечелюстном суставе, обусловленными нарушениями прикуса, причем при невралгии тройничного нерва эта связь является бесспорной. Однако, несмотря на высокую частоту функциональных и структурных изменений в височно-нижнечелюстном суставе в популяционных исследованиях (Okesson J.P., 2003), до настоящего времени нет четкого ответа на вопрос: «Почему нарушения окклюзии зубов в одних случаях приводят к типичной клинической картине пароксизмальных лицевых болей, в других – сопровождаются миофасциальными болями или протекают бессимптомно?».

Исходя из вышеизложенного, представлялось важным изучить патогенетическую взаимосвязь нарушений функционального состояния зубочелюстной и постуральной системы при пароксизмальных лицевых болях, и обосновать необходимость нового алгоритма лечения, который бы представлял реальную альтернативу имеющимся.

^ Цель исследования

Изучить патогенетическую взаимосвязь функционального состояния зубочелюстной и постуральной систем у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями для оптимизации диагностического процесса и разработки алгоритма лечения.

^ Задачи исследования

  1. Изучить стоматологический статус и оценить функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с пароксизмальными неврогенными лицевыми болями.

  2. Исследовать функциональное состояние постуральной системы у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями и разработать алгоритм диагностики нарушений функционального состояния зубочелюстной системы в патогенезе постуральных расстройств при изучаемой патологии.

  3. На основании постуральной диагностики, стабилометрии, компьютерной оптической топографии, электромиографии и тензоалгометрии выявить патобиомеханические изменения в опорно-двигательном аппарате при неврогенных пароксизмальных лицевых болях, возникающие вследствие нарушения окклюзии зубов и биомеханики височно-нижнечелюстного сустава и уточнить их патогенетическое значение.

  4. Разработать способ инструментального измерения порогов болевой чувствительности (тензоалгометрии) в проекции швов лицевого и мозгового черепа при лицевых болях.

  5. Обосновать необходимость комплексной терапии постуральных нарушений в совокупности с ортопедической стоматологической коррекцией окклюзионных нарушений у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями.

^ Научная новизна

Впервые на основе большого числа наблюдений доказано взаимовлияние функционального состояния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата в целом у пациентов с пароксизмальными неврогенными лицевыми болями.

Разработан алгоритм обследования постуральных нарушений при нейро-стоматологических заболеваниях.

Впервые на обширном клиническом материале с использованием современных методов исследования опорно-двигательного аппарата получены данные, позволившие уточнить роль функционального состояния зубочелюстной системы в патогенезе пароксизмальных неврогенных лицевых болей.

Изучен характер влияния патобиомеханических изменений в височно-нижнечелюстном суставе и окклюзионных нарушений на функциональное состояние постуральной системы и опорно-двигательного аппарата в целом, в зависимости от степени тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; описаны клинические синдромы поражения постуральной системы и установлена их тесная взаимосвязь с нарушениями окклюзии зубов при пароксизмальных неврогенных лицевых болях.

Разработан авторский способ объективизации данных пальпаторного обследования напряжения и болезненности мышечно-фасциальных образований в проекции швов черепа методом тензоалгометрии.

Научно обоснована целесообразность совместной работы врачей различных специальностей: неврологов, врачей-стоматологов ортопедов и ортодонтов в комплексном лечении и профилактике нейростоматологических заболеваний.

^ Практическая значимость

Результаты комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с пароксизмальными лицевыми болями показали патогенетическую взаимосвязь между окклюзионной и мышечно-суставной дисфункцией зубочелюстной системы, системными патобиомеханическими нарушениями в опорно-двигательном аппарате и постуральным дисбалансом. Это существенно расширяет представления об этиологии лицевых болей и дает возможность осуществлять их патогенетическое лечение.

Предложенные критерии диагностики: модифицированные клинические постуральные тесты, позволяющие уточнить влияние функционального состояния зубочелюстной системы на постуральное равновесие, и тензоалгометрия в проекции швов черепа, – дают возможность объективно оценить эффективность различных терапевтических мероприятий, том числе и рациональность стоматологического лечения у пациентов пароксизмальными лицевыми болями.

С практической точки зрения важным является клиническое подтверждение необходимости введения в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с лицевыми болями обязательной консультации врача-стоматолога с целью выявления патогенетических факторов со стороны зубочелюстной системы.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Патологические процессы в зубочелюстной системе: окклюзионные нарушения и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава являются важным патогенетическим звеном в развитии пароксизмальных лицевых болей, так как способствуют развитию постурального дисбаланса во всем опорно-двигательном аппарате.

  2. Комплексная диагностика функционального состояния зубочелюстной системы и клиническое постурологическое обследование имеют важное значение в изучении патогенеза лицевых болей и уточняют их роль в нарушении межсистемной интеграции при изучаемой патологии.

  3. Алгометрическое исследование, а именно тензоалгометрия, является объективным методом оценки функциональных нарушений периостальных, мышечно-фасциальных структур, краниальных швов, стадии развития болевых синдромов любой локализации, в том числе и лица.

  4. Разработанный авторский комплексный алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий для пациентов с пароксизмальными неврогенными лицевыми болями, обусловленными нарушениями функционального состояния зубочелюстной системы, должен включать проведение рационального стоматологического лечения, а также методы мануальной диагностики и мануальной терапии, направленные на устранение выявленных патобиомеханических нарушений височно-нижнечелюстного сустава и постуральной коррекции опорно-двигательного аппарата. Актуальным является комплексный подход в лечении с участием врачей различных специальностей.

^ Внедрение в практику

Разработана новая медицинская технология «Методы мануальной терапии в лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-2006/083 от 10.05.2006.)

Результаты исследований используются в лечебной работе поликлиники восстановительного лечения № 7, отделения восстановительного лечения поликлиники № 20 г. Москвы, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, кафедры рефлекторной и мануальной терапии ФПДО МГМСУ, при чтении лекций и практических занятий на факультете последипломного образования МГМСУ.

^ Личное участие автора

Автором единолично проведена серия клинических обследований стоматологического статуса, клинического постурологического исследования, электромиографии, стабилометрии и тензоалгометрии 124 включенных в исследование пациентов. В ходе сбора материала автором проводились анализ и оценка результатов исследования, полученных методами лучевой диагностики.

Автором самостоятельно проведен статистический анализ полученных результатов, написаны статьи, текст диссертации и автореферат, подготовлен доклад для апробации и защиты.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе: 5 – в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России, получен патент на полезную модель и патент на изобретение.

^ Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на:

  1. Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». 28-30 мая 2003 г. – г. Нижний Новгород. Доклад: «О взаимном влиянии болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и дисфункции опорно-двигательного аппарата».

  2. Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». 28-30 мая 2003г. – г. Нижний Новгород. Доклад: «Мануальная терапия в комплексном лечении болевого синдрома в области лица, обусловленного невралгией крылонебного узла».

  3. Х съезде ортодонтов России. 13-15 мая 2006г. – г. Москва. Доклад: «Обоснование применения мануальной терапии в коррекции постуральных нарушений при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава».

  4. Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная медицина в ХХI веке». 19-21 мая 2006 г. – г. Москва. Доклад: «Остеопатическое лечение нейростоматологических заболеваний».

  5. VI Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал Ревю - 2009» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». 10-13 февраля 2009 г. – г. Москва. Доклад: «Постуральное равновесие, поза и окклюзия зубов в концепции напряженной целостности».

  6. Совместном заседании кафедр: ортопедической стоматологии факультета последипломного образования, стоматологии общей практики ФПДО, нервных болезней лечебного факультета, рефлекторной и мануальной терапии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ» 30 декабря 2008 года.

^ Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 165 страницах, в том числе 138 страниц текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 22 рисунка, 22 таблицы. Список литературы включает 284 источника, из которых 141 – на русском и 143 – на иностранных языках.
^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материал и методы исследования

Изучены результаты исследования характера влияния структурно-функциональных изменений зубочелюстной системы на нарушения постурального равновесия у пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями. Обследованы 124 человека, из них 44 пациента, страдающие пароксизмальными лицевыми болями (краниальными невралгиями) составили основную группу, 50 пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, протекавшей латентно вошли в группу сравнения. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц без клинических признаков нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава и нормальной окклюзией зубных рядов.

При постановке клинического диагноза использовалась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10, класс G), а также диагностические критерии классификации головной боли Международного общества головной боли (1998, 2004), отражающие этиологию, тип, характер болевого синдрома и других клинических синдромов (Шток В.Н., Левин О.С., 2006). У пациентов основной клинической группы были диагностированы следующие нозологические формы: невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва, невралгия верхнегортанного нерва. (Табл. 1).

Таблица 1.

Распределение включенных в исследование больных с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями по нозологическим формам


Нозологическая форма

Всего больных

Число

%

Всего

44

100

Невралгия тройничного нерва

37

84,1

Невралгия языкоглоточного нерва

5

11,4

Невралгия верхнего гортанного нерва

2

4,5


Критерии включения: пациенты обоих полов, любого возраста, страдающие неврогенными пароксизмальными лицевыми болями. Распределение пациентов группы сравнения по полу и возрасту было подобрано аналогично таковому в основной группе (табл. 2.).

^ Таблица 2.

Распределение больных по возрасту в основной группе и группе сравнения


Возраст

Основная группа

Группа сравнения

Число больных

%

Число больных

%

14-20

4

9,1%

5

10%

21-40

16

36,3%

18

36,0%

41-60

21

47,8%

23

46,0%

60-70

3

6,8%

4

8,0%

Всего

44

100%

50

100%

В основной группе отмечен высокий удельный вес лиц среднего возраста (47,8 %).

^ Программа и методы исследования

Научная программа исследования предусматривала комплексное изучение функционального состояния зубочелюстной системы, постуральной системы и опорно-двигательного аппарата у всех 44 обследованных пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями и статистический анализ взаимосвязи и взаимовлияния этих систем при изучаемой патологии с целью разработки рекомендаций по лечению.

Углубленное клиническое обследование включало изучение анамнестических сведений, подробное исследование стоматологического статуса, оценку функционального состояния зубочелюстной системы с помощью «Гамбургского теста» (Ховат А.П. и др., 2005; Лебеденко И.Ю. и др., 2005; Ahlers M.O., Jakstar H.A., 2000), а также соматического, неврологического статуса и клиническое постурологическое исследование.

Оценка особенностей функции равновесия осуществлялась на стабилометрическом комплексе «МБН-Биомеханика» (Россия). Исследование проводили в положении «свободной стойки» (при свободном положении нижней челюсти) и центральной окклюзии (при волевом смыкании зубов). Для объективизации постуральных нарушений проводилась компьютерная оптическая топография осанки на аппарате «TOPO V7.1 2002», разработанном Новосибирским НИИТО.

С целью изучения функциональных связей жевательных мышц и мышц, участвующих в поддержании постурального равновесия, была проведена электромиография нижеперечисленных мышц в положении пациента стоя при свободном положении нижней челюсти и при волевом смыкании зубов. Регистрировалась биоэлектрическая активность мышц: жевательной, височной, надподъязычных, субокципитальных, передней лестничной, грудиноключичнососцевидной, верхних пучков трапециевидной, большой грудной, паравертебральных мышц на уровне ThIV, ThXII, LV, большой ягодичной, напрягающей широкую фасцию бедра, икроножной, камбаловидной, передней большеберцовой мышц симметрично. Исследование было выполнено на электромиографе «Norodyn – 2000» (Myotronics-Noromed Inc., США).

Для объективизации данных пальпаторного исследования порогов боли мягких тканей в проекции швов черепа использовался тензоалгометр собственной конструкции (Патент на полезную модель RU 49703 U1).

Внутрисуставные нарушения уточнялись с помощью функциональной рентгеновской зонографии (у 26 пациентов) и магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава (у 12 пациентов).

Полученный эмпирический материал обрабатывался параметрическими и непараметрическими методами описательной и индуктивной статистики, а также методами корреляционного и факторного анализа.

^ Результаты исследования

При анализе анамнестических данных установлено, что развитию клинических проявлений неврогенных пароксизмальных лицевых болей предшествовали различные патологические процессы и повреждения челюстно-лицевой области в 32 случаях (72,7 %) и опорно-двигательном аппарате в 12 случаях (27,3 %). Первые клинические проявления появлялись в срок от 3 месяцев до 1,5 лет после травмы. Предшествовало развитию заболевания: травматическое удаление зубов у 4 (9,1 %) человек, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области – у 8 (18,2 %), общее и местное переохлаждение – у 10 (22,7 %), некорректное протезирование – у 28 (63,6 %), бруксизм – у 10 (22,7 %), ортодонтическое лечение – у 16 (36,4 %), длительное существование вторичной адентии – у 22 (50,0 %), длительное пребывание с открытым ртом при проведении стоматологических вмешательств – у 21 (47,7 %); 4 (9,1 %) пациентов не могли указать какую-либо причину, с которой можно было бы связать начало заболевания. 13 больных (29,5 %) – отмечали сочетание нескольких провоцирующих факторов в возникновении заболевания.

При неврологическом обследовании у всех пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями были выявлены ирритативные нарушения в неврологическом статусе (лицевые боли и гиперкинезы), а у 34 (77,3 %) – симптомы выпадения (снижение конвергенции, дизартрия, анизорефлексия, нарушения координации и др.), вегетативные дисфункции.

В контрольной группе и группе сравнения изменений в неврологическом статусе выявлено не было.

При стоматологическом обследовании в 100% случаев у всех 44 пациентов основной группы нами выявлены кариес и его осложнения. Из них в 77,3% (34 человека) случаев нами диагностирован средний кариес, в 38,6% (17 человек) – глубокий кариес, в 22,7% (10 человек) хронические формы пульпита и в 20,5% (9 человек) хронические формы периодонтита.

Хронический пародонтит наблюдали у 100 % (44 человека) обследованных основной группы; локализованный в 11,4 % (5 человек) и генерализованный в 88,6 % (39 человек).

В 90,9 % (40 человек) наблюдений нами установлено частичное отсутствие зубов. Из них в 52,3 % случаев (23 человека) дефект соответствовал I классу по Кеннеди, в 25,0% (11 человек) – II классу, в 13,6 % (6 человек) – III классу (табл.3).

^ Таблица 3.

Распространенность дефектов зубного ряда по Кеннеди


у пациентов неврогенными пароксизмальными лицевыми болями

^ Класс по КЕННЕДИ

Мужчины

Женщины

Всего

I

6 (13,6%)

17 (38,6%)

23 (52,3%)

II

3 (6,8%)

8 (18,2%)

11 (25,0%)

III

-

6(13,6%)

6 (13,6%)

IV

-

-

-


Индекс КПУ в основной группе в среднем составил 18,7±3,2 балла, а ИГ 3,1±0,4 балла, что соответствует плохому гигиеническому состоянию полости рта.

На рис. 1 представлена сравнительная характеристика стоматологического здоровья обследованных пациентов. В процессе проведения исследования всем



^ Рисунок 1. Сравнение показателей стоматологического здоровья у пациентов основной и контрольной группы. (ИГ- индекс гигиены по Федорову-Володкиной, РМА – папиллярно-альвеолярный индекс, CPITN – индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта).

пациентам проводилась профессиональная гигиена и обучение личной гигиене полости рта, после чего ИГ снизился в обеих группах. ИГ у пациентов основной группы снизился на 58,06 % до 1,8±0,4 балла и соответствовал удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта. Результаты стоматологического обследования свидетельствуют о негативном состоянии стоматологического здоровья у пациентов с краниальными невралгиями, о высоком уровне распространенности, как заболеваний твердых тканей зубов, так и тканей пародонта и острой нуждаемости пациентов этой группы в стоматологическом лечении.

При клинической скрининговой диагностике функционального состояния зубочелюстной системы у всех обследованных пациентов использовался алгоритм «Гамбургского теста» (табл.4).

^ Таблица 4.

Результаты исследования функционального состояния зубочелюстной системы.


Клинические группы

Всего

(количество человек)

Показатели функционального состояния зубочелюстной системы (количество случаев)

асимметричное

открывание рта

ограниченное открывания рта или чрезмерное открывание рта

наличие внутрисуставных шумов

асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов

болезненность при пальпации жевательных мышц

травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов

среднее число признаков теста у одного пациента

Основная группа

44

44

44

42

38

44

41

5,75

Группа сравнения

50

24

28

28

17

20

7

2,48

Контроль

30

-

-

-

-

-

-

-

Установлено, что при неврогенных пароксизмальных лицевых болях имеют место те или иные отклонения со стороны функционального состояния зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава. Частота всех шести учитываемых клинических признаков «Гамбургского теста» в основной группе достигает 5,75 признака, в группе сравнения – 2,48. Указанное обстоятельство является свидетельством важной роли нарушения функционального состояния зубочелюстной системы в развитии пароксизмальных лицевых болей.

При сравнительном анализе степени выраженности клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в наблюдаемых группах установлено, что у пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями, как правило, встречается тяжелая степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава (табл. 5).


Таблица 5.

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Клинические группы

Количество случаев

Степень дисфункции ВНЧС

Легкая

средняя

тяжелая

Основная группа

44

2 (4,5 %)

4 (9,1 %)

38 (86,4 %)

Группа сравнения

50

39(78,0 %)

8(16,0 %)

3 (6,0 %)

Контрольная группа

30

-

-

-


При анализе состояния центральной окклюзии зубных рядов у обследованных пациентов основной группы ортогнатический прикус встречался в 2 случаях (4,5 %). Изучено распределение пациентов в зависимости от вида окклюзии зубных рядов (табл. 6).

^ Таблица 6.

Распределение пациентов в зависимости от соотношения зубных рядов в центральной окклюзии.


Клинические группы

Всего

Варианты соотношения зубных рядов в центральной окклюзии

ортогнати-ческий

открытый

дистальный

мезиальный

перекрестный

Основная

44 (100 %)

2 (4,5 %)

3 (6,8 %)

27 (61,4 %)

4 (9,1 %)

8 (18,2 %)

Сравнения

50 (100 %)

12 (24,0 %)

6 (12,0 %)

24 (48,0 %)

4 (8,0 %)

4 (8,0 %)

Контрольная

30 (100 %)

30 (100 %)

-

-

-

-



В основной группе преобладал дистальный прикус, который отмечен в 27 случаях (61,4 %) в общей структуре обследованных. Следующим по частоте встречаемости был перекрестный прикус 8 человек (18,2 %). Прогения встречалась реже – 4 человека (9,1 %). Аномалии зубных рядов диагностированы у 12 человек (27,3 %), в том числе отмечалась скученность зубных рядов и аномалии положения отдельных зубов. У большинства обследованных диагностированы дефекты зубных рядов различной топографии и протяженности (частичная вторичная адентия – у 38 (86,4 %) пациентов.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у всех обследованных пациентов определялись выраженные изменения в стоматологическом статусе, обусловленные изменениями прикуса, вторичной адентией, структурно-функциональными нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе.

При исследовании вертикали Барре (во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях в положении стоя), были выявлены существенные нарушения стато-динамического состояния опорно-двигательного аппарата у всех пациентов основной группы. При анализе зависимости вариантов положения тела от класса аномалии прикуса по классификации Энгля, при обследовании пациента в профиль по максимально выступающим точкам, установлено, что задне-ягодичный тип (D) наиболее часто встречался у пациентов со II классом (в 1 и во 2 подклассах одинаково). Тип С (задне-лопаточный) был характерным для пациентов с III классом. Нормальная окклюзия у пациентов основной группы встречалась только у 2 (4,5 %) обследованных нами больных. Тип А (нормальная осанка) отмечен только у 3 пациентов.

Анализ типа постуральных синдромов в группах обследованных пациентов представлен в табл. 7. Из представленных в таблице результатов следует, что при неврогенных пароксизмальных лицевых болях, которые ассоциируются с тяжелой степенью дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, в 35 случаях диагностирован дисгармоничный постуральный синдром (79,5 % от общего количества наблюдений). Имела место ипсилатеральная мышечная гипертония: и осевые и дистальные мышцы были перегружены с одной стороны. Гармоничный тип постурального синдрома заключался в контрлатеральной мышечной гипертонии, которая проявляла себя повышением мышечного тонуса осевых мышц на стороне прозопалгии и дистальных мышц – на противоположной стороне, диагностирован только у 5 пациентов основной группы. У пациентов группы сравнения наблюдался, как правило, гармоничный (компенсированный) тип постурального синдрома.

^ Таблица 7.

Типы постурального синдрома


Клинические

группы пациентов

Степень дисфункции ВНЧС

Количество случаев

Постуральный синдром, количество случаев

гармоничный

дисгармоничный

Неврогенные пароксизмальные

n =44

Легкая

2

1

1

Средняя

4

1

3

Тяжелая

38

3

35

Группа сравнения

n = 50

Легкая

39

36

3

Средняя

8

7

1

Тяжелая

3

3

-


На основании анализа представленных данных, можно сделать вывод, что имеется зависимость между степенью тяжести клинических проявлений пароксизмальных лицевых болей нарушением окклюзии и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и постурального дисбаланса. Наиболее часто встречается тяжелая степень дисфункции, II класс окклюзии по Энглю, который сопровождается дисгармоничным постуральным синдромом. Проба с волевым смыканием зубов у всех пациентов основной группы приводила к усугублению постуральных нарушений.

Таким образом, полученные данные указывают на то, что у всех больных с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями выявляются постуральные расстройства, обусловленные структурно-функциональными изменениями зубочелюстной системы. Наблюдаются, сходный по характеру постуральный дисбаланс, в виде нисходящего типа нарушения равновесия и положительные тесты, свидетельствующие о влиянии окклюзионных нарушений зубных рядов на мышечный тонус и проприоцепцию.

При мануальной диагностике в группе пациентов с пароксизмальными лицевыми болями отмечалась высокая частота соматических дисфункций в сопоставлении с группой сравнения и практически здоровыми (р<0,05) (табл. 8).

Описанные выше патобиомеханические нарушения сопровождались наличием болезненных триггерных точек не только в жевательных мышцах, но и в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса и стабилизаторах таза.

Таблица 8.

Локализация и частота соматических дисфункций позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) в группах обследованных пациентов

Локализация соматических дисфункций ПДС

Частота встречаемости соматических дисфункций ПДС

пароксизмальные

лицевые боли (n=44)

группа сравнения (n=50)

контроль

(n=30)

абсолютное

%

Абсолютное

%

абсолютное

%

С0 - С1

44

100

22

44,0

10

33,3

С1 - С2

42

95,5

15

30,0

5

16,6

С3 - С4

33

75,0

20

40,0

7

23,3

С7 - Th1

44

100

31

62,0

12

40,0

Th3 – Th4

37

84,1

22

44,0

9

30,0

Th8– Th9

35

79,5

21

42,0

11

36,7

Th12 - L1

44

100

26

52,0

8

26,7

L3 - L4

35

79,5

25

50,0

6

20,0

L5 - S1

30

68,2

19

38,0

7

23,3

КПС

44

100

25

50,0

10

33,3


Рентгеновская функциональная зонография височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с краниальными невралгиями выявила дегенеративно-дистрофические изменения суставных элементов, неравномерность суставной щели в пределах одного сустава. В большинстве случаев выявлялось блокирование движения мыщелка при открывании рта в височно-нижнечелюстном суставе на стороне локализации болевого синдрома. Результаты МРТ совпадали с данными рентгеновской функциональной зонографии.

Стабилометрическое исследование 44 больных с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями, в состоянии физиологического покоя нижней челюсти обнаружило значительные нарушения функции равновесия (р<0,05) в виде: увеличения отклонения центра давления (ЦД) во фронтальной и сагиттальной плоскостях, скорости перемещения центра давления, длины и площади статокинезиограммы. Максимальное смыкание зубов вызвало статистически достоверное (р<0,01) ухудшение вышеуказанных стабилометрических показателей у всех пациентов с лицевыми болями. В группе сравнения статистически значимых изменений при стабилометрии не отмечено.

При компьютерном оптико-топографическом обследовании у пациентов основной группы (n=44), выявлены статистически значимые нарушения осанки во всех трех плоскостях (индексы PTI-G 1,9±0,4; PTI-F 1,7±0,4; PTI-S 1,5±0,4); также установлены достоверные отклонения дополнительных топографических параметров: перекос и скручивание таза II - III степени, отклонение туловища от вертикальной оси во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Угол латеральной асимметрии в среднем по группе составил 9,7±2,3°. У пациентов группы сравнения отмечены слабо выраженные изменения осанки (индексы PTI-G 0,7±0,3; PTI-F 0,7±0,3; PTI-S 0,5±0,2) (p >0,05).

При анализе электромиографических показателей установлено, что у испытуемых контрольной группы средняя амплитуда биоэлектрической активности исследованных мышц в положении стоя, при свободном положении нижней челюсти не превышала 10 мкВ. Показатель асимметрии по оси тела при этом не превышал 15 %. При волевом смыкании зубов в контрольной группе среднее значение амплитуды жевательных мышц составило 205,5±34 мкВ., височных – 189,5±42 мкВ., что в 20 раз выше фоновых значений. Показатели БЭА мышц, участвующих в подержании постурального равновесия, практически не изменялись. Асимметрия между сторонами не превышала 20 %.

У пациентов группы сравнения в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, наибольшие изменения наблюдались в мышцах туловища и конечностей, в виде повышения средних значений амплитуды покоя как жевательных (13,5±3,6 мкВ), так и других, подвергнутых исследованию мышц (30,2±9,1 мкВ). Отмечалась асимметрия биопотенциалов мышц по оси тела в пределах 20 %, проба с волевым смыканием зубов вызывала прирост средней амплитуды жевательных и височных мышц в 15 раз (167±33,5 мкВ) по отношению к фоновым значениям, что в целом, не отличалось от аналогичных показателей в контрольной группе.

В основной группе в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, как в жевательных мышцах, так и в мышцах, участвующих в поддержании постурального равновесия, наблюдаются одинаковые изменения в виде повышения средних амплитуд потенциалов в 3,6 раз по сравнению с контрольной группой.

Биоэлектрическая активность жевательных мышц и мышц, участвующих в поддержании позы, преобладала на стороне основных клинических проявлений пароксизмальных лицевых болей. Асимметрия по оси туловища в пределах от 30 до 50% отображает выраженный постуральный дисбаланс, обусловленный срывом компенсаторных механизмов в челюстно-лицевой области, что приводит к декомпенсации во всем опорно-двигательном аппарате.

У пациентов основной группы волевое смыкание зубов вызывало прирост биоэлектрической актиности мышц челюстно-лицевой области в 2,5 раза относительно фоновых значений. При этом в передней лестничной, грудино-ключично-сосцевидной, икроножной, камбаловидной мышцах и в мышцах субокципитальной области на стороне ипсилатеральной локализации пароксизмов отмечается повышение амплитуды в 1,5 раза и более. Полученные результаты исследования свидетельствуют о снижении межнейронального торможения, в результате чего происходит вовлечение большего числа мотонейронов, их можно расценивать как проявление патологических отдалённых жевательных синкинезий. Возможно, эти изменения являются компенсаторной реакцией постуральной системы, направленной на поддержание горизонтального уровня взора и постурального равновесия в ответ на изменение положения головы при максимальной жевательной нагрузке. ЭМГ-исследования подтверждают результаты клинических постурорологических тестов и отражают дисгармоничный постуральный синдром.

Для объективизации результатов пальпаторного исследования состояния мышечно-фасциальных структур головы у пациентов с лицевыми болями на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, нами разработаны устройство и метод тензоалгометрии в проекции швов черепа. Проведен сравнительный анализ результатов пальпаторного исследования и тензоалгометрии. Установлено, что у испытуемых контрольной группы ПБ во всех точках измерения был примерно одинаковый (3,7±0,34 кг/см2). Асимметрия между сторонами не превышала 10 %. При лицевых болях, развивающихся на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, было выявлено снижение ПБ тканей в проекции швов черепа, с преобладанием на стороне основных клинических проявлений. Асимметрия средних показателей порога боли на стороне лицевой боли и противоположной, составила 24±8 %, тогда как в контрольной группе всего лишь 6±4 %. Наиболее значимое снижение порогов боли наблюдалось в репрезентативных точках, расположенных на швах височной кости. Данные тензоалгометрии в 98 % случаев совпадали с результатами пальпаторного исследования мягких тканей в проекции краниальных швов, что можно объяснить воздействием на одни и те же рецепторы – механорецепторы. Таким образом, тензоалгометрия является объективным методом оценки функциональных нарушений различных структур, паттернов боли и стадий развития болевых синдромов любой локализации, в том числе и в области лица. Результаты тензоалгометрического исследования (по специально разработанному алгоритму) в проекции швов черепа позволяют утверждать, что своеобразие иррадиации болей при пароксизмальных лицевых болях, наряду с особенностями периферической иннервации тройничного нерва, связано с напряжением периостальных фасциальных образований в области швов черепа и мышечно-фасциальных структур, прикрепления которых имеют отношение к височной кости.

Корреляционный анализ отражает влияние функционального состояния зубочелюстной системы на результаты стабилометрического исследования с одной стороны, а с другой стороны, его показатели свидетельствуют об адекватной и на сегодняшний день наиболее полной объективизации функционального состояния постуральной и зубочелюстной систем системы стабилометрическим методом. Из полученных данных вытекает, что отсутствие зубов, травмы, некачественно проведенное ортопедическое и ортодонтическое лечение оказывают отрицательное влияние на постуральное равновесие у пациентов с пароксизмальными лицевыми болями.

Тот факт, что пациенты, страдающие пароксизмальными лицевыми болями, могут иметь одинаковую клиническую картину на фоне различного стоматологического статуса, не означает, что функциональное состояние зубочелюстной системы не имеет непосредственного влияния на патогенез пароксизмальных прозопалгий. Наоборот, наличие дефектов зубного ряда и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у всех пациентов основной группы, подтверждает ведущее значение этих факторов на происхождение неврогенных пароксизмальных лицевых болей. Ведущее этиологическое влияние на возникновение лицевых болей фактора стоматологического здоровья подтверждает наличие коэффициентов корреляции между параметрами «адентия» и «дефект по Кеннеди» с длительностью заболевания и отрицательной взаимосвязью между длительностью заболевания и постуральной устойчивостью. Следовательно, адаптационно-компенсаторные механизмы организма долгое время позволяют нивелировать отрицательное влияние патологических процессов в зубочелюстной системе на постуральную устойчивость.



Рис 2. Результаты факторного анализа полученных данных по методу основных факторов (без ротации). Где: Var 13 – ср.А ster. claid. mast., 15 – ср А suboccip,14 - ср А petrosus maj,12 – ср А scalen,16 - ср А temp, 18 - ср А gastrocnem,20 – ср А soleus,21 - ср А-tensor fas late,Var 28 – ср А - masset,7 – ср А - hipoglos, 41 - KoefRomb,%,42 LFS_o,40 – Lup,мм,43 LDn,мм,48 LRt,мм,32 LLf,мм,26 – ср А gluteus,23 – ср А tibia,50 LFS_d,38 LFS_h,29 Up/Dn_a,1 - возраст,2 - пол,3 - группа,4 – длительность заболевания, 5 – характер боли,6 – ортопедическое лечение,7 – ортодонтическое лечение,8 - адентия,9 - травма в анамнезе,10 – класс по Кеннеди,11 – положение тела,17 – тип постурального баланса,19 – Очки, 22 – PTI-s,23- LA, 24 - PTI, 25 – PTI-F, 27 – PTI-G, 30 ср А trapes,31- ср А Th4 ,33 – ср А Th12,34 - ср А L5, 35 – ср А-gluteus, 36 LFS_c, 37 VFY_o, 39 VFY_c, 44 Up/Dn,45 – Rt/Lf, 46 - болезненность при пальпации, 47 Szone,В.мм, 49 – Sg/Fr


На рис. 2 представлены результаты факторного анализа полученных коэф-

фициентов корреляции методом основных факторов, который выявил два основных вектора, обозначенных как: вектор функционального состояния с весом 9,17 (первый вектор); вектор выраженности клинических проявлений весом 4,59 (второй вектор).

Первый вектор сформирован факторами постуральной стабильности, биоэлектрической активности исследуемых мышц и данными исследования компьютерной оптической топографии опорно-двигательного аппарата.

Второй вектор выстроен по точкам репрезентативным факторам клинических проявлений пароксизмальных лицевых болей, возрастом, наличием дефектов зубного ряда, положением тела относительно плоскости Баре, выраженностью болевого синдрома.

В целом представленное факторное пространство свидетельствует о том, что в патогенезе неврогенных пароксизмальных лицевых болей ведущее значение имеет функциональное состояние зубочелюстной системы, в частности наличие дефектов зубного ряда и биоэлектрическая активность мышц челюстно-лицевой области. Функциональное состояние зубочелюстной системы по результатам факторного анализа можно расценить как фактор, оказывающий непосредственное влияние на постуральный баланс и показатели компьютерной оптической топографии опорно-двигательного аппарата. Расположение вышеуказанных факторов на одной линии свидетельствует о тесной взаимосвязи этих параметров, что подтверждает выдвинутую нами гипотезу о тесной интеграции и взаимовлиянии постуральной и зубочелюстной систем. Анализ объясняет влияние функционального состояния зубочелюстной системы на постуральную устойчивость пациента и наоборот.

Второй фактор – выраженности клинических проявлений позволяет судить о взаимосвязи симптомов пароксизмальных краниальных невралгий с результатами клинических исследований. Выявленная зависимость свидетельствует о большом взаимовлиянии продолжительности заболевания, наличии в анамнезе травм, ортопедического и ортодонтического лечения и характером болевых ощущений. Отсутствие выраженной взаимосвязи клинических показателей с показателями электромиографии, стабилометрии, компьютерной оптической топографии опорно-двигательного аппарата у пациентов группы сравнения можно объяснить различными адаптационными возможностями пациентов.

Проведенный статистический анализ детально характеризует патогенез неврогенных пароксизмальных лицевых, уточняет роль нарушений в зубочелюстной системе в их развитии и позволяет разработать комплекс мероприятий по диагностике и лечению пациентов, страдающих краниальными невралгиями. Успех лечения может быть оценен при повторном обследовании пациентов и по изменению клинической картины заболевания.

ВЫВОДЫ

  1. У всех пациентов с пароксизмальными неврогенными лицевыми болями (краниальными невралгиями) выявлены выраженные изменения в стоматологическом статусе: нарушения окклюзии, вторичная адентия и структурно-функциональные изменения в височно-нижнечелюстном суставе.

  2. Клиническое постурологическое исследование доказало, что окклюзионная дисгармония зубных рядов и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава имеют патогенетическое значение при пароксизмальных неврогенных лицевых болях, так как являются причиной развития постурального дисбаланса и системных патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате.

  3. Диагностика функционального состояния постуральной системы методами стабилометрии, компьютерной оптической топографии, электромиографии, выявила достоверные различия между группами пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями и пациентов с латентно протекающей дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и подтвердила, что адаптационно-компенсаторные механизмы организма долгое время позволяют нивелировать отрицательное влияние патологических процессов в зубочелюстной системе на постуральную устойчивость.

  4. Оклюзионные нарушения и структурно-функциональные изменения в височно-нижнечелюстном суставе создают условия для формирования компенсаторной перестройки постуральной системы, а по мере нарастания степени тяжести окклюзионных нарушений – к срыву ее компенсаторных возможностей и развитию постурального дисбаланса.

  5. Своеобразие иррадиации болей при краниальных невраглиях, наряду с особенностями периферической иннервации системы тройничного нерва, связано с напряжением периостальных фасциальных образований в области швов черепа и мышечно-фасциальных структур, прикрепление которых имеет отношение к височной кости, в том числе и мышц, участвующих в движениях в височно-нижнечелюстного сустава, что подтверждается результатами тензоалгометрических исследований.

  6. Комплексное стоматологическое лечение и рациональное протезирование в системе терапевтических мероприятий при пароксизмальных лицевых болях имеет важное саногенетическое значение, способствует нормализации окклюзии зубов и биомеханики височно-нижнечелюстного сустава и, следовательно, оптимизации функций постурального равновесия в целом.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диагностика неврогенных пароксизмальных лицевых болей должна включать в себя исследование стоматологического статуса пациентов, электромиографию, обследование постуральной системы и клиническое неврологическое обследование. По совокупности полученных диагностических данных формулируется диагноз и составляется план лечения, обязательным пунктом которого должно быть комплексное стоматологическое лечение пациента и рациональное протезирование.

  2. Оценка функционального состояния постуральной системы клиническими постуральными тестами при лицевых болях уточняет роль дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в патогенезе заболевания и позволяет выработать алгоритм лечения и оценить его эффективность. Тензоалгометрическое исследование порогов боли в проекции краниальных швов является объективным способом мониторинга напряжения фасциальных структур.

  3. Врачи всех специальностей, с целью выявления и уточнения причин развития лицевых болей, должны проводить скриннинговую диагностику функционального состояния зубочелюстной системы.

  4. Пациенты с лицевыми болями должны быть консультированы стоматологом для составления плана комплексного стоматологического лечения, включающего профессиональную гигиену и обучение личной гигиене полости рта, ортодонтическое лечение и рациональное протезирование.



^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Мануальная терапия в комплексном лечении болевого синдрома в области лица, обусловленного невралгией крылонёбного узла / О.Г. Бугровецкая, В.В. Юров, В.А. Путь, О.А. Стецюра // Материалы Рос. науч. - практ. конф. с межд. уч. "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". – Н. Новгород, 2003. - С. 195-196.

  2. Устройство для исследования болевого порога (тензоалгометр). Патент на полезную модель RU 49703 U1 от 20 июля 2005 года по заявке №2005111572/22. МПК 7 А 61 В 5/00, 5/16, 10/00 / А.М. Василенко, О.Г. Бугровецкая, В.В. Юров, А.В. Пономарёв, О.А. Стецюра / Мос. Гос. Медико-стомат. Ун-т.

  3. Диагностическое, реабилитационное и прогностическое значение мануальной терапии в комплексном лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / О.Г. Бугровецкая, В.В. Юров, А.М. Василенко, О.А. Стецюра // Ортодонтия. –2006. – №1(33) – С. 30 – 34.

  4. Динамическое исследование порогов боли при мануальной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. / В.В.Юров, О.Г. Бугровецкая, А.М.Василенко, О.А.Стецюра // Журн. «Мануальная терапия», 2006, №2(22), C. 75-79.

  5. Динамика функционального состояния постуральной системы при мануальной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. / О.Г. Бугровецкая, С.Д. Арутюнов, В.В. Юров, О.А. Стецюра, В.В. Тартынская // Журн. Институт стоматологии № 2 (31), 2006. С. 46-52.

  6. Комплексная оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Юров, О.А. Стецюра, О.Г. Бугровецкая, Е.А. Энгельс // Материалы Х съезда ортодонтов России (Москва, 13-15 апреля 2006г.) / Ортодонтия. – 2006. – №1(33) – С. 89-90.

  7. Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава. Патобиомеханические изменения при дисфункции и их лечение методами мануальной терапии / О.Г. Бугровецкая, В.В. Юров, А.М. Василенко, Д.Е. Мохов, О.А. Стецюра // Учебное пособие – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006. - 92 с.

  8. Dynamic investigation of thresholds of pain sensitivity during manual therapy of dysfunction of temporomandibular joint / Динамическое исследование порогов боли при мануальной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. / V.V. Yurov, O.G. Bugrovetskaya, O.A. Stetsyura, A.M. Vasilenco // Manual therapy. – 2006. – P. 76-79.

  9. Патогенетические аспекты прозопалгий, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. / С.Д.Арутюнов, О.Г.Бугровецкая, О.А.Стецюра, В.В.Юров. // Российский стоматологический журнал. – 2006. – № 4. – С. 18-20.

  10. Патогенетические аспекты невралгии тройничного нерва, ассоциированной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. / Ибрагимов Т.И., Стецюра О.А., Соловых Е.А., Батышева Т.Т., Бугровецкая Е.А., Бугровецкая О.Г. // Материалы VI Рос. науч. – практ. конф.«Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» 10-13февраля 2009 г. –г. Москва. - с 46-48.

  11. К вопросу о взаимосвязи стабилометрических характеристик и функционального состояния зубочелюстной системы. / Соловых Е.А., Арутюнов С.Д., Маштакова Е.Е., Бугровецкая Е.А., Бугровецкая О.Г., Стецюра О.А, Диденко А.В. // Материалы VI Рос. науч. – практ. конф.«Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» 10-13февраля 2009 г. –г. Москва. - с.90-91.

  12. Патогенетическое значение нарушений окклюзии в возникновении постурального дисбаланса при пароксизмальных лицевых болях. / Стецюра О.А., Ибрагимов Т.И., Батышева Т.Т., Бугровецкая Е.А., Соловых Е.А, Бугровецкая О.Г. // Материалы VI Рос. науч. – практ. конф.«Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» 10-13февраля 2009 г. –г. Москва. - с.105-108.




Скачать 334,8 Kb.
оставить комментарий
Дата22.10.2011
Размер334,8 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх