Оптимизация использования метода внутриматочной инсеминации в лечении бесплодия супружеской пары 14. 00. 01 акушерство и гинекология icon

Оптимизация использования метода внутриматочной инсеминации в лечении бесплодия супружеской пары 14. 00. 01 акушерство и гинекология


Смотрите также:
Влияние различных видов внутриматочной контрацепции на органы репродуктивной системы и...
Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется для...
Оптимизация операции кесарево сечение 14. 00. 01 Акушерство и гинекология...
«Оптимизация лечения синдрома задержки роста плода» 14. 00. 01 акушерство и гинекология...
Оптимизация тактики лечения больных с гранулёзо-клеточными опухолями яичников с помощью...
Реферат по дисциплине: «Акушерство...
Пункционная склерозирующая терапия в лечении больных с кистозными образованиями яичников 14. 00...
Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
Оптимизация лечения больных рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых...
«акушерство и гинекология»...
Лекция №8 Тема: Бесплодный брак; виды бесплодия. Причины. Диагностика. Лечение...



Загрузка...
скачать
На правах рукописи


КВАШНИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА


ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МЕТОДА ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ


14.00.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь – 2009

Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и закрытом акционерном обществе «Центр семейной медицины» (г. Екатеринбург).


^ Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович

кандидат медицинских наук ^ Коломойцева Татьяна Николаевна


Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Защита диссертации состоится «_____» мая 2009 года, в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.067.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д. 26) с авторефератом на сайте академии www.psma.ru.


Автореферат разослан «14» апреля 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Репродуктивное здоровье населения России в последние годы находится в центре внимания государственных органов управления и общественных организаций в связи с негативными тенденциями его показателей и низким уровнем рождаемости как в целом по стране, так и в отдельных регионах (Указ президента РФ №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики РФ за период до 2025 года» от 9 октября 2007 года). Неблагоприятные медико-социальные и демографические аспекты этого явления привели российское общество к осознанию актуальности и остроты проблемы бесплодного брака (Кулаков В.И., 2005; Корсак В.С., 2001).

Бесплодие в браке приводит к безусловному медико-социальному неблагополучию и неминуемо снижает качество жизни пары, оказывая влияние на общество в целом. Поэтому актуальными сегодня являются вопросы оценки эффективности методов лечения бесплодия, применения современных научно-обоснованных стандартов и четких алгоритмов диагностики, позволяющих в короткий период времени выявить отклонения в состоянии репродуктивной системы супругов и степень их влияния на фертильность (Кулаков В.И., 2005; Mourad S.M., 2007; Pennings G., 2007).

Новым этапом преодоления бесплодия в браке явилось широкое внедрение в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий (Здановский В.М. и др., 2000; Кулаков В.И., Леонов Б.В., 1999). ВРТ включают в себя комплекс лечебных процедур, среди которых выделяют несколько основных программ: программа внутриматочной инсеминации; программа экстракорпорального оплодотворения; криоконсервация и криохранение половых клеток и эмбрионов человека; донорство гамет и эмбрионов; суррогатное материнство; преимплантационная генетическая диагностика.

Развитие технологии ВРТ, а именно использование стимуляции овуляции в совокупности с ультразвуковым и гормональным мониторингом позволили значительно увеличить эффективность программ внутриматочной инсеминации. Разработка методов выделения активно-подвижной фракции мужских гамет позволила не только физиологически оптимизировать депонирование сперматозоидов в репродуктивном тракте женщины (матка и маточные трубы), но и значительно расширить показания к данной манипуляции при мужской субфертильности средней степени выраженности; в разы увеличить концентрацию фертильных сперматозоидов у предварительно криоконсервированной спермы доноров (Шахова М.А. 2007; Gelbaya T.A. 2008; Hum S.C. 2008).

В отечественной литературе клинические подходы по проведению внутриматочной инсеминации отражены в методических рекомендациях РАРЧ (Корсак В.С. и соавт., 2002), вопросы использования программ ВМИ при мужском бесплодии рассмотрены в докторской диссертации М.А. Шаховой (2007). Авторы показали возможность применения программы ВМИ, как метода первого выбора при наличии мужского фактора бесплодия при обязательной обработке спермы в градиенте плотности и технике внутриматочного введения.

В зарубежной литературе постоянно и активно обсуждаются практические аспекты ВМИ: обоснованность использования процедуры в естественных циклах и при идиопатическом бесплодии (Siristatidis C., 2007; Steures P., 2006; Goverde A.J., 2005); допустимая кратность и длительность проведения внутриматочной инсеминации в преддверии перехода к другим методам ВРТ (Gelbaya T.A., 2008; Pashayan N., 2006); критерии отбора, ограничения по возрасту супругов, оптимальные количественные и качественные параметры эякулята (Ombelet W., 2008; Weert J.M., 2004; Van Waart G., 2001); медицинские, этические и правовые нюансы использования криоконсервированной спермы фертильных доноров (Baird D.T. 2005; Broekmans F.J. 2004). Вместе с тем, до сих пор отсутствует согласованная точка зрения исследователей по обоснованности применения ВМИ (Haagen E.S., 2008; Gambardella. A., 2006).

В столичных центрах ВРТ внутриматочная инсеминация зачастую переводится в разряд рутинных и малоэффективных процедур (тем более что ВМИ в отличие от ЭКО не финансируется из федерального и региональных бюджетов). На периферии отмечается прямо противоположная картина - необоснованное многократное проведение инсеминаций в естественных и стимулированных циклах без должного учета противопоказаний со стороны женщины и мужского фактора, несвоевременный переход к лечению бесплодия другими методами вспомогательной репродукции.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным определение четких показаний и противопоказаний с учетом состояния репродуктивной функции обоих супругов для проведения внутриматочной инсеминации, научно обоснованных критериев отбора пар и формирование единой позиции у специалистов по данной проблеме.

^ Цель исследования: повышение эффективности лечения бесплодия в браке путем оптимизации использования метода внутриматочной инсеминации и стандартизации протоколов лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи:

1. Оценить состояние репродуктивной системы и выявить факторы бесплодия у женщин, включенных в программу ВМИ с использованием спермы доноров, мужа при мужской субфертильности и при нормозооспермии супруга;

2. Проанализировать эффективность лечения методом ВМИ в исследуемых группах в зависимости от выявленных изменений в репродуктивном статусе женщин;

3. Провести оценку сперматогенеза мужей в бесплодных парах по результатам анализа спермограмм и выявить значимые для достижения беременности показатели эякулята до и после лабораторной обработки;

4. Изучить эффективность ВМИ спермой мужа и донора в зависимости от используемых схем стимуляции овуляции, кратности циклов лечения и количества процедур в цикле;

5. Оценить совокупное влияние женских и мужских факторов бесплодия на эффективность применения внутриматочной инсеминации для формирования группы пациентов с наиболее благоприятным исходом при лечении данным методом;

6. Разработать алгоритм отбора пар на процедуру ВМИ с учетом полученных результатов многофакторного анализа;

7. Провести анализ течения беременностей и скрининг состояния здоровья родившихся детей у женщин после использования ВМИ.

^ Научная новизна. Впервые проведен анализ эффективности лечения различных форм женского бесплодия методом внутриматочной инсеминации с использованием эякулята доноров, мужей при мужской субфертильности и при нормозооспермии мужа по критериям ВОЗ.

Разработан и предложен в клиническую практику оригинальный стандартизированный показатель активно-подвижной фракции сперматозоидов после лабораторной обработки эякулята (СПАПФ) для отбора пар на процедуру ВМИ.

Проведен сравнительный анализ эффективности процедур ВМИ в естественном цикле и циклах со стимуляцией овуляции препаратами кломифена цитрата, человеческого менопаузального гонадотропина и их сочетанного применения. Определены показания для проведения процедуры ВМИ в естественных и индуцированных циклах с учетом возраста и репродуктивного статуса пациенток.

На основании дискриминантного анализа определены правила клинико-лабораторного прогнозирования эффективности лечения методом ВМИ с учетом женских и мужских факторов бесплодия, длительности и кратности циклов лечения.

^ Практическая значимость. Разработан клинико-лабораторный алгоритм обследования и отбора пар на процедуру внутриматочной инсеминации в естественном и индуцированном циклах.

Показано, что в случае применения эякулята донора возможно проведение лечения в естественном менструальном цикле, что делает способ достижения беременности эффективным, малоинвазивным и экономически выгодным.

Выделена группа пациентов, у которых овариальная стимуляция приводит к повышению эффективности лечения. Показано, что наиболее эффективно применение схем, сочетающих назначение кломифена цитрата и мочевых гонадотропинов. Определена кратность попыток, оптимальных для достижения беременности методом ВМИ у пациенток при мужской субфертильности и при нормозооспермии супруга.

В клиническую практику рекомендовано проведение повторной спермограммы после лабораторной обработки эякулята с расчетом стандартизированного показателя активно-подвижной фракции мужских гамет (СПАПФ).

Полученные результаты дают возможность клиницистам эффективно и обосновано использовать этот метод лечения при сочетанных изменениях в репродуктивном статусе женщин и мужчин в бесплодной паре.

^ Положения, выносимые на защиту:

1. Метод внутриматочной инсеминации является эффективным, безопасным и экономически выгодным способом достижения беременности у здоровых женщин молодого возраста при использовании спермы донора или субфертильных показателях спермы мужа. Наибольшая вероятность наступления беременности наблюдается у женщин до 36 лет, имеющих беременность и роды в анамнезе, при использовании стимуляции яичников, ультразвуковом и гормональном мониторировании естественного и индуцированного циклов, при наличии 2-4 доминантных фолликулов в день введения тригерра овуляции.

2. Количество циклов внутриматочной инсеминации, возможность проведения процедуры в естественном цикле, выбор схемы стимуляции овуляции в индуцированном цикле должно производиться с учетом возраста пациенток, особенностей их репродуктивного статуса, длительности бесплодия в браке и параметров сперматогенеза мужей в бесплодной паре.

3. Моделирование лабораторного выделения активно-подвижной фракции сперматозоидов при диагностической спермограмме в момент первичного обращения супружеской пары является объективным критерием выбора метода ВРТ. Методом математического анализа подтверждена прогностическая ценность использования стандартизированного показателя активно-подвижной фракции сперматозоидов, с минимально эффективным значением его 5 млн/мл для проведения процедуры ВМИ.

^ Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на 16-той Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006 г.), 4-м Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» (Москва, 2007г.), 17-той Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007 г.). Материалы исследования доложены и обсуждены на межклинической конференции «Центра семейной медицины» и Центра охраны репродуктивного здоровья МУ «Клинико-диагностический центр» г. Екатеринбурга (20 ноября 2007г.) и совместном заседании апробационной комиссии «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и сотрудников ЗАО «Центр семейной медицины» (14 апреля 2008 г.).

^ Внедрение результатов в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ЗАО «Центр семейной медицины», Центра охраны репродуктивного здоровья МУ «Клинико-диагностический центр» г. Екатеринбург, ОАО «Окружного центра новых медицинских технологий» г. Ростов-на-Дону, используются в учебном процессе со студентами 5, 6 курсов, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования; главы собственных исследований; обсуждения данных, полученных в ходе работы; выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 202 литературных источника, в том числе 29 - отечественных и 173 - зарубежных авторов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе представлены данные ретроспективного анализа 506 циклов внутриматочной инсеминации спермой мужа или донора у 264 супружеских пар за период 2001-2006 г.г., выполненных на базе клиники по лечению бесплодия «Центр семейной медицины» г. Екатеринбурга. Критерии включения женщин в программу ВМИ: репродуктивный возраст от 22 до 44 лет, первичное или вторичное бесплодие длительностью до 15 лет, отрицательные контрольные исследования на ЗППП, проходимые маточные трубы, отсутствие к моменту лечения внутриматочной патологии и отклонений от нормы показателей гормонов крови.

Были сформированы 3 группы пациентов:

  1. группа - 107 женщин, которым проводили ВМИ криоконсервированным эякулятом доноров (далее - криоэякулят) по поводу тяжелой формы мужского бесплодия у супруга (олигоастенотератозооспермия, азооспермия), наличия выраженного резус-конфликта с высоким титром антител, стойкой сексуальной дисфункции, генетической патологии у мужчины с высокой вероятностью передачи потомству, в связи с отсутствием партнера, финансовыми затруднениями пары;

  2. группа – 114 женщин, у которых ВМИ спермой мужа проводили при наличии сниженных количественных и качественных параметров эякулята супруга (астенозооспермия, олигозооспермия, тератозооспермия и смешанная патология);

  3. группа - 43 женщины, у которых ВМИ проводили при нормальных параметрах эякулята мужей по критериям Руководства ВОЗ.

Внутри каждой группы находились женщины с различным репродуктивным статусом. Во 2-ой и 3-тьей группах метод ВМИ использовался как метод первого выбора ВРТ.

Женщины, включенные в исследование, прошли обследование по схеме:

  1. Сбор анамнеза, общеклиническое и гинеклогическое обследование.

  2. Проведение комплексного исследования на ЗППП и состояние микробиоциноза репродуктивного тракта бактериоскопическими, бактериологическими, иммуноферментными методами и ПЦР-диагностикой на базе лабораторий ОГУЗ «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер» (руководитель –
    Т.В. Яблонская).

  3. Оценка гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, Е2, пролактин, Т, ДГА, ТТГ, Т4свобод. на 2-5 д.ц. и Р на 20-21 д.ц.) иммунохемилюминесцентным методом на автоанализаторе «Access» фирмы Beckman Coulter (США).

  4. Ультразвуковой мониторинг менструального цикла на аппарате HITACHI EUB 405 полостным датчиком с частотой 6,5Мгц.

По медицинским показаниям у женщин проводили диагностическую пайпель-биопсию эндометрия на 20-22 д.ц. и/или диагностическую гистероскопию в первую фазу менструального цикла с последующим гистологическим анализом материала в лаборатории патологоанатомического отделения МУ «ГКБ №40» г. Екатеринбурга (заведующая отделением к.м.н. О.Ю.Истомина).

Проходимость маточных труб анализировалась по заключениям ГСГ, ЭХОГСГ и /или лапароскопии, проведенных в медицинских учреждениях Свердловской, Челябинской областей и г.Екатеринбурга. При возникновении обоснованных сомнений в информативности этих заключений, представленных пациентками на первичной консультации в «ЦСМ» (промежуток более одного года между процедурой и первичной консультацией, нечеткость или отсутствие рентгенографических снимков, ненадлежащее оформление и т.д.), оценку проходимости маточных труб повторяли в известных медицинских центрах и гинекологических отделениях г. Екатеринбурга.

Обязательным условием при первичном консультировании по поводу бесплодия являлось проведение оценки показателей эякулята супруга до и после лабораторной обработки методом градиентного центрифугирования с использованием коммерческого набора SupraSperm (MediCult).

В последующем производили расчет стандартизированного показателя активно-подвижной фракции (СПАПФ) по формуле: СПАПФ=С х (А+В) х N, где, С – общее количество сперматозоидов активно-подвижной фракции в 1.0 мл культуральной среды, А+В – доля клеток категорий подвижности А + В, N – доля клеток с нормальной морфологией по критерию ВОЗ. В табл.1 указаны критерии отбора пациентов-мужей по результатам лабораторной диагностики для проведения ВМИ.

Отбор и алгоритм обследования доноров спермы проводили на основе приказа № 67 от 24.04.03 МЗ РФ. Дополнительными критериями отбора в доноры являлись показатели активно-подвижной фракции после лабораторной обработки: СПАПФ > 10 млн., выживаемость более 40%, подвижность более 30%.

Таблица 1

Критерии отбора пациентов для ВМИ по данным лабораторной

диагностики эякулята

Наименование показателя

Значение

Примечание

СПАПФ

> 1,0 млн.

При пограничных значе-ниях – двукратная сдача эякулята пациентом с интервалом 2 часа

Выживаемость, подвижность

гамет через 24 часа в условиях СО2-инкубатора

> 20%

>10%катег. А+В

соответственно

При меньших показателях –дополнительные функциональные тесты

Антиспермальные антитела IgA, IgG, адсорбированные на поверхности клеток (АСАТ)

В сумме < 30%

Могут быть допущения до 50% АСАТ на поверхности гамет

Круглые клетки и нейтрофильные лейкоциты

< 5 млн/мл

< 1 млн/мл

соответственно

При больших значениях консультация андролога, исследования на ЗППП, санация, повторный анализ спермы

Инфекция через 24 часа в среде инкубирования после обработки эякулята

отсутствие

При наличии – бак. посев спермы, санация, повторный

анализ


Процедуру ВМИ проводили в естественных циклах и в циклах с применением стимуляции овуляции по схемам, которые можно считать общепринятыми: 1.кломифен цитрат 50-100 мг с 3-5 дня цикла на 5 дней; 2.человеческий менопаузальный гонадотропин (Менопур) 75-150 ЕД со 2-4 дня цикла через день или каждый день; 3. сочетанное применение КЦ 50-100 мг с 3-5 дня цикла 5 дней и чМГ 75 ЕД через день с 3-5 дня цикла. Производили гормональный и ультразвуковой мониторинг цикла (схема введения триггера и времени ВМИ на рис.1.).




Рис. 1. Схема введения триггера


Выбор схемы лечения осуществлялся с учетом данных анамнеза пациентки, длительности и вида гормональной терапии, применяемой ранее, оценки овариального резерва, наличия овуляции в циклах обследования. Через сутки после проведения процедуры ВМИ проводился ультразвуковой контроль наличия овуляции. При отсутствии признаков овуляции внутриматочная инсеминация повторялась.

Оценку эффективности лечения определяли расчетом частоты наступления беременности и родов на цикл лечения и на пару за весь курс лечения (проводилось до 6 циклов ВМИ).

Вычисления и статистическую обработку результатов выполняли с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP. Отбор и оценку степени информативности показателей, расчет коэффициентов проводили с помощью методов многофакторного статистического анализа, реализованного в пакете прикладных программ «STATGRAFHICS», ВЕРСИЯ 2.1., «КВАЗАР» и «КВАЗАР ПЛЮС». Учет совокупного влияния признаков на исход проводимого лечения осуществляли применением метода дискриминантного анализа (распознавания образов).

^

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Средний возраст пациенток в группе с использованием спермы донора составил 30.70,5 года, возраст доноров спермы варьировал от 26 до 31 года. В группе с «мужской субфертильностью» средний возраст женщин - 29,60,4 года и мужчин - 31,80,5 года. В группе с нормозооспермией супруга средний возраст женщин - 31.10,7 года и мужчин -33,10,9 года.

Средняя продолжительность бесплодия в супружеских парах в текущем браке составляла от 4 до 5 лет (5,10,4 в 1 группе, 4,30,2 во 2 группе, 4,30,5 в 3 группе). Во всех трех группах преобладала доля женщин с первичным бесплодием (в 1 группе - 66,4%,
во 2 группе – 57%, в 3 группе - 55,8%). Большая часть беременностей у женщин с вторичным бесплодием заканчивалась медицинскими абортами (1 группа – 42,6%, 2 группа – 60%,
3 группа - 62,6%). Частота внематочной беременности составила 3,7%, 1,2% и 3,1%
в исследуемых группах, частота самопроизвольного аборта – 26% в 1 группе и 22,5%
во 2 группе. Своевременными родами закончилось 12,9% беременностей в 1 группе, 8,7%
во 2 группе и 15,6% в 3 группе.

Характерными анамнестическими особенностями у обследуемых женщин явились отягощение гинекологического анамнеза перенесенным ранее хламидиозом (32% в 1 и
2 группах и 28% 3 группе), микоплазмозом (32%, 38% и 45% по группам), неспецифическим вагинитом (22%, 30%, 26%). Частота хронического сальпингоофорита составила 27% в
1 группе, 36% во 2 группе и 30% в 3 группе. Сложность оценки репродуктивного статуса заключалась в том, что у 60% пациенток 1 и 2 групп и 70% 3 группы наблюдались сочетанные изменения в репродуктивном статусе.

Оперативные вмешательства на органах малого таза перенесли 52,3% женщин
1 группы, 71,1% 2 группы и 72,1% 3 группы. Наиболее часто во время оперативного лечения диагностирован спаечный процесс малого таза 1-2 ст. (Hulk, 1978) (48%, 45%, 35%), НГЭ
1 ст. (10%, 22%, 38%), полипы эндометрия (26%, 29%, 16%). Обращает внимание высокая частота вмешательств на яичниковой ткани – резекция яичников проводилась 23% , 25% и 63% по группам среди оперированных женщин. Не обнаружили изменений в группе оперированных женщин у 45,5% в 1 группе и только у 15,9% во 2 группе и у 9% женщин 3 группы. Оценка проходимости маточных труб методом ГСГ или ЭХОГСГ произведена 58,8% женщин 1 группы, 38,6% 2 группы, 41,8% 3 группы. Лапароскопическая диагностика имела место у 20,6%, 44,7%, 32,6% женщин по группам. Сочетание обоих методов использовалось у 20,6%, 16,7% и 25,6% пациенток соответственно.

При сравнении частоты наступления беременности в зависимости от возраста пациенток получены следующие данные: в 1 группе частота наступления беременности у женщин до 36 лет в 4,5 раза выше, чем у женщин старше 36 лет. Во 2 группе частота наступления беременности так же снижается с возрастом, и у женщин старше 36 лет она в 2 раза ниже, составляя 5,6% на попытку ВМИ и 11,1% на пару. Наибольшая частота наступления беременности получена у молодых женщин при использовании спермы донора (16,2% на попытку и 32,3% на пару). В 3 группе беременности получены только у женщин в возрасте до 34 лет с частотой наступления беременности в цикле 5,4% и 10% на курс лечения.

У женщин с вторичным бесплодием частота наступления беременности выше, чем у женщин с первичным бесплодием в 2 раза в 1 и 2 группе и в 3,8 раза у пар в 3 группе.

В 1 группе результаты лечения не зависели от длительности бесплодия в данном браке. Во 2 группе 91,7% беременностей получены при длительности бесплодия в текущем браке до 6 лет, а в 3 группе все беременности получены при бесплодии до 3-х лет.

В программу ВМИ при мужской субфертильности включались пары с наличием более 1 млн/мл подвижных клеток с нормальной морфологией после обработки эякулята (предложенный нами показатель СПАПФ). При оценке состояния сперматогенеза мужей в парах, включенных в программу ВМИ, выявлено, что наиболее значимыми для наступления беременности являются следующие показатели – стандартизированный показатель активно-подвижной фракции сперматозоидов (СПАПФ), процент морфологически нормальных сперматозоидов до обработки, процент выживших и подвижных сперматозоидов после инкубации в течение 24 часов в микроокружении, имитирующем таковое в маточных трубах, и повышение процента подвижных гамет после обработки эякулята. Максимальная частота наступления беременности 31,8% получена в группе пар со значениями показателя СПАПФ от 5 до 20 млн/мл. Минимальная частота беременностей зафиксирована при размерности этого показателя менее 5 млн/мл (6,7% на пару) и более 20 млн/мл (5,6% на пару) подвижных клеток с нормальной морфологией после обработки эякулята.

Задачу по оценке совокупного влияния женских и мужских факторов бесплодия мы решили с помощью дискриминантного анализа, используя данные анамнеза и обследования 264 пар и анализ 506 циклов внутриматочной инсеминации. В основу анализа было положено сравнение женщин с положительными и отрицательными результатами лечения, что позволило выявить факторы, снижающие и повышающие частоту наступления беременности, оценить их совокупное влияние и вывести правила клинико-лабораторного прогнозирования для пар, проходящих лечение методом ВМИ. Выбор информативных факторов осуществлялся из 150 признаков, оценивающих состояние репродуктивного статуса пациенток, особенностей цикла лечения и параметров спермограмм.

Расчет показателя возможности наступления беременности (S) при проведении донорской ВМИ (1 группа):

S = 0,10 * К6 - 1,55 * К23 + 0,02 * К24 - 0,72 * К25 + 1,08 * К39+ 1,44 *К44 + 1,72* К57 + 1,76 * К60 - 1,74. где

К6 – возраст женщины в годах; К23 – принимает значение 1 при первичном бесплодии, 2 при вторичном бесплодии.

К 24, 25, 39, 44, 57, 60 – принимает значение 1 - если признак присутствует, 0 - если признак отсутствует: К 24 – толщина эндометрия в период овуляции менее 7 мм; К 25 – срочные роды в анамнезе; К 39 – лапароскопия с целью дообследования состояния маточных труб после проведенного ЭХО ГСГ (ГСГ); К 44 – фаллопоскопия в анамнезе с целью восстановления функции маточных труб; К 57 – признаки нарушения проходимости труб по данным какого-либо обследования; К 60 – отсутствие ультразвуковых признаков овуляции в цикле.

Если S>0,04, прогноз наступления беременности неблагоприятный, если S<- 0,05, вероятно наступление беременности; при -0,05
Таким образом, среди пациенток с отрицательным результатом лечения в 1 группе преобладали женщины, имеющие в анамнезе указания на неоднократные исследования проходимости маточных труб, на повторные оперативные вмешательства при наличии спаечного процесса 1-2 степени и нарушением процесса овуляции в цикле лечения. В противоположность этому, повышали вероятность наступления беременности предшествующая беременность и роды в предыдущем или текущем браке, молодой возраст женщины.

Расчет показателя возможности наступления беременности (S) при проведении ВМИ при мужской субфертильности (2 группа):

S = 0,04*М11 + 0,89*М14 + 0,76*М16 + 0,16*М23 - 0,79*М37 + 1*М42 + 0,98*М58 - 0,04*М74 - 0,02*М77 + 0,02*М72 - 0,39*М45 - 0,92*М46 + 0,01*М78 - 1,13, где

М11 – возраст женщины в годах; М23 – длительность бесплодия в годах; М74 – процент морфологически нормальных сперматозоидов в нативном эякуляте; М77 - процент клеток категории А+В через 24 ч. в условиях инкубатора; М72 – процент клеток категории А+В в нативном эякуляте; М78 – СПАПФ в диагностической спермограмме в млн/мл;

М14, 16, 37, 42, 58, 45, 46 – принимает значение 1, если признак присутствует, 0 - если признак отсутствует: М14 – эктопия шейки матки; М16 – хронический сальпингоофорит в анамнезе; М37 – ЭХО ГСГ как метод проверки проходимости маточных труб; М42 – гистероскопия, проведенная по показаниям УЗИ или биопсии эндометрия; М58 – сочетание НГЭ 1 ст., спаечного процесса 1-2 ст. и внутриматочной патологии; М45 – лизис спаек 1 ст. при лапароскопии; М46 – электрокоагуляция очагов НГЭ 1 ст. при лапароскопии.

Если S>0,03, прогноз наступления беременности неблагоприятный, если S<- 0,07, вероятно наступление беременности; при -0,07
Таким образом, во 2 группе у женщин, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, эктопию шейки матки, внутриматочные вмешательства и показания к проведению гистероскопии, частота наступления беременности значительно ниже. Причем, в группе оперированных женщин после удаления спаек малого таза или после электрокоагуляции очагов НГЭ 1 стадии, получена частота наступления беременности 19% и 17% на пару, соответственно. Хотя при сочетании НГЭ, спаечного процесса и внутриматочной патологии (даже при отсутствии трубной окклюзии) беременности не получены.

ВМИ во всех группах проводили в естественном и стимулированном циклах (Рис. 2).

2 группа




ест. цикл, КЦ, КЦ+менопур, менопур


Рис. 2. Процентное соотношение естественных и стимулированных циклов по группам


Проанализирована частота наступления беременности и родов в зависимости от наличия и вида стимуляции яичников. Частота наступления беременности в естественном цикле при использовании спермы донора составила 13,2% на цикл, что вполне сравнимо с частотой наступления беременности в стимулированных циклах в этой группе – 15%. При мужской субфертильности стимуляция овуляции повысила частоту наступления беременности с 4,3% в естественном цикле до 14% на цикл. При нормозооспермии супруга все беременности получены только в стимулированных циклах. Во всех трех группах оказалось более эффективным применение сочетанной схемы КЦ + чМГ (в первой группе частота наступления беременности составила 26,7% на цикл, во второй группе 18,8% и в третьей 12,5%). Данные частоты наступления беременности и родов по группам в естественном и индуцированных циклах представлены на рис. 3.




1 группа



2 группа

3 группа




беременность- роды-


Рис. 3.Частота наступления беременности и родов по группам на цикл лечения


Выявлено, что в первых трех циклах лечения наступило 96% всех беременностей (табл. 2). В группе пар с применением донорской ВМИ наблюдалась сравнимая частота наступления беременности на пару в течение четырех циклов, в пятой и шестой попытках беременности не получены. При проведении процедуры с использованием спермы мужа при мужской субфертильности беременности получены только в трех первых попытках, с максимальной частотой наступления беременности в первом цикле. ВМИ с нормозооспермией супруга наиболее эффективна во второй попытке.

Полученные данные диктуют необходимость ограничения использования метода инсеминации и пересмотра тактики лечения супружеской пары при отсутствии беременности после трех попыток при мужской субфертильности и после двух попыток ВМИ при нормозооспермии мужа.


Таблица 2

Частота наступления беременности на пару с различным количеством циклов ВМИ

Число

циклов

1 группа n=107

2 группа n=114

3 группа n=43

Кол-во

пар

Кол-во берем.

Частота берем. %

Кол-во

пар

Кол-во берем.

Частота берем. %

Кол-во

пар

Кол-во берем.

Частота берем. %

1

43

12

27,9%

49

15

30,6%

17

1

5,9%

2

40

13

32,5%

40

5

12,5%

16

3

18,7%

3

13

4

30,8%

19

4

21%

5

-

-

4

7

2

28,6%

5

-

-

5

-

-

5 и 6

4

-

-

1

-

-











Установлено, что частота наступления беременности на цикл принципиально не отличается при проведении мочевого теста на овуляцию (ВМИ через 24-30 часов - 15,5%) или введении триггера (ВМИ через 36-39 часов – 11,3%). Проведение повторной ВМИ в цикле через 24 часа после первой процедуры (при отсутствии УЗИ признаков овуляции во время первой инсеминации) является мало результативным (5,9% на цикл). В табл. 3 представлены результаты лечения методом ВМИ в исследуемых группах.

Таблица 3

Частота наступления беременности и родов на цикл и пару за весь курс лечения

Группы

Биохимическая

беременность

на цикл

Клиническая

беременность

на цикл

Роды

на цикл

Частота

беременности

на пару

Роды

на пару

1 группа

n=107

15%

14,6%

10,8%

28,9%

21,5%

2 группа

n=114

13%

11%

7%

21%

13,2%

3 группа

n=43

9,8%

4,8%

4,8%

9,3%

9,3%


Частота многоплодной беременности составила 8,5% от числа клинических беременностей (двойни). Среди наступивших беременностей 23,7% закончились самопроизвольным выкидышем и 5% беременностей были прерваны в связи с трубной локализацией плодного яйца. Частота оперативного родоразрешения составила 19% от общего числа родов, преждевременных родов - 4,8%. Отмечено низкая частота акушерских осложнений во время беременности и отсутствие пороков развития у детей, родившихся после лечения бесплодия методом ВМИ. По результатам исследования сформирован алгоритм отбора пар на процедуру ВМИ в естественном и стимулированном цикле (рис. 4). В основу данного алгоритма положено значение стандартизированного показателя активно-подвижной фракции сперматозоидов (СПАПФ) при проведении диагностической спермограммы. Учтены критерии возраста, оценки проходимости маточных труб, овуляции и качества эндометрия у женщин в бесплодной паре.




Рис. 4. Алгоритм отбора пациенток для проведения процедуры ВМИ

в зависимости от уровня показателя СПАПФ


ВЫВОДЫ

    1. Метод внутриматочной инсеминации может быть использован для лечения бесплодия у пациенток с проходимыми маточными трубами в естественном или стимулированном цикле при следующих ситуациях: отсутствии полового партнера, азооспермии, генетических заболеваниях и эректильной дисфункции у мужа, субфертильных показателях спермы мужа, бесплодии неясного генеза.

    2. Наиболее значимым для наступления беременности при проведении ВМИ с субфертильной спермой мужа является стандартизированный показатель активно-подвижной фракции сперматозоидов после лабораторной обработки (СПАПФ). Наибольшая частота наступления беременности на пару определена при наличии СПАПФ от 5 до 20 млн/мл (27,9%-35,1%).

    3. При субфертильных показателях спермы мужа максимальная эффективность ВМИ получена в группе женщин до 36 лет (11,9% на цикл и 21,9% на пару). Повышение частоты наступления беременности происходит при длительности бесплодия до 6 лет (с 5,9% до 27,5%), наличии у женщины в анамнезе беременностей и родов (с 15,4% до 28,6%), при сочетанном использовании для стимуляции яичников кломифена цитрата и мочевых гонадотропинов по сравнению с естественным циклом (с 4,3% до 18,8%).

    4. Частота наступления беременности в естественном и стимулированном циклах при проведении ВМИ спермой донора сопоставима у женщин до 35 лет с овуляторным менструальным циклом (17,5% и 15,6% соответственно). У женщин после 35 лет и/или с нарушениями овуляции стимуляция яичников повышает частоту наступления беременности до 26,7%, однако отсутствие беременности в четырех овуляторных циклах диктует необходимость пересмотра тактики лечения бесплодия.

    5. В группе пациенток с нормозооспермией мужа ВМИ может быть применена на первом этапе лечения методами ВРТ при возрасте женщины до 34 лет и длительности бесплодия в браке до 3 лет. Проведение процедуры ВМИ у данной группы пар в естественном цикле не перспективно.

    6. Математическая обработка результатов исследования методом дискриминантного анализа позволила определить прогноз лечения методом внутриматочной инсеминации. При использовании донорской ВМИ прогноз благоприятный при значении S‹-0,05; при ВМИ спермой мужа - значении S‹-0,07, где S- рассчитанный по формуле коэффициент, отражающий влияние данных анамнеза и обследования женщин и мужчин в бесплодной паре на вероятность наступления беременности.

    7. Сравнительный анализ позволил выявить дополнительные клинико-анамнестические показатели, снижающие частоту наступления беременности и ограничивающие возможность проведения лечения методом ВМИ, несмотря на наличие проходимых маточных труб у женщин и достаточный уровень сперматогенеза у мужчин. Это наличие длительного периода лечения бесплодия в сочетании с повторными внутриматочными вмешательствами и реконструктивно-пластическими операциями на органах малого таза.

    8. Течение и исходы беременностей, наступивших в результате применения ВМИ, достоверно не отличаются от таковых при спонтанной беременности – роды через естественные родовые пути – 81%, оперативное родоразрешение – 19%, преждевременные роды 4,8%.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В клинической практике целесообразно использовать метод ВМИ спермой донора в случаях отсутствия полового партнера, азооспермии и генетических заболеваниях мужа; метод ВМИ спермой мужа - при определенных параметрах сперматогенеза мужей, у женщин до 36 лет с низкой вероятностью трубной патологии.

  2. Основным показателем, оценивающим перспективность использования эякулята при субфертильных показателях спермы мужа, можно считать СПАПФ (стандартизированный показатель активно-подвижной фракции сперматозоидов после обработки), рассчитываемый по формуле: СПАПФ=С х (А+В) х N, где: С – общее количество сперматозоидов активно-подвижной фракции в 1 мл культуральной среды, А+В – доля клеток категорий подвижности А+В, N – доля клеток с нормальной морфологией по критерию ВОЗ. Рекомендуемый уровень СПАПФ для ВМИ - 5-20 млн/мл. Дополнительными критериями оценки могут являться: сравнение показателей нативного и обработанного эякулята (повышение доли клеток категории А+В с 20 до 40%) и наличие в нативном эякуляте более 15% морфологически нормальных сперматозоидов. При проведении тестов на подвижность и выживаемость перспективными для инсеминации являются образцы, содержащие более 50% выживших и более 40% подвижных сперматозоидов.

  3. При проведении ВМИ спермой донора у нормально овулирующих женщин до 35 лет возможно использовать естественный менструальный цикл, что является эффективным, экономически оправданным и безопасным способом достижения беременности. Отсутствие беременности в двух естественных циклах является основанием для проведения стимуляции овуляции. При нарушениях овуляции и/или у женщин старше 35 лет целесообразно проведение стимуляции функции яичников, при этом предпочтительнее применять сочетание кломифена цитрата и мочевых гонадотропинов. Может быть рекомендовано не более 4-х циклов лечения.

4. При проведении ВМИ субфертильной спермой мужа, даже при наличии овуляторных циклов у женщин любого возраста, целесообразно использовать стимуляцию яичников. Выбор схемы стимуляции зависит от анамнеза с учетом критериев кломифенрезистентности. Наиболее эффективны первые три цикла внутриматочной инсеминации с использованием субфертильной спермы мужа.

  1. При бесплодии неясного генеза и нормозооспермии супруга можно рекомендовать два цикла стимуляции овуляции комбинированной схемой (КЦ+чМГ) у женщин до 34 лет.

  2. Наличие в анамнезе пациенток указаний на многократные исследования проходимости труб, проведение повторного исследования методом лапароскопии после сомнительных результатов ЭХОГСГ или ГСГ, повторные операции на органах малого таза, сочетание спаечного процесса 1-2 ст., НГЭ 1 ст. и внутриматочной патологии ограничивает возможность применения метода ВМИ. Может быть рекомендовано не более 2-х попыток внутриматочной инсеминации спермой мужа или донора с дальнейшим переходом к программе ЭКО.

  3. Однократное проведение процедуры ВМИ с одинаковой эффективностью возможно через 24-30 часов после фиксирования положительного мочевого теста на овуляцию или 36-39 часов после введения триггера овуляции при наличии фолликулов средним диаметром более 18 мм. При отсутствии ультразвуковых признаков овуляции проведение повторной процедуры инсеминации через сутки является неэффективным.

  4. Ведение беременности, наступившей после использования метода ВМИ, может осуществляться по общепринятым стандартам для спонтанной беременности.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Балезин, С.Л. Критерий выбора процедуры ВРТ: диагностическая спермограмма. / С.Л. Балезин, Т.В. Янчук, К.В. Малкин, Е.В. Квашнина // Своевременные подходы к лечению бесплодия: сборник научных трудов.- Екатеринбург, 2002. – С. 13.

  2. Квашнина, Е.В. Оптимизация путей взаимодействия городских центров планирования семьи и центров ЭКО. Предлагаемая схема ведения пар / Е.В. Квашнина, И.Г. Портнов, Т.В. Янчук // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы 14 международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. – М., 2004. – С. 90.

  3. Внутриматочная инсеминация донорской криоконсервированной спермой. Проблемы и их возможные решения / Е.В. Квашнина, С.Л. Балезин, О.Б. Морозова, Т.В. Янчук // Эмбрион человека как клинический и лабораторный объект: материалы международной конференции. - Екатеринбург, 2005. – С. 18-19.

  4. Оценка эффективности метода внутриматочной инсеминации в лечении бесплодных супружеских пар. / К.В. Квашнина, Т.А. Назаренко, С.Л. Балезин, О.Б. Морозова, Т.В. Янчук // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2005. - С. 211-213.

  5. Прогностическая ценность критериев отбора пациентов на программу внутриматочной инсеминации / Е.В. Квашнина, Т.А. Назаренко, С.Л. Балезин, И.Г. Портнов, Т.В. Янчук // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы 16 международной конференции РАРЧ. - Ростов-на-Дону, 2006. – С. 6-7.

  6. Проточная цитометрия криоэякулята как критерий отбора доноров в программе внутриматочной инсеминации / Е.В. Квашнина, С.Л. Балезин, С.Р. Беломестнов, В.А. Макутина, Г.Б. Мальгина, Г.Н. Чистякова // Материалы Первого международного конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2006. - С. 149-150.

  7. Сравнительный анализ эффективности внутриматочной инсеминации у супружеских пар с различными формами бесплодия // Е.В. Квашнина, Т.А. Назаренко, С.Л. Балезин, А.В. Калюш, И.Г. Портнов, Т.В. Янчук, Д.Ф. Салимов // Пермский медицинский журнал .- 2007.- Т. 24, №1-2.- С. 22-25.

  8. Оценка эффективности метода внутриматочной инсеминации в лечении бесплодных супружеских пар // Т.А. Назаренко, Е.В. Квашнина, С.Г. Перминова, Э.Р. Дуринян, А.Н. Абубакиров // Проблемы репродукции. - 2007. – Т. 13, № 2 – С. 13-17.

  9. Клиническая значимость метода внутриматочной инсеминации у пар с бесплодием неясного генеза / Е.В. Квашнина, Т.А. Назаренко, Д.Ф. Салимов, Т.В. Янчук // Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий, проблемы и решения: материалы IV международного конгресса. – М., 2007. – С. 26-27.

  10. Ретроспективный анализ эффективности ВМИ при различных формах бесплодия в браке // Е.В. Квашнина, Т.А. Назаренко, О.Б. Морозова, Д.Ф. Салимов // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы 17 международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. - Казань, 2007. – С. 21.

  11. Диагностическая значимость оценки фрагментаций ДНК в мужских гаметах в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Е.В. Квашнина, В.А. Макутина, С.Л. Балезин, О.Б. Морозова, И.Г. Портнов, Д.Ф. Салимов, Т.В. Янчук // Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири: материалы международной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2008 г. – С. 16.

  12. Оптимизация отбора супружеских пар на процедуру внутриматочной инсеминации на основе стандартизированного показателя активно-подвижной фракции сперматозоидов / Е.В. Квашнина, В.А. Макутина, С.Л. Балезин, О.Б. Морозова, И.Г. Портнов, Д.Ф. Салимов, Т.В. Янчук // Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири: материалы международной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2008 г. – С. 43-44.

  13. Дисперсия хроматина в мужских половых клетках как критерий оценки репродуктивной функции / ^ Е.В. Квашнина, В.А. Макутина, Д.Ф.Салимов, О.Б. Морозова, С.Л. Балезин., И.Г. Портнов, Т.В. Янчук // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы 18 международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. - Самара, 2008. – С. 31.

  14. Фрагментация ДНК в мужских половых клетках как критерий оценки репродуктивной функции / В.А. Макутина, О.Ф. Рослый, С.Л. Балезин, Е.В. Квашнина, Ф.Ф Федорук, Д.Ф. Салимов, О.Б. Морозова, И.Г. Портнов, Т.В. Янчук // Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 г.г.: материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН.- Москва, 2008.- С.202-203.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АПФ - активно-подвижная фракция сперматозоидов

АСАТ – антиспермальные антитела

ВМИ – внутриматочная инсеминация

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

дВМИ- внутриматочная инсеминация спермой донора

ДГА - дегидроэпиандростерон

Е2 - эстрадиол

ГСГ - гистеросальпингография

ЗППП – заболевания передающиеся половым путем

КЦ – кломифен цитрат

ЛГ – лютеинизирующий гормон

мВМИ - внутриматочная инсеминация спермой мужа

НГЭ – наружный генитальный эндометриоз

Р - прогестерон

СПАПФ – стандартизированный показатель активно-подвижной фракции

СО – стимуляция овуляции

Т – тестостерон

Т4своб. – свободная фракция тироксина

Трубы изменены – наличие признаков трубной патологии при отсутствии их окклюзии

ЦСМ – центр семейной медицины
чМГ – человеческий менопаузальный гонадотропин
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭХОГСГ – эхографическая гистеросальпингография


КВАШНИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА


ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МЕТОДА ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ


14.00.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


______________________________________________________________________________

Подписано в печать 23. 03. 2009 г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Заказ № 79. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава,

г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.




Скачать 308,5 Kb.
оставить комментарий
Дата18.10.2011
Размер308,5 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх