Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, семейных врачей, акушерок студентов медицинских институтов и колледжей, а также для родителей и широкого круга читателей icon

Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, семейных врачей, акушерок студентов медицинских институтов и колледжей, а также для родителей и широкого круга читателей


Смотрите также:
«родовспоможение»...
«родовспоможение»...
«фоновые и предраковые заболевания шейки матки»...
«неотложная и реанимационная помощь при массивной акушерской кровопотере»...
Руководство для врачей...
Пособие вызовет интерес не только у профессиональных сценаристов и драматургов...
Книга предназначена как для медицинских работников, так и для широкого круга читателей...
«Медицинская психология»...
«Медицинская психология»...
«Медицинская психология»...
«Медицинская психология»...
«Медицинская психология»...



страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
вернуться в начало
Глава 9

^ К невиданному разнообразию культур?

Мыслить в масштабах цивилизации

Когда женщина ждет ребенка, ее главная забота — здоровье и благополучие собственного малыша. После рождения младенца ею более чем когда-либо руководит «генетический эгоизм», и нет для нее ничего важнее, чем уберечь свое дитя и удовлетворить все его потребности. Поэтому беременные женщины и молодые мамы мало расположены смотреть на вещи с точки зрения цивилизации. И вполне можно понять — у них иные приоритеты.

Врачи уже очень давно руководствуются гиппократовскими этическими принципами. Гиппократову медицину интересует сам больной, в клятве Гиппократа не упоминается об ответственности врача перед обществом. Что касается акушерки, то по традиции она находится в очень близком контакте, в нераздельном единстве с рожающей женщиной, и для нее важнее всего то, что важно для роженицы. Так что и врачей, и акушерок редко заботят проблемы цивилизации.

^ Посмотрим шире

Как это ни трудно, нам всем нужно смотреть на вещи шире. Взгляд на роды с позиции «исследований первичного здоровья» (Primal Health Research) и с точки зрения статистики побуждает нас выйти за рамки индивидуального и даже в отдельных случаях пренебречь им, и шире пользоваться понятиями «тенденция», «фактор риска», а также использовать то, что принято называть «статистически значимыми данными». Чтобы осознать, какая пропасть пролегла между человеком и прочими млекопитающими, чтобы задать себе осмысленные вопросы, вспомним для начала, что мы знаем о последствиях кесарева сечения для млекопитающих.

Если ребенок родился кесаревым сечением, значит, применялось общее или местное обезболивание. Анестезия уже сама по себе может вызвать серьезные нарушения в материнском поведении. Почти сто лет назад в Южной Африке ученый и поэт Эжен Марэ провел эксперименты, чтобы убедиться в правильности своего интуитивного предположения о возможной связи между родовыми болями и материнской любовью[1]. Он наблюдал за группой из 60 полудиких антилоп, в стаде которых за последние 15 лет ни одна мать не бросила своего детеныша. Марэ давал рожавшим самкам вдохнуть пары хлороформа и эфира и обнаружил, что после этого матери отказывались заботиться о новорожденных. В 1980-х годах Кребиль и Пуэндрон изучали влияние эпидуральной анестезии на рожающих овец[2]. Выводы исследователей просты: когда овцы рожали под эпидуральной анестезией, они теряли интерес к своим ягнятам.

В наши дни кесарево сечение — распространенная практика в ветеринарии, в частности, к нему нередко прибегают при родовспоможении у собак. Эта операция проходит успешно, но потом человеку приходится компенсировать неадекватность материнского поведения, помогать вскармливать малышей и при необходимости давать заменители материнского молока. Подробно описано воздействие кесарева сечения и на приматов, поскольку обезьяны нескольких видов используются как лабораторные животные, в частности, макаки-крабоеды и резусы[3]. У этих видов самки после кесарева сечения не заботятся о детенышах. Персоналу лаборатории приходилось наносить вагинальный секрет матери на тело новорожденного, чтобы хоть как-то пробудить к нему материнский интерес.

Нет нужды перечислять все примеры опытов и наблюдений ветеринаров и ученых, чтобы убедиться, что операция кесарева сечения — или даже только анестезия как неотъемлемая ее часть — способна в корне исказить материнское поведение млекопитающего.

В этом отношении человек — существо особенное. Миллионы женщин во всем мире проявляют заботу о своих детях после кесарева сечения, эпидуральной анестезии или так называемого «акушерского сна[Сноска]». Нам известно, почему поведение человека сложнее и почему его труднее интерпретировать, чем поведение других млекопитающих, в том числе и приматов. Род человеческий придумал сложнейшие способы общения. Люди говорят, люди создают культуры. На их поведение больше влияет культурная среда, чем гормональный баланс. Когда женщина знает, что у нее скоро родится ребенок, она заранее настраивается на то, что будет проявлять материнское поведение, даже если ей не придется испытать воздействие «гормонов любви». Это, впрочем, не означает, что нам нечему поучиться у прочих млекопитающих. Столь быстрая и яркая поведенческая реакция животных на вмешательства в их физиологические процессы должна заставить нас глубже разобраться, как же устроены мы сами.

Когда речь идет о человеке, должны учитываться понятия цивилизации и культуры. Если другие млекопитающие не заботятся о своих детях после кесарева сечения, то мы должны уже сегодня задать себе вопрос: что ожидает в будущем цивилизацию рожденныхкесаревым сечением?

«Прирожденные культуры»

По вполне понятным причинам мы пока не в состоянии точно ответить на вопрос о будущем нашей цивилизации. Кесарево сечение как потребительский товар слишком недавно существует в истории человечества — еще не сформировалась культурная модель. Пока же мы можем при помощи специализированных баз данных изучать важнейшие характеристики разных культур, учитывая принятые способы деторождения. Так, мы обнаруживаем, что в обществе, которое больше нуждается в воспитании потенциала агрессии, ритуалы и верования грубее вмешиваются в человеческую жизнь во время родов и в ближайший к ним период. Учтем также то, что нам известно из исследований первичного здоровья (Primal Health Research) о различных формах «нарушений способности любить», не забудем и то, что дают нам дисциплины, вносящие свой вклад в научное познание любви. Тогда мы уже сегодня будем в состоянии предугадать, какие последствия для эволюции культуры может иметь все более широкое применение кесарева сечения. Эти последствия отразятся, прежде всего, на способности общаться и взаимодействовать с другими людьми, на любви к ближнему и к себе (общеизвестные составляющие способности любить себя самого — самоуважение и самооценка).

Доля кесаревых сечений в общем количестве родов настолько отличается в разных странах, что мы, пожалуй, всего через несколько десятилетий сможем сравнить, к чему приведут разные тенденции в эволюции культурных сред. Как, например, голландская культура, стоящая за роды естественным путем, изменится по сравнению с культурой бразильской, уже неразрывно связанной с родами кесаревым сечением? Как японская культура будет развиваться в сравнении с тайваньской или южнокорейской? То, что бесчисленные специалисты в области наук о человеке до сих пор не задались такими вопросами и не уловили этих новых тенденций, следует отнести к ограниченной способности человека мыслить долгосрочными категориями.

Пока научное сообщество не осмыслило новых явлений, давайте вновь обратимся к Джейн Инглиш, которая родилась в 1942 году путем кесарева сечения, произведенного до начала родов. Этот способ появления на свет она превратила в своеобразную призму, через которую стала смотреть на мир. Джейн — человек, знающий, что такое наука, имеет степень доктора наук в области субатомной физики, однако то, что у нее получилось, научной работой не назовешь. Изучив свой собственный опыт и собрав истории из жизни, она заключает, что в результате рождения кесаревым сечением (в особенности до начала родовой деятельности) возникает новая культурная среда. Она вводит понятие «прирожденной» культуры («native» culture), используя буквальное значение слова «native», то есть «связанный с родами». Вот один из ее выводов: такое кесарево сечение дает иное восприятие пространства и времени, изменяет «границы личного пространства и возможностей»[4]. Вопреки общераспространенной тенденции использовать понятие причинно-следственной связи лишь в одну сторону, она осмеливается утверждать, что не только кесарево сечение порождает некоторые особенности личности, но и само оно является следствием этих личностных черт. Этот подход рождает неожиданные вопросы, например: «Почему кесаревым сечением рожают 10% женщин в Амстердаме, но 80% — в Сан-Паулу?»

Как бы то ни было, путешественнику тоже приходится быть готовым к тому, что между Амстердамом и, скажем, Сан-Паулу — огромная культурная пропасть. Ничто не мешает ему бродить ночью по улицам Амстердама, а в бразильском мегаполисе это будет самоубийственно. Но не следует спешить с выводами.

Возможно, понятие «прирожденной культуры» поможет понять причины стремительного возникновения и развития некоторых культурных аномалий в последние годы. Вспомним, например, как вдруг в Америке 70-х возникла культура, связанная с употреблением наркотиков («drug culture»). Примечательно, что это поколение американцев родилось в эпоху «родов в полусне» («twilight sleep»), то есть их матери рожали под воздействием комплекса лекарственных средств, включавшего морфин. Связь между этими двумя фактами выглядит весьма убедительной, если изучить серию работ шведских исследователей Бертила Якобсона и Карин Нюберг, которые можно найти в нашем Банке данных по исследованиям первичного здоровья. Авторы показывают, что если мать во время родов получала определенные обезболивающие препараты (в частности, морфиноподобные вещества), то вероятность, что ее ребенок впоследствии пристрастится к наркотикам, статистически выше.

Обратимся теперь к еще одному примеру. В Бразилии на 10-20% в год растет число пластических операций. По числу таких операций страна уже занимает второе место в мире после США. Мара Кристина Соуза де Лусия, главный психолог университетского госпиталя Клиникас де Сан-Паулу, предприняла исследование, целью которого было оценить степень удовлетворенности людей своей внешностью[5]. Группа исследователей опросила 346 мужчин и женщин с нормальным весом и выяснила, что 50% недовольны тем, как выглядит их тело, а 67% женщин и 28% мужчин были бы непрочь сделать себе пластическую операцию. «Некоторые ходят от одного врача к другому… и никак не удовлетворятся результатом», — замечает Лусия, комментируя эти цифры. Похожее явление можно наблюдать сегодня и в Китае — еще одной стране, где стремительно растет число кесаревых сечений. Газета «Шанхай дейли» опубликовала результаты опроса, которые показывают, что все больше мужчин прибегает к операциям, чтобы стать похожими на Арнольда Шварценеггера. Доктор Лю Чунлонг, ведущий шанхайский специалист по пластической хирургии, считает, что для этих мужчин хирургия играет роль психотерапии[6]. Не видим ли мы здесь проявление нарушения способности любить себя?

В наши дни впервые за время существования рода человеческого появилось много способов производить детей на свет. Уже только среди операций кесарева сечения нужно различать хирургические вмешательства, производимые вне родов, в родах и по экстренным показаниям. Каким бы путем ни рождался ребенок, также следует отдельно рассматривать роды, вызванные искусственно и произошедшие спонтанно. Вагинальные роды в иных случаях проходят без введения медикаментов, а часто — под действием эпидуральной анестезии и синтетического окситоцина во всевозможных комбинациях…

Быть может, человечество развивается по пути небывалого разнообразия «прирожденных культур»?

Глава 10

Добро пожаловать в мир микробов!

^ Два входа в мир, населенный микроорганизмами

Появляясь на свет, мы неизбежно попадаем в мир микроорганизмов. В тот момент, когда младенец покидает материнское лоно, его пищеварительный тракт и слизистые оболочки стерильны. Уже спустя несколько часов в носу, во рту, в кишечнике новорожденного поселяются миллиарды бактерий, и важнейший вопрос, — какого рода бактерии первыми колонизируют его организм?

Это вопрос первостепенной важности, так как одни микроорганизмы для ребенка с самого рождения знакомы и «дружественны», а другие незнакомы и потенциально опасны. Причиной тому человеческая плацента, весьма активно доставляющая к плоду материнские антитела, которые обычно называют IgG.[Сноска] Уровень содержания таких антител в организме новорожденного тот же, что и в организме матери, поэтому микроорганизмы, привычные для матери, «знакомы» и организму ребенка, пока еще свободному от них. У человека антитела интенсивнее всего поступают к плоду после 38 недель беременности[1]. Подчеркнем, что такой высокий уровень антител в организме новорожденного к моменту родов (часто даже выше, чем у матери) — специфическая черта homo sapiens. У низших обезьян, например, беличьей обезьяны саймири, уровень этих антител при рождении далеко не так высок[2].

Есть и еще одна причина, почему следует придавать большое значение тому, какие микроорганизмы первыми заселяют организм новорожденного. Бактериологам хорошо известно, что микроорганизмы, первыми «оккупировавшие» новое, стерильное поле, скорее всего, и будут впоследствии господствовать на нем. Из этого следует ряд практических выводов. Во время эпидемий в отделениях для новорожденных было обнаружено, что заражение младенцев стафилококками с высокой вирулентностью[Сноска] можно предупредить, если вовремя нанести на слизистую носа или пуповинный остаток культуру специально подобранных штаммов стафилококков с ослабленной вирулентностью и высокой чувствительностью к антибиотикам[3].

Итак, становится ясно, что с точки зрения бактериологии новорожденный нуждается в том, чтобы находиться в контакте с одним-единственным человеком — своей матерью. Ясно также, что с точки зрения бактериологии есть кардинальное, неустранимоеразличие между вагинальными родами и кесаревым сечением. Человеческому младенцу предназначено появляться на свет через отверстие, расположенное вблизи анального отверстия матери. Это своего рода гарантия того, что организм ребенка, и, прежде всего, его пищеварительный тракт будет сразу же заселен огромным разнообразием полезных микробов, находящихся в организме матери. Рождение кесаревым сечением предполагает совершенно иной путь в мир, населенный микробами. Ребенок в этом случае рождается в стерильной обстановке операционной. Первые микробы, с которыми он встречается, — те, которые находятся в больничном воздухе, и те, носителями которых являются окружающие медики. Довольно мало шансов, что его сразу приложат в груди и он получит первое молозиво, содержащее специфические антитела (IgA) и другие вещества, защищающие его от инфекции. Ввиду всех названных причин кишечная флора ребенка, рожденного кесаревым сечением, отличается от той, которая у него была бы, если бы он родился в естественных физиологических условиях. В несвоевременном или ненормальном заселении кишечника новорожденного, возможно, следует искать причину того, что чаще других пищевым аллергиям подвержены дети, родившиеся кесаревым сечением от матерей, страдавших аллергией[4].

При любых рассуждениях на эту тему нужно иметь в виду вполне доказанный факт: сам по себе естественный процесс родов благотворно влияет на иммунную систему ребенка. К такому выводу пришли исследователи, которые сравнивали активность клеток, отвечающих за иммунитет, в крови у детей, родившихся вагинальным путем и кесаревым сечением[5]. От того, каким из двух путей ребенок появился на свет, зависит его иммунный ответ; у полугодовалых детей, родившихся «верхним» и «нижним» путем, эти различия еще сохраняются[6]. Научные данные свидетельствуют, что от способа появления на свет зависит состав флоры всего пищеварительного тракта, включая полость рта. Американские исследователи обнаружили, что одна из бактерий, повинных в разрушении зубов (Streptococcus mutans), обнаруживается у детей, рожденных кесаревым сечением, годом раньше, чем у рожденных через естественные родовые пути[7].

^ Кишечная флора и здоровье

То, каким образом формируется кишечная флора в первые несколько часов жизни человека после родов, — очень серьезная тема. Прежде всего, здоровая кишечная флора — это мощный барьер, защищающий ребенка от всевозможных патогенных бактерий. Она также играет первостепенную роль в синтезе витаминов и нейтрализации токсинов. Кроме того, она существенно влияет на развитие и созревание иммунной системы. Когда речь идет об основах будущего здоровья ребенка, непременно следует принимать во внимание, каким образом он был рожден, то есть, как происходил его первый контакт с микроорганизмами и как формировалась его кишечная флора. Существует много разновидностей лимфоцитов — клеток, осуществляющих иммунную защиту организма. Здоровое состояние организма предполагает определенный баланс количества лимфоцитов типа ТН1 и ТН2. В момент рождения преобладает действие клеток типа ТН2. Здоровая кишечная флора, как правило, смещает баланс иммунной системы в иную сторону. Если это физиологическое смещение не происходит в нужное время, то теоретически впоследствии повышается опасность проявления той или иной формы аллергии.

Важность родов и ближайшего к ним периода для развития кишечной флоры доказывается не только теоретическими выкладками. Финские ученые проводили анализ каловой флоры 34 детей, родившихся вагинальным путем и 30 родившихся кесаревым сечением с профилактическим назначением антибиотиков. Исследования проводились в возрасте 3-5,10,30,60 и 180 дней. Выяснилось, что у рожденных кесаревым сечением в содержимом кишечника флора обнаруживалась позже, чем у появившихся на свет естественным путем, а в шестимесячном возрасте эта флора все еще не соответствовала норме[8].

Немногие пока отчетливо осознали, что громадная по объему флора кишечника, масса которой достигает 2 кг, является важной индивидуальной чертой каждого человека. Сегодня много говорят о возможности оказывать воздействие на микрофлору с помощью так называемых пробиотиков — продуктов, содержащих биокультуры: йогуртов, разного рода напитков и пищевых добавок. На самом деле маловероятно, что бактерии пробиотиков способны внести стабильные изменения в состав микрофлоры, который в значительной степени установился вскоре после рождения и на который влияет способ вскармливания ребенка.

Здесь возникает еще один вопрос: легко ли кормить грудью младенцев, родившихся кесаревым сечением?

Глава 11

Добро пожаловать в мир запахов!

^ Несколько историй из практики

В 1977 году на конгрессе по психосоматике, акушерству и гинекологии в Риме я говорил о том, какие условия могли бы способствовать тому, чтобы новорожденный сам нашел грудь в течение первого часа после рождения[1]. С учетом уровня развития науки тех лет, я мог опираться лишь на свои собственные наблюдения и истории из практики. Я заметил, что новорожденные с трудом находят сосок, если в помещении недавно проводилась уборка и еще не выветрились резкие, навязчивые запахи. Еще меня заинтересовали рассказы коллег, свидетельствующие о том, что у женщин в родах и сразу после родов обостряется обоняние. Вспоминается одна роженица, которая пожаловалась, что чувствует в родильной палате запах сигаретного дыма. Ей вежливо объяснили, что это исключено, однако впоследствии оказалось, что накануне в помещении несколько минут находился рабочий, заменявший лампочку, и от него пахло табаком. Отсюда практический вывод: нужно устранять все специфические больничные запахи в помещении, где происходят роды, и допускать туда строго ограниченное число людей. У меня в то время уже были основания предполагать, что обоняние — это «один из лучших проводников к материнскому соску и, по-видимому, один из способов, при помощи которых новорожденный опознает свою мать».

Мой доклад тогда мог показаться странным по целому ряду причин. В 1977 году большинство гинекологов, педиатров, акушерок, медсестер, равно как и широкая публика, не имели понятия о том, что младенец может находить материнскую грудь в первый час после рождения. Им никогда не доводилось видеть, чтобы новорожденный постоянно находился в руках у восторженной матери в атмосфере, которую можно назвать священной. По заведенному уставу всегда полагалось «обработать» новорожденного, прежде чем показать его матери. Мы тогда еще пребывали в уверенности, что запахи мало влияют на поведение человека; нами руководили бесчисленные обычаи и убеждения, ради которых мать и ее малыша разлучают сразу после родов.

^ Научные данные последних лет

Исследования последних лет показывают, что, приходя в мир, новорожденный входит и в мир запахов. В тот самый момент, когда младенец попадает в атмосферу и делает первый вдох, слизистые его носа впервые соприкасаются с летучими веществами. До рождения на чувствительные рецепторы уже воздействовали самые разные вещества, которые содержатся в амниотической жидкости или приносятся кровью, но в этом случае про обоняние в полном смысле слова говорить еще не приходится: для этого раздражители должны соприкасаться с рецепторами в воздушной среде.

Пробки, закупоривающие ноздри ребенка, к середине срока внутриутробной жизни рассасываются. Это знаменует собой начало развития будущего обоняния — одной из наших древнейших сенсорных функций. Отчетливую реакцию на сильные запахи наблюдали у недоношенных детей, родившихся за два месяца до срока[2]. Сегодня процесс развития системы обоняния уже подробно изучен.

Есть новые исследования, которые показали, что не менее 1-2% наших генов отвечает за производство специфических рецепторов, связывающих молекулы пахучих веществ[3]. Когда эти рецепторы раздражаются, у нас возникает ощущение запаха. Кроме того, раздражение этих рецепторов вызывает реакцию эндокринной системы. Между обонянием и выделением окситоцина («гормона любви») существует теснейшая связь[4]. Также тесно связаны система обоняния и центр головного мозга, отвечающий за выделение норадреналина — гормона адреналиновой группы, который помогает новорожденному научиться различать запахи[5,][6]. Если учесть, что в первый час после рождения уровень норадреналина в крови новорожденного в 20-30 раз превышает тот, который впоследствии установится у него как нормальный, то будет проще понять, как физиология готовит младенца к тому, чтобы «учуять» свою мать.

Из этих теоретических соображений следует, что роль обоняния в поведении человека привычно недооценивалась, особенно в родах и в ближайший к ним период.

В последнее время мы наблюдаем вал экспериментальных исследований, в которых доказано, что новорожденные способны различать объекты по запаху. Некоторые опыты подтвердили, что у малыша еще в утробе складываются предпочтения: одни запахи ему нравятся, другие — нет[7]. В других работах показано, что естественные запахи существенно влияют на поведение младенцев. В частности, недавно получены данные о том, что новорожденных привлекает специфический запах околоплодных вод[8,][9,][10,][11]. Судя по всему, и матери, у которых обоняние, как правило, обостряется в родах и в ближайший к ним период, проявляют особую чувствительность к этому запаху. Так, мне не раз приходилось слышать, как сразу после родов, еще не вернувшись «с другой планеты», глядя в глаза только что родившемуся малышу, мама повторяла: «Как он чудесно пахнет!» Есть данные о том, что младенцы проявляют интерес в запаху соска[12] и подмышечной впадины[13].

Естественные запахи существенно влияют на взаимоотношения между матерью и младенцем, и следует признать, что здесь между родами «верхним путем» в операционной и родами в условиях, приближенных к домашним, без применения медицинских препаратов, существует кардинальное, неустранимое различие. У нас есть много оснований задаться вопросом, легко ли после кесарева сечения кормить малыша грудью. Если говорить о нас, французах, то на ум приходит и такой необычный вопрос: какими станут гастрономические пристрастия в обществе рожденных кесаревым сечением?

Глава 12

Вскармливание младенца, рожденного кесаревым сечением

Женщина устроена так, что рождение ребенка происходит благодаря выделению большого количества гормонов. Те же самые гормоны обеспечивают и кормление малыша грудью. Так как процесс родов и начало лактации тесно связаны между собой, особое значение приобретают вопросы о вскармливании детей, родившихся кесаревым сечением.

^ Лактация начинается до рождения ребенка

Между физиологией родов и физиологией грудного вскармливания есть очевидная связь, и это подтверждается множеством примеров.

Млекопитающим вообще и женщинам в частности помогают справиться с родовыми болями морфиноподобные вещества эндорфины[1,][2]. Известно, что они, в свою очередь, стимулируют выделение пролактина, ключевого гормона, обеспечивающего лактацию[3]. Сегодня мы можем дать объяснение цепочке событий, которая начинается с физиологически обусловленной боли при схватках и приводит к выделению гормона, который необходим для секреции молока.

Один и тот же гормон, окситоцин, обеспечивает сокращения матки во время схваток и сокращение особых клеток в молочных железах — это так называемый рефлекс выброса молока, который возникает во время сосания младенцем груди. Возникает вопрос, могут ли женщины, «родившие не рожая», выделять окситоцин так же активно, как те, которые рожали физиологическим путем? Ответ на этот вопрос дает исследование шведских ученых. Они приняли во внимание то, что окситоцин эффективнее всего действует, если выделяется ритмично, в режиме частой пульсации. Исследование показало, что через два дня после вагинальных родов во время прикладывания ребенка к груди, у женщин наблюдалось пульсирующее выделение окситоцина, таким образом обеспечивая эффективность действия гормона. Выделение окситоцина у родивших экстренным кесаревым сечением было менее ритмично[4]. Кроме того, ученые обнаружили корреляцию между характером выделения окситоцина через два дня после родов и продолжительностью исключительно грудного вскармливания. Иными словами, продолжительность кормления грудью, по всей видимости, зависит от характера родов. Та же группа шведских ученых обнаружила, что у женщин, рожавших кесаревым сечением, в течение 20-30 минут после начала кормления не происходило существенного нарастания уровня пролактина в крови.

Хотелось бы прокомментировать результаты исследований итальянских ученых, из которых следует, что у матерей, которые рожали вагинальным путем, уровень эндорфинов в молоке в первые дни кормления намного выше, чем у тех, которым было сделано кесарево сечение[5]. По всей видимости, одна из функций морфиноподобных веществ — вызывать своего рода привязанность к материнской груди и грудному молоку. То есть можно ожидать, что чем сильнее тяга младенца к материнской груди, тем продолжительней и легче будет кормление грудью.

Обобщая, можно сказать следующее. Гормоны, выделяемые матерью и младенцем во время родов, остаются в организме или уровень их растет в течение первого часа после рождения. Каждый из них оказывает особое влияние на поведение мамы и малыша[7] и на установление взаимоотношений между ними, а, следовательно, и на процесс начала лактации. Именно в этот момент новорожденный ребенок впервые может самостоятельно найти грудь[6].

Сегодня в нашем распоряжении есть все больше данных, подтверждающих, что ребенок, рожденный кесаревым сечением (особенно до наступления схваток), в целом физиологически отличается от детей, появившихся на свет вагинальным путем. У рожденных кесаревым путем иначе функционируют легкие и сердце[8], у них, как правило, ниже уровень глюкозы в крови[9]. У рожденных элективным кесаревым сечением в первые полтора часа жизни температура тела обычно ниже, чем у детей, родившихся вагинально или кесаревым сечением во время родов[10]; Помимо этого существуют различия в иммунной реакции [11,][12,][13,][14]; иначе работает система, регулирующая кровяное давление[15,][16]; уровень эритропоэтина и масса кровяных клеток — как правило, ниже[19]; ниже уровень гормона, регулирующего активность щитовидной железы[20]; количество энзимов, выделяемых печенью[21] и кислотность желудка также отличаются от нормы[22].

^ В ожидании научных доказательств

Эти теоретические соображения заставляют меня предположить, что после кесарева сечения, в особенности планового, возникают трудности с грудным вскармливанием, сокращаются его сроки. Это подтверждают бесчисленные случаи из практики и рассказы, передаваемые изустно. Впрочем, полагаться на «истории из жизни» мы не имеем права. Искусно подобрав такие истории, можно доказать любое утверждение. Ведь есть женщины, которые по нескольку лет вполне благополучно кормят грудью после планового кесарева сечения, есть и такие, которые сталкиваются с серьезными трудностями в кормлении после вагинальных родов без медицинских вмешательств.. Что касается статистических данных, то их трудно интерпретировать из-за невозможности случайной выборки — ведь нельзя же с самого начала разделить женщин на две группы по жребию, «прописав» одним кесарево сечение, а другим — вагинальные роды.

По всей видимости, на качество и продолжительность грудного вскармливания влияет и способ обезболивания при родах. Датские ученые сравнили две группы женщин, рожавших кесаревым сечением: 28 женщин рожали под эпидуральной и 28 — под общей анестезией. Женщины в первой группе смогли кормить грудью дольше: до полугода кормили соответственно 71% и 39% матерей[23].

Обратимся еще раз к реалиям Бразилии — страны, где количество кесаревых сечений выражается астрономическими цифрами, а роды посредством операции стали частью принятого культурного стереотипа. Однако в этой же стране созданы организации поддержки грудного вскармливания. Очевидно, что одно связано с другим, и это наводит на размышления. В 1981 году в стране была принята Национальная программа поощрения грудного вскармливания PNIAM (Programa Nacional о Incentive ao Aleitam-ento Materno), которая в 1988 году была включена в бразильскую конституцию. Примечательно, с каким размахом и с какими оригинальными решениями осуществлялась эта программа. В каждом штате были организованы курсы подготовки как для всех категорий профессиональных медиков, так и для народных целителей и других представителей альтернативной медицины. В широкомасштабную кампанию по пропаганде грудного вскармливания включились суперзвезды, были приняты законы, касающиеся рекламы заменителей материнского молока и продолжительности отпуска по беременности и уходу за ребенком. Бразилия также стала активно участвовать в движении за бережное отношение к новорожденным в больницах под названием «Больница улыбается ребенку» (Baby Friendly Hospital Initiative), и в 1998 году уже 103 больницы соответствовали требованиям этой программы. Такое сочетание гигантского количества кесаревых сечений и всеобщего поощрения грудного вскармливания лишь разжигает любопытство: как же теперь вскармливают маленьких бразильцев?

Альмеида и Коуто провели интересное исследование относительно лактации у бразильских женщин-медиков, чья работа заключалась в пропаганде исключительного грудного вскармливания в течение первого полугода после рождения ребенка[24]. Когда эти консультанты по лактации родили своих собственных детей, средний срок исключительно грудного вскармливания составил всего лишь 98 дней! И это при гарантированном четырехмесячном отпуске по уходу за ребенком! В отчете об этом исследовании есть одна прелюбопытная деталь: 87% специалистов с высшим образованием и 66,7% из числа среднего медперсонала рожали кесаревымсечением. В целом бразильскую статистику больше интересует общий процент женщин, кормящих детей грудью, нежели продолжительность исключительно грудного вскармливания[25]. Исследование, посвященное вопросу отлучения от груди, проведенное в северо-восточной Бразилии (где 99% женщин корят грудью при выписке из больницы) показало, что средний срок введения докорма составил 24 дня[26]. Эти данные подтверждают выводы, сделанные на основе физиологического подхода. Напрашивается вывод, что продолжительное грудное вскармливание трудно обеспечить в стране, где больше половины детей рождается «верхним путем».

Совершенно иную картину ученые увидели в городе Джидда (Саудовская Аравия), где 40% детей находятся на грудном вскармливании не менее года и где доля кесаревых сечений — всего 13%. Кесарево сечение — один из основных факторов, приводящих к раннему прекращению грудного вскармливания[27]. Следует также упомянуть скандинавские страны, где значительный процент детей вскармливается грудью, а число кесаревых сечений невелико.

В эпоху, когда значительная часть детей на планете рождается кесаревым сечением, есть настоятельная необходимость в детальном исследовании взаимосвязи между обстоятельствами рождения и лактацией. Твердить без конца «Нет ничего лучше груди!» — мало. Сегодня гораздо важнее уяснить, как развивается способность кормить грудью.

^ Взгляд с практической точки зрения

Кормление грудью после кесарева сечения — практика относительно недавняя. Большинство женщин, рожавших «верхним путем» до 1980 года, не кормили грудью. Согласно оценкам британских ученых, в 1975 году лишь 2% женщин, родивших кесаревым сечением, кормили грудью своих детей[28]. Это было время, когда развивалось производство «адаптированных» молочных смесей, грудное вскармливание обесценилось, а кесарево сечение делалось, как правило, под общей анестезией, и число таких операций было относительно невелико. В таких условиях ничто не побуждало опровергать широко распространенное убеждение в том, что женщина не может кормить грудью после полостных оперативных родов.

Сегодня во многих странах большинство женщин кормит грудью своих детей и после кесарева сечения. Механизм «запуска» лактации у них не может быть таким же, как после физиологических родов. В большинстве случаев после вагинальных родов без медикаментозного вмешательства следует как можно меньше вторгаться в процесс начала кормления: гораздо важнее дать матери побыть наедине с малышом в обстановке полного покоя и уединения. Напротив, после кесарева сечения маме и ребенку по вполне понятным причинам нужна помощь.

В экстренных ситуациях легче всего сделать общую анестезию, но в этом случае мама находится без сознания во время родов и испытывает сонливость некоторое время после них. Тем не менее, как показывает мой собственный опыт, многие дети могут сами брать грудь через два часа после кесарева сечения под кратковременным и неглубоким общим наркозом. Сегодня, когда широко распространена эпидуральная и спинальная анестезия, многие женщины могут покормить малыша грудью прямо на операционном столе. Что касается будущей способности мамы кормить грудью, то мой собственный опыт и все то, что я слышал, приводят к следующему выводу: намного важнее, было ли сделано кесарево сечение во время родов или до их начала, чем то, какой вид анестезии при этом применялся. Есть основания полагать, что кесарево сечение без родовойдеятельности повышает вероятность возникновения трудностей с грудным вскармливанием. Объяснение этому довольно простое: когда время рождения запланировано врачом, ни маме, ни ребенку не дают возможности выделить гормоны, которые отвечают как за роды, так и за лактацию. Как ни странно, мне попалось только одно исследование, посвященное этому вопросу. В этом исследовании, проведенном в Анкаре (Турция), оценивалась связь между временем начала кормления грудью и количеством суточного отделения молока у нескольких групп женщин после повторного кесарева сечения[29]. Было обнаружено, что по сравнению женщинами оперированными во время родов, у рожавших плановым кесаревым наблюдалась как задержка в начале лактации, так и меньший объем вырабатываемого молока. В первые дни после операции большинство женщин нуждается в помощи, по крайней мере, до момента восстановления кишечной перистальтики, которая позволяет отходить газам. Как и после любой операции на органах брюшной полости, это является переломным моментом с точки зрения комфорта и хорошего самочувствия. Женщине необходим помощник, чтобы принести ребенка, поправить подушки, правильно приложить ребенка к груди. Поначалу маме, как правило, удобнее всего кормить лежа. Медсестра или няня, которая приносит ребенка, может помочь маме удобно устроиться, повернуться, чтобы дать другую грудь. По прошествии нескольких дней женщина может отважиться и поискать другие удобные позы кормления. Вероятно, из-за отсутствия боли в промежности после кесарева сечения (это не подразумевает, что боль в промежности неизбежна после вагинальных родов), многим женщинам удобно кормить, сидя на низком стульчике или по-турецки. По сравнению с ситуацией после вагинальных родов, для поддержания грудного вскармливания после кесарева сечения и маме, и малышу потребуется больше решимости и настойчивости. Понимание и помощь кормящие после кесарева сечения могут найти в местной группе взаимоподдержки. Расскажите матери, какие возможности для этого имеются в вашем городе.





оставить комментарий
страница4/10
Дата18.10.2011
Размер1.85 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх