Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006 icon

Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006


19 чел. помогло.
Смотрите также:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   25
вернуться в начало
^

5.4. Ультразвуковые изменения при воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы.

5.4.1. Острый холецистит.


Острый холецистит (калькулезный и бескаменный) является одним из наиболее частых патологических состояний, по поводу которого проводится ультразвуковое исследование.

Суммируя общие признаки острого холецистита, можно отметить следующие характерные особенности ультразвуковой картины данной патологии:

  • увеличение размеров желчного пузыря;

  • изменение стенки желчного пузыря (изменения толщины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);

  • изменения полости желчного пузыря (наличие разнообразных включений и изменение консистенции желчи);

  • изменения в окружающих тканях (инфильтрация, отек, нарушение анатомических взаимоотношений);

  • выявление реакции лимфатической системы;

  • осложнения течения острого холецистита (водянка, эмпиема, гангрена, геморрагии в полость желчного пузыря, эмфизематоз, перфорация, отслойка слизистой оболочки, пузырно-кишечная фистула, перивезикальный абсцесс, холангит);

  • динамичное изменение эхографической картины.

^ Увеличение размеров желчного пузыря. Наиболее показательным является измерение поперечника желчного пузыря и площади в проекции максимального сечения - поперечник обычно более 35-45 мм, а площадь - более 20 кв.см. В ряде случаев площадь является более информативным показателем, особенно при аномалиях формы желчного пузыря. Увеличение размеров наступает обычно в результате нарушения оттока из полости желчного пузыря и при повышенном пропотевании жидкости из стенок.

^ Изменение стенки желчного пузыря. При остром воспалительном процессе в желчном пузыре одним из наиболее важных эхографических признаков является изменение стенки. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более. Причем при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур - перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника, что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. Из-за этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях, ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также притерпевает значительные изменения - появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря. Изменения структуры и эхогенности, а отчасти толщины и контуров стенки желчного пузыря, во многом зависят от предистории заболевания. Так, при первом или единичном приступах острого холецистита в анамнезе предыдущих выраженных морфологических изменений стенок желчного пузыря обычно не бывает. В этом случае часто встречается типичная картина относительно равномерно слоистой стенки желчного пузыря, обусловленная значительным отеком, в первую очередь, подслизистого и мышечного слоев стенки. При наложении же очередного обострения процесса предшествующие изменения в стенке еще больше усугубляются. В этих случаях часто встречается неравномерное изменение стенки в виде выраженных участков повышения и понижения эхогенности, значительного общего и локального утолщения стенки. Выраженные гипоэхогенные участки в стенке прогностически неблагоприятны по высокому риску развития перфорации желчного пузыря. Несмотря на все вышесказанное, необходимо отметить, что далеко не во всех случаях описанная эхографическая картина соответствует клинико-анамнестическому типу заболевания: очень многое зависит от степени тяжести заболевания и особенностей конкретного пациента. Весьма важным для правильной трактовки выявленных изменений является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными данными.

^ Изменения полости желчного пузыря. Изменения эхографической картины полости желчного пузыря обусловлены состоянием до развития острого воспалительного процесса и вновь приобретенными сдвигами. Разнообразные включения (конкременты, застойная и замазкообразная желчь, эхогенная желчь, мелкие пузырьки газа и т.п.) могут как присутствовать в полости желчного пузыря до развития острого воспалительного процесса, так и возникать с его появлением (застойная и замазкообразная желчь, эхогенная взвесь, мелкие пузырьки газа, сгустки крови и гноя). Изменения реологических свойств желчи возникают чаще при нарушении оттока из полости желчного пузыря, появлении гноя и сгустков крови при повреждении слизистой оболочки. Конкременты чаще всего еще больше усугубляют картину, становясь вероятной причиной нарушений оттока, деструкции стенки, с одной стороны, значительной помехой в своевременном выявлении грозящих осложнений, с другой стороны.

^ Изменения в окружающих тканях. Изменения в окружающих желчный пузырь тканях при остром холецистите наиболее часто встречаются при ярко выраженном воспалительном процессе, захватывающим всю стенку, и развитии таких осложнений, как эмпиема, гангрена, перфорации, пузырно-кишечная фистула, перивезикальный абсцесс. В этих случаях вокруг желчного пузыря наблюдаются: нечетко очерченная однородная гиперэхогенная зона инфильтрации; гипо- и анэхогенные участки - скопления небольшого количества отечной жидкости, либо полость перивезикального абсцесса; смещение к желчному пузырю петель кишечника; изредка в случае фистулы - сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки.

^ Выявление реакции лимфатической системы. Достаточно часто при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре можно, выявить реакцию регионарных лимфатических узлов в виде лимфаденита. В настоящее время процент выявления воспалительно измененных лимфатических узлов брюшной полости значительно увеличился. Это связано с успехами проведенной специалистами научно-исследовательской работы по изучению ультразвуковой семиотики изменений лимфатической системы при различных патологических состояниях, а также со значительно возросшим качеством новейшей ультразвуковой аппаратуры. Воспалительно измененные лимфатические узлы могут иметь разнообразную эхографическую картину, однако наиболее часто они выявляются в виде небольших (от 5 до 15-20 мм) образований овально уплощенной формы, средней или пониженной эхогенности (иногда с более эхогенной центральной частью), достаточно однородной структурой, четкими контурами. Количество колеблется от единичных до множественных. Выявляются воспалительно измененные лимфатические узлы обычно в области шейки желчного пузыря, ворот печени и реже - по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Иногда встречается лимфоидная инфильтрация ложа желчного пузыря.

^ Осложнения течения острого холецистита. Водянка желчного пузыря возникает при нарушении оттока из его полости. Причиной нарушения оттока при остром холецистите может стать либо конкремент, ущемленный в шейке желчного пузыря, либо значительно выраженный отек стенок шейки, приводящий к чрезвычайному сужению просвета шейки, либо, в крайне редких случаях, сдавление извне увеличенными воспалительно измененными лимфатическими узлами или инфильтратом.

При водянке желчного пузыря отмечается значительное увеличение его размеров, обусловленное, в том числе, и повышенным пропотеванием жидкости из стенки с нарушением ее обратного всасывания. Одновременно происходит нарушение реологии желчи с образованием уровней «жидкость-жидкость». При присоединении гнойной инфекции в полости выявляются во все возрастающем количестве взвешанные структуры средней и умеренно повышенной эхогенности, приводящие полость желчного пузыря к постепенной так называемой гепатинизации, когда эхографическая картина полости практически не отличается по эхогенности и иногда по структуре от паренхимы печени. Стенки пузыря при этом утолщены, часто имеют неоднородную структуру. В случае выявления данной эхографической картины и при наличии соответствующих клинико-лабораторных проявлений можно подозревать эмпиему желчного пузыря.

Гангрена желчного пузыря характеризуется дополнительными выраженными нарушениями кровоснабжения стенки в виду развития тромбозов пузырных сосудов. Эхографически это осложнение диагностируется по выявлении не только ранее приведенных изменений стенки, полости желчного пузыря и окружающих тканей, но и признаков деструкции в виде явно выраженных гипоанэхогенных участков в стенке и нередко появлении таких осложнений как: перфорация с перивезикальным абсцессом или без него (в зависимости от временного интервала от момента перфорации и степени активности процесса); отслойка слизистой оболочки в виде ее «разрыхления» или «свисания» в полость с возможной геморрагией в полость желчного пузыря и появлении там сгустков крови и гноя. Необходимо также отметить, что перфорация и отслойка слизистой оболочки могут быть самостоятельными осложнениями.

Перивезикальный абсцесс выявляется как эхонегативный участок или жидкостное образование с несколько неоднородной структурой и эффектом дистального псевдоуселения, окруженной в зависимости от интенсивности процесса и сроков в той или иной степени выраженной гиперэхогенной зоной без четких границ. Абсцесс может располагаться в любом месте вокруг желчного пузыря и даже на расстоянии от него.

Холангит часто характеризуется утолщением стенок желчевыводящих протоков, повышением их эхогенности, наличием пузырьков газа в желчных протоках и, естественно, ярко выраженной клинической картиной.

Термин «эмфизематоз» желчного пузыря отражает накопления в его полости газа. Причинами эмфизематоза помимо острого гнойного анаэробного воспалительного процесса могут быть: пузырно-кишечная или протоково-кишечная фистулы, холангит, рефлюкс. последствия хирургических манипуляций на желчевыводящей системе.

При эхографическом исследовании в полости желчного пузыря и просвете протоков обнаруживаются единичные, множественные или сливающиеся пузырьки газа, дающие эффекты реверберации (типа «хвост кометы» при небольших размерах) и акустических теней. Один из механизмов формирования и эхографической картины пузырно-кишечной фистулы описан ранее.

Возможен также вариант перфорации стенки кишки, вовлеченной в инфильтрат и прилежащей к стенке воспалительного желчного пузыря.

Воспалительные изменения в желчном пузыре - динамичный процесс, который, в большинстве случаев, активно меняет свою эхографическую картину как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения. Таким образом, динамическое наблюдение за пациентами с этим заболеванием, особенно при консервативном лечении, позволяет не только практически безошибочно трактовать характер патологических изменений, но и своевременно обнаружить возможные осложнения при неблагоприятном развитии болезни.
^

5.4.2. Хронический холецистит.


Ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания. Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменением эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет четко сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различные фазы заболевания; в-четвертых, с различными видами изменений; калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и т.п.

Особенности ультразвуковой картины хронического холецистита включает в себя следующие признаки:

  • изменение размеров желчного пузыря (как увеличение, так и уменьшение);

  • изменения стенки желчного пузыря (изменения толщины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);

  • изменения полости желчного пузыря (наличие разнообразных включений и изменения консистенции желчи);

  • изменения в окружающих тканях (деформация, нарушения анатомических взаимоотношений);

  • отсутствие выявляемой реакции лимфатической системы;

  • осложнения хронического холецистита (водянка, эмфизематоз, перфорация, пузырнокишечная фистула);

  • отсутствие явной динамики в эхографической картине.

^ Изменение размеров желчного пузыря. Изменение размеров может наступить как в сторону увеличения, так и уменьшения . Увеличение чаще всего связано с нарушением эластичности стенки, затруднением оттока при наличии конкрементов или рубцовой деформации шейки. Уменьшение размеров чаще всего связывается с уменьшением продукции желчи, со сморщиванием желчного пузыря, его рубцовой деформацией, и спаечным процессом вокруг.

^ Изменения стенки желчного пузыря. При хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре так же, как и при остром, одним из наиболее важных эхографических признаков является изменение стенки. Толщина стенки часто неодинакова на протяжении разных отделов желчного пузыря. Колебания толщины стенки могут лежать в весьма широких пределах от 0,8-1,5 до 7-15 мм. Частыми симптомом является несоответствие изменений стенки фазе заболевания (ремиссия или обострение) и степени клинических проявлений. В фазу обострения может отмечаться более выраженное утолщение стенки. Часто при хроническом холецистите развивается спаечный процесс в зоне желчного пузыря, особенно при наличии в анамнезе эксцессов острого холе цистита. При этом помимо деформации желчного пузыря происходит «подпаивание» петель кишечника и сальника к желчному пузырю, что может привести к большему утолщению стенок и нечеткому их отграничению даже в фазу ремиссии.

Ультразвуковую форму хронического холецистита по изменениям толщины стенки можно условно подразделить на атрофический - с преимущественным истончением стенки до 0,5-0,8 - 1,5-2 мм, и гипертрофический - с преимущественным утолщением стенки свыше 3-4 мм. Атрофический хронический холецистит можно предполагать при наличии в эхогенной картине истончения стенки желчного пузыря, относительного увеличения размеров и, чаще многолетнего анамнеза заболевания с выраженной клиникой. Внешний контур желчного пузыря может быть неровным и в случае спаечного процесса -нечетким. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в случаях рубцовой деформации желчного пузыря, которую, однако, необходимо дифференцировать от аномалии формы. Эхогенность стенки чаще всего значительно превышает эхогенность измененной паренхимы печени. В стенке часто встречаются участки средней и повышенной эхогенности, делающие ее структуру неоднородной. Иногда стенка производит впечатление слоистой, состоящей из нескольких «полос» средней и повышенной эхогенности. В отличие от острого холецистита в этом случае разница в эхогенности участков неоднородности выражена значительно меньше, хотя в фазу обострения и при хроническом холецистите могут появляться отдельные участки пониженной эхогенности.

^ Изменения полости желчного пузыря. При хроническом холецистите в полости желчного пузыря могут присутствовать разнообразные включения - конкременты, застойная и замазкообразная желчь, эхогенная взвесь, мелкие пузырьки газа и т.п. Изменения реологических свойств желчи возникают главным образом не из-за пузыря, а ввиду хронического воспалительного процесса. Наиболее частыми «спутниками» хронического холецистита являются конкременты, эхогенная взвесь и реже замазкообразная желчь.

^ Изменения в окружающих тканях. Изменения в окружающих желчный пузырь тканях при хроническом холецистите наиболее часто встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях наблюдаются: смещение к желчному пузырю петель кищечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря, и прилежащей паренхимы печени; аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы - сообщение между полостъю желчного пузыря и просветом кишки и ряд других более редких изменений.

^ Отсутствие выявляемой реакции лимфатической системы. Ультразвуковые признаки острого регионального лимфаденита при хроническом холецистите в подавляющем большинстве случаев не выявляются, хотя в отдельных случаях, главным образом в фазе обострения, визуализируются единичные лимфатические узлы в виде уплощенных или веретенообразных образований средней эхогенности с несколько неоднородной структурой размерами от S до 7-12 мм, очень редко - несколькими большими.

^ Осложнения хронического холецистита. При хроническом холецистите, может возникать ряд аналогичных осложнений, хотя механизм и особенности их протекания различаются. К ним относятся водянка, эмфизематоз, перфорация и пузырно-кишечная фистула как следствие последней. Водянка при хроническом холецистите возникает, как правило, только, при наличии ущемленного в шейке конкремента. Перфорация может возникать в результате образования пролежневого изъязвления стенки желчного пузыря и ее прободения. Пузырно-кишечная фистула может оказаться следствием перфорации желчного пузыря, хотя при хроническом холецистите такие осложнение является редким. Эхографические проявления данных состояний описаны выше.

Хронический холецистит, помимо частого несоответствия характера эхографической картины с клиническими данными, не имеет существенных сдвигов в самой ультразвуковой картине на протяжении длительного времени.
^

5.4.3. Склерозирующий холангит.


Склерозирующий холангит - воспалительное заболевание с выраженными фиброзными процессами, приводящее к облитерации холедоха с развитием билиарной гипертензии. Довольно часто поражается дистальный и реже - проксимальный отделы холедоха. Эхографически визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, а также, в зависимости от локализации участка облитерации, и фрагменты холедоха. Участок облитерации выявляется с трудом, имеет утолщенные стенки. Одним из главных признаков, свидетельствующих больше в пользу склерозирующего холангита, является достоверное отсутствие выявленного конкремента, опухоли, увеличенных лимфатических узлов и соответствующая клиническая симптоматика. Достаточно частым сопутствующим признаком является наличие конкрементов внутрипеченочных протоков.
^

5.4.4. Ультразвуковое исследование состояния желчевыводящей системы после холецистэктомии.


После удаления желчного пузыря происходит некоторое преображение эхографической картины оставшихся отделов желчновыводящей системы, обусловленной рядом причин, в том числе, изменением их функциональной нагрузки и предшествовавшей патологией. Для удобства рассмотрения можно разделить описание на две зоны: изменения ложа желчного пузыря и изменения собственно протоковой системы. Необходи отметить, что 30-40% случаев существенных изменений может быть не зафиксировано.

Изменения зоны ложа желчного пузыря заключаются в сдвигах, вызванных нарушением анатомо-топографических взаимоотношений, и развитии осложнений послеоперационного периода.

После холецистэктомии без учета осложнений в ложе желчного пузыря могут выявляться:

  • эхонегативное жидкостное образование с однородным содержимым, неровными контурами, без капсулы, с эффектом дистального псевдоусиления;

  • послеоперационая серома - небольшое скопление серозной жидкости, в последствии медленно рассасывающиеся. Одним из главных отличительных признаков от абсцесса является отсутствие инфильтративных изменений вокруг и соответствующей клинической картины;

  • гиперэхогенные участки, в том числе с линейными гиперэхогенными структурами, дающими эффект реверберации или акустического ослабления,

  • участки фиброза, спайки, металлические скрепки; объемная структура типа «кокарды» (в зависимости от направления среза) с гипоэхогенным ободком и неоднородным внутренним содержимым, включая пузырьки газа с реверберацией, - подпаянная в опустевшее ложе желчного пузыря петля кишки;

  • объемная жидкостная структура, по своим признакам практически неотличимая от желчного пузыря - эктазированная культя шейки удаленного желчного пузыря при высокой перевязке либо дилатированный фрагмент пузырного протока.

При осложнении послеоперационного периода чаще всего в области ложа желчного пузыря выявляется либо воспалительный инфильтрат с абсцедированием или без него, либо следствие несостоятельности швов. Воспалительный инфильтрат эхографически выглядит как зона смешанной (в большинстве случаев с преобладанием повышенной) эхогенности, с неоднородной внутренней структурой, нечеткими, несколько «размытыми» контурами. В инфильтрате могут выявляться, и очень часто так и бывает, петли кишечника. Появление там же нечетко очерченной гапоанэхоидной зоны может свидетельствовать о развитии процесса абсцедирования с формированием впоследствии полноценного абсцесса брюшной полости с подпеченочной локализацией.

Ультразвуковые признаки подпеченочного абсцесса мало отличаются от абсцессов другой локализации и заключаются в выявлении эхонегативного, содержащего жидкость образования с неоднородной внутренней структурой (часто с содержанием внутри тканевого детрита в виде взвешенных элементов средней и повышенной эхогенности и пузырьков газа) и нечеткими, неровными внешними контурами.

Как уже отмечено, если абсцесс созревает в сформированном инфильтрате, то он располагается внутри последнего. Если же процессы абсцедирования и формирования инфильтрата идут одновременно, то абсцесс может находиться в непосредственном контакте с тканью вентральной поверхности печени.

При несостоятельности швов эхография выявляет последствия в виде скопления относительно больших количеств жидкости под, вентральной поверхностью печени, между печенью и почкой, печенью и поджелудочной железой. Данные скопления в большинстве случаев бывают осумкованы, поэтому не носят разлитого характера.

Изменения протоковой системы обычно при отсутствии осложнений заключаются в умеренном расширении холедоха, общего печеночного протока и главных долевых протоков, так как они частично принимают на себя функцию желчного пузыря как резервуара желчи. При этом диаметр холедоха не превышает 8-11 мм, общего печеночного протока - 5-8 мм, главных долевых протоков - 3-5 мм. Другие особенности (степень и характер расширения) обычно связаны с предшествующими изменениями. При осложненном течении могут выявляться разнообразные изменения, соответствующие характеру осложнений, например, острый гнойный холангит, склерозирующий холангит, холедохолитиаз и т.д.

Огромная важность ультразвукового исследования в данном случае заключается в возможности динамичного и высокоинформативного контроля в режиме реального времени, своевременного выявления осложнений, оценки эффективности лечебных мероприятий и положения дренажей, проведения манипуляций под контролем ультразвука.



оставить комментарий
страница10/25
Дата17.10.2011
Размер2,43 Mb.
ТипМетодическое пособие, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   25
плохо
  9
не очень плохо
  3
средне
  3
хорошо
  11
отлично
  42
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх