Пункционная склерозирующая терапия в лечении больных с кистозными образованиями яичников 14. 00. 01 акушерство и гинекология icon

Пункционная склерозирующая терапия в лечении больных с кистозными образованиями яичников 14. 00. 01 акушерство и гинекология


Смотрите также:
Оптимизация тактики лечения больных с гранулёзо-клеточными опухолями яичников с помощью...
Клинико-генетическая характеристика больных с преждевременной недостаточностью яичников 14. 00...
Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных раком...
Учебная программа для специальности: 1-79 01 01 Лечебное дело Факультет: лечебный...
Учебная программа для специальности: 1-79 01 01 Лечебное дело Факультет: лечебный...
Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических данных при различных...
Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется для...
«Московский государственный медико-стоматологический университет»...
Реферат по дисциплине: «Акушерство...
Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
Оптимизация использования метода внутриматочной инсеминации в лечении бесплодия супружеской пары...



Загрузка...
скачать
мические 35 ецидивов. яичников 3% раствором перекисью водорода при пункционном методе лечения обеспечивает 100% эффективно На правах рукописи


ПАЛАКЯН ЛИЛИ ПЕТРОСОВНА


ПУНКЦИОННАЯ СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КИСТОЗНЫМИ

ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ


14.00.01 – акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Пермь - 2008

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гребёнкин Борис Евгеньевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович


кандидат медицинских наук Петухов Валерий Николаевич


Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».


Защита состоится «….» …. 2008 года в…..час на заседании диссертационного Совета (Д.208.067.04) при государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.


Автореферат разослан «____» _____________ 2008 года


Учёный секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор Сандакова Елена Анатольевна


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна в связи с ростом частоты заболевания, тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. По данным различных авторов, частота опухолей яичников возрастает и за последние 10 лет увеличилась с 6 - 11% до 19 - 25% среди других опухолей половых органов [Адамян Л.В., 1996, Кулаков В.И., 1997, Lee V., 1997, Ruhlmann C., 1996]. Опухолевидные образования яичников и вызываемые ими осложнения являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии.  

Частота предоперационных диагностических ошибок для всех опухолей яичников составляет 1,2%; из них: для злокачественных - 25 - 51%, для доброкачественных - 3 - 31,3%, для опухолевидных образований - 30,9 - 45,6% [Серов В.Н., 2001, Leung T.N., 1997, Ruhlmann C., 1996].  В последние годы одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей органов малого таза занимает ультразвуковое исследование благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности [Губина О.В., 1996, Кулаков В.И., 1996, Медведев М.В., 1997, Стручкова Н.Ю., 1998].  Однако, определение характера опухолей яичников является одним из наиболее сложных аспектов применения ультразвука в гинекологии.

В современных условиях трансвагинальная эхография является необходимым методом диагностики всех больных с подозрением на наличие кистозного образования яичников. При этой методике ультразвукового исследования малые размеры опухоли, неувеличенный яичник, спаечный процесс, ожирение и нетипичное расположение образования не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков [Демидов В.Н., 1998, Медведев М.В., 1997]. Но, несмотря на указываемую высокую информативность этого исследования, трудности в интерпретации характера образования и проведении дифференциальной диагностики ограничивают возможности ультразвукового исследования.

По данным различных авторов, трансвагинальное пунктирование под ультразвуковым контролем может использоваться не только с диагностической, но и с лечебной целью (Е. В. Федорова, 1994; H. Yee, E. Greenebaum, J. Lerner, D. Heller, 1994). Описаны способы лечения кист яичника с использованием различных растворов (ваготил, йод, тетрациклина гидрохлорид), обладающих склерозирующим действием. Недостатками данных методов явились: выраженный болевой синдром, наличие рецидивов, возможные осложнения. Вследствие этого данная методика не получила широкого распространения в клинической практике. Вопросы эффективности и целесообразности использования малоинвазивных методов лечения на основе ультразвуковой диагностики в имеющихся немногочисленных работах освещены недостаточно. Однако, малаяинвазивность данного метода лечения является привлекательной для дальнейшего его изучения. Перспективность пункционной терапии кист яичников отражена в работах академика В.Н.Серова (2001г.).

^ Цель исследования.

Определить тактику ведения больных с кистозными образованиями яичников и возможности использования малоинвазивных методов лечения на основе ультразвуковой диагностики.

^ Задачи исследования.

  1. Провести сопоставление результатов эхографических и морфологических исследований кистозных образований яичников на основании ретроспективных данных.

  2. Оценить информативность ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников.

  3. Определить показания и противопоказания к применению пункционной склерозирующей терапии кист яичников.

  4. Сравнить эффективность хирургических методов лечения и пункционной терапии кист яичников, проследить отдалённые результаты.

^ Научная новизна.

Разработан метод склерозирующей пункционной терапии с введением перекиси водорода, впервые использовано склерозирующее свойство перекиси водорода при лечении кистозных образований яичников.

Впервые установлена высокая эффективность и безопасность введения перекиси водорода путём пункции кистозных образований яичников. В исследованиях доказано, что эффективность склерозирующей пункционной терапии кистозных образований яичников составляет 100%, осложнений отмечено не было.

Определены показания и противопоказания для склерозирующей пункционной терапии кистозных образований яичников и предложен алгоритм ведения пациентов.

Отдалённые результаты исследований показывают стойкий клинический эффект – отсутствие рецидивов кистозных образований яичников.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности малоивазивного метода по сравнению с хирургическими методами лечения кист яичников.
^
Практическая значимость работы.

Использование малоинвазивных методов лечения кистозных образований яичников на основе ультразвуковой диагностики с учетом установленных нами показаний позволило приблизить эффективность метода пункционной терапии к хирургическому, оставив при этом преимущества малоинвазивного вмешательства, исключение хирургической травмы, наркоза и травмы яичника.

Проведение склерозирующей пункционной терапии яичников под контролем УЗИ с использованием раствора перекиси водорода позволяет снизить риск операционных и послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома, а также длительность нахождения пациентов в стационаре, что ведёт к уменьшению финансовых затрат за счет сокращения в 4-5 раз числа койко-дней и расходов на лечение основного заболевания и его возможных осложнений.
^
Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Трансвагинальная эхография в комплексе с определением онкомаркера СА-125 является информативным методом выявления кистозных образований яичников и позволяет надёжно дифференцировать их с истинными новообразованиями.

  2. Склерозирующая пункционная терапия является эффективным, безопасным, экономически целесообразным методом лечения кистозных образований яичников.

^ Внедрение результатов исследования. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава». Полученные результаты исследования используются в клинической практике гинекологического отделения Пермской краевой клинической больнице, в учебном процессе, при чтении лекций и проведении семинаров на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава».

^ Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава» (май 2008).

Основные положения диссертации доложены на научной сессии молодых учёных «Актуальные вопросы клинической медицины», г. Пермь 2008; Научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь 2008г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 из них в рецензируемом журнале, получено решение о выдаче патента на изобретение от 12.05.2008г. по заявке № 2007125445 «Способ лечения кистозных образований яичников».

^ Структура и объём диссертации. Диссертация написана согласно требованиям ВАК, изложена на 120 страницах компьютерного текста, включает следующие разделы и главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и список литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками, 1 схемой. Список литературы включает 182 источника (122 отечественных и 59 зарубежных).

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены на базе гинекологического отделения Пермской краевой клинической больницы. В целях анализа достоверности УЗИ как метода диагностики опухолевидных образований нами сопоставлены результаты ультразвукового и гистологического исследований после операций по поводу кист и кистом яичников. В зависимости от метода лечения, пациентки были разделены на 4 группы. Всего обследовано 313 женщин.

Основную группу составили 19 больных с кистами яичников, которым проводилась склерозирующая пункционная терапия с введением 3% раствора перекиси водорода под контролем УЗИ. 3% раствор перекиси водорода используется в качестве склерозирующего средства. Известно, что он оказывает антисептическое, очищающее, гемостатическое действие, однако, при контакте с повреждённой кожей и слизистыми перекись водорода распадается с выделением молекулярного кислорода, который окисляет различные субстраты, разрушая протеины.
II группу (сравнения) составили 32 пациентки, которым была проведена пункция кисты без введения в её полость 3% раствора перекиси водорода и комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, анальгетические препараты, гормональную терапию, витаминотерапию, физиотерапию.
^
III группа (сравнения) представлена 20 больными, которым проведено оперативное лечение в объеме цистэктомии лапароскопическим доступом.

IV группу (сравнения) составили 22 пациентки после проведения оперативного лечения в объеме цистэктомии лапаротомическим доступом.

Группы были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, репродуктивному анамнезу, длительности заболевания. Одним из критериев отбора для формирования групп был возраст пациенток до 39 лет.

Всех женщин с кистозными образованиями обследовали в соответствии с единым алгоритмом, представленным в диссертации, который включал клинические, лабораторные, инструментальные (УЗИ) и морфологические (цитологические, гистологические исследования) методы.

Клиническое обследование пациенток в условиях стационара включало: оценку общего состояния пациентки, анализ анамнестических данных, амбулаторных карт больных, историй болезни с оценкой результатов общеклинического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные методы исследования при поступлении пациенток в стационар включали: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, обследование на инфекции, определение онкомаркера СА – 125 в сыворотке крови. Состояние женщин после проведения пункции кисты яичника оценивали клинически и проводили общий анализ крови.

Среди показателей, характеризующих метод склерозирующей пункционной терапии, изучались следующие параметры: общая продолжительность манипуляции, метод обезболивания, объём выводимой (эвакуируемой) жидкости из полости кисты, объём вводимого 3% раствора перекиси водорода для промывания полости, объём вводимого 3% раствора перекиси водорода для склерозирующего эффекта. Оценивалось состояние пациентки после проведения пункции кисты яичника: интенсивность болевого синдрома, потребность в анальгетических препаратах, наличие лихорадки, её динамика, контроль ОАК, состояние яичников по УЗИ; длительность пребывания в стационаре.

Из инструментальных методов исследования использовали трансвагинальное ультразвуковое исследование с конвексным датчиком при помощи аппарата LOGIC-3 фирмы General Electric в динамике: до проведения пункции, на следующий день, через 3, 6 и 12 месяцев после пункции кисты яичника. Диагностику патологии в области придатков и матки начинали с трансвагинального сканирования. При этом определяли расположение матки, оценивали ее внутреннюю структуру, измеряли длину, передне-задний размер, затем при поперечном сканировании измеряли ширину матки. Оценивали состояние яичников, их размеры, объем, оценивали внутреннюю структуру и звукопроводимость. При выявлении образований оценивали локализацию, размеры, длину, ширину, передне-задний размер, внутреннюю эхоструктуру и звукопроводимость, структуру патологических включений.

Методика пункции кисты яичника:

Под контролем УЗИ в асептических условиях, под местным обезболиванием раствором лидокаина 2% - 4 мл пункционной иглой диаметром 18-16 G производили пункцию кисты яичника. Киста полностью опорожнялась, содержимое отправляли на цитологическое исследование. In vitro проводили пробу содержимого полости кисты с 3% раствором перекиси водорода. Проба считалась положительной в случае отсутствия пенообразования. Вводили 3% раствор перекиси водорода в полость кисты и промывали её. Затем эвакуировали содержимое с помощью шприца и вновь вводили 3% раствор перекиси водорода, рассчитывая её объём по формуле: OV = L × A × δ × 0,479 × 0,5, где OV – овариальный объём, L – длина кистозного образования, А – ширина кистозного образования, δ – толщина кистозного образования, 0,479 – коэффициент эллипсоида, 0,5 – коэффициент коррекции объёма перекиси водорода. В результате получали требуемый объём перекиси водорода необходимый для введения.

Статистическую обработку материала проводили методом вариационной статистики на компьютере Pentium-III с использованием программы Microsoft Excel. Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t) и F-критерию Фишера. Разница считалась достоверной при уровне значимости p<0,05. Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц и диаграмм.

^ Результаты исследований и их обсуждение

Распространено мнение об отсутствии симптоматики при опухолевых процессах яичников. Однако, как показали проведенные нами исследования, жалобы отсутствовали только у 5,3%, 9,4%, 10,0% и 13,7% пациенток в I, II, III и IV группах соответственно. Наиболее частой жалобой больных всех групп были боли внизу живота и в подвздошной области (89,5%; 90,6%; 90,0% и 86,3% соответственно) с иррадиацией в поясничную область, носящие тупой, ноющий характер; при кровоизлиянии в кисте боли были жгучие, режущие. Как правило, боли не были связаны с менструацией, возникали вследствие натяжения капсулы кистозного образования, нарушения кровоснабжения стенки кисты, а также значительная часть болевых ощущений была обусловлена наличием сопутствующей патологии внутренних половых органов.

Второй по частоте жалобой среди обследованных было нарушение менструального цикла. Нарушения менструальной функции в репродуктивном возрасте были отмечены почти у половины больных с опухолевидными образованиями яичников (ООЯ) у 63,1% больных I группы, 56,3% – II группы, 50,0% - в III и 36,4% - в IV группе пациентов), которые проявлялись среди пациентов I группы в виде альгоменореи – в 31,6%, гиперполименореи – в 36,8%, гипоменструального синдрома - 5,3% и ациклических кровотечений - 10,5%, среди больных II группы в виде альгоменореи – в 18,7% и гиперполименореи – в 15,6%. Сочетание жалоб на болезненные и обильные менструации отмечалось в обеих группах в 21,1% и 15,6% соответственно. В III группе сочетание нарушений менструации в виде альгоменореи и аритмичных менструаций отмечалось в 30,0% случаев, гиперполименореи – в 10,0%. В IV группе нарушения менструаций в виде гиперполименореи и альгоменореи встречались в 18,2%. Таким образом, ООЯ увеличивали риск возникновения обильных и болезненных менструаций, что подтверждается данными литературы. У 15,8%, 28,1%, 10,0% и 18,2% пациенток I-IV групп, соответственно, начало менструации пришлось на возраст 16 лет и более, а позднее менархе – фактор риска ООЯ.

Нарушение со стороны других систем организма проявлялись в виде диспепсических явлений (15,8% и 12,5% в I и II группе соответственно), прочих жалоб (слабость, головокружение, субфебрильная температура, затруднение мочеиспускания) – 36,8%, 18,75%, 40,0% и 18,2% в I-IV группах, соответственно.

Изучение генеративной функции исследуемых больных показало, что среднее число беременностей составило 3,1±1,2; 2,4±0,7; 2,0±0,4 и 2,2±0,5 в I, II, III и IV группах, соответственно. Частота первичного бесплодия составила 21,1% у пациенток I группы и 12,5% во II группе. В 10,5% и 9,4% случаев, соответственно, беременности обследованных женщин заканчивались выкидышами, что свидетельствует о неблагополучии в репродуктивной системе. В IV группе процент выкидышей составил 18,2%. Обращает на себя внимание большое число артифициальных абортов у больных – от 42,1% в основной группе до 36,4-50,0% в группах сравнения. Самопроизвольные, а также искусственные аборты являются причиной возникновения кистозных образований яичников. Могут увеличивать риск развития кистозных образований яичников и оперативные роды – они составили 10,5% и 6,25% в I и II группе, соответственно. С увеличением числа родов возможность возникновения кистозных образований яичников уменьшается, а фактор отсутствия родов увеличивает риск заболевания кистозными образованиями. Так, 47,4% больных I группы были нерожавшими, у 44,4% из них в анамнезе отмечалось первичное бесплодие. Среди пациентов II группы отсутствие беременностей и родов отмечено в 28,1% случаев, бесплодие – в 3,1%.

При анализе методов контрацепции в этих группах выяснилось, что одним из наиболее часто применяемых методов контрацепции у больных с кистозными образованиями яичников была внутриматочная контрацепция (ВМС) (36,4% в I группе, 57,1% - во II, 20,0% - в III и 18,2% в IV группе соответственно), 27,3% больных I группы, 28,6% - во II, 30,0% - в III и 18,2% в IV группе практиковали барьерный метод (презерватив), гормональную контрацепцию и ее комбинацию с другими способами использовали 18,2% больных I группы, 14,3% больных II группы, 20,0% – в III и 9,1% – в IV группе.

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии при кистозных образованиях яичников показал, что наличие такой патологии отмечали 41,2% - 40,6% пациентов I - II групп и 40,0 - 63,6% пациентов III - IV групп. Чаще всего кистозным образованиям сопутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта (в I группе 31,6%, во II – 31,25%, в III – 10,0%, в IV группе – 54,5%), сочетание двух и более хронических заболеваний отмечалось в I, II, IV группах – в 15,8%; 6,25% и 9,1% соответственно.

Перенесённые и сопутствующие гинекологические заболевания встречались с различной частотой в исследуемых группах. Известно, что при отсутствии у женщин гинекологических заболеваний отмечается снижение риска возникновения кистозных образований яичников. Сочетание двух и более хронических заболеваний было установлено в I, II, IV группах – в 78,9%; 40,6% и 90,9% соответственно.

В анамнезе больных отмечалась высокая частота хронических воспалительных процессов придатков матки (68,4% в I группе, 37,5% – во II, в III – 10,0%, в IV группе – 54,5%). Патология шейки матки встретилась как сопутствующее заболевание в I-IV группах в 63,2%, 90,6%, 40,0%, 36,4% случаев. Патология шейки матки и миома матки часто сопутствуют опухолевым процессам яичников. Сочетание опухолевых процессов яичников и миомы матки регистрировалось в 15,8%, 9,4%, 0,0% и 9,1% соответственно. У 31,6% пациенток I группы сопутствующей патологией явились заболевания инфекционной природы (хламидиоз, трихомониаз, кандидозный кольпит, бактериальный вагиноз), во II группе – у 6,25%, в III группе - у 50,0% и у 9,1% в IV группе больных. Кистозные изменения во втором яичнике регистрировались в 31,6%, 31,3%, 10,0% и 27,3% случаев, ультразвуковые признаки спаечного процесса в малом тазу – у 31,6%, 21,9%, 0,0% и 36,4% больных I, II, III и IV групп, соответственно. У 15,8%, 12,5%, 0,0% и 27,3% больных этих групп отмечена патология эндометрия (хронический эндометрит, гиперпластические процессы).

Следует отметить высокий процент оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости – 31,6%, 21,9%, 10,0%, 18,2% в I – IV группах соответственно, которые также могут способствовать возникновению кистозных образований яичников, причём 26,3%, 15,6%, 10,0%, 18,2% женщин I, II, III, IV групп в прошлом были прооперированы в разном объёме по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников. Что касается характера оперативных вмешательств, предшествующих обнаружению опухолевых процессов, в анамнезе встречались следующие операции: надвлагалищная ампутация матки с односторонним удалением придатков, экстирпация матки без придатков (показанием для проведения операции были миома матки в сочетании с эндометриозом, геморрагический синдром) и кесарево сечение.

Таким образом, можно выделить клинические особенности у женщин с кистозными образованиями яичников: хронические воспалительные заболевания гениталий, патология менструальной функции, большое количество абортов, оперативные вмешательства в малом тазу. Женщинам, имеющим в анамнезе вышеуказанные факторы, способствующие возникновению кистозных образований яичников, необходимо уделять большее внимание при диспансерном наблюдении.

Как показали проведённые нами исследования, среди больных как в I, так и во II группе было мало женщин с полным отсутствием субъективных симптомов – 5,3% и 9,4%, а в III и IV группах 10,0% и 13,7% соответственно. Это опровергает распространённое мнение о бессимптомности заболевания. Однако ориентация на симптомы заболевания не может служить целям ранней диагностики, т.к. патогномоничных симптомов, характерных для данной патологии, нет.

Для оценки состояния женщин применяли стандартные клинические исследования. Биохимический анализ крови не выявил отклонений от нормы. По результатам общего анализа крови до проведения пункции кисты яичника или оперативного вмешательства среди больных I группы в 5,3% было обнаружено увеличение скорости оседания эритроцитов, у больных II группы данный показатель был повышен в 9,4% случаев. В III группе увеличение скорости оседания эритроцитов отмечено в 10,0%, лейкоцитоз в 20,0%, а в IV группе в 9,1% и в 27,3%, соответственно. После проведения склерозирующей пункционной терапии кист яичников или оперативного вмешательства среди больных I группы показатели анализа крови были в пределах нормы, во II группе зарегистрирован единичный случай повышения уровня СОЭ (3,1%), в III группе у 10,0% прооперированных больных отмечен лейкоцитоз (до 12,5 ´ 109/л) и у 40,0% - повышение уровня СОЭ (до 40,0 мм/час); в IV группе повышение уровня СОЭ отмечалось в 54,5% случаев, лейкоцитоз - в 9,1%.

При исследовании мазков у большинства женщин была отмечена III степень чистоты: 73,7% больных I группы, 71,9% – во II группе, 60,0% - в III группе, 36,4% – в IV группе; II степень чистоты - у 26,3%, 15,6%, 0%, 36,4% соответственно, доля мазков с IV степенью чистоты – в 0,0%, 12,5%, 40,0%, 27,3% соответственно. Среди сопутствующей патологии у 31,6% пациенток I группы и 6,25% больных II группы были выявлены бактериальный вагиноз (5,3% и 2,1% соответственно), хламидиоз и кандидозный кольпит (по 10,5% и 2,1% соответственно). Трихомониаз определён у 5,3% больных в I и 9,1% в IV группах, в III группе опухолевому процессу в 40,0% сопутствовал хламидиоз и в 10,0% - сифилис.

По результатам УЗИ малого таза в I и II группы были включены больные, имеющие размеры кисты от 4 до 8 см, при условии наличия однокамерного образования с однородным жидким содержимым, с тонкой и гладкой наружной и внутренней капсулой, отсутствия свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того, у пациентов I группы УЗИ позволило установить наличие кистозных изменений во втором яичнике (у 21,1% больных) и косвенно судить о спаечном процессе (8,7%). Киста чаще располагалась справа – в 58,4% наблюдений, расположение слева отмечалось в 41,6% случаев. Во II группе среди обследованных расположение кисты справа отмечалось в 46,9% случаев, слева – в 53,1%. Кистозные изменения во втором яичнике отмечены у 15,6% больных.

У больных III группы по УЗИ кисты размером до 4 см в диаметре были обнаружены в 40,0%, в остальных случаях – до 8 см. У всех пациентов отмечалась односторонняя локализация кист (по 50,0% справа или слева), двухсторонних образований яичников не было. У данных пациенток в наблюдениях были диагностированы гладкостенные однокамерные образования с однородным жидким содержимым в 90,0% случаев, многокамерные образования с неоднородным жидким содержимым в 10,0%. Кистозные изменения во втором яичнике обнаружены в 10,0%.

Среди кистозных образований яичника у больных III группы по данным гистологического исследования регистрировались: серозная киста яичника (30,0%), фолликулярная киста яичника (10,0%), киста желтого тела (20,0%) и паровариальная киста яичника (30,0%).

В IV группе кисты яичников до 8 см встречались в 45,5%, до 12 см – 54,5% пациенток. Справа кистозные образования локализовались в 36,4% случаях, слева – в 45,5%, а с двух сторон – в 18,2%. Кисты в виде однокамерного образования обнаружены в 90,9%, многокамерные – в 9,1%, гладкую капсулу имели 100% образований, однородное жидкое содержимое – 72,7%, неоднородное жидкое содержимое и кистозные изменения во втором яичнике определяли в 27,3% исследований. Среди кистозных образований яичника у больных IV группы по данным гистологического исследования регистрировались: серозная киста яичника (63,6%), фолликулярная киста яичника (9,1%), киста желтого тела (18,2%) и паровариальная киста яичника (9,1%).

В целях оценки достоверности УЗИ как метода диагностики опухолей яичников, нами произведёно сопоставление результатов ультразвукового и гистологического исследований у 220 больных с новообразованиями яичников. Истинные опухоли встретились у 137 больных (62,3%) из них: доброкачественные – у 112 человек (50,9%), у 12 – злокачественные новообразования (5,5%), пограничный тип опухолей – у 13 (5,9%). Опухолевидные процессы выявлены в 101 случае (45,9%), а сочетание ДОЯ и ООЯ – у 15 пациентов (6,8%).

По результатам УЗИ малого таза установлено, что расположение истинных опухолей и ООЯ справа отмечалось в 39,4% случаев, слева – в 40,4%, с двух сторон – в 20,2%. Размеры образований у данных пациентов составили: до 4 см в диаметре в 11,2% случаев, до 8 см - в 43,7%, до 12 см - в 27,9%; кисты гигантских размеров (более 12 см) встретились в 17,1% случаев. В большинстве случаев встречались однокамерные образования (70,8%), образования с двумя и более полостями составляли менее трети.

У больных с ДОЯ чаще других регистрировались: серозная цистаденома яичника (12,3%), муцинозная цистаденома яичника (11,4%), дермоидная киста яичника (13,6%), серозная грубососочковая цистаденома яичника (5,9%). Среди опухолей пограничного типа чаще встречалась серозная папиллярная пограничная цистаденома (3,7%). Злокачественные новообразования были представлены следующим образом: в 6-и случаях – серозная сосочковая цистаденокарцинома; в двух случаях эндометриоидная цистаденокарцинома и злокачественная гранулезоклеточная опухоль и по 1 случаю: муцинозная сосочковая цистаденокарцинома, железисто-сосочковый рак. Среди диагностированных опухолевидных процессов регистрировались серозная киста яичника – 20,5%, эндометриоидная киста яичника – 7,7%, фолликулярная киста яичника – 5,9%, киста желтого тела – 5,0%, паровариальная киста – 3,2%, текоматоз яичника– 2,7% и поликистоз яичника – 0,9%.

Среди сочетаний ДОЯ и ООЯ: доброкачественные опухоли яичников были представлены муцинозной цистаденомой, дермоидной кистой, а опухолевидные процессы яичников – серозной кистой, фолликулярной кистой и кистой желтого тела. Среди двухсторонних кист чаще встречались серозные (в 54,5% случаев) в сочетании с эндометриоидной, фолликулярной кистой и кистой желтого тела. В большинстве случаев, такие находки обнаруживали только при проведении гистологического исследования удаленных тканей, особенно, если образования были расположены в одном яичнике, и их выявление было затруднено наличием спаечного процесса.

УЗИ малого таза показало, что размеры доброкачественных опухолей яичников у 220 больных составляли: до 4 см в диаметре – 5,7%, до 8 см – 44,3%, до 12 см – 28,3%, кисты гигантских размеров (более 12 см) встречались в 21,7% случаев, причем у двух больных опухоль была размером около 25 см и занимала всю брюшную полость.

У 70,6% обследованных опухоль представляла собой однокамерное гладкостенное образование. В 47,1% случаев структура ДОЯ была неоднородной – с неоднородным жидким содержимым, наличием перегородок и уплотнений. Пристеночный компонент можно было определить в 11,8% случаев, кистозные изменения во втором яичнике – у 15,7% больных. УЗИ позволило установить наличие образований в обоих яичниках в 14,7% случаев.

Размеры опухолевидных образований яичников у 101 пациентки составили: до 4 см в диаметре – 4,9%, до 8 см – 54,4%, до 12 см – 37,6%, кисты больших размеров (более 12 см) были обнаружены у 3,0% больных. Преобладали однокамерные образования (72,9%). Гладкую капсулу имели 62,4% кист. В 74,1% кист обнаруживали однородное жидкое содержимое, в остальных - содержимое неоднородной консистенции. Пристеночный компонент определяли в 8,2% случаев, кистозные изменения во втором яичнике – у 16,5% больных. В 25,9% случаев было выявлено наличие образований в обоих яичниках.

При оперативном лечении больных окончательный диагноз верифицировался по результатам гистологии, а при необходимости гистологическое исследование удалённых тканей проводилось интраоперационно. Полученные нами данные подтверждают высокую диагностическую ценность УЗИ в диагностике опухолей яичников, чувствительность метода составила 100,0%, а специфичность – 97,7%. Говоря об ошибках данного метода исследования (2,3%), следует отметить, что у всех обследованных с расхождением диагнозов результаты ультразвукового исследования указывали на наличие истинной опухоли яичников, а результаты гистологического исследования – на наличие кисты яичников. Необходимо отметить, что в большинстве случаев расхождению данных, полученных при УЗИ, способствовал спаечный процесс в малом тазу. Злокачественные и пограничные опухоли по данным УЗИ были диагностированы в 100% случаев (пограничные опухоли составили – 5,9%, злокачественные – 5,5% среди всех обследованных пациентов).

Дополняет диагностические возможности УЗИ пункция кистозных образований под контролем эхографии. Больным обеих групп (I и II группы) после пункции кисты яичников было проведено цитологическое исследование пунктата, которое в 100,0% случаев подтвердило отсутствие атипических клеток в пунктате. По данным литературы цитологический метод позволяет уточнить добро- или злокачественность образований яичников в 96,7% (Серов В.Н., 2001).

У всех обследованных концентрация онкомаркера СА-125 в сыворотке крови регистрировались в пределах нормы (до 35 МЕ/мл), среднее значение составило 16,7±0,7 МЕ/мл в I группе, 18,2±0,5 МЕ/мл – во II группе, в III группе – 14,1±0,9 МЕ/мл и 15,0±0,8 МЕ/мл в IV группе.

В основной группе содержимое пунктата имело серозный характер (78,9%), серозно-геморрагический (21,1%), во II группе серозное содержимое выделяли в 65,6%, серозно-геморрагическое в 34,4%.

Осложнений ООЯ при поступлении в стационар были отмечены у пациентов IV группы: разрыв кисты яичника (9,1%), тенденция к перекруту ножки кисты яичника (9,1%) и расстройство кровообращения в кисте с нарушением трофики, кровоизлиянием и воспалением (18,2%). В I-III группах осложнений не было.

Таким образом, учитывая трудности своевременной диагностики кистозных образований яичников, связанные с отсутствием характерных симптомов и их неясным патогенезом, рекомендуется использование метода ультразвуковой диагностики для уточнения характера кистозного образования. Проведение эхографии в качестве контроля при проведении пункции яичника позволяет приблизить эффективность метода пункционной терапии к хирургическому, оставив при этом преимущества малоинвазивного вмешательства, исключая хирургическую травму, наркоз и травму яичника. УЗИ-скрининг показан и для выявления рецидивов после проведения пункций (рекомендуемая частота проведения через 3, 6 и 12 месяцев в течение года). В целях онкологической настороженности и для верификации диагноза пункция под контролем транвагинальной эхографии должна проводиться в сочетании с другими методами исследования: цитологическим исследованием полученного материала, определением СА-125 в сыворотке крови.

В результате нашего исследования были определены показания для возможного проведения пункции: размеры образования - от 4,0 до 8,0 см в диаметре, наличие тонкостенного однокамерного образования при отсутствии плотных структур, перегородок и дополнительных полостей, однородное жидкое содержимое, наличие гладкой наружной и внутренней поверхности капсулы, отсутствие повышения ОМ СА-125 в сыворотке крови, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, возраст больных до 39 лет.

Противопоказанием к проведению пункционной терапии явились: многокамерное образование с толстой капсулой, неоднородным жидким содержимым, пролиферативные изменения на капсуле по внутренней и наружной поверхности ее, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В I группе после проведения склерозирующей пункционной терапии пациентка самостоятельно возвращалась в палату. У женщин после вмешательства отсутствовал болевой синдром, не было признаков воспалительного процесса (температурная реакция и показатели анализа крови в пределах нормы) в отличие от больных III-IV групп (p<0,05) (рис. 1). После лечения у 63,1% пациенток с нарушенной менструальной функцией в 75,0% было отмечено её восстановление. Эхографический контроль состояния яичников проводили на следующие сутки, выписка осуществлялась на 2 сутки. Для исключения развития рецидивов кистозных образований яичников проводилось УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев после склерозирующей пункционной терапии. При наблюдении в течение года рецидивов отмечено не было ни у одной больной (табл. 1).



Во II группе нарушения менструальной функции были отмечены у 56,3% больных, после пункционной терапии у 61,1% пациенток произошло восстановление менструальной и репродуктивной функции. После проведения пункции кисты яичника у женщин отсутствовал болевой синдром, температурная реакция и лейкоцитоз (рис. 1), отмечалась тенденция к снижению СОЭ, что свидетельствовало об отсутствии воспалительной реакции. Осложнений после пункций кист яичников не наблюдалось. Однако при наблюдении в периоде более года у 6 из 32 больных (18,75%) отмечены рецидивы кист: через 3 месяца – в 3,1%, через 6 месяцев – в 6,2%, через год – в 9,4%, при этом киста локализовалась в ранее пропунктированном яичнике, размеры незначительно отличались от предыдущих (табл. 1). Через 3 месяца был отмечен рецидив серозной кисты, через 6 и 12 месяцев – серозных и паровариальных кист.

Таблица 1.

Рецидивы опухолевидных образований яичников в зависимости от метода лечения

Наименование признака

I группа

(n=19)

II группа

(n=32)

III группа

(n=20)

IV группа

(n=22)

n

%

n

%

n

%

n

%

Рецидивы:

через 3 месяца

0

0

6

1

18,8*±6,8

3,1±3,0

0

0

0

0

через 6 месяцев







2

6,2±4,2













через год







3

9,4±5,1













* - достоверность различий показателей в группах сравнения с основной группой составила p<0,05

В III группе в 80,0% случаев отмечался болевой синдром средней силы интенсивности и в 20,0% - боль слабая, в первые сутки после оперативного лечения. В 40,0% после операции на вторые сутки отмечалась температурная реакция от 37,0 - 38,0С. У 10,0% прооперированных больных отмечался лейкоцитоз до 12,5  109/л, в 40,0% повышение уровня СОЭ до 40,0 мм/час (рис. 1). До проведения оперативного вмешательства лапароскопическим доступом в 50,0% случаев было отмечено нарушение менструальной функции, после лечения восстановление менструальной функции у данной группы больных произошло в 70,0%. При наблюдении в течение года у пациентов после оперативного вмешательства с лапароскопическим доступом рецидивов не отмечено (табл. 1).

У женщин IV группы, которым произведена цистэктомия лапаротомическим доступом, отмечался болевой синдром средней силы интенсивности в 63,6%, сильной степени интенсивности – в 36,3% случаев. Повышение температуры на 2-3 сутки после операции, а также уровня СОЭ отмечалось в 54,5% случаев. Лейкоцитоз выявлялся в 9,1% (рис. 1). Нормализация ранее нарушенной менструальной функции произошла у 75,0% больных. В результате динамического наблюдения в течение года у пациентов рецидивов не было (табл. 1).

В I группе пациентов после склерозирующей пункционной терапии кист яичников комплексная реабилитационная терапия в отличие от больных II-IV групп не проводилась. Средняя продолжительность нахождения в стационаре по сравнению со II-IV группами наблюдений была сокращена в 2 - 3 раза (p<0,05) и составила 1,5±0,09 койко-дня (табл.2). В качестве профилактики рецидивов использовали медикаментозноее проводили склерозирование стенки кисты путем промывания её полости и последующего введения в полость кисты 3% раствора перекиси водорода.

Таблица 2.

Продолжительность стационарного лечения больных с опухолевидными образованиями яичников в зависимости от метода терапии

Наименование признака

I группа

(n=19)

II группа

(n=32)

III группа

(n=20)

IV группа

(n=22)

ср.знач. ± m

ср.знач. ± m

ср.знач. ± m

ср.знач. ± m

Число койко-дней

1-2

2-4

3-4

4-6

Средняя продолжительность койко-дня

1,5±0,09

3,0*±0,26

3,7*±0,11

5,4*±0,22

* - достоверность различий показателей в группах сравнения с основной группой составила p<0,05

Во второй группе после пункции кисты яичника анальгетики получали 9,4% больных. Больным с нарушением менструальной функции проводили гормональную терапию (21,9%) монофазными оральными контрацептивами (жанин, новинет) по схеме контрацепции или дюфастоном в течение трех месяцев. Продолжительность нахождения пациентов в стационаре составляла от 2 до 4 суток (в среднем 3,0±0,26 койко-дня) (табл.2).

Кроме того, пациентам всех обследуемых групп, имеющим инфекционную патологию, в зависимости от возбудителя заболевания (хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидозный кольпит и др.) проводилось этиотропное лечение.

Объём оперативного вмешательства при лапаротомии определялся в зависимости от операционных находок и возраста женщины. При лапаротомии наложение лигатур на оставшуюся ткань яичника, неизбежно приводит к ишемии её значительной части, что, в свою очередь, обусловливает процесс рубцевания. При лапароскопии после вылущивания капсулы с целью гемостаза коагулируется монополярным электродом здоровая ткань яичника, что приводит к повреждению фолликулярного аппарата, за счёт деструкции гормонопродуцирующей ткани электродом, уходящим на глубину 3 - 4 мм и более, а также за счёт шокового воздействия на овоциты проходящего тока от монополярного электрода через все ткани к противоположному электроду. Отрицательным моментом оперативного вмешательства является риск возникновения кровотечения в интраоперационном и послеоперационном периодах, гнойно-септических осложнений, вынужденность назначения антибиотикотерапии, которая приводит, в свою очередь, к дисбиозу кишечника и влагалища, а также высокие экономические затраты на оперативное лечение.

Таким образом, пункционная терапия кистозных образований яичников по сравнению с другими вмешательствами в наибольшей степени отвечает принципам органосохраняющих операций, однако рецидивирование кистозных образований яичников часто вызывает сомнение в эффективности последнего метода. Рецидивы кист яичника нередко имеют место и после хирургического лечения.

Так, среди 220 больных, которым проводились оперативные вмешательства лапаротомным доступом по поводу кист и кистом яичников у 6 женщин (2,73%) в послеоперационном периоде развились серомы послеоперационных ран, у 1 пациентки инфильтрат послеоперационной раны.

Таким образом, результатом предлагаемого нами метода лечения больных с кистами яичников, путём склерозирующей пункционной терапии кист яичников с использованием 3% раствора перекиси водорода явилось: отсутствие болевого синдрома, признаков воспалительного процесса после склерозирующей пункционной терапии (температурная реакция и показатели анализа крови в пределах нормы), восстановление менструальной функции, отсутствие осложнений и рецидивов. Данный метод лечения является эффективным, малоинвазивным и органосберегающим, позволяющим снизить риск операционных и послеоперационных осложнений, а также длительность нахождения пациентов в стационаре, что ведёт к уменьшению материальных затрат и может быть рекомендован к более активному внедрению в клиническую практику. Необходимо учитывать, что подбор больных должен осуществляться по строгим показаниям. После проведения пункции кисты яичника больные должны не менее года находиться под наблюдением с УЗИ-скринингом для выявления рецидивов, целесообразна периодичность исследования через 3, 6, 12 месяцев.

ВЫВОДЫ


  1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является высоко чувствительным и специфическим методом в диагностике кистозных образований яичников. Чувствительность метода составляет – 100%, а специфичность – 97,7%.

  2. Ультразвуковое исследование в комплексе с клиническими, лабораторными методами, включая определение онкомаркера СА-125 и цитологическое исследование пунктата, позволяет надёжно дифференцировать кистозные образования от истинных опухолей яичников.

  3. Склерозирующая пункционная терапия возможна у женщин с кистозными образованиями яичников от 4 до 8 см, с однородным жидким содержимым, с тонкой и гладкой наружной и внутренней поверхностью капсулы, при отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и концентрацией опухолеассоциированного маркёра СА-125 в сыворотке крови в пределах нормы (до 35 МЕ/мл), у женщин моложе 39 лет.

  4. Склерозирующая пункционная терапия кист яичников с использованием 3% раствора перекиси водорода обеспечивает 100% эффективность лечения и отсутствие рецидивов, является малоинвазивным, органосберегающим методом, снижающим материальные затраты.

^ Практические рекомендации

В целях дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников рекомендуется использовать общеклинические, лабораторные (в том числе определение онкомаркера СА-125) и инструментальные методы (ультразвуковые), морфологические методы (цитологические, гистологические исследования).

Показаниями к склерозирующей пункционной терапии кистозных образований яичников являются: размеры кисты от 4 до 8 см; наличие однокамерного образования с однородным жидким содержимым, с тонкой и гладкой наружной и внутренней поверхностью капсулы; отсутствие свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости; отсутствие повышения СА-125 в сыворотке крови пациенток; возраст пациенток до 39 лет;

Противопоказаниями к проведению пункционной терапии кистозных образований яичников являются наличие многокамерного образования с толстой капсулой, неоднородного жидкого содержимого, пролиферативных изменений на капсуле, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Склерозирующая пункционная терапия кистозных образований яичников осуществляется следующим образом: под контролем УЗИ в асептических условиях под лидокаиновой блокадой проводится прокол стенки кисты через задний свод влагалища пункционной иглой диаметром 18-16 G. При этом необходимо стремиться к более полному опорожнению кисты. Рекомендуется обязательное проведение цитологического исследования содержимого кисты яичника для обнаружения атипичных клеток. In vitro проводится проба содержимого кисты с 3% раствором перекиси водорода. В случае отсутствия пенообразования вводится 3% раствор перекиси водорода в полость кисты для её промывания. Затем производят эвакуацию содержимого полости кисты с помощью шприца и вновь вводится 3% раствор перекиси водорода. Объём вводимого раствора перекиси водорода рассчитывается по формуле: OV = L × А × δ × 0,479 × 0,5 , где OV – овариальный объём, L – длина кистозного образования, А– ширина кистозного образования, δ – толщина кистозного образования, 0,479 – коэффициент эллипсоида,
0,5 – коэффициент коррекции перекиси водорода

После проведения пункции пациенткам рекомендуется наблюдение и эхографический контроль состояния яичников на следующие сутки, а также для исключения развития рецидивов опухолевидных процессов – через 3 и 6 месяцев после пункции. При удовлетворительном состоянии выписку пациентов осуществляют на 2 сутки.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Палакян, Л.П. Малоинвазивные методы лечения больных с опухолевидными образованиями яичников / Л.П. Палакян, Б.Е. Гребёнкин. - Пермский медицинский журнал. – Пермь, 2008. –том 25. - №1. – С.45-48.

  2. Палакян, Л.П. Малоинвазивные методы лечения кистозных образований яичников / Л.П. Палакян, Б.Е. Гребёнкин // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научной сессии молодых учёных. – Пермь, 2008. – С.14-17.

  3. Палакян, Л.П. Современные методы лечения опухолевидных образований яичников / Л.П. Палакян, Б.Е. Гребёнкин // Ремедиум. Медицина женщинам. – 2007. – Нижний Новгород. – С.103-104.

  4. Палакян, Л.П. Пункционная терапия в лечении кистозных образований яичников / Л.П. Палакян, Б.Е. Гребёнкин // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2007. – С.371.

  5. Использование 3% раствора перекиси водорода в лечении кистозных образований / Л.П.Палакян, В.П.Черемискин, Б.Е.Гребёнкин // Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм» - 2007. – Томск. – С. 50-51.

  6. Палакян Л.П. Склерозирующая пункционная терапия кистозных образований яичников / Л.П.Палакян . - Пермский медицинский журнал. – Пермь, 2008. – том 25. - №3. – С.154.

7. Палакян, Л.П. Способ лечения кистозных образований яичников /

Л.П.Палакян, Б.Е.Гребёнкин // Патент на изобретение от 12.05.2008г. по

заявке № 2007125445.


Приложение 1

Алгоритм ведения пациентов с кистами яичников


Наличие образования в малом тазу

Анализ анамнестичес-ких данных

Оценка общего состояния


Жалобы

Есть

Нет

Нарушено

Не нарушено





Бимануальное исследование


размеры

подвижность

болезненность

характер поверхности

одно или двух

сторонность

взаимоотношение с маткой


Ректовагинальное исследование


Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, исследование на специфическую инфекцию),

определение онкомаркера

СА-125


Предварительный диагноз: киста яичника





УЗИ

Диагноз сомнителен:

кистома и солидные образования


рентгеноло-гическое исследова-ние ЖКТ


Диагноз: киста яичника










  • наличие однокамерного образования с однородным жидким содержимым, с тонкой и гладкой наружной и внутренней капсулой;

  • размеры кисты от 4 до 8 см;

  • отсутствие свободной жидкости в малом тазу и

абдоминальной полости


Проведение пункции с 3% раствором перекиси водорода


Цитологическое исследование пунктата







Контроль УЗИ:

  • на следующие сутки

  • через 3 и 6 месяцев

для исключения рецидивов










Скачать 323,95 Kb.
оставить комментарий
Дата17.10.2011
Размер323,95 Kb.
ТипАвтореферат диссертации, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх