С. Н. Мурато в. Хирургические болезни с уходом за больными
| скачать С. Н. М у р а т о в. Хирургические болезни с уходом за больными. ВВЕДЕНИЕ Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Слово «хирургия» означает рукодействие, ремесло, мастерство. Такое узкое понимание хирургии не соответствует содержанию этого предмета и имеет сугубо историческое значение, когда хирурги занимались преимущественно «рукодействием» — вправлением вывихов, обработкой ран и кровопусканием. В настоящее время под хирургией понимают раздел медицины, где помимо консервативных (терапевтических) методов лечения, применяется оперативное (хирургическое) лечение. При установлении диагноза, предоперационной подготовке больного и послеоперационном лечении используются новейшие достижения физиологии, фармакологии, биохим-ии, применяются сложнейшая медицинская техника и оборудование. Хирургические заболевания могут быть разделены на следующие группы: 1. Пороки развития и уродства (заращение заднего прохода, асщелина твердого неба, врожденные пороки сердца и т. д.). 2. Повреждения (раны, вывихи, переломы, ожоги, отмороже-ия,электротравма). 3. Хирургическая инфекция (абсцессы, флегмоны, остеомиелит, костно-суставной туберкулез и т. д.). 4. Опухоли (доброкачественные и злокачественные). 5. Омертвения. Многие заболевания лечат не только хирурги, но и другие специалисты. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесс легкого, воспаление желчного пузыря и многие другие. В связи с достижениями хирургии некоторые так называемые терапевтические заболевания стали предметом хирургического лечения (например, врожденные и приобретенные пороки сердца). Широкие перспективы открываются для хирургии в связи с разработкой трансплантации (пересадки) органов и тканей (почек, печени, легких, сердца). ^ Зачатки хирургии возникли в глубокой древности. При раскопках обнаружены черепа людей каменного века с трепанационными (искусственно созданными) отверстиями. Древние египтяне умели производить ампутацию конечностей, кастрацию, владели техникой наложения неподвижных повязок при переломах длинных трубчатых костей. Древние индусы применяли хирургические иглы и разработали технику сшивания тканей. У них имелись разнообразные хирургические инструменты, с помощью которых производились пластические операции по восстановлению носа. Высокой степени развития достигла хирургия в Древней Греции и Древнем Риме, где медики пользовались очень большим уважением. Великий поэт древней Греции Гомер писал: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». В V веке до нашей эры величайший врач Древней Греции Гиппократ заложил основы научной медицины и хирургии. Его научные работы переведены и на русский язык. Гиппократ разработал методику лечения гнойных ран, остановки кровотечения. При подготовке к операции он рекомендовал соблюдать строгую чистоту, употреблять чистую дождевую воду. При лечении переломов он применял шины, вытяжение, массаж, гимнастику, а его хирургическая техника была на очень высоком уровне. Врач Древнего Рима Цельс, живший в I столетии нашей эры, оставил большое количество сочинений энциклопедического характера, где дал стройное описание медицинских знаний того времени. Им описаны операции, которые сохранили актуальность и в настоящее время (например, удаление катаракты, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа). Гален, живший во II веке нашей эры, оставил наследие, которое господствовало в медицине в последующие 13 столетий. Им оставлено много ценных сведений по физиологии, анатомии и практической хирургии. Он разработал методику остановки кровотечения путем закручивания кровоточащего сосуда. При наложении швов он применял шелковые нити, описал операции при заячьей губе и многое другое. Большой вклад в развитие хирургии сделал ученый и врач из Бухары Абу-Ибн-Сина (Авицена, 980—1037 гг.), оставивший более 100 научных трудов. Особого внимания заслуживает его «Канон врачебного искусства», где дана характеристика теоретической и практической медицины того времени. В Средние века хирургия как наука из-за господства церкви не получила широкого развития. Вскрытие трупов и операции, связанные с пролитием крови, запрещались и карались смертью. Хирургия, главным образом военная, попала в руки ремесленников, цирюльников. Они приобретали навыки у старших мастеров и, разъезжая по ярмаркам и базарам, предлагали свои услуги. Среди цирюльников было немало невежд, но были и выдающиеся личности. К таким относится знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1517—1590). Он создал учение об огнестрельных ранах. Большой его заслугой является усовершенствование техники ампутации и перевязки при ней кровеносных сосудов. Большой опыт лечения ран имел Парацельс (1493—1541). Он использовал достижения химии для разработки теоретической и практической медицины, разработал методику применения вяжущих средств и многих лекарственных препаратов. Анатомические исследования Везалия (1514—1564), открытие законов кровообращения Гарвеем (1578—1657), изобретение микроскопа Левенгуком (1632—1723) создали предпосылки для быстрого развития хирургии. В 1731 г. в Париже была учреждена Хирургическая академия, которая стала центром научной хирургической мысли того времени.- XIX век принес новые научные данные, послужившие толчком к развитию хирургии. Были заложены основы патологической анатомии, экспериментальной медицины, бактериологии, топографической анатомии. В 1846 г. химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и вызывает полную потерю болевой чувствительности. В 1847 г. хирург-акушер Симпсон ввел в практику хлороформный наркоз. В тот период злейшим врагом являлась внутрибольничная инфекция, в большинстве случаев сводившая на нет результаты прекрасно выполненных операций. Больные погибали от гнойного заражения раны. Английский хирург Листер (1827—1912), основываясь на работах Пастера о роли микроорганизмов в развитии маслянокислого и уксуснокислого брожения, пришел к заключению, что причиной нагноения ран являются живые микроорганизмы, попадающие в рану из воздуха. Для борьбы с этими микробами Листер предложил применять карболовую кислоту. С этой целью в воздухе операционной комнаты распыляли карболовую кислоту, руки хирурга и операционное поле обрабатывали карболовой кислотой. На операционные швы и операционную рану накладывали особую повязку, также пропитанную карболовой кислотой. Антисептический метод послужил толчком в развитии хирургии, однако он имел и ряд недостатков. Карболовая кислота замедляет регенерацию ран и, всасываясь, может вызывать отравление. Для того чтобы уменьшить эту опасность, Бергман предложил метод асептики. В основу его был положен принцип стерилизации паром при высокой температуре перевязочного материала и хирургических инструментов, а также особая форма организации самой операции и содержания операционного блока. Следующими важными достижениями, способствовавшими развитию хирургии, были открытие групп крови Ландштейнером и разработка методов переливания крови Янским. Обезболивание при операциях, антисептический и асептический методы, а также переливание крови позволили в конце XIX и начале XX века разработать методики операций на желудке, кишечнике, печени, желчных путях, почках и т. д. Начало и середина XX века характеризуются успешной разработкой и широким внедрением в хирургическую практику операций на пищеводе, легких и сердце, опорно-двигательном аппарате, а также операций на мозге и нервах. Начинается энергичная разработка трансплантаций (пересадка) органов и тканей — почек, сердца, печени, легких.  Развитие отечественной хирургии происходило оригинальным и самобытным путем. До XVII века имелись единичные упоминания о тампонаде при кровотечениях, вскрытиях гнойников, прижиганиях. Хирургическую помощь оказывали самоучки-знаха-. ри, костоправы. Лишь в XVII веке стали появляться полковые врачи, а при них аптекари и цирюльники. В 1654 г. были открыты первая русская медицинская школа («костоправная») и два вре< менных военных госпиталя. По указу Петра I в 1706 г. в Москве был открыт первый госпиталь, который стал «медицинской школой или медико-хирургическим училищем в России». В XVIII веке были открыты Медико-хирургическая академия в Петербурге и Московский университет с медицинским факультетом. В дальнейшем эти учреждения превратились в крупные центры медицинской науки и существенно влияли на развитие хирургии. В Московском университете видное место занимал проф. Е. О. Мухин, автор книги «Описание хирургических операций». В Петербургской медико-хирургической академии ведущей фигурой был проф. И. Ф. Буш, написавший руководство по клинической хирургии. Его ученик проф. И. В. Буяльский создал анато-мо-хирургический атлас. Корифеем отечественной и зарубежной хирургии заслуженно' считается Николай Иванович Пирогов. Н. И. Пирогов родился в 1810 г. в Москве. Он окончил медицинский факультет Московского университета, затем прошел специальную подготовку к профессорской деятельности в Юрьевском (теперь Тартуском) университете. В возрасте 26 лет он возглавил хирургическую кафедру и издал работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н. И. Пирогов требовал, чтобы хирурги хорошо знали анатомию, особенно топографическую, которая изучает взаимоотношение между различными органами и тканями. Он создал атлас по топографической анатомии. На медицинских факультетах возникли новые кафедры — топографической анатомии и оперативной хирургии. Н. И. Пирогов стремился снять боли во время операции. Он впервые в России использовал эфир для обезболивания при операциях во время войны на Кавказе в 1847 г.   В целях профилактики нагноения ран Н. И. Пирогов разработал особый режим хирургического отделения. Он требовал, чтобы помещения для больных хорошо проветривались, врачи следили за чистотой рук и инструментов, ввел специальные чайники, из которых раны обмывали струей кипяченой воды. Н. И. Пирогов указывал, что причиной нагноения являются так называемые миазмы, о которых упоминал еще Гиппократ. В книге «Начала общей военно-полевой хирургии», помимо мер по предупреждению и лечению ран, Н. И. Пирогов предложил особое внимание уделять сортировке раненых «на театре военных действий». Им впервые в Росссии предложены гипсовые повязки для лечения переломов. Следующее поколение хирургов выдвинуло из своей среды ряд крупных ученых. Среди них особое место занимает Н. В. Склифосовский, много сделавший для распространения и развития антисептики и асептики. Большой вклад в развитие отечественной хирургии внесли А. А. Бобров (грыжесечение, подкожное и внутривенное вливание физиологического раствора, учебники по хирургии и топографической анатомии) и основатель журнала «Хирургия» Н. А. Вельяминов (работы, посвященные заболеваниям суставов, щитовидной железы, хирургическому туберкулезу, светолечению волчанки). В начале XX века сложились хирургические школы: В. А. Оп-пеля и Г. Н. Турнера — в Петербурге, А. В. Мартынова и П. П. Дьяконова — в Москве, В. И. Разумовского — в Казани, С. И. Спасокукоцкого — в Саратове, П. И. Тихова — б Томске.  Н. А. Вельяминов. Н. Н. Бурденко. Великая Октябрьская социалистическая революция создала все условия для развития народного здравоохранения в нашей стране. В 1944 г. с целью дальнейшего развития отечественной медицины была учреждена Академия медицинских наук СССР, объединившая выдающихся ученых нашей страны. Особенно больших успехов достигла медицина, в частности хирургия, в годы Великой Отечественной войны. После лечения было возвращено в строй более 70% раненых, в то время как в первую мировую войну— только 40—50%. Наиболее крупными представителями хирургии советского периода являются следующие ученые. С. П. Федоров (1869—1936) обладал прекрасной хирургической техникой. Внес большой вклад в разработку хирургии почек, мочеточников и мочевого пузыря. Оставил капитальные труды по хирургии желчного пузыря. С. И. Спасокукоцкий (1870—1943) известен фундаментальными работами по хирургии гнойных заболеваний легких и плевры, клинико-экспериментальными исследованиями по переливанию крови, методу обработки рук хирурга и т.д. Н. Н. Бурденко (1878—1946) внес значительный вклад в разработку вопроса о шоке, лечении ран, военно-полевой хирургии, нейрохирургии. Основал Институт нейрохирургии. Был первым президентом Академии медицинских наук СССР, главным хирургом Советской Армии.   П. А. Герцен (1871—1946) был блестящим хирургом. Он разработал ряд оригинальных операций, носящих его имя: грыжесечение при бедренной грыже, операцию пузырно-кишечного соустья, метод фиксации прямой кишки, пластику пищевода. Ю. Ю. Джанелидзе (1883—1950) один из пионеров хирургии сердца, автор оригинальных работ, посвященных ожогам, сухожильной и костной пластике, кишечной непроходимости, неотложной хирургии. В. М. Мыш (1873—1950) профессор хирургии Томского университета. Автор оригинальных работ о заболеваниях желудка, червеобразного отростка, патологии костной системы, мочевыде-лительной системы. Н. Н. Петров (1876—1964) —ведущий советский онколог, автор капитального руководства по онкологии. Внес большой вклад в организацию системы противораковой борьбы в СССР. А. В. Вишневский (1874—1948) разработал и внедрил в широкую медицинскую практику методы местного обезболивания, масляно-бальзамические повязки и ряд оперативных вмешательств. Его работы продолжал А. А. Вишневский (1906—1974). А. Н. Бакулев (1890—1967) является основоположником хирургии сердца и магистральных сосудов. Он развивал и другие разделы хирургии, организовал Институт сердечно-сосудистой хирургии, был президентом Академии медицинских наук СССР.   С. С. Юдин (1891 —1954) является автором многих работ по желудочно-кишечной хирургии. Особенно ценны его труды по пластике пищевода, спинномозговой анестезии. А. Г. Савиных (1888—1963)—видный сибирский хирург, разработавший методику операций на пищеводе и органах средостения чрездиафрагмальным доступом, а также метод высокой спинномозговой анестезии. В настоящее время трудится целая плеяда выдающихся советских хирургов: акад. Б. В. Петровский (операции на пищеводе и кардии, магистральных сосудах и.сердце), акад. АМН СССР, проф. В. И. Стручков (заболевание легких и плевры, гнойная хирургия), член-корр. АМН СССР Н. А. Амосов (операции на легких, сердце, кибернетика в медицине) и. многие другие. Организация хирургической помощи в СССР. В нашей стране принята система поэтапного обслуживания населения. В сельской местности в колхозах и совхозах, а также на крупных предприятиях имеются здравпункты, которые обслуживает средний медицинский персонал. В их задачу входит оказание первой доврачебной помощи (остановка кровотечения, наложение повязок и т. д.). При более сложной патологии больных направляют на врачебные участки и в хирургические кабинеты при поликлиниках (первичная хирургическая обработка ран, вскрытие флегмон и абсцессов и т. д.). Для стационарного лечения больных госпитализируют в хирургические стационары районных, городских, областных и республиканских больниц. В ряде городских, областных и республиканских больниц производится оказание специализированной хирургической помощи в соответствующих отделениях (торакальное, травматологическое и т. д.). Помимо специализированных отделений, в крупных городах имеются специальные научно-исследовательские институты, оснащенные современным оборудованием и укомплектованные высококвалифицированными специалистами и научными работниками. Такие институты обслуживают население республики или нескольких областей. В Советском Союзе созданы большие возможности для развития медицины. В нашей стране работают 600 000 врачей, из них 37 000 хирургов, что составляет около 7г врачей Европы и 'Д врачей мира. Особенности хирургической работы в полевых условиях. В военное время хирургической службе отводится одно из ведущих мест. В основе хирургической службы лежит строгая этапность лечения. При этой системе на каждом этапе медицинской эвакуации осуществляются строго регламентированные мероприятия. На поле боя больному производятся перевязка, наложение жгута, примитивная иммобилизация и организуется доставка больного на батальонный медицинский пункт (БМП). На этом пункте, если есть необходимость, меняют повязку, вводят обезболивающие средства, перекладывают жгут, производят транспортную иммобилизацию. Следующий этап — полковой медицинский пункт (ПМП). На этом этапе больной получает первую врачебную помощь. Здесь производят переливание крови и кровезамещающих жидкостей, вводят противостолбнячную сыворотку, если есть необходимость, проверяют транспортную иммобилизацию. На следующем этапе в медико-санитарном батальоне (медсанбат) оказывают специализированную хирургическую помощь (закрытие открытого пневмоторакса, первичная хирургическая обработка ран, ревизия органов брюшной полости и др.). Отсюда больных направляют в хирургический полевой подвижный госпиталь (ХППГ) или специализированные госпитали (госпиталь для легкораненых, госпиталь для повреждения органов живота, госпиталь для повреждения органов грудной клетки и т. д.). Больных, которые нуждаются в длительном лечении, направляют в тыловые госпитали. На поле боя помощь оказывает санинструктор, на БМП — фельдшеры, на ПМП — врачи общего профиля, в медсанбате—хирурги общего профиля, на дальнейших этапах эвакуации — специалисты более узкого хирургического профиля (торакальные хирурги, урологи, травматологи и т. д.). Профилактическое направление в хирургии. Современная хирургия большое внимание уделяет профилактическому направлению, т.е. предупреждению того или иного заболевания или травмы. С этой целью проводятся профилактические осмотры. Если у обследуемого обнаруживается какое-нибудь хроническое заболевание легких (хронический бронхит, хроническое воспаление легких), заболевание желудка (гастрит), прямой кишки (поли-поз, колит) и ряд других заболеваний, его ставят на диспансерный учет с периодическим обследованием. Диспансерная система позволяет выявить начальные формы таких серьезных заболеваний, как рак и своевременно провести радикальное лечение. Для предупреждения травм обращают внимание на рабочее место, соблюдение техники безопасности, научной организации труда, своевременное обращение за медицинской помощью при мелких повреждениях (царапины, ссадины, мелкие раны), которые могут привести к тяжелым воспалительным процессам. Физиологические основы хирургии. В настоящее время при оперативном лечении в первую очередь ставится вопрос о создании нормальных физиологических функций того или иного органа. Например, при врожденных и приобретенных пороках сердца операции построены с таким расчетом, чтобы устранить причину нарушения нормальной работы сердца (зашивание отверстий в межпредсердных и межжелудочковых перегородках, замена патологически измененного клапана искусственным и т. д.). При операциях на желудочно-кишечном тракте создают максимальные условия для его нормальной жизнедеятельности. При повреждениях опорно-двигательного аппарата лечение направлено на восстановление нормальной физиологической функции, например, конечности. Последние достижения трансплантации (пересадки) органов и тканей являются ярким примером физиологического направления современной хирургии. При этих операциях удаляют патологически измененный орган и замещают его нормально функционирующим органом, взятым от другого человека. Роль среднего медицинского персонала в оказании хирургической помощи. При лечении больных хирургического профиля большая роль отводится среднему медицинскому персоналу. Во многих случаях результат хирургического лечения зависит от своевременно и правильно оказанной первой помощи, которую, как правило, осуществляет средний медицинский персонал. Правильная подготовка больного к операции, организация работы операционного блока, внимательный уход в послеоперационном периоде являются залогом успешного лечения больного. На этих этапах медицинская сестра принимает активное и непосредственное участие в лечении. Хороший уход предупреждает всевозможные осложнения, нередко опасные для жизни. Грамотное выполнение правил ухода за больными с хирургической патологией является одним из важных звеньев хирургической помощи. Медицинская сестра —первый помощник врача. Большинство назначений врача больному осуществляется медицинской сестрой. Она должна честно и педантично выполнять все назначения врача, быть к больным внимательной и предупредительной. Часть первая ^ Глава I ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Понятие о хирургической инфекции и ее возбудителях Хирургической инфекцией принято считать патологический процесс, вызываемый микроорганизмами — возбудителями хирургической инфекции. Такие патологические процессы подробно описаны в главе «Хирургическая инфекция». В данном разделе мы рассмотрим комплекс мероприятий, которые применяются для предупрежден^ развития хирургической инфекции. Хирургическая инфекция развивается вследствие проникновения в рану гноеродных микробов и значительного снижения защитных сил организма. ^ Гноеродные микробы, вызывающие патологические процессы, могут быть аэробами (живут и развиваются при доступе атмосферного кислорода) и анаэробами (развиваются без доступа кислорода). Стафилококк (Staphylococcus pyogenes)—аэроб, который может развиваться и в анаэробных условиях. Имеет широкое распространение и находится в воздухе, на предметах, одежде, теле человека и т. д. Различают белый и золотистый стафилококк. Этот микроб часто служит возбудителем гнойных процессов. Стафилококк хорошо переносит высушивание и гибнет в кипящей воде только через несколько минут. Стрептококк (Streptococcus pyogenes), как и стафилококк, широко распространен, довольно устойчив. Вызывает гнойные процессы, нередко поражает серозные оболочки и синовиальные оболочки суставов. Пневмококк (Pnevmococcus) живет в аэробных и анаэробных условиях. Особенно часто вызывает воспаление легких и синовиальных оболочек суставов. Кишечная палочка (В. coli communis) находится в кишечнике и местах, загрязненных испражнениями. Размножается в аэробных и анаэробных условиях. Часто осложняет течение гнойных процессов. Под влиянием этого микроба может происходить расплавление клетчатки, мышц, сухожилий и фасций. Из анаэробных бактерий наибольшее значение в хирургии имеют возбудители газовой гангрены и столбняка. Палочка газовой гангрены (Clostridium perfrin-geus) — наиболее распространенный возбудитель газовой гангрены. Образует споры, вырабатывает токсины и газ. Токсины вызывают гемолиз, общую интоксикацию, поражение нервной системы. Палочка злокачественного отека (Clostridium oedematiens)—спорообразующий микроб. Выделяет токсины, вызывающие отек клетчатки и мышц. Септический вибрион (Clostridium vibrion septicum)'. Его токсины приводят к прогрессирующему отеку за счет серозного и серозно-геморрагического воспаления. Вызывает некроз мышц и клетчатки. Токсины поражают сосуды. Бацилла, растворяющая ткань (Clostridium histoli'-ticum) — спорообразующий, подвижный микроб. Выделяет токсины, которые вызывают некроз и расплавление тканей. Столбнячная палочка (Clostridium tetani)—спорообразующий микроб. Споры выдерживают кипячение, образуют токсины тетаногемолизин и тетаноспазмин, последний, проникая в центральную нервную систему, вызывает ее специфическое поражение — столбняк, который является тяжелейшим инфекционным заболеванием. Условия развития инфекции в организме. После попадания инфекции в организм патологический процесс возникает не всегда. При хороших защитных силах организма микробы могут погибнуть. Основными условиями для развития инфекции в организме являются снижение защитных сил организма и высокая вирулентность попавшего возбудителя. Пути проникновения инфекции в рану. Инфекция может попасть в рану двумя путями — экзогенным и эндогенным. Экзогенный путь — прониковение инфекции из внешней среды: из воздуха (воздушная инфекция), с предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфекция), со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная инфекция) , с предметов, оставляемых в тканях (швы, тампоны — имплантационная инфекция). Эндогенный путь — инфекционное начало находится в организме больного (гнойничковые поражения кожи, воспаление миндалин, слизистой оболочки дыхательных путей и т.п.). Инфекция может быть занесена в рану как во время операции, так и в послеоперационный период по кровеносным (гематогенный путь) и лимфатическим (лимфогенный путь) сосудам. В хирургии выработана стройная система мероприятий, позволяющая уменьшить опасность внедрения микробов в рану. Это достигается применением методов антисептики и асептики, являющихся основой современной хирургии. Антисептика Под антисептикой понимают систему мероприятий, направленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране. Методы антисептики: 1) химическое обеззараживание; 2) физические средства (ультрафиолетовое облучение); 3) механические методы (иссечение краев раны); 4) биологические средства (сыворотки, вакцины, антибиотики). ^ настоящее время применяется большое количество антисептиков. Наиболее широко известны . следующие группы веществ. 1. Галлоидсодержащие вещества. Хлора ц-ид (Chloracidum). Применяется 0,5% раствор для обеззараживания рук хирурга, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дренажей, лечения инфицированных ран, промывания гнойных полостей. Хлорамин Б (Chloraminum В). Применяется 2% раствор для тех же целей. Спиртовой раствор йода (Solutio jodi spirituosa). Применяется 5—10% раствор как дезинфицирующее средство для обработки операционного поля, смазывания краев ран и т. д. Раствор Люголя (Solutio Lugoli)—раствор йода и йодида калия в спирте или в воде. Применяется для стерилизации кетгута и смазывания слизистых оболочек. 2. Окислители. Раствор перекиси водорода (Sol. Hydrogenii' peroxydati diluta). Применяется для промывания гнойных ран как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. С образующейся при этом пеной механически удаляют нежизнеспособные ткани. Перманганат калия (КаШ permanganas)—сильный окислитель. Применяется в 0,1—0,5% растворе для промывания ран и полостей как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 2—5% концентрации используется как дубящее средство. Борная кислота (Acidum boricum). В 2% растворе применяется для промывания ран при поражении синегнойной палочкой, может применяться в виде мазей и присыпок. 3. Соли тяжелых металлов. Ртути дихлорид — сулема (Hydrargiri dichloridum) — применяется только для дезинфекции предметов ухода, перчаток, в растворе 1:1000. Сулема— сильный яд. Работать с ней нужно осторожно. Хранится по списку А. Диоцид (Diocidum). Обладает выраженным антисептическим действием. Применяется для обработки рук (1:5000), для стерилизации инструментов (1:1000). Серебра нитрат (Argenti1 nitras). Применяется как дезинфицирующее для промывания ран, мочевого пузыря и т. д. в концентрации 1:500—1:1000. Для прижигания избыточных грануляций используют 10% раствор. Протаргол (Protargolum). Применяется как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство в виде 1—3% раствора для введения в мочевой пузырь при его воспалении. Колларгол (Collargolum). Используется как дезинфицирующее и противовоспалительное средство в виде 0,2% раствора для промывания гнойных ран. Все препараты серебра следует хранить в темной, хорошо закупоренной посуде, в защищенном от света месте. 4. Спирты. Этиловый, или винный, спирт (Spiritus aethylicus). Оказывает как дезинфицирующее, так и дубящее действие. Применяется для обработки рук и операционного поля, в виде 70 и 96% растворов. 5. Формальдегид. Формалин (Formaldehydum solutum). Представляет собой 40% водный раствор формальдегида. Применяется для дезинфекции инструментария (0,5% раствор). Входит в состав тройного раствора (формалина 20 г, карболовой кислоты 10 г, углекислого натрия 30 г на 1000 мл дистиллированной воды). 6. Фенол. Фенол — карболовая кислота (Acidum car-bolicum) 3—5% раствор применяется для дезинфекции предметов ухода, стерилизации инструментов, резиновых перчаток. Входит в состав тройного раствора. Деготь (Picis liquidae) —продукт сухой перегонки коры березы. Оказывает антисептическое и противовоспалительное действие. Входит в состав мази Вишневского (ксероформа 3 г, дегтя 3 г, рыбьего жира или касторового масла 94 г). 7. Красители. Этакридина лак тат — риванол (Aethacridini lactas). Применяется в разведении 1:500 и 1:1000 для лечения гнойных ран, промывания гнойных полостей. Бриллиантовый зеленый (Viridl nitens). Применяется 0,1—0,2% спиртовой раствор для смазывания кожи при гнойничковых заболеваниях. Метиленовый синий (Methylenum coeruleum). Используется как антисептическое средство в 1—3% спиртовом растворе при ожогах и гнойничковых заболеваниях кожи. 8. Производные нитроф у ран а. Фурациллин (Fu-racillinum). Применяется в растворах 1:5000 для лечения гнойных ран, промывания полостей. Активно действует на анаэробную флору. Фурагин (Furaginum). Применяется в 0,1% растворе, особенно при заболеваниях бронхиального дерева. Фуродонин (Furodonini). Применяется внутрь при урологических заболеваниях после еды по 0,1—0,15 г 3—4 раза в день. 9. Сульфаниламидные препараты. Стрептоцид (Streptocidum). Используется при воспалительных процессах различной локализации! Назначается внутрь по 0,5—1 г 4—6 раз в день. Норсульфазол (Norsulfasolura). Более активен, чем стрептоцид, особенно при заболеваниях, вызванных стафилококками. 0,5—1,0 г через 4—6 часов. Сульфадимезин (Sulfadimezinum)—один из самых сильнодействующих сульфаниламидов. Дозировка аналогичная предыдущим препаратам. Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinium) — препарат сульфаниламидного ряда. Очень активен. Обладает пролонгирующим действием. Вначале назначают по 1 г 2 раза в день, в дальнейшем по 1 г в день. 10. Антибиотики (биологические антисептики) обладают выраженной биологической активностью. Они могут быть получены из микробов, растений, животных тканей и синтетическим путем. По спектру антимикробного действия различают антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов (пенициллины, макролиды и др.), активные в отношении грамот-рицательных и грамположительных микроорганизмов (стрептомицин, неомицин), антибиотики широкого спектра действия (левомицетин, тетрациклин), антибиотики с противогрибковым действием (в основном полиены). Успехи химии привели к созданию синтетических и полусинтетических антибиотиков с направленно измененными свойствами, обладающими пролонгированным (продленным) действием. Полусинтетические пенициллины являются высокоактивными к стафилококкам, устойчивыми к пенициллину, и широко применяются в послеоперационном периоде, при эмпиемах, сепсисе, остеомиелитах и т. д. Антибиотики широкого спектра действия с успехом используются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей. Наиболее употребительные в хирургической практике антибиотики приводятся ниже. Группа пенициллина. Эта группа представлена большим числом различных солей пенициллина. Препараты обладают широким спектром действия по отношению к различным микроорганизмам (по отношению к стафилококкам в связи с развитием пенициллиноустойчивых форм бактерий стали малоэффективными) . Пенициллин растворяется в физиологическом растворе, но чаще в 0,25—0,5% растворе новокаина. Пенициллин быстро выводится из организма, в связи с чем его вводят 4—6 раз в сутки. Средняя разовая доза для взрослых 200 000—300 000 ЕД, суточная доза — от 1 000 000 до 3 000 000 ЕД. Пенициллин можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериаль-но, в различные полости (брюшная, плевральная, сустав), интра-трахеально и в спинномозговой канал. Внутрь пенициллин применяется в виде феноксипенициллина (Phenoxymethylpenicii-linum), который не разлагается под действием желудочного сока. При длительном лечении пенициллином, особенно в сочетании с другими антибиотиками, развивается грибковое заболевание — кандидомикоз. С целью удлинения действия пенициллина применяется ряд его препаратов пролонгированного действия. Новоциллин (Novocillinum) — суспензия пенициллина, новокаина и персикового масла. Всасывается медленно. В организме остается до 2 сут. Вводится внутримышечно в количестве 300 000 ЕД. Экмоновоциллин (Ecmonovocillinum) — суспензия новокаиновой соли пенициллина в водном растворе экмолина. Вво-дится 1 раз в сутки в количестве 400 000—600 000 ЕД. Бициллин (Bicillinum) — кристаллическая соль бензилпе-нициллина. Всасывается из зоны введения очень медленно — до 2 нед. Вводится внутримышечно 1 раз в неделю в количестве 600 000 ЕД или 1 раз в 2 нед. в дозе 1 200 000 ЕД. Ампициллин (Ampicillinum) — антибиотик пенициллино-вого ряда. Полусинтетический препарат широкого спектра действия. Применяется при заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией. Вводится внутрь по 0,25—0,5 г через 4—6 ч. Пентрексил (Pentrexyl) — аналог ампициллина. Применяется внутримышечно или внутривенно по 0,25 г 3—4 раза в сутки. Группа стрептомицина. Стрептомицин (Strep-tomycinum). Оказывает выраженный подавляющий эффект на разнообразную микрофлору, а также на туберкулезные мико-бактерии. Вводится внутримышечно в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД 1—2 раза в сутки. Стрептомициллин (Streptomycillinum). Представляет собой смесь солей бензициллина и стрептомицина. Стрептомициллин сочетает свойства пенициллина и стрептомицина, поэтому эффективен при лечении больных со смешанной инфекцией. Назначается 1—2 раза в день по 900 000 ЕД. Группа тетрациклина. Тетрациклин (Tetracyc-lini hydrochloridum). Применяется в целях профилактики послеоперационных осложнений, при ожогах, различных гнойных заболеваниях. При сепсисе используется в комбинации с пенициллином и стрептомицином. Вводится внутрь в таблетках по 0,1 — 0,15 г 4—6 раз в сутки. Высшая суточная доза 2 г. Местно применяется 1—2% мазь. Биомицин (Chlortetracycljni hydrochloricum). Эффективен при заболеваниях, вызванных пенициллино- и стрептомицино-устойчивыми микробами. Можно использовать в комбинации с другими антибиотиками. Применяется в виде таблеток по 100 000—200 000 ЕД. Суточная доза не более 2 000 000 ЕД. Местно применяется в виде растворов и мазей. Окситетрациклин (Oxytetracyclin'i hydrochloridum). По строению и действию близок к тетрациклину и биомицину (ауро-мицину). Назначается в виде таблеток по 100 000—500 000 ЕД (0,1—0,5 г) на прием, 3—4 раза в день, Высшая суточная доза 2 г. Морфоциклин (Morphocyclinum). Применяется внутривенно по 75 000—150 000 ЕД в 20—30 мл 40% раствора глюкозы (вводят медленно) 1—2 раза в сутки. Назначается при тяжелых инфекциях (перитонит, сепсис, абсцесс легкого, эмпиема плевры и др.). Антибиотики — макролиды. Эритромицин (Егу-thromycinum). Действует на грамположительные микробы, в том числе на резистентные к другим антибиотики, и некоторые крупные вирусы (трахома). Применяется внутрь до еды по 100 000— 200 000 ЕД каждый 4—5 ч. Суточная доза 800 000—2 000 000 ЕД. Местно используется в виде мази, содержащей в 1 г 10 000 ЕД. Внутривенно применяется эритромицин-аскорбат по 200 000 ЕД 2 раза в день в 5% растворе глюкозы. Олеандомицин-фосфат (Oleandomycinum phos-phas) — препара/г широкого спектра действия. Подавляет рост и развитие различных микробов, риккетсий и крупных вирусов. Применяется для лечения пневмоний, плевритов, абсцессов легких, эмпием, гнойных броихоэктазий, стафилококкового, стрептококкового и пневмококкового сепсиса, остеомиелита, инфекций мочевых и желчных путей. Назначается внутрь в виде таблеток 4—6 раз в сутки по 125 000—250 000 ЕД. Олететрин (Oletetrinum). Является комбинированным препаратом, состоящим из смеси олеандомицина-фосфата и тетрациклина. Применяется для лечения заболеваний, не поддающихся действию других антибиотиков: абсцедирующей пневмонии, сепсиса, перитонита, инфекции мочевых путей. Применяется внутрь в виде таблеток. Разовая доза для взрослых 250 000 ЕД, суточная доза 1 000 000—1 500 000 ЕД. Сигмомицин (Sigmomycinum). Комбинированный препарат, состоящий из тетрациклина и.олеандомицина. Применяется внутрь по 0,25 г, внутримышечно по 0,1 г и внутривенно по 0,25— 0,5 г. Спектр действия такой же, как у олететрина. Показания к применению те же. Олеоморфоциклин (Oleomorphociclinum)—смесь оле-андомицина и морфоциклина. Препарат широкого спектра действия. Применяется при тяжелых инфекционных заболеваниях. Применяется внутривенно по 250 000—500 000 ЕД, разведенный в 20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Вводится медленно. Антибиотики — аминогликозиды. Мономицин (Monomycinum). Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к тетрациклину, лево-мицетину, стрептомицину. Вводится внутримышечно (по 250 000 ЕД 3 раза в сутки), в полости, местно и внутрь. При длительном применении может наблюдаться реакция в виде невритов слухового нерва, а иногда поражения почек. Колимицин, или неомицин сульфат (Colimyci-num). Обладает широким спектром действия. Применяется для лечения гнойных процессов в брюшной и плевральной полостях, инфицированных ранах и т. д. В полости вводится от 700 000 до 1 400 000 ЕД, разведенных в 10—20 мл 0,5% раствора новокаина. Для лечения ран применяются тампоны, смоченные в 0,25—0,5% растворе колимицина, для смазывания кожи — 5% колимицино-вая мазь. Антибиотики разных групп. Полимиксин М — сульфат (Polymyxini Msulfas). Действует на грамотрицательные микробы, особенно на синегнойную палочку. Применяется только местно для промывания, примочек при вялозаживающих ранах, абсцессах, язвах. Используется в виде водного раствора, содержащего 500 000—1 000 000 ЕД в 100 мл. Ристомицин (Ristomycinum) — препарат широкого спектра действия. Вводится только внутривенно, капельно по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в 250—500 мл физиологического раствора. При длительном применении могут развиться лейкопения и тромбо-пения. Цепорин (Ceporinum) — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Применяется при острых и хронических инфекциях дыхательных путей, мочевых органов, перитонитах, сепсисе. Вводится внутримышечно, подкожно, внутривенно, а также в полости по 0,25—1 г. Суточная доза 6 г. Линкомицин (Lincomycini hydrochloridum). Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, неомицину и другим антибиотикам. Вводится внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. После ликвидации острых явлений назначается в капсулах по 0,5 г 3 раза в день. Группа левомицетина. Левомицетин (Laevomy-cetinum) — синтетический препарат широкого спектра действия. Назначается за 20—30 мин до еды 3—4 раза по 0,5 г. Синтомицин (Synthomycinum). Действующим началом является левомицетин. Применяется наружно в виде 1—5—10% эмульсий для лечения гнойных ран, ожоговых поверхностей, язв и т. д. Противогрибковые антибиотики. Нистатин. (Nystatinum). Действует на патогенные грибы и, особенно, дрож-жеподобные грибы рода Candida. В отношении бактерий не активен. Применяется для профилактики и лечения кандидомикоза различной локализации. Применяется внутрь в таблетках по 500 000 ЕД 3—4 раза в день или по 250 000 ЕД 6—8 раз в день. При тяжелом кандидомикозе доза увеличивается. Леворин (Levorinum). Применяется также при кандидомикозе внутрь в капсулах по 500 000 ЕД 2—3 раза в день или в виде мази для смазывания слизистых оболочек. Амфотерицин В (Amphotericinum В)". Применяется при различных грибковых поражениях, не поддающихся лечению названными выше препаратами. Вводится внутривенно по 50 000 ЕД в 450 мл 5% раствора глюкозы через день. Широкий набор антибиотиков позволяет наиболее рационально использовать тот или иной препарат или их комбинацию. Однако при сочетанном применении тех или иных антибиотиков необходимо учитывать характер их совместного действия. В одних случаях антибиотики усиливают действие друг друга, в других же наблюдается антагонизм их действия. В таблице представлена совместимость важнейших антибиотиков и сульфаниламидов. Определение переносимости антибиотиков больными. Для определения повышенной чувствительности к антибиотикам ставят внутрикожную пробу. Для этой цели 0,1 мл физиологического раствора, содержащего 1000 ЕД антибиотика, вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья. В качестве контроля используют такое же количество физиологического раствора, но без антибиотика. У лиц с повышенной чувствительностью в зоне введения антибиотика появляются значительная отечность, гиперемия, сыпь. При положительной реакции на антибиотик введение его противопоказано. Все антибиотики хорошо сочетаются с противогрибковыми препаратами — нистатином, леворином и амфотерицином В. Ошибки и опасности антибиотикотерапии. Неправильное определение оптимальных доз антибиотика. При необоснованном увеличении терапевтических доз антибиотика появляется опасность токсического действия. Например, при передозировке стрептомицина, канамицина, мономицина проявляется их ототоксическое действие вплоть до полной потери слуха. При недостаточной дозировке лечебный эффект будет недостаточным и заболевание может принять хроническое течение. Неправильные показания к антибиотикотерапии. Назначение антибиотиков не показано при вирусных инфекциях, лихорадочных состояниях неясного происхождения. Неправильный выбор антибиотика. Идеальным условием успешной антибиотикотерапии является точное соответствие спектра антибиотика выделенному возбудителю в каждом конкретном случае. Необходимо применять препарат узкого спектра действия. При назначении антибиотика широкого спектра действия можно наблюдать токсические явления и развитие дисбактериоза. Следует учитывать также фармакодинамику антибиотика и пути его проникновения к патологическому очагу. Необоснованное применение комбинации антибиотиков. При использовании антибиотиков необходимо исходить из монотерапии, т. е. применения одного препарата с учетом характера чувствительности микрофлоры. Комбинация антибиотиков назначается только при смешанной инфекции (при бактериологическом подтверждении диагноза). При необоснованном применении комбинации антибиотиков увеличивается опасность побочных токсических и аллергических действий. Нельзя использовать антибиотики с истекшим сроком годности и неправильно хранившиеся.   Побочное действие антибиотиков. Аллергические реакции возникают у больных с повышенной чувствительностью к антибиотику. Сенсибилизация может быть вызвана не только тем антибиотиком, который обусловил реакцию, но и другими лекарственными веществами, создающими фон повышенной чувствительности. Профилактика: опрос больного о различных реакциях при введении антибиотика. Первоначальные дозы должны быть небольшими. Предварительно определяют чувствительность к антибиотику. Анафилактический шок чаще наблюдается при применении пенициллина, реже — других антибиотиков. Клинически проявляется падением артериального давления, потерей сознания, отеком лица и слизистых оболочек, крапивницей, редко — рвотой и поносом. При тяжелых формах наблюдаются кишечные кровотечения, диспноэ, отек мозга, поражение печени, коматозное состояние. Смерть может наступить в первые минуты или часы после введения. Лечение заключается во введении 0,1% раствора норадрена-лина или адреналина в дозе 0,5—1 мл подкожно или внутримышечно. В тяжелых случаях рекомендуется внутривенное вливание. Можно вводить внутривенно капельно норадреналин (доза 5 мг на 500 мл физиологического раствора вместе с кортикосте-роидами и мезатоном). Преднизолон вводят внутривенно медленно в дозе 50—100 мг, гидрокортизон — 100—250 мг, хлорид кальция—10 мл 10% раствора. При отеке гортани производят трахеостомию, искуственное дыхание, назначают кислород, внутривенно эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) и димедрол (1 мл 2,5% раствора). Анафилактический шок, вызванный введением пенициллина, необходимо лечить, назначая внутримышечно 800 000 ЕД пенициллиназы. Кроме анафилактического шока, могут наблюдаться другие реакции, которые не столь опасны для жизни. К таким реакциям относятся: синдром, напоминающий сывороточную болезнь, эозинофилии, лейкопения и агранулоциты, сыпь, дерматиты, крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке), риниты, бронхиты, стоматиты, гастриты, энтероколиты, невриты, плекситы, очаговые нефриты и их сочетания. При их лечении необходимо отменить антибиотик, назначить антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), сосудистые средства (эфедрин, адреналин), в тяжелых случаях атропин и гормональные •препараты (преднизолон, гидрокортизон и др.). Токсические реакции могут возникать при применении любого антибиотика, особенно в больших дозах. Клинически они проявляются действием на слуховой нерв (частичная или полная потеря слуха), вестибулярный аппарат (вестибулярные расстройства), зрительный нерв (ухудшение зрения), полиневритом, парастезиями, головной болью, головокружениями, различными поражениями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д. Суперинфекция. В процессе лечения антибиотиками уничтожается флора, которая вызвала основное заболевание. На этом фоне может наблюдаться быстрое развитие условно патогенной микрофлоры, которая может вызвать другое заболевание (эндогенная супер инфекция). Кандидозы вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida. Антибиотикотерапия (особенно препаратами широкого спектра действия) нарушает обычное соотношение между различными представителями нормальной микрофлоры (подавление роста бактерий и усиленное размножение дрожжеподобных грибов) и способствует активизации Candida. При кандидозах наблюдается поражение наружных покровов (кожа, слизистые оболочки) и внутренних органов (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система и т. д.). Лечение заключается в отмене антибиотика и назначении нистатина или леворина. Реакция бактериолиза — реакция Яриша — Герксгеймера. Иногда при введении большого количества антибиотиков может наступать быстрая гибель микробов с освобождением большого количества эндотоксина. Клинически это проявляется потрясающим ознобом, лихорадкой, тахикардией, проливным потом, возможна диарея. В тяжелых случаях отмечаются снижение температуры, коллапс, потеря сознания, олигу-рия, анурия, что при отсутствии лечения может привести к летальному исходу. Следует вводить сердечные средства, большое количество жидкостей, антигистаминные препараты. Асептика Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану. Для этой цели используются организационные мероприятия, физические факторы, некоторые антисептические и химические препараты. Уничтожение микробов и их спор называется стерилизацией. Стерильность может быть достигнута различными способами: обжиганием, прокаливанием, кипячением, автоклавирова-нием, обработкой химическими веществами. ^ Обжигание не дает хорошей стерилизации и портит инструментарий, поэтому его производят редко, например, при срочных операциях, когда нет готового стерильного инструментария. С этой целью на крышку стерилизатора или в тазик помещают инструменты, наливают небольшое количество 96° спирта и поджигают. После выгорания спирта инструменты можно применять.  Стерилизация сухим жаром (прокаливание) нашла более широкое распространение для стерилизации металлического инструмента. Для этой цели используют специальный сухожаровой шкаф. Шкаф закрывают и включают в электрическую сеть. Через 10—15 минут температура в шкафу повышается до 120—140°С. Постоянство температуры регулируется контактным термометром. Срок стерилизации 30 мин. При этом методе обеспечивается надежная стерилизация и не портятся инструменты. Автоклавирование. Стерилизация паром под давлением в автоклаве называется автоклавированием. Автоклавировать можно операционное белье, перевязочный материал, резиновые перчатки, инструменты, системы для переливания крови и т. д. Автоклавы бывают разных типов и конструкций, но принцип действия одинаков. Обычно автоклав (рис. 1)' состоит из металлического котла с двойными стенками, пространство между которыми заливают водой. Материал для стерилизации в автоклав закладывают в особых биксах. Крышку автоклава закрывают и для герметичности завинчивают болтами. Автоклав снабжен манометром, предохранительным клапаном и кранами для спускания воды и пара. Источником нагревания воды в автоклаве могут быть электронагреватель, газ и др. Общий вид автоклава представлен на рис. 2. При нагревании автоклава вода закипает, образуется пар. При этом в камере повышаются давление и соответственно температура. Существует строгая физическая зависимость между давлением и температурой пара: при 1 ати — 120°С, при 1,5 ати — 127°С, при 2 ати — 134°С. Таким образом, чем выше давление, тем выше температура. При давлении 1 ати стерилизация должна длиться 1 ч, при 1,5 ати — 45 мин, а при 2 ати — 30 мин. В нерабочем состоянии автоклава воду спускают. Заправку автоклава производят следующим образом: а) спусковой кран водопаровой камеры закрывают, «барашки» на крышке автоклава отвертывают, болты откидывают, крышку автоклава открывают; б) через воронку наливают воду, причем уровень воды на водомерном стекле должен соответствовать отметке на стекле автоклава (приблизительно 2/з водомерного стекла); в) рабочую камеру автоклава загружают материалом, подлежащим стерилизации (в биксах с открытыми отверстиями); г) крышку автоклава закрывают, болты ставят на место и «барашками» равномерно закручивают по всей окружности.  Для актоклавирования необходимо: а) открыть спусковой кран для пара; б) включить источник нагрева; в) в течение 15—20 мин продолжать выпуск пара, чтобы заменить в камере автоклава весь воздух паром; г) закрыв кран, поднять давление до требуемого предела (1,5—2 ати). В современных автоклавах это давление поддерживается автоматически. При стерилизации резиновых перчаток их пересыпают тальком изнутри и снаружи, складывают попарно, обертывают марлевой салфеткой во избежание склеивания и укладывают в отдельный барабан. Стерилизацию их производят 30 мин при давлении 1,5 ати. При стерилизации систем для переливания крови их в смонтированном состоянии укладывают в полотенце в биксе и стерилизуют в течение 1 ч при 1,5 ати. Простерилизованный материал должен храниться в биксах не более 3 сут. По окончании цикла стерилизации необходимо: а) включать его подогрев; б) медленно открыть до отказа спусковой кран для пара и ждать падения давления до нуля; в) открыть крышку автоклава; г) извлечь биксы и сразу закрыть паровые отверстия в них; д) закрыть крышку автоклава. При стерилизации необходимо осуществлять контроль. Для этого используют вещества, имеющие определенную температуру плавления: порошок серы (117°С), антипирин, амидопирин (110°С), резорцин (119°С), бензойную кислоту (12ГС). Одно из этих веществ закладывают в пробирку. Если после окончания стерилизации вещество расплавилось, стерилизация проведена правильно. Если порошок полностью не расплавился, стерилизацию следует повторить. Помимо этого, проводят бактериологическую проверку не реже одного раза в 10 дней. Для этого маленькие кусочки материала опускают в пробирку, закрывают марлевой пробкой и закладывают пробирку внутрь барабана. По окончании стерилизации эти пробирки направляют в бактериологическую лабораторию. Заключение из лаборатории должно храниться в специальной папке. Операционное белье, одежда и перевязочный материал и их стерилизация. Для операции хирург, его ассистенты и операционная медицинская сестра надевают специальную одежду (рис. 3). Во многих хирургических учреждениях медицинский персонал надевает специальные легкие костюмы салатового или голубого цвета. Маек и. Для уменьшения опасности капельной инфекции персонал закрывает рот и нос специальными масками. Маски готовят из 4 слоев марли, размером 16X20 см с подшитыми к углам 4 завязками. Применяют и другие типы масок, но все они обязательно должны прикрывать нос, рот и подбородок. Перед употреблением маски стерилизуют. При надевании маски ее держат за концы верхних завязок так, чтобы эти завязки можно было взять, не задев руки хирурга. Санитарка, зайдя сзади, берет за концы завязок и, проведя их за ушными раковинами, завязывает на темени (рис. 4).     Халаты. Операционные халаты шьют из плотной материи. Цвет халата может быть белый, салатовый или голубой. Завязываются халаты сзади. Перед стерилизацией халат складывают так, чтобы рукава и завязки были свернуты внутрь. Вынимают из барабана и развертывают халат обеззараженными руками, очень осторожно, чтобы не касаться чего-либо нестерильного, причем халат держат в вытянутых руках подальше от себя. Развернув халат, вдевают в него поочередно обе руки и накидывают халат на себя спереди (рис. 5). Сзади халат завязывает другой человек. Пояс, перед стерилизацией положенный в карман, вынимает сам надевающий халат и натягивает спереди так, чтобы свободные концы свисали. Санитарка берет концы и завязывает их сзади (рис. 6). Рукава халата должны быть достаточно длинными, чтобы полностью закрывать предплечье до кисти. Шапочки и косынки. Персонал, принимающий участие в операции, обязательно надевает матерчатые шапочки или косынки, полностью закрывающие волосы на голове. Простыни. Стол для инструментов накрывают стерильной простыней, сложенной в несколько слоев. При развертывании простыни следят, чтобы она не касалась нестерильных предметов. Простыню развертывают в воздухе, держа ее подальше от себя в вытянутых руках. При укрывании больного простынями их края должны спускаться с операционного стола не менее чем на 0,5 м. Полотенца применяются для отграничения операционного поля после его обработки. Салфетки. Салфетки изготавливают из кругшосетчатой обезжиренной марли, обладающей высокой гигроскопичностью. Из марли делают бинты, тампоны и шарики. Салфетки представляют собой квадратные или прямоугольные куски марли различных размеров: большие — 2 шт. из 1 м марли (50X70 см), средние— 4 шт. из 1 м марли (50X35 см), малые — 8 шт. из метра марли (25X35 см) при стандартной ширине 70 см. Края марли с каждой стороны загибают внутрь на 1,5—2 см, а затем два раза .складывают салфетку по длине. Применяют салфетки для осуши-вания раны во время операции, закрытия краев раны, при перевязках в качестве накладки на рану. Тампоны. Длинные полосы марли готовят так же, как салфетки, завертывая края и складывая вдвое по ширине. Длина тампонов различна. Их применяют для остановки кровотечения в ране и дренирования гнойных полостей. Шарики изготовляют 4 видов: из средней салфетки (50Х 35 см), из малой салфетки (25X35, 5X5, и 2X2 см — «мушки»). Кусок марли сворачивают в три слоя (рис. 7) (1) и складывают углом с образованием вершины в центре (2, 3). Оставшуюся часть основания подворачивают внутрь (3, 4}.  Салфетки, тампоны, шарики и бинты после гнойных операций и перевязок больных, особенно с анаэробной инфекцией, обязательно сжигают. Материал, загрязненный только кровью, после вымачивания в течение 2—3 ч в 0,5% растворе нашатырного спирта и кипячения в течение 30 мин в содовом растворе можно стирать обычным способом и использовать снова, но уже в перевязочных. Белая гигроскопическая вата хорошо всасывает жидкость и может накладываться поверх салфеток на рану, что обеспечивает хороший отток жидкости из раны в повязку. Халаты, маски, простыни и весь перевязочный материал обязательно подвергают стерилизации. Для этого весь материал помещают в специальные металлические барабаны — биксы (рис. 8)! Биксы представляют собой круглые металлические коробки различных размеров с плотно закрывающейся крышкой. На боковой поверхности бикса имеются отверстия, которые служат для проникновения пара внутрь бикса. Эти отверстия могут прикрываться так называемые подвижным бандажом. Отверстия бикса во время стерилизации обязательно открывают, а после стерилизации закрывают бандажом. Материал, подлежащий стерилизации, закладывают в биксы в определенном порядке.   Существует три способа укладки материала в биксы. 1. В небольших операционных применяют так называемую универсальную укладку. В бикс закладывают все виды материалов, которые могут потребоваться для операции, слоями, а в каждом слое — секторами. В первом слое помещают салфетки для рук, халат, маску, ватные квачи, во втором — простыни и полотенца, а в третьем — салфетки, тампоны, шарики и т. п. 2. Для определенного вида операций может применяться целенаправленная укладка (в бикс помещают весь материал, необходимый, например, для резекции желудка). 3. В больших операционных часто используют видовую укладку (в каждом бикте определенный вид материала: халаты, простыни, тампоны и т. п.). Для того чтобы пар свободно проходил внутрь барабана, все предметы укладывают рыхло. К ручке крышки барабана прикрепляют этикетки с указанием даты стерилизации и фамилии ответственного лица, проводящего стерилизацию. Стерилизация кипячением. Этим методом обычно стерилизуют металлические инструменты, стеклянные и резиновые изделия. После тщательного мытья инструментов щетками и мылом производят их стерилизацию путем кипячения в 2% растворе соды в течение 45 мин с момента закипания воды. Инструменты, загрязненные гнилостной инфекцией и, особенно, анаэробными микроорганизмами, кипятят дробно 2—3 раза по 45 мин. Сложные инструменты, имеющие замки, следует кипятить в разобранном виде. Стерилизацию осуществляют в специальных стерилизаторах, представляющих собой металлическую коробку с плотцо закрывающейся крышкой и электрическим подогревом (рис. 9). Инструменты закладывают в специальную сетку и помещают в стерилизатор. После стерилизации сетку вынимают специальными крючками и переносят на стерильный стол, где и производят раскладывание инструментов. Стеклянные предметы (шприцы, пробирки, мензурки и пр.) стерилизуют кипячением отдельно от инструментов. Шприцы кипятят обязательно в разобранном виде. Стеклянные предметы перед стерилизацией обертывают марлей и опускают в холодную или слегка подогретую воду. Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят отдельно в дистиллированной воде. В настоящее время при стерилизации хирургического инструмента, шприцев, игл и других предметов, применяемых во время операции, большое внимание уделяют их предварительной физической и химической очистке. С этой целью после работы их промывают проточной водой и выдерживают в горячем (50°С)' моющем растворе в течение 15 мин. При загрязнении кровью применяют 0,5% моющий раствор (20 мл 30% раствора пергидроля, 975 мл воды, 5 г порошка «Новость»), при загрязнении гнойным содержимым — 1% моющий раствор (40 мл 30% раствора пергидроля, 950 мл воды, 10 г порошка «Новость»). После замачивания инструменты в этом же растворе моют ершами или ватно-марлевыми тампонами по 25—30 с на предмет. Вымытые предметы промывают проточной водой, а затем дистиллированной (30—40 с). Сроки кипячения такие же, как указано выше. Резиновые изделия (катетеры, дренажи, перчатки) стерилизуют кипячением или автоклавированием. Стерилизация при помощи химических средств. Режущие инструменты после мытья в щелочной воде промывают в проточной воде, стерилизуют погружением в кипящую воду на 5 мин с пост ледующей выдержкой в спирте (30 мин) или в тройном растворе (3 ч). Полужесткие (шелковые, лакированные) катетеры различных назначений стерилизуют в особых пароформалиновых стерилизаторах или в стеклянных цилиндрах с притертой крышкой, где их подвешивают. Стерилизацию проводят парами формалина в течение 2 сут. Для этой цели на дно цилиндра помещают 2—3 таблетки формалина или наливают 20—30 мл жидкого формалина. Стерилизацию приборов с оптической системой (цистоскоп, ректоскоп и пр.) производят обмыванием каждой части прибора раствором оксицианистой ртути в концентрации 1:1000 с последующим обтиранием спиртом (не касаясь оптики) и физиологическим раствором. При стерилизации ряда приборов применение также нашло погружение их на 3—4 ч в дезинфицирующий раствор диоцида 1:5000 (100 г соды на 5 л воды). Способами «холодной» стерилизации резиновых перчаток являются: а) стерилизация в тройном растворе в течение 3 ч; б) в 2% растворе хлорамина в течение 1 ч; в) в растворе сулемы 1:1000 также в течение 1 ч; г) в растворе диоцида (1:5000 в течение 30 мин. Хранить их можно в стерильном барабане, предварительно обсушив стерильным полотенцем и пересыпав стерильным тальком. Этот метод особенно удобен в поликлиниках и амбулаторных условиях. В последнее время для стерилизации инструментов, резиновых изделий (катетеры, перчатки и т. д.) и оптических инструментов применяются и специальные аппараты. Работа аппарата построена на принципе действия ультразвука и специального дезинфицирующего средства. Время стерилизации от 30 до 1 мин. Шовный материал и его стерилизация. В качестве шовного материала в хирургической практике применяются шелк, капрон, лавсан, льняные и бумажные нити, конский и женский волос и кетгут. Шелк выпускается крученый и плетеный. Толщина шелка обозначается номерами от 00 до 16. Тонкие номера (нулевые и № 1) —сосудистые, № 2— кишечный, № 3—4 — средний лигатурный, № 5—16 — толстые, применяются в основном для зашивания апоневроза прямой мышцы живота при лапаротомии и при операции на костях. Стерилизуют шелк чаще всего по Кохеру. Мотки шелка моют 2—3 раза в теплой воде с мылом и высушивают стерильным полотенцем. Стерильными руками шелк (нити длиной 3—5 м) наматывают на стеклянные катушки или предметные стекла с затупленными краями и опускают на 12—24 ч для обезжиривания в эфир. Из банки с эфиром шелк переносят на такое же время в 70° спирт. Далее шелк кипятят в растворе сулемы 1:1000 в течение 10 мин, после чего помещают в банку с притертой пробкой, наполненной 96° спиртом, где шелк хранится до употребления. Шелк можно стерилизовать и в автоклаве, но от этого его прочность снижается. Льняные и бумажные, капроновые и лавсановые нити стерилизуют так же, как шелк. Шовный материал, в том числе и синтетический (капрон, лавсан), можно стерилизовать и другим способом. Мотки шовного материала помещают на 24 ч в раствор диоцида 1:5000, после чего заливают 96° спиртом. Кетгут представляет собой нити различной толщины, изготовленные из мышечного и подслизистого слоев овечьих кишок. В зависимости от толщины различают его номера от № 000 до 9. В тканях кетгут рассасывается через 2—3 нед. Для удлинения сроков рассасывания его специально обрабатывают — хромируют, серебрят, обрабатывают формалином. Учитывая возможность значительного бактериологического загрязнения, стерилизацию проводят особенно тщательно. Стерилизация в парах йода (по Ситковско-м у). Мотки кетгута опускают на 24 ч в эфир. Стандартные нити кетгута разрезают на три части и протирают марлевыми тампонами, смоченными в неокрашенном растворе сулемы 1:1000. Нити до № 1 опускают на 30 с в 2% раствор йодида калия, нити № 1 и толще замачиваются столько минут, какой № нити. Кетгут сматывают в небольшие колечки, нанизывают на нити и подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой, на дно которой кладут кристаллический йод (на 3 л кладут 40 г йода, на 5 л—60 г). Банку сверху заливают парафином. Необходимо ежедневно встряхивать банку. Тонкий кетгут можно считать готовым через 3 сут, более толстый — через 5 сут. Стерилизация кетгута в спиртовом растворе Л ю гол я. Мотки кетгута помещают в эфир на 12—24 ч. Эфир сливают. Кетгут заливают 2 раза через 8 сут спиртовым раствором Люголя (96° спирта 1000 мл, йодида калия 10 г, чистого йода 10 г). Кетгут подвергают бактериологическому контролю, а затем хранят в люголевском растворе. Стерилизация кетгута в водном растворе Люголя. Разница с предыдущим методом заключается в том, что вместо спиртового применяют водный раствор (спирт в таком же количестве заменяют дистиллированной водой), но после стерилизации кетгут хранят в 96° спирте. Кетгут можно стерилизовать и раствором диоцида 1:2000— 1:1000 в течение 48 ч, после чего хранить в спирте. Конский волос обычно применяют для швов при пластических операциях, особенно на лице. Волос моют в теплой воде с мылом. Воду меняют до тех пор, пока пена не будет совершенно белой. Волос высушивают, сматывают кольцами и для обезжиривания погружают на 7 суток в бензин. После этого его кипятят в течение 40 мин. Просушивают стерильным полотенцем и погружают на 7 сут в 96° спирт. Спирт заменяют свежим спиртом еще на 7 сут. Хранят в банке со спиртом. ^ Медицинский персонал, непосредственно принимающий участие в операции, должен тщательно следить за своими руками. Кожа рук не должна иметь царапин, ногти должны быть коротко подстрижены и не покрыты лаком. Существует несколько способов обработки рук. Мы остановимся только на тех, которые наиболее часто употребляются в хирургической практике, и новых методах, рекомендуемых за последнее время. Способ Спасокукоцкого — Кочергина. В сухой таз для мытья рук наливают 5 мл 96° спирта и поджигают его. Путем наклона таза обжигают всю его внутреннюю поверхность. В таз наливают 1 л дистиллированной воды и добавляют 5 мл чистого нашатырного спирта (0,5% раствор нашатырного спирта). Предварительное мытье рук щетками с мылом не обязательно. Важно, чтобы руки в бытовом отношении были чистыми. Затем: 1) руки тщательно моют до верхних третей предплечий в растворе с помощью салфеток в течение 3 мин. Мытье производят два раза. Во время мытья руки должны быть постоянно погружены в воду и последовательно обмываться. Особое внимание обращают на мытье межпальцевых промежутков и ладонных поверхностей; 2) руки подсушивают стерильным полотенцем; 3) в течение 5 мин руки обрабатывают салфеткой, смоченной в 96° спирте; 4) кожные складки и ногтевые ложа смазывают 5% спиртовым раствором йода. Обработка рук диоцидом. Руки моют стерильной салфеткой в подогретом до 40°С растворе диоцида 1:5000 в течение 3 мин, подсушивают стерильным полотенцем и в течение 2 мин обрабатывают салфеткой, обильно смоченной 96° раствором спирта. Для обработки рук, загрязненных гноем, применяют раствор диоцида 1:2500. Обработка рук церигелем. На сухую кожу рук наносят 3—4 г церигеля и в течение 8—10 с тщательно растирают, чтобы препарат покрыл ладонные и тыльные поверхности, межконцевые промежутки и нижние трети предплечий. Затем руки высушивают на воздухе или под вентилятором. Обработка рук дегмином. Применяют 1% водный раствор дегмина. В течение 2—3 мин руки моют теплой водой с мылом, но без щеток, протирают двумя тампонами, смоченными дегмином (по 3 мин каждым), вытирают стерильным полотенцем и надевают стерильные перчатки. Обработка рук дегмицидом. Применяется в разведении 1:30 (29 частей воды и 1 часть дегмицида). Способ обработки аналогичен предыдущему. Для обработки рук перед операцией можно использовать погружение рук на 30—60 с в антисептик, через который пропускается ультразвук (в специальном аппарате). Подготовка операционного поля. Перед операцией больной принимает гигиеническую ванну или душ. Производят смену белья и постели больного. Зону операционного поля бреют (лучше сухим методом) в день операции. Существует несколько способов обработки операционного поля. Способ Филончикова — Гроссиха. Кожу смазывают раствором спирта, после чего дважды обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Если кожа нежная и у детей раствор йода частично снимают спиртом для предотвращения ожога. Способ Баккала применяют у лиц с нежной кожей. Операционное поле обрабатывают 1 % раствором бриллиантовой зелени. Обработка йодонатом. Исходный 5% раствор йодо-ната разводят в 5 раз стерильной или кипяченой дистиллированной водой и этим раствором обрабатывают операционное поле. Для обработки операционного поля можно использовать 1 % раствор дегмина и дегмицид в разведении 1:30, а также 1% раствор роккала.
|
плохо
1не очень плохо
1отлично
2 