Анализ эпидемиологических показателей и факторов риска мозговых инсультов в популяции г. Тюмени (по данным регистра мозгового инсульта) 14. 00. 13 нервные болезни icon

Анализ эпидемиологических показателей и факторов риска мозговых инсультов в популяции г. Тюмени (по данным регистра мозгового инсульта) 14. 00. 13 нервные болезни


Смотрите также:
«Физическая реабилитация при гипертонической болезни»...
Возможности ультразвуковых методов в диагностике и прогнозировании повторных полушарных...
Геморрагический инсульт...
Клинико-элекрофизиологический контроль за восстановлением двигательнгых функций у больных с...
Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование...
Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Роль полиморфных вариантов генов, участвующих в рецепторном пути индукции апоптоза ( fadd...
У лиц перенесших мозговой инсульт...
Сосудистая деменция: клиническое течение, факторы риска, дифференцированная терапия 14. 01...
Динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с острым и хроническим...
Интракраниальные аневризмы: факторы риска, ранняя диагностика 14. 00. 13 Нервные болезни...



Загрузка...
скачать
На правах рукописи


Кудряшов Алексей Алексеевич


АНАЛИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФАКТОРОВ РИСКА МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ В ПОПУЛЯЦИИ Г.ТЮМЕНИ (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА)


14.00.13 – нервные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь – 2008


Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом рефлексотерапии и нейрофизиологии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Рейхерт Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

доцент ^ Байдина Татьяна Витальевна

кандидат медицинских наук Демакова Екатерина Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская

академия Росздрава»


Защита состоится «___» __________ 2008 года в ___ часов на

Заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Россздрава» (614990, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» и на сайте академии www.psma.ru с авторефератом

Автореферат разослан «___» __________ 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна


^ Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга – важнейшая медицинская, социальная и экономическая проблема. Инсульт – это серьезный источник финансовой нагрузки во всем мире [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Стулин И.Д., 2003; 100; Isard P.A., Forbes J.F., 1992; Kaste M., et al., 1998; Argentine C., Prencipe M., 2000] и ведущая причина инвалидности лиц старше 60 лет [Sudlow C.L., Warlow C.P.– 1997]. В странах Западной Европы, Северной Америки и Японии отмечается устойчивое снижение показателей заболеваемости и смертности от инсульта и уменьшение удельного веса тяжелых его форм за счет эффективной первичной профилактики и более интенсивного лечения в остром периоде мозговой сосудистой катастрофы [Касте М., 2003; Хачински В., 2003; Numminen H., et al., 1996]. Этот факт делает приоритетным профилактическое направление медицинской помощи при ОНМК [Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. 2001.]

Ежегодно в России происходит более 450 тысяч инсультов. Ранняя летальность составляет 40,4% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В.,2003], к концу года достигая 50% [Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001]. В последнее десятилетие в России смертность от цереброваскулярных заболеваний вышла на второе место (21,4%), уступая лишь ишемической болезни сердца (25,7%), значительно опередив в этом отношении онкологическую патологию (14,7%). Так, по данным регистра инсульта, в 2001 г. смертность от инсульта в России составила 128 на 100 000 жителей (у мужчин 115, у женщин 138/100 000), заболеваемость инсультом 336 на 100 000 жителей [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003].

По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55-73 тыс. американских долларов в год. Ежегодные потери лет полноценной жизни в связи с инвалидизацией после инсульта в мире составляют 20,3 миллиона человеко-лет среди мужчин и 22,9 миллиона человеко-лет среди женщин [Asplund К., European White Book of Stroke, 1998, in print.]. В развитых странах сумма затрат на лечение больных мозговым инсультом составляет 4% от всех затрат на здравоохранение [Isard P.A., Forbes J.F., 1992; Argentine C., Prencipe M., 2000].

Осуществление «стратегии высокого риска» для уменьшения вероятности инсульта требует выявления и лечения лиц, имеющих повышенную угрозу развития цереброваскулярных заболеваний [Чазова И.Е., 2001; Шпрах В.В., 2001; Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., 2002; Оганов Р.Г., 2003; Shaper A.G., et al., 1991; Goldstein L.B., et al., 2001]. В этих условиях особое значение приобретает достоверная информация об эпидемиологических показателях инсультов, она позволяет адекватно планировать объём оказания медицинской помощи населению, оценить эффективность профилактических мероприятий [Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2004]. Можно утверждать, что оказание действенной медико-социальной помощи больным с ОНМК нуждается в дальнейшем разработке. Проблема борьбы с МИ может найти оптимальное решение при одновременном развитии двух направлений: совершенствование оказания медицинской помощи больным с уже развившимся инсультом и активная первичная профилактика [Б.С.Виленский и соавт., 1995; Скворцова В.И., 2007; Луцкий М.А., 2007; Касте М., 2007; Хаким А.М.,2007; О Грейди Б., 2007; Лейс Д., с соавт., 2007; Брайнин М., 2007].

Итак, из приведенного обзора литературы следует, что проблема МИ является одной из важнейших в современной неврологии. Многие вопросы, в частности, статико-эпидемиологические характеристики инсульта остаются недостаточно изученными. Одним из наиболее информативных методов получения точных эпидемиологических и клинических данных является регистр МИ. Центр Регистра Мозгового Инсульта был организован в 2002 году на базе Городской клинической больницы восстановительного лечения г. Тюмень. Результаты работы Центра Регистра мозгового Инсульта легли в основу представленной работы.


^ Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики и факторы риска мозговых инсультов в открытой популяции промышленного центра Западной Сибири на примере г. Тюмени Тюменской области, разработать подходы к его профилактике на популяционном и индивидуальном уровне, алгоритм оказания медицинской помощи.


^ Задачи исследования:

  1. Методом популяционного регистра изучить заболеваемость, смертность и летальность при инсультах в открытой популяции у жителей г. Тюмени Тюменской области (в возрасте старше 25 лет).

  2. Установить частоту наиболее значимых факторов риска инсульта.

  3. Определить влияние изученных факторов риска на развитие смертельного инсульта.

  4. На основании полученных данных определить основные направления первичной и вторичной профилактики МИ, разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным с учетом региональных особенностей.


^ Научная новизна исследования. Впервые с помощью стандартизированного эпидемиологического метода «Регистр инсульта» получены объективные и репрезентативные данные о заболеваемости, смертности, летальности и факторах риска мозговых инсультов в популяции г. Тюмени.

Впервые в Тюмени определены основные направления профилактики МИ с выделением групп риска среди населения, в которых профилактика МИ наиболее необходима. Выявлено, что основным фактором риска инсульта в исследованной популяции является артериальная гипертензия. В развитии смертельного исхода определяющее значение имеет возраст, тип инсульта, наличие факторов риска и сроки обращения за медицинской помощью.


^ Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования дают наиболее полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении различных форм инсульта в популяции г. Тюмени. Разработан алгоритм проведения первичной профилактики МИ, который позволяет сократить затраты проведение профилактических мероприятий в 5 раз.


^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологические показатели заболеваемости инсультом, стандартизованные по Европейскому стандарту, в исследованной популяции составили в 2003-2004 г. 3,7 и 3,9 на 1000 населения, что выше, чем в среднем по России, но сопоставимы с данными по региону. Преобладающими являются ишемические формы инсульта (69,8%), на втором месте ВМК (15,2%), САК (2,8%) НИ (12,2%). Показатели смертности при инсульте в 2003-2004 г.г. составили 1,02 и 0,93 на 1000 населения, летальности – 27,2% и 23,5%. Показатели смертности и летальности ниже, чем в среднем по России, но сопоставимы с данными по региону.

  1. Наиболее распространенными факторами риска инсульта в исследованной когорте больных являются артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия выявлялась у 90,7% пациентов, из них ¾ лечились эпизодически или не лечились совсем, отсутствие лечения достоверно чаще ассоциировалось со смертельным инсультом: не регулярное лечение у 89% больных с летальным исходом и 65% у выживших пациентов с инсультом.

  2. Уровень госпитализации в остром периоде инсульта составил 85%, в том числе 37,2% в течение первых 6 часов, что умеренно выше, чем в среднем по России.

  3. Неблагоприятными прогностическими факторами являются: возраст выше 75 лет, принадлежность к мужскому полу, нерегулярный прием гипотензивных препаратов при наличии артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, ИМ в анамнезе и дислипидэмия.

  4. Установлены группы высокого риска для проведения профилактических мероприятий: 1-ая гр. Мужчины в возрасте 45-54 лет, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий. 2-ая гр. Женщины в возрастной группе 55-64 года, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий.


^ Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в научно-педагогической деятельности на кафедре неврологии с курсом рефлексотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Россздрава, в практике работы неврологической службы ОКБ №2 г.Тюмени, городского управления здравоохранения, Департамента по здравоохранению м медицинскому страхованию Тюменской области.

^ Личный вклад автора в выполнение работы: лично автором проведен сбор анкетных данных пациентов с МИ в количестве не менее 50%, проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов.

^ Апробация результатов исследования:

  1. На международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2003» (Тюмень, 2003).

  2. На II городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» (Тюмень, 2004).

  3. На IV терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005).

  4. Внутренняя апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». (Тюмень, 2007).

  5. На областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы цереброваскулярных заболеваний» (Тюмень, 2008).

  6. Внешняя апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по неврологии при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».(Пермь, 2008)



^ Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном в Перечне ВАК (Журнал «Медицинская наука и образование Урала», №6, 2007).


^ Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 отечественных и 307 зарубежный источник. Иллюстративный материал диссертации содержит 35 таблиц и 22 рисунка.

^ Содержание работы

В период с 1 января 2003 г. по 31 декабря 2004 г. проводилось популяционное проспективное эпидемиологическое исследование инсультов в г. Тюмени методом регистра. Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации случаев инсульта на протяжении двух лет у взрослого населения г. Тюмени (старше 25 лет).

Проанализировано 1975 случая МИ, создан электронный банк данных. У пациентов изучен функциональный исход инсульта при осмотре или телефонном интервью. Проанализировано 296 амбулаторных карт больных, проходивших лечение с диагнозом инсульт, на дому. Проанализировано 134 свидетельств о смерти и амбулаторных карт больных, умерших на дому и имеющих диагноз МИ в качестве основной причины смерти.

Численность населения города по состоянию на 31.12.2003 год составила 510 264 человек. Из 510,2 тысяч населения - 210 тысяч - это работающие на предприятиях и в организациях, 100 тысяч - пенсионеры, 83 тысячи - учащиеся школ, 40 тысяч - студенты. Население города составляло в 2003 году 510 264 человек, в 2004 году 510 317 человек, из них 12,8% лица старше 60 лет. Число жителей старше 25 лет составило 315 184 человека.

Таким образом, продолжительность наблюдений и количество населения, охваченного исследованием, отвечают основным требованиям программы НАБИ «Регистр инсульта» [Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.,2001] и позволяют получить достоверные данные.

Для комплексного эпидемиологического изучения был использован стандартизованный метод «Регистр инсульта» [Виноградова Т.Е., 2002]. При изучении основных факторов риска инсульта использовали критерии Программы «Регистр инсульта» (Регистр инсульта [электронный ресурс]: методические рекомендации по проведению исследования/ Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом. – Москва, 2001. – режим доступа: http://www.nabi.ru). Исследование осуществлялось специально обученным неврологом (автор) при методической помощи НИИ патологии кровообращения им. Академика Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск). В соответствии с методическими рекомендациями по проведению исследования по программе «РИ» (МЗ РФ, НАБИ Москва 2001) исследования начались с «пилотного» этапа и проводились в период с 1 мая 2002 года по 31 декабря 2002, основной период исследования 2003, 2004 годы.

Источниками информации о случаях инсульта служили: карты больных с диагнозом ОНМК стации скорой медицинской помощи, амбулаторные карты и журналы вызовов из поликлиник, журналы поступления и выписки больных, истории болезни, протоколы вскрытий из стационаров, свидетельства о смерти, в которых указана цереброваскулярная патология из ЗАГСа. В большинстве случаев первичное заполнение регистрационных карт проводилось автором или другим неврологом в стационаре и поликлинике во время вызовов или дежурств по неотложной неврологии, а в других случаях проводилась экспертная оценка медицинской документации ретроспективно, после чего заполнялись регистрационные карты. В регистр включались все новые и повторные случаи инсульта, фатальные и нефатальные, которые удовлетворяли следующим критериям:

  1. Случай соответствовал диагностическим критериям инсульта.

К инсульту относились ОНМК, характеризующиеся внезапным началом (в течение минут, реже часов), появлением очаговой неврологической симптоматики, которая сохранялась более 24 часов или приводила к смерти больного в более короткий промежуток времени. Включались пациенты, имеющие клинические проявления, подозрительные на субарахноидальное, внутримозговое кровоизлияние или инфаркт мозга. При этом не регистрировались случаи преходящей ишемии мозга или инсульт при болезнях крови, опухолях или метастатических поражениях мозга, вторичная ишемия мозга, вызванная травмой.

2. Регистрации подлежали случаи инсульта у человека (резидента), постоянно проживающего в г. Тюмени. Если случай инсульта происходил у резидента во время его пребывания в другом городе, он вносился в регистр. Случай инсульта произошедший у лица, не являющегося резидентом, не вносился в регистр.

3. Случаи инсульта регистрировались в возрастной группе от 25 лет и старше.

4. Случай инсульта имеет начало в изучаемом периоде времени (2003-2004 гг.) и имеет более чем 28-дневный интервал от любого предшествовавшего случая инсульта у данного больного.

5. Случай соответствовал критериям «инсульта» или «смерти от инсульта». Если случай первоначально был расценен как инсульт, а в дальнейшем оказалось, что он имеет другую причину (например, онкологическую), то его учитывали как «ошибочно диагностированный случай».

6. Случай МИ должен быть зафиксирован и клинически диагностирован врачами как «инсульт» в течение 28 дней от своего начала.

7. Не относили к случаю инсульта смертельные случаи, если: короткий промежуток времени (менее двух часов) между началом приступа и смертью; нет клинических данных о состоянии больного до смерти и нет аутопсии; нет клинических записей, подтверждающих диагноз «инсульт».

Характер инсульта уточнялся при нейровизуализации и классифицировался в соответствии с МКБ – 10. Диагноз базировался на следующих критериях:

  1. субарахноидальное кровоизлияние (I 60) – наличие крови в цереброспинальной жидкости и/или в субарахноидальном пространстве при КТ или аутопсии (в случае летального исхода), при отсутствии нейровизуализации случай относили к недифференцированному инсульту;

  2. внутримозговое кровоизлияние (I 61) – наличие геморрагического очага в ткани мозга при КТ и/или аутопсии;

  3. инфаркт мозга (I 63) – наличие клинической картины МИ при отсутствии признаков кровоизлияния, наличие ишемического очага при КТГ и/или аутопсии, отсутствие очагов при КТ не исключало данный диагноз;

  4. недифференцированный инсульт (I 64) – наличие клинических признаков инсульта при отсутствии нейровизуализации.

Случай считался смертельным, если больной умирал в течение 0 – 27 дней. Все другие случаи определялись как «не смертельные».

При математической обработке данных были использованы методы аналитической статистики. Описательная эпидемиология: методом регистра изучена заболеваемость, смертность, летальность от МИ в открытой популяции в течение двух календарных лет.

Аналитическая эпидемиология: частотным методом изучена распространенность основных факторов риска в когорте больных, сформированной при проведении регистра: методами вариационной статистики проведено изучение вклада основных ФР в развитие МИ и в прогноз выживаемости в когорте больных и в контрольной группе, изученной методом «случай – контроль» исследования.

Стандартизованные показатели вычисляли с учетом возрастно-половой структуры населения г. Тюмени, применяли прямой метод стандартизации к Европейскому населению. С целью определения достоверности различий полученных показателей использовали точный критерий Фишера.

^ Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиологические показатели инсультов в г. Тюмени

В 2003 г. в г.Тюмени зарегистрировано 947 случаев, а в 2004 г. – 1028 случаев МИ. Статистический анализ данных показал, что заболеваемость инсультом (первичные и повторные случаи) в Тюмени в 2003 г. составила 3,0 на 1000 населения, в 2004 г. – 3,2 на 1000 населения. Стандартизованный по возрасту и европейскому населению (Евростандарт) показатель заболеваемости в 2003 г. составил - 3,7 на 1000 населения и в 2004 г. - 3,9 на 1000 населения (Табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость инсультом (первичные и повторные случаи, оба пола)

Возраст

2003 г. оба пола

2004 г. оба пола

Частота

на 1000

СП на 1000

Частота

на 1000

СП

на 1000

25-34

0,1

0,11

0,1

0,17

35-44

0,4

0,43

0,5

0,6

45-54

1,9

1,96

1,7

1,73

55-64

5,1

5,11

5

5,0

65-74

9,9

9,9

12

12,0

75и >

19,3

19,28

19

19,1

Всего

3,0

3,7

3,2

3,9

25-74

2,2

2,6

2,5

2,9

Примечание: здесь и далее СП - стандартизованный показатель(Евростандарт)

Установлено, что заболеваемость инсультом увеличивается с возрастом в 2003 и 2004 гг. (Рис. 2). Выявлен статистический достоверный рост заболеваемости в возрастной группе 65-74 года: в 2003 г. - 9,9 на 1000 населения, а в 2004 г. – 12 на 1000 населения. Статистически достоверно заболеваемость в 2004 году выше, чем в 2003 в возрастной группе 65-74 года. В остальных возрастных группах не выявлено статистически достоверных различий в заболеваемости инсультом. Максимальная заболеваемость инсультом выявлена в возрастной группе 75 лет и старше, которая составила в 2003 г. 19,3 на 1000 населения и в 2004 г. 19,0 на 1000 населения, это в 6 раз выше общего показателя заболеваемости. После проведенной стандартизации полученных показателей по Европейскому стандарту населения статистически значимых различий показателей заболеваемости МИ за 2003 и 2004 гг. не выявлено, что свидетельствует о существенном влиянии на показатели заболеваемости населения возрастного состава. Таким образом, общая заболеваемость в 2004 г. выросла за счет увеличения заболеваемости в возрастной группе 65-74 года, а стандартизованная заболеваемость не имеет статистически достоверных различий. (Рис. 1)

Рисунок 1.

Заболеваемость инсультом в 2003 и 2004 гг. в зависимости от возраста (стандартизованные показатели на 1000 населения)




Анализ заболеваемости инсультом в 2003 г. выявил статистически значимое преобладание показателей заболеваемости у мужчин. Заболеваемость инсультом среди мужчин в возрастной группе 25 лет и старше составила 3,5 на 1000 населения, а у женщин заболеваемость инсультом в этой же возрастной группе 2,6 на 1000 населения. В возрастной группе 25-74 года заболеваемость инсультом у мужчин 2,9 на 1000 населения, у женщин заболеваемость инсультом 1,8 на 1000 населения. Как у мужчин, так и у женщин частота инсульта увеличивается с возрастом (Табл. 2).


Таблица 2

Заболеваемость инсультом (первичные и повторные случаи) в зависимости от пола и возраста в 2003-2004 гг.

Возраст

2003 г.

2004 г.

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Частота

на 1000

СП на 1000

Частота

на 1000

СП на 1000

Частота

на 1000

СП на 1000

Частота

на 1000

СП на 1000

25-34

0,08

0,08

0,14

0,14

0,2

0,20

0,1

0,14

35-44

0,6

0,6

0,28

0,28

0,9

0,95

0,2

0,28

45-54

2,9

2,9

1,15

1,15

2,7

2,72

0,9

0,92

55-64

7

7,0

3,7

3,7

6,8

6,8

3,7

3,80

65-74

15,7

15,7

7,9

7,9

19,8

19,8

10,5

10,5

75и>

23,2

23,2

14,9

14,9

16,7

16,7

14,2

14,2

Всего

3,5

5,18

2,6

2,78

3,65

5,25

2,89

2,99

25-74

2,9

3,9

1,8

1,97

3,16

4,48

2,0

2,24


Максимальная заболеваемость инсультом у мужчин и женщин в 2003 году зафиксирована в возрастной группе 75 лет и старше и составила соответственно 23,2 и 14,9 на 1000 населения, что оказало существенное влияние на общий показатель заболеваемости. Так, заболеваемость МИ в возрастной группе от 25 до 74 лет у мужчин – 3,9 на 1000 населения и 1,97 на 1000 населения у женщин, тогда как общий показатель заболеваемости (с включением пациентов старше 75 лет) в группе мужчин составил 5,18 на 1000 населения, а в группе женщин 2,78 на 1000 населения. У мужчин значительное увеличение заболеваемости МИ установлено в возрастной группе 45-54 года (2,9 на 1000 населения), а у женщин значительный прирост заболеваемости МИ отмечен позднее, в возрастной группе 55-64 и составил 3,7 на 1000 населения.

В 2004 году заболеваемость МИ у мужчин составила 5,25 на 1000 населения, у женщин 2,99 на 1000 населения. Пик заболеваемости МИ приходится у мужчин на более ранний, по сравнению с 2003 годом, возраст 65-74 года (19,8 на 1000 населения). В группе женщин максимальная заболеваемость МИ, как и в 2003 году, установлена в возрасте 75 лет и старше (14,2 на 1000 населения). В 2004 году сохраняются все тенденции, установленные в 2003 году в отношении возраста, резкого увеличения показателя заболеваемости МИ: 45-54 года у мужчин и 55-64 года у женщин.

Первичные инсульты преобладали над повторными в соотношении 2,6:1 в 2003 г. (в абсолютных цифрах 689 и 258), 2,9:1 в 2004 г. (соответственно 768 и 260) (Табл. 3).


Таблица 3

Заболеваемость первичным инсультом в зависимости от пола за 2003-2004 гг.

Возраст

2003 г. оба пола

2004 г. оба пола

Частота

на 1000

СП

на 1000

Частота

на 1000

СП

на 1000




25-34

0,09

0,08

0,1

0,14




35-44

0,4

0,37

0,3

0,39




45-54

1,4

1,41

1,4

1,40




55-64

3,8

3,78

3,7

3,72




65-74

7,1

7,13

9

9,0




75_и

13,7

13,76

14

14,0




Всего

2,1

2,7

2,4

2,92





СП заболеваемости первичными МИ значимо не различались в 2003-2004 годах и составили в 2003 г. 2,7, а в 2004 г. 2,92 на 1000 населения.

^ Структура инсульта. В 2003 г. структура мозгового инсульта в г. Тюмени следующая: ИИ диагностирован в 69,8% наблюдений, ВМК – в 15,2% , САК – в 2,8% и НИ - в 12,2%. (Рис.2).

Рисунок 2

Структура инсульта в г. Тюмени в 2003 г. (в процентах)



В 2004 г. структура МИ в г.Тюмени изменилась за счет уменьшения доли САК (1,5%) и увеличения доли НИ (17,6%), имеется неблагоприятная тенденция к увеличению НИ формы инсульта, что свидетельствует о недостатках в организации диагностического процесса при МИ.


Смертность

В 2003 г. зарегистрировано 258 случаев смертельного инсульта, в 2004 г. - 242 случая. СП смертности от инсульта составил в 2003 г. 1,02 на 1000 населения. В 2004 г. аналогичный показатель - 0,94 на 1000 населения. Статистически значимых различий показателей смертности между 2003 и 2004 гг. по возрастным группам не установлено (Табл. 4).

Таблица 4


Смертность от инсульта в 2003 и 2004 гг. в зависимости от возраста (стандартизованные показатели)

Возраст

2003 г. оба пола

2004 г. оба пола

Частота

на 1000

СП

на 1000

Частота

на 1000

СП

на 1000

25-34

0,03

0,03

0,02

0,02

35-44

0,1

0,14

0,1

0,1

45-54

0,5

0,52

0,2

0,25

55-64

0,8

0,87

0,8

0,8

65-74

2,4

2,42

3,2

3,18

75_и

7,1

7,18

5,8

5,82

Всего

0,8

1,02

0,76

0,94

25-74

0,5

0,61

0,54

0,61


Максимальная смертность от инсульта в 2003 г. отмечена в возрастной группе 75 лет и старше, она составила 7,1 на 1000 населения, что в 7 раз выше смертности от инсульта в возрастной группе 25 лет и старше. В 2004 г. максимальная смертность от инсульта составила 5,8 на 1000 населения в возрастной группе 75 лет и старше, что в 6 раз выше смертности от инсульта в возрастной группе 25 лет и старше. Максимальный прирост смертности в 2003 г. (в 5 раз) отмечен с возрастной группы 35-44 к возрастной группе 45-54 года, а в 2004 г. максимальный прирост смертности к возрастной группе 65-74 года (в 3,8 раза). В целом в 2003 и 2004 гг. отмечен прогрессивный рост смертности с увеличением возраста (Рис.3).

При сравнении смертности от МИ среди мужчин за два года статистически достоверных различий не установлено (в 2003 г. 1,3 на 1000 населения, а в 2004 г. 1,16 на 1000 населения). Смертность в группе женщин с МИ также не имеют статистически достоверных различий и составляют: 0,8 на 1000 населения в 2003 г. и 0,76 на 1000 населения в 2004 г. Анализ смертности от инсульта по полу в 2003 году показал, что смертность от инсульта у мужчин в 2003 г. составила 1,3 на 1000 населения, что достоверно выше смертности от инсульта у женщин (0,8 на 1000 населения). В 2004 г. смертность у мужчин также статистически достоверно выше, чем у женщин и составляет соответственно: 1,1 на 1000 населения и 0,77 на 1000 населения (Табл.5).

Таблица 5

Смертность от инсульта в зависимости от пола (стандартизованные показатели на 1000 населения)

Пол

2003 год

2004 год

Оба пола

1,02

0,94

Мужчины

1,3*

1,16*

Женщины

0,8

0,77

Примечание: * - достоверность статистических различий между группами мужчин и женщин.

Показатель общей летальности от инсультов составил в 2003 г.- 27,2 % , в 2004 г. – 23,3% (различия статистически достоверна), в целом по группе за 2 года – 25,3%. Летальность от инсульта в подвыборках мужчин составила - 22,9%, а женщин - 27,7%.

При сравнении летальности по возрастным группам в 2003 и 2004 гг. установлено, что в возрастной группе 25-34 года, 35-44 года и 45-54 года летальность от инсульта в 2003 г. статистически достоверно выше летальности в 2004 г. В возрастных группах 55 лет и старше достоверных различий в летальности от инсульта в 2003 и 2004 гг. не установлено (Рис. 4).


^ Распространенность основных факторов риска у больных инсультом

Анализ распространенности ФР в проведенных нами исследованиях позволил установить, что наиболее распространенным фактором риса инсульта в г. Тюмени за 2003 - 2004 гг. является АГ, которая выявлена в 90,7% случаев инсульта, заболевания сердца: в 81,3%, фибрилляция предсердия установлено нами у 18,9% больных, ИМ в анамнезе выявлен у 17% больных, такие ФР как: стресс, дислипидэмия и сахарный диабет не имели статистически достоверных различий между собой, каждый из них составил чуть более 14%.

Распространенность АГ среди умерших от инсульта больных достоверно выше, чем у выживших больных и составила соответственно: 95,4% и 89%. Распространенность курения среди умерших от инсульта больных несколько выше, чем у выживших, но при этом не имеет статистически достоверных различий, распространенность составила соответственно: 12,7% и 10,3%. Заболевания сердца достоверно выше в группе выживших больных и составили соответственно: 82,4% и 78,2%. Фибрилляция предсердия, ИМ в анамнезе и дислипидэмия достоверно чаще выявлялись у больных с летальным исходом в остром периоде инсульта. Сахарный диабет и стресс достоверно чаще отмечены в группе выживших, в остром периоде инсульта, больных (Табл. 6).

Таблица 6

Распространенность ФР в группах выживших и умерших (оба пола) в 2003-2004 гг.

Наименование

ФР

оба пола n = 1975

выжившие n=1474

умершие n=501

Коэффициент пороговый

Коэффициент значения

Абс.

%

Абс

%

АГ

1313

89

478

95,4

1,64

4,6

Курение

153

10,4

64

12,7

1,64

1,44

Заболевания сердца

1215

82,4

392

78,2

1,64

2,0

Фибрилляция предсердий

267

18,1

108

21,5

1,64

1,68

ИМ в анамнезе

233

15,8

103

20,5

1,64

2,3

Дислипидемия

187

12,7

90

17,9

1,64

2,8

Сахарный диабет

222

15,0

59

11,8

1,64

1,8

Стресс

228

15,4

55

10,9

1,64

2,5


Распространенность АГ максимальная при всех видах инсульта, однако, статистически достоверных различий между анализируемыми группами не установлено.

Наиболее распространенным фактором риска инсульта является АГ, которая в данном исследовании одинаково высоко представлена при всех видах инсульта. Такие факторы риска, как заболевания сердца, фибрилляция предсердий, ИМ в анамнезе и СД наиболее распространены при ИИ. Стресс явился ФР наиболее часто встречаемым при ГИ. Такие факторы риска как дислипидемия и курение не имели статистически значимых различий при различных видах инсульта.


^ Организация медицинской помощи больным с инсультом

В остром периоде МИ госпитализировано 85% заболевших (n=1670).

Наиболее значимым периодом времени от начала инсульта являются первые 3-6 часа, так называемое «терапевтическое окно». В г. Тюмени в 2003 и 2004 гг. в первые 3 часа от начала инсульта госпитализировано 75 человек (4,5%), в следующие 3 часа - еще 547 человек (32,6% от общего числа наблюдений). Таким образом в период «терапевтического окна» в стационары г. Тюмени в 2003 - 2004 гг. было доставлено 622 больных МИ (37,2%), из них 420 случая ишемического инсульта (31%) (Рис.5).


Рисунок 5

Исходы инсульта у больных, госпитализированных в различные сроки от начала заболевания в %



Ретроспективный сравнительный анализ сроков госпитализации и исходов инсульта показал, что среди пациентов с инсультом, госпитализированных в первые 3 часа с высокой степенью достоверности преобладали смертельные инсульты. В то же время среди пациентов, госпитализированных позднее 1 суток, статистически значимо преобладали не смертельные инсульты. Такие показатели, вероятно, обусловлены преобладанием в первой группе геморрагических форм инсульта.


выводы

  1. Показатели заболеваемости инсультом на 1000 населения, стандартизованные по Европейскому населению, составили в 2003 г. 3,7 (мужчины - 5,18, женщины - 2,7), в 2004 г. 3,9 (мужчины - 5,2, женщины - 2,9), что выше аналогичных показателей по России. В структуре инсультов преобладали инфаркты мозга (68,8%).

  2. Показатели смертности от инсульта в г.Тюмени в 2003 г. составили 1,02 (мужчины - 1,3, женщины - 0,8), в 2004 г. - 0,93 (мужчины - 1,16, женщины - 0,76), что сопоставимо со в средними показателями по России, где смертность равна 1 на 1000 населения. Смертность от инсульта увеличивается с возрастом. Летальность в остром периоде инсульта составила в 2003 г. 27,2%, в 2004 г. 23,5%, что ниже, чем в большинстве российских популяций 32-42%). Отмечены более высокие показатели летальности при недифференцированных (50,4%) и геморрагических инсультах (47,2%) инсультах по сравнению с инфарктами мозга (18,6%) (p<0,05).

  3. Наиболее значимыми факторами риска инсульта в исследованной популяции являются артериальная гипертензия (90,7%), заболевания сердца (81,3%) и фибрилляция предсердий (18,9%). Большинство больных не получает адекватного гипотензивного лечения. В исследовании по методу «случай-контроль» наиболее важными факторами риска возникновения инсульта оказались артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, сочетание артериальной гипертензии и курения. При ИИ и НИ чаще наблюдалось сочетание 2-3 ФР, при ГИ два или один ФР.

  4. Среди изученных ФР наиболее значимыми в развитии смертельного инсульта являются фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда в анамнезе и дислипидемия.

  5. В остром периоде инсульта госпитализировано 85% больных, в том числе 37,2% в течение первых 6 часов от момента начала заболевания. Компьютерная томография головного мозга проведена в 78,7% случаев. Высокий процент госпитализации, в том числе в период «терапевтического окна», обусловил благоприятные показатели смертности и летальности в исследуемой популяции.

  6. Установлены группы высокого риска для проведения профилактических мероприятий: 1-ая гр. Мужчины в возрасте 45-54 лет, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий. 2-ая гр. Женщины в возрастной группе 55-64 года, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий.


практические рекомендации

1. Учитывая высокую распространенность инсульта в исследованной популяции, необходимо организовать комплекс профилактических мероприятия, направленных на раннее выявление и активное лечение лиц с заболеваниями и патологическими процессами, являющимися факторами риска МИ, с использованием разработанного алгоритма первичной профилактики мозгового инсульта.

2. При планировании профилактических мероприятий особое внимание уделять лечению артериальной гипертензии с достижением целевого уровня артериального давления, заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно фибрилляции предсердий и инфаркта миокарда.

3. Необходимо активизировать борьбу с вредными привычками, в первую очередь, с курением, в том числе запретом курения на рабочих местах, в общественных учреждениях.

4. Для улучшения функциональных исходов инсультов необходимо проводить более активное лечение в остром периоде заболевания с применением современных технологий, в том числе системного тромболизиса и нейрохирургического лечения, что возможно лишь в условиях создания полноценной специализированной службы, созданной на основе мультидисциплинарного подхода.

5. Учитывая высокую распространенность НИ формы инсульта рекомендуется проведении образовательных программ с участием врачей поликлиник и станций «СП» о необходимости адекватного обследования, диагностики и интенсивной терапии больных с ОНМК в условиях стационара, не исключая пациентов в возрастной группе старше 70 лет.


^ Алгоритм проведения первичной профилактики мозгового инсульта в г.Тюмени

1 шаг – диспансерная медицинская сестра осуществляет первичное обследование двух установленных групп высокого риска МИ: 1-ая гр. Мужчины в возрасте 45-54 лет, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий. 2-ая гр. Женщины в возрастной группе 55-64 года, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий.

  • м/с фиксирует антропометрические данные, измеряет АД, исследует ОАК, сахар крови, липидограмму, ЭКГ, заполнят анкету, где отмечает наличие значимых факторов риска МИ.

2 шаг – анализирует анкету, проводит интерпретацию исследований врач терапевт, при необходимости привлекает узких специалистов.

Врач терапевт делит обследованных пациентов на 2 группы:

  • 1 группа: здоровые, категория А – повторный осмотр через 2 года

  • 2 группа, категория В – есть факторы риска – разработка система профилактики заболеваний, которые являются факторами риска МИ, передача пациентов врачу неврологу;

3 шаг – врач – невролог проводит анализ анкет пациентов с наличием факторов риска МИ, проводит неврологический осмотр. Результатом является разделение на 2 группы:

  • 1 группа, категория В – нет неврологической симптоматики - наблюдение у терапевта, невролога 1 раз в 6 мес.

  • 2 группа: категория С - есть неврологическая симптоматика – диспансерное наблюдение у невролога с обязательной комплексной диагностикой (МРТ, УЗДГ).

^ Экономические преимущества разработанного алгоритма:

Установленные нами группы высокого риска по вероятности развития МИ (Мужчины в возрасте 45-54 лет, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий. Женщины в возрастной группе 55-64 года, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий) позволяет уменьшить затраты на проведение профилактических мероприятий в г.Тюмени в 5 раз (число населения в возрасте от 25 лет и старше в г. Тюмени в 2003-2004 гг. составляло 315184 человека; численность группы высокого риска -54 974 человека).

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рейхерт Л.И., Дурова М.В., Кудряшов А.А. Первые результаты исследования центра мозгового инсульта в г. Тюмени. Жур.Научный вестник Тюменской медицинской академии //Материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья», Тюмень.-2002. тез.док., - стр.32.

2. Рейхерт Л.И., Дурова М.В., Кудряшов А.А. Организация центров регистра и профилактики инсульта в регионах Сибири, Казахстана и Дальнего Востока. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. док. Москва.- 2003.- стр.454.

3. Рейхерт Л.И., Дурова М.В., Кудряшов А.А., Даньшина Э.Ф., Лебедева Д.И., Гладышев Е.С. Некоторые аспекты эпидемиологии мозгового инсульта в г.Тюмень./ Жур.Научный вестник Тюменской медицинской академии //Материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья», Тюмень.-2003.-вып.5-6.- С.47.

4. Рейхерт Л.И., Кудряшов А.А., Лебедева Д.И., Даньшина Э.Ф., Ховрич Л.С., Тагильцева Г.М., Савиных Н.П., Вархоляк И.Л., Шарипов В.А. Анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на дому в г.Тюмени/ Тезисы II городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени», г.Тюмень.- 2004.-С.928-929.

5. Кудряшов А.А., Рейхерт Л.И., Лебедева Д.И., Даньшина Э.Ф. Эпидемиологический анализ мозгового инсульта в г.Тюмень/ IV терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г.Тюмень, 2005.-С.40

6. Лебедева Д.И., Рейхерт Л.И., Кудряшов А.А., Даньшина Э.Ф. Первые результаты регистра в г.Тюмени. /Материалы окружной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения. Современные методы лечения церебро-васкулярных заболеваний», Ханты-Мансийск, 2005.-С.50-54

7. Кудряшов А.А., Лебедева Д.И., Ховрич Л.С., Тагинцева Г.М, Даньшина Э.Ф. Фармакоэкономические аспекты анализа оказания медицинской помощи больным с инсультом в г.Тюмени /Жур.«Медицинская наука и образование Урала», №3, 2005.-С.92

8. Кудряшов А.А., Лебедева Д.И., Рейхерт Л.И., Дурова М.В., Гладышев Е.С. Клинико-эпидемиологические аспекты мозгового инсульта в г. Тюмени. /Жур.«Медицинская наука и образование Урала», №3, 2006.-С.42

9. Кудряшов А.А., Рейхерт Л.И., Лебедева Д.И. Анализ состояния ранней реабилитации больных после перенесенного мозгового инсульта. Православие и медицина: достижения и перспективы сотрудничества в Тюменском регионе. Сборник материалов 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Тюмень 2006. Стр. – 108-112

10. Кудряшов А.А., Рейхерт Л.И., Лебедева Д.И. Результаты и методические аспекты инсульта в Тюмени. Всероссийское общество неврологов. IX –всероссийский съезд неврологов. Ярославль 2006. Стр.- 428.

11. Кудряшов А.А., Рейхерт Л.И., Лебедева Д.И. Эпидемиология инсульта и оценка значимости факторов риска в открытой популяции жителей г. Тюмень. /Жур. «Медицинская наука и образование Урала», №6-2007. Стр.- 23-25.


список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВМК – внутримозговое кровоизлияние

ВСА – внутренняя сонная артерия

ГИ – геморрагический инсульт

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ДЛП – дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

ЛНП – липопротеиды низкой плотности

МИ – мозговой инсульт

МКБ–10 – Международная классификация болезней 10-ого пересмотра

МРТ – магнитно–резонансная томография

НАБИ – Национальная Ассоциация по Борьбе с Инсультом

НИ – недифференцированный инсульт

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

САД – систолическое артериальное давление

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СВ – стандартизованный по возрасту (показатель)

СД – сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фактор риска

ХНМК – хроническая недостаточность мозгового кровообращения

ХС – холестерин сыворотки

ЭКГ – электрокардиография




Скачать 286.52 Kb.
оставить комментарий
Дата16.10.2011
Размер286.52 Kb.
ТипАвтореферат диссертации, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх