Доклад секретариата по вопросу о резолюции по рациональному использованию лекарств, подготовленный к заседанию Исполнительного комитета воз (неофициальный перевод, опубликовано в e-lek) icon

Доклад секретариата по вопросу о резолюции по рациональному использованию лекарств, подготовленный к заседанию Исполнительного комитета воз (неофициальный перевод, опубликовано в e-lek)


Смотрите также:
Доклад Комитета экспертов...
Доклад неофициальной рабочей группы по переходным положениям...
Доклад секретариата...
Доклад о ходе осуществления резолюции ii/4 b по свинцу в краске...
Доклад Специального докладчика по вопросу о положении в области...
Неофициальный перевод...
Доклад, подготовленный к заседанию Правительства Республики Казахстан по вопросу «О ходе...
Доклад начальника Управления информационных технологий и связи Исполнительного комитета г...
План мероприятий по реализации Заключительных рекомендаций...
Доклад начальника Управления культуры Исполнительного комитета муниципального образования г...
Доклад на тему: «Александр III: исторический портрет российского императора»...
Пояснительная записка Екатеринбург, 2009г...



Загрузка...
скачать
Доклад секретариата по вопросу о резолюции по рациональному использованию лекарств, подготовленный к заседанию Исполнительного комитета ВОЗ (неофициальный перевод, опубликовано в E-Lek)

Всемирная организация здравоохранения

ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ EB120/7. 120-я сессия, 7 декабря 2006 г.

Пункт 4.9 предварительной повестки дня


Прогресс в рациональном использовании лекарственных средств, включая лекарственные средства для детей


Члены Исполнительного комитета на его 118-й сессии, состоявшейся в мае 2006 г., предложили многочисленные поправки к проекту резолюции, содержащемуся в докладе «Рациональное использование лекарственных средств: ход осуществления стратегии ВОЗ в области лекарственных средств». Неофициальная редакционная группа рассмотрела предложенные поправки, однако не смогла завершить свою работу. Поэтому Исполком постановил перенести дальнейшее рассмотрение этого вопроса на своей сессии в январе 2007 г.

Для цельности картины и удобства в настоящем докладе обобщены основные вопросы. Внимание уделяется аспектам, на которых акцент сделан в проекте резолюции и по которым члены Исполкома запросили дополнительную информацию или не смогли достичь консенсуса. Нынешняя дискуссия вытекает из обсуждения на 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения вопросов рационального использования лекарственных препаратов лицами, выписывающими рецепты, и пациентами, в контексте угрозы противомикробной резистентности, для всеобщей безопасности в области здравоохранения, а также из резолюции WHA5.27 «Об улучшении деятельности по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам». Многие государства-члены подчёркивали необходимость дополнительных усилий, направленных на исправление ситуации с нерациональным использованием лекарственных препаратов, которое представляет собой серьезную глобальную проблему.

Определение рационального использования лекарственных средств было сформулировано Конференцией экспертов по рациональному использованию лекарственных препаратов, состоявшейся в 1985 г. в Найроби, и одобрено в резолюциях WHA39.27 и WHA54.11 «О пересмотренной стратегии в области лекарственных средств». Цель стратегии ВОЗ в области лекарственных средств на 2004–2007 гг., основанной на резолюции WHA54.11, состоит в том, чтобы люди повсюду имели доступ к основным лекарственным средствам, которые им необходимы; чтобы лекарственные средства были безопасными, эффективными и качественными; назначались и использовались рационально. Таким образом, ВОЗ добивается обеспечения терапевтически обоснованного и затратно-эффективного использования лекарственных средств специалистами здравоохранения и потребителями с целью достижения максимального потенциала лекарственных средств при оказании медицинской помощи. Таким образом, рациональное, или качественное использование лекарственных средств включает отказ от злоупотребления ими, их недостаточного использования и несоблюдения лечения. С помощью систем мониторинга в ВОЗ были определены количественные параметры серьёзного нерационального использования лекарственных средств во всём мире и установлено, что меры национальной политики по стимулированию их рационального использования являются недостаточными.

Если эти проблемы не будут решены, целей стратегии ВОЗ в области лекарственных средств достичь не удастся, равно как и выполнить в полном объёме резолюцию WHA58.27 «Об улучшении деятельности по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам».

В 2004 г. продажи лекарственных средств во всем мире составили около 550 000 млрд. долл. США, 10–40% бюджетов здравоохранения расходуется на лекарственные средства. Согласно имеющимся данным, более половины всех лекарственных средств в развивающихся странах и странах с переходной экономикой и значительная доля лекарственных средств, в особенности антибиотиков, в развитых странах используются ненадлежащим образом, что ведёт к расточительному расходованию нередко недостающих ресурсов. Приобретение многих лекарственных препаратов на собственные средства влечёт серьезные финансовые трудности для бедных и обездоленных в развивающихся странах. Кроме того, нерациональное использование лекарственных средств оборачивается неблагоприятными результатами для пациентов и может причинять вред пациентам. Резистентность к противомикробным препаратам, которая стремительно возрастает во всём мире в результате неоправданного злоупотребления антибиотиками, является причиной значительной заболеваемости и смертности и, по оценкам, ежегодно обходится в 400–500 млн долл. США в Соединённых Штатах Америки и 900 млн евро в Европе. Подобным же образом, побочные реакции на лекарства и ошибки при медикаментозном лечении, также возрастающие при злоупотреблении растущим количеством лекарственных средств, вызывают значительную заболеваемость и смертность и, по оценкам, ежегодно обходятся в 380 млн фунтов стерлингов в Соединённом Королевстве Великобритании и Северной Ирландии и не менее чем в 5,6 млн долл. США на больницу в год в Соединённых Штатах Америки. Подобный ущерб можно минимизировать лишь с помощью адекватных мер против нерационального использования лекарственных средств.
В целях осуществления мониторинга, указанного в резолюции WHA54.11, Секретариат создал базу данных из опубликованных и неопубликованных исследований по использованию лекарственных средств (на сегодняшний день 750), которые были проведены с 1990 г. в развивающихся странах и странах с переходной экономикой. Из этих данных следует, что на уровне первичной медико-санитарной помощи в Африке, Азии и Латинской Америке лишь примерно 40% всех пациентов получили лечение в соответствии с клиническими рекомендациями в отношении многих распространённых заболеваний и что за последние 15 лет улучшений не произошло. Так, например, менее половины всех пациентов с острой диареей получили пероральные регидратационные соли, хотя более половины из них принимали антибиотики. Немногим более половины больных пневмонией лечились с помощью надлежащих антибиотиков, и более половины всех пациентов с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей были неправильно назначены антибиотики. Из данных ясно следует, что в частном секторе лекарственные средства часто используются хуже, чем в государственном. Например, около 40% детей, заболевших острой диареей, получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями в государственном секторе по сравнению с менее чем 20% детей, лечившихся в частном секторе, ориентированном на извлечение прибыли. Менее 50% обследований сопровождалось мероприятиями по содействию рациональному использованию лекарственных средств, что является низким показателем для столь многих стран за 15-летний период. Большинство этих мероприятий проводилось на местном уровне, и лишь примерно 20% из них подверглись адекватной оценке на предмет их воздействия на использование лекарственных средств. Хотя в некоторых из наиболее эффективных и устойчивых мероприятий сочетались управленческие и экономические стратегии, 75% осуществлённых мероприятий являлись образовательными и лишь 25% — управленческими или экономическими.
В последние 10 лет Секретариат сотрудничает с партнёрами в восполнении пробелов в знаниях и сборе достаточных фактических данных для формулирования рекомендаций о путях содействия рациональному использованию лекарственных средств.
^
Ниже рекомендуются следующие мероприятия, составляющие основу стратегии ВОЗ в области лекарственных средств:
• Учреждение полномочного междисциплинарного национального органа для координации политики в использовании лекарственных средств и мониторинга её результативности.
• Разработка и использование клинических рекомендаций на основе доказательной медицины для обучения, осуществления надзора за лечением, и обеспечения критически важных клинических решений по использованию лекарств.
• Составление на основе рекомендованных вариантов лечения перечней основных лекарственных средств для закупок лекарств и страхового возмещения расходов на лекарственные средства.
^
• Создание в районах и больницах формулярно-терапевтических комитетов с целью улучшения использования лекарственных средств.
• Внедрение проблемного обучения фармакотерапии в программы додипломного обучения в медицинских высших учебных заведениях.
^
• Введение требования о непрерывном медицинском образовании без отрыва от работы в качестве условия получения лицензии на врачебную деятельность.
• Внедрение систем надзора, аудита и обратной связи в учреждениях
здравоохранения.
^
• Предоставление независимой информации (в том числе сравнительных
данных) о лекарственных средствах.
• Активное просвещение населения в отношении лекарственных средств.
• Устранение порочных финансовых стимулов, ведущих к нерациональному назначению лекарственных средств.
• Составление и внедрение соответствующих регуляторных нормативных актов с обеспечением их соблюдения, включая регулирование, предусматривающее обеспечение соблюдения этических критериев ВОЗ, принятых в резолюции WHA41.17 в отношении деятельности по продвижению лекарственных средств.
^
• Резервирование достаточных государственных средств для гарантии обеспечения равной доступности лекарственных средств и медицинского персонала.
Многие из этих мероприятий находятся в пределах технической и финансовой досягаемости всех государств-членов. Без таких шагов рационального использования лекарственных средств добиться невозможно.
Данные, представленные на Второй Международной конференции по улучшению использования лекарственных средств (Чианг Май, Таиланд, 30 марта–2 апреля 2004 г.), поддержанной ВОЗ, вновь подтвердили эффективность этих мероприятий. Многие различные аспекты политики в области здравоохранения и систем здравоохранения могут оказывать влияние на использование лекарственных средств, в том числе: страхование, финансирование, отбор, установление цен, обеспечение доступности, а также их реклама и регулирование; структуры по повышению качества медицинской помощи, такие, как лекарственные и терапевтические комитеты по мониторингу и надзору; просвещение населения и наличие должным образом подготовленных специалистов здравоохранения. Координация многочисленных заинтересованных сторон и соответствующих отраслей знаний с целью содействия рациональному использованию лекарственных средств в национальных масштабах чрезвычайно затруднена в условиях, когда часто не существует ни форума, ни полномочного органа для обеспечения этого процесса. Поэтому основная рекомендация этой конференции странам состояла в том, чтобы они создали национальные программы в области лекарственных средств для содействия их рациональному использованию путем координируемого осуществления устойчивых многопрофильных мероприятий в национальных масштабах, которые должны включать системы мониторинга за использованием лекарственных средств с целью оценки прогресса.
Кроме того, в соответствии с резолюцией WHA5411, Секретариат создал вторую базу данных с информацией о фармацевтической политике всех государств-членов по состоянию на 1999 и 2003 гг. для проведения мониторинга за фармацевтической ситуацией в странах. Из этих данных следует, что хотя несколько государств-членов осуществляют некоторые меры национальной политики, рекомендованные ВОЗ, значительное число из них не использует всех имеющихся у них возможностей. Так, например, из всех государств-членов, представивших информацию, менее 60% осуществляли мониторинг использования лекарственных средств в предыдущие два года; около 50% из них провели программу образования населения об использовании лекарственных средств в предыдущие два года; около 40% поддерживали независимое непрерывное медицинское обучение лиц, назначающих лекарства, и учредили центры информации о лекарственных средствах; в 30–40% в большинстве больниц и регионов существовали комитеты по лекарственным препаратам и методам лечения; примерно в 60% стран клинические рекомендации обновлялись в предыдущие пять лет; чуть более 70% стран имели национальный перечень основных лекарственных средств, однако лишь 30% из них использовали этот перечень для возмещения расходов по медицинской страховке и только 60–70% стран обучали лиц, назначающих лекарства, концепции основных лекарственных средств, фармакотерапии, рациональному назначению лекарственных средств и применению клинических рекомендаций.

В случае бездействия нерациональное использование лекарственных средств и его пагубные последствия, по всей вероятности, будут нарастать по следующим двум причинам. Во-первых, фактические данные указывают на то, что ситуация с использованием лекарственных средств в развивающихся странах и странах с переходной экономикой часто обстоит значительно хуже в частном секторе, чем в государственном, и что частный сектор обеспечивает растущую долю медицинской помощи во всём мире. Одна из причин этого может заключаться в менее жестком регулировании частного сектора в некоторых странах. Во-вторых, многие крупные глобальные инициативы по расширению доступа к основным лекарственным средствам и увеличению масштабов лечения от ВИЧ/СПИДа, туберкулёза, малярии и других болезней концентрируются главным образом на доступе к соответствующим лекарственным средствам. Хотя эти программы включают меры предосторожности по обеспечению рационального использования лекарственных средств, нередко кардинальной и широко распространённой проблеме ненадлежащего использования других лекарственных средств уделяют недостаточно внимания и ресурсов.

В резолюции WHA39.27 Ассамблея здравоохранения определила полномочия по содействию рациональному использованию лекарственных средств.

Впоследствии она приняла несколько резолюций по таким конкретным аспектам, как реклама лекарственных средств (WHA41.17, WHA45.30, WHA47.16 и WHA51.9), роль фармацевта (WHA47.12) и, в более широком плане, основные лекарственные средства (WHA43.20, WHA45.27 и WHA47.13), по пересмотренной стратегии в области лекарственных средств (WHA41.16, WHA49.14 и WHA52.19) и стратегии ВОЗ в области лекарственных средств (WHA54.11). Однако самые последние знания и наличие практических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, требуют нового междисциплинарного, общесекторального подхода к политике в отношении систем здравоохранения и лекарственных средств в целях содействия рациональному использованию лекарственных средств. Ни в одной из предыдущих резолюций подобный подход не формулировался. В частности, во многих странах необходимые и рекомендуемые национальные программы в области лекарственных средств (см. пункт 5, выше), к сожалению, отсутствуют. В центре настоящего доклада и нижеследующего проекта резолюции находится неотложная необходимость создания таких программ.

В ходе обсуждения этой тематики на 118-й сессии Исполнительного комитета его члены согласились с тем, что нерациональное использование лекарственных средств представляет собой серьезный глобальный кризис общественного здравоохранения, для решения которого необходимо сосредоточить внимание на системах здравоохранения и политике в области здравоохранения. Подобный подход со стороны ВОЗ потребует предоставления Организации новых полномочий для содействия притоку возросших ресурсов в эту область. Государства-члены на 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения и члены Исполкома отмечали необходимость широкой резолюции по рациональному использованию лекарственных средств. Исполком недвусмысленно призвал принять резолюцию с конкретной направленностью, не воспроизводящей аспекты, которые освещены в предыдущих документах. Этим пожеланиям соответствовала бы рекомендация об учреждении национальных программ мониторинга за использованием лекарственных средств и координации осуществления устойчивых общенациональных многоплановых мероприятий (см. пункт 5, выше), нацеленных на провайдеров и потребителей как государственного, так и частного сектора. Исполком не завершил рассмотрение этого проекта резолюции и предложенных поправок, включая эту рекомендацию. Отложив рассмотрение, он запросил пересмотренный проект резолюции и дополнительную информацию.
Представленный ниже проект резолюции включает поправки, предложенные членами Исполкома. Поскольку неофициальная редакционная группа, созванная для рассмотрения этого документа, не завершила своей работы, в нем по-прежнему сохраняются некоторые неувязки. Первоначальный проект резолюции содержит призыв к государствам-членам «обеспечить национальную координацию использования лекарственных средств, по возможности за счёт создания полномочного многодисциплинарного национального органа с участием гражданского общества для мониторинга использования лекарственных средств, а также поощрения и координации осуществления национальной программы рационального использования лекарственных средств». Подобные национальные программы будут включать ключевые стратегии, особенно те, что перечислены выше, в пункте 5, осуществляемые государствами-членами во все возрастающем объёме в соответствии с индивидуальной ситуацией. Пересмотренный проект резолюции по-прежнему сохраняет широкую направленность и содержит призыв к государствам-членам рассмотреть вопрос о принятии национальных программ в пунктах 1(2) и 1(6), однако не имеет чёткой направленности в связи с тем, что договорённости относительно стратегий, которые следует принять в рамках таких национальных программ, равно как и о путях управления такими программами, достигнуто не было. Таким образом, все упоминания о мониторинге использования лекарственных средств, основной деятельности по какой-либо программе, направленной на содействие рациональному использованию лекарственных средств, были опущены. Рекомендация о создании национального междисциплинарного органа по координированию национальной программы стала соображением в пользу создания такого органа. В тексте сохранён узкий набор стратегий, упомянутых в пункте 5 (выше): клинические рекомендации, подготовка специалистов здравоохранения и регулирование рекламы лекарственных средств, однако некоторые были помещены в квадратные скобки (перечень основных лекарственных средств и формулярно-терапевтические комитеты — комитеты по лекарственным средствам и терапии), а другие не упоминаются (содействие развитию систем надзора, проверок и обратной связи, введение требования о непрерывном медицинском образовании для лицензирования и предотвращение искажённых финансовых стимулов). Рекомендации генеральному директору были сужены, поскольку были опущены все упоминания об оказании поддержки государствам-членам в создании национальных программ мониторинга за использованием лекарственных средств и координации осуществления стратегий содействия рациональному использованию лекарственных средств, равно как и упоминание об оказании государствам-членам поддержки с целью создания национальных органов по координации национальных программ. Рекомендация об оказании содействия научным исследованиям в области содействия рациональному использованию лекарственных средств была сохранена, однако упоминание о содействии научным исследованиям в области разработки национальных систем мониторинга, необходимых для оценки эффективности вмешательств, однако часто отсутствующих, было снято.

^ ДЕЙСТВИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО КОМИТЕТА
Исполнительному комитету предлагается рассмотреть следующий проект резолюции:

Исполнительный комитет, рассмотрев доклад о прогрессе в рациональном использовании лекарственных средств, включая лучшие лекарственные средства для детей,

РЕКОМЕНДУЕТ 60-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения принять следующую резолюцию:

60-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, рассмотрев доклад о рациональном использовании лекарственных средств: «Ход осуществления стратегии ВОЗ в области лекарственных средств»; ссылаясь на доклад Секретариата «О рациональном использовании лекарственных средств теми, кто их назначает, и пациентами», который был рассмотрен 58-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения; напоминая резолюции WHA39.27, WHA41.16 и WHA47.13 «О рациональном использовании лекарственных средств», WHA41.17, WHA45.30 и WHA47.16 «Об этических критериях продвижения на рынок лекарственных средств», WHA43.20 и WHA45.27 «О Программе действий ВОЗ в области основных лекарственных средств», WHA47.12 «О роли фармацевта», WHA49.14 и WHA52.19 «О пересмотренной стратегии в области лекарственных средств», WHA51.9 «О трансграничной рекламе, продвижении на рынок и продаже медицинской продукции с использованием Интернета», WHA54.11 «О стратегии ВОЗ в области лекарственных средств» и WHA58.27 «О резистентности к противомикробным препаратам»; отмечая усилия, предпринимаемые ВОЗ в сотрудничестве с правительствами, университетами, частным сектором и неправительственными организациями в областях, относящихся к системам оказания медико-санитарной помощи и программам медицинского страхования, по улучшению использования лекарственных средств лицами, которые их назначают и отпускают, и пациентами; учитывая основные компоненты стратегии ВОЗ по содействию рациональному использованию лекарственных средств; желая содействовать рациональному использованию лекарственных средств на основе данных доказательной медицины провайдерами и потребителями и улучшению доступа к основным лекарственным средствам; признавая, что нерациональное использование лекарственных средств остаётся неотложной и широко распространённой проблемой в частном секторе здравоохранения развитых и развивающихся стран, имеющей серьёзные последствия в виде неудовлетворительных результатов для пациентов, побочных реакций на лекарства, роста резистентности к противомикробным препаратам и ненужной траты ресурсов; признавая, что успешное осуществление предшествующих резолюций по резистентности к противомикробным препаратам невозможно без решения глобальной проблемы нерационального использования лекарственных средств; констатируя, что многие страны не располагают ни ведомством по регулированию лекарственных средств, ни полномасштабной национальной программой/органом для содействия рациональному использованию лекарственных средств; подчёркивая, что при осуществлении глобальных инициатив, направленных на расширение доступа к основным лекарственным средствам, должен соблюдаться принцип рационального использования лекарственных средств и особенно соблюдения пациентами лечебных предписаний; выражая обеспокоенность по поводу недостаточности внимания и ресурсов для решения проблемы нерационального использования лекарственных средств лицами, которые их назначают и отпускают, и потребителями; подчёркивая необходимость всеобъемлющего, устойчивого национального и общесекторального подхода к содействию рациональному использованию лекарственных средств; отмечая, что финансирование лекарственных препаратов и методы оплаты услуг провайдеров могут оказывать значительное воздействие на рациональное использование и что в связи с этим необходима надлежащая политика финансирования медицинской помощи; признавая возможность существования практики стимулирования нерационального использования лекарственных средств в рамках системы здравоохранения, например, в некоторых обстоятельствах, которые приводят к конфликту интересов; будучи обеспокоена тем, что непосредственная продажа лекарственных средств потребителям или их продажа через Интернет может привести к их нерациональному использованию; будучи убеждена в том, что настало время, когда правительства, работники здравоохранения, гражданское общество, частный сектор и международное сообщество должны взять на себя обязательство по содействию рациональному использованию лекарственных средств, в том числе по выделению достаточных ресурсов,

ПРИЗЫВАЕТ государства-члены


(1) вкладывать достаточные средства в людские ресурсы и обеспечивать адекватное финансирование в целях обеспечения более надлежащего использования лекарственных средств как в государственном, так и в частном секторе;

(2) рассмотреть вопрос об учреждении и/или укреплении, в зависимости от ситуации, национального ведомства по регулированию лекарственных средств и полномасштабной национальной программы и/или многодисциплинарного органа с участием гражданского общества и профессиональных организаций для мониторинга и содействия рациональному использованию лекарственных средств;

(3) рассмотреть вопрос о разработке, укреплении и внедрении, в зависимости от ситуации, практики использования перечня основных лекарственных средств в рамках фондов страхования;

(4) развивать и укреплять существующие программы обучения рациональному использованию лекарственных средств и обеспечивать их включение в учебные программы для всех работников здравоохранения и студентов-медиков, в том числе, в соответствующих случаях, при непрерывном образовании, а также содействовать программам просвещения общественности по вопросам рационального использования лекарственных средств;

(5) принять новое законодательство (или обеспечить соблюдение уже существующего законодательства), запрещающее неточную, вводящую в заблуждение или неэтичную рекламу лекарственных средств; обеспечить мониторинг рекламы лекарственных средств, а также разрабатывать и осуществлять программы, обеспечивающие независимую, нерекламную информацию о лекарственных средствах;

(6) разработать и осуществлять национальную политику и программы для улучшения использования лекарственных средств, включая, в соответствующих случаях, клинические рекомендации и перечни основных лекарственных средств, с акцентом на многосторонние мероприятия, ориентированные как на государственные, так и частные системы здравоохранения, с привлечением провайдеров и потребителей;

(7) рассмотреть вопрос о развитии и, в соответствующих случаях, укреплении роли комитетов по лекарственным средствам и терапии в больницах для содействия рациональному использованию лекарственных средств;

(8) расширять до национального уровня устойчивые мероприятия, успешно осуществляемые на местном уровне.

ПРОСИТЬ Генерального директора:

(1) укреплять руководящую и информационно-разъяснительную роль ВОЗ на основе доказательной медицины в содействии рациональному использованию лекарственных средств;

(2) в сотрудничестве с правительствами и гражданским обществом укреплять техническую поддержку со стороны ВОЗ государств-членов в их усилиях по созданию или, в соответствующих случаях, укреплению многодисциплинарных национальных органов по мониторингу использования лекарственных средств, а также по осуществлению национальных программ рационального использования лекарственных средств;

(3) укреплять координацию международной финансовой и технической поддержки в плане рационального использования лекарственных средств;

(4) содействовать проведению научных исследований, особенно в области разработки постоянно действующих мероприятий, по обеспечению рационального использования лекарственных средств на всех уровнях как государственного, так и частного сектора здравоохранения;

(5) способствовать обсуждению органами здравоохранения, специалистами и пациентами вопросов рационального использования лекарственных средств;

(6) представить доклад Всемирной ассамблее здравоохранения на её 62-й сессии, а затем представлять ей доклады каждые два года о достигнутых результатах, возникших проблемах и дальнейших предлагаемых действиях по осуществлению программ ВОЗ по содействию рациональному использованию лекарственных средств.




Скачать 170,67 Kb.
оставить комментарий
Дата15.10.2011
Размер170,67 Kb.
ТипДоклад, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх