Диагностики и лечения icon

Диагностики и лечения


Смотрите также:
«Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии»...
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г...
Программа всероссийской научно-практической конференции «новые технологии диагностики и лечения...
Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г...
V международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы»...
Уважаемые коллеги...
Стратегия и тактика лечения больных...
Для получения омолаживающего рациона оплатите прием в Клинике компьютерной диагностики и лечения...
Задача изучения возможности применения древневосточных концепций и методов врачевания...
Приглашение-программа III школа урологов Сибири с международным участием современные технологии...
Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и...
Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г...



Загрузка...
скачать


«У Т В Е Р Ж Д А Ю»

Министр здравоохранения

Саратовской области

___________А.В.Новиков

23 августа 2004 г.


ОРГАНИЗАЦИЯ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
МАЛЯРИИ


Методическое пособие


2004


УДК 616.936(072)

Саратов

ББК 51.9

О 64



О 64

Организация диагностики и лечения малярии: Методическое пособие / Сост. Е.Б. Куренкова, Н.И. Миронова, Г.А. Петухова. — Саратов: Изд-во ГОУ ВПО «Саратовская государственная академия права», 2004. — 28 с.

ISBN 5–7924–0331–7


Беспрецедентная миграция населения в мире в последние десятилетия, глобальное потепление, резкое ухудшение экологической ситуации и другие факторы способствуют распространению и ежегодному росту заболеваемости малярией.

В пособии представлен многолетний опыт организации диагностики и лечения малярии в Саратовской области.

Для инфекционистов и организаторов здравоохранения.


УДК 616.936(072)

ББК 51.9


Рецензенты:

ведущий научный сотрудник клинического отдела ЦНИИЭ
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации,
кандидат медицинских наук, доцент
В.Ф. Кузнецов;

заместитель министра, начальник управления организации
и развития медицинской помощи населению
Министерства здравоохранения Саратовской области,
кандидат медицинских наук
О.С. Волкова


Рекомендовано к изданию собранием общественной организации
«Российское общество инфекционистов» в Саратовской области,
протокол № 2 от 23 августа 2004 г.




ISBN 5–7924–0331–7

© Общественная организация «Российское общество
инфекционистов», 2004




Предисловие




Около 2,3 миллиарда человек на нашей планете, или более 40% населения, живут в условиях заражения малярией. От 300 до 500 миллионов человек ежегодно заболевают малярией, а от 1,5 до 2,7 миллионов из них умирают от этой болезни. Смертность от малярии в Африке к югу от Сахары оценивается в 165 на 100 тысяч населения, в остальном мире — в 1 на 100 тысяч населения. В структуре смертности от малярии на Африканском континенте дети до 5 лет составляют 75%, в других регионах дети до 15 лет составляют 60%. Социально-экономический ущерб от малярии складывается из прямого ущерба от болезни и смерти, ущерба сельскому хозяйству, туризму и экономике государств. По экспертным оценкам малярия ответственна за потерю более чем 1% совокупного национального продукта и является скорее причиной, чем следствием низкого уровня социально-экономи­чес­кого развития многих стран мира.

На значительной части территории России имеются природные условия для передачи малярии, и в течение длительного времени эта инфекция была у нас одной из самых массовых, «повальной болезнью». В 30-е годы XX столетия заболеваемость достигала 5600 на 100 тысяч населения, в Саратовской губернии малярией ежегодно болел каждый 10-й житель. Государство тратило колоссальные средства на лечение больных и профилактические мероприятия.

Плановая борьба с малярией, проводившаяся по инициативе Советского Союза и Всемирной организации здравоохранения в 50–60-е годы XX века, привела к ошеломляющим успехам и ликвидации малярии в ряде стран. Однако природные и социальные катаклизмы, произошедшие в мире за последние 20–30 лет (засухи, наводнения, появление новых океанических течений, глобальное потепление климата, вооруженные конфликты, развитие туризма, беспрецедентная миграция населения), способствовали резкому ухудшению эпидемиологической ситуации — возникновению постликвидационных эпидемий, проникновению и укоренению малярии на ранее свободных от нее территориях. Упрямая статистика свидетельствует о том, что заболеваемость малярией в экваториальной Африке сейчас такая же, как и 100 лет назад, в европейских странах ежегодно регистрируются около 10 тысяч больных малярией, в США и Канаде — около 5 тысяч, в России — 700–1000 больных. Для Российской Федерации и Саратовской области в частности актуальность малярийной инфекции в настоящее время определяют следующие обстоятельства: 1) эпидемии малярии в Таджикистане, Азербайджане, Армении и неконтролируемая миграция населения из этих стран; 2) увеличение числа завозных случаев (в России за последние 10 лет в 5 раз) и изменение их структуры с преобладанием случаев завоза из ближнего зарубежья; 3) возобновление передачи малярии через местных комаров (в Московской, Самарской, Астраханской, Волгоградской, Тверской, Белгородской, Воронежской, Нижегородской, Саратовской областях, Татарстане, Башкортостане, Дагестане, Алтайском и Краснодарском краях, Ханты-Мансийском автономном округе, Карачаево-Черкесской республике, Кабардино-Балкарской республике и др.); 4) развитие туризма, деловых связей с зарубежными странами, паломничества и в связи с этим увеличение риска заражения российских граждан, в том числе смертельно опасной тропической малярией; 5) ежегодная регистрация летальных случаев от тропической малярии (за период с 1977 по 1990 год в России зарегистрирован 2181 случай тропической малярии, из которых 17 закончились смертью больного, летальность составила 0,8%; за период с 1991 по 2000 год из 513 больных умерли 29, летальность составила 5,7%).

Мировое сообщество считает борьбу с малярией приоритетной задачей. В 1989 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о том, что «борьба с малярией должна быть задачей первостепенной важности в глобальном масштабе, крайне необходимой для достижения здоровья для всех и реализации целей в рамках программы обеспечения выживаемости детей». В 1992 году в Амстердаме состоялась Конференция министров здравоохранения с целью мобилизовать усилия пораженных стран и международного сообщества на борьбу с этой болезнью. На Конференции была принята Всемирная декларация по борьбе с малярией и Глобальная стратегия по борьбе с малярией. В 1998 году Генеральный Директор ВОЗ выступила с инициативой выделить в деятельности ВОЗ малярию в качестве приоритета № 1 и начать вместе с ЮНИСЕФ, Всемирным Банком и ПРООН кампанию под названием Roll Back Malaria («Усмирение малярии» или «Обратить вспять малярию»). Эта кампания — глобальное партнерство различных организаций ООН, двусторонних агентств и банков развития, неправительственных организаций, частного сектора, а также пораженных малярией стран, объединенных единством целей и путей их достижения. Для объединения ресурсов и координации действий создан Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Ситуация по малярии не одинакова в различных странах, поэтому универсальной формулы борьбы с этой болезнью не существует. В Российской Федерации современный подход к борьбе с малярией предполагает уменьшение ущерба от этой инфекции путем обеспечения ранней диагностики и надлежащего лечения, планирование и осуществление профилактических мер, направленных на поддержание эпидемиологического благополучия территории. Своевременность и должное качество диагностики, своевременное и адекватное лечение малярии позволяют не только уменьшить вред здоровью, сохранить жизнь больному, но и в условиях ограниченных ресурсов предотвратить распространение малярии среди населения. Это определяет необходимость подготовки медицинских работников различных уровней и специальностей по диагностике и лечению малярии. Настоящее методическое пособие составлено для содействия решению этой задачи. В методическом пособии изложены разработанные отечественными специалистами принципы организации диагностики и лечения малярии в нашей стране. Они используются при организации медицинской помощи населению и в Саратовской области.

Медицинская и социально-экономическая значимость малярийной инфекции определяют необходимость партнерства органов власти, профессиональных организаций не только на межгосударственном, но и на региональном уровне. Для содействия решению важной общечеловеческой проблемы в Российской Федерации и в Саратовской области объединились организаторы здравоохранения, практикующие врачи, ученые.


Председатель Правления общественной организации
«Российское общество инфекционистов»,
главный инфекционист Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации,
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Виктор Малеев



^

Организация диагностики малярии



В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормами СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» обследованию на малярию подлежат:

- лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия;

- лица, лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года;

- больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;

- реципиенты при повышении температуры в последние три месяца после переливания крови;

- лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры.

При наличии клинических и эпидемиологических показаний паразитологическое обследование больного на малярию должно быть проведено немедленно.

С целью обеспечения своевременной диагностики и лечения малярии медицинские работники всех уровней (ФАП, сельская участковая больница, врачебная амбулатория, поликлиника, врачебная практика, скорая помощь, стационар) и специальностей, работающие в медицинских учреждениях различных форм собственности, должны постоянно помнить о возможности завоза малярии и ее распространения на территории Российской Федерации. На рабочих местах врачей-терапевтов и педиатров, врачей-инфекционистов, частнопрактикующих врачей, врачей и фельдшеров скорой помощи, на ФАПах, в участковых больницах, врачебных амбулаториях, приемных отделениях стационаров должны иметься выписки из Санитарно-эпидемиологических правил с показаниями к обследованию на малярию и перечень территорий, неблагополучных по малярии. В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо систематически проводить подготовку медицинских работников всех уровней и специальностей по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике малярии, с ежегодным зачетным собеседованием. Необходимо проводить обучение врачей-лаборантов и лаборантов клинико-диагностических лабораторий по лабораторной диагностике малярии.

Медицинские работники должны включать малярию в алгоритм диагностического поиска так же, как и другие актуальные для Саратовской области инфекции. При первой же встрече с больным необходимо выяснить эпидемиологический анамнез в плане возможности заражения малярией (посещение неблагополучных по малярии территорий, парентеральные манипуляции, в том числе гемотрансфузии и введение наркотиков за последние как минимум 3 года, заболевание малярией в прошлом) и отразить его в медицинской документации. Медицинские работники должны знать эпидемиологическую ситуацию по малярии в мире, в России, в своем регионе, а также клиническую картину малярии. При сборе анамнеза болезни следует не просто устанавливать факт наличия лихорадки, но и тщательно проанализировать ее характер (для малярии характерны последовательность фаз озноба, жара, пота и чередование малярийных пароксизмов с периодами апирексии), учитывать, что больной может обратиться за медицинской помощью в период апирексии, а также что у неиммунных лиц бывает продромальный период. Необходимо помнить о возможности завоза и распространения тропической малярии и ее клинических особенностях (неправильная лихорадка, стремительное, бурное развитие симптомов, тяжелое течение и осложнения). Малярия может быть у лиц любого возраста, в том числе и не выезжавших в эндемичные страны. Так, в последние годы в различных территориях Российской Федерации, кроме завозных из-за рубежа, были зарегистрированы случаи завоза вивакс- малярии из одного субъекта Российской Федерации в другой, а также местные случаи заражения 3-дневной и тропической малярией через укусы комаров (например, в Московской области — более 100, в Саратовской области — 3), при внутривенном введении наркотиков, при медицинских манипуляциях в ЛПУ, при выполнении профессиональных обязанностей лаборантом, а в Саратовской области — рецидивы 4-дневной малярии у пожилых, врожденная 3-дневная малярия у ребенка 2-недель­но­го возраста.

В последние годы более интенсивной и не всегда контролируемой стала миграция населения. В 2003 году в Саратовской области только официально учтены 8168 человек, прибывших из эндемичных по малярии территорий. Поэтому важным направлением работы лечебно-профилактических учреждений по выявлению источников инфекции является учет этих лиц (сведения предоставляются в территориальные поликлиники специалистами центров госсанэпиднадзора, а также участковыми врачами и медицинскими сестрами, фельдшерами). С ними необходимо проводить санитарно-просвети­тель­ную работу, опрос, при наличии показаний — осмотр, паразитологическое исследование крови, лечение, химиопрофилактику. Амбулаторные карты этих лиц должны быть маркированы, и в течение последующих трех лет этих лиц следует обследовать на малярию при каждом обращении за медицинской помощью.

О настороженности медицинских работников в отношении малярии свидетельствует объем лабораторных обследований на эту инфекцию. В Саратовской области в 2001 году на малярию были обследованы 31098 человек, в 2002— 39364 человека, в 2003 — 25912 человек, что составило 1% населения области. В эндемичных районах охват обследованием на малярию должен составлять не менее 3% населения в месяц в течение сезона передачи малярии, что соответствует фону лихорадящего населения в этот период.

В ЛПУ должно быть организовано своевременное взятие препаратов крови на малярию (два мазка и две толстые капли): в поликлиниках и амбулаториях — в часы работы, в стационарах — круглосуточно (при необходимости должен быть график дежурств врачей-лаборантов на дому). Следует правильно оформлять направление для исследования на малярию, указывая название ЛПУ и отделения, фамилию, имя, отчество и возраст пациента, его домашний адрес, место работы, время пребывания в очаге малярии, заболевание малярией в прошлом, дату настоящего заболевания, предварительный диагноз, прием противомалярийных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов накануне исследования, дату и время составления заявки; подпись медработника должна быть четкой и разборчивой. Запись о взятии крови (дата, время, подпись лаборанта) должна быть указана лаборантом в истории болезни или амбулаторной карте. Эти сведения необходимы для трактовки результатов паразитологического исследования (под действием антибиотиков, сульфаниламидов, противомалярийных препаратов изменяется морфология паразитов) и для экспертизы качества диагностики малярии в учреждении.

Клинические проявления малярии могут развиться на фоне низкого уровня паразитемии, поэтому при отрицательном результате первого исследования крови пациента, но наличии у него анамнестических, клинических и эпидемиологических оснований подозревать малярию, следует провести исследование серии (до 10) толстых капель крови (при низкой паразитемии исследование только тонкого мазка может привести к гиподиагностике малярии) и/или провести повторное паразитологическое исследование крови через несколько часов (согласно МУК 3.2.987-00 «3.2.Профилактика паразитарных заболеваний. Паразитологическая диагностика малярии» необходимо исследовать кровь повторно через каждые 6–12 часов в течение 2 суток).

Основными показателями эффективности работы учреждений здравоохранения по выявлению больных малярией являются сроки выявления больных и паразитоносителей. Анализ сроков выявления проводится поэтапно, отдельно для сезона передачи малярии и для межсезонного периода: от заболевания до обращения (или активного выявления); от обращения до взятия препарата крови; от взятия препарата крови до поступления его в лабораторию; от поступления препарата до исследования в лаборатории; от установления лабораторного диагноза до подачи экстренного извещения о больном; от выявления (сообщения) до госпитализации больного; от госпитализации до начала лечения и постановки окончательного диагноза. Обычно приняты следующие интервалы в днях: 1–3 дня, 4–7 дней, 8–14 дней, 15–30 дней, более 30 дней. Оптимальный срок от заболевания до обращения — 1 неделя, от обращения до установления диагноза — 1–3 дня. Наиболее короткими сроки выявления больных должны быть в эпидемическом сезоне в активных очагах, поскольку в этот период позднее выявление больных наиболее опасно. В последние годы в Саратовской области в результате целенаправленной работы Министерства здравоохранения и специалистов инфекционной службы сроки выявления больных малярией сократились. Если в 1998 году поздняя диагностика малярии после обращения за медицинской помощью была у 41% больных, то в 2000 году — у 34%, а в 2002–2003 годах — у 10 % больных.

С целью обеспечения качества лабораторной диагностики лаборанты и врачи-лаборанты клинико-диагностических лабораторий должны владеть техникой взятия препаратов крови на малярию, техникой приготовления тонкого мазка и толстой капли крови для паразитологического исследования, техникой просмотра препаратов. Результат исследования на малярию сотрудник лаборатории должен сообщить по телефону в отделение или поликлинику лечащему врачу тотчас после окончания просмотра препарата. Грамотно следует оформить письменный ответ, указывая род и вид возбудителя, стадии развития паразита, наличие или отсутствие гаметоцитов, уровень паразитемии (число паразитов в 1 микролите крови). Образец оформления ответа результата исследования крови на малярию клинико-диагностической лабораторией указан в методических указаниях МУК 3.2.987-00 «3.2. Профилактика паразитарных болезней. Паразитологическая диагностика малярии».

Просмотренные препараты крови должны храниться в лаборатории в течение 3 месяцев в специальном ящичке или коробке, имеющей 10 ячеек.

Лаборатория ЛПУ должна направлять в областной (городской) центр Госсанэпиднадзора для контрольного исследования:

- все сомнительные и положительные (с обнаруженными малярийными плазмодиями) препараты крови — немедленно;

- не менее 10% препаратов крови от числа отрицательных — ежемесячно.

^

Организация лечения малярии


Больного с подозрением на малярию и с подтвержденным диагнозом малярии необходимо госпитализировать в инфекционный стационар.

Своевременно и правильно проведенное лечение больного малярией имеет целью не только свести до минимума вред здоровью пациента (ослабить клинические последствия малярии), но и обезопасить его как источник инфекции, если зараженное лицо выявлено или заподозрено в сезон эффективной заражаемости комаров (предотвратить эпидемиологические последствия малярии). Выбор противомалярийного препарата в каждом конкретном случае зависит от типа его действия на паразита и чувствительности к нему местных (по месту заражения) штаммов. Применение противомалярийных препаратов при выявлении больного или паразитоносителя, а также при подозрении на малярию может иметь разные цели, что определяет разные типы лечения (купирующее, радикальное, предварительное).

Купирующее лечение при клинических проявлениях и паразитоносительстве направлено на прекращение размножения малярийных паразитов в эритроцитах. Это достигается назначением кровяного шизонтоцида, то есть препарата, действующего на малярийных плазмодиев, находящихся в эритроцитах, — хлорохина, хинина, мефлохина, артемизинина и др.

Радикальное лечение имеет целью полное прекращение существования возбудителя малярии в организме человека. При тропической и 4-дневной малярии радикальное излечение достигается правильно проведенной специфической терапией клинических проявлений малярии или паразитоносительства. При вивакс- и овале-малярии для радикального излечения после кровяного шизонтоцида дополнительно следует назначить тканевой шизонтоцид (препарат, действующий на находящихся в печени малярийных плазмодиев) — примахин.

Предварительное лечение — однократный прием одной дозы кровяного шизонтоцида или гаметоцидного препарата (воздействующего на половые эритроцитарные стадии малярийных плазмодиев) лицами с подозрением на заболевание малярией тотчас после взятия крови для паразитологического исследования. Предварительное лечение лихорадящих однократной дозой препарата следует проводить в тех случаях, когда надо срочно ослабить клинические проявления или предупредить передачу малярии в очаге (в этом случае предварительное лечение проводится в комплексе с другими профилактическими мероприятиями).

При установлении диагноза малярии или подозрении на малярию лечение больного должно быть начато немедленно. Поэтому в каждом инфекционном стационаре в доступном месте должен храниться неснижаемый запас противомалярийных препаратов, средств патогенетической терапии, должны иметься схемы лечения малярии, весы для определения массы больного и правильного расчета дозы противомалярийных и других препаратов. Максимальные дозы противомалярийных препаратов необходимо рассчитывать на массу больного не более 100 кг.

Чтобы выбрать диагностические и терапевтические действия, гарантирующие эффективное ведение больного малярий, необходимо оценить его общее клиническое состояние и определить интенсивность паразитемии. Гипертермия, рвота, диарея и анорексия способствуют развитию обезвоживания у больных малярией. Рвота, кроме того, затрудняет лечение, особенно у детей. Поэтому важным условием клинического выздоровления больного малярией является адекватная регидратация и обеспечение возможности принимать лекарства внутрь. При описании статуса больного в истории болезни необходимо оценить и указать выраженность обезвоживания и способность глотать таблетки. При наличии рвоты у больного вивакс-, овале- и 4-дневной малярией пероральный прием противомалярийного препарата возможен после оральной регидратации и охлаждения путем обтирания прохладной водой, обдувания вентилятором, применения жаропонижающих средств (парацетамол в виде инъекций или ректальных свечей). Через 1–2 часа проведения указанных мероприятий больной, как правило, способен принимать лекарства внутрь, в это же время должен быть готов и результат исследования крови на малярию.

Больной должен принимать противомалярийный препарат в присутствии медицинского работника (прием препарата «из рук в рот») и запивать его не менее чем ½–1 стаканом воды. После приема препарата необходимо осмотреть полость рта больного и убедиться, что препарат им проглочен. При появлении рвоты в ближайшие от приема противомалярийного препарата полчаса больному повторно назначают полную разовую дозу, а при рвоте в течение ближайшего часа — назначают половину разовой дозы. О приеме (введении) противомалярийного препарата должна быть сделана запись в медицинском документе с указанием названия препарата, дозы, даты, времени приема (введения), разборчивой подписи. Достоверный прием противомалярийного препарата обеспечивает прекращение клинических проявлений малярии и ликвидирует эпидемиологическую опасность больного как источника инфекции для окружающих, либо, при сохраняющейся паразитемии, свидетельствует об устойчивости возбудителя к данному препарату.

В отделении, куда госпитализируется больной малярией, должен соблюдаться противоэпидемический режим, направленный на предотвращение внутрибольничной передачи инфекции. Окна и двери должны быть засетчены мелкоячеистой (1–2 мм) сеткой или марлей, при этом марлю следует пропитать репеллентом. Имеющихся в помещении комаров необходимо уничтожить, а помещение обработать стойким инсектицидом. Больной не должен выходить из палаты до момента исчезновения гаметоцитов из крови. Для профилактики парентерального инфицирования малярией пациентов отделения через медицинские инструменты, перчатки, инвентарь, загрязненные кровью больного или паразитоносителя, необходимо строго соблюдать требования нормативных документов по их дезинфекции, предстери­лиза­цион­ной очистке и стерилизации.

^

Лечение вивакс-, овале- и 4-дневной малярии


Специфическое лечение вивакс-, овале- и 4-дневной малярии проводят обычно хлорохином (в виде таблеток или суспензии), так как большинство штаммов P. vivax, P. ovale, P. malariae чувствительны к данному препарату (устойчивость P. vivax к хлорохину регистрируется лишь на Папуа-Новой Гвинее, в отдельных районах Индонезии, Мьянмы и Вануату).

Курсовая доза хлорохина при лечении вивакс- и овале-малярии — 25 мг основания на 1 кг массы тела больного на 3 дня. Общепринятой в настоящее время и наиболее удобной схемой лечения является следующая: 1-й и 2-й дни лечения — по 10 мг хлорохина основания на 1 кг массы больного, 3-й день — однократно 5 мг хлорохина основания/кг. С позиций фармакокинетики этого препарата такая схема приема более целесообразна по сравнению с рекомендованной ранее: 10 мг/кг+5 мг/кг в два приема с интервалом 6–8 часов в первый день и по 5 мг/кг во второй и третий дни. В Российской Федерации хлорохин применяется обычно в виде коммерческого препарата делагил; одна таблетка делагила содержит 0,25 г дифосфорной соли хлорохина и эквивалентна 0,15 г хлорохина основания. При указанной схеме лечения дозы делагила для взрослого массой 60 кг составляют в 1-й и 2-й дни лечения по 1 г (по 4 таблетки) в один прием, на 3-й день — 0,5 г (2 таблетки) в один прием. Схемы лечения малярии у детей и взрослых представлены в таблицах 1 и 2.

^ Таблица 1

Дозы хлорохина (делагила) для лечения малярии у детей*

Возраст

Масса тела
(кг)

Дозы хлорохина по дням
в таблетках по 150 мг

1-й день

2-й день

3-й день

до 4 месяцев

5–6

½

¼

¼

4–11 месяцев

7–10

½

½

¼

1–2 года

11–14

1

1

½

3–4 года

15–18

1

1

1

5–7 лет

19–24

1 ½

1 ½

1

8–10 лет

25–35

2 ½

2 ½

1

11–13 лет

36–50

3

3

2

14 и > лет

50–60

4

4

2

* данные из кн.: Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в Российской Федерации. М., 2000.


^ Таблица 2

Дозы хлорохина (делагила) для лечения малярии у взрослых
с учетом массы тела больного


Масса тела больного (кг)

1 день

2 день

3 день

доза
хлорохина
(мг)

число
таблеток делагила

доза
хлорохина (мг)

число
таблеток делагила

доза
хлорохина (мг)

число
таблеток делагила

60

600

4

600

4

300

2

65

650

4 ½

650

4 ½

325

2 ¼

70

700

4 ¾

700

4 ¾

350

2 ½

75

750

5

750

5

375

2 ½

80

800

5 ½

800

5 ½

400

2 ¾

85

850

5 ¾

850

5 ¾

425

3

90

900

6

900

6

450

3

95

950

6 ½

950

6 ½

475

3 ¼

100

1000

6 ¾

1000

6 ¾

500

3 ½


При 4-дневной малярии, учитывая 72-часовую продолжительность жизненного цикла возбудителя, целесообразно курс лечения хлорохином продлить до 5 дней: в 1-й и 2-й дни — по 10 мг/кг хлорохина основания однократно, в 3-й, 4-й и 5-й дни — по 5 мг/кг хлорохина основания однократно.

Хлорохин (делагил) активно воздействует на кровяные стадии развития малярийных паразитов, но не оказывает действия на тканевые стадии, находящиеся в клетках печени.

Таблетки хлорохина (делагила) необходимо принимать после еды, обильно запивая их безопасной водой. Хлорохин (делагил) при пероральном приеме в указанных противомалярийных дозах обычно хорошо переносится. В ряде случаев могут наблюдаться следующие побочные реакции — головная боль, зуд кожи, нарушение аккомодации, фотоаллергический дерматит, диарея, лейкопения, при приеме натощак — тошнота и рвота. Хлорохин может применяться для лечения малярии у беременных.

При 4-дневной маляриии радикальное излечение достигается приемом кровяного шизонтоцида. При вивакс- и овале-малярии после купирования эритроцитарной шизогонии назначают тканевой шизонтоцид — примахин в дозе 0,25 мг основания на 1 кг массы больного в течение 14 дней без перерыва. В настоящее время в России применяются импортируемые таблетки примахина, содержащие 0,015 г основания. При использовании таких таблеток суточная доза для взрослого массой 60 кг составляет 15 мг (1 таблетка), а курсовая доза — 210 мг (14 таблеток). Радикальное излечение вивакс-малярии при заражении в большинстве стран Юго-Восточной Азии и Океании требует более высоких суммарных доз примахина, что достигается продлением курса лечения до 21 или 28 дней (при заражении штаммом Чессон). Радикальное излечение достигается только при ежедневном бесперебойном приеме примахина.

В указанных дозировках примахин обычно хорошо переносится. При применении примахина могут наблюдаться боли в животе, диспептические явления, чувство тяжести в груди, слабость, цианоз (за счет окисления гемоглобина в метгемоглобин), редко — гранулоцитопения и агранулоцитоз. У лиц с генетически обусловленным дефицитом фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (коренные жители Африки, Средиземноморья, Закавказья, Азии) при приеме примахина может развиться внутрисосудистый гемолиз. Поэтому при назначении примахина необходимо регулярно исследовать кровь и мочу. При первых признаках гемолиза (появление бурой или черной с осадком мочи, резкое падение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения, ретикулоцитоз) препарат следует отменить. Лицам с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы примахин назначают по альтернативной схеме: взрослым 75 мг/кг основания еженедельно на протяжении 8 недель.

По рекомендации ВОЗ примахин противопоказан детям до 4 лет, беременным, при индивидуальной непереносимости данного препарата.

Если по какой-то причине примахин не был назначен непосредственно после лечения вивакс- и овале-малярии кровяным шизонтоцидом, то курс лечения примахином должен быть обязательно проведен в дальнейшем до начала следующего малярийного сезона.

При прививной вивакс- и овале-малярии тканевой шизонтоцид не назначают.

^

Лечение тропической малярии


Тропическая малярия — потенциально смертельная болезнь, поэтому требует экстренной медицинской помощи. Учитывая возможность летальных исходов и быстрый переход от доброкачественного течения к злокачественному, лечение следует начинать немедленно. Летальный исход при тропической малярии обычно возникает в течение 96 часов, поэтому целью лечения является максимально быстрое достижение терапевтической концентрации противомалярийного препарата в крови.

В связи с тем, что тропическая малярия у неиммунных лиц может протекать тяжело и с осложнениями, больного тропической малярией, если позволяет его состояние, следует транспортировать (на фоне лечения) в ближайшее специализированное лечебное учреждение, где медицинская помощь, в том числе и гемодиализ, может быть оказана в максимально более полном объеме.

Клинические проявления тропической малярии чрезвычайно вариабельны и зависят от уровня иммунитета у инфицированных лиц, продолжительности и уровня паразитемии, осложнений. По классификации ВОЗ различают 10 вариантов осложненной тропической малярии:

1) церебральная малярия (патогномоничными для церебральной малярии являются комапаразитемия, но необходимо исключить другие возможные причины потери сознания, в частности, гипогликемию, а также бактериальный менингит и вирусный энцефалит, распространенные в эндемичных по малярии территориях);

2) поражение почек (канальцевый некроз);

3) гипогликемия (ее всегда следует подозревать у больных с соответствующей симптоматикой — беспокойство, одышка, потливость, судороги, затемнение сознания);

4) острая легочная недостаточность (не ятрогенный отек легких, а истинное поражение легочной ткани);

5) анемия;

6) спонтанные кровотечения;

7) повторяющиеся генерализованные конвульсии;

8) коллапс;

9) макрогематурия;

10) малярийный гепатит.

Помимо перечисленных вариантов осложнений (которые встречаются в отдельности или в сочетании) наблюдаются тяжелые формы инфекции:

1) гиперпаразитемия, когда у неиммунного больного число паразитов в 1 микролитре крови составляет 20–25 тысяч и выше, а у частично иммунных — 100 тысяч паразитов и выше;

2) гиперпирексия, когда у больного отмечается стойкая гипертермия;

3) невозможность стоять и сидеть (inability to stay and seat).

Согласно рекомендациям ВОЗ диагноз тропической малярии необходимо формулировать следующим образом:

1) «тропическая малярия»;

2) «тропическая малярия, осложненная, далее указать конкретные осложнения»;

3) «тропическая малярия, тяжелая, далее указать конкретные проявления тяжелого течения». В зависимости от осложнений и тяжести избирается тактика ведения больного тропической малярией.

В Российской Федерации лечение тропической малярии осуществляется комбинацией хинина с антибиотиками доксициклином или тетрациклином. Способ введения препаратов зависит от клинической формы болезни.

При неосложненной тропической малярии следует назначать хинина сульфат в виде таблеток по 10 мг соли препарата на 1 кг массы больного 3 раза в день с интервалом 8 часов в сочетании с доксициклином в дозе 2 мг/кг/сут. Курс лечения — не менее 7 дней, при необходимости 10–14 дней. Вместо доксициклина может быть использован тетрациклин в суточной дозе 20 мг/кг, разделенной на 3–4 приема.

При лечении хинином в ряде случаев возникают побочные эффекты (тошнота, шум в ушах, головокружение, пелена перед глазами и др.), которые не являются основанием для прекращения лечения. Следует также помнить, что хинин обладает гипотензивным действием, замедляет предсердно-желудочковую проводимость; возможны идиосинкразия к хинину, внутрисосудистый гемолиз. Хинин даже в низких дозах может усугубить сопровождающую тропическую малярию гипогликемию вследствие стимуляции секреции инсулина. Хинин используется при лечении малярии у беременных. Тетрациклины не назначают беременным и детям до 8 лет, поскольку они вызывают нарушение развития костей и изменение цвета формирующихся зубов. Тетрациклины следует принимать с большим количеством воды во избежание развития язвы пищевода.

Альтернативным препаратом для лечения неосложненной тропической малярии является мефлохин. Мефлохин (лариам) назначают однократно в дозе 15 мг/кг массы больного. Устойчивость возбудителя тропической малярии к мефлохину зарегистрирована в странах Индокитая (Камбоджа, Лаос, Вьетнам, Мьянма, Таиланд), поэтому больным, заразившимся в этих странах, рекомендуется использовать максимальную курсовую дозу мефлохина (25 мг/кг) однократно или в два приема с интервалом 6–24 часа. Мефлохин выпускается в таблетках (парентеральная форма мефлохина не создана, так как он сильно раздражает периферические сосуды). Для повышения биодоступности таблетки мефлохина необходимо принимать после еды или после употребления жидкости. При приеме мефлохина возможны побочные явления — тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, головокружение, нарушение чувства равновесия, головная боль, брадикардия, кожная сыпь, зуд кожи. С частотой до 1% может развиться «острый мозговой синдром» — усталость, астения, судороги, психоз. Мефлохин не должен назначаться ранее, чем через 12 часов после приема последней дозы хинина. Мефлохин противопоказан при нарушении функции печени и почек, беременности. Женщины детородного возраста должны использовать надежные противозачаточные средства в течение периода приема препарата, а также в течение последующих двух месяцев после приема его последней дозы.

Лечение больного осложненной и тяжелой тропической малярией следует проводить в условиях реанимационного отделения. Объем мероприятий направлен на поддержание жизненно важных функций организма. Тотчас при поступлении больного необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, катетеризацию подключичной или бедренной вены, катетеризацию мочевого пузыря для измерения почасового диуреза. При поступлении больного и затем в процессе лечения необходимо исследовать сахар, мочевину и креатинин, билирубин, трансаминазы крови, кислотно-основное состояние, электролиты плазмы и эритроцитов. Необходимо провести офтальмологическое обследование больного в связи с возможностью кровоизлияний в сетчатку. Дозы и режим лечения осложненной и тяжелой тропической малярии аналогичны применяемым при неосложненной инфекции, но хинин (используется хинина дигидрохлорид) в первые 2–3 суток назначают внутривенно капельно в 5%-ном растворе глюкозы из расчета
5–10 мл инфузионного раствора на один кг массы тела больного. Если известно, что больной в течение последних суток не принимал хинин, хинидин или мефлохин, то первую дозу хинина необходимо удвоить, то есть вместо 10 мг соли/кг ввести 20 мг соли/кг (ударная доза). Раствор для внутривенной инфузии должен быть подогрет до 35 ºС; вводить его следует со скоростью 40–45 капель в минуту в течение 3–4 часов. Медленное введение хинина способствует «щадящему» разрушению малярийных паразитов. Последующие дозы хинина составляют 10 мг соли/кг. Таким образом, каждые 8 часов больной должен получать 3–4-часовые внутривенные вливания 10 мг соли/кг хинина дигидрохлорида (в первые сутки первая доза может быть 20 мг соли/кг) и так до тех пор, пока он не сможет принимать препарат внутрь. Хинин оказывает быстрый шизонтоцидный эффект, и при успешном лечении улучшение состояния больного происходит через 24–48 часов. Тетрациклины являются эффективными, но медленно действующими шизонтоцидами (эффект наступает через 3–4 дня), поэтому в качестве монотерапии для лечения малярии не используются. По этой же причине их нецелесообразно вводить парентерально. Больным, которые из-за упорной рвоты или церебральных симптомов не могут принимать доксициклин (тетрациклин) перорально, необходимо вводить внутривенно только хинина дигидрохлорид до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать доксициклин (тетрациклин) внутрь.

Параллельно с введением противомалярийного препарата при осложненной и тяжелой тропической малярии необходимо проводить патогенетическое лечение.

Важным направлением патогенетической терапии является коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния (чаще развивается метаболический ацидоз). С этой целью вводят солевые кристаллоидные растворы (квартасоль, трисоль, ацесоль). Однако оральную и внутривенную регидратацию следует осуществлять с осторожностью в связи с опасностью отека легких (особенно в первые сутки лечения) и под контролем диуреза, кислотно-основного состояния и электролитов крови, показателя гематокрита, ЭКГ. Обычно в первые сутки лечения взрослому достаточно 2–3 литра жидкости. При гиперкалиемии назначают раствор дисоль, не содержащий калий, а также препараты кальция, являющегося антагонистом кардиальной и нейромаскулярной токсичности калия (10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутривенно в течение 2–3 минут).

Для лечения гиперпирексии, определяющей тяжесть состояния у ряда больных, применяют обтирание льдом, охлаждение вентилятором, холод на магистральные сосуды. Из антипиретиков предпочтительнее парацетамол в дозе 15 мг/кг, который можно использовать в виде инъекций, ректальных свечей, таблеток и сиропа (измельченные таблетки и сироп можно вводить через назогастральный зонд). Использование аспирина связано с риском развития синдрома Рейе у детей, желудочного кровотечения, токсического влияния на плод у беременных.

Судороги, двигательные нарушения возникают у 10–50% больных церебральной тропической малярией. Для их предупреждения необходимо назначать внутримышечно фенобарбитал 10–15 мг/кг; при возникновении судорог — диазепам 0,15 мг/кг внутривенно в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы (при невозможности внутривенного введения — 0,5–1,0 мг/кг диазепама per rectum) или внутримышечно паральдегид 0,1 мг/кг. При наличии судорог следует воздержаться от применения глюкокортикоидов, других противовоспалительных средств, низкомолекулярного декстрана, адреналина, гепарина, гипербарической оксигенации.

О развитии острой почечной недостаточности свидетельствует диурез менее 400 мл за 24 часа у взрослых и менее 12 мл/кг массы тела за 24 часа у детей. При наличии олигоанурии больному вводят 1 л 5%-ного раствора глюкозы с хинином (10 или 20 мг соли/кг) под контролем центрального венозного давления (до достижения величины последнего +5 см водного столба). Возможно введение раствора глюкозы с эуфиллином. Улучшение внутрипочечного кровотока приводит к увеличению количества выделенной мочи. В случае недостаточного эффекта (менее 200 мл мочи за 8 часов) вводят лазикс в дозе 40 мг, а при отсутствии эффекта — до 500 мг. Для предотвращения возможного ототоксического эффекта целесообразно высокие дозы лазикса вводить медленно (500 мг за 30 минут). При неэффективности диуретиков возможно медленное капельное (2,5–5,0 мг/кг/мин.) введение допмина, улучшающего внутрипочечное кровообращение за счет снижения периферического сопротивления. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий необходимо ограничение введения жидкости больному и экстракорпоральный гемодиализ. При острой почечной недостаточности и при переводе больного на гемодиализ поддерживающие дозы хинина через 24 часа от начала лечения уменьшают на ⅓ (мембрана диализатора плохо проницаема для хинина). При почечной недостаточности тетрациклин не назначают.

Осложнением тропической малярии часто является гипогликемия, способствующая появлению неврологических нарушений или являющаяся их непосредственной причиной. Поэтому жизненно необходимо введение концентрированных растворов глюкозы (50 мл, а для детей 1,0 мл/кг 50% ного раствора глюкозы внутривенно, в последующем, если необходимо — 5%- или 10%-ного раствора глюкозы внутривенно). Следует помнить, что гипо­гликемия может рецидивировать, причем даже в периоде выздоровления, что обусловливает необходимость динамического контроля содержания сахара в крови.

При развитии шока осуществляют коррекцию водного балланса и вводят допмин. Глюкокортикоиды при тропической малярии противопоказаны, так как они усиливают паразитемию и увеличивают ее продолжительность, способствуют развитию геморрагических и бактериальных осложнений.

Применение гепарина целесообразно лишь при развитии ДВС-синдрома при тропической малярии, который развивается лишь в редких случаях.

У больных тропической малярией высока вероятность развития бактериальных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей), поэтому необходимо регулярное переворачивание больного с боку на бок, профилактика аспирации рвотными массами, назначение антибактериальных препаратов.

Анемия часто сопутствует тропической малярии, однако редко требует коррекции. Тяжелая анемия развивается на фоне приема противомалярийных препаратов (хинин, примахин, антибиотики, сульфаниламиды) у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы или вследствие аутоиммунного процесса. Лечение анемии заключается в специфической терапии малярии, устранении причин, обусловивших возникновение выраженной анемии, гемотрансфузии. Гемотрансфузия показана при уровне гематокрита 15–20% у взрослых и детей с нормальным водным балансом, но она может потребоваться при более высоких значениях гематокрита, если состояние больного ухудшается и имеются признаки гипоксии. Гемотрансфузию необходимо осуществлять только свежей (срок хранения не более 24 часов) и безопасной кровью. В ряде случаев при крайне тяжелом течении малярии эффект достигается при обменном переливании одногруппной крови. В эффективности применения глюкокортикоидов при гемоглобинурии уверенности нет.

Гепатит, наблюдающийся у больных тропической малярией, обычно не требует специального лечения. Функциональное состояние печени нормализуется в течение 1–3 недель.

При тропической малярии может быть отек легких, обусловленный повышенной проницаемостью капилляров и гипергидратацией больного. Терапевтические мероприятия включают полусидячее положение больного, прекращение (ограничение) введения жидкости, дегидратацию под контролем уровня центрального венозного давления (поддерживать в пределах от 0 до +5 см водного столба), оксигенацию (включая искусственную вентиляцию), фуросемид внутривенно (начинать с 40 мг, при отсутствии эффекта прогрессивно увеличивать дозу до 200 мг), сердечные гликозиды, кровопускание (до 250 мл взрослому), гемофильтрацию.

Гаметоциты P.falciparum могут циркулировать в крови длительное время (до года), поэтому с целью общественной профилактики тропической малярии в период эффективной заражаемости комаров больному тропической малярией в конце курса лечения кровяным шизонтоцидом показано назначение препарата, воздействующего на половые формы малярийного плазмодия — однократный прием 25 мг/кг примахинам основания (45 мг взрослому с массой тела 60 кг).

Препаратами резерва для специфического лечения полирезистентной тропической малярии (встречается в отдельных районах Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Африки) являются артемизинин и его производные (артеметр, артесунат), которые выпускаются в инъекционной и пероральной формах, в виде ректальных свечей. Препараты артемизинина быстро проявляют свое действие на кровяные стадии развития малярийных плазмодиев, в том числе гаметоциты. Однако они и быстро выводятся из организма, что приводит к рецидивам болезни. Препараты артемизинина применяют самостоятельно или в комбинации с мефлохином. Перспективным является новый препарат коартем (coarteme), представляющий собой комбинацию артемизинина с фенантренами.

^

Лечение малярии при беременности


Лечение малярии в любом триместре беременности проводят по обычным схемам с учетом чувствительности малярийных паразитов к тому или иному препарату и с учетом противопоказаний. Хлорохин является основным средством для лечения вивакс-, овале- и 4-дневной малярии, а хинин — основным средством для лечения тропической малярии у беременных. Внутривенное капельное введение хинина дигидрохлорида при осложненном и тяжелом течении тропической малярии не приводит к стимуляции родов, являясь безопасным как для матери, так и для плода. Особое внимание при лечении осложненной тропической малярии следует обращать на развитие гипогликемии, особенно на фоне лечения хинином. У беременных внутривенное введение 5–10%-ного раствора глюкозы может не предотвратить развитие этого состояния. Для купирования гипогликемии необходимо экстренное внутривенное струйное введение до 50 мл 40%-ного раствора глюкозы (максимально — до 1,0 мл/кг).
^




Контроль специфического лечения


Для контроля специфического лечения малярии анализируют динамику клинических симптомов болезни и проводят повторные паразитологические исследования крови (толстые капли и мазки с подсчетом числа паразитов в 1 микролитре крови).

Эффективность лечения оценивают по трем уровням: ранняя неэффективность (РН), поздняя неэффективность (ПН) и эффективное лечение (ЭЛ).

Ранняя неэффективность:

развитие клинических симптомов тяжелой малярии на 1-й, 2-й или 3-й день лечения на фоне паразитемии;

температура тела 37,5ºС на 2-й день лечения и увеличение уровня паразитемии по сравнению с уровнем до лечения;

температура тела 37,5ºС на 3-й день лечения при наличии паразитемии;

паразитемия на 3-й день лечения 25% по сравнению с уровнем паразитемии до лечения.

Поздняя неэффективность:

развитие клинических симптомов тяжелой малярии при наличии паразитемии с 4-го по 28-й дни от начала лечения при отсутствии признаков РН;

температура 37,5ºС при наличии паразитемии с 4-го по 28-й дни лечения при отсутствии признаков РН.

Эффективное лечение:

отсутствие паразитемии и температура менее 37,5ºС на 28-й день от начала лечения при отсутствии признаков РН или ПН.

Согласно МУК 3.2.987-00, при вивакс-, овале- и 4-дневной малярии первое контрольное исследование крови необходимо проводить через день от начала лечения, второе — на следующий день после окончания лечения и далее дважды с интервалом 7 дней. В инфекционных стационарах Саратовской области осуществляется ежедневный паразитологический контроль лечения кровяными шизонтоцидами (хлорохином) при вивакс-, овале- и 4 дневной малярии.

При тропической малярии контрольные паразитологические исследования крови необходимо проводить на протяжении первой недели лечения ежедневно (в первые сутки — 2 раза с интервалом 8–12 часов), а также однократно в конце второй, третьей и четвертой недель лечения (на 14-й, 21-й и 28-й дни лечения), так как возможен рецидив. При необходимости кратность исследования может быть увеличена. При частичной резистентности малярийных плазмодиев рецидив тропической малярии может наступить и в более поздние сроки. В связи с этим в течение 1–1,5 месяцев после завершения курса химиотерапии целесообразно с интервалом 1–2 недели исследовать препараты крови на малярию.

Уровень паразитемии, уточненный в процессе лечения, свидетельствует о его успехе или неэффективности при устойчивости малярийных плазмодиев к противомалярийному препарату. Когда препарат назначен в адекватной дозе (рассчитанной с учетом массы тела больного), а возбудитель к нему чувствителен, то паразитемия уменьшается каждые 24 часа примерно на 90%, и на 4-е сутки лечения малярийные плазмодии в крови не обнаруживаются. Если через 48 часов от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается, следует заменить противомалярийный препарат или изменить схему лечения.

^

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов малярии


Диспансерное наблюдение реконвалесцентов малярии проводит врач-инфекционист территориальной поликлиники, при его отсутствии — участковый терапевт, педиатр. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения при вивакс, овале-, 4-дневной малярии — 3 года, при тропической — 18 месяцев. Медицинский осмотр и паразитологическое исследование крови в сезон передачи малярии проводят ежемесячно, в остальное время — ежеквартально, а также при каждом обращении за медицинской помощью на протяжении срока диспансеризации. Основанием для снятия с диспансерного учета служат отсутствие рецидивов и отрицательные результаты исследования крови на малярию в течение всего периода наблюдения. При обнаружении в крови малярийных плазмодиев больной (паразитоноситель) госпитализируется в инфекционный стационар, а срок диспансерного наблюдения удлиняется.

У лиц, перенесших 4-дневную малярию, паразитемия на низком уровне может сохраняться пожизненно. Это необходимо учитывать в практической работе и обследовать их на малярию при наличии клинических показаний и после 3-летнего периода диспансерного наблюдения. Такой подход в организации обследования на малярию в Саратовской области позволял выявлять рецидивы 4-дневной малярии через несколько десятилетий после первичных проявлений болезни.


^

Роль руководителей органов и учреждений здравоохранения
в организации диагностики, лечения и профилактики малярии



Малярия включена в перечень заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации. Санитарная охрана территории Российской Федерации обеспечивается проведением комплекса мероприятий, осуществляемых органами государственной власти, местного самоуправления, должностными лицами предприятий, организаций и учреждений любых организационно-правовых форм, а также органами и учреждениями Государственной санитарно-эпидемиологической службы в части, отнесенной к их компетенции. В случаях несоблюдения требований санитарного законодательства должностные лица организаций и учреждений органов государственной власти и местного самоуправления, юридические лица независимо от подчиненности и форм собственности, а также физические лица вне зависимости от подданства и гражданства могут быть привлечены к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности.

На каждой административной территории должен быть комплексный план мероприятий по профилактике заноса и распространения малярии, предусматривающий взаимодействие лечебно-профилактических учреждений с другими службами и ведомствами и утвержденный главой администрации муниципального образования. Комплексный план должен постоянно (не реже одного раза в год) корректироваться с учетом кадровых и других изменений.

Руководители лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности несут персональную ответственность за оперативную подачу экстренного извещения в территориальный центр госсанэпиднадзора и за информацию в вышестоящие органы о случае малярии или подозрения на малярию, за подготовку кадров, организацию диагностики и лечения малярии. Они должны обеспечить клинико-диагностические лаборатории своих учреждений лабораторным оборудованием и расходными материалами (микроскопы, реактивы, запас новых предметных стекол), а инфекционные стационары — имеющимися на фармацевтическом рынке лекарственными препаратами для лечения малярии. Следует систематически направлять врачей-лаборантов клинико-диагностических лабораторий на курсы подготовки по лабораторной диагностике паразитарных заболеваний, а врачей-инфекционистов и других специалистов — по эпидемиологии, клинике, лечению малярии. Анализ причин летальных исходов от тропической малярии в Российской Федерации свидетельствует, что они обусловлены в большинстве случаев недостатками в организации медицинской помощи: недостаточной настороженностью медицинских работников и поздним установлением диагноза, ошибками при видовом определении возбудителя, назначением неэффективных противомалярийных препаратов и ошибками при выборе способа ведения больного, неправильными рекомендациями по химиопрофилактике для выезжающих в тропики.

Напряженная эпидемиологическая ситуация (рост завозных случаев и возобновление местной передачи малярии на ряде территорий Российской Федерации, интенсивная миграция населения) и современные подходы к борьбе с малярией, заключающиеся в предотвращении и уменьшении ущерба от этой инфекции, определяют необходимость укрепления и развития инфекционной службы. Министерство здравоохранения Саратовской области организует и координирует эту работу. В области проводится подготовка кадров, открыто отделение реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных, осуществляется консультирование лиц, отъезжающих в неблагополучные по малярии страны. Систематическое обучение медицинских работников первичного звена, контроль знаний и их реализации на практике, увеличение объема и контингентов, обследуемых на малярию, расширение провизорной госпитализации в инфекционные стационары лихорадящих больных, санитарное просвещение населения — основные задачи амбулаторно-поликлинического звена инфекционной службы в современных условиях по диагностике, лечению и профилактике малярии. Один из путей укрепления и развития амбулаторной помощи населению — реорганизация кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник в отделения инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики, положительный опыт работы которых убедительно продемонстрирован в г. Санкт-Петербурге и рекомендован для повсеместного распространения и внедрения во врачебную практику.





^

Библиографический список


Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ от 30 марта 1999 года.

Санитарные правила и нормы СанПиН 3.4.035-095 «Санитарная охрана территории Российской Федерации». Утверждены Постановлением Госкомсанэпиднадзора России № 13 от 23 августа 1995 года.

Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.2.1333-03 «3.2. Профилактика паразитарных болезней. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации». Введены в действие 30 июня 2003 года.

«3.2. Профилактика паразитарных болезней. Паразитологическая диагностика малярии»: Методические указания МУК 3.2.987-00. М.: Минздрав России, 2000.

«3.4. Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение»: Методические указания МУ 3.4.1028-01 / Минздрав России; Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. М., 2002.

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 45 от 04.12.02 года «О мерах по предупреждению заболеваний российских граждан, выезжающих в зарубежные страны».

Лысенко А.Я., Кондрашин А.В. Маляриология / WHO/MAL/99.1089; ВОЗ. Женева, 1999.

Рахманова А.Г. Отделение инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник: Методическое пособие. СПб., 2003. 216 с.

Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в Российской Федерации. М., 2000.

Современные проблемы эпиднадзора за малярией: Материалы совещания (24–25 апреля 2001 г.) / Минздрав России; Федеральный центр госсанэпиднадзора. М., 2001.

Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека: Справочник эпидемиолога. М.: Изд-во Медицинская газета, 1994. 617 с.


Содержание





Предисловие 4

Организация диагностики малярии 7

^ Организация лечения малярии 11

Лечение вивакс-, овале- и 4-дневной малярии 13

Лечение тропической малярии 16

Лечение малярии при беременности 22

Контроль специфического лечения 22

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов малярии 24

^ Роль руководителей органов и учреждений здравоохранения
в организации диагностики, лечения и профилактики малярии 24


Библиографический список 28

Содержание 29



^ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ


СОСТАВИТЕЛИ:
Куренкова Елена Борисовна
Миронова Наталья Ивановна
Петухова Галина Алексеевна



ОРГАНИЗАЦИЯ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
МАЛЯРИИ



Методическое пособие


Редактор Л.А. Соколова

Компьютерная верстка А.В. Коваля


Подписано к печати 2.09.2004 г. Формат 6084 1/16.
Бумага офсетная. Гарнитура «Times». Печать офсетная.
Усл. печ. л. 1,75. Уч.-изд. л. 1,78. Тираж 300 экз.
Заказ №


Издательство
ГОУ ВПО «Саратовская государственная академия права».
410056, Саратов, ул. Чернышевского, 135.

Отпечатано в типографии издательства

ГОУ ВПО «Саратовская государственная академия права».

410056, Саратов, ул. Вольская, 1.





Скачать 379,91 Kb.
оставить комментарий
Дата15.10.2011
Размер379,91 Kb.
ТипМетодическое пособие, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх