«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» icon

«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»


Смотрите также:
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при – российская национальная...
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных...
Сравнительный анализ программ химиотерапии различной интенсивности в лечении острого...
Эмбриональные опухоли центральной нервной системы у детей: оптимизация лечения и результаты 14...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием...
Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием...
Редкие злокачественные опухоли костей у детей: клиника, диагностика и лечение 14. 00...
«Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии»...
Детей с опухолями семейства саркомы юинга...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5
вернуться в начало
скачать

56

52,3

50

58,8

62

61,4

р=0,61

168

57,3

Инфузионная терапия

33

30,8

43

50,6

59

58,4

р=0,002

135

46,1

Расчёт фарм. препаратов

58

54,2

52

61,2

82

81,2

р<0,001

192

65,5

Расчёт анальгетиков

57

53,3

60

70,6

85

84,2

р<0,001

202

69,0

Иммобилизация

86

80,4

76

89,4

98

97,0

р=0,003

260

88,7

Примечание: жирным шрифтом выделены значения, достоверно различающиеся в трех группах.


^ Таблица 3. Направления госпитализации пострадавших с травмой в лечебно-профилактические учреждения Ростовской области в 2009 году.

Контингент

Госпитализация в ЛПУ

Госпитализация в РАО

Доля госпитализаций в РАО, %

Абс.

%

Абс.

%

Взрослые

Всего

34392

100,00

2529

100

7,35

- в т.ч. ДТП

3796

11,0

808

32,0

17,0

- в т.ч. не ДТП

30596

89,0

1721

68,1

6,1 (р1<0,001)

Дети

Всего

7520

100

370

100

5,0

- в т.ч. ДТП

411

5,5

119

32,2

29,0

- в т.ч. не ДТП

7109

94,5

251

67,8

3,5 (р2<0,001)

Всего (взрослые+

+дети)

Всего

41912

100

2899

100

6,9

- в т.ч. ДТП

4207

10,0

927

32,0

22,0

- в т.ч. не ДТП

37705

90,0

1972

68,0

5,3 (р3<0,001)

Примечание: р1-достоверность различия в подгруппе взрослых; р2 – достоверность различий в подгруппе детей, р3 - достоверность различия в группе пострадавших (взрослые+дети).


Таблица 4. Направления госпитализации реанимационного контингента детей - пострадавших в результате ДТП на территории Ростовской области в 2009 г.

БСМП

ЦГБ и ГБ

ЦРБ

ДГБ

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

50

42,0

19

16,0

41

34,5

9

7,7

119

100


Установлено, что 75,5% взрослых (25 970 из 34 392) и 70,6% (5 307 7 520) детей с травматическими повреждениями, 73,6% (2 792 из 3 796) и 61,0% (251 из 411), соответственно полученных в результате ДТП первично госпитализированы в стационары с ежегодным приемом пострадавших 600 и более. При этом доля детей в общем числе госпитализации составила 17% (5307) (для пострадавших в результате ДТП – 8,2% (251)), соответственно.

Анализ показал, что 36,2% (21 от 58) стационаров области имеют число госпитализаций пострадавших 600 и более в год; 27,6% (16 от 58) от 300 до 600; 36,2 (21 от 58) – менее 300 в год (рис. 5).

В общей структуре стационаров с ежегодным приемом пострадавших 600 и более в год (21 из 58), доля городских больниц составила 38,1%; БСМП и ЦРБ по 28,1% (по 6 из 58). Следует отметить, что только одна детская больница (ДГБ г. Шахты) представлена в данной группе и доля ее в системе оказания помощи составила только лишь 4,8%.




Рисунок 5. Характеристика стационаров Ростовской области в зависимости от количества обращений больных с травмой в 2009 г.


Стационары с числом госпитализаций пациентов 300 - 600 в год представлены в подавляющем большинстве случаев, центральными районными больницами – 93, 8% (15 из 16). Доля детской больницы составила лишь 6,2% (ДГБ г. Таганрог).

ЛПУ с числом госпитализаций пострадавших менее 300 в год в 100% случаев представлены центральными районными больницами.

Таким образом, только 36,2% стационаров (21 из 58) на территории Ростовской области имеют число госпитализаций пострадавших с травматическими повреждениями свыше 600 в год, оказывая при этом помощь 75,5% взрослым и 70,6% детям. Доля детей в общем числе пострадавших составила 17%. В 66,7% (14 и 21) случаев ЛПУ представлены БСМП, ЦГБ и ГБ. Доля ЦРБ в них составила 28,1% (6 из 21).

Как отмечено ранее, доля БСМП и ЦРБ в структуре стационаров с ежегодным приемом пострадавших 600 и более составила по 28,1%. При этом в 2009 году, в БСМП оказана помощь 54,1% пострадавших (16 923 от 31 277), в том числе взрослых 61,3% (15 912) и 19,1% (1 011) детей. В ЦРБ - 20,4% (6 372 от 31 277), в том числе 22,5% взрослым (5 838) и 10,1% (534) детям. Более 50% детей (2 690 от 5 307), пострадавшим медицинская помощь первично оказана в городских больницах Ростовской области, при этом 20,2% (1 072) – в детских больницах.

Анализ структуры стационаров с ежегодным числом госпитализации пострадавших от 300 до 600, выявил, что в подавляющем большинстве случаев первичная госпитализация детей осуществлялась в ЦРБ – 73,9% (1 189) и в меньшей степени в детские стационары – 26,1% (419). Стационары с ежегодным числом госпитализации менее 300 в год в 100% случаев представлены ЦРБ. В 2009 г. в указанные стационары госпитализировано 3 132 пострадавших, в том числе 605 детей.


^ Клинические и этиологические особенности течения раннего посттравматического периода у детей

Нами выявлены возрастные особенности повреждений. В младшей возрастной группе от 1 мес. до 3 лет достоверно чаще встречалась изолированная травма – в 71,1% (27 из 38) по сравнению с 45,8% (11 из 24) у детей 4 – 6 лет (р=0,02) и 25,8% (16 из 62) – от 7 до 18 лет (р=0,001). Анализ локализации повреждений показал, что черепно-мозговая травма является ведущей – в 87,9% (109 из 124) случаев и определяет тяжесть травмы во всех возрастных группах. Выявлена тенденция к большей частоте встречаемости краниоцеребральных повреждений в группе детей от 1 до 3 лет – 94,7% (36 из 38) по сравнению с группами от 4 – 6 лет – 87,5% (21 из 24) и от 7 до 18 лет – 83,9% (52 из 62). В структуре черепно-мозговых повреждений преобладала закрытая черепно-мозговая травма – в 82,6% (90 из 109) случаев; тяжесть краниоцеребральных повреждений определялась преимущественно ушибом головного мозга – в 76,1% (83 из 109). Ушиб головного мозга также определял тяжесть черепно-мозговой травмы во всех возрастных группах: от 1 до 3 лет – у 77,8% (28 из 36), от 4 до 6 лет – у 85,7% (18 из 36), от 7 до 18 лет – у 71,2% (37 из 52). Проведённый анализ тяжести черепно-мозговой травмы показал, что различные степени нарушения сознания при поступлении регистрировались у 57,3% (71 из 124) пострадавших, в том числе тяжёлые (сопор-кома) у 35,5% (44) без существенного различия в возрастных группах. У детей старше 4 лет выявлена тенденция к увеличению доли абдоминальных повреждений (р=0,06), а также существенное увеличение доли скелетных повреждений (р<0,001). В возрасте от 4 до 6 лет травма органов брюшной полости отмечалась в 37,5% (9 из 24), скелетная – в 37,5% (9); от 7 до 18 лет – в 43,5% (27 из 62) и 51,6% (32) по сравнению с группой детей 1 – 3 лет – 18,4% (7 из 38) и 13,2% (5 из 38) соответственно. Изучение влияния возрастных особенностей ребёнка на характер полученных повреждений в последние годы представляет особый интерес исследователей (Bulut M. et al., 2006; Flavin M. et al., 2006). Полученные нами результаты о преобладании скелетных и абдоминальных повреждений в старших возрастных группах, а также данные, опубликованные Bulger E. M., et al. (2008), свидетельствуют о влиянии возраста ребёнка на характер травматических повреждений. Результатом падения ребёнка до 3 лет на пол салона автомобиля и удара о детали салона (подголовники передних сидений, ручки боковых дверей) являются повреждения, заключающиеся в повреждении верхней части скелета: лицевая травма, перелом ключицы и конечностей.

Тяжёлая травма оказывает существенное влияние на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем пострадавших. Детальное изучение показателей гемодинамики и частоты дыхания показало, что реакция сердечно-сосудистой системы характеризовалась тахикардией в 61,3% (76 из 124), повышением систолического и диастолического артериального давления в 43,5% (54) для каждого показателя. Снижение систолического и диастолического артериального давления отмечено в 29% (36) и 25,8% (32), брадикардия в 16,1% (20). Реакция дыхательной системы характеризовалась тахипноэ в 25,8% (32), брадипноэ – в 22,6% (28).

Установлено, что в группе детей от 1 мес. до 11 лет первичный ответ со стороны артериального давления развивался преимущественно по гипертоническому типу, а в группе от 12 до 18 лет – по гипотоническому (p≤0,01). Выявленный нами компенсаторный ответ функции сердца преимущественно за счёт тахикардии в возрастных группах старше 4 лет (р<0,001) косвенно свидетельствует о бóльших резервных возможностях поддержания сократительной способности миокарда; в группах детей от 1 мес. до 3 лет указанная реакция не имела столь же чётко определяемой направленности.

Аналогичная реакция респираторной системы в виде увеличения частоты дыхания отмечалась у детей старше 7 лет (р=0,002); у пострадавших в возрасте от 1 мес. до 6 лет чаще наблюдалось брадипноэ (р<0,001), свидетельствующее, по-видимому, о более низких компенсаторных возможностях со стороны органов дыхания в младшей возрастной группе. По нашему мнению преимущественно гипердинамический тип реакции гемодинамики в раннем периоде тяжёлой травмы в определённой степени является фактором гиподиагностики, способствующим недооценке тяжести состояния пострадавших.


^ Влияние этиологического фактора на тяжесть и ведение раннего посттравматического периода тяжелой травмы у детей

Анализ влияния вида травматического воздействия на характер полученных повреждений, проведённый нами в двух подгруппах детей (с тяжёлой дорожно-транспортной травмой – 61 и травмой иной этиологии сопоставимой степени тяжести – 63) выявил тенденцию к преобладанию сочетанной травмы в результате ДТП по сравнению с контрольной группой: 60,7% и 50,8% (р=0,21). Установлено, что тяжесть состояния при поступлении в стационар в целом не зависела от этиологии травмы, однако тяжелое состояние у детей от 1 до 12 мес. отмечалось достоверно чаще в группе пострадавших вследствие причин, не связанных с ДТП: 100% и 57,1% (р=0,01).

Выявленный нами факт госпитализации в реанимационные отделения в удовлетворительном состоянии 3 (4,9%) пострадавших в результате ДТП в возрасте от 1 до 12 мес. был обусловлен необходимостью динамического наблюдения при неустановленном в раннем стационарном периоде диагнозе, а также высоким риском возможного кровотечения.

Черепно-мозговые повреждения (рис. 6) достоверно чаще регистрировались в подгруппе пострадавших в ДТП – 96,7% (59 из 61) по сравнению с травмами иной этиологии - 79,3% (50 из 63; р=0,003).

Выполненное нами исследование в подгруппе пострадавших в ДТП подтвердило установленные нами ранее в общей группе пациентов с травмой возрастные различия: тенденцию к увеличению частоты повреждений органов брюшной полости в возрастных группах от 4 до 6 лет (46,2%) и от 7 до 18 лет (40%) по сравнению с детьми 1 – 3 лет (15,4%; р=0,2), а также большее количество скелетных повреждений в группе детей от 4 до 6 лет (38,5%) и 7 до 18 лет (51,4%) по сравнению с возрастной группой 1 – 3 года (15,4%; р=0,02).





Рисунок 6. Влияние этиологии травмы на частоту черепно-мозговых повреждений.


Анализ летальности у детей с тяжелой травмой

Представленные ранее данные, отражающие динамику медико-демографических показателей детского травматизма свидетельствуют, что с 2007 по 2009 гг. в области отмечается устойчивое снижение общей смертности вследствие воздействия внешних причин за счёт снижения показателя в группе травм. Несмотря на выявленную тенденцию снижения числа умерших, доля травмы в общей структуре смертности на протяжении ряда лет существенно не изменяется и составляет 73,1% - 75,8% (см. рис. 2).

Нами был проведён детальный анализ особенностей течения раннего посттравматического периода в группе детей с тяжёлой травмой (37), умерших в реанимационных отделениях ЛПУ городов и районов области в 2004 – 2008 гг.. Выявлено (рис. 7), что 35,2% детей умерли в течение первых 6 часов от момента поступления, 18,9% - в течение 6 – 24 часов, 45,9% - после 24 часов (p<0,1). Результаты исследований, опубликованных в литературе свидетельствуют, что причина смерти в течение первых суток обусловлена выраженностью травматических повреждений и сопровождающей их кровопотерей: по данным Osime O.C. et al. (2007) летальность пострадавших в первые 6 часов достигает 67% от общего числа умерших в стационарах. Однако это интегральный показатель, отражающий не только качество и своевременность оказания медицинской помощи но и уровень развития и технологичность действующей организационной системы (Chiara O. et al., 2002; Vanbrabant P. et al., 2004; Godaviciene R., Rimdeika D., 2004). Также же хорошо известно и косвенное влияние таких факторов, как пол, возраст, сфера деятельности пострадавшего, наличие сопутствующей патологии, конституциональных и этнических особенностей (Wisborg T. et al., 2003; Stewart R.M. et al., 2003; Etebu E.N., Ekere A.U., 2004).




Рисунок 7. Структура летальности в зависимости от времени наступления летальных исходов и характера повреждений у умерших.


Выполненными нами исследованиями установлено, что повреждения, полученные умершими детьми, носили преимущественно сочетанный характер – в 83,8% (31 из 37). Сравнительный анализ характера повреждений показал, что у подавляющего большинства умерших – 97,3% (36 из 37) была диагностирована черепно-мозговая травма, характеризующаяся ушибом головного мозга в 91,7% (33 из 36) с нарушением сознания до уровня глубокой и атонической комы. В структуре травматических повреждений торакальная и абдоминальная травмы в равных долях имели место в 48,7% (18 из 37) случаев. Детальный анализ выявил существенно большее число торакальных повреждений в группах умерших в течение первых суток (до 6 часов – 69,2%; от 6 до 24 часов – 57,1%) по сравнению с группой умерших после 24 часов (29,4%; р=0,03), а также абдоминальных повреждений (р=0,07) в группе умерших до 6 часов (69,2%) по сравнению с группами умерших после 6 часов (от 6 до 24 часов – 42,9%; после 24 часов – 35,3%), что подтверждает связь летальных исходов с неконтролируемым в раннем постаргрессивном периоде, внутренним кровотечением, а также присущими квалифицированному этапу оказания экстренной медицинской помощи ограничениями возможностей специализированных видов медицинской помощи.

Таким образом, причинами наступления летальных исходов в остром периоде травмы являлись черепно-мозговые повреждения с развитием отёка головного мозга и массивная кровопотеря вследствие нарушения целостности органов грудной и брюшной полостей. Тяжесть состояния больных при их поступлении в стационар определялась не столько числом систем органов в структуре сочетанной травмы, сколько нарушением анатомической целостности органов и характером внутреннего кровотечения.

В группе детей, умерших в течение первые 6 часов, клиника травматического шока соответствовала III – IV степени. По нашему мнению, заслуживают внимания выявленные в результате исследования особенности гемодинамического ответа (рис. 8): в группе умерших до 6 часов выраженная гипотония регистрировалась достоверно чаще по сравнению с группами умерших после 6 часов (р<0,003), однако артериальная гипертензия была установлена чаще в группе умерших в период от 6 до 24 часов, по сравнению с умершими до 6 часов (р≤0,1). Указанные особенности мы связываем с реализацией и напряжением механизмов компенсации в ответ на тяжёлую травму в группе умерших от 6 до 24 часов.

Проведённый детальный анализ проведения инструментальной диагностики в группах умерших показал, что в при поступлении в стационар преимущественно выполнялись исследования, направленные на выявление повреждений внутренних органов и полостного кровотечения (УЗИ брюшной полости и лапароцентез – в 64,9%, рентгенография грудной клетки – в 51,4%), а также диагностику черепно-мозговых повреждений и внутричерепных



Рисунок 8. Реакция артериального давления у умерших больных при поступлении в ЛПУ.


гематом (М-эхо – в 48,6%, рентгенография черепа в двух проекциях – в 62,1%). Очевидно, что тяжесть повреждений и степень нарушения гемодинамики у умерших до 6 часов, требовала незамедлительного начала интенсивной терапии и хирургического лечения, что было объективным фактором значительного (р<0,065) уменьшения количества инструментальных исследований, выполненных в данной группе. Следует отметить, что ограниченные возможности ЛПУ в значительной степени повлияли на выполнение РКТ. Хирургическое лечение выполнено 89,2% (33 из 37) пострадавших. В группе умерших до 6 часов операции проводились в 84,6% (11 из 13) случаев, от 6 до 24 часов – 85,7% (6 из 7) и после 24 часов – 94,1% (16 из 17). Отсроченность оперативных вмешательств обусловлена необходимостью очной консультации профильных специалистов РКЦ, терминальным состоянием в отсутствии абсолютных показаний к выполнению операций и невозможностью выполнения полного комплекса обследований вследствие тяжести состояния пациента. По результатам анализа судебно-медицинских заключений в 35,1% (18 из 37) случаев расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов было обусловлено различной интерпретацией повреждений оболочек головного мозга; в 5,4% (2) – не диагностированной спинальной травмой, у 8,1% (3) умерших больных – не диагностированными повреждениями внутренних органов, в том числе: печени – 5,4% (2 из 37), почек – 2,7% (1), селезенки – 5,4% (2), внутрибрюшного кровотечения – 5,4% (2), забрюшинной гематомы – 5,4% (2), ушиба сердца – 2,7% (1), гемоторакса – 5,4% (2), ушиба головного мозга – 2,7% (1), субдуральной гематомы – 2,7% (1). Указанные случаи, по нашему мнению, во многом связаны с ограниченным выполнением инструментальной диагностики в ЛПУ квалифицированного этапа.


^ Продолжительность и корректность интенсивной терапии у детей с тяжелой травмой на этапе квалифицированной помощи

Нами проведен выборочный анализ корректности оказания помощи 61 ребенку с тяжелой травмой в отделениях реанимации-анестезиологии квалифицированного этапа оказания медицинской помощи.

Установлено, что длительность лечения детей младших возрастных групп (до 6 лет) не превышала 3 суток (от 1 до 3 лет – 2,6±0,3 суток, от 4 до 6 лет – 2,7±0,9 суток). При этом 57,1% (4 из 7) пациентов от 1 до 12 мес. эвакуировано на этап оказания специализированной помощи в течение первых 5 часов. У детей старшего возраста от 7 до 18 лет средняя продолжительность квалифицированного этапа составила 7,3±3 суток. Средняя продолжительность этапа квалифицированной помощи составила 4,5±1,4 суток.

Средняя длительность реанимационного периода составила 20 ч 48 мин ± 17 ч 53 мин. Пострадавшие младшего возраста (до 6 лет) находились в реанимационных отделениях значительно меньше, чем старшие дети: от 1 мес. до 3 лет - 6 ч 31 мин ± 3 ч 39 мин, от 4 до 6 лет – 5 ч 43 мин ± 1 ч 38 мин, от 7 до 18 лет – 22 ч 34 мин ± 16 ч 22 мин.

Выявленный нами факт меньшей продолжительности этапа квалифицированной медицинской помощи у детей от 1 мес. до 6 лет, по-видимому, связан с относительно небольшим опытом реанимационных отделений стационаров общего профиля по оказанию помощи детям младшего возраста, что определило приоритет эвакуации пострадавших до 6 лет в кратчайшие сроки в стационары специализированного этапа.

После оказания неотложной медицинской помощи, направленной на коррекцию выраженных нарушений гемодинамики и дыхательных расстройств, а также выполнения минимального объёма экстренных оперативных вмешательств на этап оказания специализированной медицинской помощи эвакуировано 73,8% (45 из 61) пострадавших с тяжёлой дорожно-транспортной травмой, 26,3% (16) получили необходимый объём медицинской помощи в стационарах городов и районов Ростовской области.

Анализ корректности интенсивной терапии проводился по направлениям: инфузионная терапия, респираторная поддержка, обезболивание, седативная терапия. Выявлено несоответствие инфузионной терапии тяжести состояния в 27,9% (17 из 61), респираторной поддержки – в 27,9% (17), обезболивания – в 37,7% (23), седативной терапии – в 45,9% (28), антибактериальной - в 31,2% (19).

Детальный анализ всех случаев (17 из 61) некорректного проведения инфузионной терапии выявил, что у 17 пострадавших имело место несоответствие качественно-количественного состава растворов тяжести состояния: в 47,1% (8 из 17) использовались только кристаллоидные растворы, в 11,8% (2) – объёмная доля препаратов крови была больше, чем кристаллоидов, в 23,5% (4) объем инфузии не соответствовал тяжести шока, в 17,6% (3) инфузионная терапия не проводилась.

Нами установлено, что в 27,9% (17 из 61) случаев респираторная поддержка проводилась некорректно: у 23,5% (4 из 17 случаев) инсуффляция кислорода или вспомогательная вентиляции не проводились, в 11,8% (2) аппаратная ИВЛ начата с временнóй задержкой, в 17,7% (3) имело место раннее прекращение аппаратной ИВЛ в послеоперационном периоде, в 11,8% (2) параметры ИВЛ признаны некорректными, у 35,3% (6) пациентов с уровнем сознания сопор-кома ИВЛ не проводилась.

В ходе настоящего исследования установлено, что в 82,6% (19) в качестве обезболивания применялись только ненаркотические анальгетики. Седативная терапия не проводилась 45,9% (28 из 61) пациентам.

Изучение характера оперативных вмешательств выполненных 61 пострадавшему с тяжелой травмой на квалифицированном этапе оказания медицинской помощи показало, что наиболее часто выполнялась первичная хирургическая обработка ран: в 69,2% в возрастной группе от 4 до 6 лет и 45,7% - от 7 до 18 лет. Травматологические операции осуществлялись у детей от 7 до 18 лет в 78,6%. Показаниями к операциям нейрохирургического профиля (10) явились: необходимость наложения поисковых фрезевых отверстий (3), выполнения декомпрессивной краниотомии (2), удаления внутричерепных гематом (7). Спленэктомия проведена в 4 случаях, ушивание печени - в 2. Одному пациенту осуществлён торакоцентез и дренирование плевральной полости по поводу пневмоторакса.

Все операции, средняя продолжительность которых составила: 0,58±0,22 ч, выполнены в течение первых 2 часов от момента поступления больных в стационар. В ходе хирургического вмешательства, последовательно могло выполняться несколько операций.

В анализе настоящего вопроса следует учитывать, что охарактеризованные нами сезонные «пики» травматизма (май-сентябрь) приходятся на трудовые отпуска большинства сотрудников. Принимая во внимание установленный факт наличия суточных «пиков» (с 17-00 до 20-00), а также увеличения детского травматизма в пятницу и субботу, необходимо отметить, что в выходные дни и вечерние часы работает минимальное число профильных специалистов и диагностических подразделений. Изложенное может способствовать снижению оперативности выполнения методов инструментальной диагностики, отсрочке оказания ряда видов медицинской помощи и, следовательно, является дополнительным фактором снижения эффективности медицинской помощи на квалифицированном этапе.

Нами установлено, что изложенные выше объединенной группы пострадавших возрастные особенности реакции систем гемодинамики и дыхания в раннем периоде тяжелой травмы не зависят от этиологии повреждений.


^ Анализ оказания экстренной и плановой консультативной помощи детскому населению Ростовской области с тяжелой травмой

Далее проанализированы результаты работы Реанимационно-консультативного центра (РКЦ) Областной детской больницы, осуществляющего в круглосуточном режиме оказание специализированной заочной и выездной экстренной анестезиолого-реанимационной помощи детям в возрастной категории от 1 мес. до 18 лет. Специалистами РКЦ в период с 2007 по 2009 гг. осуществлено 2 805 консультаций 1 604 пациентам. В 41,8% (671 от 1604) осуществлен выезд на этап оказания квалифицированной помощи. В 53,2% (357 от 671) случаев пациенты были эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

Доля пострадавших вследствие травм среди прочей патологии за последние 3 года составила 22,6% (365 от 1604). Количество выездов реанимационной бригады по данному виду патологии составило 32,8% (220 от 671), эвакуации – 41,2% (147 от 357).

Представленные данные свидетельствуют, что наименее подвержены травмам дети грудного возраста - 7,7% (28). Дети младшего возраста (1-3 года) и школьного являются наиболее частыми пациентами требующих оказания специализированной помощи вследствие полученных травм РКЦ ГУЗ ОДБ – 20,8% (76) и 37,3% (184), соответственно.

Таким образом, нами выявлены объективные клинические и организационные факторы, влияющие на эффективность лечения детей с тяжёлой травмой в раннем постагрессивном периоде:

1. Недооценка влияния этиологии травмы, ее сезонный и суточный характер.

2. Гиподиагностика тяжести состояния вследствие неправильной интерпретации нормальных и высоких показателей артериального давления на фоне гипердинамии раннего посттравматического периода.

3. Скоротечность развития декомпенсации у детей с тяжелыми сочетанными повреждениями.

4. Некорректная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах.

5. Невыполнение высокоинформативных методов диагностики, обусловленные:

- тяжестью состояния;

- отсутствием оборудования;

- отсутствием в круглосуточном режиме работы диагностических служб.

6. Преимущественная госпитализация детей с тяжелой травмой в стационары, ориентированные на оказание помощи взрослому населению.

7. Ограниченные лечебно-диагностические возможности ЛПУ и опыт работы с педиатрическим контингентом.

8. Низкий уровень теоретической подготовки и уровень практических навыков бригад СМП.

Учитывая изложенное, нами определены направления совершенствования оказания экстренной медицинской помощи на квалифицированном этапе детям с тяжелыми травматическими повреждениями.


^ Организация системы консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой

В рамках настоящего исследования разработана, этапно апробирована и внедрена система консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа по вопросам экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой в раннем постагрессивном периоде. Указанная система включает следующие направления:

С целью организации системы постоянного контроля выполнения лечебно-диагностического протокола в случаях тяжелой травмы у детей на уровне квалифицированного этапа оказания медицинской помощи и исключения случаев несвоевременного оказания ее необходимого объема Информационным письмом Министерства здравоохранения Ростовской области от 02.04.2009 года определен регламент телефонного информирования РКЦ ОДБ больницами области о факте поступления ребенка в их реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии в течение первого часа, а также ежедневного представления информации о результатах лечения ребенка в условиях ОРИТ.

По факту получения информации из ЛПУ области и постановки пострадавшего на учет в РКЦ, дежурным анестезиологом-реаниматологом осуществляется консультация врача ЛПУ в телефонном режиме и совместно с ним определяется регламент ведения пациента. Дальнейшая тактика ведения пострадавших вырабатывается в зависимости от первичной информации по каждой конкретной клинической ситуации и динамики ее развития.

В зависимости от повода вызова в состав выездной консультативной бригады входят реаниматологи, нейрохирурги, хирурги, травматологи; при возникновении случаев сложной диагностики повреждений вопрос о дальнейшей тактике лечения решается коллегиально, за счет оперативного консультирования ребенка службами главных детских специалистов МЗ РО - хирурга, нейрохирурга, травматолога.

РКЦ сформулированы протоколы консультативного ведения больных с тяжелой травмой, регламентирующий последовательность действий медицинского персонала, а также объем диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемый стационарами квалифицированного этапа (рис. 9).

Протокол 1. Консультирование по телефону ЛПУ области

Выезд бригады РКЦ на этап оказания квалифицированной помощи пострадавшему не требуется, тяжесть повреждений и состояния позволяют продолжить лечение на месте. При необходимости больной может быть эвакуирован в хирургические отделения стационаров города Ростова-на-Дону силами ЛПУ в сопровождении медицинского работника после предварительной консультации врача анестезиолога-реаниматолога и специалиста хирургического профиля в зависимости от превалирования повреждений (хирурга, травматолога, офтальмолога и т.д.).




Рисунок 9. Алгоритм ведения детей с тяжелой травмой в реанимационно-консультативном центре ГУЗ «Областная детская больница».


Протокол 2. Выезд консультативной бригады РКЦ в ЛПУ

Показанием для выезда реанимационной бригады, в том числе с включением в ее состав профильных специалистов (нейрохирурга, травматолога, сосудистого хирурга и т.д.), являются следующие критерии: тяжелое и крайне тяжелое состояние пострадавшего; возраст пострадавшего; ограниченные возможности ЛПУ в круглосуточном режиме обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола.

Протокол 2.1 Пострадавший продолжает лечение на этапе квалифицированной медицинской помощи

В указанном регламенте осуществляется ведение следующих клинических случаев: некурабельные пациенты, требующие проведения паллиативной терапии; характер повреждений и тяжесть состояния не требуют перевода на этап специализированной помощи; материально-техническая база ЛПУ позволяет обеспечить пострадавшему выполнение лечебно-диагностического протокола; отказ родителей в письменной форме от перевода на этап специализированной медицинской помощи.

Регламент ведения пострадавшего РКЦ осуществляется в телефонном режиме не менее 2 раз в сутки. При ухудшении состояния ребенка, развитии осложнений на фоне проводимой терапии осуществляется выезд бригады РКЦ с последующим решением вопроса об эвакуации пострадавшего.

Протокол 2.2. Продолжительность этапа квалифицированной медицинской помощи до 1,5-2 часов (подготовка к эвакуации после консультации анестезиолога-реаниматолога РКЦ в ЛПУ)

Пострадавший эвакуируется реанимационной бригадой РКЦ при наличии следующих показаний: необходимость оказания специализированной помощи пострадавшему и отсутствие высокоинформативных методов диагностики в ЛПУ квалифицированного этапа (РКТ, МРТ, лабораторного мониторинга); объективная невозможность обеспечения выполнения лечебного протокола из-за отсутствия кадров, их недостаточной квалификации, отсутствия оборудования.

Протокол 2.3. Продолжительность этапа квалифицированной медицинской помощи до 6 часов (проведение экстренных оперативных вмешательств и подготовка пострадавшего к эвакуации)

Целесообразность работы бригады по указанному протоколу обусловлена следующими клиническими ситуациями:

Эвакуация осуществляется после достижения эффекта выполненных лечебных мероприятий, направленных на восполнение гиповолемии, респираторное обеспечение.

Протокол 2.4. Продолжительность этапа квалифицированной медицинской помощи свыше 6 часов

Выполнение настоящего Протокола обусловлено необходимостью проведения специалистами выездной консультативной бригады длительных оперативных вмешательств, а также заместительной инфузионно-трансфузионной терапии с целью подготовки больного к транспортировке в клинических ситуациях, характеризующихся массивной кровопотерей. В ряде случаев продолжительность вызова бригады РКЦ превышает одни сутки.

Показаниями для работы выездной реанимационной бригады по указанному протоколу являются следующие клинические ситуации: отсутствие устойчивого положительного результата терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности; устойчивая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров в максимально возможных дозировках; высокий риск повторного кровотечения; наличие клинических проявлений ДВС синдрома; наличие показаний к повторным экстренным оперативным вмешательствам.


Одним из важных этапов оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим является межгоспитальная транспортировка. В настоящее время разработаны ряд Шкал, позволяющих прогнозировать риск межгоспитальной транспортировки пострадавших. В рамках настоящего исследования разработана Шкала, адаптированная к использованию при тяжелой травме в педиатрической практике (табл. 5). Указанная Шкала основана на бальной оценке степени риска межгоспитальной транспортировки: до 3 баллов – умеренный риск, от 4 до 9 баллов – высокий риск, 10-12 баллов – крайне высокий риск транспортировки у пострадавших с сочетанной травмой.

Установлено, что в группе умеренного риска сочетанная травма отмечалась в 56,3% (18 из 32), изолированная – 43,8% (14). Данная группа характеризовалась краниоцеребральными повреждениями – 90,6% (29), скелетными – 40,6% (13), абдоминальными – 12,5% (4), торакальными – 12,5% (4). Черепно-мозговая травма характеризовалась сотрясением головного мозга – в 37,5% (12) случаев, ушибом головного

^ Таблица 5. Шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с тяжелой травмой.

Системы

Показатели

Критерии

Баллы

1 – 12 месяцев

1 -3 года

4 – 6 лет

7 – 11 лет

12 – 18 лет

Сердечно-сосудистая система

1. АД




оставить комментарий
страница3/5
Дата15.10.2011
Размер0.94 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх