«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» icon

«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»


Смотрите также:
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при – российская национальная...
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных...
Сравнительный анализ программ химиотерапии различной интенсивности в лечении острого...
Эмбриональные опухоли центральной нервной системы у детей: оптимизация лечения и результаты 14...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием...
Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием...
Редкие злокачественные опухоли костей у детей: клиника, диагностика и лечение 14. 00...
«Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии»...
Детей с опухолями семейства саркомы юинга...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5
вернуться в начало
скачать

^ Характеристика групп медицинского персонала скорой медицинской помощи.

Анализ степени владения практическими навыками медицинского персонала выездных бригад СМП выполнен по результатам анкетирования 403 медицинских сотрудников линейных неспециализированных бригад СМП по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями. Анкетирование выполнено по следующим направлениям: обеспечение сосудистого доступа (катетеризация центральных вен в группе врачей, периферических вен, внутрикостное введение); восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка (установка орального, назофарингеального воздуховодов, ларингеальной маски, трахео-пищеводной трубки, выполнение коникотомии, интубации трахеи, проведение ручной ИВЛ мешком Амбу, аппаратной ИВЛ); сердечно-легочная реанимация; расчет фармакологических препаратов для проведения инфузионной терапии и обезболивания у детей; иммобилизация.

Исследование проведено среди сотрудников станций СМП городов Ростов-на-Дону, Батайск, Аксай, Новочеркасск и Красный Сулин в группах врачей (110 человек) - со стажем работы в выездной бригаде до 5 лет – 12 (10,9%); от 5 до 10 лет – 37 (33,6%); более 10 лет – 61 (55,5%), а также среднего медицинского персонала – 293 (стаж работы до 5 лет – 107 (36,5%); от 5 до 10 лет – 85 (29%); более 10 лет – 101 (34,5%)). Курсы повышение квалификации в течение последних пяти лет прошли: врачи - 88,2% (97 из 110), средний медицинский персонал - 64,2% (188 из 293).

Апробация пилотного образовательного проекта – выездного семинара по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с травматическими повреждениями - выполнена в группе из 48 медицинских работников бригад СМП городов Ростова-на-Дону, Зернограда, Батайска, а также Азовского, Аксайского, Неклиновского и Мясниковского районов на основании приказа Минздрава Ростовской области. Материалами исследования на данном этапе служили результаты входящего и итогового письменного контроля указанного контингента. Средний медицинский персонал составил 72,9% (35 из 48) человек, врачи – 27,1% (13). В группе среднего медицинского персонала у 20% (7 из 35) стаж работы в бригаде составил не более 5 лет, 57,2% (20) – от 5 до 10 лет и 22,8% (8) – более 10 лет. Среди врачей стаж работы до 5 лет – 15,4% (2 из 13), от 5 до 10 лет – 61,5% (8), более 10 лет – 23,1% (3). Повышение квалификации в течение последних 5 лет прошли 100% (13 из 13) врачей и 91,4% (32 из 35) фельдшеров.

Статистическая компьютерная обработка полученного материала проводилась при помощи пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2007, Microsoft Access 2007 (Microsoft, США), Statistica 6.1 (StatSoft, США). Выполнена оценка достоверности различий в исследуемых группах: частоты встречаемости признака - путем вычисления критерия хи-квадрат, точного одностороннего критерия Фишера, критерия Бартоломью; средних значений показателей – при помощи t-критерия Стьюдента; выделение групп риска межгоспитальной транспортировки выполнено - путем вычисления межквартильных интервалов.

Межгрупповые различия считались достоверными при р≤0,05, а в группах умерших, учитывая малый размер выборки - р≤0,1.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Состояние проблемы детского травматизма в Ростовской области

В Ростовской области количество заболеваний, обусловленных внешними причинами, у детей остается стабильно высоким на протяжении последних лет, доля травмы в общей структуре составляет около 80% (рис. 1). На 01.01.2010 г. численность детского населения в возрастной категории от 0 до 14 лет составила 651352; от 15 до 17 лет – 159778. Следует отметить, что проведение объективной оценки показателей заболеваемости и смертности при детском травматизме ограничена особенностями формирования возрастных коридоров, используемых в статистической отчётности на территории Российской Федерации и ВОЗ. Более высокий показатель заболеваемости от внешних причин наблюдается среди подростков от 15 до 17 лет по сравнению с детьми 0 - 14 лет, что, по видимому, обусловлено более активным образом жизни и психосоматическими особенностями подростков.




Рисунок 1. Количество заболеваний вследствие воздействия внешних причин, зарегистрированных в Ростовской области в 2007 – 2009 гг.


Возможность сопоставления показателей заболеваемости с данными ВОЗ также ограничена, в связи с различием возрастных диапазонов: отечественные данные приводятся в группах детей от 0 до 14 и от 15 до 17 лет, данные ВОЗ – от 0 до 20 лет на 100 000 детей соответствующего возраста. Выполненное нами сравнение показателей заболеваемости вследствие внешних причин в Российской Федерации в возрастной группе детей от 0 до 17 лет (Росстат, 2008) с обобщённым средним показателем вследствие травм в странах Европы с высоким доходом в группе 0 – 20 лет (ВОЗ, 2008) выявило существенно большее значение указанного показателя в Российской Федерации – 11 597,6 и 7 900 на 100 тыс. детского населения, соответственно. Смертность в детском возрасте является социально значимым показателем, характеризующим степень рисков повседневной жизни ребёнка в зависимости от места проживания. Нами установлено, что средний показатель смертности от внешних причин в Ростовской области (2008 г.) среди детей от 0 до 14 лет ниже, чем в среднем по России (2008 г.): 17,4 и 22,8 соответственно. Показатель смертности от внешних причин в Ростовской области (2008 г.) в возрастной группе от 0 до 17 лет ниже, чем обобщённый мировой показатель (2008 г.) в группе от 0 до 20 лет: 23,4 и 38,8, однако значительно выше по сравнению с аналогичным средним показателем в странах с высоким доходом в группе 0 - 20 лет – 12,2. При этом, наибольшую долю в структуре смертности от внешних причин в 2008 году также занимали травмы; в Ростовской области указанный показатель в группе 0 – 17 лет (85,4%) сопоставим со среднемировым (87%), а также показателем в Российской Федерации в группе 0 – 14 лет (85,6%).




Рисунок 2. Число детей, умерших в стационарах Ростовской области от заболеваний, обусловленных внешними воздействиями (2007 – 2009 гг).


На территории Ростовской области с 2007 по 2009 гг. отмечается устойчивое снижение случаев смерти вследствие воздействия внешних причин (в 2007 г. – 40; в 2008 г. – 33; в 2009 г. – 26) за счёт снижения показателя в группе травм (в 2007 г. - 30, в 2008 г. - 25 и в 2009 г. - 19); при этом доля травмы не изменяется и составляет 73,1% - 75,8% (рис. 2).

Дорожно-транспортные происшествия являются одной из ведущих причин детского травматизма. Установлено, что общее количество ДТП, произошедших в 2009 г. на территории Краснодарского края (6738) и Ростовской области (6087), значительно выше по сравнению с другими регионами Южного Федерального округа, что, по видимому, во многом связано с плотностью населения и оживленностью транспортного движения.

Вместе с тем, коэффициент тяжести последствий ДТП Ростовской области в 2009 г. составил 9%, что достоверно ниже, чем в других субъектах Южного Федерального Округа (в Чеченской Республике – 26,8%, Республике Дагестан – 20,7%, Кабардино-Балкарской Республике – 20,3%, Краснодарском крае – 11,5%, Астраханской области – 9,7%).

Таким образом, анализ показателей, характеризующих состояние ДТП и медицинских последствий с ними связанных, свидетельствует о том, что доля погибших в общей структуре пострадавших на территории Ростовской области одна из самых низких среди субъектов Южного Федерального округа.

Число ДТП на территории Ростовской области остаётся стабильно высоким, в том числе и с участием детей (рис. 3).




Рисунок 3. Количество ДТП на территории Ростовской области в 2005 – 2009 гг.


В течение последних 5 лет число детей, погибших в ДТП, практически не изменилось: в 2005 г. – 32, в 2006 г. – 37, в 2007 г. – 26, в 2008 г. 34, в 2009 г. – 30.

С целью выявления особенностей организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на квалифицированном этапе определены зоны повышенной дорожно-транспортной аварийности на территории области. Зонами наибольшего риска возникновения ДТП (более 100 в год) являются города Ростов-на-Дону, Таганрог, Шахты, Азов, а также Азовский, Аксайский, Октябрьский и Сальский районы (рис. 4).

Установлено, что наибольшее число ДТП зарегистрировано в городах по сравнению с районами области. В ходе проведенного анализа установлено, что доля ДТП с участием детей в зонах повышенной дорожно-транспортной аварийности на территории области в течение 2007 – 2009 гг. существенно не изменилась и составила около 60%.




Рисунок 4. Зоны повышенного риска возникновения ДТП на территории Ростовской области.

В городах характеризующихся повышенной автотранспортной аварийностью, доля ДТП в общей структуре дорожно-транспортных происшествий среди городов области составила около 80% и остается относительно постоянной на протяжении последних 3 лет. К указанной категории городов относятся: Ростов-на-Дону, Таганрог, Шахты и Азов. В районах области, отнесенных к данной категории, установлена тенденция увеличения числа ДТП с участием детей с 27,5% до 36% в период с 2007 по 2009 гг.

Установлен рост числа детей погибших в результате ДТП в зонах повышенной автотранспортной аварийности за указанный период с 19,2% до 33,3%, за счет городов отнесенных к данной категории с 3,8% до 20%.

Также уставлено увеличение коэффициента тяжести последствий ДТП среди детей в зонах повышенной автотранспортной аварийности в 2009 г. по сравнению с 2007 г. (отношение числа погибших к общему числу пострадавших) – 5,1% по сравнению с 3,9% , за счет увеличения тяжести в городах указанной категории – с 0,3% в 2007 г. до 2,1% в 2009 г.). При этом указанный показатель в районах области практически не изменился и составил 4,7% в 2007, 3,8% - в 2008 и 4,9% - в 2009 г.

Проведенный анализ установил, что наибольшей тяжестью медицинских последствий характеризовались ДТП с участием детей на Федеральных трассах Ростовской области. Коэффициент тяжести ДТП с участием детей на Федеральных трассах увеличилось с 3,8% до 15,8% с 2007 по 2009 гг.

Таким образом, наибольшей тяжестью медицинских последствий характеризовались ДТП с участием детей в зонах повышенной автотранспортной аварийности и на Федеральных трассах Ростовской области. По данным Управления внутренних дел по Ростову-на-Дону, наиболее частыми причинами ДТП с пострадавшими являлись наезд на пешеходов и столкновение транспортных средств. Очевидно, что ДТП указанного типа характеризуются высокой тяжестью медицинских последствий. При этом, наибольшие безвозвратные потери отмечены при наезде на пешеходов, что составило около 70%.


^ Сезонные и суточные особенности возникновения травмы у детей.

Набольшая частота возникновения травм приходится на период летних каникул и первый учебный месяц – с мая по сентябрь (54,8% - 68 из 124), на вечернее время суток с 17-00 до 20-00 часов (50% - 62 из 124) и конец рабочей недели - пятницу и субботу (35,5% - 44 из 124). Таким образом, время возникновения тяжёлых травм не связано с дорогой ребёнка в школу и обратно.


^ Особенности оказания помощи детям с тяжелой травмой на догоспитальном этапе.

Несмотря на большую протяженность дорог области в течение первого часа после получения травмы были госпитализированы 71,7% (89 из 124) пострадавших, преимущественно бригадами скорой медицинской помощи – 64% (57 из 89). Средняя продолжительность догоспитального периода составила 42±15 минут. Полученная травма характеризовалась тяжёлым и крайне-тяжёлым состоянием у 85,5% (106 из 124) пострадавших при поступлении. При анализе объёма оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим детям на догоспитальном этапе следует отметить, что при существующих показаниях, инфузионная терапия проводилась только в 12% случаев, транспортная иммобилизация – 12% , обезболивание - 24%, респираторная поддержка в виде инсуффляции увлажнённого кислорода – 17,3%. В 74,3% случаях помощь детям, получившим травму, оказывалась фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи. Полученные нами результаты подтвердили доминирующую в профильной литературе точку зрения об ограничении использования на догоспитальном этапе существующих методов интенсивной терапии при тяжёлой травме в целом и в детском возрасте в частности (Pfefferbaum B. et al., 1999; Hamblen J. et al., 2002; Sefrin P. et al., 2004; Куватов И., 2004).


^ Анализ теоретической подготовки и уровня владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи выездных бригад СМП на догоспитальном этапе

При оказании помощи пострадавшему с тяжелой травмой на догоспитальном этапе важную роль играет «человеческий фактор». Существующие объективные причины, влияющие на ухудшение результатов лечения охарактеризованы Стажадзе Л.Л и соавт. 2000; Лутковским О.А., 2005 и Кичиным В.В. и соавт., 2007. К ним относятся в первую очередь недостаточный опыт медицинского персонала; к данному фактору может быть отнесен и невысокий уровень теоретической подготовки и владения отдельными, редко применяемыми на практике, методами оказания экстренной медицинской помощи: коникотомия, дефибрилляция, катетеризация магистральных вен.

Установлено, (табл. 1, 2) что только 67,3% врачей и 57,3% фельдшеров владеют принципами проведения сердечно-легочной реанимации у детей. Методиками восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей посредством ларингиальной маски, пищеводно-трахеальной трубки, интубации трахеи владеют менее 50% фельдшеров. Методикой обеспечения сосудистого доступа посредством катетеризации периферических вен у детей владеют менее 70% врачей и 45% среднего медицинского персонала. Около 60% врачей и 46,1% фельдшеров могут провести адекватную инфузионную терапию детям с травматическим шоком. Следует отметить, что у врачебного персонала влияние стажа на рост владения практическими навыками достоверно не установлено, в отличие от среднего медперсонала.


^ Особенности оказания помощи детям с тяжелой травмой на квалифицированном этапе

Установлено, что в течение 2009 г. в стационары города Ростов-на-Дону и Ростовской области было госпитализировано 41 912 пострадавших, их них 7 520 детей (17,9%).

Доля пострадавших в ДТП в общем числе госпитализации по поводу травмы составила 11% у взрослых и 5,5% у детей (табл. 3). Существенным представляется выявленный факт достоверно большего числа показаний к госпитализации в реанимационные отделения у пострадавших в ДПТ по сравнению с травмой иной этиологии (р <0,001): взрослые – 17,0% и 6,1%; дети – 29,0 и 3,5 соответственно.

Только 16,7% случаев госпитализация взрослых (5 739 из 34 392) и 23,9% детей (1 798 из 7 520) осуществляется в стационары города Ростов-на-Дону; следовательно, подавляющее большинство пострадавших первично поступают в больницы городов и районов Ростовской области.

В рамках настоящей работы охарактеризованы направления госпитализации детей с тяжелой дорожно-транспортной травмой в реанимационные отделения ЛПУ Ростовской области в 2009 году (табл. 4).

Установлено, что 92,3% детей (110 от 119) с травмами вследствие ДТП были первично госпитализированы в реанимационные отделения многопрофильных стационаров области, только 7,7% - в детские.

Только лишь 2 детских стационара на территории Ростовской области включены в службу оказания экстренной медицинской помощи при травме и острой хирургической патологии: ДГБ города Шахты (реанимационно-анестезиологическое отделение на 6 коек, хирургическое отделение на 30 коек, и отделении травматологии и ортопедии на 30 коек) и ДГБ города Таганрога (реанимационно-анестезиологическое отделение на 9 коек, отделение полостной и гнойной хирургии на 37 коек, отделение травматологии на 27 коек).

Учитывая тот факт, что более 90% пострадавших были первично госпитализированы в стационары общего профиля, проведен анализ показатели их коечного фонда.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время общепризнанным считается тот факт, что качество оказания экстренной медицинской помощи при травме на стационарном этапе во многом определяется средним числом госпитализаций в ЛПУ больных указанного профиля в год (Nathens A.B et al., 2001). Учитывая изложенное, принято выделение трех групп стационаров с ежегодным приемом пострадавших свыше 600; от 300 до 600 и менее 300.

Таблица 1. Уровень владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи детям у врачей выездных бригад скорой медицинской помощи (по данным анонимного анкетирования).

Стаж, лет

Навыки:

<5 (n=12)

5-10 (n=37)

>10 (n=61)

р


Всего (n=110)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Катетеризация центральных вен

6

50,0

8

21,6

12

19,7

р=0,03

26

23,6

Катетеризация периферических вен

7

58,3

27

73,0

42

68,9

р=0,90

76

69,1

Внутрикостное введение

1

8,3

8

21,6

2

3,3

р=0,005

11

10,0

Оральный воздуховод

4

33,3

23

62,2

34

55,7

р=0,69

61

55,5

Назофарингеальный воздуховод

2

16,7

9

24,3

19

31,2

р=0,72

30

27,3

Ларингеальная маска

3

25,0

17

46,0

27

44,3

р=0,35

47

42,7

Трахео-пищеводная трубка

3

25,0

7

18,9

15

24,6

р=0,55

25

22,7

Коникотомия

3

25,0

6

16,2

7

11,5

р=0,37

16

14,6

Интубация трахеи

3

25,0

13

35,1

14

23,0

р=0,44

30

27,3

Ручная ИВЛ мешком

12

100,0

34

91,9

59

96,7

р=0,67

105

95,5

Аппаратная ИВЛ

7

58,3

19

51,4

34

55,7

р=0,25

60

54,6

Сердечно-лёгочная реанимация

9

75,0

20

54,1

45

73,8

р=0,06

74

67,3

Инфузионная терапия

8

66,7

22

59,5

35

57,4

р=0,88

65

60,0

Расчёт фарм. препаратов

10

83,3

32

86,5

43

70,5

р=0,22

85

77,3

Расчёт анальгетиков

11

91,7

32

86,5

50

82,0

р=0,82

93

84,6

Иммобилизация

12

100,0

35

94,6

59

96,7

р=0,30

106

96,4

Примечание: жирным шрифтом выделены значения, достоверно различающиеся в трех группах.

Таблица 2. Уровень владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи детей у среднего медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи (по данным анонимного анкетирования).

Стаж, лет

Навыки:

<5

5-10

>10

р

Всего (n=293)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Катетеризация периферических вен

39

36,5

37

43,5

55

54,5

р<0,001

131

44,7

Внутрикостное введение

8

7,5

4

4,7

3

3,0

р=0,70

15

5,1

Оральный воздуховод

41

38,3

40

47,1

46

45,6

р=0,01

127

43,3

Назофарингеальный воздуховод

16

15,0

11

12,9

20

19,8

р=0,11

47

16,0

Ларингеальная маска

29

27,1

28

32,9

33

32,7

р=0,44

90

30,7

Трахео-пищеводная трубка

12

11,2

7

8,2

16

15,8

р=0,03

35

12,0

Коникотомия

6

5,6

5

5,9

3

3,0

р=0,21

14

4,8

Интубация трахеи

9

8,4

4

4,7

7

6,9

р=0,91

20

6,8

Ручная ИВЛ мешком

86

80,4

74

87,1

94

93,1

р=0,007

254

86,7

Аппаратная ИВЛ

59

55,1

58

68,2

65

64,4

р=0,33

182

62,1

Сердечно-лёгочная реанимация




оставить комментарий
страница2/5
Дата15.10.2011
Размер0,94 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх