«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» icon

«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»


Смотрите также:
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при – российская национальная...
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных...
Сравнительный анализ программ химиотерапии различной интенсивности в лечении острого...
Эмбриональные опухоли центральной нервной системы у детей: оптимизация лечения и результаты 14...
Лауреаты XIX международного фестиваля «зодчество-2011» гран-при фестиваля – российская...
Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием...
Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием...
Редкие злокачественные опухоли костей у детей: клиника, диагностика и лечение 14. 00...
«Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии»...
Детей с опухолями семейства саркомы юинга...



Загрузка...
страницы:   1   2   3   4   5
скачать
На правах рукописи


ШАРШОВ

Федор Геннадьевич


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ


14.01.08 – педиатрия

14.01.20 – анестезиология и реаниматология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва

2011

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор РУМЯНЦЕВ Сергей Александрович

доктор медицинских наук СПИРИДОНОВА Елена Александровна


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ДЕЛЯГИН Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ОСТРЕЙКОВ Иван Федорович

доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСАНДРОВИЧ Юрий Станиславович


Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России


Защита состоится 26 августа 2011 года в ______ часов на заседании совета Д 208.050.01 при ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117997, Москва, Ленинский проспект 117, корп. 2).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » _______ 2011 года.


Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М.Чернов


^ Актуальность проблемы

Снижение смертности и заболеваемости населения от внешних причин, в том числе вследствие травматизма, определено одной из приоритетных задач в области демографической политики Российской Федерации (Концепция долгосрочного развития РФ, утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р).

В Ростовской области смертность населения в трудоспособном возрасте составляет более 26% в общем количестве умерших: смертность населения вследствие несчастных случаев, отравлений и травм достигает 9% в структуре смертности населения и 22% - в структуре смертности населения трудоспособного возраста. Учитывая высокий уровень медико-демографических показателей последствий травматизма, Концепцией социально-экономического развития Ростовской области определен и реализуется комплекс мер, направленный на повышение безопасности дорожного движения, сокращение преступлений против личности, развитие системы здравоохранения, в том числе в сельской местности (Постановление Законодательного Собрания Ростовской области от 30.10.2007 № 2067 «Об утверждении Стратегии социально-экономического развития Ростовской области на период до 2020 года»). Значимость задачи повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц обусловлена большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров (Суворов С.Г. и соавт., 2009). Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде (Гончаров С.Ф. и соавт., 2008): на месте происшествия и в период транспортировки больного. Изложенное диктует необходимость формирования системы мониторинга показателей заболеваемости и летальности вследствие травматизма в различных возрастных группах.

Общепризнанна целесообразность организации медицинского обеспечения пострадавших с травмой с учетом возрастных и патогенетических характеристик течения травматической болезни различной этиологии (Череватенко Р.И и соавт., 2008; Bulger E. M., et al., 2008; Hyder A.A. et al., 2009; Soreide K. et al., 2009). Столь же разносторонне обоснованы принципы оказания медицинской помощи детям с повреждениями указанного профиля (Spinella P.C. et al., 2008; Суворов С.Г. и соавт., 2009). Доказано, что лечебные мероприятия являются наиболее эффективными и значительно улучшают результаты лечения, если оказываются в течение так называемого «золотого часа» и, более того, отсрочка в оказании необходимых видов медицинской помощи в значительной степени ухудшает прогноз течения постагрессивного периода (Jantzen J. P. et al., 1998; Parr M. J. A., Joseph A. P., 2001; Семёнова Ж. И., 2006; Кичин В. В. и соавт., 2007).

Однако в детском возрасте диагностический поиск повреждений представляет объективные трудности, связанные с неадекватным восприятием окружающей действительности ребенком, ограниченными возможностями вербального контакта с ним, а также особенностями течения травмы детского возраста (Баиров Г. А., 1997; Макуэй-Джонс К., 2009). Кроме того, гиперактивность ребенка, в ряде случаев, приводит к недооценке тяжести его состояния со стороны медицинского персонала (Southall D. P. Et al., 1993). Последнее приобретает особое значение на фоне развития присущей травматическому шоку гипердинамии (Назаров И.П. и соавт., 2007). Следует отметить и наличие весьма актуальной нерешенной до настоящего времени научной задачи - влияния этиологического фактора на течение острого периода посттравматической болезни. По данному направлению в литературе представлены лишь единичные результаты исследований, что во многом связано со сложностью их выполнения (Шкарупа А.В., 2006; Bulut M. et al., 2006; Hebb M.O. et al., 2007; Bulger E. M. et al., 2008).

Принимая во внимание присущие детскому возрасту особенности патофизиологического и психологического посттравматического ответа, многочисленными исследованиями подчеркивается необходимость выделения педиатрического контингента в особую группу в общей системе оказания экстренной медицинской помощи (Quinn B., Baker R., Pratt J, 1994; Romig L.E., 2002; Weiner D.L., Manzi S.F., Waltzman M.L., 2006; Gnauck K.A.,Nufer K.E., LaValley J.M., 2007). Очевидной аргументацией значимости выполнения указанных мер является следующий факт: по результатам работы многопрофильного стационара приводятся свидетельства существенно больших показателей летальности среди детей с тяжелой травмой по сравнению со взрослыми с аналогичными повреждениями (Spinella P.C., Borgman M.A., Azarow K.S., 2008). По нашему мнению, столь же очевидна актуальность выполнения научных разработок, посвященных конкретизации факторов отрицательного влияния на прогноз течения тяжелой педиатрической травмы.

В Ростовской области, как и в других территориях Российской Федерации, экстренная медицинская помощь пострадавшим первично оказывается в ближайших ЛПУ общего профиля. Указанная система эффективна, однако данные стационары имеют ограниченные диагностические, лечебные возможности, а также опыт работы с педиатрическим контингентом (Brown J., et al., 2006; Hebb M., et al., 2007; Суворов С.Г. с соавт., 2009). Следует согласиться с мнением Parr M. J. A. (2001) о том, что в любой стане мира службы экстренной медицинской помощи в своей повседневной деятельности сталкиваются большим числом организационных проблем. Существенное значение в этой связи приобретает консультативное обеспечение, позволяющее сократить период отсрочки оказания необходимых видов медицинской помощи, в том числе и специализированной (Левит А.Л. и соавт., 2007; Чмелев В.С. и соавт., 2007; Череватенко Р.И и соавт., 2008; Суворов С.Г. и соавт., 2009). По нашему мнению, столь же значимой задачей является и формирование этапной системы контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой, учитывающей объективно существующие территориальные особенности системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим.


^ Цель исследования

Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи на ква-лифицированном этапе детям с тяжелыми травматическими повреждениями.


^ Задачи исследования

  1. Изучить особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой в лечебно-профилактических учреждениях непедиатрического (общего) профиля.

  2. Выполнить сравнительный анализ медико-демографических показателей последствий детского травматизма на территории Ростовской области, Российской Федерации и странах Европы.

  3. Определить влияние этиологического фактора на тяжесть травмы и эффективность ведения детей с тяжелой травмой в раннем посттравматическом периоде.

  4. Изучить влияние клинических и возрастных особенностей на течение и эффективность терапии раннего посттравматического периода у детей с тяжелой травмой.

  5. Выявить клинические и организационные факторы, способствующие снижению эффективности лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на догоспитальном этапе с учетом территориальных особенностей зон повышенного риска возникновения дорожно-транспортных происшествий (ДТП) с участием детей.

  6. На основании определения степени владения навыками оказания экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе у выездного персонала скорой медицнской помощи (СМП) разработать программу обучения и определить ее эффективность.

  7. Разработать алгоритм и протоколы консультативного ведения детей с тяжёлой травмой в реанимационно-анестезиологических отделениях стационаров квалифицированного этапа и оценить эффективность их применения на практике.

  8. Разработать организационную модель межтерриториальных центров по оказанию помощи детям с травмой на территории области.


^ Научная новизна исследования

Впервые на модели субъекта Российской Федерации выполнен анализ динамики медико-демографических статистических показателей детского травматизма в Ростовской области в сравнении с аналогичными показателями на территории Российской Федерации и данными ВОЗ. Доказано, что клиническими факторами, определяющими снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы. Выявлены факторы, ограничивающие возможности диагностики и лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе, к которым относятся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выполнение методов инструментальной диагностики и интенсивной терапии в раннем посттравматическом периоде. Выявленные особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особенности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы, которые включают преимущественно гипердинамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РКЦ и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.

Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургентной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа оказания медицинской помощи. Выявлены организационные и клинические факторы, способствующие снижению качества диагностики и лечения в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей. Определены алгоритм и протоколы заочного и очного консультирования при оказании помощи детям с тяжёлой травмой в зависимости от возраста, характера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния и особенностей течения раннего посттравматического периода. Сформулированы показания к переводу пострадавших на этап специализированной помощи и продолжения лечения в условиях стационара квалифицированного этапа. Конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.


^ Практическая значимость

Разработана система учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой позволяющая обеспечить объективность информации о пациенте, анализ оперативности работы выездной бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦ).

Разработаны и внедрены Протоколы консультативного обеспечения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) квалифицированного этапа (Методические рекомендации МЗ Ростовской области, 2009 г.) и Протоколы организации системы учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи (утверждены приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1477). Протоколами сформулированы основные направления заочного консультирования, последовательность действий медицинского персонала при оказании помощи данной категории пострадавших в зависимости от возраста, характера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния, особенностей течения раннего посттравматического периода, показания к переводу пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи и продолжения лечения в условиях ЛПУ городов и районов области; конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.

Разработана и внедрена двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области, позволяющих реально обеспечить преемственность лечебных и диагностических мероприятий догоспитального и госпитального периодов квалифицированного и специализированного этапов оказания медицинской помощи.

Разработана и внедрена шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с травматическими повреждениями (Утверждена приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1478). В зависимости от бальной оценки определена степень риска транспортировки пострадавшего на этап оказания специализированной помощи.

Разработаны и внедрены протоколы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Определен объем и качественный состав инфузионных растворов в зависимости от степени шока и возраста пострадавшего, сформулированы критерии эффективности проводимой терапии.

Разработаны и внедрены протоколы, стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии. Указанные протоколы содержат сведения об особенностях проведения анестезиологического пособия при оказании экстренной хирургической помощи. Даются указания по выполнению необходимых лечебно-диагностических мероприятий у больных реанимационного профиля.

^ Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, Ростовской областной детской больницы, кафедр онкологии и гематологии педиатрического факультета РГМУ, анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, детских болезней №1 РостГМУ, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС РостГМУ. Результаты исследований были доложены на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения», Ростов-на-Дону, 2005; Всероссийском конгрессе анестезиологов-раниматологов с международным участием (100-лет со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского), Москва, 2009; I Конгрессе Федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев, 2009; VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2009; VI региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», Казань, 2009; Международном конгрессе Europediatrics - Moscow, 2009; VI Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Геленджик, 2009; II Съезде хирургов Южного Федерального округа, Пятигорск, 2009; V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия, Москва, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации», Пермь, 2010; Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Ставрополь, 2010; заседании Ростовского отделения Союза педиатров России, Ростов-на-Дону, 2011.


^ Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, кафедр онкологии и гематологии педиатрического факультета РГМУ, анестезиологии-реаниматологии МГМСУ и РМАПО 30 августа 2010 г.

Результаты исследований опубликованы в 45 печатных работах.


^ Структура и объём диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 293 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 35 рисунками. Библиографические указатели содержат 132 источника отечественной и 148 - иностранной литературы.

Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор А.Г.Румянцев) г. Москва на базе Ростовской областной детской больницы (гл. врач - к.м.н. В.Л.Павленко) г. Ростов-на-Дону, кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ (зав. каф. – член-корр. РАМН, профессор В.В.Мороз) и кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ (зав. каф. – профессор Л.Л.Стажадзе).


^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническими факторами, определяющими снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы.

  2. Факторами, ограничивающими возможности диагностики и лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе относятся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выполнение методов инструментальной диагностики и интенсивной терапии в раннем посттравматическом периоде.

  3. Особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особенности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы, которые включают преимущественно гипердинамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РКЦ и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.

  4. Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургентной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа оказания медицинской помощи.

  5. Факторами, отрицательно влияющими на качество диагностики и лечения в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы ее сезонный и суточный характер, ограниченные возможности ЛПУ квалифицированного этапа обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола, низкий уровень практических навыков выездных бригад СМП, преимущественная госпитализация детей с тяжелой травмой в стационары ориентированные на оказании экстренной медицинской помощи взрослому населению. Алгоритм и протоколы консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа при оказании помощи детям с тяжёлой травмой требуют выполнения следующих этапов: максимально быстрое информирование РКЦ о факте поступления пострадавшего в ЛПУ, заочное консультирование, при необходимости очное консультирование и эвакуация на специализированный этап медицинской помощи.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом исследования служили:

  1. Официальные данные за 2005 – 2009 гг:

  • отчеты ВОЗ; Федеральной службы государственной статистики; ГИБДД МВД Российской Федерации; ГИБДД УВД Ростовской области и Ростова-на-Дону; ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Ростовской области; Ростовского областного Центра медицины катастроф; РКЦ ОДБ; Главных специалистов анестезиологов-реаниматологов Управлений здравоохранения городов и районов Ростовской области.

  • статистические ежегодники «Ростовская область в цифрах» и «Дети в России»;

  • электронная база данных ВОЗ «European mortality database».

  1. 531 пострадавший с тяжелой травмой от 1 месяца до 18 лет, находившийся на учете в РКЦ ОДБ в 2005 – 2009 гг.

  2. 262 пациента ОДБ от 1 месяца до 18 лет с тяжелой травмой.

  3. 75 сопроводительных листов бригад скорой медицинской помощи с данными историй болезни стационарного больного детей эвакуированных с места происшествия на территории Ростовской области в 2004-2009 гг.

  4. 124 истории болезни детей от 1 месяца до 18 лет, первично эвакуированных с места происшествия в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений Ростовской области в 2004 – 2009 гг.

  5. 194 пострадавших в ДТП на территории Ростовской области в 2004-2009 гг: 61 пациент АРО ЛПУ городов и районов области, 133 пациента ОРИТ ОДБ.

  6. 63 ребёнка, получивших травму в результате иных, не связанных с ДТП причин на территории Ростовской области в 2004-2009 гг.

  7. 37 детей от 1 до 18 лет, умерших в результате тяжелой дорожно-транспортной травмы в реанимационных отделениях стационаров городов и районов Ростовской области в 2004-2008 гг.

  8. 112 пациентов с тяжелой травмой от 1 до 18 лет, первично госпитализированных в АРО ЛПУ квалифицированного этапа в 2006 – 2009 гг., среди которых оценивался риск межгоспитальной транспортировки.

  9. 75 детей с тяжёлой травмой, находившихся на учете в РКЦ ГУЗ «Областная детская больница» - в 2006 - 2009 гг, среди которых оценивалась эффективность разработанного Протокола.

  10. результаты анкетирования 403 медицинских сотрудников линейных неспециализированных бригад СМП ЛПУ Ростовской области по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями.

  11. результаты исходного и итогового тестового контроля 48 медицинских работников бригад СМП ЛПУ Ростовской области по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями.


^ Характеристика материала и методов исследования

Краткая характеристика службы экстренной медицинской помощи Ростовской области (по направлению оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями). Квалифицированная медицинская помощь детям с тяжёлой травмой на территории Ростовской области оказывается в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии 42 центральных районных больниц, 8 городских больницах, 6 больницах скорой медицинской помощи и 2 детских городских больницах. Согласно приказу Министерства здравоохранения Ростовской области от 25.11.2004 г. № 445 после выполнения лечебно-диагностического протокола на этапе квалифицированной медицинской помощи больниц городов и районов Ростовской области множественная и сочетанная травма является показанием для эвакуации ребенка в ГУЗ Областная детская больница города Ростов-на-Дону, на базе которой организована детская нейрохирургическая служба, изолированные черепно-мозговая и спинальная травмы – в МЛПУ «Больница скорой медицинской помощи № 2» города Ростов-на-Дону, комбинированная травма – в МЛПУЗ «Городская больница № 20» города Ростов-на-Дону. С целью координации работы перечисленных выше структур, в составе реанимационного отделения Областной детской больницы круглосуточно функционирует реанимационно-консультативный центр с выездными бригадами (РКЦ ОДБ) – как подразделение отделения экстренной и плановой консультативной помощи населению Областного центра медицины катастроф (ОЭПКМК). В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Ростовской области от 30.03.2005 г. № 138 основными задачами ОЭПКМП являются: по заявкам органов и учреждений здравоохранения области обеспечение их специализированной плановой и экстренной консультативной помощью с использованием всех видов санитарного транспорта; эвакуация больных и пострадавших в учреждения здравоохранения в соответствии с медицинскими показаниями; транспортировка консультантов и медицинских грузов.


^ Анализ медико-статистических показателей детского травматизма

Анализ динамики медико-статистических показателей детского травматизма в Ростовской области, Российской Федерации и данных ВОЗ выполнен на основании официальной статистической информации, изложенной в отчетах Ростовского территориального органа Федеральной службы государственной статистики (2008 г.), ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Минздрава Ростовской области (2007 – 2009 гг.), статистическом ежегоднике «Ростовская область в цифрах» (2008 г.), статистическом сборнике «Дети в России» (2009 г.), публикации ВОЗ «Всемирный доклад о профилактике детского травматизма» (2008 г.), электронной базе данных European mortality database (MDB, 2009).

Сравнительный анализ показателей заболеваемости и смертности вследствие внешних причин в возрастных группах детей в Ростовской области и регионах Российской Федерации выполнен по данным, опубликованным Земляновой Е.В. (2009).

Изучение показателей аварийности и медицинских последствий ДТП на территории Ростовской области в сравнении с аналогичными показателями в субъектах Южного Федерального округа выполнено на основании данных официальных статистических материалов за 2004 – 2009 гг.: официального сайта ГИБДД МВД Российской Федерации (www.gibdd.ru); годового отчета УГИБДД ГУВД Ростовской области; «Справки-анализа оперативной обстановки по обеспечению безопасности дорожного движения в городе Ростове-на-Дону».

Анализ коечного фонда стационаров Ростовской области, оказывающих экстренную медицинскую помощь детям с тяжелой травмой выполнен на основании информации базы данных «Медстат» (2007 г.). На основании годовых отчетов главных специалистов территориальных органов управления здравоохранением Ростовской области за 2009 г. изучены направления госпитализации указанной категории пострадавших.

Структура оказания экстренной и плановой консультативной помощи населению Ростовской области выполнен на основании отчетов областного центра медицины катастроф Ростовской области и реанимационно-консультативного центра областной детской больницы за 2007-2009 гг.


^ Характеристика групп больных

Анализ суточной и сезонной распространенности травматизма, а также показателей оперативности оказания медицинской помощи, ее объема и качества на догоспитальном этапе выполнен по результатам мультицентрового ретроспективного исследования 124 истории болезни и 75 сопроводительных листов станций скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе (форма 114/у) детей от 1 месяца до 18 лет, первично эвакуированных с места происшествия в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений Ростовской области в 2004 – 2009 гг. Первую группу составил 61 пострадавший в дорожно-транспортных происшествиях, вторую - 63 ребёнка, получивших травму в результате иных, не связанных с ДТП причин: падений с высоты - 73% (46 из 63), столкновений с препятствием - 9,5% (6), побоев – 4,8% (3), падений тяжёлых предметов – 4,8% (3) и других причин – 7,9% (5). Тяжесть травмы в обеих группах была сопоставима.

С целью анализа объема и качества интенсивной терапии на квалифицированном этапе оказания медицинской помощи, определения возрастных и этиологических особенностей течения раннего посттравматического периода ретроспективно изучены 124 истории болезни пострадавших с тяжёлой травмой в возрасте от 1 месяца до 18 лет, первично госпитализированных в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений городов и районов Ростовской области в 2004 – 2009 гг. Первую группу составил 61 пострадавший в ДТП, вторую– 63 пациента с травмой не связанной с ДТП.

Изучение влияния этиологии травмы на характер повреждений проводилось в двух подгруппах детей.

Первую подгруппу составил 61 (из 124) пострадавший в ДТП. В указанной группе детей мужского пола – 52,5% (32 из 61), женского – 47,5% (29). Большинство пострадавших - дети старше 4 лет: от 4 до 6 лет – 21,3% (13 из 61), от 7 до 11 лет – 24,6% (15), от 12 до 18 лет – 32,8% (20); детей в возрасте от 1 до 12 месяца – 11,5% (7), от 1 до 3 лет – 9,8% (6).

Вторую подгруппу составили 63 ребёнка, получивших травму в результате иных, не связанных с ДТП причин: мальчиков – 73% (46 из 63), девочек - 27% (17). Пострадавших в возрасте от 1 до 12 месяцев – 11,1% (7 из 63), от 1 до 3 лет – 28,6% (18), от 4 до 6 лет – 17,5% (11), от 7 до 11 лет – 20,6% (13), от 12 до 18 лет – 22,2% (14).

В этиологической структуре травм не связанных с ДТП преобладали падения с высоты - 73% (46 из 63); столкновения с препятствием отмечались в 9,5% (6) случаев, побои – в 4,8% (3), падения тяжёлых предметов – в 4,8% (3), другие причины – в 7,9% (5). Тяжелая травма в результате падения с высоты более 3 метров отмечалась у 60,9% (28 из 46) пострадавших, до 1 метра – 19,6% (9), от 1 до 2 метров – 13% (6), от 2 до 3 метров – 6,5% (3).

Изучение летальных исходов вследствие тяжёлой травмы проводилось среди 37 детей от 1 месяца до 18 лет умерших в реанимационных отделениях стационаров городов и районов Ростовской области в 2004-2008 гг. на основании данных историй болезни стационарного больного, а также протоколов судебно-медицинского исследования.

В первую группу включены дети, умершие в стационаре до 6 часов после госпитализации – 35,2% (13 из 37); во вторую – пострадавшие, летальный исход которых развился в интервале от 6 до 24 часов с момента госпитализации - 18,9% (7); в третью - дети, умершие после 24 часов – 45,9% (17).

В структуре повреждений преобладала сочетанная травма – 83,8% (31 из 37). Черепно-мозговая травма имела место в 97,3% (36 из 37); торакальная травма - 48,7% (18), абдоминальная – 48,7% (18), скелетная – 62,2% (23), спинальная – 13,5% (5).

Подавляющее большинство умерших детей – 97,3% (36 из 37) были госпитализированы в стационары общего профиля: ЦРБ – 54,1% (20), городские больницы – 24,3% (9), БСМП – 18,9% (7). В детскую городскую больницу доставлен 1 ребёнок (2,7%).

Апробация шкалы риска межгоспитальной транспортировки была выполнена в ходе проспективных и ретроспективных исследований в группе из 112 пострадавших в возрасте от 1 месяца до 18 лет, первично госпитализированных в ЛПУ квалифицированного этапа на территории Ростовской области в период с 2006 по 2009 гг: в группе больных, переведенных в Областную детскую больницу с целью оказания специализированных видов медицинской помощи (n=75), а также в группе больных, умерших на этапе оказания квалифицированной помощи (n=37). Включение в исследование последней группы больных обусловлено целесообразностью конкретизации группы пострадавших с крайне-высоким риском транспортировки. Оценка выполнялась при первичной консультации реаниматологом РКЦ.

Большинство пострадавших школьного возраста: от 7 до 11 лет – 27,7% (31 из 112), от 12 до 18 лет – 48,2% (54). Дети мужского пола составили 66,1% (74 из 112). В структуре повреждений преобладала сочетанная травма – 74,1% (83 из 112), изолированная травма имела место у 25,9% (29) детей. Ведущей являлась черепно-мозговая травма, диагностированная у 94,6% (106 из 112) пациентов; скелетная травма имела место в 52,7% (59), торакальная – в 37,5% (42), абдоминальная – 33% (37), спинальная – 3,6% (4). В структуре черепно-мозговых повреждений преобладал ушиб головного мозга – 79,5% (89 из 112), с формированием внутричерепных гематом у 27,7% (31) пострадавших. В 96,4% (108 из 112) отмечалось отклонение частоты сердечных сокращений от средневозрастных значений, в 74,1% (83) – частоты дыхания. Тяжелые нарушения сознания (≤ 9 баллов по шкале ком Глазго) имели место у 62,5% (70) пострадавших; отклонения от средневозрастных показателей артериального давления наблюдалось в 51,8% (58) случаев, ЦВД – 48,2% (54), ВЕ – 36,6% (41). Указанные нарушения требовали использования допмина в 37,5% (42), искусственной вентиляции легких – 68,8% (77) с применением положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) не менее 5 см вод.ст. в 21,4% (24), а также FiO2 более 60% - в 39,3% (44).

Этапные особенности структуры тяжёлой травмы были изучены ретроспективно в группе детей от 1 до 18 лет на основании данных историй болезни за 2004 – 2009 гг.

Первую группу составили пострадавшие, первично госпитализированные в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений квалифицированного этапа оказания медицинской помощи (61 ребёнок). Во вторую группу включены 133 пациента отделения реанимации и интенсивной терапии Областной детской больницы, переведённые из реанимационных отделений квалифицированного этапа.

Анализ эффективности консультативного обеспечения реанимационных отделений квалифицированного этапа выполнен на основании данных медицинской документации: журнала регистрации консультаций, карт врача-консультанта и историй болезни стационарного больного. Исследование выполнено в двух группах детей с тяжёлой травмой, находившихся на учете в РКЦ ГУЗ «Областная детская больница» среди которых оценивалась эффективность разработанного протокола.

Первая группа - 34 ребёнка: мальчиков 23, девочек – 11; средний возраст 9,4±4,2 года (2006 – 2007 гг.). Вторая – 41 ребёнок: мальчиков - 24, девочек – 17; средний возраст – 9,9±3,7 лет (2008-2009 гг.). Указанные группы сопоставимы по характеру повреждений: сочетанная травма отмечалась в первой группе в 67,6% (23 из 34), во второй – в 73,2% (30 из 41). В структуре повреждений преобладала черепно-мозговая травма – в 100% (34 из 34) и 73,2% (30 из 41) случаев в первой и второй группах соответственно.





оставить комментарий
страница1/5
Дата15.10.2011
Размер0.94 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4   5
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх