«диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» icon

«диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»


Смотрите также:
Программа обучения студентов (Syllabus) по дисциплине: Диагностика и коррекция...
Программа дисциплины дпп. Ф. 12. Психолого-педагогическая коррекция...
Основные подходы к диагностике и лечению сахарного диабета...
Учебно-методический комплекс опд. В...
«Вестник практической психологии образования», 2005 г....
Ранняя диагностика и коррекция нарушений аффективного развития у детей...
Тематический план изучения дисциплины на 6 курсе лечебного факультета №...
Предложение о включении лекарственного средства розувастатин (крестор) в Республиканский...
«Актуальные вопросы профилактики и лечения наркомании в г о. Тольятти»...
Чтение лекций, проведение семинарских занятий в России и за рубежом...
Лекция №8 Тема: Бесплодный брак; виды бесплодия. Причины. Диагностика. Лечение...
Уважаемые коллеги...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5   6   7
вернуться в начало
^ 11. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ

К липидкоррегирующим медикаментозным средствам относятся ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты.

11.1. Использование лекарственных препаратов для коррекции нарушений липидного обмена.

11.1.1. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (Статины)

Статины являются структурными ингиби­торами фермента гидроксиметилглутарил коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА), основного фермента, регулирующего биосинтез холес­терина в гепатоцитах. В результате снижения внутриклеточного содержания холес­терина, печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛНП на своей поверхности. Рецепторы «распоз­нают», связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛНП и, таким обра­зом, снижают концентрацию ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными эффек­тами. В частности, они улучшают функцию эндотелия, снижают уровень С-реактивного протеина - маркера воспалительной реак­ции в сосудистой стенке, подавляют агре­гацию тромбоцитов, ослабляют пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки. По мнению многих ис­следователей, плейотропные эффекты статинов не связаны с их гиполипидемическим действием. Мевалонат является основным метаболитом не только для синтеза ХС, но и для синтеза изопреноидных промежуточ­ных соединений, таких как фарнезилфос-фат (FPP) или геранилгеранилпирофосфат (GGPP). Эти молекулы участвуют в актива­ции и внутриклеточном транспорте белков Rho и Ras, которые, в свою очередь, явля­ются ключевыми для пролиферации, диф­ференциации клеток, в т.ч. гладкомышеч­ных клеток и клеток иммунной системы.

Статины различают по способу их получе­ния: так ловастатин, симвастатин и правастатин являются природносинтезированными соединениями, получаемыми из продуктов жизнедеятельности некоторых видов гриб­ков, в то время как флувастатин, аторвас-татин и розувастатин являются синтезиро­ванными препаратами. В России зарегист­рированы оригинальные статины: ловаста­тин (Мевакор®), правастатин (Липостат®), флувастатин (Лескол® Форте) симвастатин (Зокор®), аторвастатин (Липримар®) и ро­зувастатин (Крестор®), а также большое ко­личество генерических статинов.

Статины наиболее эффективно снижают уровень ХС-ЛНП. В зависимости от дозы при ГЛП IIа-IIб типа, статины снижают уровень этого липопротеина до 65%. Действие стати­нов на уровень ХС-ЛНП является дозозави-симым. Каждое удвоение дозы статина при­водит к дополнительному снижению уровня ХС-ЛНП на 6% («правило шести процен­тов»). Статины в незначительной степени влияют на уровни ТГ и ХС-ЛВП. Как правило, они снижают уровень ТГ на 10-15% и повы­шают уровень ХС-ЛВП на 8-10%.


Доказательная база для ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы

^ 11.1.1.1. Правастатин (Липостат®, BMS, США)

Хорошо изученный статин I генерации. Доказаны эффективность по влиянию на сердечно-сосудистую смертность, количество осложнений и хорошая переносимость этого препарата у мужчин 45-64 лет в первичной профилактике атеросклероза (WOSCOPS), при вторичной профилактике у лиц после ИМ с нормальным исходным уровнем ХС (CARE) и умеренной гиперхолестеринемией (LIPID), у пожилых пациентов (PROSPER). Применяя правастатин у этих категории пациентов в суточной дозе 40 мг/сут в те­чение 5 лет, можно добиться достоверного снижения общей (-20%), сердечно-сосу­дистой смертности (-20-30%), количества госпитализаций, новых случаев сахарного диабета (-30%), необходимости в операци­ях реваскуляризации (-26%), замедления прогрессирования атеросклероза в сонных и коронарных сосудах, снижения риска нефа­тального и фатального инсульта (-22%), I А. Рекомендуемая начальная и поддерживаю­щая доза правастатина 40 мг/сут.

^ 11.1.1.2. Симвастатин (Зокор®, MSD, США)

Симвастатин является самым изученным препаратом из своего класса статинов. По результатам скандинавского исследования 4S была впервые показана возможность зна­чительного снижения сердечно-сосудистой (-42%) и общей (-30%) смертности у больных с высоким уровнем ХС, перенесшим ИМ, кото­рые в течение 5 лет получали симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки. В крупном исследовании HPS, в которое было включено 20526 пациен­тов, при лечении симвастатином 40 мг/день в течение 5 лет, было показано достоверное снижение частоты общей смертности, нефа­тальных и фатальных ИМ, всех типов инсуль­та, операций реваскуляризации у разных ка­тегорий пациентов вне зависимости от исход­ного уровня ОХ С, пола и возраста.

Симвастатин рекомендуется назначать в начальной дозе 20 мг/сут, с последующим увеличением дозы до 40 мг/сут. Применение симвастатина в дозе 80 мг/сут возможно лишь у больных с выраженной ГХС с соблю­дением мер предостороженности из-за опас­ности развития миопатии, желательно под наблюдением специалиста, имеющего опыт применения высоких доз статинов. Практика показала, что доза симвастатина 10 мг/сут не обладает достаточным гиполипидемичес­ким эффектом, поэтому назначение данной дозировки не целесообразно.

^ 11.1.1.3. Флувастатин (Лескол® Форте, Новартис, Швейцария)

Флувастатин назначается в форме за­медленного высвобождения в дозе 80 мг (Лескол® Форте) один раз в день. Форма замедленного высвобождения является единственной среди всех статинов и позво­ляет назначать препарат вне зависимости от времени суток, при этом принимаемая доза препарата высвобождается в течение 8 ча­сов. Данные свойства лекарственной формы обуславливают минимальную системную эк­спозицию (только 6% препарата поступает в системный кровоток), а, следовательно, низкий риск мышечных нежелательных яв­лений. Это было подтверждено результата­ми наблюдательного исследования PRIMO, в котором при применении высоких доз ста­тинов мышечные нежелательные явления легкой и умеренной степени выраженности были отмечены в среднем у 10,5% пациен­тов, получавших правастатин, симвастатин, аторвастатин и флувастатин в высоких до­зах. У пациентов, получавших флувастатин 80 мг/сут, был отмечен наименьший риск мышечных нежелательных явлений - 5,1%. В связи с высокой селективностью действия в печени и метаболизмом через изоформу 2С9 цитохрома Р450, флувастатин обладает минимальным риском межлекарственного взаимодействия и показан больным с пере­саженными органами, получающими цикло­спорин и другие цитостатики, пациентам с нефротическим синдромом, а также в ком­бинированной терапии с фибратами.

В исследовании ^ LCAS наблюдали регрес­сию коронарного атеросклероза, в исследовании LIPS снижение случаев сердечно-со­судистых осложнений у больных после ангиопластики, в исследовании ALERT - сни­жение риска коронарной смерти на 38% и нефатального ИМ на 32% у больных с пере­саженной почкой.

Исследование LIPS («Профилактическое исследование с применением Лескола») было двойным-слепым, рандомизирован­ным, плацебо контролируемым с участием 1677 пациентов, перенесших успешную операцию ангиопластики. Исходные харак­теристики больных были следующие: большинство мужчин (83%), средний возраст 60 лет, средний исходный уровень общего холестерина - 5,2 ммоль/л, ХС-ЛНП - 3,4 ммоль/л. Больные были рандомизированы две группы: прием флувастатина 80 мг/сут или плацебо. За 4 года наблюдения в ос­новной группе коронарных событий было зарегистрировано на 22% меньше, чем в группе плацебо. Это было одно из послед­них исследований с применением плацебо в качестве контроля, поскольку польза от назначения статинов была слишком оче­видной. Исследование LIPS также показало, что польза от применения Лескола в дозе 80 мг была наиболее выражена у пациен­тов с многососудистым поражением коро­нарных артерий (снижение риска на 34%) и у больных с СД 2 типа (снижение риска на 47%).

Результаты недавно завершившегося ис­следования ^ DECREASE III показали, что при назначении Лескол® Форте за 1 ме­сяц до операции на магистральных сосудах риск ишемии миокарда во время и в течение 1 месяца после операции уменьшается на 45%, а риск смерти и инфаркта миокарда -на 53%. Данные результаты демонстриру­ют плейотропные эффекты Лескол® Форте и позволяют рекомендовать препарат в со­ставе периоперационной защиты пациентов сердечно-сосудистого профиля.

^ 11.1.1.4. Аторвастатин (Липримар®, Пфайзер, США)

Аторвастатин - полностью синтетический статин III генерации, хорошо изучен в ран­домизированных клинических исследовани­ях (AVERT, MIRACL, ASCOT-LLA, TNT, IDEAL, PROVE-IT TIMI 22, ALLIANCE, REVERSAL, CARDS). В исследовании AVERT было пока­зано, что интенсивная гиполипидемическая терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут в течение 18 месяцев превосходит по своим конечным результатам ангиопластику ко­ронарных артерий. Более поздние исследо­вания ^ (MIRACL, PROVE-IT TIMI 22) с вы­сокими дозами аторвастатина (80 мг/сут) у больных с ОКС показали, что можно значи­тельно снизить частоту сердечно-сосудис­тых осложнений за 16-24 месяца применения препарата. Исследования ASCOT-LLA и CARDS, показали эффективность аторвастатина в дозе 10 мг в первичной профи­лактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и СД 2 типа. Исследование REVERSAL - первое исследование с ис­пользованием метода внутрисосудистого ультразвука высокого разрешения, пока­завшее возможность замедления процесса коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС в течение 18 месяцев при агрессивной гиполипидемической терапии аторвастати-ном в дозе 80 мг/сут.

Аторвастатин рекомендуется назначать в большинстве случаев в дозе 10 мг/сут, а у больных с высоким и очень высоким риском развития атеросклероза в дозе 20-80 мг/сут. Пациенты, получающие аторвастатин в дозе 80 мг/сут должны чаще (1 раз в 3 месяца) наблюдаться у специалистов, с целью выяв­ления возможных побочных реакций.

^ 11.1.1.5. Розувастатин (Крестор®, АстраЗенека, Великобритания)

Розувастатин является синтетическим ста-тином IV генерации. В Российской Федерации препарат зарегистрирован для применения у пациентов с первичной гиперхолестерине-мией (тип IIa) или смешанной гиперхолес-теринемией (тип IIb), а также у пациентов с семейной гомозиготной гиперхолестерине-мией. Препарат рекомендован к применению в дозах 5-40 мг. Стартовая доза - 5-10 мг.

В ряде сравнительных исследований ^ (STELLAR, MERCURY I, II) розувастатин превосходил другие статины по своей гипо­липидемической активности. В среднем сни­жение ХС-ЛПНП составляет 52-63% для доз 10-40 мг, соответственно.

Препарат хорошо изучен в клинических исследованиях в рамках программы GALAXY (Галактика), которая включает более 60000 пациентов из разных стран мира. В 2007-2008 году завершились крупные плацебо контроли­руемые клинические исследования CORONA и JUPITER, в которых изучалось влияние розувастатина на клинические исходы.

CORONA - первое крупное проспектив­ное исследование статинов у больных с тя­желой сердечной недостаточностью ишеми-ческой этиологии. Основной целью исследования была оценка влияния розувастатина 10 мг/сут на сердечно-сосудистую и общую смертность. Более 5000 пациентов (средний возраст 73 года) были рандомизированы на прием розувастатина в суточной дозе 10 мг или плацебо. Исследование продолжалось чуть меньше трех лет. Достоверных различий по смертности в группах активной терапии и плацебо получено не было, однако количес­тво атеросклеротических событий снижалось достоверно. На взгляд авторов исследования CORONA, основными положительными ре­зультатами была хорошая переносимость и безопасность длительного приема розуваста­тина в дозе 10 мг/сут в популяции больных с СН III-IV функционального класса (NYHA).

JUPITER - первое крупное исследование по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений, показавшее ранний (ме­нее 2-х лет) достоверный эффект примене­ния розувастатина в дозе 20 мг/сут у 8900 лиц с низким риском развития атеросклеро­за, имевших нормальный уровень ХС и по­вышенный уровень С-реактивного белка. По результатам этого исследования снижение количества сердечно-сосудистых событий со­ставило 44% (p<0,0001), общей смертности -20% (p=0,02). Переносимость лечения была хорошей. В настоящее время статины почти не используются у пациентов с нормальным уровнем холестерина, однако значение ис­следования JUPITER открывает широкие пер­спективы для первичной профилактики ИБС и атеросклероза у лиц с нормальным уровнем ХС и повышенным уровнем СРБ.

В рамках программы GALAXY были про­ведены современные регрессионные иссле­дования с использованием новых инстру­ментальных технологий (внутрисосудистого ультразвука (ASTEROID), мониторинга тол­щины комплекса интима-медиа (METEOR), метода магнитно-ядерного резонанса бля­шек в сонных артериях (ORION). В исследо­вании METEOR изучали эффективность ро­зувастатина в дозе 40 мг/сут в течение 24 месяцев у пациентов с относительно низким риском развития атеросклероза по данным измерения толщины комплекса интима-ме­диа (ТИМ). К концу исследования было от­мечено прогрессирование ТИМ в группе плацебо и тенденция к обратному разви­тию ТИМ в группе лечения розувастатином. Исследование METEOR открывает возмож­ность первичной профилактики у пациентов с низким риском развития ИБС. В исследо­вании ASTEROID (349 пациентов) с помо­щью метода внутрисосудистого ультразвука коронарных артерий оценивали объем ате­ромы в коронарных сосудах под влиянием терапии розувастатином в дозе 40 мг/сутки. В исследовании было достигнуто снижение уровня ХС-ЛНП на 53%, что привело к до­стижению среднего уровня ХС-ЛНП равного 1,6 ммоль/л. К концу наблюдения было заре­гистрировано достоверное снижение объема атеромы в наиболее пораженных сегментах коронарных артерий. У 78% больных было продемонстрировано обратное развитие объема атеросклеротической бляшки. В ис­следовании ORION за два года лечения ро­зувастатином 5 и 40 мг/сут было получено уменьшение количества «опасных» бляшек в сонных артериях более чем на 40%.

11.1.2. Статины-генерики

Под генериком подразумевают воспроиз­веденный лекарственный препарат, обла­дающий доказанной био- и терапевтичес­кой эквивалентностью с оригинальным ле­карственным препаратом (ВОЗ, 2003 год). Генерик допускается в обращение после ис­течения срока патентной защиты оригиналь­ного препарата или до истечения срока, если выпускается по отличной от оригинального препарата технологии. Для оценки эффек­тивности генерика проводятся испытания биодоступности у человека (здоровые доб­ровольцы), сравнительные фармакодинами-ческие испытания, а также ограниченные сравнительные клинические исcледования, в которых оценивается прямое определе­ние лечебных и профилактических свойств. (М.Д. Машковский, 2003 год). Одним из пре­имуществ генериков является их более низ­кая стоимость по сравнению с оригинальны­ми препаратами, что особенно актуально для стран с развивающейся экономикой.

^ 11.1.2.1. Генерики симвастатина

Генерики симвастатина достаточно хоро­шо изучены в открытых клинических исследованиях в РФ. Наибольшее число опубли­кованных результатов исследований посвя­щено оценке эффективности, безопасности и переносимости препарата Вазилип ® (КРКА). Так в открытом исследовании ОСКАР, в кото­ром приняли участие 7098 пациентов с ИБС в возрасте 57,7 ± 0,2 года, в течение 8 недель приема Вазилипа в дозе 20 мг/сут наблюда­лось снижение ОХС на 22,7%, ЛНП на 26,7%, и ТГ на 24%, что сопровождалось уменьше­нием риска ССО на 33% (С.А. Шальнова, А.Д. Деев 2007 г.). Положительное влияние Вазилипа в дозе 5-10 мг/сут на морфофунк-циональные параметры сердца и вазодила-тирующую функцию эндотелия было показа­но в исследовании Г.Г. Еремушкина с соавто­рами у пациентов c ИБС в возрасте 75,4±2,2 года. Применение Вазилипа сопровождалось достоверным улучшением эхокардиографи-ческих показателей (уменьшение размеров и объема ЛЖ, увеличение ФВ ЛЖ). Назначение Вазилипа в дозе 10-20 мг в течение 24 меся­цев у больных с цереброваскулярной пато­логией (n=210) в исследовании Э.А. Мельник с соавторами привело к достоверному сниже­нию уровня ОХС, ХС-ЛНП и повышению ХС-ЛВП, что сопровождалось достоверным улуч­шением когнитивной функции у этих больных по шкале MMSE. В работе О.М. Драпкиной с соавторами продемострировано достоверное снижение гиперлипидемии при применении Вазилипа в дозе 20 мг/сут у больных с жи­ровым гепатозом и сопутствующей дислипи-демией (n=30). Через 12 месяцев терапии Вазилипом достоверно снизились уровни ОХС на 17,5%, ТГ на 26,3%, ХС-ЛНП на 27,8%. Переносимость лечения пациентами с сопутс­твующей патологией печени была хорошей. В исследовании Л.Г. Гоноховой назначение Вазилипа в дозе 10-20 мг/сут в течение 12 недель у больных СД 2 типа привело к до­стижению целевых уровней ОХС, ХС-ЛНП у 60% больных. Вазилип хорошо переносился больными, нежелательные явления со сторо­ны ЖКТбыли минимальными и не потребова­ли прекращения лечения.

Другим препаратом генериком симваста­тина, который также хорошо изучен в клини­ческих исследованиях является Симвастол® (Гедеон-Рихтер, Венгрия). Всего в клинических исследованиях с Симвастолом (включая исследование «Эластика», 2008 г.) приня­ло участие более 2500 человек не только с дислипидемией, но также с ИБС, ОКС и с ревматоидным артритом. Дозы симвастола составили 10-40 мг/сут, продолжительность исследований - от 6 недель до 24 месяцев. Во всех этих работах была показана хоро­шая гиполипидемическая эффективность и переносимость Симвастола.

В 12 клинических исследованиях был изу­чен генерический препарат Симгал® (TEVA). В проекте СИМ-С1 приняли участие 740 больных с первичной ГЛП или ИБС. В этом исследовании было достигнуто снижение уровня ОХС и ХС-ЛНП на 31,3% и 35,2%, со­ответственно. Исследование терапевтичес­кой эквивалентности с оригинальным препа­ратом проведенное в 9 медицинских центрах Чешской Республики (69 пациентов) показа­ло, что Симгал, по сравнению с препаратом Зокор, обладает эквивалентным влиянием на уровень ОХС и ХС-ЛНП.

^ 11.1.2.2. Генерики аторвастатина

Из препаратов-генериков аторвастатина в РФ зарегистрированы 4 препарата: Аторис, Липтонорм, Тулип и Торвакард.

Из этих препаратов в открытых клиничес­ких исследованиях наиболее хорошо изучен Аторис® (КРКА, Словения). Опубликованы данные многоцентрового, открытого иссле­дования «АТЛАНТИКА» в которое были включены 655 пациентов, средний возраст которых незначительно превышал 60 лет, в 26 центрах (8 в Москве и 18 в других горо­дах России). Продолжительность исследова­ния составила 24 недели. Все пациенты были рандомизированы на 3 группы: в группе А па­циенты получали Аторис в дозе 10 мг в тече­ние 6 месяцев; в группе В - начальная доза Аториса 10 мг титровалась до 20-40-80 мг с учетом достижения целевого уровня ХС-ЛНП на протяжении 6 месяцев; группа С была кон­трольной, в ней проводилась обычная тера­пия, которая была назначена пациентам пос­ле рандомизации, включая липидснижающие препараты. В результате исследования было показано, что фиксированная доза Аториса (10 мг) снижала уровень ХС-ЛНП на 31,1%, в группе титрования дозы ХС-ЛНП снизился на 38,6%, в контрольной группе (другие статины) на 24,8%. 73% больных в группе тит­рования достигли целевого уровня ХС-ЛНП, в то время как в группе контроля лишь 39%. Частота побочных эффектов при применении Аториса не выходила за пределы 3%.

Всего в Европе в пострегистрационных исследованиях по изучению эффективности и безопасности с Аторисом приняли участие более 48 000 пациентов.

Другие препараты - генерики аторвастати­на - Торвакард® (Зентива, Чехия) и Тулип® (ЛЕК-Сандоз, Словения) также были изуче­ны в открытых, пострегистрационных иссле­дованиях.


^ 11.1.2.3. Лечение статинами отдельных категорий больных

11.1.2.3.1. Дети

Применение статинов у детей, за исклю­чением редких случаев гомозиготной фор­мы СГХС, запрещено. За рубежом разреше­но использование аторвастатина у детей в возрасте 10-17 лет в дозе до 20 мг в сутки. Правастатин разрешен к применению у де­тей в возрасте 8-13 лет в дозе 10-20 мг/сут и в возрасте 14-18 лет 10-40 мг/сут.

В нашей стране назначение статинов у детей должно проводиться только врачами педиатрами, с обязательной консультацией ребенка в специализированном липидном центре, имеющем опыт ДНК-диагностики и ведения пациентов с СГХС.

11.1.2.3.2. Женщины

До менопаузы женщины имеют значитель­но меньший риск развития атеросклероза по сравнению с мужчинами, что во многом обус­ловлено защитными свойствами эстрогенов, поддерживающих концентрацию липидов в пределах нормальных значений. Однако у мо­лодых женщин, страдающих СГХС, гиполипи­демическая терапия необходима. Необходимо помнить, что статины не рекомендуется на­значать женщинам, планирующим рождение ребенка, а в случае беременности немедлен­но прекратить их прием. В период постмено­паузы терапия гиперлипидемии у женщин не отличается от таковой у мужчин. В частности, исследование 4S показало, что у женщин про­филактический эффект от применения статинов выражен в большей степени, нежели у мужчин. В исследовании HPS положительный результат лечения симвастатином 40 мг не зависел от пола. На сегодняшний день не по­лучено убедительных данных о пользе гор­мональной заместительной терапии с исполь­зованием эстрогенов для профилактики ИБС и ее осложнений. Об этом свидетельствуют результаты больших клинических исследова­ний HERS, Nurses` Health Study, ERA. Более того, гормональная заместительная терапия чревата тяжелыми осложнениями, такими как рак матки и грудной железы, тромбоэмболия легочной артерии.

^ 11.1.2.3.3. Пожилые пациенты
Закончившееся в 2002 году исследование

PROSPER показало, что применение правастатина в дозе 40 мг/день в течение 3,2 лет у пожилых больных (70-82 года) снижало смертность от ИБС на 24% по сравнению с группой плацебо. Число случаев смерти от всех других причин также было меньше в ос­новной группе. В исследовании HPS положи­тельный результат лечения симвастатином не зависел от возраста.

Необходимо отметить, что пожилые боль­ные подвержены большему риску побочных явлений при приеме гиполипидемических средств, поэтому коррекцию нарушений липидного обмена у них следует начинать с немедикаментозных мер, уделив особое внима­ние диете, рациональной физической актив­ности, прекращению курения. Назначение гиполипидемических препаратов показано лишь в случае безуспешности перечислен­ных мер, соблюдаемых по крайней мере в те­чение 3-х месяцев. При наличии показаний назначать препараты следует с минимальной дозы, с постепенным ее увеличением, конт­ролируя показатели печеночных ферментов не реже одного раза в месяц.

^ 11.1.2.3.4. Сахарный диабет 2 типа
Больные с СД 2 типа представляют собой

группу высокого риска развития ИБС и дру­гих сосудистых осложнений. Нередко у боль­ных СД нет выраженной ГХС, однако их час­тицы ЛНП по сравнению с нормой более атерогенны, имеют меньший размер, большую плотность, легче подвергаются перекисному окислению. Другая особенность нарушений липидного обмена у больных сахарным диа­бетом 2 типа заключается в преобладании ГТГ. Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют более интенсивному об­разованию в печени ЛОНП и накоплению в плазме крови СЖК. Повышение концентра­ции липопротеинов с высоким содержанием ТГ ведет к снижению концентрация ХС-ЛВП. Все перечисленные нарушения липидного обмена ведут к формированию атерогенной дислипидемии. В ряде исследований было показано, что контроль у больных СД 2 типа только гипергликемии предупреждает раз­витие в основном микрососудистых ослож­нений и мало влияет на предупреждение макрососудистых осложнений (инфаркт ми­окарда, инсульт, заболевание периферичес­ких артерий). Чтобы предотвратить развитие последних, врач должен проводить адекват­ную терапию гиперлипидемии и артериаль­ной гипертонии. Выбор гиполипидемических препаратов зависит от конкретной ситуации. В большинстве случаев показана терапия статинами в силу убедительных фактов, по­лученных в рандомизированных исследо­ваниях по снижению смертности от ИБС у больных с СД (4S, HPS, CARDS).

О назначении больным СД 2 типа фибратов смотри соответствующий раздел.

^ 1.1.2.3.5. Гиполипидемическая терапия ВИЧ-инфицированных больных

У больных с ВИЧ инфекцией часто развивает­ся вторичная ГЛП, которая сначала проявляется повышением уровня ОХС, позднее - повышени­ем ТГ. Ингибиторы протеиназ, которые исполь­зуются при лечении больных с ВИЧ (зодовидин, ставудин, ритонавир и другие), также способс­твуют развитию липодистофии и ГТГ. ВИЧ-ин­фицированные больные, находящиеся на этио-тропной терапии, плохо переносят симвастатин и ловастатин из-за их конкурентного связыва­ния с системой цитохрома Р-450. Для предуп­реждения развития побочных эффектов им сле­дует назначать начальные дозы правастатина (20 мг), аторвастатина (10 мг) и флувастатина (20-40 мг).

^ 11.1.2.3.6. Больные с ХПН и пересаженными органами

Лечение статинами не противопоказано у лиц с начальной и умеренной ХПН. Даже при использовании высоких доз статинов уровни креатинина и СКФ не превышали нормы. С учетом того, что лова-, симва- и аторвастатин катаболизируется через изоформу 3А4 цитохрома Р-450, эти препараты нельзя назна­чать больным с пересаженными органами, по­лучающим цитостатики и иммунодепресанты. При вторичной гиперлипидемии в таких слу­чаях назначают флувастатин или правастатин до 40 мг в сутки (см. также раздел 10.2).

^ 11.1.2.3.7. Больные, перенесшие операции на сосудах сердца

Статины должны быть назначены всем больным, перенесшим реконструктивные операции на артериях и сосудах сердца, за исключением случаев выраженной ГТГ.

Принцип терапии таких больных: чем меньше уровень ХС-ЛНП, тем лучше.

^ 11.1.2.3.8. Больные с острым коронарным синдромом

У больных с ОКС уровни липидов и липопротеинов нужно определить в течение первых 24 часов. Если концентрация ХС-ЛНП превы­шает 2,0 ммоль/л (77 мг/дл) больному целесо­образно начать терапию одним из статинов и стараться поддерживать уровень ХС-ЛНП< 2,0 ммоль/л. Следует помнить, что в остром пери­оде ИМ снижается обычная для больного кон­центрация ХС и это снижение может длиться 2-3 недели. Несмотря на это, больному необ­ходимо начать гиполипидемическую терапию в стационаре. Доза препарата в дальнейшем титруется в зависмости от уровня ХС-ЛНП. Такая тактика оправдана еще и потому, что именно назначение статина в стационаре по­могает повысить мотивацию больного придер­живаться назначенной терапии.

^ 11.1.4. Безопасность терапии статинами

11.1.4.1. Предостережения и противопоказания к назначению статинов

Статины назначают с осторожностью ли­цам с острыми заболеваниями печени, жиро­вым гепатозом, неконтролируемым СД и кли­нически выраженным гипотиреозом. Особую осторожность необходимо соблюдать, если у больного на фоне лечения статинами разви­вается острая инфекция, требующая назна­чения антибиотиков, или если он получил тяжелую травму, или ему планируется про­вести полостную операцию, если, наконец, у него развились выраженные эндокринные или электролитные нарушения. Статины не назначают женщинам репродуктивного пе­риода, которые не пользуются адекватными методами контрацепции.

^ 11.1.4.2. Способы контроля безопасности при терапии статинами

При назначении статинов необходимо ис­ходно взять анализ крови на липидный про­филь, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4-6 недель лече­ния следует оценить переносимость и безо­пасность лечения (жалобы пациента, повтор­ный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При титровании дозы в первую очередь ори­ентируются переносимость и безопасность лечения, во вторую - на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3-х ВПН необхо­димо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя нака­нуне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физи­ческая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистро­фии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, застойная сер­дечная недостаточность.

^ 11.1.5. Статины и печень

При терапии статинами повышение ак­тивности АСТ и АЛТ связано с дозой препа­рата; чем она выше, тем выше вероятность повышения печеночных ферментов. Однако, даже при назначении высоких доз статинов, это осложнение развивается сравнительно редко (< 2%). По данным крупного мета-ана­лиза повышение уровня трансаминаз выше 3-х ВПН на терапии статинами сравнимо с пла­цебо и составляет менее 0,1%. Зарубежный опыт показывает, что при умеренно повы­шенном уровне печеночных ферментов, при хронических заболеваниях печени вне обос­трения, включая неалкогольную жировую бо­лезнь печени, статины могут применяться без повышенного риска повреждения печени. Статины при наличии показаний могут быть назначены при компенсированном циррозе печени. Декомпенсированный цирроз или ос­трая печеночная недостаточность являются противопоказаниями для лечения статинами.

^ 11.1.5.1. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ)/ неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

Часто встречается у пациентов с ГЛП и СД 2 типа.

Следует учитывать, что печеночные фер­менты при НАЖБ часто бывают в пределах нормы. Уровень ферментов повышается, как правило, тогда, когда заболевание перехо­дит в стадию стеатогепатита (НАСГ). Многие пациенты с ГЛП с невыявленной НАЖБ по­лучают терапию статинами без побочных эффектов. Нет прямых данных подтвержда­ющих, что статины ухудшают гистологию пе­чени при этом заболевании. В ряде исследо­ваний было показано, что терапия статинами способствует улучшению гистологической картины (по результатам биопсии) печени у пациентов с жировым гепатозом. Вместе с тем, таким пациентам, наряду со статинами, показано назначение препаратов патоге­нетической терапии НАСГ, нормализующих уровень трансаминаз и улучшающих гисто­логическую картину печени (препараты урсодеоксихолевой кислоты [УДХК], Урсосан).





оставить комментарий
страница4/7
Дата13.10.2011
Размер2.68 Mb.
ТипДоклад, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7
средне
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх