«диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» icon

«диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»


Смотрите также:
Программа обучения студентов (Syllabus) по дисциплине: Диагностика и коррекция...
Программа дисциплины дпп. Ф. 12. Психолого-педагогическая коррекция...
Основные подходы к диагностике и лечению сахарного диабета...
Учебно-методический комплекс опд. В...
«Вестник практической психологии образования», 2005 г....
Ранняя диагностика и коррекция нарушений аффективного развития у детей...
Тематический план изучения дисциплины на 6 курсе лечебного факультета №...
Предложение о включении лекарственного средства розувастатин (крестор) в Республиканский...
«Актуальные вопросы профилактики и лечения наркомании в г о. Тольятти»...
Чтение лекций, проведение семинарских занятий в России и за рубежом...
Лекция №8 Тема: Бесплодный брак; виды бесплодия. Причины. Диагностика. Лечение...
Уважаемые коллеги...



страницы: 1   2   3   4   5   6   7
вернуться в начало

ВЫВОДЫ

Подводя итог анализу эпидемиологичес­ких исследований, рассматривающих связь липидных факторов с атеросклерозом и его осложнениями, можно считать доказанными положения:

1. Высокие уровни ХС-ЛНП, а также aпo В, преобладание в спектре ЛНП мелких плотных частиц и низкие значения ХС-ЛВП (aпo А-I) являются тремя принципиальными детерминантами высокого риска развития атеросклероза.

2. Степень риска увеличивается, если повышенному уровню ХС-ЛНП и низкому уров­ню ХС-ЛВП сопутствует ГТГ.


Список рекомендуемой литературы

Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002;3:4-8.

Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2006 г, Официальное издание Минздравсоцразвития РФ, М, 2007

American Heart Association. Statistical Fact Sheet – Population. International Disease Statistics. Dallas; Tex: American Heart Association; 2003.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.

Шальнова С.А., Деев А.Д. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005, 4(1), 4-9.

Шальнова СА, Деев АД. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, 6, 58-63


^ 3. ЛИПИДЫ И ЛИПОПРОТЕИНЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Основными липидами плазмы крови человека являются ХС, эфиры ХС, ТГ, ФЛ, а так же длинноцепочечные ЖК в составе ТГ, ЭХС и ФЛ. Все молекулы липидов входят в состав липопротеиновых частиц. ХС и ФЛ являются структурными компонентами всех клеточных мембран. Неэстерифицированный (свободный) ХС является предшественником желчных кислот, стероидных, в частности, половых гормонов, витамина Д. ФЛ являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран и внешнего слоя липопротеиновых частиц. ТГ - гидрофобные эфиры ЖК и глицерина, которые поступают в кровоток либо в составе хиломикронов, либо липопротеинов очень низкой плотности. В процессе липолиза из этих частиц образуются соответственно ремнанты ХМ или ЛПП и свободные ЖК.

Синтез ХС происходит во всех клетках организма, но наиболее интенсивно - в гепатоцитах. ХС синтезируется из ацетил-КоэнзимаА (КоА), реакция катализируется ферментом β-гидрокси-β-метилглютарил-КоА-(ГМГ-КоА)-редуктазой, который является ключевым на этапе превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. В мембранах клеток ХС влияет на их био­физическое состояние, в частности, обеспечивая жесткость и проницаемость мембраны. В цитоплазме клеток ХС находится в виде эфиров ХС, которые образуют липидные вакуоли. Процесс этерификации ХС происходит при участии фермента ацил-холестерин ацилтрансферазы (АХАТ). Эфиры ХС являются формой запаса внутриклеточного ХС, который при необходимости высвобождается из эфиров и входит в состав клеточных мембран. В отличие от внутриклеточной реакции этерификации, этерификация ХС в плазме крови происходит при участии фермента: лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ). Четкого представления о нормальном уровне ХС в плазме нет. До недавнего времени нормальное содержание общего ХС плазмы крови составляло 4,0-6,5 ммоль/л, однако в настоящее время уровень ОХС ≥ 5 ммоль/л считается повышенным. После од­нократного приёма жирной пищи уровень ХС в крови не повышается, однако если пищу с высоким содержанием насыщенных жиров употреблять регулярно и длительно, то это, несомненно, приведет к повышению концен­трации ОХС в крови. ТГ представляют собой сложные эфиры трехатомного спирта глицерина с тремя высшими ЖК. ТГ накапливаются в жировой ткани и являются резервным источником энергии, которая расходуется в случае дли­тельной физической нагрузки или при не­достаточном питании (голодании). Распад ТГ в жировых депо осуществляется с учас­тием специфических липаз. В плазме кро­ви ТГ находятся в составе наиболее круп­ных липопротеиновых частиц - ХМ и ЛОНП. Липолиз хиломикронов и ЛОНП осуществля­ется при участии фермента периферической ЛПЛ, молекулы которой связаны с эндоте­лием капилляров. В результате распада ТГ, находящихся в ядре ХМ и ЛОНП, образуют­ся более мелкие и плотные частицы, кото­рые называются ремнантами ХМ и липопротеинами промежуточной плотности (ЛПП). С участием другого фермента – печёноч­ной липазы происходит частичный липолиз триглицеридного ядра ЛПП, в результате чего образуются ЛНП и свободные жирные кислоты. В норме уровень ТГ в сыворотке крови, взятой натощак, колеблется от 0,5 до 2,0 ммоль/л у мужчин и до 1,5 ммоль/л у женщин; уровень ТГ ≥ 1,7 ммоль/л счи­тается ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень ТГ в крови резко возрастает в первые часы после приёма пищи, особен­но жирной. Такое состояние обзначают как постпрандиальная липемия. Основными ФЛ плазмы крови являются фосфатидилхолин (лецитин) и сфингомиелин. В молекуле ФЛ выделяют полярную «го­ловку», образованную фосфорной кислотой и азотистым основанием и ориентированную к наружной водной фазе, и участок непо­лярных цепей насыщенных и/или ненасы­щенных ЖК, направленных к гидрофобному ядру липопротеиновой частицы. ФЛ играют роль пограничного слоя между плазмой кро­ви и гидрофобным ядром липопротеиновой частицы, состоящим из ЭХС и ТГ. Уровень ФЛ в сыворотке крови в норме колеблется от 2,3 до 3,0 ммоль/л. Неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) транспортируются в плазме крови в связанной с альбумином форме из места их хранения в составе ТГ жировой ткани к местам утилизации - печени и мышцам. В результате действия липазы в плазму крови высвобождаются НЭЖК и глицерин, этот про­цесс стимулируется стрессом, голоданием и недостаточностью инсулина. Скорость обме­на НЭЖК очень велика. Основными местами их окисления в состоянии покоя являются печень и сердце, а во время физических на­грузок - скелетные мышцы. Значительная часть НЭЖК захватывается печенью и под­вергается реэтерификации, с образованием ТГ и ФЛ. Концентрация НЭЖК в плазме кро­ви человека в норме колеблется от 0,4 до 0,8 ммоль/л.

^ 4. МЕТАБОЛИЗМ ЛИПИДОВ И ЛИПОПРОТЕИНОВ

4.1. Аполипопротеины

Аполипопротеины являются специфичес­кими белками липопротеиновых частиц. Их также называют апопротеинами.

Апопротеины выполняют три основные функции: способствуют растворению ЭХС и ТГ посредством взаимодействия с ФЛ; ре­гулируют реакции липидов с ферментами ЛХАТ, ЛПЛ, печёночной липазой; связывают липопротеины с рецепторами на поверхнос­ти клеток. Каждая липопротеиновая частица имеет в своем составе один или несколько апопротеинов, которые во многом определя­ют ее функциональные свойства.

Аполипопротеин А

Аполипопротеины (апо А) являются глав­ными белковыми компонентами ЛВП и под­разделяются на апо А-I и апо А-II. Апо А-I обеспечивает связывание частицы ЛВП с соответствующими рецепторами. Если в час­тице ЛВП обнаруживают оба апопротеина, то апо А-II способствует улучшению липидсвязывающих свойств апо А-I. Помимо своей рецепторной функции апо А-I является ко­фактором фермента ЛХАТ.

Аполипопротеин В

Аполипопротеин В (апо В) - наиболее круп­ный апопротеин, он гидрофобен и гетерогенен: выделяют два подкласса апопротеина В: апо В-100 и апо В-48. Апо В-100 входит в состав ЛОНП, ЛПП и ЛНП, тогда как апо В-48 обнаруживают только в ХМ. Апо В-100 син­тезируется в печёночных клетках и является лигандом (связывающим элементом) ЛНП к рецепторам, которые по наименованию апобелка, обозначают как апо В-рецепторы. Апо В-48 синтезируется в эндотелии кишечника и входит в состав хиломикронов и ремнантов хиломикрон, однако, в отличие от апопротеи­на В-100, таким лигандом не является, и ремнанты хиломикрон удаляются из крови пос­редством рецепторов, которые «распознают» апопротеин Е, который также является струк­турным апобелком ремнант хиломикрон.

Аполипопротеины С

Аполипопротеины С (апо С) представляют собой три различных апопротеина, которые входят в состав как ЛОНП, так и в минималь­ных количествах ЛВП. Апо С-I является ак­тиватором фермента ЛХАТ, апо С-II - акти­ватором фермента ЛПЛ, апо С-III оказывает ингибирующий эффект на этот фермент.

Аполипопротеин Е

Аполипопротеин Е (апо Е) находится в со­ставе липопротеиновых частиц: ХМ, ЛОНП, ЛПП и ЛВП Изначально он поступает в плаз­му крови в составе «насцентных» (вновь синтезированных) ЛВП. В дальнейшем на различных этапах метаболизма липопроте-инов, этот апобелок переходит на другие липопротеиновые частицы. Апо Е обладает рядом функций, в частности, обеспечива­ет лиганд-рецепторное взаимодействие ли­попротеиновых частиц с рецепторами, в ре­зультате чего происходит перенос ХС и его эфиров из крови в клетки тканей и органов, главным образом в печень.

4.2. Липопротеины

Липиды транспортируются в крови в со­ставе сложных надмолекулярных комплек­сов - липопротеинов. Липопротеины представляют собой водорастворимые липидно-белковые глобулярные структуры, в состав которых входят молекулы апобелков, сво­бодного ХС, эфиров ХС, ТГ и фосфолипидов. Полярные части молекул апобелков, фосфо­липидов и свободного ХС образуют внеш­ний, гидрофильный слой липопротеиновых частиц, в то время как эфиры ХС и ТГ со­ставляют их гидрофобное ядро.

Основными липопротеинами, в зависи­мости от их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков, явля­ются: ХМ, ЛОНП, ЛПП, ЛНП, ЛВП.

4.2.1. Хиломикроны

Хиломикроны являются наиболее круп­ными и, вместе с тем, легкими липопротеиновыми частицами. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ осуществляют транспорт эк­зогенных липидов, преимущественно ТГ и, в меньшей степени, ХС к тканям. ЖК, гли­церин, моноглицериды, освободившиеся из пищевых жиров в кишечнике под действием кишечных липаз, абсорбируются энтероци-тами с последующей реэтерификацией в ТГ. В процессе формирования ХМ липиды свя­зываются с апо В-48. В состав ХМ входят и другие функционально важные апопротеины: апо А, апо С, апо Е. В плазме крови ХМ обмениваются апобелками с ЛВП: их апо А переходят к ЛВП, в обмен на апо С и апо Е. Апопротеин Е является вторым, кроме апо В-100, лигандом для клеточных рецепторов. Ремнанты ХМ способны проникать путем эндоцитоза через эндотелий в артериальную стенку, где могут участвовать в образовании атеросклеротической бляшки. Поэтому ги-перлипидемия, развивающаяся сразу после приёма пищи и характеризующаяся высоким содержанием в плазме крови ТГ, но не ХС, и длящаяся всего несколько часов, может, при определенных обстоятельствах, способство­вать развитию атеросклероза.

^ 4.2.2. Липопротеины очень низкой плотности

ЛОНП по структуре и составу сходны с ХМ, но синтезируются в печени. Их плотность варьирует от 0,95 до 1,006 г/мл. Основные структурно-функциональные белки ЛОНП: апо В-100, апо Е и апо С-I, C-II, C-III.

ЛОНП в основном состоят из эндогенных ТГ и, в меньшей степени, из эфиров ХС, по­этому их повышенное содержание в плазме крови проявляется ГТГ. ГТГ часто выявля­ется у больных с инсулиннезависимым СД, гипотиреозом, ожирением. ГТГ в сочетании с низким уровнем липопротеинов высокой плотности, является фактором риска разви­тия атеросклероза.

ЛОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в ЛПП.

^ 4.2.3. Липопротеины промежуточной плотности

ЛПП содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛОНП. Основные транс­портные и функциональные белки ЛПП: апо В-100 и апо Е. Благодаря этим апобелкам ЛПП связываются с соответствующими ре­цепторами печени. Плотность ЛПП состав­ляет 1,006-1,019 г/мл. Повышенная кон­центрация в крови ЛПП проявляется ГХС и ГТГ. Довольно редко в клинической практи­ке встречается изолированное повышение ЛПП, которое обусловлено наследственным дефектом печеночной ЛПЛ и сопровожда­ется прогрессирующим атеросклерозом. В норме часть ЛПП захватывается рецептора­ми печени ,а часть гидролизуется и превра­щается в ЛНП.

^ 4.2.4. Липопротеины низкой плотности

Удельная плотность ЛНП составляет 1019-1063 г/мл. Они состоят в основном из эфи­ров ХС, их функциональным апопротеином является апо В-100. Повышенное содер­жание в плазме ЛНП отчетливо связано с развитием атеросклероза в коронарных ар­териях. Однако, для того чтобы ЛНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего является процесс перекисного окисле­ния ЛНП. Окисленные ЛНП изменяют свои свойства в двух направлениях: в первую очередь, нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, во вторую - они стано­вятся активными хемоатрактантами (раздра­жителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют моди­фицированные ЛНП и превращаются в пе­нистые клетки, т.е. клетки переполненные эфирами ХС. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологи­чески активные вещества - факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы ад­гезии. В результате усиливаются процессы проницаемости эндотелия, что ведет к росту атеросклеротической бляшки, и, в конечном итоге, к сужению просвета сосуда и разры­ву покрышки бляшки с образованием тром­ба. Именно ХС-ЛНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполи-пидемической терапии.

Выделяют подфракцию мелких плотных частиц ЛНП (частицы типа В), которые пло­хо связываются с ЛНП-рецептором и поэтому долго циркулирует в кровотоке, подвергаются окислению, проникают в субэндотелиальное пространство, захватываются макрофагами и участвуют в формировании атеросклероти­ческой бляшки по уже известному пути.

^ 4.2.5. Липопротеины высокой плотности

ЛВП (их плотность находится в пределах 1,063-1,210 г/л) являются антиатерогенны-ми липопротеиновыми частицами, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. Выделяют два подкласса ЛВП: ЛВП-2 и ЛВП-3. ЛВП-3 имеют диско-идную форму, и именно они обеспечивают выведение ХС из периферических клеток и макрофагов, превращаясь в ЛВП-2, сфери­ческие частицы, богатые эфирами ХС и фос-фолипидами. Апобелки апо А-I и апо А-II являются основными белками ЛВП, посредс­твом которых ЛВП связываются с рецептора­ми печени.

Уровень ХС-ЛВП в плазме имеет обрат­ную зависимость с развитием атеросклеро­за, чем ниже содержание ХС-ЛВП, тем выше вероятность развития атеросклероза.

4.2.6 Липопротеин(а)

Лп(а) это атерогенная липопротеиновая частица с плотностью 1,051-1,082 г/мл, со средним диаметром 26 нм. Лп(а) представля­ет собой частицу похожую на ЛНП, но основ­ным отличием между ними является наличие в составе Лп(а) молекулы уникального апобелка апо(а), ковалентно связанного с мо­лекулой апо В-100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает участие Лп(а) в процессах атеротромбоза. Концентрация Лп(а) в крови человека имеет прямую зависимость с тяжестью атероскле­роза в коронарных, каротидных и перифе­рических артериях. Лп(а) рассматривается в качестве независимого биохимического мар­кера развития атеросклероза.

^ 4.3. Основные ферменты, рецепторы и белки-переносчики липидов. Липазы липопротеинов

Липолитическая активность, проявляюща­яся после внутривенного введения гепари­на, обусловлена двумя триглицеридлипазами. Внепечёночная или липопротеинлипаза (ЛПЛ) находится главным образом в жировой ткани и скелетных мышцах, где она связана цепями гликозаминогликанов c поверхностью капиллярного эндотелия. Она активируется апопротеином С-II и ингибируется хлори­дом натрия или протамин сульфатом. Печё­ночная липаза локализуется на поверхности эндотелиальных печёночных клеток, на неё не действуют активаторы и ингибиторы ЛПЛ. Обе этихтриглицеридлипазы обладают также активностью фосфолипазы А, особенно печё­ночная липаза. Обе липазы участвуют в ката­болизме липопротеинов, обогащённых ТГ: ХМ и ЛОНП. Активность обоих липаз сопряжена с увеличением ХС-ЛВП.

Печёночная липаза, вероятно, вовлече­на в катаболизм ремнантов, образующихся после действия липопротеинлипазы на ХМ и ЛОНП. Этот процесс происходит преиму­щественно в печени. Он включает гидролиз ещё остающихся ТГ, а также ФЛ ремнантных частиц, приводя в результате к образованию частиц ЛНП. Вторая роль печёночной липа­зы состоит в трансформации частиц ЛВП-2 обратно в частицы ЛВП-3 посредством гид­ролиза ТГ и ФЛ, находящихся в ЛВП-2.

Предполагается, что ЛПЛ и, вероятно, пе­чёночная липаза обладают также функцией лигандов для связи с клеточными мембрана­ми частиц липопротеинов, с которыми они образуют комплексы.

4.3.1 Лецитин-холестерин-ацилтрансфераза

Лецитин-холестерин-ацилтрансфераза это фермент, синтезирующийся в печени, но проявляющий свою активность в плазме кро­ви, где он катализирует трансэстерификацию ХС жирной кислотой из 2 позиции лецитина, которая может быть моно или полиненасы­щенной. Молекулярный вес очищенного фер­мента - около 60 000 кД. Активность ЛХАТ в плазме крови определяется или с препара­тами липопротеинов, или с искусственным субстратом, состоящим из смеси лецитина и свободного ХС. Активаторами фермента яв­ляются апо А-I, апо А-IV и апо С-I.

В эстерификации ХС с участием ЛХАТ чаще всего используется линолевая ЖК, находящаяся во 2 позиции лецитина. Фи­зиологическим субстратом ЛХАТ, как пред­полагается, является ЛВП-3 из-за высокого содержания в них фосфолипидов. Образую­щиеся в результате зрелые частицы ЛВП-2 содержат, главным образом, эстерифициро-ванный ХС, который затем транспортируется в печень и подвергается там катаболизму. Свободный ХС-ЛОНП и ЛНП тоже может слу­жить в качестве субстрата для ЛХАТ. Таким образом, фермент ЛХАТ также участвует в катаболизме частиц, обогащённых ТГ, пос­редством удаления свободного ХС и лецити­на с их поверхностного слоя.

^ 4.3.2. β-Гидрокси-β-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза

ГМГ-КоА-редуктаза представляет собой гликопротеин с молекулярным весом 97 кД, который находится в эндоплазматическом ретикулуме всех клеток, обладает способ­ностью синтезировать ХС, в частности, кле­ток печени, тонкого кишечника, надпочеч­ников и гонад. Фермент катализирует пре­вращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Его активность снижается конечными про­дуктами реакции, в том числе ХС, а также метаболитами, такими как 26-гидрокси-ХС.Эндогенный синтез ХС снижается при экс­позиции клеток с ЛНП, которые обеспечи­вают доставку к клетке ХС, тогда как ЛВП, которые осуществляют акцепцию ХС из кле­ток, оказывают обратный эффект. Фарма­кологические агенты, которые конкурентно ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, блокируют эндогенный синтез ХС и посредством этого стимулируют активность ЛНП-рецепторов. В результате уровень ХС-ЛНП в плазме крови снижается.

4.3.3. ЛНП-рецептор

Было показано, что культивируемые фибробласты кожи от практически здоро­вых людей имеют на своей поверхности ре­цепторы, которые распознают и связывают апо В-100 - основной структурный апобелок ЛНП. Связанные ЛНП включаются в фиброб­ласты в эндоцитозных везикулах. Затем эн-доцитозные везикулы становятся эндосома-ми, в которых ЛНП диссоциируются от ре­цепторов. Последние возвращаются на по­верхность клетки, а ЛНП подвергаются ли-зосомальному перевариванию. Это приводит к деградации апо В и гидролизу эфиров ХС. Образующийся свободный ХС контролирует скорость синтеза ХС в клетке посредством подавления активности фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Избыток свободного ХС реэсте-рифицируется в клетке ферментом АХАТ, которая использует для этих целей преиму­щественно олеиновую ЖК. Скорость синтеза ЛНП-рецепторов, таким образом, находится в обратной зависимости от внутриклеточно­го содержания ХС.

Более недавние исследования показа­ли, что ЛНП-рецептор представляет собой одноцепочечный трансмембранный белок с отдельными доменами (активными участка­ми). Рецепторы синтезируются в рибосомах, в эндоплазматическом ретикулуме и глико-зилируются в аппарате Гольджи. Мутации гена, кодирующего ЛНП-рецептор, который локализуется в хромосоме 19, приводят к нарушению синтеза и/или функции ЛНП ре­цепторов и развитию заболевания - семей­ной (наследственной) ГХС.

Главная роль ЛНП-рецепторов - снабже­ние клеток достаточным количеством ХС,

который необходим для синтеза желчных кислот, стероидных гормонов (например, кортикостероидов, половых гормонов) ви­тамина D и нормального функционирования клеточных мембран. Поэтому печень, поло­вые железы, надпочечники хорошо обеспе­чены ЛНП-рецепторами, а печень является основным местом катаболизма ХС, опосредо­ванного рецепторами ЛНП. ЛНП-рецепторы также связывают ремнанты ЛОНП или ЛПП, а также подфракции ЛВП, которые содержат апо Е.

^ 4.3.4. Белок, подобный ЛНП-рецептору

Ремнанты ХМ удаляются рецепторами пе­чени, поскольку рецепторы распознают апо Е, но не апо В-48. При отсутствии апо Е, при дефиците апо Е или в присутствии его особых изоформ, как при типе III гиперлипопротеи-немии, происходит накопление ремнантов в плазме крови. Кандидатом на роль рецепто­ра ремнантов ХМ является недавно откры­тый белок, подобный ЛНП-рецептору. Его очень крупная молекула имеет способность связывать как апо Е-обогащённые ремнант-ные частицы, так и α2-макроглобулин.

^ 4.3.5. Другие рецепторы к липопротеинам

ЛВП-рецептор был идентифицирован в культуре фибробластов и гладкомышечных клеток. Его экспрессия стимулируется на­грузкой ХС. ЛВП-3 связывается более эф­фективно, чем ЛВП-2, и этот процесс со­провождается акцепцией свободного ХС из клеток. Печёночный ЛВП-рецептор, который распознает апо А-I, был также определён, его активность возрастает при нагрузке ХС. Не выяснен ряд вопросов, касающихся природы и механизмов действия этих двух рецепторов, также как их роль в обратном транспорте ХС.

Описаны два других липопротеиновых ре­цептора, хотя не ясно, в какой степени они участвуют в обмене липопротеинов in vivo. Ацетил ЛНП или скавенджер рецептор (ре­цептор «уборщик мусора») обнаружен в мак­рофагах и эндотелиальных клетках печени, он связывает и обеспечивает деградацию химически модифицированных ЛНП, включая ацетилированные и окисленные ЛНП; весьма вероятно, что он играет важную роль в атерогенезе.

^ 4.3.6. Белки, переносящие липиды

Передвижение эфиров ХС, ТГ и ФЛ между липопротеинами различных классов в плаз­ме крови хорошо изучено, чего нельзя ска­зать о быстром обмене свободным ХС, кото­рый постоянно происходит. Перенос эфиров ХС от ЛВП к ЛОНП и ТГ в противоположном направлении опосредуется белком, перено­сящим эфиры ХС (БПЭХС). Посредством это­го процесса обеспечивается выход эфиров ХС, накапливающихся в ЛВП в результате ЛХАТ реакции; в результате поддерживает­ся постоянное передвижение ХС из клеток в плазму крови. Отсутствие или дефицит этого фактора приводит к накоплению эфиров ХС в ЛВП.

Другой белок, переносящий липиды, опос­редует перенос ФЛ между липопротеинами, включая перенос лецитина к ЛВП, освобож­дающегося из хиломикронов и ЛОНП при их липолизе (гидролизе). Этот белок можно обозначают белком, переносящим фосфоли-пиды (БПФЛ).

^ 4.3.7. Метаболические взаимоотношения между липопротеинами

Метаболизм липопротеинов является ди­намическим процессом, включающим пере­движение как липидов, так и апопротеинов между индивидуальными классами липопро­теинов, а также реакции, катализируемые ферментами; в результате это приводит к

опосредуемой рецепторами доставке ХС в клетки и обеспечению его оттока из клеток. ХМ транспортируют липиды, абсорбирован­ные энтероцитами из просвета кишечника, сначала с лимфой в плазму крови; затем в кровотоке в капиллярах происходит дегра­дация частиц ХМ до ремнантов под действи­ем внепечёночной ЛПЛ, которая активирует­ся апопротеином С-II. Ремнанты ХМ взаимо­действуют с печёночными рецепторами, ко­торые распознают на их поверхности апо Е. ЛОНП транспортируют в плазме крови эндо­генно синтезированными в печени ТГ, в кро­вотоке, они подобно ХМ, подвергаются час­тичной деградации до ЛПП. ЛПП затем или захватываются ЛНП-рецепторами, распозна­ющими как апо Е, так и апо В-100, которые содержатся в этих липопротеинах, или под­вергаются дальнейшей деградации до ЛНП, которые содержат апо В-100, но не содер­жат апо Е. ЛНП подвергаются катаболизму через два основных пути, основной из них опосредуется ЛНП-рецептором. ЛВП имеют иное происхождение, их липиды происходят из свободного ХС и ФЛ, отщепляющихся от поверхностного слоя частиц ХМ и ЛОНП во время липолиза, а также из свободного ХС, акцептируемого из периферических клеток. Главный апопротеин ЛВП - апо А-I синтези­руется как в печени, так и в тонком кишеч­нике. Насцентные ЛВП вначале представле­ны в плазме крови как подфракция ЛВП-3, но в конце концов превращаются в крупные частицы подфракции ЛВП-2 под действием фермента ЛХАТ, активатором которого явля­ется апо А-I.

^ 5. ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Атеросклероз - заболевание, поражаю­щее артерии эластического типа, такие как аорта, подвздошные сосуды, а также круп­ные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, ар­терии нижних конечностей). Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стен­ки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, для кото­рого характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя, в конечном итоге, к клиническим проявлениям заболевания. Основным осложнением атеросклероза ко­ронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ и кардиосклерозом, ведущим к про­грессирующей сердечной недостаточности. Поражение магистральных артерий голов­ного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим разви­тием атеросклеротической энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При от­сутствии соответствующего лечения заболе­вание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.

В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови и растворенными в ней биологически актив­ными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). История науч­ных исследований, направленных на выяс­нение сущности процессов, лежащих в осно­ве развития атеросклероза, началась более 150 лет назад. К настоящему времени сложи­лось четкое представление об атеросклеро­зе как мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы развития и ста­новления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Многочисленные ис­следования в области липидологии и других областях показали, что обе гипотезы в прин­ципе не противоречат и во многом дополня­ют одна другую.

^ Гипотеза «Ответ на повреждение», сформулированная американским исследо­вателем Россом (Ross), ставит во главу угла нарушение целостности эндотелия в качес­тве инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многооб­разны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при актив­ном и «пассивном» курении, повышение артериального давления вследствие либо заболевания, либо эмоциональных или зна­чительных физических напряжений, дислипидемия, в особенности ГХС, обусловлен­ная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую оче­редь, диетическими погрешностями. В ка­честве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы (наиболее часто хламидии пневмонии, цитомегаловирус), модифицированные (окис­ленные, десиалированные) липопротеины и целый ряд других, как эндогенных, так и эк­зогенных факторов. Каков бы ни был агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте происходит адгезия моноцитов и тром­боцитов, сопровождающаяся миграцией мо­ноцитов в интиму.

Прогрессирующее утолщение интимы ве­дет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляш­ки и усиленной васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются ис­точником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда ка­кое-то время поддерживается «нормаль­ным», до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии, и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и иг­рают основную роль в развитии осложне­ний атеросклероза.

^ Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским ученым, патоморфологом Н.Н. Аничковым, который еще в 1913 году в экспериментах на кроликах показал, что до­бавление ХС к обычному корму этих живот­ных вызывает изменения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе. В дальнейшем это науч­ное направление получило развитие в рабо­тах ученых США, Англии, Германии, Японии и ряда других стран. В отличие от теории «Ответ на повреждение», сторонники этой гипотезы, считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфиль­трация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях (повышение артериального дав­ления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается ак­тивацией каскада коагуляции крови, агре­гации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации, нестабильной стенокардией, ИМ, инсультом.

Как видно из изложенного, последние стадии атеросклероза в обеих гипотезах описываются практически одинаково и не имеют противоречий.

Успехи последних лет в терапии и про­филактике атеросклероза и его осложнений с помощью препаратов ингибиторов синте­за холестерина - статинов, во многом под­тверждают правоту липидной теории. В то же время, еще раз необходимо подчеркнуть, что обе теории не являются взаимоисключа­ющими, скорее наоборот, объясняя основ­ные механизмы, лежащие в основе форми­рования атеросклероза и его осложнений, они открывают новые возможности в поис­ках более совершенной терапии этого неду­га и его последствий.



^ 6. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ

6.1. Анализ липидов, нормальные значения, критерии оценки образца

Согласно данным Совета Экспертов и Методических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов, которые опубликованы в 2004 году, верхняя грани­ца нормального уровня ХС в сыворотке кро­ви в российской популяции составляет 6,2 ммоль/л. Эта цифра получена в результате проведенного в 1973-1976 гг. популяцион-ного исследования в рамках международ­ной программы липидных клиник. Однако, с позиций профилактики атеросклероза и его осложнений, желательно, чтобы уровень ОХС в сыворотке крови не превышал 5,0 ммоль/л; ТГ - 1,7 ммоль/л, ХС-ЛНП - 3,0 ммоль/л, а ХС-ЛВП был в пределах 1,0-1,89 ммоль/л.

^ 6.2. Фенотипирование гиперлипопротеинемий

Основу фенотипирования ГЛП исторически составляет метод ЭФ на бумаге, позже бумагу заменили гелем ацетат целлюлозы и агарозы. При ЭФ липопротеинов все фракции, кото­рые используют при фенотипировании ГЛП, образованы одной молекулой белка - апо В, двумя ее изоформами апо В-48 и апо В-100. Большинство клинико-диагностических лабораторий в результате ЭФ липопротеинов вы­дают сведения о типе ГЛП, именно эти типы ГЛП (фенотипы) являются той основой, кото­рая необходима клиницисту для формирова­ния эффективной терапии.

ГЛП типа I

При стоянии пробирки с плазмой крови на холоде ХМ всплывают на поверхность в виде сливкообразного слоя, в то время как нижележащая плазма остается прозрачной. Этот тест нередко применяют для диффе­ренциальной диагностики I и V типов ГЛП. В последнем случае плазма остается мутной из-за повышенного содержания ЛОНП. Для I типа ГЛП характерно изолированное по­вышение ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно повышены. Первичной причиной ГЛП I типа обычно является дефицит ЛПЛ или дефицит ее кофактора апопротеина С. В этих случаях нозологическая форма заболевания прояв­ляется либо как семейная ГТГ I фенотипа, либо как семейная гиперхиломикронемия.

Наследственный дефект активности пост­гепариновой ЛПЛ или апо С-II проявляется с детства. Патогенез - нарушение гидроли­за ТГ в ХМ и ЛОНП с накоплением преиму­щественно пре-л-ХМ; I тип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с разви­тием атеросклероза. Однако ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут при определенных обстоятельствах (дефект рецепторного связывания) быть атерогенными. I фенотип ГЛП иногда наблюдается у больных с системной красной волчанкой.

ГЛП типа IIа

IIа тип ГЛП характеризуется повышени­ем концентрации ХС-ЛНП и ОХС, уровень ТГ находится в пределах нормы. Этот фено­тип довольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного ате­росклероза. Семейная ГХС, полигенная ГХС, гипотиреоз - вот те нозологические формы, при которых чаще всего развивается ГЛП Па типа. Патофизиология IIa типа заключается в накоплении в крови постремнантных ЛНП с развитием выраженной ГХС, уровни ТГ, ЛОНП сохраняются в пределах нормальных значений, уровень ХС-ЛВП может быть су­щественно снижен.

ГЛП типа IIb

При IIIb типе ГЛП повышены уровни ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП. У лиц со ПЬ типом наблю­дается комбинированная ГЛП, то есть по­вышены концентрации ОХС и ТГ. Этот тип ГЛП предполагает вероятность наличия раз­личных врожденных дефектов в первичной структуре апопротеинов, эстераз и липид-переносящих белков (полигенная патоло­гия); результатом многих единичных му­таций является нарушение гидролиза ТГ в ЛОНП, содержащих олеиновую, линолевую и линоленовую ЖК. В эти полигенные нару­шения липолиза не включают дефекты пер­вичной структуры каталитического домена постгепариновой ЛПЛ и ее кофермента апо С-II. ИЬ тип ГЛП наблюдается у больных с комбинированной семейной гиперлипидеми-ей, СД 2 типа, нефротическим синдромом.

Вероятность развития атеросклероза у носителей IIb типа ГЛП высокая.

ГЛП типа III

III тип ГЛП проявляется повышением ЛПП и , как следствие, ХС и ТГ. Это довольно ред­кий вид нарушений липидного обмена, ассо­циирующийся с фенотипом Е2/Е2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, не­жели при других фенотипах апо Е, связыва­ют ЛПП, которые накапливаются в плазме крови. Более того, III фенотип клинически проявляется только при сочетании с нару­шениями метаболизма, в частности, у боль­ных с метаболическим синдромом и СД. При подозрении на III фенотип существенным подспорьем в диагностике является электро­форез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае выявляет­ся характерная широкая бета полоса, отра­жающая высокое содержание в крови ЛПП. Носители III типа ГЛП, страдающие вышеу­казанными метаболическими расстройства­ми, имеют высокий риск развития атероск­лероза.

ГЛП типа IV

IV тип ГЛП проявляется повышенной кон­центрацией ЛОНП и ТГ. Это распространен­ный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с ГЛП. IV фенотип может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. Природа моно-(поли)генного дефекта ГЛП IV типа остается неясной. В основе меха­низма развития лежит замедление гидроли­за ТГ в составе пре-л-ЛОНП при нормальной активности постгепариновой ЛПЛ и нор­мальном рецепторном поглощении л-ЛОНП клетками путем апо Е/В-100 рецепторного эндоцитоза. Семейную ГТГ фенотипа IV ха­рактеризует умеренная гипертриглицери-демия, которая связана с накоплением в плазме крови пре-л-ЛОНП. В комбинации с низкой концентрацией ХС-ЛВП этот фено­тип обладает высокой атерогенностью, в особенности у больных с СД.

ГЛП типа V

V тип ГЛП встречается редко. Он характе­ризуется одновременным повышением кон­центрации ХМ и ЛОНП, ТГ и умеренным по­вышением концентрации ХС. Нозологическая форма заболевания - семейная ГЛП типа V. Этиология остается неясной, возможно, что в основе этого метаболического нарушения лежит врожденная недостаточность актив­ности β-лецитин-холестерин-ацилтрансфе-разы. Патогенез обусловлен нарушением синтеза пре-л-ХМ, пре-л-ЛОНП и пре-л-ЛНП моноеновых эфиров ХС. Следствием этого является накопление в плазме крови пре-л-ХМ, -ЛОНП и -ЛНП и нарушение поглощения клетками насыщенных и полиеновых ЖК.

Обычно четкой связи между V типом ГЛП и развитием атеросклероза нет. Однако выра­женная ГТГ, которая сопутствует этому типу, опасна развитием острого панкреатита.

^ 6.3. Методы диагностики дислипидемии

Современными физико-химическими ме­тодами определения гетерогенности ЛНП являются: капиллярный ЭФ, высокоэффек­тивная жидкостная хроматография, зональ­ное ультрацентрифугирование в вертикаль­ном роторе и метод ЯМР-спектроскопии, которые дают идентичные результаты. Во фракции ЛНП выявляют четыре субфракции - большие, средние, малые и очень малые ЛНП. При этом процентное соотношение че­тырех субфракций ЛНП, которое получают при применении каждого из методов явля­ется разным; в силу этого положительная корреляция между относительными величи­нами отдельных субфракций ЛНП находит­ся на грани достоверности. Это зависит от того, что в каждом из методов разделение субфракций ЛНП происходит на основании разных параметров: 1) при капиллярном ЭФ это заряд ЛНП, 2) при жидкостной хрома­тографии в геле это размеры и параметры поверхности ЛНП, 3) при зональном ультра­центрифугировании - это гидратированная плотность субфракций ЛНП, 4) при ЯМР-спектроскопии это оценка липидов, свя­занных с апо В-100. Наиболее достоверны­ми данными соотношения субфракций ЛНП мы считаем те, которые получены методом ЯМР-спектроскопии при определении гете­рогенности неполярных липидов. Именно липиды, которые связаны с молекулой апо В-100 в каждой из субфракций ЛНП, и опре­деляют конформацию, пространственную, стерическую форму молекулы и фомирова-ние апо В-100 лиганда. Разрешающая спо­собность капиллярного ЭФ намного выше, по сравнению с зональным ЭФ в геле агаро-зы. Используя его, удается разделить 4 суб­фракции ЛВП, одну фракцию ЛОНП и 4 суб­фракции ЛНП, включая ЛПП; четвертая субфракция ЛНП на ЭФ бывает не всегда. Метод дает возможность проследить за ди­намикой содержания субфракций ЛВП в процессе гиполипидемической терапии се­мейной патологии или лечении вторичных форм ГЛП при заболеваниях печени и почек. Следует заметить, что при фенотипирова-нии семейных форм ГЛП по Д. Фредриксону, фракцию α-ЛП (ЛВП) не используют. Вместе с тем, определение субфракций ЛВП поз­воляет дифференцировать редкие формы врожденной патологии, такие как семейная недостаточность α-ЛХАТ, которая у челове­ка и приматов нарушает поглощение клет­ками ЭС поли-ЖК, приводя к атеросклерозу, и семейная гиперальфалипопротеинемия, для которой характерна наоборот резистен-тность к атеросклерозу. Методы капилляр­ного ЭФ, высокоэффективной жидкостной хроматографии на колонках с гелем и ме­тод ЯМР-спектроскопии можно использо­вать для целей фенотипирования семейных форм ГЛП.

^ 7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

7.1. Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии

Ультразвуковые технологии, являясь вы­сокоинформативными и общедоступными, представляют врачу широкий спектр инфор­мации о ранних доклинических проявлениях атеросклероза артерий. Широкое распро­странение в научных исследованиях полу­чили методы оценки структурно-функцио­нального состояния артерий по параметрам вазорегулирующего аспекта дисфункции эн­дотелия и ригидности артериальной стенки. В клинической и научной практике наиболее востребованы методы определения толщины комплекса интима-медиа сонных артерии (ТИМ), выявления атеросклеротических бля­шек (АСБ) в сонных артериях и определения лодыжечного индекса давления (ЛИД).

^ 7.1.1. Дисфункция эндотелия

Впервые дисфункция эндотелия в клини­ческой практике с помощью ультразвукового исследования была выявлена Celermajer с соавторами (1992 г.) в предложенном ими тесте с реактивной гиперемией на плечевой артерии. Основным анализируемым пара­метром является относительное изменение диаметра плечевой артерии (в %) в ответ на увеличение кровотока в пробе с РГ - по­ток-зависимая вазодилатация плечевой ар­терии, ПЗВД ПА. ПЗВД у больных с гиперхолестеринемией значительно снижена и колеблется от 2,2%, (Simons L.A. с соавт.) до 4,9% (Neunteuful T.), тогда как у здоро­вых лиц этот параметр превышает 8-10%. Предсказательная ценность ПЗВД в отноше­нии коронарного атеросклероза оценивается разными авторами неоднозначно. Z. Jambrik с коллегами (2004 г.) определили, что ПЗВД < 8,8% с чувствительностью 90% и специ­фичностью 37% выявляет наличие коронар­ного атеросклероза. Патогенетическая тера­пия, в частности коррекция нарушений липидного обмена, приводит к улучшению вазорегулирующей функции эндотелия в сроки от 4 недель до 3 месяцев.

Ультразвуковой метод оценки функции эн­дотелия имеет ряд существенных достоинств, однако применение его в значительной сте­пени ограничено. Группой исследователей под руководством M.Corretti разработаны международные рекомендации по проведе­нию ультразвукового теста для оценки гемодинамического аспекта функции эндотелия плечевой артерии. Возможности индивиду­альной оценки функционального состояния эндотелия с помощью ультразвукового теста окончательно не определены. В настоящее время это инструмент научных исследова­ний, позволяющий выделять группы риска, мониторировать состояние сосудистой стен­ки при модификации факторов риска.

^ 7.1.2. Утолщение комплекса интима-медиа

При ультразвуковом исследовании у здо­рового человека комплекс интима-медиа представляет собой двухслойную структу­ру с прилежащим к просвету гиперэхогенным слоем и подлежащим гипоэхогенным. Измерение отдельно слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных технологий невозможно. При утолщении комплекса интима-медиа в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляет­ся гетерогенность, шероховатость поверх­ности. Для получения достоверных резуль­татов измерения ТИМ необходимо соблю­дение ряда положений. Опубликованы ре­комендации американского общества эхокардиографии (2008 г.) по исследованию ТИМ, в которых перечислены необходимые требования к аппаратуре, персоналу, мето­дике проведения и интерпретации резуль­татов исследования.

В многочисленных исследованиях пока­зано увеличение ТИМ с возрастом. Согласно нашим данным, у здоровых лиц до 30 лет ТИМ составляет 0,52±0,04 мм, от 30 до 40 лет - 0,56±0,02 мм, от 40 до 50 лет - 0,60±0,04 мм, старше 50 лет - 0,67±0,03 мм. У женщин до наступления менопаузы ТИМ меньше, чем у мужчин; после прекращения защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку величина ТИМ у женщин и мужчин посте­пенно сравнивается. Таким образом, исполь­зование одной пороговой величины 1,0 мм (как предлагалось ранее) или даже 0,9 (как предлагают Рекомендации Европейского об­щества кардиологов по ведению пациентов с артериальной гипертонией) представля­ется нецелесообразным. Большой интерес вызывают исследования, в которых приво­дится более подробная, по квартилям, гра­дация нормальных величин. Значения ТИМ, большие или равные 75 процентили для сво­ей половозрастной группы определяются как достоверно высокие и предсказывают увеличение риска развития ССЗ у пациента данного пола и возраста. Значения между 75 и 25 процентилями являются средними и не меняют оценку риска развития ССЗ в соот­ветствии с Фрамингемской шкалой. Значения менее или равные 25 процентили соответс­твуют низкому риску развития ССЗ, однако не показано, позволяет ли их выявление уменьшать активность терапевтической так­тики ведения пациента. До опубликования подобных данных по российской популяции мы предлагаем использовать пороговую ве­личину ТИМ у мужчин и женщин до 40 лет -0,7 мм, для мужчин от 40 до 50 лет - 0,8 мм,

старше 50 лет - 0,9 мм, для женщин 40-60 лет - 0,8 мм, старше 60 лет - 0,9 мм.

При анализе результатов 8 исследований, включавших 37 197 пациентов, MW Lorenz с коллегами (2007 г.) доказали, что различие в ТИМ в 0,1 мм ассоциируется с увеличени­ем риска развития ИМ с 10% до 15%, рис­ка развития инсульта с 13 до 18%. Во мно­гих исследованиях выявлена независимость предсказательной ценности FRS и средней максимальной ТИМ в отношении развития ССС. Этот факт может свидетельствовать о том, что каротидный статус конкретного па­циента отражает влияние факторов, не ис­пользуемых при определении FRS, а именно - генетических, инфекционных, социально-экономических. Мета-анализ плацебо кон­тролируемых исследований, законченных к 2001 году, использовавших в качестве суррогатной конечной точки ТИМ, показал, что ежегодный прирост средней ТИМ ОСА составил 0,0147 мм. У пациентов, страдав­ших ИБС, темпы ежегодного прироста ТИМ оказались выше, и прирост составил 0,0170 мм. Скорость прогрессирования ТИМ у боль­ных СГХ и у больных СД увеличивается в не­сколько раз.

Измерение ТИМ используется не только для выявления атеросклеротического по­ражения, но и для оценки эффективности проводимого патогенетического лечения. Ультразвуковые исследования ACAPS, KAРS, MARS, ARBITER, ASAP, REGRESS, METEOR убедительно показали, что эффективная гиполипидемическая терапия может остановить прирост ТИМ, и даже привести к уменьшению этого параметра. Не только статины позво­ляют добиться снижения скорости прогрес­сирования атеросклероза. Мета-анализ 22 исследований, включавших 9138 пациентов с АГ, по влиянию на величину ТИМ современ­ных гипотензивных препаратов (антагонис­тов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков) выявил снижение ТИМ на фоне гипотензив­ной терапии, особенно антагонистами каль­ция (J.G. Wang с соавт., 2006). В ряде иссле­дований продемонстрирована возможность замедления развития атеросклеротических изменений сонных артерий на фоне терапии сартанами (лозартан, олмесартан).


^ 7.1.3. Атеросклеротическая бляшка

Важная роль выявления атеросклероти­ческих бляшек в сонных артериях обуслов­лена тем, что их наличие связано с более высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению с диффузным увеличением ТИМ в сонных артериях. Возможно, этот факт объясняется тем, что, по данным JD Spence с соавт., площадь АСБ увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели происходит увели­чение ТИМ.

При исследовании сонных артерий струк­туру, выступающую в просвет артерии, опи­сывают как атеросклеротическую бляшку, если ее высота на 0,5 мм или на 50% пре­вышает ТИМ прилежащих сегментов артерии или больше 1,3 мм. Количественная оценка - определение процента стеноза и плани­метрических параметров (площадь, длина и объем) позволяет определить степень вы­раженности патологии. JD Spence с колле­гами выявили повышение в 3,5 раза риска инсульта и фатального инфаркта в течение 5 лет у пациентов верхней квартили площа­ди АСБ, по сравнению с пациентами нижней квартили, сопоставимыми по основным кли-нико-демографическим характеристикам. Качественная оценка атеросклеротических изменений - структура АСБ, состояние её поверхности, наличие осложнений - важный параметр при стратификации риска ССО. Оптимальным является комплексный подход к описанию АСБ, включающий такие пара­метры, как структура, плотность, состояние поверхности, форма атеромы, подвижность АСБ. К клинически значимым изменениям от­носят изъязвление поверхности, кровоизли­яние в бляшку и гипоэхогенные («мягкие») АСБ. Такие типы атером чаще ассоциируют­ся с симптомами сосудисто-мозговой недо­статочности. Наличие гипоэхогенных АСБ в сонных артериях у пациентов со стабильной стенокардией, независимо от других факто­ров риска сердечно-сосудистых осложнений, предсказывают развитие коронарных собы­тий (Honda O. с соавт., 2004).

Успехи патогенетической терапии (гиполипидемической, гипотензивной) могут приводить к замедлению развития АСБ. Прогрессирование каротидного атероскле- роза, несмотря на адекватную терапию, со­ответствует удвоению кардиоваскулярного риска (JD Spence, 2006).

^ 7.1.4. Лодыжечно-плечевой индекс давления

Одним из методов диагностики и оценки степени выраженности атеросклероза арте­рий нижних конечностей является измере­ние регионального артериального давления в артериях нижних конечностей с оценкой ЛПИД, который рассчитывается как соотно­шение давления на лодыжке и давления на плече, определяемых с помощью ультразву­кового исследования. У здорового человека ЛПИД колеблется от 0,9 до 1,3. При сниже­нии этого параметра менее 0,9 следует пред­положить наличие гемодинамически значи­мой патологии артерий нижних конечностей. В последние годы в литературе появились сообщения о том, что лодыжечно-плечевой индекс давления менее 0,9 является незави­симым фактором, предсказывающим разви­тие ССС (нестабильная стенокардия, нефа­тальный инфаркт, «сердечная» смерть).

^ 7.1.5. Рекомендуемая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов с нарушениями липидного обмена

Всем лицам при первичном выявлении дислипидемии показано проведение дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. При выявлении АСБ в сонных или бедренных ар­териях у взрослых повторное исследование
рекомендуется провести через 0,5 года, при отсутствии изменения структуры и размеров
АСБ за этот период, динамическое наблюде­ние показано 1 раз в год. Пациентам старше
40 лет следует измерить ЛПИД. Ежегодное обследование должно включать измерение
лодыжечно-плечевого индекса в случае вы­явления его низких значений, а также при наличии 2-х и более ФР при исходно нор­мальных значениях.

У лиц с дислипидемией и клиническими признаками недостаточности мозгового кровообращения необходимо проведение дуп­лексного сканирования брахиоцефальных
артерий для исключения атеросклеротического поражения сосудов головного моз­га (стеноз более 75%, изъязвление, крово­излияние в АСБ, появление гипоэхогенных АСБ). Появление симптомов перемежающей хромоты требует исследования ЛПИД.

Детям старше 10 лет с диагнозом «се­мейная гиперхолестеринемия» показано измерение ТИМ.

^ 7.2. Определение коронарного кальция и неинвазивная коронарография c помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)

Скрининг коронарного атеросклероза с помощью МСКТ преследует следующие цели:

  • Раннее выявление атеросклеротических поражений артерий на тех стадиях, когда
    отсутствуют симптомы ишемии миокарда и коронарные артерии на ангиограммах выглядят нормальными или малоизмененными. Скрининг пациентов с выраженным асимптомным коронарным атеросклерозом позво­ляет отнести их в группу лиц высокого риска и начать соответствующие профилактичес­кие мероприятия.

  • В случаях установленного диагноза ко­ронарного атеросклероза и ИБС применение
    томографических методов может использо­ваться для прогнозирования риска коронар­ных событий, отслеживания прогрессирования заболевания и, возможно, эффективнос­ти проводимого консервативного и опера­тивного лечения.

Ранняя диагностика коронарного атерос­клероза с помощью МСКТ основана на обна­ружении кальцинатов в атеросклеротичес­ких бляшках и количественной или полуко­личественной оценке кальциноза. Следует отметить, что, в отличие от других распро­страненных инструментальных методов ран­него выявления (скрининга) коронарного атеросклероза, а также анализа ФР, КТ поз­воляет видеть прямые, а не косвенные при­знаки коронарного атеросклероза. Из мор­фологических исследований известно, что большинство атеросклеротических бляшек содержат кальцинаты. Небольшие депозиты кальция встречаются уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса - начиная с липидных полос. Морфологические исследо­вания показали высокую корреляцию между коронарным кальцинозом и степенью атеро­склеротического поражения артерий.

МСКТ позволяет выявлять и количест­венно оценивать небольшие количества ко­ронарного кальция и, в известной степени, оценивать наличие и тяжесть коронарного атеросклероза. Кальцинаты визуализируют­ся из-за их высокой плотности по отношению к крови. Важнейшим аспектом оценки коро­нарного кальциноза является возможность количественной оценки степени кальциноза, выражаемой в единицах кальциевого индек­са (КИ). Программное обеспечение томогра­фа позволяет определять как величину, так и плотность кальцифицированного участка. Стандартизованная количественная систе­ма измерения коронарного кальциноза была предложена A.Agatston (1990 г.). Помимо КИ по Agatston, существуют и другие способы количественной оценки коронарного каль­циноза (объемный КИ, абсолютная масса кальция).

Еще одним способом определения и опи­сания границ нормальных значений коро­нарного кальция является анализ процентильного распределения КИ. В рамках боль­шого многоцентрового исследования MESA была изучена прогностическая значимость кальциноза коронарных артерий и создана одна из лучших референтных баз по опреде­лению возрастных норм коронарного каль­ция (www.mesa-nhlbi.org).

Выявление кальциноза коронарных ар­терий указывает на наличие у пациента коронарного атеросклероза. Однако на­личие кальциноза коронарных артерий не является эквивалентом диагноза ИБС и не является обязательным показанием к коронарографии. Величина КИ коронарных ар­терий обязательно должна соотноситься с результатами клинического обследования, лабораторных методов и других методов диагностики.

Данные многочисленных проспективных исследований и мета-анализов показали, что КИ является независимым ФР развития коронарного атеросклероза и его осложне­ний; при этом значения относительного рис­ка развития сердечно-сосудистых заболева­ний составили от 2,1 до 9,3 (для разных сте­пеней коронарного кальциноза), что гораздо выше, чем для стандартных факторов риска, ИБС и для ультразвукового метода оценки ТИМ. Изучается вопрос, может ли динамика КИ использоваться при оценке эффектив­ности лечения статинами и другими гиполипидемическими препаратами.

В рекомендациях экспертов Европейского и Американского обществ кардиологов ука­зывалось, что скрининг коронарного кальция с помощью МСКТ является важным методом выявления коронарного атеросклероза.

Проведение МСКТ с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано в следующих ситуациях:

  • Обследование мужчин в возрасте 40-65 лет и женщин в возрасте 50-75 лет без установленных сердечно-сосудистых заболева­ний с целью скрининга начальных признаков коронарного атеросклероза (при нали­чии у них ФР).

  • Обследование пациентов, имеющих по данным международных шкал SCORE или NCEP промежуточный риск развития коро­нарных событий. Этот тест позволяет определить, относятся ли на самом деле эти пациенты (которые могут составлять до
    40% популяции в возрасте старше 45 лет) к группе высокого или низкого коронарного риска.

  • Обследование в амбулаторных условиях пациентов с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диа­гноза ИБС или с сомнительными результата­ми нагрузочных тестов.

• Проведение дифференциального диа­гноза между хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического (кардиопатии, миокардиты) генеза.

По мере накопления научных данных, эти показания могут уточняться.

^ КТ-ангиография коронарных артерий

С помощью МСКТ с болюсным введением контрастного вещества (КТ-ангиография)

возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помощью возможна детальная визуализация коронарных артерий и их ветвей.

По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении гемодинамически значимых сте­нозов у пациентов с ИБС в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий со­ставляет 86-97% и 90-95%, соответственно. МСКТ используется и для оценки проходи­мости аорто-коронарных, маммарных шунтов и коронарных стентов. Помимо диагностики стенотических поражений коронарных арте­рий КТ-коронарография позволяет выявить врожденные аномалии и аневризмы коро­нарных артерий.

Современные системы МСКТ позволяют в каждом случае получать не только данные для реконструкции коронарных артерий, но и серию изображений, позволяющих изучать размеры и объемы камер сердца и толщину миокарда в различные фазы сердечного цик­ла, рассчитывать массу миокарда, фракцию выброса, ударный объем, параметры локаль­ной сократимости миокарда. У большинства пациентов с острым инфарктом миокарда или постинфарктными рубцами МСКТ позво­ляет визуализировать область инфаркта как зону сниженной плотности на фоне контрастированного миокарда. Пока МСКТ не позво­ляет изучать перфузию миокарда по «пер­вому прохождению» болюса контрастного вещества из-за опасения чрезмерной луче­вой нагрузки и ограничений по временному разрешению этих систем. Однако ожидаемое появление томографов с более сложными и эффективными системами детекторов дает основание надеяться на то, что КТ будет ис­пользоваться и для этой цели.

На сегодняшний день можно следующим образом сформулировать основные показа­ния к выполнению КТ-коронарографии:

• Неинвазивная коронарография у паци­ентов с предполагаемым или сомнительным диагнозом ИБС, когда отсутствуют явные показания к проведению коронарной анги­ографии (КАГ). Выявление неизмененных коронарных артерий при КТ-ангиографии практически исключает вероятность нали­чия гемодинамически значимых стенозов. При обнаружении значимых коронарных стенозов по данным МСКТ больного направ­ляют на КАГ для уточнения состояния коро­нарного русла и выбора метода реваскуляризации.

• Предоперационная оценка состояния коронарных артерий у пациентов, которым
планируются различные виды оперативных вмешательств на сердце (без реваскуляризации, например, протезирование клапанов сердца) или других органах.

  • Неинвазивная оценка состояния веноз­ных и артериальных коронарных шунтов, стентов.

  • Диагностика аневризм и врожденных аномалий коронарных артерий

  • Уточнение данных КАГ, высокий риск выполнения КАГ.

  • Случаи, когда требуется одновремен­ная оценка состояния миокарда (рубцовые зоны) и коронарных артерий (например, при дифференциальной диагностике кардиомиопатий).

^ 7.3. Возможности МР-томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий

Основным методом диагностики атеросклеротических поражений сонных артерий является дуплексное ультразвуковое иссле­дование. Однако важную роль в предопера­ционной оценке поражений сонных артерий и в научных работах по исследованию структу­ры атеросклеротических бляшек играет МРТ.

Для исследований сонных артерий приме­няют несколько методик МРТ. Основным ме­тодом выявления диагностики стенозов, ок­клюзий, аневризм и мальформаций экстра- и интракраниальных артерий является МР-ангиография (МРА). Этот метод позволяет по­лучать двух- и трехмерные ангиографические изменения сонных, вертребральных и мозговых артерий на большом протяжении, с высоким пространственным разрешением, без артефактов, присущих УЗИ.

Имеются две базовые разновидности МРА: безконтрастная и контрастная МРА.

При безконтрастной МРА яркий сигнал от движущейся крови является естественным контрастом (обычно используется методи­ка TOF («time-of-flight» - «время-пролета»,

то есть основанная на повышении яркости сигнала от протонов движущейся крови). Безконтрастная МРА практически во всех случаях позволяет получать отличные изоб­ражения всех основных артерий и ветвей го­ловного мозга и должна входить в базовый протокол МРТ головного мозга при обследо­вании пациентов с подозреваемой церебро-васкулярной патологией. При исследовании артерий шеи МРА также дает возможность получить высококачественные изображе­ния, однако, при исследовании протяжен­ных анатомических областей (от дуги аорты до головы) возможно появления различных артефактов, наиболее существенные из ко­торых связаны с падением сигнала от дви­жущейся крови и снижением качества изоб­ражений.

Недостатки безконтрастной МРА отсутс­твуют у контрастной МРА (кМРА). Для выпол­нения кМРА пациенту внутривенно (обычно в локтевую вену) болюсно (со скоростью 1-2 мл/с) вводят 20-40 мл контрастного вещес­тва на основе гадолиния и в момент прохож­дения препарата через артерии выполняют быстрый сбор данных с помощью трехмерных МР-импульсных последовательностей. В пос­ледующем из имеющегося набора данных воз­можна вторичная реконструкция и построения различных типов трехмерных изображений.

По своей диагностической информатив­ности МРА сонных артерий практически не уступает традиционной ангиографии. Оценку линейной и объемной скорости кровотока по исследуемому сосуду возможно выполнить с помощью фазово-контрастной (ФК) МРТ.

Для детального изучения структуры атеросклеротической бляшки применяют МРТ вы­сокого разрешения (МРТ ВР). Используются специальные поверхностные катушки, обыч­но накладываемые на область бифуркации сонных артерий (наиболее частую локализа­цию атеросклеротических поражений в этом бассейне). Методика МРТ ВР сонных артерий гораздо менее доступна и распространена, чем УЗИ. Она применяется, в основном, в на­учных исследованиях.

Имеются работы, свидетельствующие о том, что с помощью использования МР-контрастных средств возможно выявить воспалительные изменения в атеросклеротических бляшках сонных артерий.

Таким образом, на сегодняшний день мож­но следующим образом определить роль МРТ и МРА сонных артерий:

  • МРА сонных артерий является одним из основных неинвазивных методов диагности­ки "второй линии", широко используемых в клинической практике для уточнения и верификации данных ультразвукового иссле­дования.

  • Альтернативной МРТ томографической методикой при исследовании сонных арте­рий является КТ-ангиография.

  • МРТ и МРА сонных артерий обладают большим потенциалом для изучения струк­туры атеросклеротических бляшек в сонных артериях, а также для изучения дисфункции
    эндотелия, ремоделирования, воспаления и других факторов, приводящих к нестабильности атеросклеротических поражений.

• Прогностическая значимость МРТ при использовании ее для характеристики атеросклеротических бляшек в сонных артери­ях, а также возможности ее применения для
контроля эффективности гиполипидемической терапии требует дальнейшего изучения.

^ 7.4. Современные принципы коронарной ангиографии у больных ИБС

Коронарная ангиография (КАГ) - рентге­новский метод изображения коронарных ар­терий при селективном введении контраст­ного вещества в устье коронарной артерии. Целью КАГ является точное определение анатомии артерий сердца, вплоть до мель­чайших ветвей, а также выявление патологи­ческих изменений. Информация, получаемая в ходе исследования, включает: установле­ние анатомического типа кровоснабжения, протяженности и диаметра коронарных ар­терий, оценку степени их сужения, выявле­ние рентгеноморфологичеких особенностей сужений (тип атеросклеротической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или раз­рыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценку коронарного кровотока. Кроме того, в ходе исследования определяется наличие и степень выраженности коллатерального кро­воснабжения.

^ Противопоказания к КАГ

Считается, что абсолютных противопока­заний для проведения КАГ нет.

Относительными противопоказаниями считаются:

  1. Острая почечная недостаточность.

  2. Хроническая почечная недостаточность вследствие СД.

  3. Желудочно-кишечное кровотечение.

  4. Лихорадка неизвестной этиологии.

  5. Острые инфекционные заболевания.

  6. Острое нарушение мозгового кровооб­ращения.

  7. Выраженная анемия.

  8. Злокачественная артериальная гипер­тония, рефрактерная к медикаментозной терапии.

  9. Выраженные нарушения электролитно­го обмена.

  1. Выраженное нарушение психического состояния больного.

  2. Сопутствующие заболевания, значи­тельно укорачивающие жизнь больного или
    резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств.

  3. Отказ больного от дальнейшего лече­ния (эндоваскулярная терапия, АКШ) после
    исследования.

  4. Интоксикация сердечными гликозидами.

  5. Документированный анафилактичес­кий шок на контрастное вещество в анамне­зе.

15. Выраженное поражение перифери­ческих артерий, ограничивающее артериальный доступ

  1. Декомпенсированная сердечная недо­статочность или острый отек легких.

  2. Выраженная коагулопатия.

  3. Бактериальный эндокардит с вовлече­нием аортального клапана.

Проведение КАГ в различных клини­ческих ситуациях

При появлении симптомов ИБС основными факторами, определяющими показания для проведения КАГ, являются степень выражен­ности клинических проявлений и выражен­ность ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. Исключением могут быть определенные категории лиц, от работы ко­торых зависит жизнь и безопасность других людей (летчики, водители общественного транспорта и др).

КАГ часто проводится в рамках комплек­сного обследования у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца (врож­денные и приобретенные пороки сердца, застойная сердечная недостаточность и др.).

^ КАГ у больных со стабильной стено­кардией

Наличие тяжелой формы стенокардии (III или IV функционального класса).

Отсутствие эффекта от антиангинальной терапии.

Нарастание симптомов стенокардии на фоне терапии.

Внезапная клиническая смерть или доку­ментированные эпизоды стойкой желудоч­ковой тахикардии в анамнезе.

^ КАГ у больных с бессимптомным или малосимптомным течением ИБС

Выявление во время обследования пока­зателей высокого риска неблагоприятных клинических исходов.

Проведение КАГ у больных, реанимиро­ванных после внезапной сердечной смер­ти.

^ Проведение КАГ у больных с неста­бильной стенокардией (НС)

Больным с низким риском неблагоприят­ных сердечно-сосудистых событий показано неинвазивное обследование и лечение в ам­булаторных условиях с последующим про­ведением КАГ в плановом порядке. При на­личии критериев среднего и высокого рис­ка, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий показана срочная госпитализация больного для интенсивного консервативно­го лечения. При отсутствии эффекта меди­каментозного лечения показано проведение неотложной КАГ (в течение первых 6 часов после госпитализации). Если у этой же ка­тегории больных удается стабилизировать состояние медикаментозными средствами необходимо проводить отсроченую КАГ (в течение первых 24 ч с момента поступления в стационар). Отсроченная КАГ также показана боль­ным с вазоспастической стенокардией Принцметала.

^ КАГ у больных после операций реваскуляризации миокарда

Рестеноз после эндоваскулярного лече­ния, сопровождающийся клиническими про­явлениями (рецидивированием стенокардии и признаков ишемии миокарда).

Рутинное проведение контрольной КАГ после эндоваскулярного лечения при отсутс­твии клинических симптомов не показано.

^ Ограничения селективной рентгенконтрастной коронарографии

Несмотря на высокую диагностическую точность, селективная КАГ имеет ряд огра­ничений. Атеросклеротическая бляшка име­ет сложную геометрическую форму и часто неадекватно визуализируется даже при ис­пользовании множественных ортогональных проекций. Это обусловлено извитостью ар­терий, частым наслоением боковых ветвей в области бифуркации, а также невозмож­ностью выведения оптимальной проекции. Наиболее важным является интерпретация степени поражения основного ствола левой коронарной артерии, так как это имеет боль­шое клиническое значение и влияет на так­тику лечения больного.

Получаемое при контрастировании арте­рии изображение ее просвета не позволяет полностью исключить отсутствие атероск­лероза в стенке оцениваемого сегмента со­суда. Начальные проявления атеросклероза не всегда выявляются вследствие «адап­тивного» ремоделирования (увеличения диаметра) коронарной артерии (феномен Глагова). Небольшие атеросклеротические бляшки значимо не нарушают коронарный кровоток, однако, могут играть важную роль в возникновении ОКС, включая острый ИМ. При диффузном поражении степень стеноза часто недооценивается из-за невозможности определить локализацию нормального референсного сегмента артерии.

Ввиду вышеперечисленных ограничений, в сложных диагностических случаях допол­нительно применяются новые методы внутрисосудистой визуализации (внутрисосудистый ультразвук, внутрисосудистая оптичес­кая когерентная томография, ангиоскопия), а также методики, позволяющие оценить физиологическую значимость стеноза (внут­рисосудистая доплерография, определение фракционного коронарного резерва). Эти методики применяются, как правило, во вре­мя КАГ или эндоваскулярного вмешатель­ства и не могут полностью ее заменить. Кроме того, они значительно повышают сто­имость исследования.

^ Риск осложнений

Хотя во время диагностической КАГ могут возникнуть серьезные последствия, риск их низок. По данным Общества сердечной ан­гиографии и инвазивных вмешательств США частота осложнений во время диагностичес­кой КАГ не превышает 2%.

Более тяжелые осложнения возникают чаще у больных с исходно высоким риском. Наиболее неблагоприятным фактором, повы­шающим риск осложнений, является неста­бильность клинического состояния. Частота осложнений КАГ выше при проведении ис­следования в экстренном порядке.

^ 8. ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

В разделе содержатся материалы, пере­веденные и адаптированные из британско­го руководства по диагностике и терапии па­циентов с семейной гиперхолестеринемией Национального центра первичной профилакти­ки и Королевского колледжа общей практики:

Identification and management of familial hypercholesterolaemia (FH): Full guideline-draft version,. National Collaboration Centre for Primary Care and Royal Colledge of General Practitioners: Feb 2008: (c разрешения S. Humphries).

Около 250 миллионов людей во всем мире подвержены высокому риску раннего разви­тия атеросклероза из-за наследования де­фектных генов, регулирующих метаболизм липидов и липопротеинов. СГХС - заболева­ние с аутосомно-доминантным типом насле­дования, характеризуется мутацией гена, который кодирует образование ЛНП-рецептора на мембране клетки. Если пациент по­лучает дефектный ген от одного родителя, то у него развивается гетерозиготная форма СГХС (частота встречаемости в популяции 1: 500), если от двух родителей, то развива­ется очень редкая форма заболевания - го­мозиготная форма СГХС (частота встречае­мости в популяции 1:1000000).

^ 8.1. Алгоритмы диагностики СГХС

Диагноз СГХС ставится на основании высо­кого уровня ХС-ЛНП, наличия ксантом, утол­щения ахилловых сухожилий, ксантеллазм, и оценки по одному из диагностических алго­ритмов. Диагноз гомозиготной формы СГХС весьма вероятен, если уровень ХС-ЛНП пре­вышает 13 ммоль/л. Для постановки диагноза необходимо иметь как минимум два результа­та анализов, свидетельствующих о повыше­нии уровня ХС-ЛНП. Отсутствие у пациента ксантом и утолщения ахилловых сухожилий более 1,3 см не исключает диагноз СГХС. Для подтверждения доминантного характера на­следования необходимо собрать семейный анамнез и убедиться в том, что у ближайших родственников больного значительно повы­шен уровень ХС-ЛНП. Пациентам с СГХС дол­жен быть предложен тест ДНК-диагностики для подтверждения наследственного харак­тера заболевания. К настоящему времени в мире существуют три научных группы, раз­работавших рекомендации для больных с СГХС (US MedPed Programm, the Simon Broom Register Group (UK), Датские диагностические критерии Dutch Lipid Clinic Network). В таб­лице 3 представлены критерии диагностики СГХС, применяемые в Великобритании.










^ 8.2. ДНК диагностика СГХС

ДНК диагностика проводится с целью идентификации мутации генов, ответствен­ных за развитие заболевания. К настоящему времени установлены мутации трех генов, которые вызывают СГХС (ген ЛНП рецепто­ра, ген апопротеина апо В-100 и ген фермента-конвертазы рецептора ЛНП - PCSK9). ДНК- тест имеет высокую чувствительность (90-99,5%), но не всегда дает положитель­ный ответ. Положительный тест ДНК диа­гностики не всегда подтверждает диагноз СГХС. По результатам датского исследова­ния, у 40% пациентов с определенным диаг­нозом СГХС не удалось найти мутаций гена, вероятно, из-за большого числа их мутаций, определяющих развитие СГХС.

^ 8.3. Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии

Для этой формы заболевания характер­ны следующие клинические и лабораторные признаки:

  • раннее начало ИБС, иногда в возрасте 5-10 лет, но чаще во второй декаде жизни,
    без лечения пациенты погибают в возрасте 30-40 лет;

  • выраженная ГХС с уровнем общего ХС, превышающим значения 15-20 ммоль/л;

  • уровень ТГ, как правило, не превышает нормальных значений;

  • клинические проявления: ИБС, атерос­клероз корня аорты, атероматоз створок


При наличии перечисленных признаков диагноз СГХС весьма вероятен. Для уточне­ния характера мутации генов ЛНП рецептора или апо В необходимо провести генетичес­кую диагностику и так же обследовать бли­жайших родственников больного, желатель­но с проведением у них генетического теста на СГХС.

У больных с СГХС необходимо выявить и скоррегировать все дополнительные ФР раз­вития атеросклероза, такие как СД, АГ, ку­рение, в том числе и пассивное.

Терапию больных с СГХС желательно проводить в условиях специализированной липидной клиники (липидного кабинета), которые пока отсутствуют в нашей стра­не и их функцию берет на себя кардиолог. Важнейшим компонентом терапии является соблюдение больным предписанной диеты с низким содержанием насыщенных жиров (идеально, если диетическая терапия на­значается совместно со специалистом - ди­етологом). Из медикаментозных средств на­значают статины в средних и высоких дозах, часто в комбинации с экстракорпоральными процедурами (плазмаферез, иммуносорбция ХС-ЛНП, см. раздел «Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий»).

Ниже приведены общие принципы на­блюдения и лечения больных, страдающих СГХС.

^ 8.4. Общие принципы ведения и лечения больных с СГХС

8.4.1. Дети и взрослые

Дети и взрослые, у которых предполага­ется диагноз «определенная СГХС», должны быть направлены к специалисту липидоло-гу-кардиологу для уточнения диагноза (по мере возможности, желательно проведение генетической диагностики). Целесообразно обследовать у специалиста всех ближайших родственников пациента. ДНК диагностика является наиболее точным и чувствительным методом для постановки диагноза СГХС. С ее помощью можно выявить дефект гена уже в пренатальном периоде на единичных клет­ках зародыша. Существенным преимущест­вом ДНК-диагностики является возможность

выявления СГХС у детей, у которых еще нет гиперхолестеринемии и тем более ИБС. ДНК-диагностика позволяет начать превентивную терапию раннего развития атеросклероза и его осложнений. В постановке диагноза сле­дует помнить, что у детей с СГХС в возрас­те 11 лет, средний уровень ОХС достигает 7,7 ммоль/л, а ХС-ЛНП - 6,0 ммоль/л, в то вре­мя как у здоровых детей такого же возраста - 4,7 ммоль/л и 2,8 ммоль/л, соответственно.

8.4.2. Женщины

Женщины в детородном возрасте, которым поставлен диагноз СГХС, должны быть пре­дупреждены о неблагоприятных последстви­ях терапии статинами на плод, и они долж­ны тщательно соблюдать адекватные методы контрацепции. В случае беременности тера­пия статинами немедленно прекращается и женщина должна быть направлена к специ­алисту липидологу для решения вопроса об альтернативной статинам терапии (плазма­ферез, иммуносорбция ЛНП, секвестранты желчных кислот). Лечение статинами должно быть прервано по крайней мере за 3 месяца до планируемой беременности. Статус СГХС не является противопоказанием для плани­руемой беременности, однако врачу необхо­димо обсудить с пациенткой риск наследо­вания дефектного гена у будущего ребенка. Во время беременности лечение статинами и другими гиполипидемическими препаратами (фибраты, эзетимиб, никотиновая кислота) противопоказано из-за возможного риска нарушения внутриутробного развития пло­да. Кормление грудью не противопоказано больным с СГХС. Единственные препараты, которые разрешено принимать женщинам с СГХС во время кормления грудью - секвест­ранты желчных кислот (в РФ не зарегистри­рованы).

^ 8.4.3. Периодичность наблюдения

Больные с СГХС в период подбора тера­пии должны наблюдаться у врача: в течение первого полугода 1 раз в 2 месяца, в после­дующем с интервалом 1 раз в 3-6 месяцев, в зависимости от того, насколько адекватно удается контролировать уровни липидов и липопротеинов. По мере того как состояние больного и его липидный профиль стабили­зируются, больного можно приглашать в по­ликлинику один раз в полгода. Важным ас­пектом такого наблюдения является оценка профиля безопасности проводимой терапии, которая учитывает уровни печеночных фер­ментов - АСТ, АЛТ и мышечных ферментов (КФК). Больному также рекомендуется не­медленно сообщать врачу обо всех необыч­ных изменениях в своем состоянии, в част­ности, о немотивированной мышечной сла­бости, болях в мышцах, потемнении цвета мочи. Соблюдение этих правил поможет из­бежать серьезных побочных эффектов (миопатии, рабдомиолиза), которые возможны при приеме высоких доз статинов (см. главу 12.1.).

^ 8.4.4. Оценка риска сердечно­-сосудистых осложнений у больных с СГХС

Больные с СГХС относятся к категории очень высокого риска развития ССЗ и смер­тельного исхода от них. У таких больных не­льзя применять традиционные шкалы оцен­ки сердечно-сосудистого риска (NCEP ATP III, PROCAM и SCORE).

^ 8.4.5. Лечение больных с СГХС
9.4.5.1. Диета


Общие принципы диеты с низким содер­жанием жиров: суточное потребление жира не должно превышать 30% от общего кало-ража пищи, насыщенных жиров 10% и хо­лестерина пищи 300 мг/день. Насыщенные жиры следует заменять мононенасыщенны­ми и полиненасыщенными (омега-3, омега-6) жирами и маслами. Больные с подтверж­денным диагнозом СГХС должны есть не ме­нее 5 порций фруктов или овощей в сутки («Правило пяти порций»). Одна порция -1 яблоко, апельсин, груша или банан; 1 большой ломтик дыни или ананаса, 2 киви или 2 сливы, 2-3 столовых ложки свежепри­готовленного салата или консервированных фруктов; 1 столовая ложка сухофруктов; 2 столовые ложки блюда, приготовленного из свежезамороженных овощей или фруктов.
Больные с СГХС должны включать в свой ра­цион не менее двух порций рыбы в неделю,
одна порция из двух должна быть приготовлена из жирной рыбы. Вместе с тем, согласно британским национальным рекомендациям по СГХС, этим пациентам не рекомендован прием пищевых добавок, содержащих оме­га-3 ПНЖК, за исключением тех больных, которые перенесли инфаркт миокарда.

        1. ^ Физическая активность

Больным с СГХС рекомендуется ежеднев­но уделять 30 минут физическим упражне­ниям средней интенсивности.

        1. Курение

Больным с СГХС курение категоричес­ки запрещено. Им также следует избегать и пассивного курения, поскольку табачный дым даже при пассивном вдыхании сущес­твенно ухудшает вазодилатирующую функ­цию эндотелия. В ряде случаев для отвы­кания от курения рекомендуется назначать медикаментозную терапию, например, буп-ропион.

^ 8.4.5.4. Медикаментозная терапия больных с СГХС

Медикаментозное лечение СГХС у взрос­лых пациентов включает в себя назначение высоких доз ингибиторов ГМК-КоА-редукта-зы (40-80 мг/сут) как в монотерапии, так и в комбинации с эзетимибом, ионообменными смолами, никотиновой кислотой или произ­водными фиброевой кислоты (фибратами).

Стартовые и максимальные дозы ста­тинов у больного с определенным диаг­нозом семейной гетерозиготной формы СГХС:

  1. Ловастатин 60-80 мг

  2. Симвастатин 40-80 мг

  3. Флувастатин 80-160 мг

  4. Аторвастатин 20-80 мг

  5. Розувастатин 20-40 мг
    Титрование доз проводится через 4-6 недель терапии, с учетом ее переноси­мости и безопасности. Основная цель тера­пии - снижение уровня ХС-ЛНП не менее, чем на 50% от исходных значений и подде­ржание этого уровня в течение длительно­го времени.

^ Критерии безопасности при терапии статинами у больных с СГХС (не менее, чем в двух определениях).

1) АСТ, АЛТ ≤ 3 ВПН

2) КФК ≤ 5 ВПН

Больные с СГХС, относящиеся к катего­рии очень высокого риска (перенесшие ИМ, операции на сосудах сердца) и имеющие субнормальные показатели АСТ и АЛТ (2-3 ВПН), могут продолжать лечение статинами под наблюдением специалиста-липидолога.

^ Комбинированная терапия (см. главу «Комбинированная терапия»)

        1. Радикальные методы лечения тяжелых форм СГХС (см. главу «Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий).

        2. Медикаментозное лечение больных с СГХС в педиатрической практике

В настоящее время не существует четкого представления о целевых уровнях липидов и липопротеинов у детей и взрослых с СГХС. В международных рекомендациях по ведению детей с СГХС советуют назначать статины (при наличии показаний) у мальчиков стар­ше 10 лет с появлением вторичных половых признаков, у девочек в постпубертатном пе­риоде. Важнейшими факторами для начала терапии в детском возрасте являются: диаг­ноз гомозиготной формы СГХС, клинические и инструментальные проявления атероск­лероза (стеноз устья аорты с вовлечением в атеросклеротическй процесс створок аор­тального клапана, появление бляшек в сон­ных и периферических артериях).

^ 9. ВТОРИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Дислипопротеинемия может быть вторич­ной, то есть возникать на фоне некоторых заболеваний, гормональных нарушений или при приеме ряда препаратов (таблица 4). Вторичная ДЛП при отсутствии адекватного лечения, в конечном итоге, ведет к раз­витию и прогрессированию атеросклероза. Вторичные ДЛП часто связаны не только с изменением абсолютных уровней липидов и ЛП, но также и с изменениями их качественного состава. При успешном лечении забо­леваний, лежащих в основе вторичных ДЛП, показатели липидного спектра крови обычно нормализуются без применения гиполипидемических средств. Однако если вторичная ДЛП сохраняется, несмотря на проводимую этиологическую терапию, то лечить нару­шения липидного обмена необходимо как и первичные ДЛП.




9.1. Метаболические расстройства

Дислипопротеинемии часто встречаются при СД, ожирении, МС и классифицируются как вторичные нарушения липидного обме­на, которые увеличивают риск развития ате­росклероза и его осложнений.

^ 9.1.1. Сахарный диабет 2 типа

При СД нарушается не только метаболизм углеводов, но и транспорт липидов. Для больных с СД 2 типа более характерно повы­шение ТГ, которое обусловлено поступлени­ем в кровь избыточного количества СЖК из жировой ткани. В ответ на это в печени уси­ливается образование ЛОНП. Повышенная секреция в кровоток ЛП богатых ТГ (ЛОНП) при подавленном липолизе ведет к развитию выраженной ГТГ. При СД 2 типа так же повы­шается концентрация атерогенного ХС-ЛНП. Частицы ЛНП становятся мелкими и плотны­ми с повышенным содержанием ХС и более высокой склонностью к перекисному окис­лению. Гликозилированные ЛНП плохо рас­познаются апо В, Е-рецепторами печени и медленнее выводятся из кровотока. Они ак­тивно захватываются моноцитами/макрофа­гами и накапливаются в сосудистой стенке, стимулируя процесс атеросклероза. ДЛП при СД 2 типа нередко сопровождается низкой концентрацией антиатерогенного ХС-ЛВП. Такие изменения в метаболизме липидов и ЛП особенно выражены после приема пищи, когда заметно возрастает образование ремнантов ХМ и ЛОНП на фоне снижения уровня ХС-ЛВП, т.е. развивается атерогенная постпрандиальная ГЛП.

Установлено, что повышение уровня ХС-ЛНП на 1 ммоль/л у больных СД 2 типа уве­личивает риск развития ИБС на 55-57%.

У пациентов СД 2 типа даже при отсутс­твии ИБС уровень ХС-ЛНП должен контро­лироваться гиполипидемическими препара­тами. У пациентов с СД 2 типа без ИБС и других проявлений атеросклероза терапию статинами рекомендовано начинать при уровне общего ХС более 3,5 ммоль/л. При сочетании диабета с ССЗ, терапию стати­нами начинают при любом уровне ХС-ЛНП (даже при нормальном) и снижают до кон­центрации менее 2,0 ммоль/л. При выра­женной ГТГ (более 4,5 ммоль/л), сочета­ющейся с низкой концентрацией ХС-ЛВП, назначают фибраты с целью снизить уро­вень ТГ до целевого значения 1,7 ммоль/л. Нередко липидные нарушения при СД 2 типа возможно скоррегировать только при применении комбинированной терапии (см. главу «Комбинированная терапия»).

9.1.2. Ожирение

У пациентов, имеющих ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2 и более), часто развива­ется атерогенная ДЛП. На фоне увеличения веса в крови увеличивается концентрация ТГ и снижается уровень ХС-ЛВП. При ожире­нии часто встречается ГЛП IV типа (редко V типа). Параллельно с ростом массы тела из адипоцитов увеличивается высвобождение в портальный кровоток СЖК, что сопровож­дается повышением синтеза ЛОНП в печени. Этот процесс поддерживается низкой актив­ностью периферической ЛПЛ, не способной полноценно расщеплять ЛП частицы, бога­тые ТГ. Содержание общего ХС часто нахо­дится в пределах нормы. Повышение массы тела на каждые 10% сопровождается повы­шением уровня общего ХС в плазме крови на 0,3 ммоль/л. Особенно заметные проатерогенные нарушения в системе липидного транспорта в виде ГТГ и повышения кон­центрации апо В встречаются при абдоми­нальном типе ожирения. Этот тип ожирения определяется методом измерения окруж­ности талии. Если у мужчин она превышает 102 см, а у женщин 88 см, то мы имеем дело с абдоминальным ожирением. По сравнению с подкожным жиром, абдоминальный жир метаболически более активен и представлен гипертрофированными инсулинорезистентными адипоцитами.В основе связи абдоминального ожирения с атерогенезом лежит не только атерогенная ДЛП, но и часто сопутствующие ожирению артериальная гипертония, инсулинорезистентность и другие обменные нарушения, которые нередко обозначают как метаболи­ческий синдром.

^ 9.1.3. Частичная липодистрофия

Это редкое, чаще наследуемое заболе­вание, которое обычно встречается у жен­щин и характеризуется постепенной потерей слоя подкожного жира верхней части тела. Происходит перераспределение жировых отложений и наблюдается сильное ожире­ние нижних конечностей. При липодистрофии развивается ГЛП IV типа (умеренная ГТГ из-за повышенного содержания в крови ЛОНП в сочетании с нормальным или сни­женным ХС-ЛВП) или V типа (выраженная ГТГ из-за повышенного содержания в крови ЛОНП и хиломикрон в сочетании с низкой концентрацией ХС-ЛВП). К другим призна­кам заболевания относят: непереносимость глюкозы (предвестник СД), дисфункцию пе­чени и гломерулонефрит. Механизм возник­новения описанного расстройства пока оста­ется неизвестным.

^ 9.2. Заболевания почек

9.2.2. Нефротический синдром

Нефротический синдром нередко сопро­вождается ДЛП. Чаще встречается ГЛП IIа или IIб типа. Одной из главных причин раз­вития выраженной ГХС является гипоальбуминемия. Выявлена обратная корреляция между содержанием в крови ХС и альбуми­на. Иногда при нефротическом синдроме об­наруживаются ГЛП IV и V типа. ГТГ обычно появляется при развитии хронической по­чечной недостаточности вследствие дефи­цита фермента ЛПЛ. У пациентов с нефротическим синдромом уровень антиатерогенного ХС-ЛВП обычно в пределах нормы или снижен. Терапия в первую очередь должна быть направлена на основное заболевание, обычно по мере регрессии нефротического синдрома ГЛП исчезает. В тоже время при длительном повышении в крови уровня атерогенных липидов и ЛП возникает опасность развития атеросклероза, что требует назна­чения гиполипидемических средств в зави­симости от типа ДЛП.

^ 9.2.3. Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, трансплантация почек

У пациентов с ХПН ГЛП наблюдается час­то. Она обнаруживается даже у пациентов, подвергающихся гемодиализу. При ХПН чаще встречается ГТГ, чем ГХС. ГТГ развивается в результате нарушения липолиза триглицеридов ЛПЛ, вследствие подавления ее актив­ности неизвестными факторами, присутству­ющими в уремической плазме. У пациентов, находящихся на гемодиализе, при примене­нии гиполипидемических препаратов удает­ся восстановить активность периферической ЛПЛ до нормального уровня. Вторичная ГЛП нередко сохраняется у пациентов после ус­пешной пересадки почки. Чаще встречается повышение уровня ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП, т.е. IIб тип ГЛП. Важную роль в происхождении посттрансплантационной атерогенной ГЛП играют назначаемые иммуносупрессоры и стероиды. При всех заболеваниях почек по­вышается уровень атерогенного ЛП(а), что создает дополнительные трудности в кор­рекции ДЛП у этих больных.

^ 9.3. Заболевания печени и желчного пузыря

Вторичная ГЛП при холестазе характе­ризуется повышенным содержанием в кро­ви общего ХС и ХС-ЛНП. Также встречается умеренная ГТГ и увеличение в крови фосфотидилхолина (лецитина). Отличительной особенностью изменений в спектре ЛП крови у больных с обструктивным заболевани­ем печени является наличие патологических ЛП - Х. Причиной их формирования является дефицит (чаще наследственный) фермен­та ЛХАТ или избыток субстрата, возникаю­щий из-за обратного всасывания больших количеств лецитина желчи в кровь. Среди клинических признаков холестаза отмечено образование ксантом. Помимо диетических ограничений, в частности жиров, лечения основной причины, вызвавшей холестаз, терапия дополняется регулярным проведением плазмафереза, поскольку гиполипидемические препараты при этом состоянии малоэф­фективны.

^ 9.4. Жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени протекает в двух формах - стеатоза печени (или жировой дистрофии печени) и неалко­гольного стеатогепатита. Особая роль в па­тогенезе жировой болезни печени принад­лежит ожирению, СД 2 типа и нарушениям липидного обмена. Атерогенная ГЛП выяв­ляется у 50%-80% больных с жировой бо­лезнью печени. Причина накопления жира в печени - избыточное поступление в нее СЖК из тонкого кишечника или жировой ткани, либо их активный синтез непосредственно в гепатоцитах. Следствием этого процесса яв­ляется чрезмерное образование гепатоцитами ЛОНП. У пациентов с жировой болезнью печени в крови определяется выраженная ГТГ, повышение уровня ХС-ЛОНП и сниже­нии концентрации ХС-ЛВП, но редко разви­вается ГХС.

^ 9.5. Гормональные воздействия

9.5.1. Синдром поликистозных яичников

У 50% женщин с синдромом поликис­тозных яичников существенно повышает­ся уровень ТГ и снижается концентрация ХС-ЛВП, возможно, некоторое повышение уровня ХС-ЛНП. Причина ДЛП при синд­роме поликистозных яичников неизвестна, вероятно, она обусловлена особенностями гормональных нарушений, сопутствующих этому синдрому.

9.5.2. Гипотиреоз

Известно, что подавление функции щи­товидной железы у животных повышает их восприимчивость к экспериментальному ате­росклерозу. ГЛП при гипотиреозе клиничес­ки чаще проявляется IIа или IIб, редко - III или IV типами. У больных с гипотиреозом возможно снижение уровня ХС-ЛВП. Свыше 20% женщин старше 40 лет с ГХС страдают гипотиреозом. ГЛП при гипотиреозе но­сит обратимый характер и исчезает вместе с симптомами заболевания после проведения специфической терапии. В случаях выра­женной ГХС рекомендуется проводить тера­пию статинами.

^ 9.6. Алиментарная дислипидемия, алкоголь, курение

Алиментарная ДЛП

Алиментарная ДЛП развивается при избы­точном потреблении продуктов, богатых ХС, насыщенными (животными) жирами, лег­коусвояемыми углеводами. Количество ХС, поступающего в организм с пищей, влияет на его уровень в крови. Включение в диету про­дуктов с высоким содержанием ХС вызывает развитие атерогенной ГХС. Употребление в пищу водных животных, имеющих панцирь (крабы, кальмары, креветки), вызывает не­значительное повышение уровня ХС в крови у здоровых людей. Длительное употребле­ние слишком калорийной (жирной) пищи, является наиболее распространенной при­чиной развития ДЛП, характеризующейся возрастанием в крови ТГ и снижением кон­центрации ХС-ЛВП. Избыточное потребле­ние пищи, богатой легкоусвояемыми угле­водами, может стать причиной развития ГТГ. Сложные углеводы, по сравнению с глюко­зой, в гораздо меньшей степени влияют на повышение уровня ТГ. На фоне углеводной диеты возможно снижение уровня ХС-ЛВП и апобелка А-I.

Алкоголь

Избыточное употребление алкоголя мо­жет вызывать ожирение, АГ, жировую дис­трофию печени и оказывать негативное влияние на обмен липидов и ЛП. Для ДЛП, вызыванной злоупотреблением алкоголя, характерна ГТГ (как правило, IV типа), но у 40% развивается ГЛП V типа. Уровень ТГ может повышаться даже при употреблении умеренных доз алкоголя. Гипертриглицеридемический эффект алкоголя наиболее от­четливо проявляется у лиц, уже страдающих IV типом первичной ГЛП, и усиливается при сопутствующем потреблении насыщенных жиров. Этанол, окисляясь в печени, способс­твует усилению синтеза СЖК, участвующих в образовании ТГ. После прекращения приема алкоголя концентрация ТГ быстро снижает­ся. У лиц, потребляющих алкоголь в низких и умеренных дозах, повышается концентра­ция ХС-ЛВП. Высказывается предположение о целесообразности «умеренного» потребле­ния алкоголя в качестве профилактического средства против атеросклероза. Однако по­нятие «умеренного» употребления алкоголя часто понимается по-разному. В России из-за высокой распространенности злоупотреб­ления спирными напитками рекомендовать прием даже умеренных доз алкоголя для профилактики атеросклероза нужно очень осторожно, с учетом характерологических особенностей личности больного, его соци­ального статуса и целого ряда других момен­тов.

Курение

Большая часть курильщиков имеет гиперхолестеринемию. У некоторых отмечено по­вышение уровня ТГ. При курении усилива­ются процессы перекисного окисления ЛНП. Перекисно-модифицированные ЛНП приоб­ретают более высокий атерогенный потен­циал, оказывая цитотоксическое действие на артериальную стенку и способствуя раз­витию атеросклероза. У курильщиков сущес­твенно снижается уровень ХС-ЛВП. Отказ от курения увеличивает концентрацию ХС-ЛВП на 0,2 ммоль/л в течение последующих 30 дней.

^ 9.7. Сердечно-сосудистые препараты и липиды

Ряд лекарственных средств способен вызывать появление или обострение уже имеющихся гиперлипидемических рас­стройств.

^ Тиазидные диуретики (хлорталидон или гидрохлортиазид, гипотиазид) при дли­тельном применении могут умеренно повы­сить уровни ТГ, ХС-ЛОНП и ХС-ЛНП. Они не влияют на уровень ХС-ЛВП. Однако у боль­ных СД атерогенный эффект тиазидных ди­уретиков может быть более выраженным и включать в себя снижение уровня ХС-ЛВП. Спиронолактон и индапамид не влияют на метаболизм липидов и углеводов, даже у больных СД.

Длительное применение бета-адреноблокаторов (БАБ) без внутренней симпатомиметической активности (ВСА) может повысить уровень ТГ на 15-30% за счет усиленного образования ЛОНП и снизить концентра­цию ХС-ЛВП на 6-8%. БАБ более заметно влияют на уровень ТГ у пациентов с уже имеющейся ГТГ. Достоверных данных о действии БАБ без ВСА на уровни общего ХС и ХС-ЛНП не имеется. БАБ с ВСА не ока­зывают существенного влияния на уровни ТГ и ХС-ЛВП. Длительная терапия неселек­тивными «классическими» БАБ (пропроно-лол), как и некоторыми селективные БАБ (атенолол) может повысить уровни атеро-генных фракций липидов крови и снизить уровень ХС-ЛВП.

^ Антагонисты кальция не оказыва­ют влияния на липидный профиль плазмы крови.

Ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента (иАПФ) нейтральны в отношении липидов плазмы, или в не­значительной степени могут снижать уровни ОХС и ТГ у больных СД.

Блокаторы ангиотензиновых рецеп­торов II типа (БРА) метаболически ней­тральны по влиянию на липидный спектр крови.

^ 9.8. ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДОГРАММЫ И УРОВНЕЙ ГОМОЦИСТЕИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

Актуальность. Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в России продолжает расти, на их долю приходится более половины общей смертности [1]. В последние годы в нашей стране происходит прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) среди лиц трудоспособного возраста, особенно у мужчин [2]. Развитие ССЗ является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к выраженному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных [3]. Все это диктует исключительную важность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ.

Научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция факторов риска, под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием заболевания. Своевременное выявление факторов риска ИБС и их устранение составляют одно из решений проблемы сердечно-сосудистой патологии. Одним из ведущих факторов риска является гиперхолестеринемия (ГХС). Однако, в последние годы расширились представления о факторах риска ИБС. Наряду с хорошо известными причинами в настоящее время как один из возможных предикторов ИБС рассматривается гипергомоцистеинемия (ГГЦ) [4].

Цель работы. Изучение особенностей липидограммы и уровней гомоцистеина (ГЦ) плазмы крови у мужчин с ИБС.

Материалы и методы. В исследование включены 62 мужчины с ИБС в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст — 52,95 года), из которых у 26 мужчин была диагностирована НС (средний возраст — 53,38 года), и у 36 мужчин — стабильная стенокардия напряжения (ССН) I-III ФК (средний возраст — 52,63 года). Контрольную группу составили 20 мужчин, в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст — 50,45 лет) без клинических проявлений ИБС. Для сравнительного анализа результатов исследования респонденты подразделялись на группы:

1-я группа — больные с нестабильной стенокардией;

2-я группа — больные со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК;

3-я группа — контроль, респонденты без ИБС.


Диагноз ИБС устанавливался на основании характерных жалоб, анамнеза и ЭКГ-картины, кроме того, части больным были проведены функциональные нагрузочные пробы (велоэргометрия или чреспищеводная электростимуляция). Всем пациентам были исследованы показатели липидограммы и уровень ГЦ плазмы крови. За нормальное значение принималась концентрация ГЦ плазмы от 5 до 15 мкмоль/л. При уровне ГЦ 15-30 мкмоль/л степень ГГЦ считают умеренной, 30-100 мкмоль/л — промежуточной, или средней, выше 100 — тяжелой [5].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических критериев (в зависимости от характера распределения переменных): критерия Стьюдента, критерия χ2, точного критерия Фишера с последующим определением уровня достоверности — р. Определение связи между переменными проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты. При анализе показателей липидограммы выявлено, что ГХС наблюдалась у 74% всех обследованных: у 92% больных НС, у 75% — со ССН и у 50% — контрольной группы, различия между группами достоверны (рис. 1.).




Рис. 1. Распределение гиперхолестеринемии в группах

Примечание: * - р<0,05.


Особенности липидограммы в группах представлены в таблице 1.

Среднее значение общего холестерина (ОХ) в группе пациентов с НС составило 6,34±1,28 ммоль/л, что выше, чем у лиц контрольной группы на 25%. При этом, в пределах нормальных значений средний уровень ОХ находился только у лиц контрольной группы (5,07±0,77 ммоль/л). Обнаружены также достоверные различия уровня ЛПНП в группах больных НС и ССН по сравнению с контрольной (в контроле значение ЛПНП меньше). Но при этом средние концентрации ЛПНП оставались во всех группах в пределах нормальных границ. В остальных показателях липидограммы статистически значимой разницы между группами определено не было, и они также находились в диапазоне нормальных значений.


Таблица 1. Показатели липидограммы в группах респондентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения, контрольной (M+m)

Исследуемый показатель

Группы обследованных

1-я группа

(n=26)

2-я группа

(n=36)

3-я группа

(n=20)

Общий холестерин, ммоль/л

6,34±1,28***

6,00±1,07^^^

5,07±0,77

Триглицериды, ммоль/л

1,61±0,13

1,57±0,11

1,35±0,15

ЛПВП, ммоль/л

2,04±0,13

1,8±0,11

1,89±0,14

ЛПНП, ммоль/л

3,58±0,22**

3,47±0,18^^

2,57±0,25

ЛПОНП, ммоль/л

0,71±0,06

0,7±0,05

0,634±0,06

Различия между 1 и 3 группой: ** - р<0,01, *** - р<0,001;

Различия между 2 и 3 группой: ^^ - р<0,01, ^^^- р<0,001.


Анализируя концентрации ГЦ, выявлено, что ГГЦ встречалась у 30 из 82 обследованных мужчин, что составило 36,6%. При этом ГГЦ наблюдалась у 4 респондентов контрольной группы (20%) и у 26 пациентов с ИБС — в 42% случаев (р<0,01). Подробные данные по распределению уровней ГЦ плазмы крови по группам представлены в таблице 2.

В группе больных НС ГГЦ была выявлена более, чем у половины обследованных (61,5%), при этом количество мужчин с ГГЦ в 3 раза превысило число респондентов с ГГЦ в контрольной группе и в 2 раза — в группе пациентов со ССН.

Представляют интерес значения концентраций ГЦ плазмы крови в сравнении респондентов, причем не только в группах, но и сравнение контрольной группы и больных ИБС в целом (табл. 3).

Таблица 2. Распределение уровней гомоцистеина плазмы крови в группах с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения, контрольной

Уровни ГЦ

Частота встречаемости ГГЦ в группах, n (%)

1-я (n=26)

2-я (n=36)

3-я (n=20)

ГГЦ

(>15 мкмоль/л)

16 (61,5%)***

10 (27,8%)**

4 (20%)

Умеренная ГГЦ

(15-30 мкмоль/л)

8 (30,75%)

2 (5,6%)

4 (20%)

Средней тяжести ГГЦ

(30-100 мкмоль/л)

8 (30,75%)

8 (22,2%)

0

Нормальное значение ГЦ

(5-15 мкмоль/л)

10 (38,5%)

26 (72,2%)

16 (80%)

Примечание: Различия между 1 и 3 группой: *** - р <0,001;

Различия между 1 и 2 группой: ** - р<0,01.

Таблица 3. Значения уровней ГЦ плазмы крови в группах

Концентрация ГЦ в группах

1-я группа

(n=26)

2-я группа

(n=36)

3-я группа

(n=20)

ИБС (в целом)

Минимальное значение ГЦ, мкмоль/л

7,9

6,8

5,5

6,8

Максимальное значение ГЦ, мкмоль/л

69

52

30

69

Медиана, мкмоль/л

15,5

9,55**

9,45^^

11,525

Примечание: ** - различия между 1 и 2 группой - р <0,01;

^^ - различия между 1 и 3 группой - р <0,01;

* - различия между больными ИБС и контролем - р <0,05.

Анализ показал достоверные различия между уровнями ГЦ плазмы крови пациентов с ИБС (11,525 мкмоль/л) и лиц без ИБС (9,45 мкмоль/л). Было выявлено, что в группе больных НС медианное значение концентрации ГЦ плазмы крови составило 15,5 мкмоль/л, что превышает верхнюю границу нормы и больше значений этого же показателя групп контроля и ССН, в которых уровень ГЦ находится в диапазоне нормальных значений уровней ГЦ плазмы крови.

Используя коэффициент корреляции Спирмена, была проанализирована связь между уровнем ГЦ и особенностями липидограммы у всех обследованных мужчин. Коэффициент корреляции (r) составил от -0,12 до 0,21 (р>0,05), что указывает на отсутствие связи между уровнем ГЦ плазмы крови и показателями липидограммы.

Выводы. Гиперхолестеринемия встречалась у каждого второго мужчины без проявлений ИБС, а у пациентов с НС и ССН определялась в 92% и в 75% случаев соответственно. Среднее значение ОХ находилось в пределах нормальных значений лишь у контрольной группы.

ГГЦ плазмы крови чаще наблюдалась у мужчин с ИБС по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о ГГЦ как факторе риска ИБС. Среднее значение уровня ГЦ было наибольшим в группе пациентов с НС, что может указывать на ухудшение течения ИБС с увеличением концентрации ГЦ.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости своевременного выявления и коррекции гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии.


Литература


  1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. – 2003. – №2(2). – С. 58-62.

  2. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Терапевтический архив. – 2004. – №6. – С.22-24.

  3. Heart Disease and Stroke Statistics – 2006. Update a Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 85-151.

  4. Pasternak R.C., Grundy S.H., Levy D., Thompson P.D. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol.27. – Р.978-990.

  5. Fallon U.B. et al. Homocysteine and coronary heart disease in the Caerphilly cohort: a 10 years follow-up // Heart. – 2001. – Vol.85 – P.153-158.


^ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются ведущей причиной смерти населения России. Это объясняется распространенностью факторов риска (ФР), одним из которых является дислипопротеидемия (ДЛ). Нормальный уровень общего холестерина (ОХС) в крови наблюдается лишь у 38–42% мужчин и у 36–40% женщин. [1]. Согласно результатам международного исследования INTERHEART [2], основную роль в развитии атеросклероза играет повышение в плазме крови уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Наряду с ДЛ, артериальная гипертония (АГ) также является ФР сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследования NHANES, только 40% пациентов с АГ имели показатели ХС ЛПНП ниже 3,4 ммоль/л [3].

Цель: изучить распространенность, характер нарушений липидного обмена и атеросклеротические изменения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертонией молодого возраста.

Материалы и методы исследования:

Обследовано 100 амбулаторных больных АГ в возрасте 20-44 лет (средний возраст 38,1+6,9 лет).

Липидный спектр плазмы крови (уровень ОХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) ) определяли методом «сухой химии» при помощи тест-полосок на аппарате «Reflonron» (Австрия-Германия). Кровь брали утром натощак из пальца. Пациент накануне голодал не менее 12 часов до исследования. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда [4]. ХС ЛПНП = общий ХС – (ТГ х 0,45 + ХС ЛПВП).

83 больным проводилось исследование артерий каротидного бассейнов на аппарате «Hew-Packard, Sonos-450» линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (3-11 МГц). Изучалась бифуркация брахиоцефального ствола, проксимальная, средняя и дистальная треть общих сонных артерий, проксимальная треть внутренних и наружных сонных артерий. Исследование проводилось в положении больного лежа на спине.

Статистическая обработка материалов проводилась в программе Statistica Windows, версия 6.

Результаты и обсуждение:

По данным ряда исследований выявлено, что липидные нарушения могут оказывать влияние на регуляцию АД посредством изменения механизмов эндотелий-зависимой вазодилятации, секреции вазоактивных субстанций, клеточного транспорта кальция и натрия и автономного сердечно-сосудистого контроля. [5]. Таким образом, ДЛ приводит к повышенной чувствительности на стимулы, повышающие АД, а также способствует клинической манифестации АГ у пациентов с наследственной предрасположенностью.

Среди обследованных пациентов с АГ 79% составили мужчины, 21% - женщины. Длительность заболевания имела размах от 1 до 22 лет (в среднем 7,82+4,73 лет). АГ I степени отмечалась у 9%, II степени - у 48%, III степени у - 43%.

35% предъявляли жалобы на сжимающие боли в области сердца, верифицированные как ИБС с помощью функциональных методов исследования (велоэргометрия, чреспищеводная электростимуляция сердца), 6% перенесли ИМ, 2% имели в анамнезе ОНМК.

По литературным данным, среди больных АГ ГХС встречается у 40%, а низкий уровень ХС ЛПВП – у 25%. [6]. По нашим данным, изменения в липидограмме больных АГ молодого возраста встречались значительно чаще. ДЛ была выявлена у 75,6%. Повышенные значения ХС ЛПНП имели 67,8% больных. Чаще всего встречались пациенты с пониженным уровнем ХС ЛПВП - 82,2% пациентов. Повышенный уровень ТГ зарегистрирован у 36,7% больных. Коэффициент атерогенности (КА) превышал 3,5 у 88,9% больных.

В среднем уровень ОХС составил 5,59+1,56 мМоль/л; ХС ЛПНП 3,917+1,48 ммМоль/л; ХС ЛПВП 0,8+0,23 мМоль/л; ТГ 1,87+0,99 мМоль/л, КА 6,42+2,79. Гиперхолестеринемию имели 53,3% пациентов.

Известно, что ДЛ и уровень общего ХС напрямую связаны с общей и сердечной смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет. [7]. Среди наших больных за первый год наблюдения 5 человек, из них 1 женщина, умерли от ИМ.

Так как существуют общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе АГ и ДЛ, была изучена частота ДЛ у пациентов с различной степенью АГ. Выявлено, что при АГ I степени ДЛ встречались у 55,6% больных; АГ II степени - у 58,3%, АГ III степени – у 74,4%. Вероятно, наиболее существенную роль ДЛ играют у больных с АГ III степени, когда имеется комплекс метаболических нарушений с поражением органов-мишеней.

По данным литературы, у мужчин с АГ липидный спектр характеризуется более выраженной атерогенностью в сравнении с женщинами [8]. В нашем исследовании при изучении показателей липидного спектра плазмы крови у женщин и мужчин молодого возраста с АГ достоверных различий не выявлено (p > 0,05) (табл. 1).


Таблица1. Показатели липидного спектра плазмы крови у больных АГ молодого возраста в зависимости от пола.


Показатели липидограммы (мМоль/л)

Мужчины (n = 79)

Женщины (n = 21)

Общий холестерин

5,59+1,55

5,62+1,63

Холестерин ЛПНП

3,96+1,44

3,87+1,6

Холестерин ЛПВП

0,767+0,21

0,91+0,26

Триглицериды

1,9+0,97

1,62+1,03

Коэффициент атерогенности

6,71+2,61

6,11+3,07


Поскольку известно, что ДЛ приводят к коронарному атеросклерозу, мы рассчитывали показатели липидограммы у больных АГ молодого возраста в зависимости от наличия и отсутствия ИБС (табл. 2).


Таблица 2. Изменения липидограммы в зависимости от наличия ИБС.


Показатели

ММоль/л

ИМ в анамнезе

(n = 5)

Стенокардия

(n = 28)

АГ без ИБС

(n = 57)

Общий ХС

6,63+1,25*

5,95+1,46

4,46+0,75

ХС ЛПНП

4,91+1,42

4,64+1,42

3,39+0,87

ХС ЛПВП

0,674+0,21

0,69+0,12

0,74+0,22

ТГ

2,30+1,1

2,11+1,0*

1,71+0,99

КА

8,3+3,4

6,75+2,2

5,93+2,8


Примечание: * - p < 0,05


Было выявлено, что уровень общего ХС достоверно выше в группе больных, перенесших ИМ, по сравнению с больными АГ без ИБС (p < 0,05). Уровень ТГ достоверно различался у больных стенокардией и больных без ИБС (p < 0,05). Среди других показателей достоверных отличий выявлено не было. Вероятно, в молодом возрасте на формирование атеросклероза и ИБС при АГ оказывают влияние преимущественно ОХС и ТГ.

Развитие атеросклеротических изменений в сосудах мы оценивали с помощью ультразвукового исследования брахиоцефального ствола. При АГ толщина комплекса «интима-медиа» (ТИМ) сонных артерий может говорить о риске развития кардиальных и церебральных осложнений. У обследованных пациентов молодого возраста ТИМ в среднем составила 0,99+0,26 мм (0,6-1,8 мм), а ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеются атеросклеротические бляшки со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета общей сонной артерии составил 25-35%; у 2,4% больных - 50% (рис. 1).





Рисунок 1. Больной Д., 42 года. В области бифуркации ОСА справа гетерогенная бляшка, стеноз около 30%.


У пациентов с ИБС уровень общего ХС и ТГ достоверно выше, чем у больных без ИБС, а уровень ХС ЛПВП достоверно ниже. Не выявлено достоверных отличий по уровню ХС ЛПНП (рис. 2).


Рисунок 2. Показатели липидограммы больных АГ молодого возраста в зависимости от наличия ИБС (* - p < 0,05; ** - p < 0,001).


На протяжении последних 20 лет в развитых странах мира проводятся национальные программы по борьбе с атеросклерозом, основой которых является выявление и коррекция гиперлипидемий среди взрослого населения. [9, 10.]. Если следовать этим международным рекомендациям, то 60% трудоспособного населения России нуждаются по меньшей мере в диетическом и 15–20% – в медикаментозном лечении нарушений липидного обмена.


Выводы:

  1. 75,6% больных АГ молодого возраста имеются изменения липидного спектра плазмы крови. Наиболее часто ДЛ встречались при АГ III степени.

  2. 35% исследуемых пациентов страдали различными формами ИБС. ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеются ИБС со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета ОСА составил 25-35%; у 2,4% больных - 50%

  3. Для повышения эффективности лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ молодого возраста необходимо комбинированное использование антигипертензивных и гиполипидемических препаратов.



Литература


  1. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России. Тер. арх. 2004; 6: 22–4.

  2. Yusuf S., Hawken S., Oupuu S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control syudy. Lancet. 2004;364 (9438):937-952.

  3. Muntner P., He J., Roccella E.J. The impact of JNC – VI guidelines on treatment recommendations in tge US population Hypertension. 2002;39(4):897-902.

  4. Friedwald W.T., Levy R. I., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without usef the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem. 1972; 18: 499-502.

  5. Barreto-Filho J.A.S., Consolin-Colombo F.M., Guerra-Riccio G.M et al., Hypercholesterolaemia blunts foream vasorelaxation and enhances the pressor response during acute systemic hypoxia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(9):1660-1666.

  6. Сидоренко Б.А., Угрюмова М.О. Разные лица артериальной гипертонии. Кардиология. 2001;10: 86-95.

  7. Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention. Eur. Heart J. 1998;19:1434-1503.

  8. Кузин А.И., Чередникова М.А., Васин А.А., Камерер О.В. Артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2 у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липидный спектр. Артериальная гипертензия. 2003; 2 (9): 67-70.

  9. Adult Treatment Panel III. Summary of third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 2001; 285: 2486–97.

  10. Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140: 199–270.


^ 9.10. Распространенность гиперхолестеринемии среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в Краснодарском крае


Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что повышение уровня холестерина является одним из главных факторов риска и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, в первую очередь, ишемической болезни сердца (ИБС) [9,13,14,15]. По данным ГНИЦ профилактической медицины около 60% взрослого населения России имеют повышение концентрации общего холестерина (ОХС), а у 20% уровень ОХС соответствует высокому риску развития ССЗ [5]. Риск осложнений значительно увеличивается при сочетании повышенного уровня липидов и ССЗ [10]. По данным J.Emberson и соавт. [12] длительное снижение на популяционном уровне на 10% общего холестерина (ОХС) и АД и может привести к уменьшению смерти от ССЗ на 45%. Следовательно, уточнение распространенности гиперхолестеринемии (ГХС) на уровне конкретной популяции, своевременное выявление и адекватная коррекция ГХС является важным разделом организационно-методических мероприятий по улучшению помощи больным ССЗ в рамках национального проекта “Здоровье”.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности гиперхолестеринемии в популяции больных ССЗ Краснодарского края.

Материалы и методы. Протокол исследования был разработан на базе научно-организационного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН [2,3]. В исследование включены взрослые пациенты (старше 18 лет) с документированными или вероятными заболеваниями класса болезней системы кровообращения, обратившиеся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения Краснодарского края к терапевтам и/или кардиологам поликлиник или неспециализированных стационаров. Протоколом клинико-эпидемиологического исследования было предусмотрено выявление наиболее важных факторов риска (ФР) ССЗ – гиперхолестеринемии (общий холестерин ≥ 5,0 ммоль/л), гипергликемии (глюкоза ≥5,6 ммоль/л), артериальной гипертензии (АГ) – повышение систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст., повышения индекса массы тела (ИМТ) ≥ 25 кг/м2, курения, гиподинамии. Результаты обследования пациентов фиксировались в индивидуальных регистрационных картах (ИРК) и единым почтовым отправлением направлялись в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Все данные централизованно обработаны. Из 3614 ИРК (1964 мужчины и 1650 женщин) отобраны данные на всех пациентов с уровнем общего холестерина ≥ 5 ммоль/л. Данные из бумажной ИРК на каждого пациента введены в табличный процессор Exel. Статистическая обработка выполнена с помощью программы SPSS. Среднестатистические значения количественных величин представлены в виде М±m. Оценка достоверности различий в результатах исследования проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев χ2, F - критерия Фишера.

Полученные результаты. Согласно средним значениям у больных ССЗ в целом по группе имела место ГХС (5,6±0,03 ммоль/л), средние значения ОХС были достоверно выше у женщин (5,7±0,06 ммоль/л против 5,5±0,03 ммоль/л у мужчин; p<0,001). Аналогичные соотношения уровня ОХС выявлены у больных ИБС (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,01 ммоль/л у мужчин; p<0,001) и АГ (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,02 ммоль/л у мужчин; p<0,001).

Средний уровень ОХС у больных ССЗ увеличивался с возрастом, имея наиболее низкие показатели в возрасте до 30 лет (таблица 1). В возрастной группе 40-49 лет и 50-59 лет средний уровень ОХС у женщин был достоверно выше. Оптимальный уровень ОХС (< 5,0 ммоль/л) выявлен у 33,8% больных ССЗ. Доля пациентов с ГХС составила 66,2% от всех обследованных, в том числе среди мужчин 64,4%, среди женщин – 68,4%.

Таблица 1

Уровень общего холестерина у больных ССЗ по возрастным группам

Возраст

Всего

(n=3614)

Мужчины

(n=1964)

Женщины

(n=1650)

М

m

М

M

М

m

до 30 лет

5,08

±0,14

5,14

0,19

5,02

0,22

30-39 лет

5,36

0,13

5,31

0,17

5,49

0,22

40-49 лет

5,44

0,06

5,38

0,07

5,55

0,10**

50-59 лет

5,60

0,05

5,47

0,05

5,81

0,11*

60 лет и старше

5,66

0,09

5,55

0,08

5,74

0,14

Всего

5,59

0,03

5,48

0,03

5,72

0,06**




оставить комментарий
страница2/7
Дата13.10.2011
Размер2,68 Mb.
ТипДоклад, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7
средне
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх