Клинико-микробиологические особенности атопического дерматита у детей, совершенствование методов местной терапии 14. 01. 08 педиатрия 03. 02. 03 микробиология icon

Клинико-микробиологические особенности атопического дерматита у детей, совершенствование методов местной терапии 14. 01. 08 педиатрия 03. 02. 03 микробиология



Смотрите также:
Катамнестическое наблюдение детей с ранней манифестацией атопического дерматита...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
Программа Национальной конференции «клиническая иммунология и аллергология практическому...
Клинико-иммунологические особенности и состояние здоровья детей...
Приказ от 6 февраля 2008 г...
Совершенствование методов первичной профилактики формирования аллергии у детей 14. 00...
Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной гипертензии при...
Клинико-электрофизиологическая и нейропсихологическая характеристика тикозных гиперкинезов у...
Клинико-биохимические особенности сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом...
Клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин и оценка...
«Применение лейкоцитарной взвеси в терапии тяжелых форм бактериальных нейроинфекций у детей» по...
Комплексное обоснование назначения противовирусной терапии детям...



скачать
На правах рукописи


ШАЙДУЛЛИНА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА


КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ


14.01.08 – педиатрия

03.02.03 – микробиология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь 2011

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Репецкая Марина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Маслов Юрий Николаевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент ^ Минаева Наталья Витальевна

ГОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия имени академика

Е.А. Вагнера Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, ^ Несчисляев Валерий Александрови начальник отдела препаратов

бактериотерапии, ведущий научный

сотрудник НПО «Биомед»


Ведущая организация – ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «____»____________2011 г. в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.


Автореферат разослан «___»_________________2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность работы

Атопический дерматит является актуальной проблемой педиатрии в силу его широкой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к существенному снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений (Тюрин Ю.А. с соавт, 2008).

Распространенность атопического дерматита составляет в различных странах мира от 6 до 25%, а в России – до 35% населения (Балаболкин И.И. с соавт., 2010). Его дебют приходится на детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение с частыми рецидивами, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет (Васечкина Л.И. с соавт., 2010).

В настоящее время атопический дерматит рассматривается как мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования (Балаболкин И.И. с соавт., 2009). Ведущую роль в развитии атопического дерматита отводят эндогенным факторам, которые в сочетании с экзогенными приводят к клиническим проявлениям заболевания. Известны три группы качественно различных причин, вызывающих развитие атопических болезней: неинфекционные аллергены, возбудители инфекционных процессов и псевдоаллергены (ирританты) (Короткий Н.Г., 2004). Большое значение в этиологии атопического дерматита придают различным инфекционным агентам (Рыбальченко О.В., 2010), вырабатывающим токсины со свойствами суперантигенов, способных поддерживать воспаление в коже и приводить к сенсибилизации организма (Ellis C., et al. 2003). Суперантигены индуцируют также стероидорезистентность и снижают эффективность лечения. В коже при этом отмечается дефицит антимикробных пептидов, которые необходимы для защиты хозяина от бактерий, грибов и вирусов. Нарушение барьерной функции кожи способствует ее колонизации бактериальными и грибковыми патогенами (Пенкина Н.И. и соавт., 2006), что приводит к утяжелению течения атопического дерматита у детей. Присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции встречается у 25-34% пациентов (Флуер Ф.С. и соавт., 2008) и создает трудности в ведении этих больных в связи с увеличением случаев резистентности к традиционной терапии (Маланичева Т.Г. и соавт., 2006).

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности – внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики. В целях предупреждения развития тяжелых форм атопического дерматита у детей в комплекс диагностических мероприятий должны входить аллерго-иммунологические, инструментальные методы обследования, а также микробиологическое обследование кожи и слизистых.

Общее и местное лечение атопического дерматита в современных условиях является сложным, дорогостоящим, поэтому представляется важным разработка и внедрение новых, доступных способов терапии этого заболевания с тем, чтобы облегчить тяжесть его течения и снизить риск развития осложнений.

^ Цель исследования

Изучить состояние здоровья детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита, разработать новый метод местной терапии аллергических поражений кожи у детей, доказать его эффективность.

^ Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности осложненного и неосложненного атопического дерматита у детей.

2. Изучить микробный пейзаж кожных покровов и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

3. Определить взаимосвязь между структурами биоценозов кожи, слизистых ротоглотки и кишечника при атопическом дерматите.

4. Разработать схему местной терапии атопического дерматита с использованием антисептика (хлоргексидин), оценить ее эффективность.

^ Научная новизна

Впервые в г. Перми дана комплексная оценка микробного пейзажа кожи и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

Выявлено отсутствие зависимости уровня общего IgE от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

Установлена прямая корреляция между структурой биоценоза кожи и ротоглотки при неосложненной и осложненной формах атопического дерматита.

Разработана и применена новая методика лечения аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина; показана высокая эффективность данного метода местной терапии.

^ Практическая значимость работы

Обосновано включение в схему комплексного обследования детей с атопическим дерматитом микробиологического исследования пораженной кожи, слизистой ротоглотки и биоценоза кишечника.

Определены особенности иммунного статуса детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита.

Определен микробный пейзаж кожи и слизистых при осложненных и неосложненных аллергических поражениях кожи у детей.

Предложена и внедрена в практику новая методика лечения атопического дерматита с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина на пораженные участки кожи.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе аллергологов-иммунологов и педиатров поликлиник и стационаров.


^ Положения, выносимые на защиту

  1. Осложненное течение атопического дерматита сопровождается более выраженными отклонениями лабораторных показателей, однако уровень общего IgE не зависит от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

  2. У детей с осложненным течением атопического дерматита достоверно чаще встречается колонизация кожных покровов и слизистой ротоглотки St. aureus, более выраженные нарушения микробиоценоза кишечника.

  3. Включение в комплексную терапию атопического дерматита методики местного использования антисептика (хлоргексидин) обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой микробиологических показателей.


^ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми, учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, микробиологии и вирусологии.

^ Степень личного участия

Автор лично на базе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 осуществляла отбор пациентов с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита и детей без проявления атопического дерматита, проводила их обследование. Осуществляла забор первичного материала для бактериологического исследования и принимала участие в проведении микробиологических исследований. Автором проанализированы результаты клинического, иммунологического, аллергологического, инструментального и бактериологического обследования. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

^ Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». (Пермь, 2009), на III Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009), на межрегиональной научной сессии молодых ученых (Пермь, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.


^ Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 11 рисунков, 1 схему, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 184 источника, из них 122 отечественных и 62 зарубежных.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений и обследования 60 детей с проявлениями атопического дерматита (основная группа проходила обследование и лечение в отделении аллергологии и иммунологии) и 24 ребенка без кожных аллергических проявлений (группа сравнения проходила обследование и лечение в отделении гастроэнтерологии ГДКБ № 1 города Перми). Катамнестическое наблюдение за детьми проводилось в течение 2 лет.

Больных основной группы разделили на две подгруппы:

I подгруппа - дети с неосложненным течением атопического дерматита (34 ребенка);

II подгруппа - дети с осложненным течением атопического дерматита (26 детей).

В соответствии с задачами исследования состояния здоровья детей с проявлениями атопического дерматита эти пациенты подверглись углубленному обследованию.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В основной группе 45% обследованных составили мальчики, 55% - девочки.

В работе использованы общеклинические, лабораторные (иммунологические, серологические), бактериологические и статистические методы исследования.

В процессе исследования использовали клинико-анемнестический метод, включающий изучение анамнеза жизни по историям развития детей (учетная форма №112/у) и анкетирование родителей. Изучали анамнез жизни, наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям у всех родственников, отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза. Оценивали характер вскармливания и питания ребенка, сроки манифестации аллергической патологии, особенности течения аллергических заболеваний.

Проводили объективное обследование детей. Заключение по физическому развитию давали на основании оценки антропометрических данных с использованием центильных таблиц. Наличие кожных изменений оценивали по шкале SCORAD.

Исследование периферической и венозной крови, анализов кала, мочи и оценку полученных результатов проводили по общепринятым методикам (Л.С. Малыгина, 1997).


^ I этап

Клиническое исследование

II этап

Микробиологическое исследование


Бактериологическое исследование кожи

Бактериологическое исследование ротоглотки


Бактериологическое исследование кишечника


III этап

Лечение детей основной группы


Традиционное противоаллергическое лечение

(n=14)

Традиционное противоаллергическое лечение + антисептик (n=46)




IV этап

К
Катамнез

(n=24)

атамнез детей, пролеченных с применением антисептика



Рис. 1. Дизайн исследования


У всех детей основной группы проводили оценку иммунного статуса с определением показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности: относительного и абсолютного количества Е-РОК общих, М-РОЛ, Е-РОК активных (ранних), Е-РОК термостабильных, теофиллинрезистентных Е-РОК, теофиллинчувствительных Е-РОК, процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса, концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (М, G, A), циркулирующих иммунных комплексов. Показатели лейкограммы и иммунограммы сравнивались с региональными нормативами (Б.А. Бахметьева , 2002).

Общую эозинофилию определяли при подсчете лейкоцитарной формулы и оценке абсолютного содержания эозинофилов. Диагностическим критерием считали содержание эозинофилов 400 и более клеток в 1 мкл (Д.К. Новиков, 1991).

Определение общего сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) проводилось тест-системой с использованием принципа двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа (ООО «Хема-Медика»).

Для выявления иммуноглобулинов класса G (IgG) к пищевым аллергенам использовалась тест-система для полуколичественного иммуноферментного определения аллергенспецифических IgG-антител в сыворотке крови человека (ООО НПО «Иммунотэкс»).

Для диагностики герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ВПГ) использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест). С помощью моноклональных антител выявляли иммуноглобулины класса M и G к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в сыворотке (плазме) крови.

Для диагностики лямблиоза использовался иммуноферментный анализ (ИФА) на твердофазном носителе для выявления иммуноглобулинов класса А, М и G к антигенам лямблий (ЗАО «Вектор-Бест»).

Диагностика гельминтозов (токсокароза, описторхоза, эхинококкоза и трихинеллеза) также проводилась с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе (ЗАО «Вектор-Бест»).

Материал для бактериологического исследования брали с поверхности очагов воспаленной кожи (экссудативные, эритематозно-сквамозные, лихенифицированные очаги) и со слизистой задней стенки глотки. Идентификацию выделенных микробных культур проводили традиционными методами по приказу № 535. У микробных культур определяли чувствительность к антисептикам (хлоргексидин, мирамистин) методом серийных разведений (МУ 4.2.2039-05 от 23.12.2005 г). Используя первичный показатель антимикробной активности препаратов (минимальная подавляющая концентрация – МПК, мкг/мл), вычисляли индекс активности антисептика (ИАА):

рабочая концентрация препарата

ИАА = ------------------------------------------

МПК культуры

Считали, что антисептик активен на коже, если ИАА > 3, антисептик активен на слизистых, если ИАА > 4 (Красильников А.П., 1992).

Оценку результатов анализов кала на дисбиоз проводили в соответствии с отраслевым стандартом, утвержденным приказом № 231 от 9 июня 2003 г. "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника".

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось аппаратом «Aloka 5500CD».

Всем пациентам назначалась комплексная терапия атопического дерматита, начиная с элиминации причинно-значимых аллергенов (диетотерапия, контроль за факторами окружающей среды). Для уменьшения признаков интоксикации использовали сорбенты, такие как карбопект, лактофильтрум курсом 5-7 дней. Для уменьшения воспаления и зуда назначали антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты I поколения (тавегил, супрастин) использовали при тяжелом обострении атопического дерматита в виде парентеральных форм или коротким курсом при выраженном зуде и нарушении сна, с последующим переходом на антигистаминные средства II поколения. Предпочтение отдавали антигистаминным препаратам II поколения (зиртек, эриус), обладающим не только антигистаминными, но и противовоспалительными свойствами. При выраженном обострении атопического дерматита использовали системные кортикостероиды коротким курсом до 3 дней. Треть пациентов при распространенных вторичных бактериальных инфекциях получала системные антибиотики (цефалоспорины первого поколения курсом 5-7 дней).

В настоящей работе предложена и апробирована новая методика лечения атопического дерматита с использованием антисептиков для наружной терапии (получена приоритетная справка на получение патента № 2010117720 от 04.05.2010 г.).

Способ осуществляли следующим образом: аппликации с 0,05% раствором хлоргексидина накладывали на поверхность пораженного участка кожи с аллергическими проявлениями на 3-5 минут при комнатной температуре. Процедуру проводили ежедневно 1-2 раза в день, курсом от 5 до 10 дней. Площадь одномоментного использования препарата составляла 10x10 см.

Для анализа полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики, основанные на вычислении абсолютных и относительных величин, средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, t - критерия по Стъюденту. Для определения различий по качественным признакам использовали критерий z (С. Гланц, 1999; В.М. Зайцев, 2006). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Пирсону (r) (при нормальном распределении) или по Спирмену (rs) (если распределение не соответствовало нормальному). Наличие корреляции определяли с помощью коэффициента корреляции. Различия или показатели связи считались статистически значимыми при p<0,05. Обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Нами обследовано 84 ребенка, из них 60 – с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита и 24 – без проявления атопии.

В основной группе 45% обследованных составили мальчики, 55% - девочки.

При сборе анамнеза выявлено, что большинство детей с атопическим дерматитом появилось на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (19-25 лет). Половина обследованных родились от первой беременности.

Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 96,7% матерей обследуемых детей. Патология беременности чаще заключалась в наличии анемии (46,6%), гестозов второй половины беременности (56,7%), угрозы невынашивания (46,7%). Обращало на себя внимание, что матери детей I и II подгруппы статистически одинаково часто являлись носителями внутриутробных инфекций. Заболевания аллергического характера отмечались у 11,6% беременных. У 21,7% женщин роды протекали патологически.

При рождении у большей части детей основной группы (91,6%) оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. 8,3% новорожденных имели отклонения в физическом развитии.

Отягощенная наследственность по атопии выявлена у 61,7% детей с атопическим дерматитом, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.

Большинство новорожденных (98,3%) приложили к груди матери в первые сутки после рождения. Однако 41,7% малышей основной группы были переведены на раннее искусственное вскармливание.

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни чаще встречались рахит (28,3%), анемии (21,6%), дистрофия по типу гипотрофии (8,3%); 81,7% обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 46,7% детей. У 36,7% обследованных была выявлена внутриутробная инфекция.

Атопический дерматит дебютировал у абсолютного большинства детей (81,7%) на первом году жизни, причем у половины - в первые 3 месяца (рис.2). Наиболее частой причиной возникновения первых кожных проявлений являлись пищевые аллергены.



^ Рис. 2. Возраст при манифестации первых проявлений АД

Среди сопутствующей патологии выявлена высокая частота вторичных иммунодефицитных состояний, патологии нервной системы, пищеварительного тракта у детей основной группы. Железодефицитная анемия обнаружена у 18,3% детей основной группы, причем достоверно чаще в группе осложненного АД (p<0,05).

Клиника атопического дерматита в большинстве случаев была типичной. У 73,5% случаев у детей в возрасте от 2-х до 10 лет выявляли эритематозно-сквамозную форму неосложненного АД. Реже встречали лихеноидную форму (20,6%), в основном у подростков. У младенцев определяли экссудативную форму атопического дерматита (5,9%). У детей I подгруппы в 94% случаев процесс на коже носил распространенный характер, диффузный атопический дерматит фиксировался у 3% обследуемых, локализованный - у 3% пациентов. У детей II подгруппы распространенным атопическим дерматитом страдало 88,5% больных, у остальных диагностирована локализованная форма. В первой подгруппе со средней степенью тяжести кожного процесса было 22 ребенка. Среднее значение кS по шкале SCORAD равно 32,91±4,91. Во второй подгруппе средняя степень тяжести кожного процесса отмечена у 20 пациентов. Среднее значение кS составило 35,15±4,11.

Больных с тяжелым течением заболевания в первой подгруппе было 12. Среднее значение кS составило 58,17±8,29. У 6 детей II подгруппы с тяжелой степенью тяжести среднее значение кS было 63,30±3,56. Во II подгруппе наблюдалась тенденция к повышению SCORAD как при средней, так и при тяжелой степени, хотя статистически значимыми эти различия не были. При сравнении кS у детей с разным биоценозом кожи достоверных различий не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии влияния качественного состава микрофлоры на тяжесть аллергического процесса.

Из осложнений атопического дерматита чаще наблюдали бактериальное инфицирование кожи (92,3%). Самой распространенной формой осложнений явилась стафилодермия (91,7%), которая проявлялась пустулезными элементами, локализованными в устьях потовых, сальных, апокринных желез и волосяных фолликулов. Стрептодермия в 8,3% случаев проявлялась фликтеной. В 7,7% случаев встречали кандидозное поражение кожных складок.

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с атопическим дерматитом существенно не отличались от нормативных данных. Однако, при сравнении гемограмм детей с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита в разных возрастных группах отмечены отклонения. У детей с осложненной формой атопического дерматита чаще отмечалась анемия (30,8±9,1%) по сравнению с пациентами с неосложненным течением АД (8,8±4,9%) (p<0,05). Снижение уровня гемоглобина у этих пациентов можно объяснить нарушением всасывания железа вследствие дисбиоза кишечника.

Сопоставление показателей белого кровяного ростка выявило более серьезные отклонения от нормы у детей с осложненным течением АД. Так, в этой группе чаще регистрировался лейкоцитоз (у 65,4±9,3% пациентов, в сравнении с 52,9±8,6% обследованных I подгруппы). Нейтрофилез и лимфопения чаще встречались у детей II подгруппы, хотя статистически значимыми эти различия не были. Ускорение СОЭ отмечено у 11,8±5,5% I подгруппы и 23,0±8,3% II подгруппы обследованных. Причем показатели СОЭ у детей в возрасте от 3-х до 7 лет во II подгруппе были достоверно выше, чем в I подгруппе (p<0,001), что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции организма.

У трети обследованных детей выявлена абсолютная эозинофилия, причем, чем младше был ребенок, тем чаще она определялась.

При анализе биохимического исследования крови обнаружено достоверное снижение уровня альбуминов у обследованных II подгруппы по сравнению с I подгруппой (p<0,05), что свидетельствовало о нарушении у них синтетической функции печени. У пациентов с атопическим дерматитом выявлена диспротеинемия с преимущественным повышением α2-глобулинов и снижением β-глобулинов.

У детей с атопическим дерматитом наблюдались нарушения переваривания: креаторея (31,6%), амилорея (42,1%), стеаторея (34,0%).

При аллергологическом обследовании повышенный уровень IgE обнаружен у 60±6,3% пациентов. Отсутствие повышенного IgE у остальных детей основной группы можно объяснить развитием у них иного, не реагинзависимого типа иммунопатологического процесса. Самый высокий средний уровень общего IgE отмечен у школьников. Он составил 346,35±130,08 МЕ/мл, что в 4 раза выше возрастного норматива. Значительная частота высокого содержания IgE у детей школьного возраста, возможно, связана с расширением спектра облигатных аллергенов. Степень повышения общего IgE зависела от тяжести кожного процесса. В группе детей с тяжелой степенью атопического дерматита отмечалось достоверное превышение показателей общего IgE (p<0,01) в сравнении со средней степенью тяжести заболевания, средний уровень его составил 481,30±121,70 МЕ/мл. Причем, уровень общего IgE был достоверно выше в обеих подгруппах при тяжелом течении процесса (p<0,05). Отмечалась прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего IgE (rs=0,396) (рис.3).




rs=0,396

p<0,05

^ Рис.3. Корреляция уровня общего IgE со степенью тяжести кожного процесса


Результаты иммунологического исследования позволили выявить разнонаправленные изменения со стороны гуморального, клеточного звеньев иммунитета и показателей фагоцитоза. В обеих подгруппах у трети пациентов отмечался лейкоцитоз. У 30% наблюдаемых имел место лимфоцитоз с повышением Т-лимфоцитов.

При статистически равном проценте девиации Е–РОК тфр в обеих подгруппах: в I подгруппе чаще отмечалось повышение, а во II подгруппе снижение этого показателя по отношению к нормативам. Эти изменения Е–РОК тфр в группе осложненного АД можно объяснить преобладанием инфекционного процесса над аллергическим.

Отклонение уровня эозинофилов от границ нормы в обеих подгруппах отмечалось в 50,0% случаев. Девиация данного показателя в равной степени была обусловлена как снижением, так и повышением его по отношению к нормативным значениям.

У детей с осложненными и неосложненными формами АД чаще наблюдалось снижение IgG по отношению к возрастной норме. Статистически более значимые отклонения показателя IgM от нормы регистрировались у детей с осложненной кожной формой (p<0,05). Так, у детей II подгруппы достоверно чаще имело место снижение IgM по сравнению с I подгруппой (p<0,001), это можно объяснить иммуносупрессивным действием микробной флоры.

У большинства детей основной группы обнаружено снижение IgA, что не расходится с литературными данными. В обеих подгруппах чаще отмечалось снижение фагоцитарной активности.

Анализ средних показателей иммунограмм у детей с разным микробным пейзажем пораженных участков кожи при АД показал, что у детей, с пораженной кожи которых высевался St. aureus, отмечалось достоверное снижение М-РОЛ и IgМ, по сравнению с пациентами, у которых в кожных очагах воспаления доминировал St. epidermidis (p<0,05).

Высокая частота лямблиоза в основной группе детей (40,4±6,8%) подтверждала патогенетическую роль этого протозооза в формировании нарушений деятельности пищеварительного тракта и повышении антигенной нагрузки.

Наличие у 59,5±7,6% пациентов основной группы специфических IgG-антител к ЦМВИ и у 52,4±7,7% пациентов - к ВПГ-инфекции свидетельствовало об инфицированности, которая, в свою очередь, могла приводить к иммунным нарушениям и склонности детей к извращенным иммунным реакциям, в том числе аллергическим.

При проведении инструментального обследования детей с АД обнаружены ультразвуковые изменения поджелудочной железы (у 86,5±4,7%). Чаще выявлялись реактивные изменения поджелудочной железы (38,5±6,7%), увеличение размеров поджелудочной железы без изменения структуры органа (30,8±6,4%).

В структуре поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта чаще отмечалось сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (в 71,4±17,1% случаев).

Результаты проведенных бактериологических исследований позволили выявить у больных значимые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоценозов кожи, слизистых ротоглотки и кишечника.

Так, ^ St. aureus достоверно чаще колонизировал кожу у больных неосложненной (p<0,05) и осложненной (p<0,001) формами атопического дерматита (рис.4). Степень колонизации этого патогена была достоверно выше при осложненном АД (p<0,01) в сравнении с этим показателем у пациентов со здоровой кожей.



^ Рис.4. Частота высева St. aureus с кожных покровов(* - p<0,05; *** - p<0,001)


Частота высева St. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита составила 88,4% с высокой степенью обсемененности (5,3±0,33 lg КОЕ/тампон). При исследовании микрофлоры кожных покро­вов детей с неосложненной формой атопического дерматита стафилококк высевали в 75,7% случаев, причем преобладал St. epidermidis (35,3%). У детей в группе сравнения ведущее место занимал St. epidermidis (70,8±9,3%) с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

В микрофлоре ротоглотки доминировали грамположительные бактерии. У больных с осложненным атопическим дерматитом на первом месте оказался St. aureus (64,7%) с высокой степенью колонизации (4,55±0,45 lg КОЕ/тампон). У пациентов с неосложненным атопическим дерматитом чаще высевали St. epidermidis (38,2%) со степенью колонизации (4,39±0,18 lg КОЕ/тампон).

Сравнительная характеристика микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки выявила прямую корреляцию как при неосложненной форме (rs=0,617 p<0,001), так и при осложненной форме АД (rs=0,494 p<0,05) (рис.5). Эти результаты можно трактовать как отражение процесса генерализованной колонизации организма больного одним и тем же штаммом микроорганизма, что подтверждалось идентичностью показателей чувствительности к антисептикам.




Неосложненный АД Осложненный АД

^ Рис.5. Корреляция микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки

При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника выяснили, что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности. Чаще всего снижение количества облигатной микрофлоры отмечали у пациентов с осложненным течением атопического дерматита. Так, снижение бифидобактерий выявляли достоверно чаще у этой подгруппы больных (p<0,05) с достоверно низкой концентрацией (p<0,001). Низкая концентрация лактобактерий отмечалась в обеих подгруппах (снижение на 3-4 порядка от нормы). Кроме того, у детей II подгруппы достоверно чаще отсутствовал молочно-кислый стрептококк (p<0,001) в сравнении с пациентами I подгруппы.

Из УПФ у детей с неосложненным течением атопического дерматита чаще всего встречали ^ St. аureus (35,7±9,1%). А у детей с осложненными формами атопического дерматита высевали St. аureus (29,4±11,0) и St. epidermidis (23,5±10,3%) в концентрациях, превышающих норму. Протей (Pr. vulgaris) был выявлен только у детей II подгруппы (17,6±9,2%).

Становится очевидным, что при наличии дисбиоти­ческих нарушений кишечника в коже создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса и его дальнейшее распространение. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функ­ций нормальной микрофлоры - ее антагонистиче­ская активность в отношении УПФ. Несмотря на отсутствие корреляции между микрофлорой кожи и кишечника, можно счи­тать патогенетически обоснованным использование в лечении данной патологии препаратов для подавления активизиро­ванных микроорганизмов и проведение мероприя­тий, направленных на восстановление био­ценоза кожи и кишечника. Такими средствами могут быть соответственно антисептики и пробиотики.

В лечении детей с атопическим дерматитом использовали элиминационную диету и фармакотерапию с применением антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, ферментов, пробиотиков. Больным с осложненным течением атопического дерматита, с распространенной вторичной бактериальной инфекцией назначали системные антибиотики.

Элиминационная диета рекомендовалась индивидуально в соответствии с выявленными причинно-значимыми аллергенами. Диета назначалась на весь срок лечения в стационаре и после выписки не менее 6 месяцев.

В качестве наружной терапии атопического дерматита использовали местный антисептик. В нашем исследовании мы определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к таким антисептикам, как мирамистин и хлоргексидин, она была достоверно выше к хлоргексидину (p=0,000). Этим объясняется наш выбор в пользу хлоргексидина как лекарственного средства для наружной терапии атопического дерматита.

При использованной нами методике местной терапии положительная динамика кожных проявлений неосложненного атопического дерматита отмечена уже на 2-3 сутки. Достоверно уменьшились жалобы на зуд (p<0,001), сократилась выраженность гиперемии очагов (p<0,001), а также инфильтрации - (p<0,05). В то же время такие кожные изменения, как сухость кожи и лихенификация, не имели отчетливой обратной динамики (рис. 6). После завершения курса лечения у 76,9% пациентов достигнута полная клиническая ремиссия, у 23,1% - значительное улучшение.



^ Рис. 6. Динамика регресса основных симптомов в процессе терапии препаратом хлоргексидин у пациентов с неосложненным течением АД (* - p<0,05; *** - p<0,001)


При лечении осложненного атопического дерматита к 7-му дню местной терапии имело место полное разрешение очагов мокнутия, пустулезных элементов. К 10-му дню у 70% больных наблюдалось клиническое выздоровление, у 30% оставалась не яркая гиперемия очагов, беспокоил неинтенсивный ночной зуд. Положительная динамика отмечалась во всех случаях (рис. 7).

Рис. 7. Динамика регресса основных симптомов в процессе терапии препаратом хлоргексидин у пациентов с осложненным течением АД



Группа с применением Группа с традиционным

антисептика (хлоргексидин) лечением (циндол)


^ Рис. 8. Эффективность лечения больных АД в группе с традиционным лечением и группе с применением антисептика (хлоргексидина)


Кроме того, микробиологическое исследование кожи до и после проведения местной терапии показало, что после лечения степень обсемененности кожных покровов УПФ стала достоверно ниже, чем до лечения (p<0,001). Таким образом, выраженность кожных аллергических проявлений сократилась у всех пациентов, у основной части из них достигнут полный регресс кожных изменений. Эффективность оригинальной методики местной терапии доказана сравнительным исследованием группы пациентов с атопическим дерматитом, получавших традиционную местную терапию препаратом «Циндол» (рис. 8).

Часть пациентов с АД (24 ребенка – 40,0%) были осмотрены в динамике через 1-2 года после выписки из стационара. У большинства детей отмечалось уменьшение выраженности клинических симптомов АД. У 75% исследуемых клиническая ремиссия длилась 6 месяцев и более. Бактериальных осложнений кожного аллергического процесса не было ни у одного больного за весь период катамнестического наблюдения (рис. 9).




Рис. 9. Длительность клинической ремиссии после местной терапии хлоргексидином


ВЫВОДЫ


1. При наличии типичной клинической картины неосложненного и осложненного атопического дерматита осложненные формы заболевания характеризуются снижением уровня IgM, Е–РОК тфр. Уровень общего IgE имеет прямую корреляцию слабой силы с тяжестью кожного процесса и не зависит от наличия осложнений атопического дерматита.

2. Кожа больных атопическим дерматитом достоверно чаще колонизируется ^ St. aureus в сравнении со здоровой кожей (p<0,05 - 0,001). При осложненном атопическом дерматите концентрация этого патогена достоверно выше (p<0,01). Неосложненный атопический дерматит характеризовало преобладание в микрофлоре кожных покровов St. epidermidis с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

3. При неосложненном атопическом дерматите в микрофлоре ротоглотки преобладает ^ St. epidermidis (38,2%), при осложненном течении - St. aureus (64,7%).

4. При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника наиболее выраженные изменения отмечаются при осложненном течении атопического дерматита в виде снижения бифидобактерий (p<0,05), отсутствия молочно-кислого стрептококка (p<0,001). Условно патогенная флора характеризуется при неосложненном течении атопического дерматита наличием St. аureus (35,7±9,1%), при осложненном течении атопического дерматита комбинацией St. аureus (29,4±11,0) и St. epidermidis (23,5±10,3%).

5. При сравнительной характеристике микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки выявляется прямая корреляция как при неосложненной форме (rs=0,617 p<0,01), так и при осложненной формах атопического дерматита (rs=0,494 p<0,05).

При сравнении микрофлоры кожи и кишечника у детей с осложненной и неосложненной формами атопического дерматита корреляция отсутствует (rs=0,22 и rs=0,18 соответственно).

6. Разработанная нами схема лечения атопического дерматита с использованием антисептика 0,05% раствора хлоргексидина эффективна в 76,9% при неосложненной и в 100% при осложненной форме атопического дерматита. Клиническая эффективность подтверждена микробиологическим исследованием с достоверным снижением степени колонизации кожных покровов (p<0,001).


^ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. В комплекс обследования пациентов с атопическим дерматитом помимо традиционных аллергологических методов диагностики рекомендуется включать посевы смывов из ротоглотки с последующей коррекцией микробиоценоза.

2. Рекомендуется обследовать всех детей с атопическим дерматитом на наличие дисбиоза кишечника с последующей его коррекцией.

3. Аппликационную методику с 0,05% раствором хлоргексидина рекомендуется использовать для лечения осложненных и неосложненных форм атопического дерматита в комплексе с другими методами терапии. Аппликация с 0,05% раствором хлоргексидина накладывается на поверхность пораженного участка кожи с аллергическими проявлениями на 3-5 минут при комнатной температуре. Процедуру рекомендуется проводить ежедневно 1-2 раза в день, курсом от 5 до 10 дней. Лечение можно осуществлять дома и в условиях стационара.

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Репецкая М.Н. Частота инфицирования внутриутробными инфекциями детей с аллергическими поражениями кожи / М.Н. Репецкая, Г.В. Молокова, Е.В. Шайдуллина // II Международный Конгресс «Иммунитет и болезни» - 2007г. Журнал АДАИР, №11 (Прил.2).- С.93.

  2. ^ Репецкая М.Н. Иммунологические особенности атопического дерматита разной степени тяжести у детей / М.Н. Репецкая, Г.В. Молокова, Е.В. Шайдуллина // III Всероссийский Конгресс по детской аллергологии и иммунологии - 2009г. Журнал АДАИР, №3 (18).- С.49.

  3. ^ Маслов Ю.Н. Показатели антисептикограммы микробных культур как эпидемический маркер / Ю.Н. Маслов, Г.Г. Катрецкая, Е.В. Шайдуллина, Е.А. Братчикова // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику. Международная дистанционная научно-практическая конференция, посвященная памяти проф. В.К. Шмидта. – Пермь, 2009– С.83-85.

  4. ^ Шайдуллина Е.В. Микробный пейзаж кожи и слизистых оболочек при атопическом дерматите у детей / Е.В. Шайдуллина // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2010 года. – Пермь: Молодые ученые – здравоохранению Урала, 2010 – С.62-68.

  5. ^ Репецкая М.Н. Клинико-лабораторные параллели поражения кожи и слизистых оболочек у детей с атопическим дерматитом / М.Н. Репецкая, Ю.Н. Маслов, Е.В. Шайдуллина // Пермский медицинский журнал. – Пермь, 2010. – том XXVII. - №4. – С.62-67.

  6. Шайдуллина Е.В. Новые возможности в лечении атопического дерматита у детей / Е.В. Шайдуллина // Пермский медицинский журнал. – Пермь, 2011. – том XXVIII. - №1. – С.22-26.

  7. Репецкая М.Н. Клинико-лабораторная характеристика осложненных и неосложненных форм атопического дерматита у детей / М.Н. Репецкая, Ю.Н. Маслов, Е.В. Шайдуллина // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, 2011.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – атопический дерматит

ВПГ – вирус простого герпеса

ИФА – иммуноферментный анализ

УПФ – условно патогенная флора

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

Е-РОК - Т-лимфоциты

IgА, IgМ, IgE, IgG - иммуноглобулины разных классов

М-РОЛ - В-лимфоциты

SCORAD - Skoring of Atopic Dermatitis - полуколичественная шкала оценки тяжести атопического дерматита




Скачать 281,02 Kb.
оставить комментарий
Дата13.10.2011
Размер281,02 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

отлично
  2
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх