А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   28
вернуться в начало
скачать

^ Изменение антиоксидантной защиты при ХОБЛ


В связи с ключевым значением оксидантов в повреждении легких механиз­мы пульмонарной антиоксидантной защиты (АОЗ) являются первостепенными по важности (Halliwell В., 1996). В 1986 году Taylor сообщил об установленной взаимосвязи между антиоксидантной активностью плазмы и нарушением соот­ношения FEV1 /FVC у больных с ХОБЛ. Позже были выявлены различные из­менения АОЗ, но полученные данные оказались достаточно противоречивыми, и их трудно сравнивать вследствие различия поставленных целей в исследова­ниях. Например, было обнаружено как уменьшение, так и усиление АОЗ у ку­рящих людей. Показано, что снижение уровня FEV1 коррелирует с падением глутатиона в жидкости БАЛ у курящих пациентов с хроническим бронхитом. В эритроцитах крови некоторых курильщиков содержание глутатиона было уве­личено. Зарегистрировано повышение активности легочных ферментов АОЗ — каталазы, СОД, глутатионпероксидазы при курении. Приведенные данные об усилении АОЗ сходны с защитным антиоксидантным ответом, происходящем в модельной системе оксидативной толерантности. Предполагается, что предше­ствующие несильные изменения окислительного метаболизма могут придавать последующую адаптивную резистентность оксидативному стрессу, очевидно, посредством усиления антиоксидантной защиты (Halliwell В., 1996). Этим объ­ясняют, почему у некоторых курильщиков не развиваются ХОБЛ. Считается, что они могут отвечать увеличением антиоксидантной активности своих фер­ментов (antioxidant responsive). Часть курящих неспособна усилить АОЗ своих легких (antioxidant unresponsive). С толерантностью согласуется высокая вариа­бельность данных индивидуального измерения глутатиона в эритроцитах и ELP курящих и предполагается, что лица с высоким антиоксидантным ответом могут быть менее восприимчивы к ХОБЛ, а люди с низкой АОЗ чувствительны к раз­витию заболевания (Repine J. Е., 1997).


^ Индикаторы оксидативного стресса при ХОБЛ


Несомненно, наиболее убедительным способом определения вовлечения ок­сидантов в развитие ХОЗЛ является прямая регистрация АФК и свободных ра­дикалов в клетках и ткани легких или выдыхаемом воздухе. Но такое измерение затруднено, так как АФК и другие радикалы, в основной массе, высокореактив­ные короткоживущие частицы. Поэтому обычно регистрируются степень по­вреждения радикалами различных биомолекул легких, чаще всего липидов, бел­ков или ДНК. Из всего спектра радикалов и АФК в настоящее время возможно определение в выдыхаемом воздухе окиси азота и пероксида водорода. Во время обострения больные ХОЗЛ выдыхают примерно на 100% больше H2О2, чем быв­шие курильщики с ремиссией заболевания, а последние — примерно в 2-3 раза больше здоровых. Вероятными источниками H2О2 являются фагоциты и КО лег­ких. У пациентов с воспалительными заболеваниями органов дыхания, такими как бронхиальная астма, бронхоэктазы, обнаружено повышение концентрации выдыхаемой окиси азота. Примечательно, что у некоторых курящих людей вы­явлены более низкие уровни NО, чем у некурящих. Возможно, это связано с тор­можением NO-синтазы по типу обратной связи, так как при курении образуются очень высокие концентрации NО.

Активные формы кислорода запускают реакции перекисного окисления ли­пидов (ПОЛ), которые рассмотрены выше. Для выявления ПОЛ in vitro и in vivo обычно прямо определяют пероксиды липидов или радикальных производных, либо непрямым путем конъюгаты или продукты разложения. Пероксидация ли­пидов, определяемая по уровню ТБК-активных продуктов, была увеличена в плазме и жидкости БАЛ здоровых курильщиков, а также у больных с эмфизе­мой, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Индукция ПОЛ выявля­ется в легких животных, экспонированных табачным дымом. В плазме крови ку­рильщиков были повышены уровни свободных и эстерифицированных F2 изопростанов (биоактивных простагландин F2-подобных соединений, которые об­разуются в результате пероксидации арахидоновой кислоты, катализируемой свободными радикалами) по сравнению с некурящими. Содержание F2-изопростанов снижалось через две недели после прекращения курения.

Множество различных компонентов табачного дыма могут прямо реагиро­вать с образованием радикалов, тогда как другие вещества (проканцерогены) ак­тивируются цитохромом Р-450 в электрофильные частицы, те и другие вступа­ют в повреждающее взаимодействие с ДНК. Обработка эпителиальных клеток трахеобронхеального тракта человека газовой фазой табачного дыма вызывает разрывы ДНК. Многократные химические модификации (включая деаминирование гуанина и аденина) происходят во всех четырех основаниях ДНК, вероятнее всего, в реакциях с НО• или деаминирующих частиц, таких как NO2, N2O3, ONOO табачного дыма. Гидроксихиноновые и семихиноновые радикалы табач­ного дыма могут также продуцировать оксирадикалы, которые разрывают ДНК, вызывая мутации и, в конечном счете, злокачественные новообразования. В лей­коцитах крови человека и клетках эпителия легких, экспонированных табачным дымом in vitro, было обнаружено повышение активности 8-гидрокси-2'-деоксигуанозина, продукта реакции оксидантов и ДНК Опосредованные АФК и сво­бодными радикалами разрывы ДНК встречаются более часто в мононуклеарных лейкоцитах, инкубированных с активированными нейтрофилами курильщиков. Другие «молекулярные дозиметры» могут косвенно определять уровень биоло­гической экспозиции с оксидантами. Типичными примерами являются аддукты ПАУ-ДНК и алкил-ДНК, которые отражают воздействие табачного дыма и об­наруживаются в легочной ткани, альвеолярных макрофагах, клетках циркули­рующей крови. Наконец, некоторые генные мутации могут рассматриваться как уникальные «отпечатки пальцев» повреждения оксидантами ДНК Мутации генов р53 и K-ras связаны с курением, и развитие рака легких у курильщиков во многом обусловлено повреждением ДНК оксидантами.

Кислородные радикалы могут модифицировать боковые цепи аминокис­лот, образуя агрегаты белков, разрывая пептидные связи, и таким образом повышая чувствительность белков к протеолитической деградации. Некото­рые остатки аминокислот превращаются в карбонильные производные (дери­ваты). При экспозиции с газовой фазой табачного дыма происходит модифи­кация белков плазмы с образованием карбонильных дериватов. Обнаружено, что содержание окисленных белков в БАЛ асимптомных курильщиков вдвое выше, чем у некурящих лиц из группы контроля. Деградация белков может быть вызвана их взаимодействием с окисью азота или ее производными, на­пример, пероксинитритом.


^ Антиоксидантная терапия при ХОБЛ


Наиболее изученным препаратом с антиоксидантными свойствами является N-ацетилцистеин (NAС), широко используемый в экспериментах и клинических исследованиях ХОЗЛ. Ранее его действие объясняли тем, что поставляя цистеин внутрь клеток, NAC может способствовать повышению уровня трипептида глу­татиона (L-g-глутамил-L-цистеинил-глицина), проявляющего антиоксидантные качества. Позднее в экспериментах было четко определено, что препарат обла­дает выраженной антиоксидантной активностью, инактивируя практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы. Более того, было выявлено, что он проявляет свойства сильного комплексона. NAC снижает вызванное пероксидом водорода повреж­дение эпителиальных клеток, ослабляет индуцированные табачным дымом на­рушения в нейтрофилах, AM, фибробластах и гиперплазию секреторных клеток, предотвращает вызванную гипохлоритом инактивацию ингибитора a i-протеи­назы in vitro. При применении NAC per os увеличивался уровень глутатиона в БАЛ, угнетались образование супероксида альвеолярными макрофагами, а также продукция АФК нейтрофилами в жидкости БАЛ. С другой стороны, ней­трофилы периферической крови здоровых некурящих доноров, получавших NAC, продуцировали нормальные количества пероксида водорода. Клиническая эффективность NAC была исследована у больных с ХОБЛ. Применение пре­парата вызывало симптоматическое улучшение, которое выражалось в сниже­нии вязкости и гнойности мокроты, улучшении ее отхаркивания. В двух незави­симых исследованиях было выявлено, что NAC способствует уменьшению числа обострений и больничных дней у некоторых пациентов с ХОБЛ. Отмече­но, что при применении NAC снижалась колонизация бактериями дыхательных путей больных ХОБЛ и угнетались некоторые вирусные инфекции. У пациентов с ХОБЛ, принимавших NAC в течение двух лет, падение FEV1 было меньше, чем в группе без препарата. Этот благоприятный эффект NAC был особенно вы­раженным у больных старше 50 лет (ежегодное падение FEV1 на 30 мл), тогда как в группе сравнения ежегодное падение FEVi составляло 54 мл.

Таким образом, своевременная и правильная коррекция свободнорадикаль­ного статуса может способствовать успешной терапии ХОБЛ.


ЛИТЕРАТУРА


Билеико МВ. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. — М., Медицина, 1989. — 367. Владимиров Ю.А, Ашзова О.А, Деее АИ., Козлов АВ„ Осипок А.Н„ Ращупкин Д.И. Свободные радикалы в живых системах. Итоги науки и техники. Серия биофизика. — М., 1991. — 29: 251.

Владимиров Ю.А. Хемилюминесценция в биологических системах. Природа. 1997. — №3: 18-28. Ерин АН, Скрыпин Д.И, Прилито Л.Л., Каган В.Е. Витамин Е. Молекулярные механизмы действия в биологических мембранах. Кислородные радикалы в химии, биологии и медицине. Рига, — РМИ, 1988. —

109-129.

Метелица Д.И. Активация кислорода ферментными системами. — М-, Наука, 1982. — 256. Соодаева С. К. Свободнорадикальные механизмы влияние асбестовых волокон на организм. Автореф. дис. док. мед. наук. — М, 1996. Auroma O.I., Halliwetl В., Hoey B.M., Butler J. The antioxidant action of N-acetylcysteine. Free Rad. Biol. Med. 1989.—v. 6: 593-597.

Bast A. dtidants and antioxidants in the lung. In: OOPD diagnosis and treatment. Eds. C.L.A. van Herwaarden., et al. Exceipta Medica, 1996: 33-39.

Bellavite P. The superoxide fonning enzymatic system of phagocytes. Free Radic. Biol, Med. 1988. — v. 4, №4:

225-261.

De Flora S, Izzorri A, D'Agostini F., Cesarone C.F. Antioxidant activity and other mechanisms of thiols in­volved in chemoprevention of mutation and cancer. Am. J. Med. 1991. — v. 91: 122S-130S.

ffalliwell В.. Gutleridge J. M. Free radicals in biology and medicine. Clarendon press. — Oxford, 1989. — 58-188, 366-494.

Halliwell В. Antioxidants in human health and disease. Ann. Rev. Nutr. 1996. — v. 16: 33-50.

Rahman I., MacNee W. Oxidant — antioxidant imbalance in smokers and OOPD. Thorax, 1996. — v. 51: 348-350.

Repine J.E Oxidant — antioxidant imbalances. In: COPEt diagnosis and treatment. Eds. C.L.A. van Herwaarden., et al., Exceipta Medica, 1996. 40-44.

Repine J.E., Bast A, Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. — v. 156: 341-357.

Rossi F„ Bellavite P., Papini E. Respiratory response of phagocytes: terminal NADPH oxidase and the mecha­nisms of its activation. In: Biochemistry of macrophages. Ed. EveredD., et al. London: Pitman,— 1986.— 172-189.

Дож F., Bianca V.D„ Grzeckowiak M., Bazzoni F. Studies on molecular regulation of phagocytosis in neutro-phils. Con A-mediated ingestion and associated respiratory burst independent ofphosphoinisitide turnover, rise in Ca2*, and arachidonic acid release. J. hnmunol. 1989. — v. 142: 1652-1660.

Shapiro &D. The pathogenesis of emphysema: the elastase- antielastase hypothesis 30 years later. Proceedings of the Assoc. Amer. Phys. 1995. — v. 107: 346-352.

Sngh S, Evans T.W. Nitric oxide, the biological mediator of the decade: fact or fiction? Eur. Respir. J. 1997. — v. 10: 699-707.


8


А. Н. Кокосов


Определение и классификация хронического бронхита


Больных с многолетним, периодически усиливающимся кашлем и отделени­ем мокроты наблюдали многие поколения врачей. Большая часть этих больных (3/4) обращается за медицинской помощью лишь при выраженном ухудшении самочувствия, выраженной интоксикации и трудном откашливании мокроты, а при улучшении самочувствия такие больные не обращают внимания на сохра­няющийся небольшой кашель и практически исчезают из поля зрения врача на неопределенное время, иногда на несколько лет.( Лешукович Ю. В., 1996, Сави­нов В. А., 1995) Эта «привычные кашлюны» (Б. E. Вогчал), как правило, не страда­ют одышкой («бронхит без одышки»), которая появляется у них довольно поздно, иногда в старческом возрасте, и вполне находит свое объяснение в сопутствующей «возрастной» патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и обмена ве­ществ (артериальная гипертензия, ожирение и др.).

Однако сравнительно меньшая часть (1/3) длительно кашляющих больных, несомненно, нуждается в постоянном врачебном наблюдении и медицинской помощи, ибо у них имеет место одышка, которая постепенно нарастает («брон­хит с одышкой»).

У части «длительно кашляющих» больных (с одышкой или без нее) выявля­ются симптомы локального поражения бронхов, верифицируемые результатами специальных исследований (бронхоскопия, бронхография и др.), таких как бронхоэктазы, рубцы-свищи после перенесенного туберкулеза и др.

Необходимость четкого разграничения более локальных — явно различных по своей природе и прогнозу — поражений бронхиального дерева привела к представлениям о преимущественно распространенном поражении бронхов — как самостоятельном (sui generis) заболевании (так называемый первичный бронхит), так и о преимущественно локальном, например, бронхоэктазам; или сопутствующему иному заболеванию, например, муковисцидозу, либо патоло­гическому состоянию, например, уремии, поражению бронхов (так называемый вторичный бронхит).

В соответствии с насущной необходимостью быстрого вычленения из общей массы длительно кашляющих пациентов больных «первичным» хроническим бронхитом при использовании широко доступных эпидемиологических и кли­нических (анамнестических) критериев рекомендуется учитывать ситуацию, когда больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее трех месяцев подряд в течение двух лет подряд при исключении других тому причин (Medical Research Council., 1965).

При расширении возможностей эндоскопического, цитоморфологического и других методов исследования состояния бронхиального дерева и более точной оценки роли патогенных факторов появилась возможность более развернутого клинического определения хронического бронхита (Кокосов А. Н., Герасин В. А.,1984; Кокосов А. Н, 1993; Мягков И. И., Назар П. С,1994) как диффуз­ного, обычно прогрессирующего, поражения бронхиального дерева, обусловленно­го длительным раздражением и/или воспалением воздухоносных путей, характери­зующегося перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количест­венным и качественным изменением бронхиального секрета, с развитием более глубоких дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки брон­хов, что сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мок­роты, а при поражении мелких бронхов — одышки, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем организма.

Приведенное выше определение понятия четко отграничивает хронический бронхит как болезнь sui generis от хронического бронхита, сопутствующего дру­гой патологии.

Расширение и совершенствование функционально-диагностических исследова­ний при хроническом бронхите, сопоставление их результатов с клинической симп­томатикой и картиной болезни в целом, с учетом других клинико-лабораторных симптомов, позволили связать имеющую место и прогрессирующую у части боль­ных одышку с обструктивными нарушениями дыхания. По современным представ­лениям, в их основе лежат нарушения вентиляционной способности легких при по­вышении сопротивления движению воздуха в дыхательных путях. Последнее может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее важными являются спазм бронхов мелкого и среднего калибра, отечно-воспалительные изме­нения слизистой и подслизистой оболочки бронхов, гиперсекреция со скоплением вязкой слизи в просвете бронхов, коллапс части мелких бронхов во время выдоха из-за утраты легкими эластических свойств, эмфизема легких, выраженная трахе­обронхиальная дискинезия (II-III степени).

Вышеуказанное позволило обосновать выделение двух основных клинических форм болезни: хронического необструктивного (простого, по Международной но­менклатуре) бронхита и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Важ­нейшим клиническим признаком последней является неуклонное нарастание одыш­ки, снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам и снижение по­казателя форсированной жизненной емкости легких за 1 с (ОФВ1); при этом умень­шение ОФВ1 более чем на 50 мл за год объективно свидетельствует о нарастании обструктивных нарушений вентиляции легких и прогрессировании болезни.

Поскольку характер воспаления слизистой бронхиального дерева (катараль­ное или гнойное) играет существенную роль как в клинической картине болез­ни, ее течении, так и терапевтическом прогнозе больного (Мягков И. И., Назар П. С., 1994; Савинов В. А., 1995), стало целесообразным отразить это в диагнозе, ибо гнойно-обструктивный бронхит протекает наиболее тяжело и трудно поддается лечению (Волков В. С., и др., 1983). Представление о харак­тере воспаления слизистой бронхов достаточно четко создается на основе оцен­ки характера мокроты и/или цитологической картины содержимого бронхов (Кокосов А. Н., Герасин В.А., 1984; Савинов В. А., 1995) Важным, хотя и не обязательным элементом диагностики характера и локализации воспалитель­ных изменений слизистой бронхиального дерева является эндоскопическое исследование, которое выявляет гнойный эндобронхит с частотой от 14 до 26% (Кокосов А. Н., Герасин В.А., 1984; Волков В. С. и др., 1983).

Важным фактором оценки характера течения хронического бронхита (как и многих других длительно существующих болезней) являются выявление и кли­нико-лабораторное доказательство обострения воспаления слизистой оболочки бронхов или его затихания («клиническая ремиссия»). В фазе обострения появ­ляются или нарастают симптомы общей интоксикации (ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, потливость, слабость, повышение температуры тела и др.), появляются или нарастают явления кашлевого синдрома и недостаточного дренажа бронхов (непродуктивный кашель, трудно отделяемая мокрота и др.), а при ХОБЛ и дыхательной (или легочно-сердечной) недостаточности — одышка, ак­роцианоз, пастозность нижних конечностей и др. Существенное диагностичес­кое значение имеют изменения характера мокроты (увеличение степени ее гнойности) и результаты физической диагностики состояния органов дыхания (удли­нение выдоха, преимущественно сухие высоко- и низкотональные хрипы на всем протяжении легких, нередко коробочный оттенок перкуторного тона и др.). Изменения в картине периферической крови обычно констатируют нейтрофиль­ный лейкоцитоз, ускорение СОЭ и так называемые острофазовые биохимичес­кие реакции (повышение уровня гаптоглобина, сиаловых кислот, фибриногена, С-реактивного белка, серомукоида и др.).

В фазе клинической ремиссии все указанные проявления болезни постепен­но сглаживаются. Характерно, что при простом (необструктивном) хроническом бронхите обострения возникают сравнительно редко, даже не ежегодно (Сави­нов В. А., 1995; Лешукович Ю. В., 1996), в то время как при ХОБЛ, особенно при сопутствующем гнойном воспалении слизистой бронхов, обострения обыч­но нарастают по частоте, продолжительности, интенсивности (степени выра­женности), так что в финале болезни эти пациенты фактически находятся в фазе перманентного вялотекущего обострения.

Специальные исследования и клинические наблюдения показали, что при ХОБЛ признаки эмфиземы легких появляются очень рано (результаты компью­терной томографии) и постепенно нарастают параллельно степени тяжести об­струкции. В этом смысле (патоморфологически) центриацинарная эмфизема легких является не осложнением, а закономерным проявлением (ХОБЛ) как зна­чимого (фатального) этапа естественной эволюции болезни (Кокосов А. Н., 1991, 1993; Кобылянский В. И. и др., 1997). В то же время облигатными, т. е. неизбежными, осложнениями хронической и прогредиентной обструкции брон­хов являются хроническое легочное сердце и дыхательная (легочная) недоста­точность. Естественно, имеют место и факультативные, т. е. не закономерные, но очень частые осложнения. Примером таковых в системе органов дыхания яв­ляется пневмония (бронхопневмония).

Все вышеуказанное дает возможность подойти к рациональной группировке больных и классификации хронических бронхитов, которая, учитывая важность их характеристики по изменению функции дыхания, по-видимому, может опре­деляться как клинико-функциональная.


^ Классификация хронических бронхитов


По патогенезу:

1) первичные;

2) вторичные. По функциональной характеристике (одышка, показатели ОФВ1, максималь­ной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ — [МСВ 75-25]:

1) необструктивные;

2) обструктивные (ХОБЛ).

По клинико-лабораторной характеристике (характер мокроты, цитологическая картина бронхиальных смывов, степень выраженности нейтрофильных сдвигов периферической крови и острофазовых биохимических реакций):

1) катаральные;

2) слизисто-гнойные.

По фазе болезни:

1) обострение;

2) клиническая ремиссия.

По облигатным осложнениям обструкции бронхов:

1) хроническое легочное сердце;

2) дыхательная (легочная) и легочно-сердечная недостаточность.

Примечание: При формулировке диагноза классификация по патогенезу не учитывается, но при возможности следует расшифровывать обычно инфек­ционную природу фазы обострения; это важно для более целенаправленной хи­миотерапии.

Учитывая клиническое значение объективизации функционального компо­нента в клинической характеристике ХОБЛ, формируемый диагноз следует до­полнить оценкой степени тяжести обструкции бронхов по показателю ОФВь в соответствии с рекомендациями Европейского Респираторного Общества.


^ Тяжесть ХОБЛ в зависимости от величины показателя ОФВ1



Степень тяжести


ОФВ1, % должн.


Легкая


70


Средняя


50-69


Тяжелая


50




^ Примеры формулировки диагнозов и комментарии


Хроническая обструктивная болезнь легких (легкой степени тяжести), фаза обострения


Комментарий: в данном примере обязательной характеристикой этого случая является ее выделенная часть (курсив, подчеркивание), прилагательное «катараль­ный» может быть опущено, и в этом случае следует полагать, что по особенностям эндобронхита это наиболее частый (см. выше) катаральный вариант воспаления.

Характеристика болезни как «легкая, средней тяжести, тяжелая» должна прово­диться в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного Обще­ства (см. выше), и для специалиста пульмонолога является обязательной, врач общей практики может ограничиться характеристикой дыхательной и легочно-сердечной недостаточности по их клиническим проявлениям (одышка, цианоз, отеки и др.) в соответствии с принятой классификацией.


^ Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести, сопутствующий гнойный бронхит, фаза обострения

Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

Комментарий: в данном примере характер эндобронхита — «гнойный» — должен быть обязательно отражен в диагнозе, ибо это имеет важное значение для особенностей лечения и терапевтического прогноза.


^ Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких), тяжелая степень, фаза обострения

Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

Комментарий: формулировка диагноза, данная в скобках, правомочна, но в этом случае более целесообразен ее первый более короткий вариант, который означает, что у больного имеет место клинически выраженная эмфизема легких, то есть уже финальный этап болезни (см. выше).


^ Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелая степень. Сопутствующий гнойный бронхит, фаза обострения

Осложнения: хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации, легочная недостаточность III степени, сердечная недостаточность II степени.

Комментарий: в приведенном примере характер эндобронхит «гнойный» должен быть обязательно отражен в диагнозе, т. к. это важно для понимания темпа и характера функциональной декомпенсации и особенностей ее лечения.


ЛИТЕРАТУРА


Волков B.C., Нечаев В.И„ Петрушн И.С. ч др. Клинические варианты хронического бронхита в свете бронхоскопических и гистологических исследований. Хронический бронхит и легочное сердце. ВНИИП; — Л., 1983.—с. 57-59.

Кобылянскчй В.И., Кокосов А.Н., Черникова Д.Н ч др. функционально-морфологические исследования мукоцилиарной системы на этапах болезни у больных хроническим бронхитом. Тер.арх., — 1997. — №3:

12-16.

Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Концепция этапного развития, ее суть и значение. Врач. дело, 1991.—№12:6-10.

Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1993. — №2: 3-8. Кокосов АЛ, Герасич В.А. Хронический бронхит. Руководство по пульмонологии. Изд.2-е, переработан­ное и дополненное. — Л., «Медицина», 1984. — с. 90-119.

Лешукоет Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких. Автореф. дис. докт. мед. Наук. — Спб., 1996.—с. 38.

Мягкое ИМ., Назар П.С. Хронический бронхит. Иэд.2-е. — Киев, «Здоровье», 1994. — с. 155. Саечное В.А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распро­страненность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области). Автореф. дис. докт. мед. наук. — Спб., 1995. — с. 93.

Medical Research Council. Definition. Classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological pur­poses. Lancet, 1965. — p.776.


9


A. H. Кокосов


Хронический простой (необструктивный) бронхит


Определение понятия


Хронический (простой) бронхит представляет собой обычно диффузное пора­жение слизистой бронхиального дерева, обусловленное длительным раздраже­нием воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производствен­ного характера и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, харак­теризующееся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, раз­витием воспалительного процесса, сопровождающихся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов. Это проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, не связанным с другими бронхолегочными процессами или поражением других органов и сис­тем; при простом (необструктивном) бронхите поражаются главным образом крупные (проксимальные) бронхи. Следует различать первичный бронхит — как самостоятельную нозологическую форму и вторичный бронхит — как след­ствие других заболеваний и патологических состояний (туберкулез, бронхоэкта­зы, уремия и т. д.).


^ Распространенность болезни


Доля хронического бронхита в структуре болезней органов дыхания нету­беркулезной природы среди городского населения составляет 28,9%, а у взрос­лого населения несколько выше — 32,6%. При этом следует учесть, что распро­страненность хронического бронхита по данным обращаемости почти в два раза ниже, чем по данным массового обследования населения. Какова же доля про­стого (необструктивного) бронхита в общей популяции этих больных? В струк­туре хронических нетуберкулезных болезней легких, выявленных впервые при массовых специальных исследованиях населения крупных промышленных го­родов страны, доля хронического бронхита составляет почти 90%, причем лишь у 25% обследованных имели место признаки бронхиальной обструкции, т. е. преобладал (у 3/4) хронический простой (необструктивный) бронхит (Коко­сов А. H., Герасин В. А., 1984).

По данным В. А. Савинова (1995), больные хроническим необструктивным бронхитом составили 7,34% от общего числа обследованного населения;

62,4% — от общего числа выявленных больных хроническими нетуберкулезными болезнями легких, и 66,7% — от общего числа больных хроническим брон­хитом. Преобладали (70,1%) мужчины; среди них наибольшая распространен­ность болезни имела место в возрасте 50-59 лет (21,8± 18,1%), а среди жен­щин — в возрасте 40-49 лет (9,9±5,1%).

Исследования, выполненные в различных странах, свидетельствуют о значи­тельном росте хронического бронхита за последние 15-20 лет. Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь в возрасте 20-39 лет. По данным отечественной и зарубежной литературы, хроническим бронхитом чаще болеют мужчины, курильщики, работники физического труда на предприятиях промышленного и сельскохозяйственного производства. При простом бронхите эта общая тенденция сохраняется, но мужчины преобладают над женщинами менее значимо, чем при хроническом обструктивном бронхите.


Этиология


В возникновении и развитии хронического бронхита существенную роль иг­рают летучие поллютанты и неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное раздражающее (механическое и химическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место среди них по значению следует поставить ингаляцию табачного дыма при курении или вдыхание дыма других курильщи­ков («пассивное курение»). Наиболее вредно курение сигарет, при этом имеет значение количество выкуриваемых за день сигарет и глубина вдыхания в лег­кие табачного дыма. Последний снижает естественную резистентность слизи­стой оболочки к летучим поллютантам.

На второе место среди этиологических факторов следует поставить летучие поллютанты промышленно-производственного характера (продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа, окислы серы и др.). Все они в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизис­тую оболочку бронхов.

Пожалуй, на третье место среди этиологических факторов следует поставить вирусную и микоплазменную инфекцию (вирус гриппа, адено-, ГС-вирусы, ми­коплазма пневмонии), а среди бактериальных агентов первостепенное значение имеют пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис (Марчук Г. И., Барбенцова Э. П., 1995; Bames P. G., lodfrey S.,1997). В качестве основных, не­сомненно, предрасполагающих к хроническому бронхиту факторов следует на­звать неблагоприятные климато-погодные условия и патологию носоглотки с на­рушением дыхания через нос, когда нарушаются функции очищения, увлажне­ния и согревания вдыхаемого воздуха. По данным В. А.Савинова (1995), веду­щими факторами риска возникновения простого бронхита явились курение, контакт с летучими поллютантами, хронические очаги инфекции (заболевания носоглотки и ротовой полости), повторные острые бронхиты и острые респира­торные вирусные инфекции.


Патогенез


В патогенезе хронического бронхита основную роль играет состояние муко­цилиарного клиренса бронхов с нарушением секреторной, очистительной, за­щитной функций слизистой оболочки и состояния эпителиальной выстилки. Последняя в немалой степени определяет функциональное соотношение двух местных тканевых разнонаправленных механизмов регуляции тонуса брон­хов — нитроксидергического и тучноклеточного — и координирующего их центрального, образованного системой блуждающего нерва (Невзорова В. А. и

ДР., 1997)

У практически здорового человека клиренс бронхов, являясь важной состав­ной частью механизмов саногенеза, происходит непрерывно, в результате сли­зистая оболочка очищается от чужеродных частиц, клеточного детрита, микро­организмов путем переноса их ресничками мерцательного эпителия вместе с более вязким поверхностным слоем бронхиальной слизи из глубоких отделов бронхиального дерева по направлению к трахее и гортани. В этом очищении слизистой принимают активное участие и другие, в частности, клеточные, эле­менты бронхиального содержимого (в первую очередь, альвеолярные макрофа­ги). Эффективность мукоцилиарного клиренса бронхов зависит от двух основ­ных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитча­того эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкостью и эластичностью), что зависит от оптимального соотношения двух его слоев — «наружного» (геля) и «внутреннего» (золя). Среди других клеточ­ных механизмов саногенеза основное значение имеют, по-видимому, альвеоляр­ные макрофаги.

Патогенные факторы риска — летучие поллютанты (табачный дым, неин­дифферентные пыли) при их постоянном и интенсивном воздействии на слизис­тую оболочку бронхов становятся этиологическими, этому способствует их со­четание, а также наличие предрасполагающих факторов (см. выше), снижающих местную неспецифическую резистентность слизистой оболочки. Механическое и химическое (токсическое) действие патогенных ирритантов на слизистую бронхов приводит к гиперфункции секреторных клеток, возникающая гиперкри­ния первоначально имеет защитный характер: развести увеличенным объемом бронхиального содержимого концентрацию раздражающего слизистую антиген­ного материала, возбудить защитный кашлевой рефлекс и тем вывести патоген­ный материал из бронхов. Однако, наряду с гиперкринией, неизбежно имеет место изменение оптимального соотношения золя и геля (дискриния), возраста­ет вязкость секрета, затрудняющая его выведение. Кроме того, в результате не­редкого токсического влияния поллютантов изменяется (замедляется, становит­ся неэффективным) движение реснитчатого эпителия, т. е. мукоцилиарный эс­калатор. В этих условиях влияние патогенных ирритантов на высокодифферен­цированный реснитчатый эпителий усиливается, что приводит к дистрофии и гибели реснитчатых клеток. Аналогичная ситуация имеет место и при действии на реснитчатый эпителий патогенных респираторных вирусов. В результате на слизистой оболочке образуются так называемые «лысые пятна», т. е. участки, свободные от мерцательного эпителия. В этих местах функция мукоцилиарного эскалатора прерывается, и появляется возможность прилипания (адгезии) к поврожденным участкам слизистой оболочки условно-патогенных бактерий, в первую очередь, пневмококков высоких типов и гемофильной палочки. Указан­ные микробы, как и другие представители так называемой оппортунистической (условно-патогенной) микрофлоры, при нормальной функции мукоцилиарной системы не имеют возможности прилипания к неповрежденной слизистой обо­лочке и локального накопления в диагностически значимой концентрации (в мокроте ^ 106 кг/мл). Обладая сравнительно невысокой вирулентностью, эти микробы характеризуются выраженной сенсибилизирующей способностью, со­здавая тем самым условия для хронизации возникающего воспалительного про­цесса в слизистой бронхов (эндобронхита). При возникновении последнего из­меняется клеточный состав бронхиального содержимого: альвеолярные макро­фаги уступают первое место нейтрофильным лейкоцитам, а при аллергических реакциях увеличивается число эозинофилов. Указанную смену «лидеров» можно проследить по цитограмме мокроты или бронхиальных смывов, что имеет диагностическое значение для характеристики клинических особенностей эндобронхита

Развитие на фоне «лысых пятен» слизистой оболочки бронхов очагов воспа­ления является обычно переломным моментом в ухудшении привычного само­чувствия курильщика; кашель становится менее продуктивным, появляются симптомы общей интоксикации и др., что является в большинстве случаев по­водом для обращения к врачу.

При текущем воспалительном процессе продукты распада нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов, в частности, ферменты протеазы, изме­няют соотношение протеазной и антипротеазной (ингибиторной) активности, что может дать толчок к разрушению эластического остова альвеол (формирова­ние центриацинарной эмфиземы). Но этому способствуют, по-видимому, гене­тически опосредованные недостаточно изученные пока что механизмы патоге­неза, которые не свойственны больным простым необструктивным бронхитом, ибо по набору генетических маркеров больные хроническим обструктивным бронхитом существенно отличаются от больных простым (необструктивным) бронхитом и «случайной выборки» практически здоровых людей. Следует учесть, что родственники больных хроническим бронхитом страдают болезнями органов дыхания в 3 раза чаще, чем родственники здоровых лиц.





оставить комментарий
страница9/28
Дата13.10.2011
Размер9.31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх