А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28
вернуться в начало
скачать
^

5. Эпидемиология, факторы риска, профилактика




Н. С. Антонов, О. Ю. Стулова, О. Ю. Зайцева


Огромна и неоспорима медико-социальная значимость заболеваний воздухо­носных путей, составляющих высокий уровень заболеваемости, инвалидности, смертности населения во всем мире. Однако знания по распространенности ХОБЛ неполные. Новые случаи заболеваемости и смертности растут, но их по­казатели широко варьируют в различных странах, что связано, в первую оче­редь, с отсутствием унифицированных методик статистических расчетов. Тем не менее, выявлено, что ежегодно диагностируется только около 25% новых случаев заболевания. ХОБЛ более распространены среди мужчин, чем среди женщин, с возрастом частота встречаемости заболевания прогрессивно увеличи­вается. Более того, исследования показали, что увеличение возраста популяции является важным, возможно, детерминирующим фактором при определении действительного количества заболевших ХОБЛ, нуждающихся в лечении. Поло­вые различия, скорее всего, являются следствием более высокого распростране­ния курения среди мужчин и большей частоты воздействия на них неблагопри­ятных профессионально-производственных вредностей; кроме того, заболева­ние чаще встречается у лиц низких социальных сословий.

Исследования, проведенные в различных странах, показывают, что в США, например, около 14 млн людей страдают ХОБЛ, причем 12,5 млн — хроничес­ким бронхитом, а 1,65 млн — эмфиземой; по сравнению с 1982 годом отмеча­ется рост заболеваемости на 41,5%. В дополнение к вопросу о возрастно-половых отличиях: распространенность хронического бронхита и эмфиземы увели­чилась с 4 до 6% у взрослых белых мужчин и составила 110 на 1 тысячу и с 1 до 3% у взрослых белых женщин (на 30%) и составила 119 на 1 тысячу (American Thoracic Society, 1995). В 60-е годы, поданным Британских исследователей (Re­port, 1961), 17% взрослых Объединенного Королевства страдали ХОБЛ. Было подтверждено, что 25% взрослых в молодости страдали бронхитом. Точное со­отношение обострений заболевания и его прогрессирования в будущем остается неопределенным. В Англии 50% больных различными респираторными заболе­ваниями могут быть отнесены к ХОБЛ, тогда как лишь 9% — к бронхиальной астме (Ball P., 1995).

В среднем практические врачи ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ вы­являют 5-7 новых (Weel. С, 1996).

В России данные медицинской статистики свидетельствуют — болезни ор­ганов дыхания занимают по распространенности 1-е место— 15073,2 на 100000 населения, далее следуют сердечно-сосудистые заболевания — 14385,4; заболе­вания нервной системы — 13491,6; травмы и отравления — 8761,3. Однако следует обратить внимание на тот факт, что по МКБ IХ и МКБ Х в класс болезней органов дыхания включаются все острые инфекционные заболевания верхних дыхатель­ных путей, острые респираторные вирусные инфекции и прочие, помимо таких заболеваний, как подклассы хронический бронхит и неуточненный, эмфизема; бронхиальная астма; другие обтурационные болезни легких; другие болезни ор­ганов дыхания, в том числе пневмокониозы.

В структуре заболеваемости органов дыхания по России уже более 15 лет лидирует пневмония, за ней, соответственно: хронический бронхит и эмфизема, бронхиальная астма, другие болезни органов дыхания, другие обтурационные заболевания легких (табл. 5.1).


Таблица 5.1

^ Отдельные заболевания органов дыхания в течение 1985-1996 (в показателях на 100000 населения)



^ Нозологические формы

1985

1989

1993

1996

Пневмония

530,0

333,0

372,0

348,1

Хр. бронхит, эмфизема

92,5

132,7

139,4

136,1

Бронхиальная астма

10,1

20,7

24,3

32,3

Другие хронические обтурационные болезни







6,3

4,3



Таким образом, ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в Рос­сии заняли в 1996 году 13 место, и на них приходится 12,3% (1849,2) заболева­емости. Всего в те же годы по Российской Федерации было зарегистрировано больных ХОБЛ: 1985 год— 1074,7; 1989 год— 1705,0; 1993 год— 1891,4; 1996 год — 1849,2 на 100 000 населения.

Показатели распространенности ХОБЛ в России, по данным медицинской статистики МЗ РФ, неоднородны. Так, самого высокого уровня за эти 10 лет они достигли в 1994 году — 1929,9 на 100000 человек. В Москве этот показатель достиг 2563,4; в Смоленской области — 2987,5; в Чувашии — 3018,8; на Алтае — 3092,1; в Алтайском крае — 4505,1; в целом по Западно-Сибирскому региону распространенность ХОБЛ была самой высокой. Другая ситуация наблюдалась в Калининградской области — 1171,7; а также — в Северном и Северо-Запад­ном регионах (1398,1 и 1513,5, соответственно), что было характерно для про­шедшего десятилетия в целом. Тем не менее, статистические данные — это, если так можно выразиться, вершина айсберга, то есть значительное количество случаев ХОБЛ не диагностируется на ранних этапах, а значит, не лечится из-за необращаемости пациентов.

Наличие клинических «легочных» симптомов, таких как кашель с отделени­ем мокроты, одышка, хрипы в груди, не может служить основанием для диа­гностики ХОБЛ. ХОБЛ прежде всего определяется как ограничение воздушного потока, отражением которого является снижение ОФВ] ниже 70 % от должного. Распространенность этого признака снижение — ОФВ] — варьирует, будучи более выраженным среди мужчин, пожилых и городских жителей: у 40-летних мужчин снижение ОФВ] наблюдается в 3,6% случаев, а у 70-летних эта цифра достигает 24,1%. Однако истинные данные по распространенности заболевания неизвестны, так как часть населения, в большинстве своем считающая себя здо­ровыми, к врачам не обращается. В связи с этим ХОБЛ диагностируется поздно, на ранних стадиях его симптомы не выражены или проявляются не достаточно, чтобы вызвать тревогу у пациентов. Далее приводится обобщающая таблица не­обходимых исследований для своевременного выявления ХОБЛ (табл. 5.2).


Таблица 5.2

^ Методы обследования пациентов с ХОБЛ (Siafakas N. М. et al., 1995; Vermeire P., 1996)



Обозначения

Тест

Рутинные

ОФВ1, ЖЕЛ или ФЖЕЛ; бронходилатационный ответ; рентгенологическое исследование; TL, СО/Ксо

Специфические для определения средней и тяжелой стадий ХОБЛ

Легочные объемы, SaO2/газы; Hb, ЭКГ

Постоянная гнойная мокрота

Посев культуры и определение чувствительности

Эмфизема у молодых

1-антитрипсин

Оценка булл

Сканирование; компьютерная томография

Дыхательный дискомфорт (одышка)

Максимальное респираторное давление

Возможность астмы

Пикфлоуметрия; определение гиперреактивности — бронхоконстрикторный ответ

Возможная обструкция при ночном апноэ

Исследование сна



Итак, симптомы и жалобы не могут быть критериями тяжести ХОБЛ и, прежде всего, самого заболевания. Как уже говорилось, необходимым и наибо­лее информативным методом определения ранних признаков бронхиальной об­струкции является ежегодная спирометрия, демонстрирующая у больных ХОБЛ уменьшение ОФВс от максимального значения, достигнутого в 25-летнем воз­расте. Ряд эпидемиологических исследований (Fletcher С., 1976; 1977; Anthonisen N., 1997) показал, что у здоровых и некурящих мужчин ОФВ1 может сни­жаться на 20-30 мл в год после 30 лет, хотя и выявляется широкое межиндиви­дуальное отклонение в его величине. Среди курящих 10-20% обследованных по­казали ускоренное снижение ОФВ1 на 48-91 мл в год. Известно, что не все пациенты, предъявляющие респираторные жалобы, имеют при обследовании ле­гочной функции бронхиальную обструкцию. Очень часто наблюдается обратная картина — у пациентов, считающих себя здоровыми и лишь при целенаправлен­ном опросе подтверждающих наличие у них различных проявлений дыхатель­ного дискомфорта, при случайном обследовании функции внешнего дыхания выявляются те или иные расстройства, отражающие различной степени выра­женности ограничения воздушного потока. Это лишний раз подтверждает не­однократно высказываемое мнение о гиподиагностике ХОБЛ.

Ежегодные наблюдения за пациентами (примерно 25% случаев в общей практике) на протяжении не менее 4 лет показывают, что снижение функцио­нальных показателей, в частности ОФВ1, является преимущественно необрати­мым, несмотря на проводимое лечение. Заболевание прогрессирует: общее со­противление воздушного потока и неравенство вентиляционно-перфузионных отношений увеличиваются, что приводит к нарушению газового обмена и обу­словливает степень тяжести клинических проявлений заболевания.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях имеются данные о снижении величины ОФВ1 как плохом прогностическом признаке, более того, у пациентов со снижением ОФВ1 ниже 50% от должного (или < 1,0 л) при тя­желом ХОБЛ наблюдается приблизительно 50% выживаемость в течение бли­жайших 5 лет (Traver G. А. et al., 1979; Anthonisen N. et al., 1986; Siafakas N. М. et al, 1995) (рис. 5.1).


Выживаемость в группах, отобранных по величине ОФВ1 согласно тесту с бронходилататорами (Anthonisen N.,1986; Burrows В., 1991)





Рис. 5.1


Ознакомившись с графиком, становится понятным, почему некоторые авто­ры (Retoher С. et al, 1976) считают скорость снижения выдоха за 1 секунду сур­рогатом маркера развития ХОБЛ.

Суммируя имеющиеся данные, выделяем факторы, приводящие к уменьше­нию продолжительности жизни больных ХОБЛ, другими словами, способст­вующие уменьшению выживаемости при ХОБЛ. Это:

• пожилой возраст;

• курение;

• исходный ОФВ1 < 50% от должного;

• низкая обратимость (ответ на бронходилататоры);

• тяжело поддающаяся лечению гипоксемия;

• легочное сердце и низкие функциональные показатели при исследовании легочной функции.


Инвалидность


ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения различ­ных стран. Показатели временной утраты трудоспособности (в случаях и днях на 100 работающих) и первичного выхода на инвалидность по данному заболе­ванию в России за последние годы имеет тенденцию к снижению: с 2,11 (1985 год) до 1,5 (1996 год) в случаях, с 34,4 (1985 год) до 13,8 (1996 год) в днях на 100 работающих, с 3,2 (1985 год) до 1,15 на 10 000 населения (1996 год), со­ответственно. Особенно наглядно это проявилось в Центральном, Центрально­черноземном, Северо-Западном, Уральском, Северном и Поволжском районах России. Увеличение случаев и дней временной нетрудоспособности по обостре­нию хронических обструктивных заболеваний легких в течение последних 5 лет отмечалось в Северо-Кавказском, Дальневосточном, Восточно-Сибирском и За­падно-Сибирском районах. Особенно наглядно это проявилось в 1987 году, оха­рактеризовавшемся повсеместным, кроме Восточно-Сибирском и Западно-Си­бирского районов, ростом временной нетрудоспособности населения России по обострению болезней органов дыхания.

В отдельных регионах России отчетливо проявился рост первичной инвалид­ности по ХОБЛ, особенно в 1986 и 1987 годах. Так, например, во многих областях Центрального, Центрально-Черноземного, Поволжского, Уральского регионов, где эти цифры соответственно составляли 4,3-3,8; 5,0; 4,2-3,5; 4,2-5,4; по сравнению с 2,4-2,1 в Москве и Санкт-Петербурге. В 1989 году подобная ситуация отмечалась во многих областях Северо-Кавказского, Уральского районов, Красноярском и Ал­тайском крае, Республике Мари Эл, Псковской, Смоленской, Кировской областях (соответственно, 4,0-3,4; 3,7- 4,5; 2,7; 3,4; 3,0; 3,0; 4,4; 3,1; по сравнению с 2,6; 2,0; 2,1 по Российской Федерации, Москве и Санкт-Петербургу).

Ситуация в Европе складывалась следующим образом: в 1982-1983 гг. ХОБЛ занимали 3-е место в структуре причин, вызывающих временную нетрудоспо­собность. Причем у мужчин на ХОБЛ приходится 56% среди всех причин вре­менной утраты трудоспособности, а у женщин — 24%.

Кроме вышеупомянутых, высокие цифры инвалидности, временной утра­ты трудоспособности обусловлены и такими факторами, как недостаточная медицинская грамотность населения, несведущего о возможности развития тяжелого инвалидизирующего заболевания органов дыхания под действием неблагоприятных факторов окружающей среды, курения, несвоевременное обращение уже заболевших за медицинской помощью, неудовлетворитель­ная работа медицинского персонала по профилактике столь грозного заболе­вания, недостаточная, несвоевременная его диагностика и лечение, особенно на ранних стадиях.

Поскольку ХОБЛ являются наиболее распространенным видом патологии и составляют 50% общей заболеваемости, а также обусловливают 30% трудопо-терь (Сидорова Л. Д. и др., 1982), осуществление мероприятий по комплексной их профилактике должно привести к значительному эффекту.


Смертность


Кроме повсеместно наблюдаемого роста распространенности ХОБЛ, в на­стоящее время еще более высокие цифры представляет показатель смертности от этого заболевания, увеличение которого прогнозируется в недалеком буду­щем для стран Европы. Широкие различия в показателях смертности являются следствием различий в экспозиции факторов риска, различного рода методоло­гических проблем сертификации и кодирования болезней (коды 490-493; 496) в странах Европы и Америки. При использовании кодов 490-493 МКБ уровень смертности для мужчин колебался от 41,4 на 100000 в Венгрии до 2,3 на 100000 в Греции (MacNee W., 1997.) При использовании кода 496 показатели смертнос­ти населения меняются. (Коды по МКБ означают: 490 — неспецифический бронхит, 491 — хронический бронхит, 492 — эмфизема, 493 — бронхиальная астма, 494 — бронхоэктатическая болезнь, 495 — аллергический альвеолит, 496 — другие хронические обструктивные болезни, не регистрируемые в дру­гих кодах). Кроме того, в некоторых странах показатели смертности от ХОБЛ могут включать таковые и от бронхиальной астмы. В тех странах, где уровень смертности от астмы может быть отделен от такового при ХОБЛ, это заболева­ние (ХОБЛ) становится печальным лидером в причинах и показателях смертнос­ти населения (Siafakas N.M.,1996).

В 1991 году, по данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 85544 смертей от ХОБЛ, что составило 18,6 на 100000 (American Thoracic Society, 1995). В США уровень смертности от ХОБЛ стоит на 4-м месте в структуре общих при­чин смертности населения.

В 1985 году ХОБЛ стало причиной 3,6% всех смертей и фактором, привед­шим к смерти при сходных состояниях, в 4,3% случаев. У мужчин и женщин эти показатели до 55 лет отличаются незначительно, но после этого «критического» возраста у мужчин показатель смертности растет, в 70 лет он в два раза превы­шает таковой у женщин, а в 85 лет и старше смерть от ХОБЛ у мужчин встре­чается в 3,5 раза чаще, чем у женщин (Feinlieb M. et al., 1989).

В Англии (Ball P., 1995) в 1980 году количество смертей от ХОБЛ и его обо­стрений среди взрослых мужчин занимало 3-е место после инфаркта миокарда и рака легких, превалируя среди низких социальных сословий. В 1970-х годах уровень смертности среди мужчин по причине ХОБЛ колебался от 33 на 100000 населения в первом социальном классе до 97,115 и 191 на 100000 населения со­ответственно в 3, 4 и 5-м социальных классах.

Возрастная корреляция смертности от ХОБЛ выросла до 71% с 1966 года к 1986 году. За эти два десятилетия уровень смертности от всех причин составил 22%, а от заболеваний сердца и сосудов мозга — 45 и 58%, соответственно (Higgins M. W. et al., 1990).

Общее увеличение заболеваемости и смертности при ХОБЛ связывают с ку­рением.

В России в 1989 году показатель смертности от болезней органов дыхания равнялся 70,7 на 100 тыс. населения, в 1993г. — 74,5, а в 1994 — 80,8, что со­ставило 5,2 % от общей летальности и 108,5% прироста по сравнению с предыдущим годом. По регионам эти данные представлены следующим обра­зом (табл. 5.3).


Таблица 5.3

^ Смертность от болезней органов дыхания (на 100 000 населения) в России в 1994 году



Регион

Показатель

Россия

80,8

Москва

62,8




56,6

Регионы

Северный

64,4

Северо-Западный

75,0

Центральный

83,8

Волго-Вятский

105,9:

Кировская область

Чувашская Республика

139,0

120,9

Центрально-Черноземный

106,4:

Курская область

140,0 113,5

Тамбовская область

63,4

Северо-Кавказский

63,8

Уральский

94,6

Западно-Сибирский

80,6

Восточно-Сибирский

95,0

Читинская область Республика Тува

117,0 114,9

Дальневосточный

58,0

Калининградская область

57,4



Если сопоставить эти данные с результатами космического эколого-эпиде-мического мониторинга, особенно в крупных районах и промышленных цент­рах, можно проследить четкую корреляционную зависимость между интеграль­ным уровнем антропогенного загрязнения регионов и распространенностью и смертностью от заболеваний органов дыхания. Для примера, в 1989 году наибо­лее экологически чистыми по выбросу загрязняющих веществ в атмосферу были Северный, Северо-Западный и Центральный регионы. Здесь отмечались на­именьшие показатели заболеваемости бронхиальной астмой, хроническим брон­хитом и пневмонией при сравнении с данными по России в целом. Наиболее загрязненными являлись Восточно-Сибирский регион по выбросу углеводоро­дов и сернистого ангидрида и Центрально-Черноземный по общему выбросу за­грязняющих веществ в атмосферу. Максимальных значений, во много раз пре­вышающих среднереспубликанский уровень, достигла распространенность хро­нического бронхита в Западно-Сибирском регионе — 2094,6 против 1705,0, а в Центральном — бронхиальной астмы у детей: 51,5 против 40,3 по РФ.

Стандартизованный показатель смертности населения от неспецифических заболеваний легких в 1992-1995 годах соответственно составил 44,1; 51,9; 54,3; 47,3 на 100 тысяч населения.

В следующей таблице (табл. 5.4) приводятся стандартизованные показатели смертности населения различных стран мира от заболеваний органов дыхания в сравнении с новообразованиями трахеи, бронхов, легких.


Таблица 5.4

^ Стандартизованный показатель смертности от заболеваний органов дыхания (на 100000 населения) в 1995 г



Страна

Показатель смертности

Болезни органов дыхания

Россия

98,1 9,8

141,7 37,0

Австрия

24,3 11,8

54,6 23,4

Венгрия

34,4 15,3

97,937,3

Германия

20,9 11,0

75,0 29,3

Греция

14,0 6,5

49,4 30,0

Израиль

13,8 6,2

64,0 42,8



Примечание: первый показатель — у мужчин, второй — у женщин.


Обращает на себя внимание явное несоответствие показателей распро­страненности и смертности от ХОБЛ в России и за рубежом: в России по дан­ным статистики при относительно небольшой распространенности ХОБЛ — 1863,1 на 100000 в 1995 году (в США: 11900 на 100000 в 1995 году) — от­мечается достаточно большая смертность отданного заболевания — 141,7 на 100000 у мужчин в 1995 году (самый высокий аналогичный показатель среди Европейских стран — в Венгрии — 97,9 на 100000 в 1995 году), что связано с отсутствием унифицированных методов эпидемиологического исследова­ния в нашей стране. Столь высокие показатели летальности от заболеваний органов дыхания еще раз заставляют нас обратить самое пристальное внима­ние на этот серьезный недуг, приложить свои силы и знания для его своевре­менного выявления, подбора адекватного лечения, методов предотвращения обострений, внедрения профилактических и обучающих программ как для пациентов, так и для врачей.


^ Факторы риска


Распространенность ХОБЛ растет во всем мире, что частично связывают с увеличением продолжительности жизни населения развитых стран, продолжаю­щимся ростом загрязненности окружающей среды и атмосферы, особенно в раз­вивающихся странах, обращая при этом всеобщее внимание, что главное зло для органов дыхания представляет курение, так широко распространенное во всех социальных слоях и странах мира.

Общепринято, что основными факторами риска ХОБЛ являются курение, наследственно обусловленная недостаточность a i-антитрипсина, экспозиция вредоносных внешних и производственных (пыли и газа) факторов. Кроме того, имеется множество возможных и вероятных факторов риска, которые включают воздушные поллютанты, пассивное курение, респираторные вирусы, социально-экономические факторы, алкоголь, возраст, совокупность генетически обуслов­ленных факторов, семейные и наследственные факторы, повышенную реактив­ность бронхов (Burge P. S., 1994; American Thoracic Society, 1995; Buist A.S., 1996; Postma D. S., 1996; Jarvis M. J., 1997) — рис. 5.2.


Возможные факторы риска при ХОБЛ





Рис. 5.2


Факторы риска, перечисленные здесь, индивидуальны для каждого и зависят от условий окружающей среды и работы.

В развивающихся странах наибольшее клиническое значение при ХОБЛ от­водится курению, где оно стало серьезной проблемой, хотя заболевание встре­чается и у некурящих. Предполагается, что это связано с факторами риска, на­пример, с внешними поллютантами, приобретающими в таких случаях большой вес (табл. 5.5).

Остановимся подробнее на наиболее значимых факторах риска ХОБЛ.

1) Главенствующая и наиболее важная причина ХОБЛ, несомненно, — ку­рение. Шанс развития симптомов заболевания увеличивается с числом выкури­ваемых сигарет в день (Jarvis M. J., 1997). У курильщиков раньше появляются респираторные симптомы и более быстро происходит нарушение легочной функции, причем более выражено ежегодное падение основного показателя — ОФВ 1. Различия между курильщиками и некурящими возрастает прямо пропор­ционально качеству курения: курильщики трубки и сигар имеют более высокий уровень заболеваемости и распространенности ХОБЛ, чем некурящие, однако менее низкий, чем у курильщиков сигарет. Интересно отметить, что по неиз­вестным причинам, возможно, связанным с конституциональными различиями, только у 15% курильщиков развивается клинически достоверное ХОБЛ. Более того, у курильщиков табака риск развития ХОБЛ равен 80-90%.


Таблица 5.5

^ Факторы риска при ХОБЛ



Степень значимости

Внешние факторы

Внутренние факторы

Доказанные

Курение, др. факторы внешней среды

Недостаточность 1-антитрипсина

Хорошо установленные

Воздушные поллютанты (особенно SO?); бедность; социально-экономический статус; алкоголизм; пассивное табакокурение в детстве

Низкий вес при рождении; респираторные инфекции в детстве; атопия (высокий IgE); гиперреактивность бронхов; наследственность

Предполагаемые

Другие факторы окружающей среды; аденовирусная инфекция; недостаточность витамина С в пище

Генетическая предрасположенность; группа крови А; отсутствие выработки IgA



Очень важно обратить внимание на возраст начала самостоятельного куре­ния. Раннее начало курения (в детском возрасте) впоследствии может стать ре­шающим фактором в определении тяжести бронхиальной обструкции.

Было показано, что курильщики, имевшие в детстве «респираторные симп­томы», демонстрируют значительно худшие функциональные показатели при прочих равных условиях, нежели те из них, кто не имел этих симптомов.

Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество вы­куриваемого, социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками ХОБЛ (предвестниками смертности) — рис. 5.3.

Различия между показателями экспираторного потока за 1-ю секунду иллю­стрируют эффективность отказа от курения у лиц с подтвержденным диагнозом ХОБЛ.

2) Только один фактор риска может быть сравним с курением по значимости для каждого индивидуума — это гомозиготный недостаток 1-антитрипсина. Частота его встречаемости при ХОБЛ — менее 1% случаев (Duist A. S., 1996). Тяжелая недостаточность a i-антитрипсина, ассоциированная с Pi22 фенотипом, является важным фактором риска развития эмфиземы. Особенно вредно воздей­ствие курения при дефиците 1-антитрипсина, что сказывается в проявлении симптомов ХОБЛ у них приблизительно на 10 лет раньше (по сравнению с нор мальным фенотипом).

3) Во многих развивающихся странах очень высок уровень воздушных пол­лютантов, связанный с неадекватной и некачественной вентиляцией, приводящий к развитию заболеваний сердца и органов дыхания. Однако роль фактора загрязнения окружающей среды в этиологии ХОБЛ недостаточно изучена. Ат­мосферный воздух систематически загрязняется комплексом веществ, находя­щихся в газовой и аэрозольной фазах. Проводимые эпидемиологические иссле­дования убедительно доказывают, что повышенные концентрации аэрополлю­тантов реально приводят к увеличению заболеваемости и даже смертности от ХОБЛ (Pauly G. et al., 1996). Прогностически значимым является повышение удельного веса причинных факторов — раздражителей органов дыхания. По оп­ределению (D. Charpin et al., 1996), известные аэрополлютанты можно разделить на компоненты преимущественно промышленного смога (твердые частицы — пыль, монооксид углерода, диоксид серы, полициклические углеводороды) и компоненты преимущественно фотохимического смога (окислы азота, озон, аль­дегиды). В промышленных индустриальных центрах одновременно обнаружи­ваются оба вида загрязнителей воздушного пространства, причем с определен­ной закономерностью: в летнее время выявляются продукты фотохимического смога (например, окислы азота), а в зимнее — индустриального (диоксид серы, фенол), что становится причиной достоверного увеличения количества обраще­ний за неотложной помощью (Астафьева Н. Г. и др., 1998) больных ХОБЛ. Ис­следования R. J. Delfino et al. (1994) демонстрируют также достоверное увели­чение количества госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ в месяцы (май, июнь, сентябрь, октябрь) превышения предельно допустимых концентрации озона и пыли по сравнению с относительно чистыми. Отмечено наличие корре­ляционной зависимости между экспозицией малых частиц — диаметром менее 10 микрон — и симптомами развития клинических проявлений ХОБЛ (Pope С. А. et al., 1995; American Thoracic Society, 1995). Повреждающее действие загрязни­телей воздушной среды на респираторную систему, скорее всего, связано с по­давлением системы местной защиты против бактериальных и вирусных агентов с формированием острого и хронического воспаления (Devalia J. L. et al., 1994). Причем акцентируется внимание на том, что лишь респираторные симптомы, а не нарушение легочной функции связывают с уровнем диоксида натрия в доме, сыростью жилища и рабочих помещений; при повышении концентрации оки­слов азота во вдыхаемом воздухе отмечается увеличение респираторной резис­тентности независимо от наличия изначальных обструктивных изменений в бронхиальном дереве (Доклад ВОЗ, 1974). Окислы азота, являющиеся составны­ми компонентами не только атмосферного воздуха, но и помещений, образую­щиеся при горении природного газа, топке каминов, печей при приготовлении пищи, курении, могут быть связаны и с фотохимическим загрязнением воздуха, при котором образуются озон и другие «раздражающие соединения», позволив­шие выявить корреляционную зависимость в летний период времени между концентрацией двуокиси азота в атмосферном воздухе и обращаемостью за не­отложной медицинской помощью по поводу симптомов бронхиальной обструк­ции пациентов с ХОБЛ. Кроме того, использование в домах различного твердого топлива без адекватной вентиляции может приводить к повышенной загрязнен­ности и, следовательно, развитию ХОБЛ.


^ Различия в продолжительности жизни для курящих и бросивших курить мужчин с ХОБЛ (Fleteher С., Peto R., 1977)





Рис. 5.3


Длительное воздействие атмосферных загрязнений химической и белковой природы сопровождается у определенной части населения стойкой гиперреак­тивностью дыхательных путей, обструкцией мелких бронхов, морфологической перестройкой слизистой оболочки воздухоносных путей, развитием поливалент­ной сенсибилизации, угнетением иммунной системы.

Своевременное выявление и оздоровление лиц, имеющих риск заболеть ХОБЛ, предотвратит развитие болезни, а лечение начальных форм ХОБЛ и пос­ледующее диспансерное наблюдение способствуют стабилизации процесса.

4) Пассивное курение также известно как курение табака окружающей среды или «second-hand» — кypeниe. Оно приближает некурящих к курильщикам. Неко­торые исследования подтверждают отрицательное воздействие на организм пас­сивного курения в детстве, которое способствует задержке развития легких. У детей курящих родителей замедляется развитие легких, они имеют меньший ле­гочный объем, что в будущем, в 30-40-летнем возрасте, скажется на неуклонном ухудшении легочной функции по сравнению со сверстниками и детьми, росши­ми среди некурящих родителей, хотя достоверных данных в отношении буду­щего развития ХОБЛ определенно не представлено. Тем не менее, несмотря ни на что, дети должны быть защищены от губительного воздействия этого вредо­носного фактора!

5) Другим важным фактором риска развития ХОБЛ и быстрым ухудшением легочной функции является наличие гиперреактивности бронхов. Считается, что астма, атопия, неспецифическая реактивность бронхов, возможно, играют роль в развитии ХОБЛ. В 60-х годах был популярен термин «астматическая консти­туция» (предрасположенность к атопическим заболеваниям, гиперреактивность бронхов, эозинофилия), лежавший в основе или предполагавший развитие хро­нической обструкции. Однако доказано, что лишь курение — единственный внешний фактор, который в силах воздействовать на конституциональные осо­бенности, способствуя развитию хронической обструкции. У курильщиков вы­раженная гиперреактивность бронхов коррелирует со скоростью падения легоч­ной функции. К сожалению, неизвестно пока, подвергается ли этот процесс об­ратному развитию на фоне или благодаря адекватно подобранному лечению.

6) Нарушение иммунологического равновесия может стать причиной разви­тия ХОБЛ. Этот факт подтверждается исследователями, изучавшими роль ал­лергии и высокого уровня IgE в сыворотке пациентов с ХОБЛ, продемонстри­ровавшими достоверную связь курения, высокого уровня IgE с увеличением ко­личества эозинофилов в крови. Кроме того, выявлена связь курения с развитием гиперреактивности у пациентов с аллергией. Механизм этой ассоциации недо­статочно изучен. Французские ученые описали группу обследованных, у кото­рых при повышенном уровне IgE наблюдалось быстрое ухудшение и падение показателей легочной функции. Аналогичные данные были получены и другими исследователями.

В одной из работ было показано, что эозинофилия, сопровождающая недав­но развившиеся симптомы ХОБЛ, является фактором риска для ухудшения ле­гочной функции (Weiss S., Sparrow D., 1989).

7) Многочисленными исследованиями доказана связь развития ХОБЛ с вредными факторами современного промышленного производства особен­но пыли и токсических газов. Среднее предприятие выбрасывает в окружаю­щую среду не менее 70-80 токсических веществ, 60-70% из которых являются веществами 1 и 2 класса токсичности. Определить их все можно только на тер ритории предприятия до их смешения перед выбросом в атмосферу, а при ком­плексном воздействии (физических, химических, социальных и пр.) на популя­ционное здоровье невозможно определить их усиливающий или нейтрализую­щий друг друга эффект.

Состав выбросов всего промышленного комплекса представляется вещества­ми неорганической (кислоты, щелочи, металлы, их окислы и соли), органичес­кой (различные формы и соединения углеводородов, хлорорганические вещест­ва, альдегиды, спирты, эфиры, ангидриды, кетоны, полимеры и т. д.) и биологи­ческой природы (пыль древесная, микроорганизмы, белок). Воздушные поллю­танты можно отнести к двум основным типам загрязнителей: компонентам преимущественно промышленного смога (твердые частицы — пыль, моноксид углерода, диоксид серы, полициклические ароматические углеводороды) и ком­поненты преимущественно фотохимического смога (окислы азота, озон, альде­гиды, другие недоокисленные продукты). Количества указанных веществ в вы­бросах различны и зависят от многих причин. Наибольший вклад в суммарный валовой выброс вносят 5 веществ: сернистый ангидрид, пыль (в целом), углево­дороды, окись углерода, окислы азота — 97,1% (Прусаков В. М, 1990).

За последние годы совместные усилия служб и центров профпатологии и санэпиднадзора позволили значительно увеличить выявляемость профессио­нальных заболеваний на предприятиях городов и областей. Так, уровень выяв­ляемости профессиональных заболеваний с 1989 по 1993 годы увеличился в 1,9 раза. В структуре профзаболеваний преобладают хронические формы, составив­шие в 1993 году 89,5%. Процент впервые выявленных болезней с утратой про­фессиональной трудоспособности в 1992 году составил 75,6, без утраты трудо­способности — 24,4. Преобладает патология, обусловленная воздействием фи­зических факторов и промышленных аэрозолей, большинство из них выявлено в ходе целевых медицинских осмотров.

В целом, в Российской Федерации ежегодно в атмосферный воздух поступа­ет свыше 30 млн. тонн вредных веществ от промышленных предприятий и около 20 млн. тонн от автотранспорта, что в расчете на одного жителя дает недопус­тимую нагрузку в количестве 400 кг. По данным регулярных наблюдений, в 282 городах повсеместно среднегодовые концентрации пыли, аммиака, фтористого водорода, диоксида азота, сажи и других токсических ингредиентов превышают предельно допустимые концентрации, в том числе по сероуглероду, формальде­гиду, бензпирену, в 2-3 раза. Максимальные уровни концентрации загрязняю­щих веществ в 94 городах превышают допустимые уровни в 10 раз. Специаль­ные исследования гигиенистов показывают, что только 15% городского населе­ния проживают на территориях с уровнем загрязнения атмосферы в пределах допустимых нормативов (Беляков В. Д., 1993).

В атмосферном воздухе городов присутствуют до 100 наименований вред­ных примесей, но замеры ведутся лишь по 33-38 из них. При этом количество определяемых в каждом конкретном городе веществ различно и колеблется от 4 до 20 в зависимости от состава выбросов вредных веществ в атмосферу про­мышленными предприятиями города энергетической, нефтехимической, нефте­перерабатывающей, автомобильной и металлургической промышленности.

Хорошо изучено воздействие на респираторную систему и таких факторов, как пыль, кремний, кадмий, сернистый газ, сероводород, формальдегид, фенол, окислы азота и другие. В повышенных концентрациях, превышающих предель­но допустимые, эти вещества вызывают транзиторное повышение реактивности бронхов, бронхоконстрикцию, развитие нейрогенного воспаления. Сопряженная с ними работа у шахтеров, доменщиков, металлургов, транспортников, цемент-ников, рабочих типографии, текстильщиков и некоторых других профессий рас­ценивается как фактор риска развития заболеваний системы органов дыхания.

Учеными различных стран, работавшими в этой области, неопровержимо до­казано, что воздействие неблагоприятных производственных факторов на сни­жение показателей легочной функции (ОФВ1) у больных ХОБЛ значительно усиливается в группе курящих по сравнению с некурящими.

Для уменьшения вредоносного воздействия воздушных и промышленных поллютантов на здоровье населения, повышения эффективности труда, сниже­ния заболеваемости, обеспечения медико-технологической безопасности, про­дления профессионального долголетия работоспособного населения настоятель­но требуется практическое применение научных данных в области профилакти­ческой медицины и опыта по устранению ряда социально-гигиенических и ме­дико-биологических факторов риска. Важное место в ряду этих проблем занимает разработка основных направлений программы предупреждения хрони­ческих обструктивных заболеваний, связанных с воздействием экологических и производственных факторов.


Заключение


Засвидетельствовано повсеместное увеличение частоты встречаемости ХОБЛ как за счет новых случаев, так и обострения уже ранее зарегистрированных. Пред­ставлены многие различные факторы риска заболевания, которые могут привести и к увеличению, и к снижению в будущем общей заболеваемости. Два из этих факто­ров — курение и возраст — имеют при ХОБЛ определенно самостоятельный и си­нергический характер взаимоотношений. Уменьшение количества курильщиков станет причиной снижения частоты возникновения новых случаев ХОБЛ, особенно в молодом возрасте. Однако численное увеличение пожилых людей автоматически станет причиной роста заболеваемости ХОБЛ в общей популяции.

Повышенное внимание врачей общей практики к этому грозному недугу приведет к улучшению его понимания или уменьшению «подводной части айс­берга», называемого ХОБЛ. Кроме того, повышенное внимание к изучению этого и других хронических заболеваний приведет к улучшению качества их диагностики, более тщательному наблюдению и ведению больных, увеличению продолжительности жизни.


ЛИТЕРАТУРА


Астафьева Р.Г„ КобзевД.Ю., Старшее AM Влияние аэрополлютантов на обращаемость за скорой ме­дицинской помощью по поводу бронхиальной астмы в городе Саратове. Пульмонология, 1998.

Беляков В.Д. Методические основы медико-экологического районирования. В кн.: Региональные пробле­мы здоровья населения России. — М, 1993. — с. 6-21.

Влияние окружающей среды на здоровье человека. — Женева, ВОЗ, 1974. -с. 215.

Прусаков В.М. Эпидемиолого-гигиеническая оценка причин возникновения повыфшенной обращаемости населения за медицинской помощью по поводу бронхоспазма в октябре 1988 г. — Ангарск, 1990. — 312с.

Сидорова Л.Д., Логвинечко А. С. Роль факторов риска в возникновении неспецифических заболеваний лег­ких. Сб. научн. трудов. — Новосибирск, 1982. — с. 5-22.

American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am. J. Respir. CriL Care Med., 1995. — 152 (5): 177-120.

Anihonisen N.. Wight E.C., Hodgkin J.E. el al. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1986. — 133: 14-20.

Anihonisen N. Epidemiology and the lung health study. Eur. Respir. Rev., 1997. — 7 (45): 202-205.

Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest, 1995. — 108 (2): 43-52.

Buist AS. Risk factors for OOPD. Eur. Respir. Rev., 1996. --6 (39): 253-258.

Burge P.S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur. Respir. J., 1994. — 7: 1032-1034.

Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung disease. Eur. Respir. Rev., 1991.—1:340-345.

Canadian Thoracic Society Workshop Group. Guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Can. Med. Assoc. J., 1992. — 147: 420-428.

Charpin D., Vervloet D. Role of atmospheric pollutants in asthma. Revue de Pneumologie, 1996. — vol. 52, N 2: 70-78.

Delavia J.L, Kusinak C., Danes R.J. Air pollution in the 1990-s — cause of increased respiratory disease? Res­piratory Medicine, 1994. — 88: 241-244.

Feinlieb М, Rosenberg НМ, Collins J.G. el al. Trends in COPD morbidity and mortality in the Unated States. Amer. Rev. Respir. Dis., 1989. — 140: 9-18.

Flelcher С, Peto R., Tinker C.M el al. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford. Uni­versity Press, 1976. — 119р.

Flelcher С., Peto R The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J., 1977. — 1: 1645-1648.

Higgins M.W. Chronic airways disease in the United States: trends and determinants. Chest, 1989. — 96, Suppl. 3:

328-329.

Higgins М. W. Thorn T. Incidence, prevalence, and mortality: intra- and inter-country differences. In Clinical Epidemioogy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ed. by Hensley M.J., Saunders N.A. — New York, 1990:

23-43.

Jams M.J. Smoking cessation. Eur. Respir. Rev., 1997. — 7 (45): 230-234.

MicNee W, Wedzicha W. Cause of Death in OOPD; still an open question? Monaldi Arch. Chest. Dis., 1997. — 52

(I): 3.

Pauli G.. Kopferichmill MCh.. Spirlet F., Charpin D. Air Pollutants and Allergic Sensitisation. From Genetics to Quality of Life. Proc. of XV World Congress of Astnmology. — Montpellier, Apr. 24-27, 1996. — Ed. Chanez P. et al., 1996.-p. 80-90.

Pope CAIll, Jhun Ш.. Namboodizi MM et al. Paniculate air pollution as a predictor of mortality in a prospec­tive study of US adults. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 1995. — 151; 669-674.

Postma D.Si Epidemiology of COPD: risk factors. In COPD. diagnosis and treatment. Excerpta Medica., 1996. — p. 17.

Report Chronic bronchitis in Great Britain. Brit. Med. J., 1961. — 2: 973.

Safakas KM, Vermeire P.. Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmo-niry disease (COPD) Eur. Respir. J., 1995. — 8: 1398-1420.

Safakas N.M. ERS Consensus Statement: optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. Rev., 1996. — 6 (39): 270-275.

Thoracic Society of Australia and New Zeiand. Guidelines for management of chronic obstructive pulmonary disease. Mod. Med., August 1995. — 38: 132-146.

Trover G.A, dine M.G., Burrow B. Predictors of mortality in chronic obstructive pumonary disease:a 15 years follow-up study. Am. Rev. Respir. Dis., 1979. — 119: 895-902.

Vermeire P. Definition of COPD. In COPD diagnosis and treatment.Excerpta Medica, 1996. — p. 1-11.

Vermeire P. Guidelines on management of COPD. Eur. Respir. Rev.. — 1997. — 7 (45): 227-229.

Weiss S., Sparrow D. Airway responsiveness and atopy in the development of chronic lung disease. — New York, Raven Press, 1989. —p. 1-19.

Well С Epidemiology of COPD in general practice. In COPD. diagnosis and treatment. Excerpta Medica, 1996.—p. 18-24.






оставить комментарий
страница6/28
Дата13.10.2011
Размер9.31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх