А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28
вернуться в начало
скачать

2


А. Г. Чучалин

Эмфизема


Эмфизема является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое относительно часто приводит к инвалидности. Считается, что в общей популя­ции больные с симптомами эмфиземы встречаются более чем в 4%; по данным аутопсий она регистрируется у умерших мужчин в 60% и женщин в 30%. Дан­ная форма легочной патологии нарастает с возрастом и после 60 лет является одной их ведущих клинических проблем.

Эмфизема относится к группе болезней человека, которые определены как хронические обструктивные легочные заболевания. В эту группу легочной па­тологии, помимо эмфиземы, включены бронхиальная астма, хронический об­структивный бронхит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь. В клиничес­кой практике часто возникают трудности в дифференциальной диагностике хро­нического обструктивного бронхита и эмфиземы, поэтому порой хроническая обструктивная болезнь легких трактуется или как вариант эмфизематозный, или как бронхитический. В противоположность клинико-функциональному опреде­лению бронхита, эмфизема, по рекомендациям Европейского Респираторного Общества, рассматривается с патологоанатомических позиций как деструктив­ный процесс эластического остова легочной ткани. Однако следует подчерк­нуть, что подобный подход в определении эмфиземы не подменяет этиологичес­ких, клинических и рентгенологических особенностей этой легочной патологии.

Многие авторы подчеркивают несовершенство в подобном определении эм­физемы и всегда его сопровождают пояснениями, уточняющими смысл патоло­гической деструкции эластических волокон легочной ткани. Известно, что воздухопроводящие пути делятся на две категории: бронхи и бронхиолы. Дисталь­ный отдел дыхательных путей представлен терминальными бронхиолами, вхо­дящими в состав ацинуса, на поверхности альвеол которых происходит газообмен. Эмфизема определяется как абнормальное увеличение или всех со­ставляющих частей ацинуса, или же определенной его анатомической части. Аб­нормальное увеличение ацинуса наступает вследствие деструкции респиратор­ной ткани. Гипервоздушность дыхательных путей может появляться у чело­века при энергичном разговоре, интенсивной физической нагрузке, холодо­вом воздействие на дыхательные пути, однако увеличение воздушного пространства не рассматривается как эмфизема. Обратимый характер гипе­рвоздушность носит и при приступе бронхиальной астмы, но она обратима и регрессирует вместе с исчезновением признаков обострения астмы. Клини­цисты, описывая клиническую картину гипервоздушных легких, иногда пользуются термином викарная эмфизема.

Таким образом, для эмфиземы характерен деструктивный процесс эластических волокон легочной ткани и необратимость этих анатомических изменений.

В литературе обсуждается вопрос о роли возраста и пола в развитии эмфи­земы. Действительно, в старших возрастных группах, особенно после 60 лет, эмфизема встречается значительно чаще, чем в более молодые годы. Однако следует указать, что наиболее агрессивными факторами риска в развитии эмфи­земы являются стаж курения, профессиональные вредности и перенесенные че­ловеком инфекционные заболевания дыхательных путей, длительный прием оп­ределенных лекарственных средств (стероидные гормональные препараты и другие). Если сопоставить и сравнить силу каждого из факторов риска в разви­тии эмфиземы у человека, то окажется, что возраст и пол занимают последние места. Выделяют определенную форму сенильной эмфиземы и связывают ее с очень преклонным возрастом и целым рядом сопутствующих заболеваний.

В течение последних трех десятилетий активно обсуждается проблема ге­нетической предрасположенности к эмфиземе. В 1965 г. Eriksson описал де­фицит а 1-антитрипсина, и этот генетический феномен стал предметом интен­сивных исследований по установлению его роли в возникновении и течении эм­физемы легких. Современная молекулярно-биологическая концепция исходит из дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз, 1-антитрипсин является ос­новным ингибитором сериновых протеаз, к которым относятся трипсин, химот­рипсин, нейтрофильная эластаза, тканевой калликрин, фактор Ха и плазминоген. Ген PI (proteinase inhibitor) расположен на длинном плече хромосомы 14 (14q31-32), продуктом данного гена и является гликопротеин 1-антитриприсин. В двух типах клеток экспрессируется ген PI — макрофагах и гепатоци­тах, функцией последних связывают тканевую специфичность ингибитора. Природной биологической моделью ингибитора служит эластаза, что важно учитывать в патогенезе эмфиземы. Центральное место принадлежит мигра­ции нейтрофилов в альвеолярное пространство, инфильтрации ими стенки бронха и высокой концентрации в жидкости брохоальвелярного лаважа ней­трофильной эластазы. L. W. Heck et al. (1985) установили, что 106 нейтро­фильных клеток содержат около 1 -2 мкг эластазы и 2-4 мкг катепсина. Это свидетельствует о значительном возрастании протеолитической активности бронхиального секрета при воспалительных реакциях, и для ее регуляции требуется возрастающая активность ингибиторов протеаз.

Наибольшая концентрация 1 -антитрипсина обнаруживается в сыворотке крови, и около 10% от ее сывороточного уровня определяется на поверхности эпителиальных клеток дыхательных путей. Природа дефицита ингибитора связа­на или с напряженностью воспалительного процесса в дыхательных путях, или же имеет генетическую природу.

В настоящее время известно 75 аллелей гена PI. Они подразделены на четыре группы: нормальные, для них характерны физиологические уровни концентра­ции в сыворотке крови 1-антитрипсина; дефицитные—уровень концентрации ингибитора снижается минимум до 65% от нормы; «нулевые» — в сыворотке не оп­ределяются и, наконец, в сыворотке регистрируется нормальный уровень ингибито­ра, но его активность по отношению к эластазе снижена. Номенклатура PI-аллелей основана на электрофоретической подвижности гликопротеида —1-антитрипсина; вариант «А» ближе расположен к аноду, наиболее часто встречаемый вариант«М» и катодный — обозначен «Z». Основную долю генофонда (свыше 95%) составляют три подтипа нормального аллеля «М»: M1, M2, M3. Патология человека, ассоцированная с геном PI, приходится на дефицитный и нулевой аллели. Основными клини­ческим проявлениями дефицита 1-антитрипсина являются эмфизема и ювениль­ный цирроз печени. Очерченные генетические случаи эмфиземы, иногда ее обозна­чают как эссенциальная, приходится на молодой возраст; эта форма часто сочетается с циррозом печени.

Однако описаны случаи, когда в пожилом возрасте выявляется тип ZZ при умеренных проявлениях эмфиземы. Уточненные данные по эпидемиологическо­му исследованию генетической предрасположенности к эмфиземе свидетельст­вуют, что в группе больных хроническими обструктивными заболеваниями лег­ких она составляет от 2 до 5%. Основной патогенетический механизм, который лежит в основе возникновения патологического процесса — низкая ингибирую­щая активность в легочных структурах нейтрофильной эластазы, что и приводит к протеолитической деструкции респираторной ткани, и в первую очередь, элас­тических волокон.

В литературе приводятся отдельные описания случаев сочетанной патологии эмфиземы, цирроза печени и аневризм аорты, сосудов головного мозга. В поста­новочном плане обсуждается тема: может ли диффузное генерализованное по­ражение эластических волокон при генетических дефектах приводить к столь разнообразным клиническим проявлениям?

В 90-е годы внимание привлек ген, кодирующий 1-антихимотрипсин (Самильчук Е. И., 1997). Этот ингибитор также входит в группу серинов, его ген расположен в 14-й хромосоме, в том же участке, как и родственный ему ген PI. Описано небольшое количество наблюдений с мутацией гена у больных с хро­ническими обструктивными заболеваниями легких, но следует признать, что ис­следования только начались. Внимание заслуживает тот факт, что генетические изменения обнаружены у лиц пожилого возраста. В литературе стали появляться описания мультигенетических легочных заболеваний. Так, Е. И. Самильчук и А. Г. Чучалин описали наблюдение над молодым человеком, носителем гена му­ковисцидоза и эссенциальной эмфиземы (1993). Генетические аспекты хрони­ческих обструктивных легочных заболеваний вновь стали предметом активных научных исследований; в фокусе находятся гены, кодирующие синтез белка, связывающего витамин D, экстрацеллюлярной супероксид дисмутазы, 2-макроглобулина, катепсина G, цитохром Р450А). Наибольшее внимание в связи с эмфиземой привлекает ген экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы, его про­дуктом является гликопротеид, сосредоточенный преимущественно в интерсти­циальной ткани; мутация гена установлена при генерализованной эмфиземе (Sand-ford A. J. et al., 1997). С мутацией гена происходит нарушение связывающей спо­собности гепарина, что оказывает влияние на репаративные процессы.

К началу 90-х годов сложилась патогенетическая схема эмфиземы легких. Деструкция эластических волокон легочной ткани наступала вследствие дисба­ланса в системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты, что в конечном счете приводило к клиническим симптомам эмфиземы. Табачный дым курящего человека обладает выраженными оксидантными свойствами, поэтому и относится к одному из наиболее агрессивных факторов развития эмфиземы.

Однако необходимо ответить на вопрос, почему только лишь 10-15% курящих людей имеют признаки эмфиземы. W. Timens et al. (1997) выдвинули гипотезу о роли фибробластов и их дисфункции в развитии эмфиземы. Речь идет о взаимоотношении процесса повреждения и деструкции, с одной стороны, и с другой — процесса репарации. Таким образом, внимание сосредотачивается на функции фибробластов, играющих важную биологическую роль в процессе репарации легочной ткани. Для эмфиземы значение приобретает активность определенных молекул, входящих в состав матрикса; они синтезируются фибробластами и известны как протеогликаны.

Структуризация и реструктуризация легочной ткани осуществляется за счет интерстиция и ее двух главных компонентов: фибробласты и экстрацеллюляр­ный матрикс (ЭМ). ЭМ продуцируется фибробластами, его биологическая роль состоит в связывании бронхов, сосудов, нервов, альвеол, таким образом, структурируется легочная ткань. Фибробласты подразделяются на субпопуляции и обладают уникальным фенотипированием; их функциональная специализация имеет органную и тканевую принадлежность. Эти клетки вступают во взаимо­действие с клетками иммунной системы и ЭМ, что достигается посредством синтеза цитокинов.

Основными компонентами ЭМ являются коллаген и эластин. Первый и тре­тий тип коллагена выполняют функцию стабилизатора интерстициальной ткани, четвертый тип входит в состав базальной мембраны. Эластин играет определяю­щую роль в формировании эластических свойств легочной ткани. Уникальными свойствами обладают протеогликаны, обеспечивая связь между различными мо­лекулами ЭМ. Так, структурная связь между коллагеном и эластином обеспечи­вается протеогликанами декорином и сульфатом дерматана (decorin and dermatan sulphate). В базальной мембране связь между 4-м типом коллагена и ла­минином обеспечивается протеогликаном-heparansulphate. Роль протеогликанов также состоит в их влиянии на функциональную активность рецепторов на по­верхности клеток, и они участвуют в регулировании процессов репарации. Ран­няя фаза репарации при повреждении легочных структур связана с активацией пролиферации фибробластов; следующим этапом является миграция лейкоци­тов в участок повреждения легочной ткани и деполяризация молекул ЭМ. В ли­тературе продолжается дискуссия по вопросу миграции нейтрофилов и их акти­вации в участке воспаления. Биологические механизмы этих двух процессов различаются спектром цитокинов. Они синтезируются в легких различными клетками: альвеолярными макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, эпители­альными клетками и фибробластами. Основными цитокинами, вовлеченными в репаративный процесс, являются факторы роста тромбоцитов, фибробластов, колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов. Депо цитокинов формируется в ЭМ, и их высвобождение и участие в формировании биологичес­кого сигнала пролиферативной активности фибробластов происходит при по­вреждении легочных структур. Таким образом, структурные и функциональные особенности фибробластов и ЭМ обеспечивают тканевой гомеостаз (адекватный репаративный процесс).

Деструкции эластических волокон еще недостаточно, чтобы сформирова­лась эмфизема, по всей видимости, абнормальные репаративные процессы игра­ют важную роль в ее развитии.

Выше уже указывалось,что наиболее агрессивными факторами риска в воз­никновении эмфиземы являются поллютанты окружающей среды, профессиональные вредности, курение и повторяющиеся респираторные инфекционные заболевания.

Эмфизема в определенной степени является болезнью экологически обу­словленной. Накоплен большой материал, как экспериментальный, так и клини­ко-эпидемиологический, свидетельствующий о значительной роли поллютантов в повреждении легочных структур, в формировании хронического воспалитель­ного процесса дыхательных путей и появлении дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз. Среди поллютантов наибольшая роль отводится диоксидам серы и азота (SО2 и NО2), основными продуцентами которых являются тепловые станции и транспорт. Ингаляционный путь проникновения диоксидов серы и азота приводит к повреждению мембран апикальной части эпителиальных кле­ток. Биологические сигналы этого повреждения приводят к выходу воспалитель­ных медиаторов, лейкотриенов, происходит нарушение в системе оксиданты-анти­оксиданты. Истощение антиоксидантной системы играет также важную патогене­тическую роль в продолжающемся воспалении слизистой дыхательных путей. Дру­гими факторами окружающей среды, которые приводят к развитию эмфиземы, является черный дым и озон. Повышенные концентрации озона связывают с ис­пользованием в быту фреона (холодильники, бытовые аэрозоли, дозирующие аэрозольные лекарственные средства, парфюмерия). В период жаркой погоды в атмосфере происходит фотохимическая реакция диоксида азота (продукт сгора­ния транспортного топлива) с ультрафиолетовым потоком, образующийся озон провоцирует воспалительные реакции слизистых дыхательных путей. С по­вышением озона в городах с интенсивным транспортом связывают обострение легочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо отметить, что пожи­лые люди более чувствительны к поллютантному воздействию и тяжелее пере­носят обострившиеся хронические заболевания. В литературе описаны эпиде­мии смертей, которые происходили вследствие высоких концентраций диокси­дов в воздушном бассейне города. Такие эпидемии происходили в Англии (Лон­дон, 1948 и 1952 г.), когда в течение двух недель умерло свыше 4 000 человек; в Бельгии (1928 г.), в 50-е годы во многих странах Западной Европы наблюда­лись вспышки легочных заболеваний, наступавших вследствие высоких кон­центраций поллютантов в окружающей среде. При всех описанных экологичес­ки обусловленных легочных эпидемиях наиболее чувствительными оказались пожилые люди и маленькие дети.

Среди пожилых людей регистрировался высокий уровень смертельных ис­ходов. Причины, которые могли бы объяснить такую высокую ранимость пожи­лых людей и их органов дыхания к экологическим факторам, следует искать в длительном их воздействии на протяжении жизни человека, истощение систем защиты от повреждающего действия поллютантов и фона приобретенных хро­нических легочных заболеваний.

Курение является, пожалуй, одним из наиболее агрессивных факторов в раз­витии хронического обструктивного заболевания легких. Развитие эмфиземы связано с тем, что табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов, включая терминальный отдел дыхательных путей. Проведены прямые исследования, и с помощью бронхоальвеолярного лаважа был проведен подсчет количества ней­трофилов до курения и после курения. Количество нейтрофилов возрастает на несколько порядков, и вместе с ними повышается концентрация нейтрофильной эластазы. Другой повреждающий механизм при хроническом курении связан с накоплением в альвеолярных макрофагах элементов смолы табачного дыма. Альвеолярные макрофаги приобретают песочный цвет, который позволяет ци­тологам из большого многообразия патологических изменений у человека выде­лить макрофаги курящего человека. Выведение смолы из макрофагов затруднено, так как она не переваривается, не элиминируется и только персистирует от старого и гибнущего макрофага к молодой фагоцитирующей клетке.

Проведено большое количество эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют — через 15-20 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера. Введено понятие индекса курящего человека. Он выводится арифметическим подсчетом количества сига­рет, которые выкуривает человек в день, умноженным на число двенадцать (число месяцев в году). Если индекс превышает число 200, т. е. число сигарет более 18 в сутки, то непременно появляются легочные симптомы у человека. Считается, что продолжительность жизни курящего человека в среднем на 10-15 лет меньше, чем у некурящего.

Курение в России является очень распространенным явлением. Проведены эпидемиологические исследования, которые выявили, что мужчины в возрасте 20-50 лет курят более чем в 70%, женщины в пределах 5-8%. Нужно отметить, что в сельских местностях курение еще больше распространено, особенно среди мужчин. Наибольший неблагоприятный эффект достигается при сочетании хо­лодового и производственного факторов с курением. В одном из исследований Института пульмонологии, проведенного среди сталеваров московского автомо­бильного завода, были выявлены признаки эмфиземы и бронхита более чем у 30% работающих. Возраст мужчин не превышал 45 лет. Однако на момент об­следования практически ни один из них не предъявлял жалоб на органы дыха­ния. В этом кроется одна из сложностей в ранней диагностике эмфиземы. Чело­век длительное время субъективно не ощущает своей эмфизематозной болезни. В поле зрения врачей эти больные начинают попадать, когда болезнь приобре­тает инвалидизирующее течение, и эмфизема сочетается с признаками хрони­ческой дыхательной недостаточности.

Среди других факторов риска указывается на роль алкоголя, большое значе­ние имеют повторяющиеся эпизоды вирусной респираторной инфекции дыха­тельных путей.

У пожилых людей, у которых так часто выявляется эмфизема, сказывается кумулятивный эффект нескольких факторов риска на протяжении их жизни. Бо­лезнь может приобретать стремительное развитие и проявиться прогрессирую­щей одышкой особенно при такой форме легочной патологии, как облитерирую­щий бронхиолит.

Thuribeck and Churg (1995) достаточно подробно анализируют старые и новые данные патоморфологической картины, характерной для эмфиземы. Мор­фометрические исследования размеров входа в альвеолы свидетельствуют, что в 94% их размер не превышал 10 мкм, в то время как при эмфиземе альвеоляр­ные поры превышали размеры 20 мкм. Стенка альвеолы представлена гладкими мышцами сосудов, капилляры утончаются и запустевают. Эластические волокна находятся в стадии дегенерации. Эти описываемые морфологические изменения нарастают с возрастом чело­века и, как считает Thurlbeck, являются визитной карточкой возраста человека. Дегенерация эластических волокон, запустевание капилляров, широкий вход в альвеолы приводят к потери поверхности активно функционирующих альвеол. Морфологически неизмененные альвеолы могут сдавливаться эмфизематозно изме­ненными, что играет важную роль в нарушении вентиляционной функции легких. В современной литературе введено понятие деструктивного индекса. Он опре­деляется по количеству альвеол с разрушенной стенкой, альвеол, выстланных кубоидальным эпителием и по деструктивным процессам, затрагивающим эластические волокна. У некурящих людей он колеблется от 7 до 26%, в то время как у курящих он превышает 90%. Деструктивный индекс имеет большие величины при тяжелых формах эмфиземы и снижается при средней степени и легких проявлениях эмфизематозного процесса. В развитии эмфиземы также большая роль отводится потери соприкосновения альвеол с бронхиолами.

Анатомическая классификация эмфиземы основана на вовлечении ацинуса в патологический процесс; выделяют проксимальную ацинарную эмфизему, пана­цинарную, дистальную и иррегулярную (неправильную).

При проксимальной ацинарной эмфиземе респираторная бронхиола, пред­ставляющая собою проксимальную часть ацинуса, абнормально увеличена и деструктурирована. Описано две формы проксимальной ацинарной эмфиземы: центрилобулярная и при пневмокониозе шахтеров. Для центрилобулярной формы проксимальной ацинарной эмфиземы характерны изменения в респира­торной бронхиоле проксимальней ацинуса, что и создает эффект центрального расположения в дольке легкого. Необходимо подчеркнуть, что дистально распо­ложенная легочная ткань интактна, если дегенаративный процесс не зашел да­леко. Центрилобулярные эмфизематозные участки типично расположены боль­шей частью в верхней доле, чем в нижней; передние и задние сегменты поража­ются сильнее.

Для пневмокониоза шахтеров характерно сочетание как интерстициального фиброза легких, так и развития фокальных эмфизематозных участков. Выделе­ние этой формы эмфиземы основано на нетипичном для эмфиземы фиброзном процессе и ее связи с поступлением в дыхательные пути минеральной пыли.

Панацинарная эмфизема описывалась под разными названиями: диффузная эмфизема, генерализованная эмфизема, альвеолярная или везикулярная эмфизе­ма. Для нее характерно вовлечение ацинуса, и патологический процесс носит относительно единообразный характер.

Полагают, что первично в процесс вовлекаются альвеолярные ходы и ме­шочки, в последующем они увеличиваются в размерах и становятся плоски­ми, стирается грань между альвеолярным ходом и альвеолярным мешочком. Анатомическая локализация панацинарной эмфиземы большей частью при­ходится на нижние доли легких, особенно это характерно для тяжелого тече­ния эмфиземы.

Дистальная ацинарная эмфизема характеризуется вовлечением в патологи­ческий процесс преимущественно альвеолярных ходов. Последняя анатомичес­кая разновидность эмфиземы обозначается как иррегулярная (неправильная), и для нее характерно многообразие в увеличении ацинусов и их деструкции. Она часто сочетается с выраженным рубцовым процессом в легочной ткани, с чем и связывают иррегуляторный характер эмфиземы. Подобного рода патологичес­кий процесс наблюдается при гранулематозных легочных заболеваниях (тубер­кулез, саркоидоз, пневмокониоз, гистоплазмоз и эозинофильная гранулема).

Следует выделить особую форму эмфиземы, которая известна как буллезная форма. Под буллой понимается эмфизематозный участок легкого, превышаю­щий в диаметре 1см. Reid выделяет три типа булл. Первый тип булл возникает вне зависимости от распространенности эмфиземы. Она располагается субплев­рально в верхних долях легких, имеет фиброзно измененную ткань входа в буллу. Второй и третий тип булл встречаются при распространенной эмфиземе и отличаются друг от друга тем, что второй тип характеризуется субплевраль­ной локализацией, в то время как для третьего типа характерна произвольная локализация.

Laennec блестяще описал определенную форму эмфиземы, которая известна в настоящее время как пульмоногенная интерстициальная эмфизема. Истори­чески использовались другие термины: подкожная эмфизема, пневмомедиасти­нум, пневмоторакс и другие. Эта форма эмфиземы может встречаться у больных бронхиальной астмой и осложнять течение астматического состояния, при про­ведении искусственной и вспомогательной вентиляции легких, бронхоскопии, баротравме, постановке подключичного катетера.

Клиническая картина эмфиземы не имеет ярких патогномоничных призна­ков, и это одна из причин, почему существует понятие хронических обструктив­ных заболеваний легких, объединяющее такие близкие заболевания как обструк­тивный бронхит, бронхиальную астму и эмфизему.

Особенно схожа клиническая картина при обструктивном бронхите и эмфи­земе. Однако существуют определенные различия, на которых можно строить дифференциальную диагностику; они в определенной степени оказывают влия­ния на программы лечения и прогноз болезни.

Основными критериями дифференциально-диагностического процесса явля­ются клинические признаки и данные, получаемые при проведении функцио­нальных проб. В клинической картине доминируют одышка, кашель, отделяе­мая мокрота, изменение массы тела.

Одышка у больных эмфиземой развивается исподволь и, как правило, начи­нает беспокоить человека на шестой-седьмой декаде жизни.

Пациенты мало сообщают о длительном кашле и мокроте, чаще эта информация приходит от членов семьи. Эмфизематозный характер одышки относится к опреде­ленному типу, и в период обострения болезни с присоединяющимся кашлем лицо приобретает розовый оттенок. В англоязычной литературе используется термин «pink puffeis», тем самым подчеркивая особенности дыхательной недостаточности больных эмфиземой, и противопоставляя больным с хроническим бронхитом — «blue bloaters». Имеется в виду диффузный синий цианоз или буквально — «синий цвет копченой сельди». Все авторы, которые касаются темы одышки у больных эмфиземой подчеркивают ее коварство: длительные годы, не проявляя заметных эпизодов, исподволь прогрессируя, она становится состоянием, угро­жающим жизни больного человека.

Одышка, которая формируется при обструктивном бронхите, большей час­тью связана с переносимой инфекцией дыхательных путей. Известно, что брон­хит функционально определяется как кашель, который беспокоит на протяжении трех месяцев в году в последние два года жизни больного человека; тем самым подчеркивается тесная связь при бронхите таких симптомов, как кашель и одышка.

У больных эмфиземой мокрота всегда отделяется в скудном количестве и носит мукоидный характер. Необходимо учитывать, что при эмфиземе патоло­гический процесс затрагивает терминальный отдел дыхательных путей, поэтому всегда количество отделяемой мокроты скудно. И это касается мукоидного типа мокроты, при эмфиземе не доминирует бактериальный воспалительный про­цесс. Обострение бронхита всегда сопровождается усилением кашля, обильным отхождением мокроты, которая носит гнойный характер. Конечно, большую роль в возникновении кашля и формировании характера мокроты играет возбу­дитель и степень его колонизации в слизистой дыхательных путей. В практичес­ких целях необходимо обращать внимание на появление непродуктивного кашля и прекращение отхождения мокроты. Эти симптомы свидетельствуют о тяжелом обострении обструктивной болезни легких: с одной стороны, респира­торный инфекционный процесс, с другой — формирование синдрома утомле­ния дыхательных мышц. В современных руководствах постоянно подчеркива­ется рекомендация избегать назначения седативных и — без надобности — противокашлевых препаратов, которые способствуют стазу мокроты в просвете дыхательных путей и, тем самым, — распространению инфекцион­ного процесса.

У больных эмфиземой происходит значительная потеря массы тела. Они, как правило, субтильны, с большим дефицитом веса. Больные знают об этой сторо­не своей болезни и часто избегают раздеваться в присутствии посторонних и даже врачей. Порой больные напоминают кахектичных людей, и возникает не­большая техническая трудность при проведении перкуссии и аускультации. Из­менения веса у больных эмфиземой связаны с напряженной работой респира­торных мышц, которая направлена на преодоление высокого сопротивления терминального отдела дыхательных путей. В прогнозе болезни большое значе­ние придается функциональному состоянию респираторных мышц, и с появле­нием синдрома их утомления болезнь всегда прогрессирует, что мгновенно ска­зывается на усугублении признаков дыхательной недостаточности. В современ­ных рекомендациях по ведению легочных больных обращается внимание на оценку группы мышц, участвующих в акте дыхания, появлению признаков парадоксального дыхания, синхронному участию в респираторном цикле диафрагмы, мышц брюшного пресса, межкостальных, верхнего плечевого пояса и шеи. Оценку желательно производить в сидячем положение и в по­ложении лежа. У больных с эмфиземой и выраженными изменениями груд­ной клетки и утомлением респираторных мышц горизонтальное положение вызывает напряженную работу диафрагмы, и больные порой вынуждены спать в сидячем положение.

У больных обструктивным бронхитом возникают приблизительно те же про­блемы, особенно в период прогрессирующей дыхательной недостаточности. Од­нако для них нехарактерен высокий дефицит массы тела, как это происходит у больных эмфиземой легких.

Внешний осмотр, перкуссия и аускультация дают врачу возможность также получить целый ряд дифференциально-диагностических признаков. Грудная клетка у больных эмфиземой цилиндрической формы, легочный звук над всей поверхностью носит коробочный оттенок. Нижние границы легких опущены на одно-два ребра, верхушки легких стоят над ключицами; при аускультации ды­хание резко ослаблено, появление хрипов нехарактерно для эмфиземы, и их скудное количество может появиться при проведении кашлевой пробы или же как трахеальный звук на высоте форсированного выдоха. У больных хроничес­ким обструктивным бронхитом клиническая картина в целом напоминает выше­описанную.

Однако появление хрипов, их увеличение в горизонтальном положении, разнотональность при форсированном выдохе и при проведении кашлевой пробы различают эти две формы обструктивной легочной патологии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы также отмечаются различитель­ные признаки. Так, формирование cor pulmonale более характерно для больных хроническим обструктивным бронхитом, в то время как у больных эмфиземой эти изменения если развиваются, то они характерны уже для терминальной ста­дии болезни. Следует подчеркнуть сложность аускультации сердца у больных обструктивными заболеваниями легких; сердечные тоны из-за эмфиземы выслу­шиваются с трудом, настолько они приглушены, аускультацию рекомендуют про­водить в эпигастральном углу, где визуально определяется возбужденная работа ги­пертрофированных правых отделов сердца.

Рентгенологические исследования органов грудной клетки имеют большое значение в диагностике эмфиземы легких, так как выявляются характерные для нее признаки. Всегда обращается внимание на низкое расположение купола диа­фрагмы и ее уплощение. Если проводить функциональные пробы, то можно об­наружить, что экскурсия диафрагмы заметно снижена. Эти изменения коррелируют с повышенной воздушностью легочных полей и увеличением ретростер­нального пространства (признак Соколова); сердечная тень сужена и вытянута, иногда используют образное выражение «капельное сердце». Легочные поля обеднены сосудистыми тенями, они быстро от корня легких приобретают ните­образный характер, и их тени исчезают к периферии легочных полей. Усиление легочного рисунка более характерно для участков буллезной эмфиземы. Ком­пьютерная томография обеспечивает важной диагностической информацией, подтверждая гипервоздушность, обеднение легочных полей сосудистым рисун­ком и более четко выявляет буллы, их локализацию и размеры. Эмфизематозные легкие имеют большие нарушения в соотношении вентиляции и перфузии, что исследуется с помощью радиоизотопной техники. У больных хроническим об­структивным бронхитом при рентгенологическом исследовании органов груд­ной клетки выявляются, в целом, вышеописанные изменения. Однако обращает на себя внимание высокая плотность стенки бронхов, инфильтрация по ходу их протяженности, т. е. выявляется целый ряд признаков, характеризующих воспа­лительный процесс в бронхиальном дереве.

В постановке диагноза ХОБЛ значительная роль отводится исследованию функции дыхания. Для эмфиземы наиболее характерными функциональными признаками являются: снижение эластических свойств легких, коллапс дисталь­ного отдела дыхательных путей, увеличение резистентности дыхательных путей, выявляемые с помощью общей плетизмографии, увеличение мертвого пространства. Скоростные показатели кривой поток-обьем изменены, но они более характерны для обструктивного бронхита. В современной пульмонологии распространены ингаляционные тесты с бронходилаторами. Они позволяют оценить обратимый или необратимый характер обструкционных нарушений. У больных эмфиземой обструкция носит стойкий необратимый характер, в то время как у больных обструктивным бронхитом отмечается частичный бронхо­дилатирующий ответ. В этих двух группах выявляется разница в диффузионной способности легких, которая нарушена в большой степени у больных эмфизе­мой. Этими изменениями можно объяснить тот факт, что у больных эмфиземой раньше наступают гипоксемические расстройства. У больных обструктивным бронхитом отмечается раннее и стойкое повышение давление в системе легочной артерии, что оказывает влияние на появление характерного синего цианоза у этой группы больных, в то время как у больных эмфиземой давление в легочной артерии длительное время сохраняется на нормальном уровне или повышается при физичес­кой нагрузке.

С развитием гипоксемии у больных обструктивными легочными заболева­ниями формируется полицитемический синдром, для которого характерно по­вышение числа эритроцитов, высокий гемоглобин, низкая скорость оседания эритроцитов и повышенная вязкость крови. Эритроцитоз и гипервязкость крови усугубляют гипоксемические расстройства, и с их появлением нарастают при­знаки дыхательной недостаточности. В этот период цианоз приобретает харак­терный фиолетовый оттенок (слизистые, кончик носа, конечности). Описанные изменения более свойственны больным, страдающими хроническим обструк­тивным бронхитом.

Необходимым обследованием этих групп больных является измерение на­пряжения кислорода в артериальной крови. Следует выделять в особую группу тех больных, у которых напряжение кислорода в артериях ниже 60 мм рт. ст. — это признак терминальной дыхательной недостаточности, и таким больным по­казана длительная, более 12-15 часов в сутки, терапия кислородом. Следует также выделить больных, у которых напряжение СО2 в артериальной крови по­вышено — гиперкапническая группа больных, они не требуют срочных лечеб­ных мероприятий. С гиперкапнией связывают обострение дыхательной недоста­точности и появление синдрома утомления респираторных мышц. Необходимо мониторировать газы крови с тем, чтобы правильно строить программу лечения и определять прогноз.

Биомаркером эмфиземы является высокая эпидемиологическая распростра­ненность, особенно в старших возрастных группах (пожилые люди). Факторами риска являются курение, поллютанты внешней и внутренней среды обитания че­ловека, профессиональные вредности (шахтеры, сталевары, текстильное произ­водство, строительные рабочие — для пожилых в анамнезе), генетическая пред­расположенность, связанная с появлением генов, нарушающих синтез ингиби­торов протеаз (теория эмфиземы — протеолиз-антипротеолиз). Рентгенологи­ческие признаки гипервоздушных легочных полей, их обеднение сосудистым рисунком, плоский купол диафрагмы расположен низко. Вентиляционные рас­стройства обусловлены снижением эластических свойств легочной ткани, по­вышением общего сопротивления дыхательных путей, высокими показателями остаточного объема, мертвого пространства и минимальной эффективностью бронхорасширяющих средств. Конечно, появление определенных симптомов за­ставляет выделить больных в разные группы: буллезная эмфизема, интерстици­альная эмфизема, генетическая эссенциальная эмфизема, наконец, болезни лег­ких курящего человека, профессиональные легочные заболевания. В клиничес­кой практике сохраняется значительная группа больных, которые трактуются как больные ХОБЛ. У этой категории больных трудно провести разграничение ведущих патологических процессов: связанных с обструктивным бронхитом или же с развитием эмфиземы, в этом плане особую трудность составляют боль­ные с облитерирующим бронхиолитом.

Специфических лечебных программ при эмфиземе легких не проводится, и они существенно не отличаются от тех, которые рекомендуются в группе больных ХОБЛ. Однако следует указать на то, что более 10 лет назад были сделаны попытки внедрить заместительную терапию человеческим 1-антитрипсином, но это осталось на уровне преклинических лечебных программ и в настоящее время широко в клинической практике не применяется. Мани­пуляции в системе протеолиз-антипротеолиз сводятся к назначению секрето­литических, антиоксидантных средств и витаминов. Ни одно из этих средств не имеет прямого влияния на систему протеолиза. Большое внимание уделя­ется длительному назначению ацетилцистеина, так как он обладает свойст­вами снижать продукцию свободных радикалов, регулирует образование сек­рета и обладает свойствами комплексанта.

В лечебной программе больных эмфиземой легких на первое место должны выходить общие мероприятия, повышающие качество жизни больных. Большое значение придается отказу от курения. Современные исследования по болезням курящего человека обнаруживают крайне низкую активность врачей в помощи курящим больным. Формальный вопрос о курении врачи ставят перед больным менее чем в 50% и предлагают программы лечения только в 5-8% случаев. Для успешного лечения больных эмфиземой позиция врача играет центральную роль. Однако и обращение больных, и их активное выявление ставят перед фак­том, что профилактические программы не играют уже столь эффективной роли, которую они могли сыграть несколько лет тому назад.

Медикаментозная программа включает назначение бронхорасширяющих средств, антихолинергических препаратов, 2-агонистов, теофиллинов и кор­тикостероидов. Назначение первых двух групп (2-агонистов и антихолинер­гических препаратов) больше показано для лечения больных обструктивным бронхитом, чем для больных эмфиземой легких. В последние годы стали де­лать акцент на пролонгированные 2-агонисты (сальметерол, формотерол) и комбинированные 2-агонисты с антихолинергическим препаратом (феноте­рол + ипратропиум бромид). Для пожилых пациентов это следует учитывать, так как у препаратов этой группы менее выражен кардиотоксический, естест­венно нежелательный, эффект.

Широкое применение находят теофиллины. Однако у пожилых людей могут Рано проявиться аритмогенные свойства теофиллина. Низкий эффект теофилли­нов наблюдается при снижение FEV1 ниже 1,5 л. Предпочтение отдают пролон­гированным теофиллинам, которые позволяют создавать концентрацию в крови не выше 15 г/л. Показанием к назначению теофиллинов служит нарушение вен­тиляции и перфузии, что так характерно для больных эмфиземой. Противоречивы показания к назначению кортикостероидов; более чем 20% больных с обструктивными заболеваниями легких не отвечают положительно на терапию. Необходимо учитывать миопатическое действие кортикостероидов, которое крайне нежелательно у больных эмфиземой. Показанием служат острое прогрессирование болезни, которое не удается приостановить с помощью дру­гих медикаментозных программ. Обычно рекомендуют назначать преднизолон в дозе 15-20 мг с оценкой эффективности в ближайшие три-четыре дня. При эм­физеме у человека развивается остеопороз, который может усугубляться назна­чением кортикостероидов. Для лечения остеопороза рекомендуются витамин­ные препараты и особенно витамин d3, в более тяжелых случаях показана кур­совая терапия кальцитонином. У всех больных эмфиземой показаны физические программы, особенно массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика и обуче­ние больного кинезитерапии.

В течении эмфиземы могут развиться осложнения, которые потребуют про­ведения специальных лечебных мероприятий. Пневмоторакс — одно из наибо­лее тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного человека.

При развитии пневмоторакса показаны противокашлевые наркотические препараты, установка дренажной трубки и подсоединение ее к цилиндру с водой, в котором создано отрицательное давление 30 см вод. ст. Развитие совре­менной торакоскопической техники позволяет чаще прибегать к лечению бул­лезной эмфиземы эндохирургическими методами.

Лечение острой и хронической дыхательной недостаточности у больных эм­физемой рассматривается в специальной главе.


ЛИТЕРАТУРА


Самилтук Е.И. Роль наследственных факторов в возникновение хронических легочных заболеваний. Док. дис., — Москва, 1997.

Bennet С. and Plum F. «Text book of medicine», 1996.

Heck L W„ Darby W.L, Hunter F.A, Shown A., Milter EJ., Bennet J.C. Isolation, characterization, amino — terminal amino acid sequence analysis of human neutrophil elastase from normal donors. Anal. Biochem., 1985. — 149: 153-62.

Samelchuk E.L, Chuchalin A.G. Mis-sense mutation of alfot-1-antichymotrypsin and COPD. Lancet, 1993. — 342: 624.

Sandford A.J., Weir T.D„ P.Dp Pare. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J., 1997.—10: 1380-1391.

Jhurlbeck W. and Churg A. «Pathology of the lung», 1995.

Timens. Coers W., vanSaaaienJ.F.M., PostmaD.M.. Extracellular matrix and inflammation: aroleforfibroblast-mediated defective tissue repair in the pathogenesis of emphysema? Eur. Respir. Rev., 1997. — 7, 43: 119-123.






оставить комментарий
страница3/28
Дата13.10.2011
Размер9.31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх