А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28
вернуться в начало
скачать

^ Бронхоскопия в лечении больных ХОБ


После первых публикаций Soulas и Mounier-Kuhn (1956), описавших метод лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с по­мощью бронхоскопа, было предложено множество различных методов бронхо­скопического лечения ХОБ. К ним можно отнести попытки внутрибронхиально­го введения эмульсии гидрокортизона, антибиотиков и других антибактериаль­ных препаратов, протеолитических ферментов, муколитиков и т. д. Некоторые из них были оставлены, как не прошедшие проверки практикой, другие заняли прочное место в арсенале лечебных средств у больных с заболеваниями бронхо­легочной системы.

В настоящее время наибольшее практическое значение при осложненных формах ХОБ имеют санационные бронхофиброскопии, проводимые под местной анестезией курсовым методом с частотой 1 раз в 2-3 дня. Длительность курса зависит от выраженности патологического процесса и эффективности лечения и колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 20 санаций. Показаниями к ним являются распространенные гнойные формы ХОБ и его локализованные гной­ные осложнения.

Процедура заключается в аспирации содержимого бронхов с помощью электровакуумного отсоса через канал бронхофиброскопа после тщательной анестезии слизистой. Конец бронхофиброскопа для этого подводят непосредст­венно к скоплениям мокроты и просят больного слегка покашлять. Для облегче­ния туалета бронхов при значительном количестве и густом характере их содер­жимого через канал бронхофиброскопа в бронхи инстиллируют 10 мл подогре­того до температуры тела 0,5-1% раствора фурагина калия (солафура) с добав­лением к нему 1 -2 мл муколитика (амброксола, ацетилцистеина, мистаброна). У больных с бронхоспастическим компонентом к внутрибронхиально вводимым растворам добавляют 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, а перед бронхоскопией за 15 минут в качестве премедикации дают больному сделать два вдоха ингаляци­онного р2-агониста (беротек, сальбутамол) или комбинированного препарата беродуал из индивидуального дозирующего ингалятора. В случаях диффузного двустороннего эндобронхита с обильной гиперсекрецией производят повторные инстилляции названных выше препаратов, вводя их через катетер в устье каж­дого долевого бронха, а затем аспирируя бронхиальное содержимое под контро­лем зрения на фоне экспекторации. Перед извлечением бронхофиброскопа в просвет бронхов вводят муколитики и антибиотики (в соответствии с чувстви­тельностью к ним микрофлоры бронхов). При этом Е. В. Климанская с соавт. (1986) считают оптимальной для внутрибронхиального введения среднюю су­точную дозу антибиотика. При наличии гнойной мокроты с ихорозным запахом применяют инстилляции 1% раствора диоксидина в количестве 5-10 мл. По окончании процедуры больного укладывают попеременно на каждый бок на 5-7 минут, после чего просят активно откашляться.

Появление новых технических устройств нашло отражение и в эндобронхи­альной терапии хронического бронхита. В публикациях Е. В. Кпиманской с соавт. (1988 — 1990), С. И. Овчаренко с соавт. (1990) и В. X. Сосюры (1991) и др. описано использование низкочастотного ультразвука и излучения ульт­рафиолетового и гелий-неонового лазеров во время лечебных бронхоскопий у больных с хроническим бронхитом и легочными нагноениями, в том числе и у детей. Авторами были получены хорошие результаты от применения этих методов, способствующих, по их мнению, лучшему выделению мокроты, по­вышению концентрации антибиотиков в бронхах и улучшению местной им­мунной защиты дыхательных путей. Развивая это направление, Л. Е. Логинов с соавт. (1996) перед эндобронхиальным введением антибиотиков стали при­менять их экстракорпоральную активацию in vitro низкочастотным ультра­звуком, считая, что это повышает концентрацию антибактериальных пре­паратов в бронхах.

С. Л. Нагродским (1997) был получен позитивный эффект от внутриброн­хиального применения иммуномодулятора Т-активина, способствующего, как считает автор, восстановлению иммунной реактивности слизистой бронхов. У больных ХОБ препарат вводился во время бронхоскопии с помощью иглы в слизистую шпор долевых и сегментарных бронхов в местах наиболее визуально выраженного воспаления. Инъекции проводились по 100 мг препарата через день до 6-8 раз за курс санации. При выраженном воспалении в бронхах тре­тьей степени интенсивности у больных ХОБ автором было рекомендовано при­менение интрабронхиальной иммунотерапии в сочетании с эндолимфатическим введением антибиотиков по методике, описанной И. В. Яремой с соавт. (1979) и Ю. Е. Выренковым с соавт. (1982). Не высказывая отрицательного мнения о названных выше методах эндобронхиальной терапии, отметим, что они требуют тщательной проверки практикой, прежде чем займут свое место в лечении боль­ных ХОБ в большинстве лечебных учреждений.

При выраженной обструкции бронхов густой вязкой мокротой с неэффек­тивной экспекторацией, но без выраженного нагноения, можно применить ле­чебный бронхиальный лаваж. Впервые массивное промывание бронхов через интубационную трубку применили Н. Thompson и W. Ргуог в 1964 году у боль­ных альвеолярным протеинозом и бронхиальной астмой. Несколько модифици­ровав этот способ, мы разработали методику лечебного лаважа бронхов через жесткий бронхоскоп в условиях инжекционной вентиляции легких. Под визу­альным контролем последовательно вводят катетер в устья всех зональных бронхов обоих легких (долевых и 6-го сегмента), используя для этого прямой и изогнутый налравители Фриделя. Катетер продвигают в один из сегментарных бронхов на глубину 3-4 см. Рядом с направителем помещают металлический ас­пиратор, подводя его конец к устью соответствующего долевого бронха. С по­мощью шприца объемом 150 мл в бронх медленно вводят 0,1% раствор фураги­на калия (солафура) или, при его отсутствии, изотонический раствор хлорида натрия, подогретые до температуры тела (в раствор для промывания полезно до­бавить муколитик — ацетилцистеин или амброксол). Одновременно начинают подтягивать катетер до тех пор, пока вводимая жидкость не начнет поступать через отсос. После этого катетер вновь немного продвигают вглубь, находя его оптимальное положение, при котором удается аспирировать максимальное ко­личество промывной жидкости. Введя 100 мл раствора и максимально удалив бронхиальное содержимое, количество которого зависит от степени обструкции бронхов, катетер перемещают в другой долевой бронх и повторяют промывание. На всю процедуру уходит до 1 литра жидкости, из которой около 1/3 удается аспирировать, а остальное количество удаляется вместе с разжиженной мокро­той при кашле после пробуждения от наркоза и частично всасывается слизистой бронхов. Последнее обстоятельство не позволяет нам рекомендовать примене­ние этой методики у больных с гнойными формами эндобронхита, так как уси­ленное всасывание жидкой гнойной мокроты может привести к усилению ин­токсикации и ухудшению состояния больных.

Лечебный бронхиальный лаваж требует высококвалифицированного анесте­зиологического обеспечения и постнаркозного наблюдения в условиях реанима­ционного отделения или палаты интенсивной терапии. При правильном выпол­нении эта процедура эффективно помогает удалить мокроту из бронхов среднего и мелкого калибра, недоступных другим методам эндобронхиальной аспира­ции. После разблокирования бронхов с помощью лаважа бронхов переходят к санационным бронхофиброскопиям под местной анестезией.

Заканчивая этот раздел, считаем своим долгом повторить ранее неоднократ­но высказанную нами мысль о том, что санационная бронхоскопия является до­вольно грубым и травматичным методом лечения и у больных с ХОБ должна проводиться при наличии соответствующих показаний, к которым, в первую очередь, относятся гнойные осложнения и выраженный обструктивный компо­нент заболевания. Не следует расширять показания к лечебным бронхоскопиям у пациентов с серозными формами эндобронхита без выраженной бронхооб­струкции, где вполне можно достичь хороших результатов, используя ингаляци­онный, инъекционный или пероральный способы введения лечебных препара­тов. Бронхоскопия — это «пушечный» метод лечения, и его вряд ли стоит при­менять при «стрельбе по воробьям».


ЛИТЕРАТУРА


Выренков Ю.Е. Основные направления развитая современней лимфологии. Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1989.—№6: 14-20.

Герасин В.А. Бронхологические методы в диагностике, лечении и оценке функционального состояния бронхиального дерева при заболеваниях легких. Автореф. дисдокт. — Л., 1981. — 32с.

Григорян А.В.. Лохвицкий С.В., Недвецкия Л.М и др. Бронхоскопия в хирургии и пульмонологии. Тез. докл. объед. пленума правления Всесоюзн., Всеросс. и Белорусок, об-ва хирургов. — Минск, 1975. с. 73-74.

Климаиская ЕВ., Андрющенко Е.В.,Сосюра В.Х. и др. Эндобронхиальная антибиотикотерапия при хрони­ческих неспецифических заболеваниях легких. Грудная хирургия. 1986. — №4: 85-89.

Клчманская Е.В., Шехпкр А.Б.,Сосюра В.Х и др. Клинико-морфологический анализ результатов эндоброн­хиального применения гелий-неонового лазера при лечении хронической пневмонии у детей. Грудная хирур­гия. 1989. №4: 59-64.

Климанская Е.В., Оичиренко С.И„ Андрющенко Е.В. и др. Современный подход к эндобронхиальной тера­пии ХНЗЛ. Сборник резюме. 1й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Киев, 9-12 октября 1990г.—№1054.

Лукомский Г.И. Трахеобронхоскопия под наркозом. Вестн.хирургии им. Грекова, 1961. —№5: 100-105.

Лукомский Г.И., Шулупко МЛ., Виппер МГ. и др. Бронхология. — М, Медицина, 1973. — 359 с.

Лукомский Г.И., Шулугпко МЛ., Виппер МГ. и др. Бронхопульмонология. — М, Медицина, 1982. — 400 с.

Логинов Л.Е., Заводное В.Я., Морозова Н.В и др. Оптимизация эндобронхиальной антибиотикотерапии бронхолегочной инфекции с экстракорпоральным использованием низкочастотного ультразвука т vitro. Сборник резюме. 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1-4 июля 1966 г. — № 879.

Милишникова В. В. Бронхофиброскопия при диагностике пылевых заболеваний легких. Автореф. дис. канд. — М, 1981. — 20 с.

Нагродский С.Л. Интрабронхиальная иммунотерапия хронического обструктивного бронхита. Дне. канд.—М., 1997.— 156с.

^ Овчиречко С.И., Филиппов В.В., Заводное В.Я., Кочановская И.В., Логинов Л.Е., Морозова Н.В., Миколкин В.И. Применение ультразвуковой низкочастотной бронхоскопической санации в комплексной терапии брон­хиальной астмы. Сборник резюме. 1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Киев, 9-12 октября 1990 г. — №1054.

^ Овчинников А.А., Милишникова В.В., Гориюнтова М.Н. и др. Клинико-эндоскопическая и цито-морфоло-гическая характеристика хронического бронхита у рабочих пылевых производств. В сб. «Профессиональные бронхиты». — М, 1978. — с. 94-102.

Овчинников А.А. Роль и место бронхофиброскопни в диагностике и лечении хирургических и некоторых пограничных заболеваний легких. Дис.докт. — М., 1980. — 363 с.

Овчинников А.А., Ясногородский 0.0. Краевая резекция легкого во время торакоскопии. — Совр. техно­логии в тор. хирургии. Тез.научн.конф. — Омск, 1995. — с. 121 -123.

Перельман МИ., Королева Н.С. Астматический синдром при заболеваниях трахеи. Тер. Архив, 1978. — №3: 31-35.

Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемаа хирургия легких, плевры и средостения. Авто-реф.дис. докт. — М., 1996. — 38 с.

Смоленский B.C., Даниляк И.Г„ Калиничева МВ. О бронхоспастическом синдроме. Тер. Архив, 1975. — № 3: 95-99.

Сосюра В.Х. Эндобронхиальная терапия хронических заболеваний легких у детей. Автореф. дне. докт. — М., 1991.—46с.

Уткин В.В., Озолс А.Я. Контрастное исследование бронхиальных артертш при легочных кровотечениях неясной этиологии. Гр. хир., 1975. —№ I: 90-93.

Ярема И.В., Мыльников А.В. Эндолимфатическое введение антибиотиков — новый метод глубокой асеп­тики. В кн.: Асептика и антисептика. — М., 1979. — с. 62-63.

27


А. Г. Чучалин, Е. Н. Калманова


Теофиллин в лечении хронических обструктивных болезней легких


Введение


Метилксантины используются в течение столетия для лечения обструктивных заболеваний легких, но в последние 20 лет использование теофиллина (ТФ) было ограничено его побочными эффектами. Бронхолитическое действие ТФ хорошо известно, но исследования последних лет показали, что ТФ обладает также иммуномодуляторным, противовоспалительным и бронхопротективным свойствами. Это значительно расширяет его показания при длительном лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких.


^ Противовоспалительные свойства теофиллина


Основываясь на исследованиях последних лет, в настоящее время установ­лено, что ХОБЛ подобно бронхиальной астме, характеризуется воспалением дыхательных путей. Однако воспаление при ХОБЛ проявляется отличным от астмы паттерном. Известно, что при ХОБЛ основную роль в воспалении играют мононуклеарные клетки. При хроническом бронхите в клеточной инфильтрации стенок дыхательных путей доминируют мононуклеарные клетки.

Saetta et al. изучили степень лейкоцитарной инфильтрации в биопсиях брон­хов у 10 больных хроническим бронхитом и выявили значительное увеличение количества общих лейкоцитов (СD45), общих (CD3) и активированных (CD25) Т-лимфоцитов и макрофагов в подслизистом слое бронхов у пациентов с хрони­ческим бронхитом по сравнению с нормой.

Эти данные дают повод предположить, что препараты, подавляющие функ­цию мононуклеарных и нейтрофильных клеток и их миграцию, могут быть эф­фективны при лечении ХОБЛ. Мононуклеарные клетки вырабатывают цитокин фактор некроза опухолей — TNF-, который повышает выраженность адгезии молекул на эндотелиальных клетках. Таким образом можно предположить, что препараты, подавляющие синтез TNF-, могут ограничивать воспаление дыха­тельных путей при ХОБЛ.

В различных исследованиях последних лет было показано, что ТФ подавляет высвобождение медиаторов воспаления из различных воспалительных и имму­нокомпетентных клеток, включая альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эози­нофилы, тучные клетки и Т-лимфоциты. ТФ может подавлять высвобождение цитокинов, таких как TNF-, из моноцитов дыхательных путей и макрофагов (Bames, Pauwels, 1994). Подавление высвобождения TNF-a моноцитами зависит от концентрации ТФ в плазме. Практически при концентрации ТФ 9 мг/мл в 40% подавляется выброс TNF-. Проведенные исследования показали также, что ТФ при терапевтических концентрациях значительно подавляет активность нейтрофилов (Kidney et. al.,1995; MacLeod, Djukanovic,1996). Во всех исследо­ваниях противовоспалительной активности ТФ показано, что достижение уров­ня концентрации ТФ в плазме 10-20 мг/мл не обязательно, поскольку его проти­вовоспалительные свойства проявляются уже при концентрации ниже 10 мг/мл.

В исследованиях Hdi-Ng et al., (1995) было показано, что в зависимости от концентрации ТФ подавляет хемотаксис лимфоцитов, вызванный цитокинами IL2 и IL8, лейкотриеном В4, триптазой и PAF. Способность ТФ подавлять ин­фильтрацию слизистой бронхов мононуклеарными клетками при хроническом бронхите осуществляется посредством следующих механизмов:

1) Подавление продукции TNF- моноцитами.

2) Подавление хемотаксиса Т-лимфоцитов.

3) Подавление пролиферации Т-лимфоцитов.

Таким образом, клинические проявления применения ТФ при ХОБЛ не ог­раничиваются только его бронходилатирующей активностью, но также являют­ся результатом его противовоспалительного влияния на различные клетки и ткани, вовлеченные в патологический процесс при ХОБЛ.


^ Действие ТФ на мукоцилиарный клиренс


При хронических обструктивных болезнях легких часто наблюдается ухудшение мукоцилиарного клиренса, что может привести к образованию слизистых пробок и способствовать бронхиальной обструкции. Мукоцилиар­ный клиренс регулируется различными факторами, такими как частота коле­баний ресничек, секреция воды, секреция слизи и химический состав слизи, определяющий ее вязкость. Во многих исследованиях in vitro было показано, что ТФ повышает частоту колебаний ресничек, а также секрецию воды и слизи (Fragoso, Miller, 1993).В этих исследованиях улучшение мукоцилиар­ного клиренса не сопровождалось повышением показателей функции легких, что может частично объяснить факт снижения одышки у пациентов, прини­мающих ТФ, без изменения показаний FEV1.

^ Бронходилатирующее действие ТФ


ХОБЛ характеризуется ограничением обратимости бронхиальной обструк­ции после назначения прямых бронходилататоров. Однако использование пре­паратов бронходилатирующего действия остается неотъемлемой частью тера­пии хронических бронхитов.

Основным эффектом ТФ является релаксация гладкой мускулатуры дыха­тельных путей. Многочисленные исследования in vitro показали, что ТФ рас­слабляет крупные и средние бронхи, а также оказывает релаксирующее дейст­вие на изолированные бронхиолы человека диаметром от 0,5 до 1мм (Persson, Pauwels, 1991). ТФ при концентрациях в плазме, соответствующих терапевти­ческому уровню, продемонстрировал значительную релаксацию (20-50%) глад­кой мускулатуры бронхов человека in vitro (Rabe et al., 1995).

Эти данные были подтверждены различными клиническими исследования­ми, показавшими, что ТФ значительно улучшает функцию легких у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ. В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании (Murciano et al.,1989) 60 пациентов с тяжелой формой ХОБЛ (средний FEV1 = 32% от должн.) получали либо ТФ, либо плацебо в течение двух месяцев. Средняя концентрация ТФ в плазме в группе, получавшей активное ле­чение, составила 14,8 мг/л. Это привело к возрастанию fev1 на 13%, что было статистически достоверно по сравнению с группой, получавшей плацебо.

Как известно, повышение бронхиальной гиперчувствительности представля­ет собой фактор риска возникновения и развития ХОБЛ. В нескольких длитель­ных исследованиях было показано, что у пациентов с повышенной бронхиаль­ной гиперреактивностью в начале наблюдения отмечалось увеличение скорости снижения FEV1 в течение исследуемого периода (Rijcken et al.,1995). Таким об­разом, можно предположить, что при раннем фармакологическом вмешательст­ве, направленном на снижение бронхиальной гиперреактивности, можно сни­зить скорость падения FEV1 у больных хроническим бронхитом.

В различных исследованиях показано, что ТФ действует как функциональ­ный антагонист бронхоспазма, подавляет сокращение в ответ на различные спазмогены, и его релаксирующий эффект не зависит от типа медиатора.

В последних клинических исследованиях показано, что назначение ТФ на 1 не­делю снижает гиперреактивность к метахолину (Ferrari et al., 1994). В исследо­вание, выполненное двойным слепым рандомизированным перекрестным мето­дом, были включены 16 пациентов с бронхиальной обструкцией легкой степени (средний FEV1 = 85% от должн.). Пациенты получали либо ТФ в различных дозах, либо плацебо. В разные периоды лечения концентрация ТФ в плазме со­ставила 0,10 и 12,6 мг/л. Через 1 неделю после назначения ТФ бронхиальная ги­перреактивность значительно снизилась, что проявилось в увеличении РD20 к метахолину. Влияние более длительного применения ТФ на бронхиальную ги­перреактивность не описано, но можно предположить, что раннее введение ТФ в комплекс лечения больных ХОБЛ может отсрочить клинические проявления заболевания (Ferrari et al.,1994; Rijcken et al.,1995).

ТФ действует на сократимость гладкой мускулатуры опосредованно. Извест­но, что ксантины ограничивают гиперплазию гладкой мускулатуры бронхов, ко­торая является типичной патофизиологической характеристикой ХОБЛ. Гипер­плазия гладкой мускулатуры бронхов развивается в результате сужения ды­хательных путей и ограничения легочной функции. Ряд исследователей по­казали, что ксантины значительно подавляют пролиферацию гладкой муску­латуры дыхательных путей человека in vitro (Tomlinson et al.,1995). Основы­ваясь на этих данных, полученных in vitro, возникает вопрос, может ли раннее применение ТФ при ХОБЛ предотвращать пролиферацию гладкой мускулатуры бронхов in vivo.


^ Влияние ТФ на гладкую мускулатуру лёгочной артерии


ТФ в тех же концентрациях, при которых он вызывает бронходилатирующий эффект, оказывает значительную релаксацию (15-30%) предварительно спазми­рованной простагландином F2 гладкой мышцы легочной артерии человека in vitro (Rabe et al.,1995). Эти данные могут быть одним из объяснений того, что у больных с ХОБЛ и легочным сердцем инфузия аминофиллина приводит к сни­жению давления в легочной артерии и сопротивления легочных сосудов (Ramsdell,1995).TaiuM образом, можно предположить, что ТФ снижает давле­ние в легочной артерии у пациентов с легочным сердцем при тяжелой форме ХОБЛ. Это положение было подтверждено клиническими исследованиями, вы­полненными Parker et al., 1996. В исследование были включены 9 пациентов с ХОБЛ тяжелой степени, характеризующейся средними значениями отношения остаточного объема к общей емкости легких (RV/TLC) около 54 % и наличием признаков легочного сердца. Для измерения давления в легочной артерии и в правом желудочке катетеры помещались в полость правого желудочка и непо­средственно в легочную артерию. Исходно у всех пациентов было повышено среднее давление в легочной артерии, и повышение давления в правом желудоч­ке было отмечено у 5 пациентов. Измерение давления в легочной артерии и в правом желудочке проводилось в различные периоды после внутривенного на­значения ТФ. Через 30 минут после введения ТФ среднее давление в легочной артерии значительно снизилось с 39,4 до 25,4 мм рт. ст. (р < 0,001).

Параллельно отмечено снижение конечного-диастолического давления в правом желудочке с 8,6 (исходно) до 2,1 мм рт.ст, (через 30 минут после введе­ния ТФ с р < 0,001).

Таким образом, ТФ значительно снижает давление в легочной артерии и в правом желудочке у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ и наличием легочного сердца. Снижение давления в легочной артерии может быть обусловлено непо­средственной релаксацией легочной артерии, а также являться результатом улучшения функции легких и газообмена.

^ Влияние ТФ на функцию легких и газообмен


Длительное использование ТФ у больных с ХОБЛ приводит к улучшению различных показателей функции легких, включая жизненную емкость легких (VС), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1), минутную вен­тиляцию (MV) и показатели газообмена.

При хронической обструкции бронхов часто наблюдается дисбаланс между легочной вентиляцией и перфузией, что может привести к снижению напряже­ния кислорода (Ра02).В двойном слепом перекрестном плацебо контролируе­мом исследовании участвовало 60 пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ (сред­няя FEV1 = 31% от должного). Murciano et al. (1989) показали, что назначение ТФ в течение двух месяцев (средняя концентрация ТФ в плазме 14,8 мг/л) зна­чительно повышает PaО2 и снижает РаСО2. Этот положительный эффект ТФ на газы артериальной крови параллельно приводит к улучшению функции легких (FVС) и улучшает работу респираторной мускулатуры. Улучшение клинических симптомов у больных с тяжелым течением ХОБЛ (например, снижение одыш­ки) под действием фармакологических препаратов не всегда коррелирует с из­менением FEV1 и FVC. Известно, что главным аспектом ХОБЛ является об­струкция мелких дыхательных путей, которая вызывает незначительные изме­нения FEV1 и FVC. При мониторировании клинических проявлений ХОБЛ наи­более важным является динамика изменений ловушечного газа, который определяется как разница между общей емкостью легких, измеренной методом растворения гелия и бодиплетизмографическим способом. Ловушечный газ обо­значает наличие объема воздуха в плохо вентилируемых альвеолах, и этот объем значительно возрастает у больных с ХОБЛ. Во многих исследованиях было по­казано, что при тяжелых формах ХОБЛ ТФ значительно снижает ловушечный газ на 30-60% (Mulloy et al., 1993; Waterhouse et al., 1993). Эти же исследователи обнаружили, что ТФ вызывает снижение объема ловушечного газа в среднем на 23% при концентрации ТФ в плазме 5-10 мг/л, на 43% при концентрации ТФ 10-15 мг/л и на 63% при концентрации 15-20 мг/л.

Значительное падение объема ловушечного газа сопровождалось увеличени­ем общей емкости легких (ОЕЛ), измеренной методом растворения по гелию, и снижением ОЕЛ, измеренной бодиплетизмографически. Повышение ОЕЛ в пер­вом случае указывает на увеличение калибра мелких дыхательных путей вслед­ствие приема ТФ. С другой стороны, снижение ОЕЛ во втором случае интерпре­тируется как рефлекторное ТФ-зависимое обратное изменение градиента давле­ния между альвеолярным пространством и ротовой полостью, который зависит от степени обструкции дыхательных путей.

Параллельно с падением объема ловушечного газа при приеме ТФ в работах Chiystyn et al. (1988) показано увеличение физической работоспособности у па­циентов, получающих ТФ. Физическая работоспособность оценивалась по дис­танции, которую больной проходил за 6 минут прогулочным шагом. Было вы­явлено дозазависимое увеличение дистанции. При концентрации ТФ в плазме 10-15 мг/л дистанция увеличилась до 26 метров. Кроме того, улучшение физи­ческой работоспособности у больных с ХОБЛ на фоне приема ТФ сопровожда­лось снижением тяжести одышки (Chrystyn et al., 1988).

Таким образом, при тяжелых формах ХОБЛ применение ТФ приводит к сни­жению плохо вентилируемой области легких, что доказано снижением объема ловушечного газа на фоне приема ТФ. Такое улучшение вентиляции легких в результате применения ТФ приводит к улучшению физической работоспособ­ности и снижению тяжести одышки.


^ Роль ТФ в лечении ХОБЛ


Клинические положительные эффекты введения ТФ у больных с ХОБЛ были показаны при многочисленных клинических исследованиях. Положи­тельное влияние ТФ обусловлено тем, что ТФ воздействует на многие аспек­ты ХОБЛ. ТФ улучшает функцию легких, снижает объем плохо вентилируе­мых участков легких, снижает бронхиальную гиперчувствительность, улуч­шает физическую работоспособность и качество жизни, улучшает газообмен во время нагрузки, в состоянии покоя и во время сна, улучшает работоспо­собность дыхательной мускулатуры, снижает утомление диафрагмы, снижа­ет давление в легочной артерии.

Развитие ХОБЛ характеризуется ежегодным снижением FEVi. Поэтому один из наиболее острых вопросов ХОБЛ — каким образом (фармакологически, изменение стиля жизни и др.) можно приостановить ежегодное снижение функ­ции легких. Учитывая патофизиологические особенности ХОБЛ, можно предпо­ложить, что фармакологическое вмешательство ТФ способно успешно препят­ствовать ожидаемому снижению функции легких, оказывая противовоспалительные и бронходилататорные эффекты. Однако для того, чтобы более адекватно ответить на этот вопрос, необходимы длительные исследования, по крайней мере, в течение трех лет. Было бы интересно исследовать, может ли раннее ис­пользование ТФ предотвратить ежегодное снижение FEV1 и таким образом от­срочить появление клинически значимых симптомов ХОБЛ.

При длительной терапии ХОБЛ трудно выбрать показания для монотерапии теофиллином. Принципиально вопрос ставится так: какова роль ТФ при соче­танном применении с другими лекарственными препаратами в комплексном ле­чении больных ХОБЛ. Большое количество клинических исследований рассмат­ривают вопрос: может ли ТФ оказывать дополнительные положительные эффек­ты у пациентов с ХОБЛ, получающих лечение 2-агонистами и антихолинерги­ческими препаратами.

Nishimura et.al. (1995) выполнили двойное слепое перекрестное исследова­ние у 24 пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ (FEVi=36,8% от должного), ко­торые регулярно получали в качестве лечения альбутерол (400 мкг 4 раза в день) и ипратропиум бромид (80 мкг 4 раза в день). Пациенты были рандомизированы как получающие ТФ (средняя концентрация ТФ в плазме около 15 мг/л) или пла­цебо в течение 4 недель. Функция легких оценивалась непосредственно перед назначением ингаляционных бронходилататоров, через 15 и 30 минут после их применения. Выявлено, что ТФ значительно увеличивал значения FEVi, и этот эффект был добавочным к эффектам альбутерола и ипратропиума бромида. В исследованиях Taylor et al. (1985) было показано, что комбинация ТФ и альбугерола добавочно (аддитивно) увеличивает значения FEV1 почти на 21%. В этом же исследовании было показано, что в соответствии с улучшением FEV1 боль­шинство пациентов предпочитали комбинацию ТФ и альбутерола. В работах Gyatt et al. (1987) сравнивались эффекты альбутерола, ТФ и их комбинации на качество жизни, физическую работоспособность и одышку. В двойное слепое плацебо контролируемое исследование были включены 19 пациентов, кото­рые получали ТФ, альбутерол или их комбинацию в течение 2 недель. Было обнаружено, что ТФ и альбутерол значительно улучшают качество жизни, уменьшают одышку и увеличивают физическую работоспособность. Оба препарата оказывают сопоставимые эффекты на эти параметры, и их комби­нация была аддитивной.

Клинические проявления длительного назначения ТФ у пациентов с ХОБЛ также могут быть показаны на примере мониторирования изменений легочной функции после отмены ТФ. Aamodt et al. (1988) исследовали эффекты отмены ТФ у 21 больного с ХОБЛ (среднее значение FEV1 = 2,0 л), которые получали ТФ в сочетании с пероральными или ингаляционными кортикостероидами более чем 6 месяцев. Исследование было выполнено двойным слепым пере­крестным рандомизированным методом. Средняя концентрация ТФ в плазме со­ставила 12 мг/л. Отмена ТФ привела к значительному изменению функции лег­ких (FVC снизилась на 14,5%, FEV1 на 20,8% и PEF на 15,3% по сравнению с исходным уровнем). Ночные приступы диспноэ возросли на 46,7%, и использо­вание 2-агонистов по потребности возросло на 24,2%. После возобновления приема ТФ отмечено нивелирование вышеперечисленных изменений.

Можно заключить, что длительная терапия ТФ больных ХОБЛ приводит к значительному улучшению функции легких и симптомов даже у пациентов, ко­торые уже получали терапию ингаляционными или пероральными стероидами. Таким образом, можно говорить о добавочных (аддитивных) к стероидам эф­фектах ТФ у больных ХОБЛ.

Prowse et al. (1979) исследовали, может ли дополнительное назначение ТФ снижать дозу пероральных кортикостероидов у больных с ХОБЛ. В исследова­ние были включены 15 стероидозависимых пациентов, которые получали перо­рально преднизолон (10 мг/день) в течение последнего года. Снижение дозы сте­роидов начали через 2 недели после назначения ТФ и затем продолжали 33 не­дели. В конце исследуемого периода доза стероидов была снижена наполовину. Несмотря на снижение дозы стероидов, отмечено улучшение функции легких в виде повышения значений FEV1 и VC почти на 14 и 10%, соответственно. Ре­зультаты этих исследований указывают, что ТФ имеет стероидсберегающий эффект у больных ХОБЛ, который свидетельствует о противовоспалительном действии ТФ. Стероидсберегающий эффект и аддитивные эффекты ТФ с анти­холинергическими препаратами и 2-агонистами связаны с двойным механизмом действия ТФ и опосредованы через ингибирование ФДЭ.

Препараты ТФ имеют важные потенциально положительные эффекты: 1) выпускаются в капсулах; 2) оказывают мультисистемные эффекты; 3) имеют до­бавочные свойства у больных ХОБЛ; 4) имеются препараты ТФ с замедленным высвобождением.

Несмотря на длительную историю применения ТФ в лечении больных об­структивными заболеваниями легких и на многочисленные клинические иссле­дования эффективности различных препаратов ТФ, в настоящее время остается еще много спорных и не до конца выясненных вопросов о роли и месте ТФ в лечении ХОБЛ.

Как рано необходимо применять ТФ при лечении ХОБЛ? Какая наиболее эф­фективная комбинация препаратов при лечении ХОБЛ? Влияет ли ТФ на при­остановление ежегодного падения FEV1 при ХОБЛ? Какая польза от противо­воспалительного эффекта ТФ при ХОБЛ?

Несмотря на большое количество вопросов, препараты ТФ широко применя­ются у больных ХОБЛ во многих странах благодаря его мультисистемным эф­фектам и их относительно низкой стоимости. Основные современные руковод­ства по лечению ХОБЛ отмечают необходимость раннего применения ТФ при лечении ХОБЛ. ТФ может быть назначен в комбинации с холинолитиками или 2-агонистами для улучшения функции легких и качества жизни. Кроме того, ТФ может быть использован для снижения дозы пероральных гормонов.





оставить комментарий
страница23/28
Дата13.10.2011
Размер9,31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх