А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28
вернуться в начало
скачать
^

1 А. Г. Чучалин




Хронические обструктивные болезни легких


Медицинская, социальная и экономическая значимость, исторический очерк, определение и биологические маркеры


Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) включают гетерогенную по своей природе группу легочных заболеваний (бронхиальная астма, эмфизема, хронический обструктивный бронхит и др.), которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания легких по обструктивному типу. Медицинское зна­чение ХОБЛ чрезвычайно высоко, в первую очередь, из-за своей высокой рас­пространенности; в структуре заболеваемости они входят в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое-пятое место среди прочих причин смерти.

Статистический анализ ХОБЛ затруднен, так как само понятие сформирова­лось около тридцати лет тому назад, чему в значительной степени способство­вал теперь уже исторический симпозиум Ciba (1959) и последующая развернув­шаяся дискуссия среди специалистов во многих странах мира (США, Англия, Франция, СССР и др.).

Большой вклад в разработку этой проблемы внес Национальный институт здоровья США (С. Lenfant), специалисты из американского торакального и ев­ропейского респираторного обществ.

В США регистрируется свыше 10 миллионов человек, страдающих различ­ными формами ХОБЛ; они занимают четвертое-пятое место в структуре заболе­ваемости и пятое место как причина смерти. Американские врачи считают, что эта группа легочных заболеваний имеет большое социально-экономическое зна­чение для страны, чем и диктуется такое пристальное внимание к проблеме ХОБЛ.

Анализ европейских данных также свидетельствует о большом значении ХОБЛ в структуре заболеваемости и причин смерти. Так, по данным европей­ского респираторного общества, пневмония и ХОБЛ занимают третью строчку среди причин смерти в Европе. В литературе бытует выражение — британская болезнь. Во второй половине текущего столетия в Великобритании было обра­щено внимание на рост числа больных с симптомами хронического бронхита. Эта болезнь чаще регистрировалась среди мужчин, проживающих в индустри­альных городах; подчеркивалась связь болезни и индустриальных поллютантов.

В настоящее время ХОБЛ является группой болезней, которые интересуют -врачей самых разнообразных специальностей. Пульмонологи и врачи общей практики, конечно, чаще встречаются с этой категорией больных; в последние годы, в связи с эпидемией туберкулеза, данная клиническая проблема актуальна для фтизиатров; большую роль играют в ведении больных ХОБЛ врачи-ринологи, так как в высоком проценте регистрируется хроническая патология верхних дыхательных путей; возрастающая роль принадлежит психоневрологам и реабилитологам. Эффективные программы ведения больных достигаются при хорошо налаженной социальной системе ухода за больными, поэтому ХОБЛ се­годня охватывает не только область научных исследований, но и организацию лечебного процесса и оказание социальной поддержки, что особенно важно на этапах болезни, когда формируется хроническая дыхательная недостаточность.

Т. Petty, описывая этапы становления болезни на примере курящего челове­ка, подчеркивает длительный период табакокурения, приблизительно около 20 лет, и малосимптомное проявление бронхита, при этом к возрасту в 50 лет раз­виваются выраженные симптомы обструктивного бронхита. В последующие де­сять лет болезнь прогрессирует, и в возрасте 60 лет человек, страдающий ХОБЛ, будет нуждаться в проведении длительной терапии кислородом; ожидаемая про­должительность жизни сокращается на 10-15 лет. Таким образом, длительный этап заболевания протекает при минимальных клинических проявлениях, бо­лезнь, как правило, диагностируется на стадиях осложнений, когда стоимость медико-социальных программ значительно возрастает. Стратегия диагностики направлена на раннее выявления болезни и проведение более эффективных и менее дорогостоящих программ лечения больных ХОБЛ.

Научные исследования, проведенные в последнее десятилетие, значительно расширили представление о болезнях, в течении которых возникают обструк­тивные расстройства функции легких; позволили сформировать более эффек­тивные лечебные программы и оказание помощи больным на этапе развития хронической дыхательной недостаточности; высоких результатов удалось до­стичь при ведении больных, когда сочетались социальные и образовательные программы. Принципиальное положение в этой проблеме занимают профилак­тические программы, направленные на снижение уровня внешних и внутренних поллютантов. Однако сегодня необходимо констатировать факт дальнейшего распространения ХОБЛ и возрастающей значимости этой проблемы как с меди­цинской, так и с социально-экономической стороны.

Исторический период научного познания болезней, которые рубрифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. За это время было выполнено столь много исследований, что сегодня уже не представляется воз­можным их объединить, и мы можем говорить об определенных закономернос­тях в становлении этой проблемы, выделив наиболее значимые этапы. Общей чертой в изучении ХОБЛ явился дискуссионный характер в принятии каждого из положений этой патологии, и всегда создавалось впечатление, что достичь истины в трактовке этой группы заболеваний так и не удается. Это положение справедливо и на сегодняшний период. Так, прослеживаются две тенденции в интерпретации ХОБЛ: одно из них связано с выделением определенной группы заболеваний нижнего отдела дыхательных путей; другое направляет врача на выделение той стадии обструктивных легочных заболеваний, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, и обструкция носит необратимый ха­рактер.

Laennec — с именем этого ученого связано внедрение в практику врача ме­тода аускультации и описание клинической аускультативной картины бронхита, пневмонии и эмфиземы. В период с 1819 по 1826 год он описывает не только клинические формы легочной патологии, но и морфологические изменения при эмфиземе, бронхите; в случаях эмфиземы выделяется та часть изменений, кото­рая указывает на снижение эластической тяги легких; при бронхите выделены воспалительно-склеротические изменения стенки бронхов.

Необходимо отметить и приоритет русских клиницистов в изучении этой проблемы. Г. И Сокольский (1838) в своем известном труде «О грудных болез­нях» писал о том, что воспалительный процесс с бронхов может распростра­няться на межуточную ткань и приводить к развитию пневмосклероза, и он же указал на гипертрофию правых отделов сердца. Впервые на связь заболеваний сердца и легких указал R. Laennec; на аутопсии женщины, умершей от туберку­леза и эмфиземы, были найдены изменения со стороны правых отделов сердца: гипертрофия и дилатация правого желудочка. Эти изменения со стороны сердца были связаны с заболеваниями легких. Свой вклад в развитие этой патологии внес С. П. Боткин, который рассматривал переход крупозной пневмонии в хро­нический воспалительный процесс и вовлечение правых отделов сердца. Следу­ет признать, что из российских ученых прошлого столетия наибольший вклад в разработку проблемы легкие-сердце внес Э. Изаксон; его докторская диссерта­ция была посвящена патологическим изменениям сосудов легких при эмфиземе, и он установил уменьшение числа легочных сосудов и описал гипертрофию пра­вых отделов сердца. Поражают прозорливость выводов, которые сделал в своей докторской диссертации Э. Изаксон (1870), и обширность клинического мате­риала, основанного на 100 аутопсиях. Врачи в своей общей клинической прак­тике редко выделяли эту категорию легочных заболеваний, так как доминировал туберкулез. Свидетельством этому может служить и наблюдение Г. Ф. Ланга, сделанное им в начале этого столетия над больным хронической пневмонией.

С открытием роли микроорганизмов в воспалительных процессах легких и с приходом рентгенологических методов существенно изменились представления о всех формах легочной патологии: пневмония, туберкулез, плеврит, рак легко­го, профессиональные и другие заболевания. Однако сохранялись трудности в диагностике бронхиальной астмы, бронхита, эмфиземы, и врачи испытывали сложности в трактовке больных с хронической одышкой, нарастающей в своей интенсивности и являющейся непосредственной причиной смерти больного с хронической легочной патологией.

Brauer (1924) предложил классификацию хронического бронхита, построен­ную на клинико-патологических сопоставлениях, и длительное время эта клас­сификация доминировала в практической медицине. Автор выделил катараль­ный бронхит, инфильтративный бронхиолит, перибронхит (бронхопневмония), язвенный бронхит и деформирующий бронхит. Основная концепция, взятая за основу этой классификации, исходила из воспалительной природы заболевания, прогрессирование которого приводило к формированию хронического заболевания. Следует указать, что в классификации был выделен инфильтративный бронхиолит, что в современной трактовке относится к болезням мелких брон­хов — одному из наиболее важных компонентов патологического процесса при развитии ХОБЛ.

Конкурирующей теорией этого периода явилась концепция Comgan, которая исходила из того факта, что воспалительный процесс из межуточной склерози­рованной ткани переходит на бронхи. В последующем большинство авторов ис­кало не столько противоречия в сопоставлении этих теоретических обобщений, сколько возможность рассмотреть этапность в развитии воспалительного про­цесса с локализацией его в различных легочных структурах. Отголоски этой дискуссии продолжаются и в настоящее время, о чем речь пойдет ниже.

Важным этапом в развитии проблемы хронических обструктивных заболева­ний органов дыхания явилось описание S. McGinn and P. White (1935) «легочно­го сердца»; в качестве синдрома он встречается при большой группе заболева­ний, но ведущей причиной в его возникновении является патология легких, при­водящая к обструкции дыхательных путей. Cor pulmonale как научная тема осо­бенно интенсивно разрабатывалась в период после второй мировой войны, когда число больных с патологией органов дыхания значительно возросло; определен­ный вклад внесли и ученые из бывшего СССР.

Д. Д. Плетнев был одним из ведущих клиницистов середины 30-ых годов. В своей научной деятельности он уделил большое внимание кардио-респираторным заболеваниям. Летом 1936 года ему пришлось наблюдать и принимать ак­тивное участие в лечении А. М- Горького. Писатель в молодые годы перенес фиброзно-кавернозный туберкулез легких, был склонен к простудным заболева­ниям, которые приводили к обострению хронического бронхо-легочного воспа­лительного процесса. Врачи, наблюдая писателя в период обострения легочного заболевания, каждый раз ставили перед собой задачу исключать обострение ту­беркулеза; с профилактической целью писателю рекомендовалось в летние ме­сяцы выезжать на Капри, и в последние два года его жизни — в Крым. Летние поездки оказывали благотворное влияние на самочувствие Горького, однако, как об этом можно судить по истории болезни, нарастала одышка, он продолжал худеть, что свидетельствовало о прогрессировании дыхательной недостаточнос­ти, и как уже указывалось, А. М. Горький был особенно восприимчив к простуд­ным заболеваниям. В середине лета 1936 года он вернулся домой, в семье в это время были больные гриппом, вскоре заболел и писатель. Болезнь с самого на­чала приобрела исключительно тяжелый характер: выраженная интоксикация, высокая температура, кровохарканье, увеличилось количество отделяемой мок­роты; в последние три дня жизни неоднократно повторялись обморочные состо­яния, которым предшествовали эпизоды нарастающей одышки и мерцательной аритмии. Д. Д Плетнев рассматривал своего пациента как человека, перенесше­го туберкулез, и состояние, приведшее к смерти А. М. Горького, было связано с гриппом и геморрагической пневмонией. Острое вирусное заболевание и его осложнение привели к острой дыхательной недостаточности, легочному сердцу и гипоксической коме. Этими терминами врачи тогда еще не пользовались, и все перечисленные состояния нашли отражение в дневниковых записях истории бо­лезни. В этом убеждают и сделанные назначения: кислород, часто вводилось камфорное масло, один-два раза в день — строфантин.

Д. Д Плетнев своим клиническим опытом опередил клиническую мысль на 10-15 лет. Приходится горестно признать, что великий врач стал жертвой поли­тических амбиций, чему способствовали и некоторые его коллеги, и бывшие ученики. Трудная задача стояла перед патологоанатомом, в роли которого вы­ступил другой известный ученый врач И. В. Давыдовский; сказывался полити­ческий прессинг, и ожидалось, что в заключении будет указана врачебная ошиб­ка Д. Д. Плетнева. В протоколе патологоанатомов указывалось на формирование нескольких каверн, что, естественно, свидетельствовало о перенесенном тубер­кулезе, гемморрагической пневмонии, бронхоэктазах, адгезивном плеврите, вы­раженном пневмосклерозе, увеличении правых отделов сердца; совокупность описываемых изменений позволила И. В. Давыдовскому выдвинуть свою тео­рию о неспецифической легочной чахотке. Ученый к этой теме в своей жизни возвращался неоднократно и активно искал пути ее развития.

Два больших ученых были поставлены в условия, когда научному знанию были противопоставлены политические амбиции жестокого времени.

Д. Д. Плетнев и И В. Давыдовский внесли большой вклад в разработку про­блемы, которая в современной медицине обозначена как хроническая обструк­тивная болезнь легких. Можно предположить, что взгляд И В. Давыдовского о неспецифической легочной чахотке становится актуальным в связи с ростом числа больных активными формами туберкулеза, возникающим на фоне хрони­ческих заболеваний органов дыхания; другая проблема — это пневмонии боль­ных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Для всех этих больных ха­рактерны клинические проявления, которые вкладываются в понятие чахотка.

В период второй мировой войны и вскоре после ее окончания все очевидней становится патология органов дыхания, которая заканчивается смертью вслед­ствие дыхательной недостаточности: понять этиологию, патогенез, клинические особенности и разработать эффективные лечебные программы стало интернаци­ональной врачебной задачей.

Большую роль сыграл симпозиум, организованный фармакологической ком­панией Ciba (1959 г.), так как на нем впервые была сделана попытка унифици­ровать подходы на международном врачебном уровне к интерпретации обструк­тивных заболеваний органов дыхания. В последующие годы эта проблема ста­новится одной из главных, которые выносились на национальные и международ­ные пульмонологические конгрессы. Продуктивными оказались симпозиумы, проведенные в голландском городе Геттингене в течение 60-х и начале 70-х годов. Результаты этих симпозиумов были продуктивными вошли в медицинскую ли­тературу как голландская теория.

На первом симпозиуме была обозначена актуальность проблемы и поиски наиболее агрессивных факторов риска в возникновении группы обструктивных заболеваний органов дыхания; внимание было сосредоточено на роли микроор­ганизмов в возникновении хронического воспалительного процесса слизистой дыхательных путей и терапевтических программах. Важным разделом в работе симпозиума явилось обсуждение методологии эпидемиологических исследова­ний и последующего мониторирования распространения обструктивных болез­ней органов дыхания.

Второй симпозиум состоялся через три года (1965), и центральными темами были эпидемиология ХОБЛ, функциональные методы в пульмонологии, скрининговые программы для эпидемиологических исследований, лечение и реаби­литация больных. Обобщенные эпидемиологические данные выявили высокую распространенность бронхита. Объективная трудность, которая препятствовала получению более полной информации о группе обструктивных легочных забо­леваний, состояла еще и в том, что не были унифицированы термины в обозна­чении ряда легочных заболеваний. Наиболее распространенными терминами, которые обсуждались в этот период, были бронхит, эмфизема, хроническая пневмония. В Западной Европе чаще пользовались термином — бронхит, кото­рого придерживались, в первую Очередь, английские врачи; в США предпочте­ние отдавалось термину эмфизема, и в странах Восточной Европы и в СССР до­минировало понятие хронической пневмонии.

Появление самого понятия хронической обструктивной болезни легких про­изошло при сближении всех трех терминов, и в последующих публикациях и обозначенных темах для симпозиумов и конгрессов уже употреблялся термин ХОБЛ — русская аббревиатура от английского — chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Выработка единых подходов в трактовке ХОБЛ позволила существенно про­двинуться в понимании механизмов болезни и разработать более эффективные программы лечения; в этой связи следует указать на появление в этот период такого метода лечения как длительная терапия кислородом в домашних услови­ях. Стали развиваться и другие прогрессивные методы лечения, к которым сле­дует отнести аэрозольную терапию, муколитики, иммуномодуляторы.

Третий симпозиум в г. Геттингене прошел в 1972 г. и был посвящен анализу факторов риска в возникновении ХОБЛ К этому времени был описан ген ос i-анти­трипсина и обсуждалась тема о генетической предрасположенности возникнове­ния ХОБЛ и организации эпидемиологических исследований для установления уровня генетической предрасположенности. Большое внимание было уделено таким факторам риска как курение и индустриальные поллютанты. Эти направ­ления в последующие годы очень активно разрабатывались и трансформирова­лись в самостоятельные научные программы.

Голландская теория ХОБЛ оказалась продуктивной, так как удалось сформи­ровать концепцию обструктивных легочных заболеваний; выделить наиболее важные факторы риска возникновения болезни и подчеркнуть, что воспалитель­ный процесс может индуцироваться не только микроорганизмами. Промышлен­ные поллютанты и табакокурение следует рассматривать как одни из наиболее агрессивных факторов риска возникновения болезни. Под влиянием голланд­ской теории развились современные лечебные программы больных ХОБЛ

Английские врачи всегда уделяли большое внимание проблемам, связанным с патологией легких. Рост числа больных бронхитом был отмечен в начале 50-х годов, и при этом было обращено внимание, что болезнь преимущественно по­ражает мужчин, проживающих в индустриальных городах. Британская теория ХОБЛ предполагает участие в возникновении болезни таких факторов, как про­мышленные выбросы в атмосферу, некоторые профессии, связанные с загазо­ванностью, респираторная инфекция.

Американское общество торакальных врачей в 1962 г. приняло свою первую резолюцию по обструктивным заболеваниям легких, и в определение этой груп­пы заболеваний был положен такой функциональный признак как снижение скорости выдоха.

В бывшем СССР период 60-х годов характеризовался прогрессивным разви­тием здравоохранения и всего комплекса медико-биологических наук. В струк­туре заболеваемости большой удельный вес приходился на болезни органов ды­хания, что стало предметом специального обсуждения на 15-м съезде терапев­тов (1962 г.). Примечательно, что в одно и то же время в разных странах мира врачи так остро поставили проблему о хронических легочных заболеваниях: симпозиум в г. Геттингене (1962 г.), конгресс американского торакального об­щества (1962 г.) и 15-й Всесоюзный съезд терапевтов СССР (1962 г.).

С программным докладом на съезде по вопросам болезней органов дыхания выступил академик АМН СССР Н. С. Молчанов. В его докладе было привлечено внимание к значительному росту числа больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями легких. Автор исходил, в первую очередь, из того факта, что больные острой пневмонией и другими острыми респираторны­ми заболеваниями часто получают недостаточно адекватное лечение. Данное положение сохраняет свою актуальность и по сегодняшний день. Так, одной из наиболее тревожных проблем сегодняшнего дня остается пневмония, ее исходы и достаточно высокий уровень летальности (более 10%) — данные европейского респираторного конгресса в г. Берлине (1997 г.). В начале 60-ых годов стало очевидно, что необходимо развивать специализированную службу в стране, ко­торая бы позволила качественно улучшить помощь больным с заболеваниями органов дыхания нетуберкулезной этиологии.

Два симпозиума— один в г. Москве (1962 г.) и другой в г. Минске (1964 г.) — сыграли большую роль в формировании концепции хронической пневмонии. Решения этих симпозиумов уже с исторических позиций следует признать как прогрессивные. К началу 60-ых годов в отечественной литературе существовало более 50 терминов, близких по своему смысловому значению, некоторые из них следует перечислить, так как они продолжают употребляться в диагнозах и встре­чаться в отечественных публикациях: цирроз легкого (Г. Р. Рубинштейн), пневмо­склероз (В. А. Чуканов, Э. М. Гельштейн, А. Л. Мясников, Е. М. Тареев и другие), хроническая неспецифическая пневмония (А.Т. Хазанов, М. Д. Тушинский, К. Г. Никулин), бронхоэктатическая болезнь (А. Я. Цигельник, В. Н. Виноградов), неспецифическая легочная чахотка (И. В. Давыдовский, И. К. Есипова), хрони­ческая межуточная пневмония (Е. М. Тареев), деформирующий бронхит (Ю. Н. Соколов, Л. С. Розенштраух), хронический неспецифический воспалительно-склеротический процесс (А. И. Борохов), хроническая пневмония (Н. С. Молча­нов, Д. М. Злыдников). Это неполный список терминов, которые были в обиходе у врачей в этот период времени. Большая заслуга указанных симпозиумов со­стояла в унификации терминов и принятия термина хроническая пневмония. Уже тогда было обращено внимание на то, что западные специалисты суживают понятие хронической пневмонии, отдавая предпочтение хроническому обструк­тивному бронхиту или же более общему термину — хронические обструктив­ные болезни легких (ХОБЛ). Несколько причин, которые можно бы было рас­смотреть, лежали в расхождении трактовки близких по своей сущности заболе­ваний. Советские специалисты исходили из приоритета инфекционного начала болезни и продолжения ее и трансформации в хроническую форму также под воздействием инфекционного начала, и этот смысл вкладывался в понятие хро­нической пневмонии. Западные специалисты исходили из принципов наруше­ния вентиляционной функции легких и вовлечения в воспалительный процесс проксимального отдела дыхательных путей, что имеет неблагоприятный про­гноз, свидетельствующий о быстром развитии симптомов дыхательной недоста­точности. Другие причины состояли в том, что западным специалистам были более доступны инструментальные и бактериологические методы исследования. Так, после указанных симпозиумов на Западе бурно стала развиваться медицин­ская техника по исследованию функции дыхания, бронхоскопическая волокнис­тая оптика, экспресс-диагностикумы и т. д. Особое значение сыграли портатив­ные приборы в исследовании функции дыхания. Эти изменения уловил видный ученый — клиницист Б. Е. Вотчал — и предложил портативный прибор для из­мерения скорости вдоха и выдоха. Необходимо подчеркнуть, что оба обсужда­емых направления сыграли положительную роль в разработке проблемы ХОБЛ. В СССР была создана уникальная система по курортному лечению больных ХОБЛ, в различных регионах появились профилактории, специализирующиеся на превентивных программах обострений инфекции дыхательных путей. Одна­ко следует признать, что дальнейшее развитие эта концепция не получила или, по крайней мере, стала отставать от уровня мировых исследований. Так, за ис­текшие 35-37 лет были достигнуты большие успехи в понимании механизмов защиты и повреждения дыхательных путей, генетике целого ряда заболеваний: муковисцидоз, эссенциальная эмфизема, бронхиальная астма, — и этот процесс только набирает силу. Особого внимания заслуживают исследования по факто­рам окружающей среды и их влиянию на возникновение аллергических, инфек­ционных и онкологических заболеваний дыхательных путей. Специальный раз­дел медицины составили болезни легких курящего человека; табакокурение рас­сматривается как наиболее агрессивный фактор риска возникновения и прогрес­сирования ХОБЛ и других болезней легких.

Одно из наиболее важных требований медицинской концепции состоит в том, чтобы стимулировать сложившиеся научные направления и формировать новые. Если с этих позиций подойти к хронической пневмонии и хроническим обструктивным болезням легких, то последняя оказывается более прогрессивна, хотя и она не лишена целого ряда недостатков, к которым следует отнести и сужение клинического многообразия форм патологии легких у человека.

В монографии Д. М. Злыдникова «Хроническая пневмония» приводится не­сколько клинических примеров больных. Так, на странице 136 дается краткая выписка из истории болезни женщины 43 лет, которая наблюдалась по поводу хронической пневмонии и бронхиальной астмы; сообщается, что длительное время болела бронхитом, в последующем присоединились приступы бронхиаль­ной астмы. Поступила в клинику с высокой температурой, усилением кашля и отхождением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации в легких выслуши­ваются сухие рассеянные хрипы и шум трения плевры в нижних отделах справа, рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка в нижней доле спра­ва. Терапевтический эффект был достигнут назначением пенициллина.

Возникает вопрос о современной в интерпретации подобных клинических наблюдений. Как правильно назвать такую болезнь — обострение хронического бронхита, бронхиальная астма, тем более что наросла частота приступов уду­шья, достигавшая 4-5 за сутки, — что по современным критериям относится к тяжелой стадии бронхиальной астмы, — или же рассматривать, как это сделал автор в 1969 г., обострение хронической пневмонии? Естественно, что в насто­ящее время проще делать выводы, чем это было возможно тридцать лет тому назад. Современная трактовка таких состояний больных позволяет отнести их к группе ХОБЛ с указанием на то, что у больной были две формы хронической легочной патологии, приведших к обструктивному легочному процессу: хрони­ческий бронхит и бронхиальная астма. В клинику больная поступает в связи с острым заболеванием — правосторонняя нижнедолевая пневмония. Прогности­чески такое решение выглядит более оправданным, так как оно позволяет фор­мировать лечебную программу, сдерживающую нарастание обструктивных ле­гочных процессов. Инфекция дыхательных путей относится к одному из наибо­лее важных факторов, ухудшающих течение заболевания. Современные реко­мендации по антибактериальной терапии ориентируют врача на достижение эрадикации патогенов, персистирующих в дыхательных путях человека.

Рассмотрим второе клиническое наблюдение, которое приводит Д. М. Злыдников. Речь идет о мужчине 40 лет, который поступил в клинику по поводу обо­стрения хронической пневмонии, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, ле­гочно-сердечной недостаточности; при описании истории болезни обращается внимание на частые инфекционные заболевания дыхательных путей и рано по­явившиеся приступы удушья. Как следует из приведенного диагноза, у больного и в период ремиссии сохранялась одышка, что было расценено как проявление легочно-сердечной недостаточности. Современная трактовка такого легочного процесса на первое место выдвигает ХОБЛ с формированием синдрома дыха­тельной недостаточности. Необходимо подчеркнуть, что в возрасте 40 лет муж­чина уже имел столь далеко зашедший легочный процесс, что появились выра­женные признаки дыхательной недостаточности.

В двух приведенных историях болезни обращает на себя внимание отсутст­вие анамнестических данных, которые необходимы в трактовке такой категории больных: анамнез табакокурения с указанием индекса курящего человека, что особенно важно для второго клинического наблюдения (мужчина 40 лет с при­знаками дыхательной недостаточности); данные функции внешнего дыхания и, наконец, аллергологический и профессиональный анамнезы. В концепции хро­нической пневмонии решающая роль принадлежит инфекционным легочным процессам, которые доминируют над морфологической перестройкой легочных структур в процессе прогрессирования заболевания, что бесспорно сказывается на функциях легких. Существующие международные рекомендации по ведению больных ХОБЛ ориентированы на стадии дыхательной недостаточности и пери­од обострения заболевания, при которой борьба с инфекционным процессом за­нимает одно из мест в цельной программе лечения этой категории больных.

Период 70-х и 80-х годов был периодом накопления новой научной инфор­мации, оценки различных новых методов лечения и профилактики. Дискуссия возобновилась вновь в 90-е годы. Большую роль играет европейское респира­торное общество, по инициативе которого была создана рабочая группа для раз­работки консенсуса по ХОБЛ (1995 г.). Профессор Siafakas возглавил рабочую группу, которая рекомендовала следующее определение ХОБЛ: хронические обструктивные болезни легких характеризуются снижением скорости максимального выдоха и медленным, но отрицательным нарушением газообменной функции легких; эти изменения носят более или менее устойчивый характер На протяжении нескольких месяцев. Необходимо привести оригинальное определе­ние, так как трудно передать смысловые оттенки, которые нуждаются в интер­претации: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disorder characterized by reduced maximum expiratory flow and slow forced emptying of the lungs; features which do not change markedly over several months. Ключевыми положениями дан­ного определения являются снижение максимальной скорости выдоха, медлен­ное прогрессирование изменений функции внешнего дыхания, когда необходим определенный период времени, чтобы убедиться в необратимости этих измене­ний. Таким образом, патофизиологические параметры — максимальная ско­рость выдоха или же иногда используют такой показатель как пиковая скорость выдоха — взяты как основные критерии ХОБЛ. Эти показатели отражают со­противление дыхательных путей вследствие их обструкции из-за воспалитель­ных или склеротических изменений. В данном подходе опускается нозологичес­кая принадлежность той или иной болезни, механизмы, лежащие в основе раз­вития обструкции, ведущую роль отводят нарушению функции внешнего дыха­ния легких по обструктивному типу, отмечается медленный и прогрессирующий характер ухудшения функциональных расстройств. В целом подход интегрально отражает возможные изменения, которые могут произойти в дыхательных путях: острое воспаление, его хронизация с исходом в необрати­мый склеротический процесс, гипертрофия гладких мышц бронхов и особенно бронхиол. Таким образом, этим определением можно отразить все те изменения, о которых речь шла выше, и оно интегрально отражает многообразие других терминов.

Выше уже обсуждался вопрос о том, что дать определение, которое отвечало бы всем условиям, чрезвычайно трудно, поэтому вновь возобновилось обсужде­ние о консенсусе по ХОБЛ. Так, на съезде британского общества торакальных врачей (1997 г.) было принято новое руководство по ХОБЛ; в определительной части подчеркивается, что термин ХОБЛ носит собирательный характер и объ­единяет группу заболеваний: хронический бронхит, эмфизема, хронические об­структивные заболевания дыхательных путей, некоторые случаи хронической астмы и трудное для интерпретации понятие — хроническая лимитация воздуш­ному потоку (chronic airflow limitation). В основу такого классификационного подхода были взяты следующие принципы: подозрение на тяжелое течение ХОБЛ, развитие легочного сердца, показания к длительной терапии кислоро­дом, показания к терапии небулайзером, показания к терапии кортикостероида­ми, буллезная болезнь легких, табакокурение — 10 сигарет в день, быстрое сни­жение максимальной скорости выдоха, возраст больных менее 40 лет, частые инфекционные заболевания дыхательных путей. Анализ такого подхода указы­вает на чисто прагматический подход как к диагностике, так выбору методов лечения. Определяющим критерием в оценке ХОБЛ является степень дыхатель­ной недостаточности и ее темпы развития, в связи с чем важен выбор методов лечения, способных приостановить дальнейшее прогрессивное развитие болез­ни. Терапия кислородом, введение бронхорасширяющих средств и секретолитиков посредством небулайзера, назначение кортикостероидов относятся к мето­дам лечения, которые способны оказать качественное влияние на течение болез­ни. Обращает на себя внимание снижение индекса курящего человека, который рассчитывается из количества выкуренных сигарет в день, и это число следует умножить на 12 (число месяцев в году); ранее исходили из числа 200, в указан­ном руководстве английских пульмонологов этот индекс снижен до 10, подчер­кивая тем самым, какое большое значение придается в развитии ХОБЛ табако­курению. В развитии ХОБЛ большое значение придается больным с частыми респираторными инфекционными заболеваниями. Так, сегодня можно утверж­дать, что две концепции в развитии ХОБЛ находят свое место.

Одним из критериев включения в группу ХОБЛ являются определенные формы бронхиальной астмы, которые характеризуются тяжелым течением и бы­стро приводят к появлению стойких симптомов дыхательной недостаточности, иногда такое течение бронхиальной астмы обозначают как «злокачественное», и считается, что около 10 % из всех существующих вариантов течения бронхиальной астмы приходится на «злокачественное» течение болезни.

Руководство по ХОБЛ, принятое английскими врачами в 1997 г., отразило две тенденции, существующие в трактовке этой группы заболеваний: ХОБЛ рас­сматривается как термин, объединяющий группу заболеваний, в другом случае ХОБЛ — синдромокомплекс, свидетельствующий о вовлечении в патологичес­кий процесс терминального отдела дыхательных путей и появлении в клиничес­кой картине признаков нарастающей дыхательной недостаточности. Складыва­ется в целом впечатление, что предстоящая дискуссия на очередных конгрессах и симпозиумах вынесет новые рекомендации и поправки, но в настоящее время наиболее популярной является определение, принятое рабочей группой евро­пейского респираторного общества.

Необходимо остановиться на дискуссиях, которые в последние годы прово­дились в России. При пульмонологическом обществе была создана рабочая группа (1996 г.), которую возглавил профессор Е. И. Шмелев, результаты рабо­ты докладывались на 5-м и 6-м конгрессах русскоговорящего общества пульмо­нологов (Москва 1995 г., Новосибирск 1996 г.). Для российских врачей это осо­бенно сложная тема, так как уже сложился стереотип по хронической пневмо­нии, и принятие концепции ХОБЛ поэтому затруднено. Другая группа причин связана с тем, что в клинической практике врачи еще недостаточно пользуются функциональными методами, поэтому поздно выявляются больные с нарушени­ем вентиляционной функции легких; серьезной проблемой остается проведение своевременной эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем и возни­кает большое количество больных ХОБЛ с инфекционным воспалительным процессом дыхательных путей и, наконец, уровень ошибок в общей врачебной практике при диагностике наиболее распространенных легочных заболеваний превышает 25-30%. Необходимо отметить и имеющиеся объективные труднос­ти в дифференциальной диагностике таких заболеваний, входящих в группу ХОБЛ, как хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. Особен­но это касается тех больных, у которых болезнь протекает особенно тяжело.

Консенсус российских специалистов в определении ХОБЛ был достигнут по аналогии с определением бронхиальной астмы, которое дано в глобальной ини­циативе по борьбе с бронхиальной астмой (1995 г.).

Эксперты исходили из того, что на современном уровне знаний дать исчер­пывающее определение не представляется возможным. Определение включило в себя основные положения, которые могли бы быть рассмотрены как биомар­керы ХОБЛ.

ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспали­тельным процессом с поражением преимущественно проксимального отдела дыхательных путей.

Биомаркерами хронического воспалительного процесса являются участие нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, появление металлопротеиназ; дисбаланс в системах протеолиз-анти­протеолиз и оксиданты-антиоксиданты.

Для больных ХОБЛ характерно снижение максимальной скорости выдоха и медленное и постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отра­жает необратимый характер обструкции дыхательных путей.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются различной степе­ни выраженности кашель, отхождение мокроты и одышка.

ХОБЛ относится к группе мультигенетических заболеваний; патогенетичес­кое значение имеют гены 1-антитрипсина и химотрипсина, экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы, витамин D связывающий протеин и некоторые другие.

Предрасполагающими факторами в возникновении ХОБЛ и их обострений являются вирусно-бактериальные заболевания дыхательных путей, табакокуре­ние, внешние и внутренние поллютанты.

Итак, ХОБЛ следует рассматривать как хронический воспалительный про­цесс, который персистирует вне зависимости от степени тяжести и преимуще­ственно поражает проксимальный отдел дыхательных путей. Подобная трактов­ка ХОБЛ соответствует тем подходам в концепции хронической пневмонии, ко­торые рассматривались на московском (1962 г.) и минском (1964 г.) симпозиу­мах, которые приоритетно выделили роль хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе.

В определении указывается на роль нейтрофилов в воспалительном процессе и приводятся наиболее важные изменения в функции последних. Необходимо сделать разъяснения, которые касаются включения бронхиальной астмы в руб­рику ХОБЛ. Бронхиальная астма рассматривается как самостоятельная нозоло­гическая форма легочной патологии, и при ее характеристике указывают на раз­личные варианты обструкции дыхательных путей. В свете обсуждаемой пробле­мы необходимо выделить те формы и стадии бронхиальной астмы, для которых характерна необратимая обструкция дыхательных путей, т. е. больные не отве­чают на терапию бронхорасширяющими препаратами и кортикостероидами. Эти клинические варианты встречаются или при длительном течении болезни с частыми периодами обострения и присоединением бронхита, или же при вовле­чении в воспалительный процесс на ранних этапах бронхов менее 2 мм, что на­зывают болезнью мелких бронхов (small airway disease) Таким образом, в ХОБЛ входит бронхиальная астма тяжелого течения, часто приводящая к инвалиднос­ти, и для нее характерна резистентность к противоастматическим препаратам, включая и кортикостероиды.

ХОБЛ характеризуют большие расстройства со стороны функции внешнего дыхания, но ведущими изменениями являются снижение максимальной скорос­ти выдоха и пиковой скорости выдоха; в дифференциально-диагностическом от­ношение хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы под­черкивается, что обратимость не характерна для больных ХОБЛ. Если уточнять последние данные по этому вопросу, то следует исходить из частичной обрати­мости обструкции дыхательных путей и с минимальным бронхорасширяющим эффектом на ингаляции симпатомиметиков. Обструкция дыхательных путей медленно, но нарастает и приводит к более тяжелым расстройствам газообмен­ной функции легких, формируется хроническая дыхательная недостаточность.

Большой прогресс намечен в генетике легочных заболеваний, чему сущест­венно способствовала генная терапия муковисцидоза. Каждый год приносит новую информацию о генах, играющих важную роль в возникновении ХОБЛ. В настоящее время внимание приковывает к себе генетический контроль над ре­паративными процессами, активация которых происходит при повреждении ле­гочных структур. Приводится следующий факт: из 10 курящих субъектов ХОБЛ развивается у 2, при этом исключены люди, у которых имеется дефицит 1-антитрипсина.

В определение ХОБЛ внесены факторы риска, среди которых решающее значение имеет инфекция дыхательных путей и табакокурение. Рекомендуется непременно собирать анамнез курящего человека и, как это делают английские врачи, снизить индекс курящего человека с 200 до 120, т. е. прогнозировать воз­никновение ХОБЛ при 10 сигаретах в день.

Большого понимания удалось достичь среди пульмонологов по включению заболеваний в группу ХОБЛ. Наибольшей популярностью пользуется классифи­кация американского торакального общества, согласно которой включают сле­дующие заболевания:

• Хронический бронхит

• Бронхиальная астма

• Эмфизема

• Облитерирующий бронхиолит, болезнь мелких бронхов

• Муковисцидоз (cystic fibrosis)

• Бронхоэктатическая болезнь

Таким образом, ХОБЛ следует рассматривать как термин, который объ­единяет группу заболеваний; за основу взят признак нарастающей обструк­ции дыхательных путей, которая медленно прогрессирует, приводя к разви­тию дыхательной недостаточности. Особое место занимают состояния с резким нарушением функции внешнего дыхания, при которых прогноз неблагоприятен: FVC < 2,5 L, FEV sec < 1,0 L/sec, MVV < 40 L/min, PО2 < 60, PCO2 > 46, пульс превышает 100 ударов в минуту, имеются снижение общего веса и появление периферических отеков на ногах. Вышеперечисленные признаки свидетельству­ют о терминальной недостаточности дыхания и прогностически относятся к не­благоприятным (Т. Petty). Выше уже обсуждалась тема о том, что ХОБЛ имеет две интерпретации: выделение группы заболеваний и выделение синдромокомплекса, который позволяет говорить о неблагоприятном течении болезни, осо­бенно это характерно при вовлечении в патологический процесс терминального отдела дыхательных путей.

Большие надежды в дальнейшем изучении проблемы ХОБЛ связывают с биомаркерами. Эта тема стала активно обсуждаться в 90-е годы при самых разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Потребовалось проведе­ние специального симпозиума по уточнению смысловой части термина биомар­кер. В национальную медицинскую библиотеку США (1996 г.) было внесено следующее определение: биомаркер — количественно определяемый биологи­ческий параметр, который может быть использован для характеристики здоро­вья, физиологических процессов, факторов риска болезни, диагностических критериев болезни, метаболических процессов с целью проведения эпидемиоло­гических исследований и т. д.

Трудно распространить концепцию биомаркеров на всю группу болезней, входящих в группу ХОБЛ, но дифференциальная диагностика хронического об­структивного бронхита и бронхиальной астмы выявляет следующие закономер­ности. Эпидемиологические биомаркеры выявляют распространение бронхи­альной астмы более чем в 5 % и хронического обструктивного бронхита до 10%, т. е. соотношение 1:2. Если эти закономерности перенести на Россию, то следует ожидать около 6-7 миллионов больных бронхиальной астмой и около 11 милли­онов больных хроническим обструктивным бронхитом. Однако в официальной медицинской статистике числится менее одного миллиона больных бронхиаль­ной астмой и в два раза меньше больных хроническим обструктивным бронхи­том. На этом примере видно, насколько важны эпидемиологические биомарке­ры, которые так чувствительно реагируют на организационную систему здраво­охранения и позволяют адаптировать к современным знаниям ее стратегию.

Бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит рассматривают­ся как хронические воспалительные процессы дыхательных путей. Биомаркера­ми бронхиальной астмы являются эозинофилы и другие клетки воспаления; дегрануляция эозинофилов сопровождается выходом целого ряда пептидов (эо­зинофильный катионный белок и другие). Организация воспалительного про­цесса в значительной степени связана с повышением активности интерлейкинов 4 и 5, что не характерно для обструктивного бронхита. Воспалительная реакция при бронхите связана с нейтрофильной инфильтрацией; для нейтрофилов в очаге воспаления характерна повышенная активность миелопероксидазы и ней­трофильной эластазы, которая оказывает влияние на формирование дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз. Таким образом, организация воспалитель­ной реакции при бронхите связана с миграцией нейтрофилов с повышенной ак­тивностью миелопероксидазы и эластазы; этому процессу способствуют повы­шенная активность интерлейкина 8 и тумор некротического фактора- При брон­хиальной астме ведущая роль принадлежит эозинофилам, пептидам, которые эти клетки секретируют, и системе интерлейкинов 4 и 5, и повышенной продук­ции IgE. При этих двух заболеваниях, входящих в группу ХОБЛ, базисная про­тивовоспалительная терапия будут отличаться, и принципы мониторирования эффективности лечения также строятся дифференцировано.

Изменения в функции внешнего дыхания свидетельствуют об обратимости обструктивных изменений при астме и нарастающей необратимой обструкции дыхательных путей при бронхите. В последнее время пристальное внимание привлек к себе N0, концентрация которого значительно повышена в альвеоляр­ной порции выдыхаемого воздуха больных бронхиальной астмой; его предлага­ется рассматривать в качестве биомаркера, так как он не повышен у больных обструктивным бронхитом. В развитии ХОБЛ придается значение оксидантно­му стрессу, и установлено повышение перекиси водорода в выдыхаемом возду­хе больных обструктивным бронхитом. Изменения со стороны оксида азота и активных форм кислорода сегодня являются мощным стимулом к новым иссле­дованиям патогенетических механизмов различных форм ХОБЛ.

Два заболевания характеризуются мультигенетической предрасположеннос­тью, однако спектр генов существенно различен; частично этим можно объяс­нить и различие в факторах причинных и провоцирующих обострение этих бо­лезней.

Можно предположить, что концепция биомаркеров принесет в скором вре­мени новые данные, и появится возможность уже с новых позиций пересмотреть хронические обструктивные болезни легких.


ЛИТЕРАТУРА


ЗлыдниковД. М. Хронические пневмонии. Медицина, 1969.

Сокольский Г. И. Учение о грудных болезнях. 1838.

Цигельник Ф. Я. Бронхоэктатическая болезнь. — Л., 1948.

Barm's P.. Buist A. The role of anticholinergics in chronic obstructive pulmonary disease. 1997.

Laennec. Traite de Г auscultation mediate. — Paris, 1819.

Lenfant. Chronic obstructive pulmonary disease. 1988. — v. 36, Dekker

Felly, Murray J. Treatment of COPD. 1996.






оставить комментарий
страница2/28
Дата13.10.2011
Размер9,31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх