А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   28
вернуться в начало
скачать

Патологическая анатомия хронических обструктивных заболеваний легких

^ Хронический обструктивный бронхит (ХОБ)


Хронический обструктивный бронхит — это хроническое диффузное неаллер­гическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легоч­ной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся каш­лем, одышкой и повышенным отделением мокроты, не связанными с поражени­ем других органов и систем.


^ Морфологические классификации


Существует множество различных классификаций, однако с морфологичес­кой точки зрения в практической деятельности наиболее приемлема классифи­кация Г. И. Непомнящих (1979). В соответствии с ней выделяют:

1) катаральный хронический бронхит;

2) катарально-склеротический хронический бронхит;

3) склеротический хронический бронхит.

Кроме того, большое распространение получила классификация, в которой выделяют простой катаральный, слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты.

Однако эти классификации описывают лишь состояние хрящевых бронхов при различной степени выраженности обструкции нижележащих бронхов. Со­гласно классификации J. L. Wright et al. (1985), в мышечных (мембранозных) бронхах выделяют три степени воспаления: минимальную (I степень), умерен­ную (II степень) и выраженную (III степень).


Патогенез


В патогенезе ХОБ важное значение имеет нарушение функционирования местной защитной системы легких. Защитный эффект в норме обусловлен вза­имодействием неспецифических и специфических механизмов. Действия не­специфических механизмов защиты, в частности, фагоцитоза, направлены против любого чужеродного агента, в то время как специфические механиз­мы реализуются с помощью местного иммунного ответа (Дидковский Н. А.,

Дворецкий Л. И., 1990). Выделяют несколько звеньев местной защиты (МЗ) бронхолегочной системы: мукоцилиарный аппарат, — реснитчатые клетки и ре­ологические свойства слизи; гуморальное звено — иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, компоненты комплемента, интерферон; клеточное звено, включающее альвеолярные макрофаги (AM), нейтрофилы и лимфоциты; бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ).

Ведущим звеном в развитии заболевания является нарушение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата, представляющего собой основной защит­ный механизм респираторного тракта (Копьева Т. Н. и соавт, 1989). Известно, что эффективность очищения бронхов зависит от реологических свойств брон­хиального секрета, координированной работы реснитчатого аппарата, а также сокращения гладкой мускулатуры стенок бронхов. Гиперсекреция слизи (один из наиболее ранних признаков ХОБ) возникает под действием табачного дыма и разного рода поллютантов. Одновременно с гиперсекрецией происходит изме­нение реологических свойств бронхиального секрета, становящегося более вяз­ким и плотным вследствие увеличения сиало-, сульфо- и фукомуцинов. Вязкая мокрота, табачный дым, поллютанты, вирусные и бактериальные токсины при­водят к нарушению функции реснитчатых клеток за счет реабсорбции избытка муцинов из просвета бронхов. Все это ведет к нарушению мукоцилиарного транспорта, развитию мукоцилиарной недостаточности, скоплению в просвете бронхов слизи и последующему ее инфицированию микробной флорой.

Среди факторов гуморального звена местной защиты значительная роль при­надлежит иммуноглобулинам (IgG, IgA, IgM). Наиболее важное значение среди них имеют иммуноглобулины класса А, содержание которых в бронхоальвео­лярном смыве (БАС) больше, чем в сыворотке крови. IgA синтезируется лимфо­идными клетками костного мозга, селезенки, лимфоузлов, БАЛТ, плазматичес­кими клетками подслизистого слоя бронхов. Выработку IgA стимулирует анти­ген, попавший в просвет бронхиального дерева. Синтезируемый местно моно­мер IgA с помощью гликопротеида, молекулярная масса которого составляет 1500 кД, преобразуется в димер. Последний соединяется с пептидным фрагмен­том, синтезируемым эпителиальными клетками слизистой оболочки бронхов, формируя так называемый секреторный компонент. Этот компонент способст­вует проникновению димеров IgA в бронхоальвеолярное пространство и защи­щает молекулу секреторного IgA (sIgA) от разрушения протеолитическими фер­ментами. Только 5% IgA поступает в бронхоальвеолярное пространство из сы­воротки крови. IgA проявляет наибольшую функциональную активность в про­ксимальных отделах респираторного тракта, оказывая противовирусное и антимикробное действие, уменьшая адгезивную способность микроорганизмов к эпителию слизистой оболочки. IgA принимает участие в активации компле­мента по альтернативному пути, способствуя тем самым лизису микробов, уси­ливает антимикробное действие лизоцима и лактоферрина, антителозависимую клеточную цитотоксичность. Кроме того, этот иммуноглобулин предотвращает размножение вируса в месте внедрения, препятствует образованию аутоантител.

На протяжении бронхиального дерева и респираторной ткани выделяют БАЛТ в виде диффузно рассеянных лимфоидных клеток, лимфоидных узлов и узелков. Эта ткань является резервуаром иммунокомпетентных клеток и способ­ствует развитию местных иммунных реакций при попадании антигенов в дистальные отделы легких. В составе БАЛТ на долю Т-лимфоцитов приходится около 73%, В-лимфоцитов — 7%, 0-лимфоцитов — 20%. Особенностью В-лим­фоцитов БАЛТ является синтез IgA. Нарушение функции Т-лимфоцитов БАЛТ ведет к недостаточной активации альвеолярных макрофагов и нарушению ко­оперативного взаимодействия между Т- и В-лимфоцитами, в результате чего происходит снижение продукции антител.

Предполагают, что существует генетическая обусловленность патогенети­ческих механизмов, обеспечивающих протеазно-антипротеазный баланс брон­хиальной системы, генетический дефект коллагена, мукоцилиарной системы, качественный состав слизи, состояние клеточной защиты при инфекциях. Наи­более распространенными современными гипотезами возникновения ХОБ явля­ются гипотезы нарушения протеазно-антипротеазного и оксидантно-антиоксидантного равновесия, дисфункции фибробластов, ведущей к нарушению продукции экстрацеллюлярного матрикса (Repine J. Е. et al., 1997, Timens W. et. al., 1997). При этом тканевые повреждения связывают с увеличением уровня активных протеаз и метаболитов кислорода. Активные радикалы кисло­рода табачного дыма стимулируют выработку эластазы, разрушающей эластин, коллаген, протеогликаны и бронхиальный эпителий (Hutchison D., 1995).

В развитии и прогрессировании ХОБ существенная роль принадлежит ин­фекции, в том числе вирусам, вызывающим повреждение эпителиальных клеток бронхов и нервных окончаний. Однако чаще инфекция при ХОБ развивается вторично на фоне тех или иных нарушений защитных механизмов. Ослабление мукоцилиарного транспорта и обструкция аномальным избыточным секретом, ослабление клеточных механизмов защиты, дефицит секреторного IgA и IgG в зоне терминальных бронхиол, а также наследственная неполноценность бронхи­альной системы, подавление фагоцитарной функции AM и нейтрофилов, осо­бенно у курильщиков и при профессиональной патологии, — все это способст­вует инвазии бронхиальной стенки бактериями (Копьева Т. Н. и соавт., 1989).

В патогенезе ХОБ существенную роль играют эффекторные клетки воспале­ния. Центральное место принадлежит полиморфноядерным лейкоцитам (ПЯЛ), AM, тучным клеткам и лимфоцитам. Показано, что химаза тучных клеток, ней­трофильные катепсин G и эластаза стимулируют секрецию слизи. Природу вос­палительной инфильтрации в бронхах при ХОБ связывают с действием цитоки­нов (Schleimer R. P.et al., 1991), среди них наиболее важными являются грану­лоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор (GM-CSF) и интерлейкин 4 (IL-4). Приходящие в стенку бронха ПЯЛ вырабатывают большое количество медиаторов, протеаз, активных форм кислорода, токсических пептидов, таких как дефензины, играющих существенную роль в повреждении ткани бронхов и легких (Hutchison D. С. S., 1995). Медиатором хемотаксиса нейтрофилов явля­ется IL-8, вырабатываемый AM. Показано, что при ХОБ увеличивается число CD3+, CD8+, CD68+, CD25+, VLA-1+, HLA-DR+лимфоцитов. Причем повыше­ние числа CD8+ лимфоцитов считают биологическим маркером ХОБ.

Многообразие патогенетических механизмов определяет возникновение и быстрое прогрессирование ХОБ за счет развития обструктивной эмфиземы лег­ких. Это, в свою очередь, снижает объемную скорость кровотока, особенно на выдохе, увеличивает остаточную емкость легких, создает условия для гипоксии, связанной с нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что при­водит к спазму легочных артериол, повышению легочного сопротивления, ги­пертензии в малом круге кровообращения и формированию легочного сердца. Существует мнение, что хронический необструктивный бронхит — это стадия развития ХОБ, однако вопрос этот еще находится в стадии исследования.


^ Механизмы обструкции при ХОБ


ХОБ является в 80% наблюдений причиной смерти и более чем в 50% явля­ется причиной инвалидности среди всех заболеваний бронхолегочной системы В то же время вопросы этиологии, патогенеза, ранней диагностики и лечения по-прежнему занимают многих исследователей и продолжают живо обсуждают­ся. По меткому выражению Kourilsky (1962), нет заболевания более обычного, более распространенного и в то же время менее изученного, чем хронический бронхит.

1) Перибронхиальное воспаление и фиброз на уровне мембранозных брон­хов приводит к сужению их просвета и обструкции (рис. 23.1 а, б).

2) Механическая обратимая обструкция возникает за счет гиперпродукции сек­рета в просвет бронха и воспаления с отеком в их стенках (рис. 23.1 в).

3) Экспираторный коллапс мембранозных бронхов может возникать за счет атрофии мышечной оболочки у больных с выраженной эмфиземой лег­ких.

4) Наличие спазма гладкой мускулатуры брохиол при гипертрофии мышеч­ной оболочки стенки при среднетяжелом течении ХОБ.

5) Врастание фиброзной ткани из стенки бронха в просвет (необратимая об­струкция, чаще всего связанная с перенесенной вирусной инфекцией и действием токсических газов) (рис. 23.1 г).


^ Цитология мокроты, бронхиального (БС) и бронхоальвеолярного смывов (БАС)


При ХОБ мокрота носит слизистый, слизисто-гнойный или гнойный харак­тер. У курильщиков, больных ХОБ, в ранней стадии заболевания в цитограмме преобладают AM, на более поздней стадии или при обострении — ПЯЛ. Кроме того, в мокроте, БС и БАС при ХОБ изредка обнаруживают адгезивные молеку­лы (ICAM-1 и Е-селектин) и эозинофильный катионный протеин (Saetta М., 1997). В цитограмме БС и БАС при ХОБ повышается число ПЯЛ, в периоды обострений встречаются единичные эозинофилы, клетки десквамированного реснитчатого эпителия. По доле ПЯЛ в цитограмме БАС и БС можно судить об активности воспаления в бронхах. Увеличение доли ПЯЛ свыше 20% с одновре­менным снижением доли AM свидетельствует о высокой степени активности воспалительного процесса в бронхах (Thompson А. В. et al., 1989). О. M. Гробова и соавт. (1989) выделили три степени активности при ХОБ: минимальную, при которой доля ПЯЛ колеблется в пределах 4-19%, умеренную — 19-30% и высо­кую — более 30%. По данным этих авторов, доля ПЯЛ в период обострения ХОБ может достигать 90%.

При усилении активности ХОБ увеличивается число ПЯЛ, макрофагов и эпителиальных клеток, содержащих в цитоплазме микроорганизмы. При этом происходит усиление хемотаксической и фагоцитарной активности, снижение Pile. 23.1 (а-г)

Патологическая анатомия обструктивного хронического бронхита. Окраска гематоксилином и эозином а) Облитерирующий брон­хиолит I степени. Лимфоид­ная инфильтрации стенки бронхиолы, х 100



переваривающей способности ПЯЛ in vitro, отмечается неполноценная реализа­ция лизосомально-катионных белков и миелопероксидазы лейкоцитов (Копьева Т. Н. и др., 1992). Кроме того, в мокроте, БС и БАС повышается число свободно лежащих микроорганизмов. В литературе приводят неоднозначные данные о фаго­цитарной активности AM БАС: ряд авторов сообщают о ее угнетении, тогда как по данным других — фагоцитарная способность высока при ремиссии ХОБ и снижа­ется при обострении заболевания. При обострении ХОБ уменьшается число макро­фагов, способных к завершенному фагоцитозу, что свидетельствует о снижении ак­тивности кислород-зависимой бактерицидной системы (Копьева Т. Н. и др., 1992). В исследованиях Г. В. Барминой (1991) установлена корреляционная связь между степенью активности воспалительного процесса по данным БАС и гистологически определяемой активностью воспаления (г = 0,54, р < 0,05) при ХОБ. Таким образом, по цитограмме БАС можно судить о степени активности воспаления в слизистой оболочке бронха, но не о стадии процесса.

Приведенные ниже данные по патологической анатомии ХОБ основаны на результатах исследования браш-биопсий, бронхобиопсий и аутопсий.

Сложность прижизненной морфологической оценки выраженности хрони­ческого обструктивного бронхита связана с тем, что для гистологического ис­следования материал забирается из крупных хрящевых бронхов, где картина воспаления менее выражена. В редких случаях использование трансбронхиаль­ных биопсий при ХОБ позволяет оценить состояние бронхов диаметром менее 2 мм (Лощилов Ю. А., 1996).


б) Облитерирующий бронхи­олит III степени — массив­ная лимфоидная инфильтра­ция стенки и перибронхиаль­но, небольшое количество детрита в просвете, х 100





Посмертная макроскопическая характеристика ХОБ


На аутопсии легких слизистая оболочка бронхов может быть слегка гипере­мированной, набухшей, усиливается ее продольная складчатость, в просветах бронхов всех калибров, чаще при обострении процесса, увеличивается объем густой вязкой слизи, имеющей цвет от прозрачного светлого (при серозном ка­таре) до зеленого или зеленовато-коричневого (при гнойном катаре). На разрезе легких стенки бронхов оказываются утолщенными за счет отека и склероза, имеют белесоватый или слегка синюшный цвет, выступают над поверхностью разреза, напоминают срезанные «гусиные перья». Местами обнаруживают ис­тончение стенок бронхов. Слизистый или гнойный секрет может обтурировать просвет бронхов всех калибров. Вокруг бронхов и сосудов часто виден пневмо­склероз разной степени выраженности. При ХОБ, как правило, имеет место эм­физема легких.

При ХОБ изменения эпителиального пласта бронхов носят диффузный мо­заичный характер, и степень выраженности воспаления увеличивается по мере уменьшения калибра бронхов, достигая своего максимума в мембранозных бронхах (Есипова И. К., Алексеевских Ю. Г., 1994). в) Обратимая обструк­ция бронхиолы — за­крытие на 75% просве­та бронхиолы детри­том, содержащим лей­коциты и десквамированный эпителий, пол­нокровие сосудов стен­ки с умеренной лимфо­гистиоцитарной ин­фильтрацией. х 200





^ Изменения эпителия


При ХОБ прежде всего увеличивается число бокаловидных клеток, в неко­торых наблюдениях соотношение между бокаловидными и реснитчатыми клет­ками достигает 1:1 (в норме оно составляет 1:4-7). Такие изменения характерны для хронического катарального бронхита (Рис. 23.2 а).

При электронно-микроскопических исследованиях было обнаружено, что при этом в бокаловидных клетках происходит усиление признаков секреции в виде вздутых секреторных гранул, а сами клетки выбухают в просвет и находят­ся на разных стадиях выброса секрета.

Ультраструктурные изменения в реснитчатых клетках характеризуются на­рушением регулярного расположения ресничек, число которых уменьшается, они оказываются дезориентированными, т. е. расположенными под разным углом к поверхности. Часть ресничек слипается между собой. Тем не менее ти­пичное ультраструктурное строение ресничек — 9 пар периферических вокруг одной центральной — сохраняется. Утраченные реснички замещаются непра­вильными по форме цитоплазматическими выростами, напоминающими микро­ворсинки. Преобладают клетки с наличием фрагментации и вакуолизации эпдо-

г) Облитерирующий бронхиолит — полипо­зный вырост фиброз­ной ткани в просвет, лимфоидная инфильт­рация стенки, х 200





плазматической сети. Бокаловидные и реснитчатые клетки в апикальной поверх­ности образуют терминальные перемычки (Непомнящих Г. И., 1979).

В эпителиальном слое может увеличиваться число внутриэпителиальных CD8+, CD3, CD4 лимфоцитов, встречается умеренное число ПЯЛ (Jeffery P. К., 1997). Большое число ПЯЛ, особенно в период обострения, обнаруживают в просветах бронхов всех калибров. В мембранозных бронхах инфильтрация ПЯЛ захватывает в периоды обострения все слои стенки, включая эпителий — это так называемый панбронхит. При длительно существующем хроническом скле­ротическом (гранулирующем) бронхите в эпителии отмечают уменьшение ряд­ности, снижение числа секретирующих бокаловидных и реснитчатых клеток, появление участков дисплазии, а также метаплазии с появлением признаков многослойного плоского эпителия (рис. 23.2 в, г). Во всех генерациях бронхов можно обнаружить полиповидные выросты, покрытые, как правило, метаплази­рованным эпителием (рис. 23.2 г). Иногда встречаются участки различных раз­меров с атрофией эпителиального пласта, когда сохранными остаются лишь клетки базального эпителия. У курильщиков в мелких мембранозных бронхах наблюдают рост числа секретирующих бокаловидных клеток, иногда от 1,9% в терминальных и до 6,7% в респираторных бронхиолах, тогда как в норме их доля в этих бронхиолах обычно не превышает 1%. По литературным данным,

^ Рис. 23.2 (a-r) Микроскопические из­менения в хрящевых бронхах при хроническом брон­хите а) Катаральный брон­хит — увеличение числа бокаловидных клеток эпителия. ШИК- реакция, х 200





число клеток Клара в бронхиолах составляет у курильщиков в среднем 4,3%, в то время как у некурящих оно достоверно выше: в терминальных — 8%, в рес­пираторных бронхиолах (Lumsden А.В. et al., 1984) — 14,5%. Известно, что в норме клетки Клара продуцируют альвеолярный сурфактант или так называе­мый бронхиолоальвеолярный слой гипофазы (King Т. F. J., 1989). Поэтому сни­жение их числа у курильщиков при ХОБ приводит к уменьшению продукции сурфактанта, что может способствовать развитию очаговых ателектазов и усу­гублять обструкцию за счет гиперсекреции бокаловидными клетками.

В мембранозных бронхах при ХОБ в некоторых наблюдениях на отдель­ных участках обнаруживают десквамацию эпителия с оголением базальной мембраны.


^ Базальная мембрана бронхов


Базальная мембрана бронхов, состоящая из ретикулярного и базального слоя, при ХОБ оказывается неравномерно утолщенной, преимущественно за счет базального слоя, тогда как толщина ретикулярного слоя обычно не отлича­ется от нормы или незначительно повышена, но все же достоверно меньше, чем при бронхиальной астме (Jeffery P. К., 1997). При гнойном катаре в мембраноз­ных бронхах на отдельных участках можно наблюдать полную деструкцию ба-




б) Катарально-склеротический бронхит — массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация подслизистого слоя. Окраска гематоксилином и эозином, х 400 в) Плоскоклеточ­ная деформирую­щая метаплазия эпителия бронха. Окраска гематокси­лином и эозином. х250





зальной мембраны. При склеротическом бронхите базальная мембрана обычно сохранена, как правило, неравномерно утолщена и гиалинизирована. При иссле­довании препаратов, импрегнированных серебром, базальная мембрана выгля­дит как широкая гомогенная красновато-бурая полоса, в которой нетрудно раз­личить отдельные аргирофильные волокна. Гиалиноз базальной мембраны свя­зан с пропитыванием ее белками плазмы, о чем свидетельствует резко выражен­ная положительная реакция при ШИК-окрашивании ткани. Считают, что степень выраженности гиалиноза связана с воспалительными изменениями под

г) Полипозный бронхит с метаплазией эпителия в многослойный плоский. Окраска гематоксилином и эозином, х 100


лежащей стороны. При ХОБ в базальной мембране можно обнаружить увеличе­ние числа лимфоцитов.


^ Подслизистый слой бронхов (субэпителиальный слой)


Клеточная инфильтрация


Наличие незначительного числа макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток в подслизистом слое может быть связано с возрастными изменениями, которые не следует расценивать как патологические нарушения (Есипова И. К., 1975). При воспалительной инфильтрации, помимо перечисленных клеток, не­пременно присутствуют и ПЯЛ, и умеренное число эозинофилов без дегрануля­ции. В стенках хрящевых бронхов, в силу их строения, инфильтрация, как пра­вило, умеренная, не распространяется за адвентициальную оболочку и никогда не принимает форму панбронхита (рис. 23.2 б). Однако следует помнить, что при обострении ХОБ выраженность инфильтрации значительно увеличивается, на уровне мембранозных бронхов она распространяется за пределы стенки бронхов вследствие отсутствия в них адвентициальной оболочки (Есипова И. К., Алексеевских Ю. Г., 1994). М. Saetta et al. (1997) обнаружили увеличение при ХОБ числа макрофагов и Т-лимфоцитов (CD3) при неизменном содержании ПЯЛ, тучных клеток и эозинофилов. Сообщают, что существует прямая взаимосвязь между степенью выраженности воспаления в стенке бронха и увеличением ее тол­щины (LinhartovaA. et al., 1984). Эти же авторы считают, что воспаление в мембра­нозных бронхах является одной из причин развития панацинарной эмфиземы, поскольку выраженность обструкции мелких бронхов зависит от степени воспа­ления и отека стенки.

У курильщиков с ХОБ в воспалительных инфильтратах обнаруживают уве­личенное число «пигментированных» макрофагов. У 82% больных ХОБ, по дан­ным литературы, бронхоассоциированная лимфоидная ткань существует в виде фолликулов, подобные фолликулы обнаруживают лишь у 14% лиц, не страдаю­щих ХОБ.

При ХОБ описывают эозинофильную инфильтрацию стенки бронха. В част­ности, J. G. Leopold (1964) при проведении морфометрического исследования обнаружил, что эозинофилы составляют до 2,6% клеток в инфильтрате, или 3,2 клетки на 1 нм2 (для сравнения при астме — 4,5-44% и 10,3-441,6 клеток/нм2 соответственно). Считают, что эозинофильная инфильтрация стенки бронха воз­никает при тяжелом течении ХОБ в стадии обострения и свидетельствует о на­личии эмфиземы легких.


^ Железы подслизистого слоя


ХОБ характеризуется гипертрофией желез подслизистого слоя сегментар­ных и субсегментарных бронхов с переполнением их секретом, гиперплазией слизистых и уменьшением числа серозных клеток, а также расширением прото­ков желез. В подслизистом слое обнаруживают массивные лимфоидные ин­фильтраты, окружающие железы, вплоть до образования фолликулов, что осо­бенно выражено у курильщиков (Reid L., 1960). На аутопсийном, реже биопсий­ном материале для определения объема, занимаемого железами, используют ин­декс Рида (Reid L., 1960), определяемый как отношение ширины подслизистого слоя к расстоянию от базальной мембраны до внутренней пластинки хряща. В норме этот показатель составляет 25%, при ХОБ может достигать 75-80%. Из­мерить индекс Рида можно только если эпителиальный пласт располагается па­раллельно хрящевой пластинке. Показано, что только у 6% больных ХОБ зна­чение индекса Рида ниже 36%, в 70% наблюдений этот показатель превышает 55% (Thurlbeck W. М., 1995). Другим методом измерения желез подслизистого слоя является метод вычисления их объемной плотности относительно всей стенки бронха. Этот метод более предпочтителен, так как может быть исполь­зован для любых срезов бронхов. У лиц, не страдающих ХОБ, этот показатель составляет 6-13,4%, у больных ХОБ — 16-27,8% (Thurlbeck W. М., 1995).


^ Мышечная оболочка подслизистого слоя бронхов


В фазе обострения ХОБ возникает отек мышечной оболочки бронхов, можно наблюдать явления бронхоспазма, который носит обратимый характер. При исследовании объема мышечной оболочки бронхов при ХОБ Dunnill et al. (1969) и J. В. М. Mullen et al. (1985) не обнаружили достоверного увеличения. В то же время В. Е. Heard et al. (1973) и W. М. Thuribeck (1995) сообщают о двукратном увеличении абсолютной площади мышц в долевых и сегментарных бронхах при не­изменной их площади в трахее. Это свидетельствует о том, что гипертрофия мы­шечной оболочки носит не генерализованный, а мозаичный характер. При описании мышечной оболочки бронхов, наряду с гипертрофией, отмечают и гиперплазию ми­оцитов. По нашим данным, в мембранозных бронхах у больных ХОБ с выраженным легочным сердцем выявлена атрофия мышц и достоверное уменьшение их объемной плотности до 17,6%, по сравнению с нормой — 24,1%. (Черняев А. Л., Жаворонков А. А., 1981). Таким образом, в миоцитах по мере прогрессирования ХОБ уменьшается число гранул гликогена "с развитием сначала гипертрофии, которая в последующем при деформирующем бронхите мелких бронхов сменяется атрофией, что приводит к экспираторному коллапсу бронхов (Есипова И. К, Алексеевских Ю. Г., 1994). Вокруг мышц обнаруживают зоны гиперэластоза, в развитии которого значительная роль принадлежит миофибробластам.


^ Соединительнотканный каркас бронхов и толщина их стенки


При катаральной форме ХОБ происходит увеличение числа коллагеновых воло­кон в собственной пластинке слизистой оболочки, пучки которых утолщены, мес­тами теряют очертания и формируют поля гиалиноза. В зоне инфильтрации разви­вается гипертрофия ретикулярных волокон. Хронизация процесса при ХОБ в мем­бранозных бронхах приводит к разрастанию грануляционной ткани. Считают, что уменьшение потока воздуха в мембранозных бронхах связано в основном с утолще­нием наружных слоев стенки бронха за счет развития фиброза, что приводит к сни­жению эластичности стенки и способствует развитию необратимой обструкции. По­казано, что при ХОБ происходит уменьшение просвета на 80% относительно контро­ля и необструктивного бронхита (Thuribeck W. M-, 1995, Pare P. D., Bai Т. R., 1996). В хрящевых бронхах утолщение стенки связано в основном с увеличением объем­ной плотности подслизистых желез, утолщением и увеличением числа коллагено­вых волокон, местами замещаемых полями гиалиноза, а также с развитием фиброза мышечной оболочки.

При нагноении бронхов, особенно мелкого калибра, в периоды обострения ХОБ зоны деструкции заполняются грануляционной тканью, избыточное раз­растание которой может приводить к утолщению стенки и возникновению поли­позных выростов в просвет, усугубляющих обструкцию.

При ХОБ в крупных хрящевых бронхах происходит деструкция хрящевых пластинок, вплоть до их полной атрофии, а также замещение ее костной тканью, что способствует снижению потока воздуха и коллапсу отдельных сегментов бронхов.

Потеря эластичности легочной ткани и способность бронхов к спастическим реакциям являются при ХОБ необратимыми. При хронизации процесса проис­ходит прогрессирующее нарушение структуры и состава коллагенов с последу­ющим фиброзом бронхиальной стенки.


^ Сосуды стенки бронха


Наличие умеренного числа сосудов в стенках хрящевых бронхов способст­вует тому, что в период обострения воспалительный процесс захватывает в ос­новном эпителиальный покров и собственную пластинку слизистой оболочки. Здесь воспаление протекает как острое или подострое, при этом редко возникает расплавление стенки. Преобладание серозного компонента воспаления ведет к резкому увеличению толщины слизистого и подслизистого слоев, что может быть связано с повышенной реакцией микроциркуляторного русла в ответ на воздействие биоактивных аминов, вырабатываемых АПУД-системой, располо­женной по ходу дыхательной трубки (Есипова И. К., Алексеевских 10. Г., 1994). Напротив, в мелких бронхах сосудистая сеть более развита, что способствует развитию панбронхита.

При катаральном воспалении обнаруживают полнокровие сосудов подслизисто­го слоя, некоторое утолщение их стенок, периваскулярный склероз и отек, встреча­ются единичные кровоизлияния, характерно краевое стояние лейкоцитов в сосудах. При катаралыю-склеротическом и гранулирующем бронхите в связи с развитием грануляционной ткани можно видеть обилие вновь образованных полнокровных артериол и венул, эндотелий этих сосудов обычно набухший, ядра гиперхромны. При увеличенном числе бронхиальных капилляров плотность их, однако, остается неизменной, несмотря на утолщение стенки бронха (Pare P. D., Bai Т. R, 1996). При прогрессировании ХОБ и развитии гипертензии малого круга кровообращения в стенках хрящевых бронхов происходит перестройка бронхиальных артерий по типу «замыкающих» с выраженным сужением просвета в результате гипертрофии мы­шечной оболочки сосудов. Вследствие нарушения питания мышечной оболочки бронхов развивается жировая дистрофия миоцитов, что приводит к снижению то­нуса бронхиальной стенки, в последующем — с формированием бронхоэктазов без деструкции стенки. Особенно часто бронхоэктазы развиваются в вертикально рас­положенных бронхах седьмого, восьмого, девятого и десятого сегментов легкого. Лимфатический дренаж крупных и средних бронхов представлен поверхностными и глубокими сплетениями, а также коллекторами в адвентиции, в то время как в мелких бронхах существует лишь один слой мелких лимфатических сосудов, окан­чивающихся на уровне бронхиол. Такое строение лимфатической системы также способствует развитию более выраженного воспалительного процесса в стенке на уровне бронхиол. В периоды обострения воспаления наблюдают явления лимфо­стаза в стенках бронхов.


^ Нервная система бронхов


Большой вклад в снижение тонуса мышц и нарушение клиренса бронхов вносят изменения нервных волокон и интрамуральных ганглиев. Морфологи­чески описаны варикозные изменения, гомогенизация, вакуолизация и зернис­тый распад осевых цилиндров нервных пучков и волокон, расположенных между мышечными волокнами, в железах и стенке бронхов. Причем наиболее выраженные изменения возникают в толстых проводниках афферентного типа и преганглионарных эфферентных волокнах среднего калибра. В интрамураль­ных узлах обнаруживают дистрофию клеток в виде их вакуолизации с развити­ем кариопикноза, разрастанием сателлитов и диффузного склероза. Изменения нервного аппарата имеют место при всех видах хронического бронхита (Есипо­ва И- К, 1975).

В последние годы ведутся активные поиски биологических маркеров, позво­ляющих проводить дифференциальную диагностику ХОБ и бронхиальной астмы на морфологическом уровне. Различия в цитологических, морфологичес­ких и молекулярных характеристиках между ХОБ и бронхиальной астмой при­ведены в табл. 23.1.

^ Таблица 23.1

Морфологические, цитологические и молекулярные отличия ХОБ и бронхиальной астмы (Jeffery P. К., 1997)




Признак


Бронхиальная астма


ХОБ


Обструкция дыхательных путей


Непостоянная (с необратимым компонентом)


Прогрессивное легких


Морфологические | проявления


Вздутие легких, слизистые пробки в бронхиолах, отсутствие эмфиземы


Избыточная продукция бронхов, эмфизема


Мокрота


Эозинофилия, тельца Креола


Макрофаги, при обострении— нейтрофилы


Эпителии


Десквамация


Десквамация,как правило, отсутствует


Бокаловидные клетки


Метаплазия обсуждается


Метаплазия/гиперплазия


Ретикулярная базальная мембрана


Гомогенное утолщение, гиалиноз


Как правило, не утолщена


Огек стенки


Присутствует


Умеренный / переход в


Гладкие мышцы


Гипертрофия в крупных и мембранозных бронхах


Гипертрофия в мелких бронхах


Подслизистые железы


Гиперплазия


Гиперплазия с увеличением гликопротеидов


Клеточная инфильтрация


Преобладают CD3+, CD4+, CD25 (IL-2R)+, эозинофилы (EG2+) с клетки


Преобладают CD3+, CD8+, CD68+, CD25+, vla-1+, hla-dr+, в отдельных наблюдениях — умеренная эозинофилия без дегрануляции, увеличение тучных клеток


Цитокины


Генная экспрессия ИЛ-4 + ИЛ-5


GM-CSF, ИЛ-4, но не ИЛ-5




Таким образом, наиболее характерным признаком хронического бронхита, составляющего 60-65% от всех форм хронических воспалительных заболеваний легких, считают усиление секреции слизи с изменением вязкостно-эластических и адгезивных свойств. Увеличение секреции связано с гипертрофией слизистых клеток бронхиальных желез и покровного эпителия. Различные факторы приво­дят, в конечном итоге, к нарушению координированной работы реснитчатого аппарата эпителия. По мере прогрессирования воспаления в бронхах возникает дисплазия эпителия в виде гиперплазии базальных клеток, а также плоскокле­точная метаплазия. Диспластические изменения эпителия более выражены в дистальных отделах бронхиального дерева и достигают в некоторых участках 34% длины окружности бронха (Копьева Т. Н. и соавт., 1992). Дисплазия эпите­лия, гипертрофия и атрофия мышечных структур бронхов, разрастание соедини­тельной ткани стенки с выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией спо­собствуют возникновению необратимой обструкции мелких дыхательных путей. Наличие обструкции характеризуется увеличением функциональной ос­таточной емкости легких, снижением объемной скорости кровотока на выдохе и нарушением вентиляционно-перфузионного отношения, вследствие которого происходит спазм артериол и запустевание капиллярного русла альвеол. Вслед за этим давление в системе легочной артерии повышается по типу прекапилляр­ной гипертензии, и формируется легочное сердце.





оставить комментарий
страница18/28
Дата13.10.2011
Размер9,31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх