А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   28
вернуться в начало
скачать

^ Никотиновая зависимость и ее патофизиологические основы


Никотиновая зависимость, являющаяся результатом курения, до последнего времени не рассматривалась как лекарственная зависимость, частично потому, что вредное влияние на здоровье еще не было широко подтверждено, и также потому, что эта привычка не связывалась с очевидной интоксикацией или соци­альными отклонениями поведения. Время все изменило: обобщение более 2 500 научных работ, сделанное в Американском хирургическом отчете о влиянии ку­рения на здоровье в 1988 году, позволило приравнять сигареты и другие формы табака к наркотикам, а никотин — к препаратам, вызывающим развитие нарко­мании. Фармакологические и поведенческие процессы, которые определяют та­бачную наркоманию, очень схожи с аналогичными процессами, которые опре­деляют наркоманию, вызванную героином и кокаином.

По сравнению с пользователями других препаратов, вызывающих зависи­мость, более высокий процент курильщиков (60%) рассматривают себя нарко­манами. Кроме того, среди курильщиков, определивших для себя курение, как фактор, наносящий вред их здоровью и пожелавших бросить курить, только 7% смогли достичь 1 года отказа от курения. Никотиновая зависимость иллюстри­руется тем фактом, что 50% больных, перенесших инфаркт миокарда, резекцию легких, возвращаются к курению.

Основное фармакологическое действие никотина состоит в его взаимодейст­вии с ацетилхолинергическими рецепторами (АР). Эти рецепторы локализованы в автономных ганглиях, в местах генерации и трансмиссии холинергических стимулов (Fagerstrom К., Sawe U., 1997). Никотин обладает свойствами прямого воздействия на АР и опосредованно влияет на функциональную активность до­паминергических и адренергических рецепторов. Считается, что активация центральных АР при курении оказывает влияние на познавательную деятель­ность человека, повышается уровень реакций возбуждения, и возможно разви­тие негативной эмоциональной реакции (Sharwood, 1993). Центрально располо­женные АР оказывают влияние на метаболизм, и особого внимания заслуживает их роль в процессах липолиза, с чем и связывают увеличение массы тела при отказе от курения (Perkins, 1993).

Никотин, подобно ацетилхолину, стимулирует функциональную активность АР, однако процесс деполяризации (блокирование) рецепторов продолжается дольше, чем в случаях ацетилхолинового воздействия. Таким образом, следует учитывать двойное воздействие никотина на АР: первичный эффект состоит в стимуляции АР (функция агониста) и последующий эффект — деполяризация (блокада) функциональной активности рецепторов. Оба эффекта — блокирую­щий и агонистический — формируют толерантность к табакокурению, поэтому центральная нервная система нуждается в адаптации к токсическому действию никотина и другим компонентам, входящих в состав табачного дыма. Человек, впервые приступающий к табакокурению или возобновляющий его после пере­рыва, испытывает головокружение, тошноту, мышечную слабость — признаки, свидетельствующие о центральном действии никотина. В последующем куря­щий человек проходит все этапы толерантности к табакокурению, и у него по­степенно формируются различные степени привыкания. Толерантность и при­выкание являются строго индивидуальными процессами у человека.

Блокирующие эффекты никотина на центральные АР требуют выбора более сложных нейроадаптационных механизмов, чем его агонистическое воздейст­вие; меняется количество рецепторов, появляются новые подтипы. Гипотетичес­ки существует определенное количество АР, которое обеспечивает передачу ацетилхолинового стимула через холинергическую систему. Курение приводит изначально к стимуляции АР с последующей более продолжительной во вре­менном отношении блокаде холинергической трансмиссии. Природа нейроадап­тации направлена на развитие защитных механизмов к пролонгированной де­сенситизации холинергических рецепторов. Длительное курение сопровождает­ся более глубокими расстройствами регуляторной деятельности холинергичес­кой системы, и она начинает компенсироваться стимулирующим эффектом никотина. В процессе стимулирующего и блокирующего действия никотина, ин­дивидуального порога чувствительности к нему, количеству холинергических рецепторов, появлению их новых подтипов и уровню их десенситизации и зало­жен процесс формирования привыкания к табакокурению и его одному из глав­ных компонентов — никотину. При отказе от курения начинается процесс ре­нейроадаптации, для него характерно избыточное количество АР, что сопровож­дается гиперхолинергической активностью, и в клинической картине наблюда­ются признаки синдрома отмены. Биологический процесс ренейроадаптации направлен на функционирование холинергической системы, свободной от воз­действия никотина: вновь меняется количество АР, исчезают некоторые подти­пы рецепторов, появившиеся в период адаптации к никотиновой нагрузке, ме­няется соотношение нормально функционирующих и пролонгированно деполя­ризованных рецепторов. К. Benhammou et al. (1996,1997) изучали количество связывающих мест никотина на поверхности нейтрофилов и установили, что ку­рение меняет как их количество, так и появляются биофизические изменения мембран нейтрофилов. В процессе отказа от курения постепенно происходит регрессия этих изменений. Авторы объясняют изменение количества связываю­щих никотин мест процессом десенситизации АР. Временной интервал нейроадаптации строго определен личностью человека и степенью зависимости от никотина. Lebargy et al. (1996) считают, что процесс ренейроадаптации может занять период до 12 месяцев, и человек переживает несколько эпизодов синдрома отмены.

Степень никотиновой зависимости и синдрома отмены на первых порах пы­тались увязать с количеством сигарет, которые выкуривает человек в течение дня и года. В настоящее время существует несколько классификаций, по крите­риям которых можно устанавливать степень никотиновой зависимости. Наибо­лее популярными являются рекомендации ВОЗ, но чаще всего исследователь­ские работы построены по классификации Fagerstrom. В построении тестов ис­пользованы маркеры табачного дыма: тиоционаты, уровень СО в выдыхаемом воздухе, концентрация никотина или котинина в моче, а также других метабо­литов в крови, моче или слюне.

Курящие люди, которые имеют высокую степень зависимости от никотина, нуждаются в проведении интенсивного лечения. Если человек выкуривает более 25 сигарет в сутки, и закуривает первую сигарету через 30 минут после пробуж­дения, то его зависимость от никотина относится к высокой степени; его лечеб­ная программа должна включать более дозы никотинсодержащих лекарств и, как правило, использование комбинированных форм таких препаратов.

В классификациях отводится большое место количеству сигарет, выкурива­емых человеком в течение суток и года. Существует понятие: индекс курящего человека. Он рассчитывается из количества сигарет, выкуриваемых в течение суток, которое необходимо умножить на 12 (число месяцев в году). Если индекс превышает число 200, то курящего человека следует отнести к числу «злостных курильщиков», у которых, как правило, высокая степень зависимости от нико­тина. В этом случае никотин играет агрессивную роль в возникновении целого ряда заболеваний у человека. В 1997 году Британское торакальное общество приняло решение о снижении значения индекса курящего человека до 140.


^ Биотрансформация табачного дыма в легких курящего человека


Табачный дым состоит из двух фракций: газообразующей (формальдегид и т. д.) и представленной частицами (никель, кадмий и т. д.). R. Richards (1991) приводит усредненные данные по химическому составу табачного дыма (из рас­чета на одну пачку сигарет).


Фаза взвешенных частиц:



Benzo(a)pyrcne


73-365 micg





Nicotine


438-14 600 mg





N-mtrosonicotine


1-27 mg





Nickel


0-22 mg





Cadmium


584 mcg





210 Polonium


219-7 300 pCi





Газообразующая фаза:





Form aldehyde


146-657 mg


Nitrogen oxidase


117-4 380 mg


Urethane


73-255 mg


Vinyl chloride


7-117 mcg




Если произвести простые расчеты количества химических элементов, кото­рые попадают в дыхательные пути человека вместе с табачным дымом за сутки, неделю, месяц, год и его стаж курения, то, естественно, получаются поистине астрономические цифры, свидетельствующие о длительном токсическом воз­действии табачного дыма на организм человека в целом и отдельные его систе­мы. Органы дыхания играют ключевую роль в процесса биотрансформации со­ставляющих компонентов табачного дыма. Накапливаются данные о дифферен­цированном воздействии на различные легочные структуры отдельных компо­нентов табачного дыма. Никотин относится к тромбогенным факторам, вызывая повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов. Химическая реакция никотина и оксида азота приводит к образованию N-нитрозаминов, ко­торые обладают, как показали исследования на животных, выраженным туморогенным эффектом. Кадмий — тяжелый металл, обладает выраженными токси­ческими свойствами на все клетки органов дыхания (хроническая интоксикация кадмием приводит к целому ряду патологических процессов, известных как кадмиоз). Формальдегид также является высоко токсичным газообразным соедине­нием и вызывает повреждение многих клеточных структур дыхательных путей. Первые данные по содержанию в табаке полония вызывали недоумение. В на­стоящее время принято считать, что он адсорбируется в табаке из атмосферы, его период полураспада превышает 138 суток. Уретан, бензопирены и хлорид винила относятся к числу канцерогенов. В процессе биотрансформации образу­ются промежуточные макромолекулы, которые также обладают выраженными альтерирующими свойствами.

Биотрансформация химических соединений в легких состоит из двух фаз. Первую фазу связывают с цитохромом Р450, когда вовлекаются два фермен­та — железосодержащий цитохром Р450 и NADPH — зависимый от цитох­ром Р450-редуктазы. Редуктаза имеет генетический контроль, в то время как система Р450 очень обширна и содержит значительное число изоэнзимов и контролируется семейством генов. Вторая фаза биотрансформации связана с семейством глютатион S-трансферазы. Из всех компонентов табачного дыма лучше изучен процесс биотрансформации бензопирена. С проникновением в дыхательные пути химического соединения он метаболизируется системой Р450 до эпоксидного соединения и следующий этап конвертации до образова­ния диол-эпоксида, который вновь метаболизируется при вторичном участии системы Р450, и конечный продукт связывается с ДНК. Все перечисленные соединения — эпоксид, дигидродиол и диол-эпоксид — относятся к группе канцерогенов. Эти соединения практически не метаболизируются глютатио­ном, возможно, этим можно объяснить их высокую канцерогенность, уста­новленную в экспериментах на животных. Клетками-мишенями в нижних отделах дыхательных путей, которые обеспе­чивают эффект биотрансформации различных химических компонентов табач­ного дыма, являются клетки Клара (нецилиарные эпителиальные клетки, коли­чество которых возрастает в терминальных отделах дыхательных путей). Клет­ки Клара богаты энзиматическими системами — эпоксидной гидролазой, фер­ментами второй фазы и высоким внутриклеточным содержанием глютатиона. Высокую ферментативную активность в процессе биотрансформации также де­монстрируют альвеоциты второго типа, апикальная часть обонятельного эпите­лия и узелки Bowman, обеспечивая как первую, так и вторую фазу биотрансформации. Таким образом, следует говорить о трех уровнях биотрансформации: обонятельном, бронхиолярном и альвеолярном. Все три уровня отличаются спектром изоэнзимов и ферментативной активностью одной из двух фаз био­трансформации. Можно предполагать, что обонятельный эпителий играет суще­ственную роль в процессе формирования привыкания к табакокурению. Канцерогенетическому влиянию больше предрасположены клетки Клара, так как на них оказывает выраженное депрессивное влияние табачный дым. Возможно, этим можно объяснить, что эта группа клеток преимущественно трансформиру­ется в раковые. R. Richards (1991) исследовал внутриклеточное содержание глю­татиона и показал, что он быстро истощается при экспозиции клеток с химичес­кими элементами, входящими в состав табачного дыма. Этот процесс прогрес­сирует при нарушении связи клеток Клара с экстрацеллюлярным матриксом. Гипотетически можно предположить, что в условиях хронического воспали­тельного процесса дыхательных путей, когда значительно снижены механизмы защиты и репарации, клетки Клара существенно снижают свою способность биотрансформировать химические компоненты табачного дыма.

Проведено много исследований по определению клеточного состава бронхо­альвеолярного лаважа у курящего человека. Табакокурение сопровождается зна­чительным повышением нейтрофилов в лаважной жидкости. У некоторых инди­видуумов количество нейтрофилов возрастает в два-три раза по сравнению с ис­ходным уровнем до курения, и еще более высокое их содержание по сравнению с физиологической нормой. Нейтрофилез лаважной жидкости играет патогене­тическую роль в развитии обструктивного бронхита и эмфиземы легких, так как с увеличением числа нейтрофилов связывают нарушение в системе протеолиз-антипротеолиз. Это нарушение развивается вследствие повышенного содержа­ния такого фермента как нейтрофильная эластаза, которая увеличивает протео­литическую активность секрета дыхательных путей. С нарушением в системе протеолиз-антипротеолиз связывают деструкцию эластических волокон легких, что является основной патоморфологической чертой эмфиземы легких. Эпите­лиальные клетки также подвергаются повреждающему действию возросшей протеолитической активности слизи, прилежащей к поверхности реснитчатого эпителия, но первично развивается паралитическое состояние ресничек мерца­тельного эпителия. Считается, что если человек выкуривает в день 15 сигарет, то двигательная активность ресничек прекращается. При длительном воздейст­вии химических компонентов табачного дыма эпителиальные клетки метаплази­руются, грубым морфологическим изменениям предшествует цилиастаз. Нару­шение мукоцилиарного клиренса способствует колонизации бактериальной флоры. С присоединением респираторной инфекции патологический процесс дыхательных путей приводит к появлению типичных клинических признаков обструктивного бронхита. Метаплазированные эпителиальные клетки и изме­ненные морфологически и функционально клетки Клара считаются предшест­венниками раковых клеток.

Определенная часть нерастворимых частиц табачного дыма фагоцитируется альвеолярными макрофагами. Такими элементами являются кадмий, полоний, которые не элиминируются, трудно достигается их ретенция и, наконец, при на­рушении мукоцилиарного клиренса они не удаляются или удаляются только частично из просвета дыхательных путей. Альвеолярные макрофаги берут на себя роль клетки, которая в фаголизосомах депонирует нерастворимые час­тицы табачного дыма. Альвеолярные макрофаги курящего человека имеют характерную песочную окраску цитоплазмы и более интенсивно окрашенные в желтоватый цвет глыбки. Характерные морфологические изменения альве­олярных макрофагов позволяют отнести их в разряд биологических маркеров табакокурилыцика. Другим маркером является повышенное содержание ни­котина в крови. После того, как человек выкурил сигарету, концентрация ни­котина в артериальной крови составляет около 80 нг/мл, в венозной крови его концентрация приближается к 20 нг/мл. С высокой концентрацией нико­тина в крови связывают его гемодинамические эффекты. В грудном молоке матери и в моче ребенка определяют котинин, который может появиться при пассивном курении. У курящего человека высок процент гемоглобина, свя­занного с СО, и этот показатель считается одним из наиболее важных, отра­жающих интенсивность табакокурения. С образованием комплекса СО ге­моглобин нарушается насыщение кислородом гемоглобина и его отдача в тканях. Так, для курящего человека характерен серый оттенок кожных по­кровов, который появляется вследствие нарушения транспорта кислорода в ткань.


^ Влияние на здоровье пассивного курения


Пассивное вдыхание табачного дыма в течение многих столетий считалось небольшим вредом. Это отношение быстро изменилось в 1960-х годах, когда было подтверждено вредное влияние табакокурения на здоровье человека и по­явились предположения, что табачный дым в воздухе может вызывать серьез­ные нарушения здоровья у некурящих. С тех пор были опубликованы сотни работ по взаимосвязи загрязнения воздуха табачным дымом и его вредного воз­действия на здоровье.

Табачный дым в окружающей среде (ОТД) состоит из побочного дыма, выделяемого из тлеющей сигареты между затяжками (80-90%), и основного дыма, выдыхаемого курильщиком. Основной и побочный дым качественно похожи, но могут в значительной степени различаться по абсолютному и от­носительному составу. Распространяясь в воздухе, побочный дым быстро ме­няет свои физические и химические свойства и свой химический состав. Эти изменения делают невозможным определить концентрации отдельных со­ставных частей ОТД или произвести прямое сравнение между биологическим влияние активного и пассивного курения. Тем не менее, активные и пас­сивные курильщики вдыхают одинаковые токсины и, таким образом, претер­певают одинаковое воздействие на здоровье. Пассивное курение оказывает немедленный эффект на здоровье и вызывает развитие заболеваний.

Немедленный эффект выражается в том, что ОТД содержит ряд реактивных химических компонентов, которые могут вызывать раздражение слизистых обо­лочек глаз и верхних дыхательных путей, а также вызывать воспаление. В ре­зультате пассивные курильщики страдают от заболеваний глаз и носоглотки. Кроме того, многие пассивные курильщики страдают от расстройства желудка, головокружений и головной боли, которые могут длиться до 24 часов.

Пассивное курение отрицательно влияет на легкие ребенка. Это было недав­но суммировано American Environment Protection Agency EPA (1993) следую­щим образом: влияние ОТД связывается с (а) увеличением риска инфекции ниж­них дыхательных путей, таких как бронхит и пневмония, среди младенцев и детей младшего возраста, (б) накоплением жидкости в среднем ухе, (в) появле­нием симптомов воспаления верхних дыхательных путей, таких как кашель, мокрота, одышка, (г) небольшим, но значимым снижением функционального со­стояния легких, (д) увеличением тяжести астмы у детей. Кроме того, ОТД явля­ется риском развития астмы у детей.

С. М- Гавапов (Новосибирский медицинский институт) вместе с сотрудниками кафедры выполнил серию работ о роли курения в здоровье детей, родители которых курят. Авторы пришли к выводу, что все показатели развития такого ребенка суще­ственно хуже, и пассивное курение достаточно агрессивный фактор риска в разви­тии ребенка. Особенно негативное влияние оказывает табакокурение женщин в пе­риод беременности и грудного вскармливания. Дети, как правило, часто болеют респираторными вирусными и бактериальными заболеваниями, склонны к разви­тию ранних аллергических реакций и существенно чаще страдают бронхиальной астмой, чем дети, мать и отец которых не курят. Авторы, исследуя катамнез детей из семей курящих родителей, показали, что табакокурение оказывает негативное влияние на развитие умственной деятельности ребенка: дети часто плохо успевают в школе, быстро утомляются, с трудом воспринимают новый материал.

Пассивное курение вызывает респираторные симптомы также и у взрослых.

По эпидемиологическим исследованиям, которые проводились в 1987 и 1990 годах, EPA предположила в 1993 году, что ОТД может вызывать небольшое снижение функции легких и увеличение респираторных симптомов у взрослых. С тех пор было проведено шесть других эпидемиологических исследований, ко­торые подтвердили и расширили эти заключения (табл. 22.2).

Пять исследований показали статистически значимое увеличение респира­торных симптомов при высоком содержании ОТД в 1,4-3,6 раза по сравнению с некурильщиками, которые не являются пассивными курильщиками. Респира­торные симптомы, вызываемые ОТД, похожи на те, что описываются для «лег­ких» курильщиков (менее 10 сигарет/день), например, мокрота, кашель, дисп­ноэ, хронический бронхит. Более поздние исследования обнаружили, что респи­раторные симптомы у взрослых могут появляться в результате наличия ОТД как дома, так и на работе.


Таблица 22.2

^ Результаты эпидемиологических исследований о влиянии пассивного курения на респираторную функцию легких у взрослых



Авторы


Исследуемая популяция


Объем исследований


Результат (риск)


Комментарии


Robbins et al., 1993


3814 адвентистов, взраст > 25 лет


Легочные симптомы оценивались по опроснику


Хронический бронхит R=l,71; астма R=l,89


Значительное увеличение риска только при пассивном курении детей


Greeret al., 1993


3577 адвентистов


Легочные симптомы оценивались по опроснику


Астма R==l ,45


Пассивное курение на работе


Pope and Xu, 1993


972 женщины —работницы текстильной промышленнос­ти, возраст 20-40 лет, истай


Опросники


Кашель R=l,87; мокрота R==2,07


Значительное увеличение риска, когда более двух курильщиков в доме


Ng et al., 1993


1282 домохозяйки, работницы (Сингапур)


Опросники и измерение FEV1


Кашель R=3,01; диспноэ при нагрузке R=l,83; снижение FEV1


Значительное увеличение риска, когда более одного «тяжелого» курильщика в доме


Dayalet al., 1994


219 случаев обструктивных заболеваний легких (США)


Опросники


Обструктивные заболевания легких R=l,86


Увеличение риска, когда дома курильщик выкуривает более 1 пачки сигарет


Leuenber-ger et al., 1994


4 197 человек (8 регионов Швейцарии)


Опросники, спирометрия, диагностика астмы врачом


Астма R=l,39; хронический бронхит R=l,65; диспноэ при нагрузке R=l,45


Дозозависи­мый эффект для всех симптомов, более высокий риск при пассивном курении на работе, чем дома




^ Влияние табакокурения на легкие


Табакокурение приводит к изменению как структуры, так и функциони­рования центральных и периферических дыхательных путей, альвеол и ка­пилляров, а также иммунной системы легких. Недавнее исследование Terasima et al. (1997) показало, что хроническое курение стимулирует костный мозг, и это проявляется ускоренным высвобождением как зрелых, так и незрелых клеток в кровяное русло, что играет определенную роль в возникновении лейкоцитоза, наблюдаемого у курящих. Авторы предположили, что такое большое количест­во юных форм полиморфноядерных лейкоцитов играет важную роль в патоге­незе хронического легочного воспаления, связанного с курением. Другое иссле­дование Mio et al. (1997) показало, что табакокурение увеличивает высвобожде­ние интерлейкина-8 из клеток эпителия бронхов. Результаты этого исследования согласуются с предположением о том, что клетки бронхиального эпителия иг­рают важную роль в развитии воспаления нижних отделов респираторного трак­та. Воздействие токсинов сигаретного дыма на эти клетки может быть одним из механизмов возникновения воспаления, а следовательно, и является патогенети­ческим механизмом развития легочных заболеваний, связанных с курением. Ряд исследований демонстрирует многоступенчатый переход от нормального рес­нитчатого эпителия к чешуйчатой метаплазии, карциноме и инвазивной бронхо­генной карциноме.

У курящих наблюдаются различные нарушения функции внешнего дыхания. Как правило, у курящих снижен объем форсированного выдоха за 1 с (FEV1) и наблюдается более быстрое снижение FEV1 по сравнению с бросившими курить и никогда не курившими, причем в обоих случаях имеется дозозависимый эф­фект. Эпидемиологическое исследование Fletcher и Рею (1977) показало, что по­степенно в течение жизни FEV1 снижается, но у большинства некурящих и у многих курящих не развивается клинически проявляющаяся обструкция дыха­тельных путей. Однако у восприимчивых людей курение вызывает необратимые обструктивные изменения. Если такой восприимчивый курильщик бросит ку­рить, он не сможет восстановить легочную функцию, однако средняя скорость снижения FEV1 вернется к нормальным значениям. Относительно низкий FEV1 в среднем возрасте и более быстрое ежегодное снижение по сравнению с ожи­даемым fev1 — это два признака курящих, свидетельствующие о повышенном риске серьезных нарушений функции легких. В результате исследования Prescott et al. (1997) двух независимых выборок было обнаружено, что курение вызывало гораздо большие нарушения функции дыхания у женщин, чем у муж­чин, и после приспобления к курению у женщин в последующем был выше риск госпитализаций по поводу ХОБЛ. В результате этого продолжительного иссле­дования, которое длилось 16 лет, появилось предположение, что курение оказы­вает больший отрицательный эффект на женщин, чем на мужчин. И хотя меха­низм такого различия до конца не изучен, можно предположить, что именно по­вышенная восприимчивость играет основную роль в повышенной смертности от ХОБЛ, которая наблюдается сейчас у женщин. Результаты исследования Lung Health Study показали, что программа активной борьбы с курением приводит к уменьшению возрастного снижения FEV1 у курящих среднего возраста с легкой степенью обструкции. Респираторные симптомы гораздо более ярко выражены у курильщиков. Выражен дозозависимый эффект для таких симптомов как ка­шель и продукция слизи. Вызванные курением изменения в эпителии дыхатель­ных путей включают потерю ресничек, гипертрофию слизистых желез, увеличе­ние количества бокаловидных клеток и увеличение проницаемости, лежащей в основе развития этих респираторных симптомов.

Это дозозависимое взаимоотношение снижения легочной функции от куре­ния сигарет является причиной увеличения заболеваемости ХОБЛ с возрастом. Исторически сложившийся более высокий уровень курения у мужчин является наиболее вероятной причиной более высокой распространенности ХОБЛ у муж­чин; однако и распространенность ХОБЛ среди женщин увеличивается, что свя­зано с увеличением курения у женщин.

Мультицентрическое исследование К. В. Baumgartneret al. (1997) показало, что с курением связан и увеличенный риск развития идиопатического легочного фиброза. И хотя не было получено четкой зависимости от увеличения потребле­ния сигарет, была выявлена линейная зависимость от длительности курения причем более высокий риск наблюдался у тех, кто позже бросил курить.

Примерно у 15% лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, и 25% лиц, вы­куривающих две пачки сигарет в день, разовьется ХОБЛ, если они не бросят эту привычку. Хотя причинная взаимосвязь между курением и развитием ХОБЛ очень хорошо подтверждена, возможны различные проявления этого эффекта. Исследование Burrows et al. (1977) показало, что с увеличением интенсивности курения наблюдается значимое снижение среднего FEV1, с другой стороны, FEV1, измеренный у многих заядлых курильщиков, оставался в пределах нор­мальных значений. Низкий процент ХОБЛ, вызванных курением, дает основа­ния предположить, что значительный вклад в возникновение обструкции дыха­тельных путей вносят дополнительные факторы окружающей среды, а также ге­нетические факторы. Тем не менее было показано, что курение является основ­ным предрасполагающим фактором в развитии ХОБЛ. Механизмом возникновения обструктивных заболеваний легких вследствие курения, как уже описывалось выше, является то, что курение вызывает дисбаланс протеолити­ческой и антипротеолитической функции легких, что, возможно, проявляется деструкцией паренхимы и обструкцией дыхательных путей. Исследования по­пуляций также подтверждают роль курения в возникновении гиперреактивности дыхательных путей, которая, в свою очередь, может быть фактором риска раз­вития ХОБЛ. 10-15% всех курильщиков имеют клинически выраженную об­струкцию дыхательных путей.

Итак, результаты как ретроспективных, так и проспективных исследований продемонстрировали увеличенную смертность от ХОБЛ, пневмонии и гриппа среди курильщиков по сравнению с некурящими.

Значительное отрицательное влияние оказывает табакокурение на функцио­нальное состояние легких у детей и подростков. Среди жителей США, которые курили в 1991 году, 71% впервые попробовали курить до 19 лет. Мальчики и девочки начинают курить примерно в одинаковом возрасте, однако они могут находиться при этом на разных этапах физического развития. Вред, причиняе­мый токсинами сигаретного дыма, во время периодов развития легких, может дать серьезные осложнения для дальнейшей жизни. Курение может оказать разное воздействие на легкие мужчины и женщины, что связано с различиями в диаметре дыхательных путей и гормонального статуса на разных жизненных стадиях. Gold et al. (1996) обнаружили, что у мальчиков и девочек подростково­го возраста относительно небольшие количества сигарет вызывают схожее сни­жение уровня как FEV1/FVC, так и MEF25 — показателей, которые являются наиболее ранними спирометрическими индикаторами обструкции мелких дыха­тельных путей у взрослых курильщиков. Данные исследования дают основания предположить, что, хотя курение может замедлить развитие функции легких как у мальчиков, так и у девочек, у последних дефицит развития может быть более выражен.





оставить комментарий
страница16/28
Дата13.10.2011
Размер9,31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх