А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   28
вернуться в начало
скачать

Внеклеточная супероксиддисмутаза


^ Другие гены — кандидаты в качестве фактора риска развития ХОБЛ


Внеклеточная супероксиддисмутаза (ВК-СОД) является секреторным глико­протеином, обнаруживаемым, главным образом, в интерстициальных простран­ствах, хотя приблизительно 1% находится в плазме, лимфатической и синови­альной жидкостях.

ВК-СОД — это главный внеклеточный антиоксидантный энзим в легких. Данный энзим обладает высоким сродством к гликозаминогликанам, таким как гепарин-сульфат. Более 98% ВК-СОД связано с сульфатом гепарина в матриксе соединительной ткани. Это идеальная локализация для того, чтобы играть глав­ную роль в защите тканей от повреждающего действия кислородных радикалов, как ингалируемых с сигаретным дымом, так и образуемых активированными клетками, участвующими в воспалении. В настоящее время описан аномаль­ный вариант гена ВК-СОД, при котором имеет место аминокислотное заме­щение в 213 положении белковой цепи Arg о Gly. Около 2% индивидуумов в исследованной популяции являлись гетерозиготами по данной мутации (R213G), локализующейся в гепарин-связывающем домене молекулы энзима. Вследствие нарушения связи ВК-СОД с тканевыми гликозаминогликанами обнаружено 30-кратное повышение концентрации энзима в крови и снижение его содержания в тканях.

В заключение следует отметить, что приведенный выше набор генетичес­ких факторов, способствующих развитию ХОБЛ, является, по-видимому, да­леко не полным. Он может быть пополнен как уже описанными генетически­ми нарушениями (например, различные варианты первичной цилиарной дис­кинезии), так и новыми, нуждающимися в расшифровке. Большая или мень­шая склонность отдельных индивидуумов к развитию ХОБЛ, различная степень их чувствительности к табачному дыму и другим агрессивным фак­торам внешней среды могут быть обусловлены сочетанием нескольких гене­тических факторов.


ЛИТЕРАТУРА


Дидковский Н.А., Дворецкий Л. И. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических забо­леваниях легких. — М., 1990: 224.

Самильчук Е.И., Гаспарян А.В.. Лактионов К.К., Чучалин А.Г. Taqi -полиморфизм в З'-фланкирующей об­ласти гена Pi при хронической патологии органов дыхания и раке легкого. Пульмонология, 1996.— 4: 17-21.

Arllich A., Boysen A, Bunge S.. Enlzian P., Schlaak М.. Schwmger E. Commoon CFCR mutations are not likely to predispose to chronic bronchitis in Northern Germany. Hum. Genet., 1995. — 95: 226-228.

Bjorkander J, Bake B, Oxelius VA, Yanson LA. Impaired lung function in patients with lung deficiency and low levels of IgG2 or IgG3. N Engi J Med, 1985. — 313: 720-724.

Buraczynska hi, Scholl D., HanzlikAJ., Hollmunn В.. Ulmar W.T. Alphal-antitrypsin gene polymorphism related to respiratory system disease. Klin. Woschr., 1987. — 65: 538-541.

Cohen B.H., Ball W.C., Brashears S et al. Risk factors in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am J Epidemiol, 1997.— 105: 223-232.

Drakoulis N.. Cascorbi I.. Brochnoller J.. Gross C.R. Roots 1. Polymorphisms in the human CYPIA1 gene as susceptibility factors for lung cancer exon-7 mutation (4889 A to G), and a T to С mutation in the 3-Hanking region. din Invest, 1994. — 72: 240-248.

Dumur V., Lafitle J-J., Gervais R el al. Abnormal distribution of cystic fibrosis delta F508 allele in adults with chronic bronchial hypersecretion. Lancet, 1990. — 335: 1340.

Gervais R Lafitle J-J. Dumur V. et al. Sweat chloride and delta F508 mutation in chronic bronchitis or bronchoec-tasis. Lancet, 1993. — 342: 997.

Home S.L, Cockcrofi D. W.. Dosman J.A. Possible protective effect against chronic obstructive airway disease by the GC 2 allele. Hum Hered, 1990. — 40: 173-176.

Kaujmam F, Kleisbauer J-P, Canibon-de-Muuzon A, el ul. Genetic markers in chronic airflow limitation: a ge­netic epidemiologic study. Am Rev Respir Dis, 1983. — 127: 263-269.

Kuuftnann F, Fretle C., Pham Q-T, Nafissi S, Bertraiid J-P, Oriol R Assotiation of blood group-related antigenes to FEV1, wheezing in asthma. Am RespCrit Care Med, 1996.— 153: 76-82.

Klaylon R, Fallal R. Cohen А.В. Detemiinants of chronic obstructive pulmonary disease in patients with inter­mediate levers ofalfal-antitripsin. Am Rev Respir Dis, 1975. — 112: 71-75.

21


А. Н. Цой, А. И. Синопальников, В. В. Архипов


Антибактериальная терапия при обострении хронического обструктивного бронхита


Введение


Респираторная инфекция не является главным компонентом в патогенезе хро­нического обструктивного бронхита (ХОБ). Под воздействием аэроирритантов у предрасположенных лиц последовательно развиваются структурные измене­ния воздухоносных путей и легочной ткани, нарушаются реологические свойст­ва бронхиального секрета. Патоморфологические и функциональные изменения различных звеньев местного иммунитета создают условия для колонизации мик­роорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия дыхательных путей (Чучалин А. Г., 1992). На фоне практически постоянного присутствия микрофлоры, принципиально отличающейся по своему составу и вирулентности от микро­флоры респираторного тракта здоровых пациентов, эпизоды респираторной ин­фекции у значительного числа больных выступают в качестве ведущей причины как обострений, так и осложнений ХОБ. Поэтому антибактериальная терапия — наряду с элиминацией аэроирритантов (отказ от табакокурения и др.), назначе­нием бронхолитиков и глюкокортикоидов, — относится к ключевым направле­ниям комплексной терапии больных ХОБ.

Имеются сторонники «ограниченного подхода» в применении антибактериаль­ных лекарственных средств при обострениях хронического бронхита, которые не­безосновательно полагают, что восстановление мукоцилиарного клиренса само по себе способно привести к «механической» элиминации возбудителя, хотя восстано­вить у таких больных механизмы мукоцилиарного клиренса на фоне далеко зашед­ших изменений гистоархитектоники дыхательных путей удается редко. Поэтому концепция механической элиминации (Cole P. et al., 1993) может быть актуальной и строго обоснованной только для случаев острой инфекции. Притом важно под­черкнуть, что некоторые цитокины и продукты жизнедеятельности микроорганиз­мов, например, низкомолекулярные пептидогликаны Н influenzae, пневмоплазмин, выделяемый S. Pneumoniae, или феназиновый пигмент Pseudomonas aeruginosa, приводят к замедлению цилиарных колебаний, а синтез липополисахаридов и рамнопептидов приводит к слущиванию эпителия и гибели эпителиоцитов вследствии разрушения клеточных мембран. Таким образом, существуют дополнительные (помимо инфекционного воспаления) микробиологические механизмы нарушения гистоархитектоники дыхательных путей.


^ Роль инфекции в развитии обострений ХОБ


Проведенные начиная с 1952 г. исследования доказали специфичность мик­рофлоры дыхательных путей у больных ХОБ. Современные эпидемиологичес­кие исследования рассматривают H. influenzae в качестве наиболее часто встре­чающегося возбудителя как при обострениях ХОБ, так и при пневмониях у больных с ХОБ (табл. 21.1).


^ Таблица 21.1 Эпидемиология обострений хронического бронхита



Исследователи


Число изолятов


H. influenzae,

%


S. pneumoniae,

%


M. catarrhalis,

%


DaviesetaL, 1986


127


58,5


16,5


15,0


Aldons, 1990


705


55,8


14,1


19,2


Chodosh, 1991


134


22,4


9,7


14,2


Lindsay et al., 1992


398


49,7


17,1


19,1


Ball, 1994


85


52,0


16,5


13,0


Bachand, 1991


84


30


21,4


10,7




На втором месте выявляются S. pneumoniae и M. catarrhalis. Причем частота выделения H. influenzae и M. catarrhalis в периоды обострения хронического бронхита существенно превышает таковую в периоды ремиссии. В период обо­стрения хронического бронхита в мокроте больных выделяют также H. parainfluenzae, стрептококки, энтеробактерии, однако их патогенетическая роль в на­стоящее время изучена мало. Считается, что этиологическими агентами при обострении хронического бронхита могут быть M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. Важно отметить, что вышеперечисленные микроорганизмы также с высокой частотой (> 50% случаев) обнаруживаются у здоровых людей, исключая Streptococcus pneumoniae, которой представлен в микрофлоре здоро­вых лиц в 10% случаев. Также достаточно часто выделяются из мокроты/брон­хиального секрета больных хроническим бронхитом и вне обострения пневмо­кокки и гемофильная палочка.

Обострение хронического бронхита, ассоциируемое с гемофильной палоч­кой, характеризуется более тяжелым течением. Так, среди больных, которым в связи с тяжестью обострения ХОБ требовалась госпитализация, в 58,5% случаев в бронхиальном секрете/мокроте выявляли H. influenzae. Более того, в 15-20% случа­ев встречаются -лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, а в 20-30% случаев этот возбудитель резистентен и к макролидам.

Moraxella catarrhalis, рассматриваемая в ряду актуальных возбудителей обо­стрения ХБ, в ассоциациях с другими возбудителями может модифицировать антибактериальную резистентность последних благодаря способности к синтезу -лактамаз у абсолютного большинства штаммов (до 80%).

Тем не менее, было бы очевидным упрощением свести все или большинство случаев обострения хронического бронхита лишь к вышеназванным возбудите­лям. В настоящее время принято считать, что в 50% всех случаев обострения заболевания допускается участие неинфекционных факторов — массивной экс­позиции аэроирритантов, аллергенов, ятрогении (в частности, ошибочное назна­чение -адреноблокаторов) и пр.; а в этиологической структуре инфекционно-зависимых обострений хронического бронхита до 30% отводится вирусной рес­пираторной инфекции — вирусы гриппа, парагриппа, ГС-вирус, риновирусы, коронавирусы (Ball P., 1995).


^ Критерии обострения хронического бронхита


Крайне важно правильно дифференцировать обострение хронического брон­хита, т. к. установлено, что применение антибактериальных лекарственных средств при остром бронхите не только не эффективно (MacKay D. N., 1996), но и способствует развитию резистентности.

Критериями диагноза хронического обструктивного бронхита является наличие у больного кашля и мокроты более двух последовательных лет и практически еже­дневно в течение трех последовательных месяцев. Для случаев обострения ХОБ, этиологически связанных с пиогенной микрофлорой, наиболее типично появление гнойной мокроты, тогда как другие так называемые «виннипегские» критерии обо­стрения ХОБ — увеличение одышки и кашля — не всегда связаны с инфекцией. Также любое обострение ХОБ сопровождается отрицательной физикальной симп­томатикой, одновременно происходит ухудшение показателей ФВД Симптомы обострения могут появляться в разных сочетаниях. Поэтому целесообразно выделе­ние отдельных видов обострения ХОБ (Anthonisen N. R., 1987). Так, при I типе обо­стрения наблюдаются увеличение одышки в сочетании с увеличением объема мок­роты и появлением гнойной мокроты. II тип характеризуется любым сочетанием только 2 симптомов из числа характерных при I типе, а при III типе имеет место лишь один симптом, но на фоне появления таких признаков инфекции верхних дыхательных путей как лихорадка, учащение ЧД или ЧСС на 20% по сравнению с исходным.

Практическая ценность этой классификации заключается в том, что наибо­лее убедительная эффективность антибактериальных лекарственных средств до­стигается при их применении при I типе обострений (Anthonisen N. R-, 1987).

Применение методов лабораторной диагностики позволяет строже подходить к констатации обострения хронического бронхита. Так, для доказательства гнойного характера мокроты в настоящее время общепринятым является определение в мок­роте или транстрахеальном аспирате (при микроскопии с увеличением 100) окра­шенных по Граму более 25% палочкоядерных лейкоцитов и менее 10% эпителиальных клеток в поле зрения (Europ. Guidelines for Clinic. Evaluation of Anti-infective Drug Products, 1993); микроскопия мокроты в раде случаев позволяет обнару­жить потенциальных возбудителей. Исследование гистологических маркеров обострения хронического бронхита (увеличение числа макрофагов и Т-лимфоци­тов), несмотря на высокую чувствительность, не может получить широкого прак­тического распространения, так как получение гистологического материала по большей части является неоправданно инвазивной и трудоемкой процедурой.


^ Микробиологическое исследование


Даже получение достоверно положительных результатов лишь косвенно подтверждает обострение ХОБ. Но при подборе антимикробной терапии, учи­тывая полиэтиологичность заболевания, отсутствие однозначного решения и свойственную для большинства возбудителей резистентность к проводимой те­рапии, микробиологическое исследование показано в целом ряде ситуаций: всем больным, находящимся на стационарном лечении, при сочетании хронического бронхита с бронхоэктатической болезнью, в случаях «хронического бронхоген­ного сепсиса», для лиц с тяжелой интеркуррентной патологией, у ослабленных и пожилых пациентов, а также при неэффективности проводимой ранее антибактериальной терапии. Применение антибактериальных лекарственных средств может приводить к индукции антибактериальной резистентности, поэ­тому особенно важно проводить микробиологическое исследование и исследо­вание чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам, если больной ранее уже получал антибактериальную терапию.

Результаты культуральных исследований и антибиотикограммы могут ока­зать незаменимую помощь при коррекции схемы неэффективной эмпирической терапии к 3-5-му дням лечения. Данные антибиотикограммы позволяют выби­рать из числа потенциально эффективных лекарственных средств оптимальный антибактериальный препарат с менее широким спектром антибактериальной ак­тивности и (или) с меньшим количеством нежелательных эффектов, с оптималь­ными фармакокинетическими параметрами.

Обычно идентификация возбудителя проводится бактериологическими метода­ми (микроскопия, культуральное исследование, тестирование чувствительности диско-диффузионным методом, а при выявлении антибактериальной резистентнос­ти — Е-тест или метод серийных разведений). Пробы на нуклеиновые кислоты и посев мокроты для выделения культур Mycoplasma и Legionella spp. — в большин­стве случаев не отвечают оптимальному соотношению между ценностью получен­ной информации и стоимостью исследования.

Значительно большей специфичностью и чувствительностью обладают ре­зультаты исследования материалов, полученных при бронхоскопии (методом бронхоальвеолярного лаважа и получения материала защищенными щетками), однако нельзя рекомендовать проведение бронхоскопии всем больным с обо­стрением хронического бронхита. Широкое применение фибробронхоскопии как диагностического и лечебного метода позволяет сочетать проведение этого исследования с получением материалов для микробиологической диагностики.

Данные микробиологического исследования (главным образом, относящиеся к вопросу резистентности возбудителей к антибактериальным лекарственным сред­ствам) привели к существенным изменениям схем антибиотикотерапии ХОБ. Так, показатели антибактериальной резистентности микроорганизмов стали одним из главных критериев для подбора антибактериальной терапии.

Одновременно следует подчеркнуть, что использование более строгих кри­териев для назначения антибактериальных средств при обострениях хроничес­кого бронхита приводит к снижению числа резистентных штаммов. Так, сниже­ние использования антибактериальных препаратов (без четких к тому показа­ний) в Исландии в период с 1990 по 1994 г примерно на 10 % привело к сниже­нию распространенности пенициллинустойчивых штаммов пневмококка в этой стране (Kristinsson, 1995). Аналогичные исследования в Испании выявили сни­жение резистентных к тетрациклину и хлорамфениколу штаммов пневмококка с 70% (70-е годы) до 40% ко второй половине 80-х годов.


^ Антибактериальная терапия при обострении хронического бронхита


Следует оговориться, что скептическое отношение к применению антибак­териальных препаратов при обострениях ХОБ, нашедшее отражение в некото­рых публикациях, в целом не оправдано. В этом плане весьма интересны резуль­таты мета-анализа 239 англоязычных публикаций, посвященных этому вопросу и вышедших в свет в период с 1955 по 1995 гг. (Saint S., 1995). Как оказалось, только девять из них описывали результаты рандомизированных плацебо кон­тролируемых исследований, в ходе которых антибиотики назначались, по край­ней мере, в течение 5 дней. В семи из анализируемых исследований оценка эф­фективности антибиотикотерапии оказалась положительной, в двух — отрица­тельной. В целом же у больных, переносящих обострение хронического бронхи­та, удалось продемонстрировать пусть минимальное, но все же доказанное преимущество антибиотиков перед плацебо. Помимо этого было показано, что антибактериальная терапия корреспондирует с более быстрыми сроками дости­жения ремиссии, особенно у больных с тяжелым обострением хронического бронхита. Впрочем, эти несколько неожиданные (в плане сдержанной оценки эффективности антибиотикотерапии) результаты могут быть обусловлены раз­нородностью групп наблюдения и отсутствием общепринятой стандартизации в оценке степени тяжести обострения. Пожалуй, впервые связь между степенью тяжести актуального обострения хронического бронхита и эффективностью антибактериальной терапии удалось продемонстрировать Anthonisen в 1987 году в ходе проведения масштабного плацебо контролируемого обследования 350 больных с обострением хронического бронхита, отвечавшим т. н. «виннипегским» критериям. В этом исследовании было показано, что эффективность антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита наблюда­лась у 68,1% обследуемых, по сравнению с 55% больных, получавших плацебо (р < 0,01). Отрицательный клинический результат наблюдался у 18,9% больных, получавших плацебо, и лишь у 9,9% больных, которым были назначены анти­биотики. При этом наиболее эффективным представлялось назначение антибак­териальных средств при I типе бронхита.

В практической медицине антибиотики общепринято являются частью ком­плексной терапии обострений ХОБ, даже в ситуации, когда клиницисту в каждом отдельном случае трудно выявить и доказать очевидную связь бактериальной инфекции с обострением хронического бронхита. Однако представленная выше точка зрения включает ряд оговорок. Так, ступенчатый подход к терапии ХОБЛ, предложенный Американским торакальным обществом в Стандартах диагнос­тики и лечения ХОБЛ (1995), предусматривает применение антибактериальных препаратов лишь на 5-й (высшей) ступени лечения — т. е. при тяжелых обостре­ниях. Авторы стандартов подчеркивают, эффективность применения антибакте­риальных лекарственных средств для профилактики и лечения обострений ХОБЛ доказана только в тех случаях, когда имеются признаки инфекционного процесса, такие как лихорадка, лейкоцитоз, изменения при рентгенографии, а также микроби­ологические доказательства инфекции дыхательных путей (специальное получение которых для амбулаторных больных авторы считают не отвечающим соотношению стоимость/эффект). Вместе с тем рекомендации предусматривают назначения превентивных курсов антибактериальной терапии для больных с «привычны­ми» обострениями в зимний период. Подход, практикуемый европейскими спе­циалистами и изложенный в рекомендациях Европейского пульмонологическо­го общества и Европейского руководства по клинической оценке противоин­фекционных средств (1993), представляется несколько более широким.

Представление о том, как на практике может решаться вопрос о применении антибактериальной терапии при обострениях ХОБ дают результаты недавно опубликованных мультицентровых исследований. Одно из них — Estudio Observacional de Limitacion Obstructiva del flujo aereo (EOLO) — проводилось в Испа­нии и включало опрос 200 врачей общей практики. Как показали результаты этого исследования, более 90% больных получали антибиотики (1995). Сходные результаты были продемонстрированы и в ходе мультицентрового европейского исследования по изучению «приверженности» врачей общей практики во Фран­ции, Великобритании, Германии, Италии и Испании к тем или иным направле­ниям антибиотикотерапии в лечении инфекций нижних дыхательных путей, в т. ч. и обострения хронического бронхита (1996). При этом оказалось, что абсо­лютное большинство практических врачей в подобной клинической ситуации назначают те или иные антибиотики: во Франции — 95%, в Великобритании — 94%, в Германии — 74%, в Италии — 96% и в Испании — 99%.

Анализ литературных данных позволяет сформулировать следующие пока­зания к назначению антибактериальных лекарственных средств при обострени­ях ХОБ:

• Больные с тяжелым обострением хронического бронхита.

• Больные с среднетяжелым обострением хронического бронхита:

— при обострениях I типа и обострениях, проходящих с появлением гной­ной мокроты;

— при наличии тяжелой интеркуррентной патологии, пожилые, ослаблен­ные пациенты;

— при наличии в анамнезе тяжелой или часто рецидивирующей бактери­альной инфекции (например, с сезонными обострениями в течение не­скольких лет).

• Больные с признаками снижения иммунитета; пациенты, постоянно при­нимающие стероиды (особенно при системном применении ГКС).

• Больные с дополнительными (помимо ХОБ) факторами нарушения дренаж­ной функции дыхательных путей (например, бронхоэктатическая болезнь).


^ Правила проведения антибактериальной терапии


В большинстве случаев антибактериальная терапия проводится в два этапа. Первоначально проводится эмпирическая антибактериальная терапия (до выяв­ления возбудителя), при этом выбор препарата определятся представлениями кли­нициста о возможной этиологии обострения и базируется на данных эпидемиоло­гических исследований и данных изучения сравнительной эффективности антибак­териальных средств у какой-либо категории больных.

Для пациентов, тяжесть состояния которых не требует госпитализации, не следует рекомендовать подбор антибиотиков по результатам микроскопии пре­паратов мокроты или проведения культуральных исследований. В этом случае подбор антибактериального лекарственного средства проводится только эмпи­рически. Но в то же время адекватный уровень стационарного лечения не может быть достигнут при отсутствии этиологической (микробиологической, сероло­гической) диагностики.

После определения возбудителя (обычно на 2-3-е сутки лечения) клиницист должен критически оценить результаты микробиологического исследования и эффективность проведенного эмпирического лечения. Последующий выбор препарата для антибактериальной терапии показан только в случае клинической неэффективности предыдущей терапии, или когда микробиологическое иссле­дование позволяет произвести адекватную замену на препарат с меньшим чис­лом нежелательных эффектов или более узким спектром.

Доказано, что далеко не во всех случаях обострение хронического бронхита может быть связано с бактериальной инфекцией, причем имеется возможность спонтанного выздоровления (особенно при нетяжелых обострениях заболевания). В спорных случаях (когда роль неинфекционных факторов обострения клинически кажется превалирующей, а течение обострения не относится к числу тяжелых) можно отсрочить начало антибактериальной терапии на 1-3 суток, то есть до полу­чения достаточно веских данных микробиологического исследования и выявления дополнительных (лабораторных) критериев инфекционного процесса (см. выше).


^ Клинико-фармакологическое обоснование выбора антибактериальных лекарственных средств для терапии обострений хронического обструктивного бронхита


При выборе препарата для эмпирической терапии обострений ХОБ необхо­димо ориентироваться только на комплекс критериев (Hie Т. М., 1997):

1) Препарат должен демонстрировать высокую эффективность по отноше­нию к наиболее частым возбудителям: Н. influenzae, S. pneumoniae и М. catarrhalis.

2) Хорошо проникать в ткани бронхов. 3) Обладать хорошей переносимостью в терапевтических дозах.

4) Иметь выгодное соотношение стоимость/эффект.

Несомненно, что и для терапии после идентификации возбудителя (учитывая также, что нет однозначных критериев для разграничения возбудителя и штам­ма, колонизирующего дыхательные пути) эти положения сохраняют свою акту­альность. Ситуация, связанная с ростом антибиотикорезистентности у большин­ства возбудителей хронического бронхита, заставила в последнее десятилетие перенести центр тяжести с применения -лактамных соединений на пре­параты группы фторхинолонов, комбинированные препараты полусинтети­ческих пенициллинов с клавулановой кислотой и т. д.

Значительному пересмотру подвергся подход к антибактериальной терапии хронических бронхитов и с позиций проникновения препаратов в легочную ткань, так как препарат является потенциально эффективным, когда соотношение макси­мальная концентрация в ткани бронхов к МПК составляет величину больше 1. Для лечения обострений ХОБ на фоне бронхоэктатической болезни аминог­ликозиды, несомненно, эффективны, но так как они недостаточно хорошо про­никают в ткань легкого, в последнее время предложен метод их аэрозольного введения через небулайзер, что позволяет не только увеличить поступление антибактериального средства в очаг воспаления, но и снижает риск нежелатель­ных эффектов из-за отсутствия их системного действия. В целом, большинство -лактамных антибиотиков демонстрирует достижение в мокроте и бронхиаль­ном секрете концентраций, составляющих 5-25% от их сывороточных концент­раций, в связи с чем терапевтические отношения в сравнении с минимальной подавляющей концентрацией (МИК90) актуальных респираторных возбудите­лей оказываются небольшими (см. табл. 21.2). В этом плане более перспективно назначение препаратов группы фторхинолонов.

Существует несколько альтернативных схем для эмпирической терапии, что объясняется различиями в эпидемиологии, факторах и распространенности ле­карственной резистентности возбудителей.


^ Эмпирическая терапия, ориентированная на клиническую эффективность


Канадское руководство по лечению хронического бронхита (1997) для эмпи­рической терапии обострений хронического бронхит, в первую очередь, реко­мендует применение аминопенициллинов с «удачным», т. е. минимальным со­отношением стоимость/эффективность, тетрациклинов и ко-тримоксазола. Если терапия аминопенициллинами на 3-5-й день не приводит к улучшению, следует эмпирически исключить S. pneumoniae из числа вероятных возбудителей и перейти к терапии «новыми» макролидами или фторхинолонами или амоксациллином/клавуланатом. Эмпирически исключая «атипичную» флору, можно ожидать эффекта от терапии цефалоспоринами II-III поколений, амоксациллином/клавуланатом — т. е. антибактериальными средствами второго ряда.

В то же время Американское торакальное общество (1995) в качестве пре­паратов для эмпирической терапии ХОБ рекомендует применение тетраци­клина, доксициклина, амоксациллина, эритромицина, триметоприм/сульфометоксазола, цефаклора.


^ Эмпирическая терапия, ориентированная на данные эпидемиологического анализа


В стратегии подбора эмпирической антибактериальной терапии можно руко­водствоваться и эпидемиологическими данными. Так, для районов с загрязнен­ным воздухом (центры металлургической и угольной индустрии) и у работ­ников подобных предприятий наиболее частым возбудителем является М. catarrhalis, при этом до 80% штаммов этого возбудителя продуцируют -лактамазы (bro-1 и bro-2). По отношению к таким штаммам применение пенициллинов, комбинированных с клавулановой кислотой, не всегда эффективно. Более оправдано назначение фторхинолонов. Другой группой больных, у которых часто выявляется этот возбудитель, являются пожилые больные.

На популяционных критериях основаны схемы эмпирической антибактери­альной терапии, предложенные в 1992 г. Р. Wilson:

1) Курильщикам с гнойной вязкой мокротой показано назначение ампицил­лина или амоксациллина сроком на 5-7 дней. При аллергии к пеницилли­нам показаны макролиды или тетрациклин.

2) У лиц с тяжелой соматической патологией, высоким риском нали­чия резистентных возбудителей, возрастными (пожилые больные) изменениями фармакокинетики препаратов и развитием нежела­тельных эффектов антибактериальных средств показаны -лактамазостабильные цефалоспорины (цефиксим, цефаклор) и фторхинолоны. Подобный выбор определяется частотой выделения у этой группы больных множественно-резистентных штаммов пневмококка и -лактамазопродуцирующих штамов Н. influenzae и М. catarrhalis.

3) Также выделяется группа больных с хроническим бронхиальным сепси­сом, т. е. ослабленных пациентов с бронхоэктазами, постоянным выделе­нием гнойной мокроты, частыми госпитализациями. Лечение таких боль­ных происходит, главным образом, в условиях стационаров, при этом по­казано применение парентеральных антибактериальных средств (цефало­споринов II-III поколения, фторхинолонов). Другим путем введения антибиотиков для этих пациентов является применение в аэрозолях через небулайзеры, например, целесообразность небулайзерной терапии ами­ногликозидами у больных с обострением хронического бронхита на фоне бронхоэктазов очевидна из-за их способности препятствовать распро­странению гнойного содержимого по дыхательным путям.


^ Роль и место отдельных классов антибиотиков в лечении обострения хронического бронхита


Выбор антибактериальных препаратов для терапии обострений хроническо­го бронхита наталкивается на ряд трудностей. Во-первых, современные («новые») антибиотики, характеризующиеся более совершенными параметрами фармакокинетики и улучшенным спектром антибактериальной активности, не всегда оказываются эффективнее традиционных схем антибактериальной тера­пии обострения хронического бронхита. На практике скорее лишь подтвержда­ется терапевтическая эквивалентность «старых» и «новых» антибиотиков, либо минимальное, едва осязаемое преимущество последних (Ball P., 1995). Во-вто­рых, назначение многих современных препаратов до проведения исследования антибактериальной резистентности, с одной стороны, позволяет ожидать эффек­тивности в отношении устойчивых штаммов, но в большинстве случаев не оп­равдано экономически из-за неадекватности между затратами и получаемым ре­зультатом, по сравнению с применением традиционных препаратов. Надежных фармакоэкономических исследований в этой области пока еще недостаточно. Также клиницист не может располагать оперативной информацией о частоте встречаемости резистентных штаммов в регионе и чаще всего вынужден опи­раться на собственные наблюдения. Вышесказанное только еще раз подтверж­дает необходимость проведения микробиологических и серологических иссле­дований как самого надежного способа выбора наиболее эффективной, эконо­мически выгодной и безопасной схемы лечения. С другой стороны, приведен­ные выше сведения позволяют рекомендовать препараты с оптимальным соотношением концентрация в ткани легкого/МПК потенциального возбудите­ля. Еще одним источником сведений для выбора схемы терапии могут служить результаты клинических испытаний, однако при интерпретации полученных в ходе этих испытаний данных следует в первую очередь обращать внимание на специфические критерии стратификации при подборе больных, тем более, что единых критериев, например, по оценке тяжести ХОБ, в настоящее время нет.





оставить комментарий
страница14/28
Дата13.10.2011
Размер9.31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх