А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   28
вернуться в начало
скачать

Физиотерапия


Физические методы лечения как методы патогенетической терапии не явля­ются альтернативными по отношению к лекарствам, те и другие взаимно допол­няют и потенцируют друг друга в рамках лечебных комплексов. В пульмоноло­гической практике применяются все основные виды физиотерапевтических про­цедур (Боголюбов В. М, Пономаренко Г. Н., 1996; Клячкин Л. М. и др., 1997)


Электролечение


Включает лечебное применение различных видов электрического тока и полей.

Гальванизация — применение постоянного электрического тока малой силы и низкого напряжения. Действие постоянного тока потенцируется лекарствами, вводимыми с его помощью, по методу лекарственного электрофореза. Для сти­муляции рассасывания воспалительных изменений, снятия бронхоспазма, болей, улучшения экспекторации вводят препараты кальция, магния, дионина, гепарина, эуфиллина, папаверина и др. Используемые методы оказывают как местное, так и общее действие (общий электрофорез по Вермелю). Для сегмен­тарно-рефлекторного действия применяются гальванический воротник по Щербаку, эндоназальный метод по Кассилю и др.

^ Импульсные токи применяются в процедурах электросна, электроаналгезии для воздействия на центральную нервную систему. Вызывая ее разлитое тормо­жение, они уменьшают гипервентиляцию, снимают психосоматические воздей­ствия. Импульсные токи по методикам диадинамо- и амплипульстерапии обес­печивают электростимуляцию нервно-мышечных структур, в том числе дыха­тельной мускулатуры, улучшают трофику тканей и микроциркуляцию, что спо­собствует рассасыванию воспалительных изменений, улучшению бронхиально­го дренажа.

Большое значение в лечении воспалительных заболеваний, в том числе ХОБЛ, принадлежит высокочастотной терапии (УВЧ, СВЧ, КВЧ), которая в олиготермической дозировке активно усиливает легочное кровообращение, уменьшает экссу­дацию и отек, оказывает бактериостатическое действие. Она являются активным противовоспалительным фактором. Аналогичное действие оказывает индуктотермия. Воздействуя на область корней легких, она подавляет активность воспаления в бронхах и легочных очагах. Действие высокочастотных электротерапевтических факторов на область надпочечников стимулирует их секреторную функцию, инду­цируя эндогенную кортизонную волну, которая производит противовоспалитель­ное действие, подавляет сенсибилизацию и способствует уменьшению дозы экзо­генно вводимых гормональных препаратов.

Ультразвук при воздействии на органы грудной клетки непосредственного противовоспалительного действия не оказывает, но предупреждает рецидивиро­вание воспаления. Ультразвуком пользуются для введения с его помощью ле­карственных веществ (ультрафонофорез), в том числе эуфиллина, гидрокорти­зона, лидазы и др. Глубокому проникновению вводимых лекарств в ткани спо­собствует введение их из среды диметилсульфоксида, который и сам обладает противовоспалительной активностью.


Светолечение


Оказывает многостороннее действие. Инфракрасное излучение прогревает кожу, усиливает микроциркуляцию, ускоряет обратное развитие воспалительно­го процесса.

^ Ультрафиолетовое излучение действует особенно активно, Его терапевти­ческий эффект складывается из противовоспалительного, иммуномодулирую­щего, общеукрепляющего действия. Общее облучение повышает иммунную ре­активность и неспецифическую сопротивляемость, влияет на обмен кальция и другие обменные процессы. Местное облучение грудной клетки используется как противовоспалительный и десенсибилизирующий фактор, облучение зева способствует санации глоточного кольца.

Относительно новый метод светолечения — лазерная терапия — завоевал прочные позиции в пульмонологии. Облучение лазером биологически активных точек кожи, а также внутреннее облучение слизистой оболочки дыхательных путей (облучение бронхов с помощью бронхоскопа), внутрисосудистое облуче­ние крови оказывает выраженное противовоспалительное и десенсибилизирую­щее действие, стимулирует тканевую регенерацию. В механизме действия лазе­ра большое значение имеет стимулирующее влияние на систему антиоксидант­ной защиты.


Водотеплолечение


Тепловой фактор применяется в таких процедурах как влажные укутывания, сауна, гипертермические ванны, в том числе скипидарные про Залманову, апп­ликации теплоносителей (лечебная грязь, торф, озокерит, парафин). Циркулярцые аппликации озокерита на грудную клетку обеспечивают ускоренное рас­сасывание воспалительных изменений в бронхах и легких, что сопровожда­ется закономерным улучшением функции внешнего дыхания и проходимос­ти бронхов, уменьшением кашля и отделения мокроты.


^ Ингаляционная терапия


Одним из важнейших методов физиотерапии болезней легких является инга­ляционное лечение — вдыхание высокодисперсных аэрозолей лекарственных веществ. Распыление последних обеспечивает их глубокое проникновение в ды­хательные пути до бронхиол и альвеол.

С помощью ингаляций можно вводить и настои лекарственных трав, кото­рые оказывают противовоспалительное и отхаркивающее действие, благоприят­но влияют на трофику слизистой. При воспалении бактериального генеза при­меняют ингаляции антисептических, антибактериальных и противовоспалитель­ных средств (риваноля, фурацилина, диоксидина, фитонцидов, кортикостерои­дов и др.). Метод электроаэрозольтерапии позволяет вводить аэрозоли, заряженные отрицательно. Применяется также аэроионотерапия с ингаляцией отрицательно заряженных ионов. Своеобразным методом ингаляционной тера­пии является галотерапия, которая имитирует природную спелеотерапию — ле­чение в солекопях. Она проводится в специальной комнате — галокамере, в ко­торой с помощью галогенератора создается микроклимат, сходный с воздушной средой в солекопях, содержащий высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия. Пребывание в этой среде оказывает секретолитическое и противовоспалитель­ное действие, снижает сенсибилизацию, активизирует мукоцилиарный транс­порт. Аудиовизуальное сопровождение оказывает дополнительный психосуг­гестивный транквилизирующий эффект.


Кинезитерапия


Важное место в комплексе реабилитационных мероприятий больных ХОБЛ принадлежит кинезитерапии — лечебной физкультуре (ЛФК). В пуль­монологии она применяется как для общей тренировки больного — повыше­ния его двигательной активности, — так и для коррекции нарушений венти­ляции (Слынчев П., Тодоров Л., 1978; Мошков В. Н., 1987; Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В.,1987; Клячкин Л. М. и др., 1995).

Коррекция обструктивных нарушений достигается дыхательными упражне­ниями с сопротивлением дыханию на выдохе. Для этого используются такие приемы, как произнесение звуков (звуковая гимнастика), выдох через сомкну­тые губы, надувание эластических емкостей (надувные игрушки, камеры), что повышает внутрибронхиальное давление и предупреждает экспираторный кол­лапс бронхов. Для дозирования сопротивления выдоху и его силы применяют тренажеры дыхания типа РИД-2 системы И. А. Люкевича (резистивный экспи­раторный тренинг). Для коррекции рестриктивных нарушений, сопровождаю­щих эмфизему легких, применяют инспираторный тренинг (сопротивление на вдохе), тренирующий дыхательные мышцы, статические и динамические дыха­тельные упражнения на обеспечение «полного» дыхания, в частности, элементы дыхательной гимнастики йогов. Для увеличения инспираторного объема раз­личными движениями расширяют грудную клетку. Большое внимание следует уделять обучению больного диафрагмальному (брюшному) дыханию.

Уменьшение или снятие спазма гладкой мускулатуры бронхов достигается упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса — маховыми упражне­ниями для рук, потряхиванием ими с наклоном корпуса вперед и в стороны. Уд­линенный полноценный выдох сопровождается произнесением жужжащих, ши­пящих звуков, что также расслабляет тонус бронхов.

Одна из главных задач корригирующей ЛФК — улучшение дренажной функции бронхов, чему способствует дыхание в дренажных позициях, при ко­торых зоны поражения легких, подлежащие дренированию, должны быть выше дренирующих бронхов. Дыхательные упражнения в дренажных положениях со­провождаются форсированием кашля, активным отхаркиванием мокроты, пер­куссионным и вибрационным массажем грудной клетки.

У легочных больных непродуктивно повышаются затраты энергии на рабо­ту дыхания. Уменьшению его энергетической стоимости способствует восста­новление носового дыхания, увеличение подвижности грудной клетки, трени­ровка дыхательной мускулатуры, инспираторный резистивный тренинг, коррек­ция осанки, мобильности позвоночника. Рекомендуется использование приспо­соблений, разгружающих позвоночник, в частности, прибора «детензор» системы Кинляйна.

В ходе дыхательной гимнастики больной должен быть обучен правильному дыханию. Должно быть восстановлено носовое дыхание, которое кондициони­рует вдыхаемый воздух, нормализует тонус мускулатуры бронхов, увеличивает подвижность грудной клетки. Дыхательная гимнастика совершается в медлен­ном темпе, с ритмичным дыханием, устранением избыточно форсированного дыхания. Движения, которыми сопровождается дыхание, ритмично расширяю­щие и суживающие грудную клетку, должны способствовать эффективному и равномерному заполнению легких и их опорожнению.

Важным компонентом дыхательной реабилитации является постоянный те­кущий контроль и итоговая оценка ее эффективности. Текущий контроль осу­ществляется с помощью систематических измерений жизненной емкости легких и объемной скорости выдоха (пневмотахометрия, пикфлоуметрия) до и после занятий. Итоговый контроль основывается на сопоставлении результатов пол­ной спирографии с показателями петли «поток-объем» в начале и в конце лечеб­ного цикла, а также по результатам эргоспирометрии или велоэргометрии с из­мерением показателей спирометрии и пневмотахометрии (пикфлоуметрии) на высоте нагрузки и после нее.

Общетренирующая кинезитерапия основывается на возрастающей и подкон­трольной нагрузочности общеразвивающих упражнений. Для ее дифференциро­ванного и индивидуализированного дозирования предлагается система функци­ональных классов от первого ФК с максимальными двигательными возможнос­тями до четвертого — самого «слабого» (табл. 19.1).

^ Таблица 19.1 Система функциональных классов больных ХОБЛ



^ Функц. класс


ОФВ1/ДОФВ1,

%


Толерантность к физической нагрузке по отношению к

ДМПК*, %


^ .Дыхательная недостаточност


Легочно-сердечная недостаточность


I


>70


>75


Нет


Нет


II


50-69


50-75


I


+/—


Ш


35-49


25-50


П


1-П


IV


<34


<25


Ш


Ш




* — ДМПК — должное максимальное поглощение кислорода.


В соответствии с функциональными классами определяется (в санаториях) климато-двигательный режим и предельная частота сердечных сокращений (для I ФК — 130 ударов в 1 мин, для II ФК — 120, для III ФК — 110, для IV ФК — 100 ударов в 1 мин).

Комплексы общетренирующей ЛФК строятся с применением дозированной ходьбы, терренкура, лечебного плавания, гребли, велотренировки, общеразвивающих упражнений. Лечебное плавание сочетает физическую нагрузку с сопро­тивлением водной среды, дыхательную гимнастику (максимальный вдох при сдавлении грудной клетки водой, выдох в воду, т. е. против сопротивления), а также ингаляцию гидроаэроионов и закаливающее климатическое воздействие (охлаждение в водной и воздушной среде, а в санаторных условиях и воздейст­вие солнечной радиации).

Очень велико значение кинезитерапии при сочетанной кардио-респираторной патологии, частым в условиях реабилитации сочетании ХОБЛ с ИБС — своеобразным синдромом взаимного отягощения. У таких больных общетренирующий компонент ЛФК направлен в основном на тренировку миокарда, а кор­ригирующий — на улучшение вентиляции, что способствует повышению обще­го реабилитационного эффекта (Щггольков А. М., 1990).


^ Санаторно-курортное лечение в реабилитации больных ХОБЛ


Лечение легочных больных на курортах занимает особое место в восстано­вительной терапии, системе легочной реабилитации. Оно обеспечивает наибо­лее высокий уровень, но ограничено во времени сроком путевок и потому долж­но быть особенно насыщенным и целесообразно спланированным. Успешности санаторного лечения способствует правильный отбор больных, которым показа­но такое лечение, а в самом санатории — уточнение синдромной картины бо­лезни, степени ремиссии, оценка реактивности, адаптации и функциональных резервов больного, объективная оценка текущих и заключительного результата лечения на курорте.

Больным ХОБЛ, в том числе с ХОБ, эмфиземой легких, бронхиальной аст­мой (с нечастыми и легкими приступами), бронхоэктатической болезнью (с не­обильным гнойным отделяемым и без наклонности к кровохарканью) в фазе ре­миссии и при легочно-сердечной недостаточности не выше I ст. показано лече­ние на центральных климатических курортах. В их число входят приморские ку­рорты на побережьях Черного и Балтийского морей и Тихого океана (здравницы Сочинской, Геленджикской, Ленинградской, Владивостокской групп), а также низко- и среднегорные курорты (Нальчик, Кисловодск).

При таких же заболеваниях, но с легочно-сердечной недостаточностью II ст. показано лечение только в местных санаториях.

Противопоказания для направления на курорт: легочно-сердечная недоста­точность III ст., обострение заболевания, активный воспалительный процесс, обильная гнойная мокрота, наклонность к кровохарканью, частые и тяжелые астматические приступы, астматическое состояние. Гормональная зависимость является относительным противопоказанием.

В санаториях применяются все виды лечения как лекарственного, так и не­медикаментозного. Однако специфической особенностью является преимущест­венное использование природных лечебных факторов: лечебного климата, ми­неральных вод, лечебных грязей. Климатотерапия — основной курортный фактор реабилитации больных ХОБЛ. Вместе с ЛФК она определяет содержа­ние лечебных климатодвигательных режимов: щадящего, щадяще-тренирующего, тренирующего. В число видов климатотерапевтических процедур входят аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия. Аэротерапия — метод природной оксигенотерапии с многообразным саногенным действием. Она способствует снижению метеолабильности — закаливанию больных. Осуществляется она в виде прогулок, пребывания в климатопавильонах и сна у моря, воздушных ванн. Дозируются процедуры аэротерапии по величине холодовой нагрузки, доступ­ной данному больному, и эквивалентно-эффективной температуре (ЭЭТ) атмо­сферного воздуха, т. е. по сочетанному ощущению его температуры, влажности, скорости движения.

Гелиотерапия — лечебное воздействие лучистой энергии солнечного излу­чения, рассеянной суммарной или ослабленной радиации. Дозируется в калори­ях или в биодозах в зависимости от состояния больного и радиационно-эффективной температуры, определяющей активность радиации в данных температур­ных условиях.

Талассотерапия — купания в море или иных открытых водоемах. Активно влияет на термоадаптационные механизмы, способствует закаливанию, является одновременно активным видом ЛФК. Кинезитерапевтическое действие плава­ния было рассмотрено выше. Дозируется по холодовой нагрузке — температуре воды и ЭЭТ воздуха.

Наиболее эффективными легочными здравницами по традиции считаются курорты Южного берега Крыма. Однако имеются убедительные данные о высоком лечебном эффекте, достигаемом и в санаториях других регионов страны, в том числе Сибири, Дальнего Востока, Прибалтики, средней полосы России и др., особенно для окрестного населения, не будучи для него климати­чески контрастными.

Южные приморские курорты располагают благоприятными возможностями для восстановительного лечения больных ХОБЛ, проведения гелио- и талассо­терапии, аэротерапии с вдыханием морских гидроаэрозолей, насыщенных аэро­ионами отрицательного знака. Менее щадящий климат северных приморских курортов в большей мере способствует выработке термостабильности.

Совокупное действие природных, прежде всего климатических, факторов на пациента, пребывающего в их среде, потенцируется применением дозированных климатопроцедур. Все факторы климата (обеспечивающие закаливание, природ­ную оксигенацию, влияющие на иммунную реактивность, на динамику легочно-сердечных взаимоотношений) — сильнодействующие и, как таковые, способны оказывать не только присущее им оздоровительное саногенное действие, но при нарушениях дозировки могут оказаться патогенными, приводить к дизадаптаци­онным расстройствам и метеопатическим реакциям. Среди них особое внимание привлекает фактор влажности воздуха, саногенное действие которой недооцени­вается, а патогенное — традиционно преувеличивается. Между тем умеренная влажность необходима для нормальной жизнедеятельности организма, особенно для органов дыхания. На приморских курортах, в том числе и в Сочи, относи­тельная влажность воздуха практически не выходит за пределы умеренной, ко­торая по Н. М. Воронину (1981) колеблются от 70 до 85%, что позволяет рас­сматривать курорты этого региона как показанные для больных ХОБЛ.

Эффект климатотерапии определяется не только пребыванием в той или иной климатической среде, но и сменой климатических условий (Бокша В. Г., 1983). При переезде больного на курорт возникает необходимость приспособле­ния (адаптации) его организма к новым климатическим условиям — акклимати­зации. Возникающая при этом адаптивная перестройка способствует сохране­нию гомеостаза, оптимальному состоянию и взаимодействию функциональных систем. Уровень адаптации предопределяет итенсивность назначаемых воздей­ствий курортных факторов, которые по своей природе являются средовыми. До­стигнутый уровень адаптации предопределяет и конечный результат лечения на курорте. Поэтому при недостаточности адаптации должны быть предприняты меры по ее оптимизации, в том числе прием адаптогенов, осторожное и посте­пенное подконтрольное наращивание интенсивности климатопроцедур.

Грязелечение применяется у легочных больных довольно широко, глав­ным образом в виде местных аппликаций грязи на грудную клетку, что ока­зывает противовоспалительное и рассасывающее действие. На курортах Си­бири и Дальнего Востока с успехом применяется торфолечение как разно­видность пелоидотерапии.

Методы бальнеотерапии (лечение минеральными водами) применяется реже. Питьевое лечение показано при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. Ванны из минеральных и газовых вод применяются для воз­действия на нервную систему при невротичесих состояниях. Однако наибо­лее широко минеральные воды применяются для ингаляций, как самостоя­тельно — в виде тепловлажных ингаляций, — так и в качестве носителей ле­карственных аэрозолей.

В специализированных пульмонологических санаториях находят приме­нение в комплексном лечении и другие немедикаментозные методы. ЛФК яв­ляется вторым после климатотерапии фактором санаторной реабилитации. Широко применяются аппаратная физиотерапия, иглорефлексотерапия, ле­чебное питание (десенсибилизирующие диеты). Возможно применение спе­цифической гипосенсибилизации в виде коротких курсов при возможности продолжить лечение по месту жительства (Зонис Я. М., 1995). При гнойном бронхите применяют методы бронхосанационной терапии, в том числе и бронхоскопический лаваж, разумеется, при наличии обученного персонала и соответствующего оснащения. Более доступны такие методы бронхосанаци­онной терапии как назотрахеальная интубация и ингаляционная терапия. Широко используются методы психотерапии.

Лекарственная терапия в санаториях применяется по ограниченным показа­ниям, в частности, при необходимости оптимизировать ход адаптации, при воз­можных обострениях болезни, в случаях метеопатических и бальнеореакций. Продолжается прием лекарств, предназначенных для перманентного примене­ния, стремясь к возможному снижению их доз, кроме кортикостероидов, дозы которых в условиях санатория снижать не следует, тем более нельзя их отме­нять. Более того, при обострении заболеваний у лиц, получавших ранее гормо­нотерапию, следует возобновить прием кортикостероидов.

При показаниях к лекарственной терапии нужно взвешивать возможности их физиотерапевтического введения (ингаляции, электро-, ультрафонофорез).


^ Респираторная физиотерапия


Дыхательная недостаточность, сопровождающая тяжелое течение ХОБЛ, требует введения в программу легочной реабилитации респираторной терапии (Зильбер А. П., 1989), которая включает методы воздействия газовой среды под повышенным или пониженным давлением (гипер- и гипобаротерапия), вспомо­гательную вентиляцию легких, оксигенотерапию, а также лечение измененной воздушной средой (аэроионотерапия, аэрозольтерапия, аэрофитотерапия). Про­ведение респираторной терапии требует прежде всего обеспечения проходимос­ти дыхательных путей, что при хронической дыхательной недостаточности до­стигается с помощью бронходилататоров, а при необходимости — методами эн­добронхиальной санации.

^ Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) увеличивает вентиляторный объем, уменьшает неравномерность легочной вентиляции и функциональное альвеолярное шунтирование, уменьшает гипоксемию и особенно гиперкапнию. ВВЛ в осцилляторном режиме способствует, кроме того, очищению бронхов. Показания к ВВЛ определяются стойкой артериальной гипоксемией и гиперкап­нией (Смегнев А. С., Юревич В. М., 1984). Осуществляется она с помощью раз­личных респираторов, регулируемых по давлению или объему.

В настоящее время респираторная терапия проводится не только в госпи­тальных, но и в амбулаторных учреждениях, располагающих специальным обо­рудованием и обученным персоналом (Жилин Ю. Н. и др., 1992). Комплексы респираторной поликлинической терапии включают психотерапию и обучение больных, дыхательную кинезитерапию, ингаляционную аэрозольтерапию, вспо­могательную, в том числе осцилляторную, вентиляцию, чрескожную электро­стимуляцию диафрагмы, резистивный респираторный тренинг, дозированную кислородную терапию, массаж грудной клетки, иглорефлексотерапию. Во Франции, Австрии и ряде других стран респираторная терапия проводится в до­машних условиях (Полю Ж. М., 1992).

Длительная кислородная терапия показана при выраженной и стойкой ги­поксемии, осуществляется с помощью постоянной ингаляции воздуха, обога­щенного кислородом до 30-35%, на протяжении не менее 15-18 ч в сутки. Ос­новными источниками кислорода являются концентраторы, получающие его из окружающего атмосферного воздуха.


^ Психологический аспект легочной реабилитации


Психофизиологическая реабилитация — важный компонент реабилитации больных ХОБЛ, что определяется ролью психосоматического фактора в генезе легочных заболеваний. Психологическое состояние больного ХОБЛ нередко связано с ощущениями одышки, слабости, повышенной утомляемости, чувства тревоги, депрессии. Эти ощущения могут не иметь прямой связи с объективны­ми нарушениями дыхания, но они нередко становятся определяющими в оценке больным качества жизни и существенно нарушают его социальный статус. Поэ­тому все лечебные действия, особенно реабилитационные мероприятия, должны иметь психотерапевтическую окраску.

Рациональная психотерапия больного ХОБЛ должна создавать у него на­строение разумного оптимизма, способствовать преодолению нозофобии и деп­рессивных настроений, способствовать выработке рационального отношения к болезни, устойчивой мотивации на собственное участие в лечебном и реабили­тационном процессе, партнерские отношения с врачом.

Роль психотерапии определяется и тем, что функционирование дыхательной системы осуществляется не только автоматически, но, в отличие от других сис­тем, подчиняется центрально-нервным, волевым влияниям, которые могут ста­новиться объектами волевой регуляции. Так называемая «малая» психотерапия должна осуществляться врачом и средним медперсоналом при общении с боль­ным. Необходима хорошо продуманная обстановочная психотерапия: ландшаф­те-, музыко-, библиотерапия. Психотерапевтическим содержанием должны быть насыщены занятия ЛФК и все другие лечебные действия и процедуры. Специальные методы психотерапии (аутотренинг, гипносуггестивная терапия и др.) проводятся специалистом — психотерапевтом, который, кроме того, является организатором психотерапии в своем учреждении.

Обязательным компонентом лечения больного ХОБЛ, как и многих дру­гих хронических заболеваний, является образование больных, которое явля­ется компонентом психотерапии. Больного ХОБЛ и его семью необходимо обеспечить полезной информацией для выработки навыков самоконтроля, регуляции приема лекарств, поддержания качества жизни. Акцент должен быть сделан на сотрудничестве между больным, его семьей и врачом. Обучение про­водится в специальных группах типа «астма-школы» или индивидуально — ле­чащим врачом.


^ Тактика медицинской реабилитации больных ХОБЛ


Ступенчатый метод пошагового построения тактики лечения принят при многих заболеваниях, и в том числе при бронхиальной астме (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 1996), близкой по патогенезу, а нередко и иденти­фицируемой с ХОБЛ. Этот принцип может быть положен и в основу восстано­вительной терапии, т. е. медицинской реабилитации ХОБЛ. В основу ступенча­той реабилитации ХОБЛ положена ее классификация по степени тяжести, об­щепринятым критерием которой считается наиболее демонстративный признак бронхиальной обструкции — процентное отношение односекундного объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ)) к его должной величине.

Европейское респираторное общество предлагает следующую классифика­цию ХОБЛ по трем стадиям в зависимости от ОФВ):

I стадия — ОФВ1 равен или больше 70% должного;

II стадия — ОФВ1 равен 50-69% должного;

III стадия — ОФВ1 равен 35-49% должного.

ГНЦ пульмонологии (Путов Н. В.) дополняет эту схему четвертой стадией, в которой ОФВ) равен или меньше 35% должного.

В первой стадии функциональные расстройства минимальны и малозаметны для больного, качество жизни не нарушено. Вторая-четвертая стадии примерно соответствуют классификации дыхательной недостаточности А. Г. Дембо (1957), по которой I стадия — одышка при больших физических напряжениях;

II стадия — одышка при небольших, обыденных физических напряжениях;

III стадия — одышка в покое. Предлагаемая классификация соответствует функциональной классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, используемой во многих странах. Данная классификация соответствует и нашей классификации функциональных классов, приведенной выше. Функциональные классы могут применяться для уточнения функциональной характеристики больных и особенно для оценки эффективности реабилитации.


^ Ступенчатая схема медицинской реабилитации больных ХОБЛ


I стадия ХОБЛ — легкая


Жалобы могут отсутствовать. Функциональные нарушения минимальны и малозаметны для больного, не влияют на качество жизни. Показатель ОФВ1 больше или равен 70%. Толерантность к физической нагрузке соответствует 75% ДМПК. Дыхательной и легочно-сердечной недостаточности нет. Функцио­нальный класс — I.





^ II стадия ХОБЛ — средней тяжести


Жалобы на одышку при больших нагрузках, обострения 1 раз в год, показа­тель ОФВ1 от 50 до 69% должной величины, толерантность к физической на­грузке 50-75% от уровня ДМПК, дыхательная недостаточность I степени, легоч­но-сердечная недостаточность скрытая, выявляется только при физической на­грузке, функциональный класс — II.





^ III стадия ХОБЛ — тяжелая


Жалобы на одышку при обычных физических нагрузках, кашель с мокротой, обострения 2-3 раза в год, ремиссии нестойкие. ОФВ) — 35-49% от должной




величины. Толерантность к физической нагрузке 25-50% от ДМПК. Дыхатель­ная недостаточность II степени. Легочно-сердечная недостаточность 1-II стадии. Ограничена повседневная активность. Функциональный класс — III.


^ IV стадия ХОБЛ — крайне тяжелая


Жалобы на постоянный кашель с мокротой, временами гнойной, возможны кровохарканье, одышка в покое, приступы экспираторного удушья, течение не­прерывно-рецидивирующее. Полная недееспособность, нуждаются в уходе. По­казатель ОФВ1 — 35% и меньше от должной величины, нагрузочные пробы не­возможны, по косвенным данным толерантность к физической нагрузке меньше 25% от ДМПК. Дыхательная недостаточность III степени. Легочно-сердечная недостаточность III стадии. Функциональный класс IV.





^ Оценка результата реабилитации


Результат — системообразующий фактор формирования функциональных систем организма, а также систем в любой сознательной деятельности человека, в том числе и реабилитации больных. В ходе медицинской реабилитации объек­тивная оценка текущих и итоговых результатов дает возможность оценить ин­дивидуальную адекватность применяемых действий адаптационным возмож­ностям больного и внести коррективы в программу дальнейших действий. Методология оценки результата реабилитации предполагает три возможных варианта. Первый из них — чисто субъективная самооценка больного. Эта ме­тодика, наиболее распространенная в санаторной практике, не будучи подкреп­ленной объективными показателями грешит завышением действительного ре­зультата. Но она незаменима при оценке качества жизни — одной из основных целей реабилитации.

Второй вариант — оценка результата реабилитации по сопоставлению его с объективными параметрами исходного состояния больного. Метод информати­вен, особенно при балльной системе оценки (Бокша В. Г., 1987). Но информа­тивность метода понижается при отсутствии объективной динамики показате­лей, что может иметь причиной или близкое к нормальным состояние исходных характеристик, что сокращает резерв их возможных положительных сдвигов, или отсутствие эффекта лечения в силу рефрактерности процесса к нему. В обоих случаях это порождает двусмысленность оценки эффекта «без перемен» и снижает информативность метода.

Третий вариант — сопоставление достигнутого результата с прогнозиру­емым, то есть с целью реабилитации, определение степени достижения этой цели. По идее, это наиболее информативный путь, но его осуществление сталкивается с трудностями прогнозирования и недостаточной научной раз­работанностью.

В реабилитационной практике должны использоваться все три варианта оценки эффекта.

Качественная характеристика результата реабилитации больного ХОБЛ оце­нивается категориями «улучшение» (выздоровление при ХОБЛ невозможно), «без перемен» и «ухудшение» вплоть до летального исхода. Улучшением следу­ет считать достижение цели реабилитации при положительной самооценке боль­ного и положительной динамике объективных показателей. Наиболее надежным критерием следует считать снижение функционального класса с переходом в более легкий, а при сохранении исходного класса — положительную динамику показателей проходимости бронхов и толерантности к физической нагрузке. О недостатках оценки «без перемен» уже говорилось. Оценка «ухудшение» ком­ментариев не требует.

Цель реабилитации — социальная, поэтому и оценка ее эффективности должна учитывать, наряду с медицинскими показателями, также и социаль­ные — оценку трудоспособности, результаты врачебно-трудовой экспертизы с оценкой степени потери трудоспособности, а для военнослужащих — военно-врачебной экспертизы с оценкой годности к военной службе. Следует учиты­вать и реальный возврат к профессиональной деятельности.

Социальная оценка дополняется экономической оценкой стоимости лечения и величиной предотвращенного экономического ущерба, связанного с заболева­нием и трудопотерями больного.

При оценке эффекта реабилитации больного ХОБЛ необходимо учитывать качество жизни (Van Schayck С. R., 1996). Оно представляет переживания и ощущения больного как реакцию на болезнь и включает следующие компонен­ты: активность функции и способностей и их ограничения, самооценку тяжести симптомов, состояние утомления, ожидание дальнейших изменений здоровья и жизни, связанных с болезнью (Quirk F. H., Jones P. U., 1997). Для оценки каче­ства жизни применяются различные опросники, призванные выяснить реакцию больного на болезнь, в том числе опросники «генеральные» для оценки общего состояния и «специфические» — связанные с конкретными нозологическими формами. Для ХОБЛ удовлетворительные опросники пока не разработаны. В ка­честве «генерального» опросника может быть использована распространенная в Нашей стране система «САН» (Доскин В. А. и др., 1975), по которой определя­ется в баллах восприятие больными 30 параметров, характеризующих его само­чувствие, активность, настроение.

Данные литературы (Van Schayck С. Р., 1996; Decramer M., 1997) указывают на такие эффекты реабилитации при ХОБЛ как повышение активности в повсе­дневной жизни, уменьшение болезненности, тревоги и депрессии. Больные на­чинают ощущать увеличение социальной поддержки, облегчение коммуника­тивности. Всесторонние реабилитационные программы улучшают основные по­казатели качества жизни больных ХОБЛ, что, однако, не всегда совпадает с по­вышением толерантности к физическим нагрузкам. Уменьшение одышки наблюдается даже у больных старческого возраста при отсутствии заметной ди­намики показателей функции внешнего дыхания, чем подчеркивается самодов­леющее значение оценки качества жизни в реабилитации.

Остается нерешенным вопрос о влиянии реабилитации больного ХОБЛ на продолжительность жизни. Косвенные данные позволяют надеяться на положи­тельное решение этого вопроса, но изучение его остается необходимым.





оставить комментарий
страница12/28
Дата13.10.2011
Размер9,31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх