А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   28
вернуться в начало
скачать

см. продолжение

Таблица 18.1 (продолжение)






Амброксол*, Бромгексин


Ацетилцистеин


Карбоцистеин


Способы введения


Перорально (таблетки, капсулы, капли,сиропы). Интратрахеально (ингаляции и инстилляции). Парентерально (в/м, в/в, п/к).


Перорально (таблетки, капсулы, «шипучие порошки» и таблетки). Интратрахеально (ингаляции, инстилляции). Парентерально (в/м, в/в)


Только перорально — сиропы


Фармакоки­нетика


Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ; метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов; биодоступность 80%; Ti/2=l час, способен к кумуляции; элиминируется почками; при печеночной недостаточности уменьшается клиренс бромгексина, при почечной — клиренс амброксола


Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ, метаболизируется в печени, биодоступность низкая — 10%, максимальное насыщение через 1-3 часа, Т1/2=1 час, при циррозе печени -до 8 час; элиминация преимущественно печеночная, основной метаболит фармакологически активен, начало действия через 30-90 мин, продо­лжительность действия до 2-4 час


Полностью всасывается из ЖКТ, Ti/2=3 часа 15 мин, максимальный уровень в крови ко 2-му часу, продолжительность действия до 8 часов





Амброксол*, Бромгексин


Ацетилцистеин


Карбоцистеин





Побочное действие


Амброксол (крайне редко): насморк, рвота, диарея; сыпь на коже и слизистых с зудом или без зуда; одышка (при применении инъекционных форм); анафилактические реакции (растворы для перорального приема содержат сульфаты); Бромгексин: риск увеличения бронхиальной обструкции у особо чувствительных лиц.


Риск усугубления бронхоспазма; риск бронхиального «затопления», необходимость немедленной аспирации разжи­женного бронхи­ального содержимого; высокий риск анафилактических реакций при инъекционных формах (применяются только в стационарах); насморк, стоматит при применении аэрозолей


Незначительные: гастралгия, запоры







Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пони­женной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, деполимеризуя, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бо­каловидными клетками. Важной является также способность препарата восста­навливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия.

Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздейст­вием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходи­мым применение его у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное вли­яние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоци­лиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выраженный отхаркивающий эффект препарата.

Препарат не обладает тератогенным действием, поэтому он, один из немно­гих, может применяться у беременных женщин и в период лактации. Способ­ность потенцировать синтез сурфактанта и отсутствие тератогенного эффекта дает возможность применять препарат для профилактики респираторного ди­стресс-синдрома у новорожденных, при назначении препарата беременным женщинам в последнем триместре беременности. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 дня, а затем дважды в сутки. Курс лечения средними терапев­тическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Мультицентровые исследова­ния по длительному применению амброксола показали, что прием в течение б мес 75 мг препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений хронического обструктивного бронхита и продолжительность антибактериаль­ной терапии (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). При тяжелой хронической почечной недостаточности необходимо снизить дозу или увеличить интервал между приемами.

Бромгексин (Бизолвон, Флегамин, Фулпен) является синтетическим произ­водным алкалоида вазицина (см. таблицу 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) с древних времен применялся на Востоке как отхаркивающее средство. При при­еме внутрь препарат превращается в активный метаболит — амброксол. В целом, действие препарата аналогично действию амброксола — уменьшение вязкости секрета бронхиальных желез, воздействие на продукцию мукополиса­харидов, высвобождение лизосомальных ферментов. Важным является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс (секретолити­ческий эффект) посредством стимуляции синтеза сурфактанта альвеолярными пневмонитами II порядка, хотя и менее выраженное, чем у амброксола. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспе­чивает его продвижение по дыхательным путям. Отличительной особенностью препарата является его самостоятельное противокашлевое действие. Впрочем, противокашлевой эффект бромгексина может оказаться нежелательным.

Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Фармакокинетика бромгексина дозозависима, препарат при многократном примене­нии может кумулироваться. Применяют в таблетках у взрослых по 8-16 мг 2-3 раза в день. Используют также раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в день. Отхаркивающий эффект при использовании таблетированных форм достигается при приеме 24 мг/сутки на 4-6-й день приема; в легких случа­ях препарат может быть эффективен при приеме 12-16 мг/сутки. Увеличенное количество мокроты обычно к 7-му дню начинает уменьшаться, отчетливо из­меняется ее характер (исчезает гнойный компонент). Вязкость мокроты умень­шается по сравнению с исходным состоянием в 50 раз.

Ингаляции 2 мл раствора дают положительный эффект через 20 мин после приема, сохраняющийся в течение 4-8 часов (возможны повторные ингаляции 2-3 раза в день). Особенно эффективен препарат при одновременном примене­нии в ингаляциях и внутрь. В тяжелых случаях рекомендуется применение па­рентерально (п/к, в/м, в/в), особенно в послеоперационном периоде и во время проведения ИВЛ для предотвращения скопления вязкой мокроты.

Необходима коррекция дозы и режима дозирования бромгексина при тя­желой печеночной недостаточности. Он не назначается одновременно с кодеинсодержащими препаратами, так как это затрудняет отхождение разжи­женной мокроты.

Ацетилцистеин (Мукомист, Мукобене) — производное L-цистеина — активного муколитика, свободного от повреждающего действия протеолити­ческих ферментов. Содержащиеся в его молекуле реактивные сульфгидриль­ные группы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты

(Ventresca G. Р., 1989). В результате деполимеризации макромолекул мокрота, в том числе и гнойная, становится менее вязкой и адгезивной. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток, секрет которых способен ли­зировать фибрин, кровяные сгустки.

Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает определенными за­щитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактив­ных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хроничес­кого воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях, что особенно акту­ально у курильщиков табака (Gillisen A. et al., 1997).

Препарат при обострениях хронического обструктивного бронхита применяют внутрь по 200 мг 3 раза в день в течение 1 -2 нед. Продолжительный (до 6 мес) прием ацетилцистеина в холодное время года может предупреждать развитие обострений и прогрессирования заболевания. К сожалению, высокие дозы или длительный прием ацетилцистеина снижают продукцию IgA, лизоцима, подав­ляют деятельность реснитчатых клеток, снижая мукоцилиарный клиренс, что Ограничивает применение препарата при необходимости длительного лечения.

Преимущественно ацетилцистеин применяется в виде ингаляций (2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день), интратрахеально в виде медленных инстилляций (по 1 мл 10% раствора каждый час). Для промывания бронхов при лечебной бронхоскопии применяют 5-10% раствор. В случае невозможности интратрахе­ального применения (коматозное состояние, травма и т. д.) возможно его в/м (1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день) или в/в (10 мл 5% раствора 2 раза в день) введение. Нежелательным является чрезмерное разжижение мокроты при ин­тратрахеальном введении препарата, что требует применения отсоса, чтобы предотвратить «затопление» легких.

Аналогичным действием обладает и 2-меркаптоэтансульфонат натрия — месна (Мистаброн), также имеющий в своей формуле свободную сульфгид­рильную группу. Действует препарат быстрее и эффективнее ацетилцистеи­на. Применяется только в виде ингаляций или капельных внутрибронхиаль­ных вливаний для предупреждения образования слизистой пробки, особенно в условиях интенсивного лечения (ИВЛ). При выраженной слабости пациен­та, приводящей к неэффективности кашля, препарат можно назначать только при наличии отсоса.

Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) — обладает одновремен­но мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соот­ношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (умень­шает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, вос­становление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловид­ных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит и уменьшение количе­ства вырабатываемой слизи.

Помимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность рес­нитчатых клеток).

Таким образом, препарат демонстрирует двойное действие — как муколи­тик, уменьшая патологическую вязкость и тягучесть слизи, облегчая ее экспекторацию, и как мукорегулятор, улучшая регенерацию слизистой дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежден­ные отделы дыхательных путей (верхние и нижние дыхательные пути, прида­точные пазухи носа), а также среднее и внутреннее ухо.

Возможно его использование при подготовке к бронхоскопии и/или бронхо­графии. Профилактический прием муколитических препаратов в холодное время года в течение 6 мес приводит к значительному уменьшению частоты и длительности обострений хронического бронхита, в том числе и тяжелых, и со­кращению применения антибиотиков (Allegra L. et al., 1996).

Выпускается препарат в виде сиропов или капсул. Среднесуточные дозы для взрослых по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, при длительном приеме (до 6 мес) — 2 раза в день. Продолжительность приема, как правило, от 8-10 дней до 3 нед. В начале лечения через 3-5 дней увеличивается объем мокроты, а позже (к 9 -му дню) снижается.


^ Тактика назначения муколитиков при хроническом обструктивном бронхите


Терапия муколитическими препаратами показана при повышении вязкости слизи, секретируемой воспаленной слизистой оболочкой воздухоносных путей. И если при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает, то при хронических бронхолегочных заболе­ваниях наблюдаются значительные дефекты мукоцилиарного клиренса, связан­ные с повреждением структуры слизистой токсинами микроорганизмов (замед­ление цилиарных колебаний, разрушение клеточных мембран, некроз клеток с продукцией активных гидрооксианионов, слущивание эпителия и др.).

При обострении хронического обструктивного бронхита назначаются сред­ние терапевтические дозы препаратов в виде таблеток, сиропов, капель, «шипу­чих» таблеток на 9-14 дней, а в ряде случаев и на более длительный срок. Про­должительность приема муколитических препаратов зависит от достижения клинического эффекта.

Об эффективности муколитической терапии (критерии эффективности по Wettengel et al. [Wettengel et al., 1997]) можно говорить, оценивая ее влияние на:

• самочувствие (улучшение качества жизни);

• симптомы (уменьшение или исчезновение одышки в покое или при на­грузке, уменьшение и облегчение кашля, изменение характера мокроты);

• показатели функции внешнего дыхания (особенно такие как ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости, а также газы крови, характеризующие наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности).

При лечении муколитическими препаратами стабильный клинический эф­фект отмечается на 2-4-й день в зависимости от характера и тяжести течения болезни.

Необходимо учитывать, что у ряда больных хроническим бронхитом после первого дня терапии адгезия и вязкость мокроты могут значительно увеличиться в результате отделения мокроты, накопившейся в бронхах и содержащей боль­шое количество клеточного детрита, воспалительных элементов, белков и т. д. В последующие же дни реологические свойства мокроты улучшаются, достовер­но увеличивается ее количество, снижается вязкость и адгезия (обычно к 4-му дню применения отхаркивающих лекарственных средств), что указывает на правиль­ность выбора препарата, а к 6-8-м суткам лечения происходит стабилизация кли­нического эффекта. При применении муколитиков уровень адгезии снижается на 40-50%.

У больных с хроническим обструктивным бронхитом хороший эффект на­блюдается при сочетании бронхолитических препаратов с муколитиками. Нали­чие вязкой мокроты препятствует доступу ингаляционных препаратов к слизи­стой бронхов, поэтому «отмывание» слизистой может усиливать эффективность препаратов и, соответственно, уменьшать дозу последних. Следует отметить, что р2-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) и теофиллин потенци­руют мукоцилиарный клиренс; теофиллин и М-холинолитики (ипратропиум бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение мокро­ты. В то же время применение ингаляционных средств, в том числе и через не­булайзер, оксигенотерапия, могут повреждать альвеолярный и бронхиальный сурфактант. Поэтому у таких больных препаратом выбора должны служить амб­роксол и бромгексин, стимулирующие выработку сурфактанта и тем самым ус­коряющие достижение ремиссии.

При сочетании обострения хронического обструктивного бронхита с воспа­лительными заболеваниями в носоглотке или среднем ухе полезно добавление к лечению карбоцистеина (муколитика и мукорегулятора, восстанавливающего структуру слизистой и стимулирующего ее защитные свойства).

При тяжелом течении заболевания препараты вводятся интратрахеально, в ингаляциях, либо в виде инстилляций или лечебных бронхоскопий. Целесооб­разно сочетать две формы введения препарата — ингаляционную и перораль­ную. Тяжелым больным — прежде всего послеоперационным, находящимся в коматозном состоянии, предпочтительно введение муколитика в/в, в/м или п/к. При введении ацетилцистеина или мистаброна необходимо предусмотреть не­обходимость отсасывания бронхиального секрета, особенно у тяжелых, ослаб­ленных больных для предотвращения «затопления» бронхиального дерева при неэффективном кашле.

В связи с тем, что ацетилцистеин может подавлять мукоцилиарный транс­порт, продукцию IgA и лизоцима, целесообразно проведение массивной кратко­временной терапии этим препаратом, а затем переход на пероральный прием амброксола, бромгексина или карбоцистеина. Последний предпочтительнее в случаях длительного хронического заболевания в связи с его выраженными мукорегулирующими свойствами.

У больных с диффузным поражением бронхиального дерева, значительными изменениями реологических свойств мокроты и снижением мукоцилиарного транспорта необходимо комплексное применение препаратов, стимулирующих отхаркивание, и бромгексина (в частности, капли бромгексин-8, содержащие бромгексин и отхаркивающие препараты рефлекторного типа — эфирные масла: фенхелевое, анисовое, масло душицы, мяту, камфару и ментол); логично также комбинировать ацетилцистеин с бромгексином.


^ Муколитики и антибиотики


Длительная персистенция патогенов в трахеобронхиальном тракте требует активного вмешательства и, в первую очередь, антибактериальной терапии.

Здесь, однако, следует учитывать тот факт, что в значительной части случаев у больных с хроническим обструктивным бронхитом, курильщиков вырабатываемая густая вязкая слизь оказывается существенным препятствием для проникновения антибиотиков в слизистую бронхов и бронхиальный секрет.

Традиционно предпочтение при лечении бронхитов отдается обычно анти­биотикам широкого спектра действия, прежде всего аминопенициллинам (ампи­циллин, амоксициллин) и тетрациклинам (доксициклин).

При одновременном приеме антибиотиков и муколитиков вдвое сокращает­ся период непродуктивного изнуряющего больного кашля (Roa С. С., Dantes R. В., 1995).

Очищение бронхов от чрезмерно вязкой мокроты способствует лучшему до­ступу антибиотиков к слизистой и уменьшению количества вводимых антибио­тиков вдвое.

В то же время при проведении антибактериальной терапии заметно повыша­ется вязкость мокроты вследствие высвобождения ДПК (лизис микробных тел и лейкоцитов). Особенно выражено сгущение мокроты при применении тетра­циклинов (Brada P. С, 1991). Кроме того, антибиотики не обладают мукорегу­ляторным и противовоспалительным действием на слизистую. Все это требует проведения мероприятий, улучшающих реологические свойства мокроты и спо­собствующих ее лучшему отхождению.

При одновременном назначении муколитиков и антибиотиков необходимо учитывать совместимость препаратов:

• амброксол, карбоцистеин, бромгексин при сочетанном применении с антимикробными средствами усиливают проникновение последних в бронхиальный секрет и слизистую бронхов и повышают их эффектив­ность (в первую очередь это касается амоксициллина, цефуроксима, эрит­ромицина, доксициклина, рифампицина и сульфаниламидных препара­тов); карбоцистеин наиболее активно препятствует сгущению мокроты при приеме антибиотиков;

• ацетилцистеин при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация пре­паратов;

• при пероральном приеме ацетилцистеина антибиотики (пенициллины, це­фалоспорины, тетрациклины) следует принимать не ранее, чем через 2 часа после его приема;

• месна хорошо сочетается почти со всеми антибиотиками, но ни в каком виде не совместима с аминогликозидами;

Значительное снижение вязко-эластических свойств бронхиального секрета, его адгезии, а также увеличение объема отделяемой мокроты в части случаев может сопровождаться ухудшением общего состояния больного с усилением кашля и появлением или усугублением одышки. Развитие этих симптомов тре­бует отмены отхаркивающих препаратов или уменьшения кратности их приема и/или дозы, а также присоединения М-холинолитиков. В наиболее тяжелых слу­чаях приходится прибегать к отсасыванию чрезмерно разжиженной мокроты.


Заключение


Таким образом, у больных с обструктивным бронхитом продуцируемый бронхиальный секрет с высокой вязкостью и адгезивностью, помимо угнетения активности мукоцилиарного клиренса, может вызывать бронхиальную обструк­цию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В этих случаях приме­нение муколитических лекарственных средств, наряду с антибактериальными, бронхорасширяющими и противовоспалительными препаратами, является пато­генетически обоснованным.

Муколитические препараты, изменяя реологические свойства мокроты, вли­яют на ее консистенцию, изменяют слизеобразование и оказывают нормализую­щее действие на биохимический состав слизи.

Применение муколитических отхаркивающих препаратов в программе лече­ния хронического обструктивного бронхита способно дать и ощутимый эконо­мический эффект, сокращая количество обострений, уменьшая их продолжи­тельность и уменьшая количество применяемых антибиотиков (Scholthalt J., Sickmuller В., 1995).

При этом объективности ради следует сказать, что в современных согласи­тельных рекомендациях Европейского Респираторного Общества (1995 г.) (Scholthalt J., Sickmuller В., 1995) и Американского Торакального Общества (1995 г.) (ERS, 1995) терапия муколитическими препаратами для широкого при­менения не рекомендуется. Основанием этому служит отсутствие контролируе­мых широкомасштабных исследований по оценке клинической эффективности и безопасности муколитических средств у больных хроническим обструктив­ным бронхитом.


ЛИТЕРАТУРА


Белоусов Ю.Б„ Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. — М-, Универ­сум Паблишинг, 1996. — с. 176.

Кукес В.Г., Ших Е.В., Алешин М.А. Клинико-фармакологичесий подход к применению отхаркивающих средств. Лекция. Клин. фармакология и терапия, 1995. — №4(1): 75-77.

Руководство по медицине. Диагностика и терапия.(пер.с англ.) Под ред. Р.Беркоу и Э.Дж.Флетчера в 2-х томах. — М., Мир, 1997. —т.]: 1045.

Allegra L, Cordaro C.I, Grassi С. Prevention of acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis with car-bocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Respiration,— 1996.—v. 63, N3:174-180. 19


Л. М. Клячкин


Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких


Определения


Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), по определению Евро­пейского респираторного общества, — нарушение, характеризующееся умень­шением максимального потока воздуха при выдохе и замедлением форсирован­ного опорожнения легких, при том, что эти признаки сохраняются, по крайней мере, в течение нескольких месяцев, в большинстве же случаев медленно про­грессируют и минимально реагируют на бронходилататоры. Ограничение воз­душного потока обусловлено диффузной обструкцией дыхательных путей и эм­физемой легких (Siafakas N. М.,1995; Vermeire P., 1996). Эти признаки характер­ны для хронического обструктивного бронхита (ХОБ) с осложняющей его эм­физемой легких. Международная классификация болезней Х пересмотра и предлагает термин ХОБЛ вместо ХОБ. В современной литературе понятие ХОБЛ часто получает расширительную трактовку, составляя групповое поня­тие, охватывающее, наряду с ХОБ и эмфиземой, также бронхиальную астму, об­литерирующий бронхиолит, муковисцидоз, нередко и бронхоэктатическую бо­лезнь (Чучалин А. Г.,1997; Jeffery P. K-,1997). Так или иначе, но основным ком­понентом ХОБЛ остаются ХОБ и эмфизема легких, патогенетически связанные между собой. Поэтому в данном руководстве реабилитация ХОБЛ рассматрива­ется на модели ХОБ.

Реабилитация, по определению экспертов ВОЗ, — это комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (пере­квалификации) индивидуума на оптимум трудоспособности. Из этого основопо­лагающего определения, как и из многих подобных ему, логически вытекает, что средствами достижения социальной цели реабилитации являются комплек­сы мероприятий, устраняющих причины ущерба, наносимого дееспособности человека. В число последних входит и реабилитация медицинская как система медицинских действий, направленных на восстановление функциональной дее­способности человека, нарушенной вследствие болезни, травмы, операции, про­фессиональных, бытовых, экологических, спортивных или иных патогенных воздействий. Таким образом, медицинская реабилитация сближается с восстано­вительным лечением. Различия между медицинской реабилитацией и лечением сводятся к тому, что лечение больше связывается с острой фазой патологичес­кого процесса, а реабилитация — с фазами реконвалесценции и ремиссии. Пред­упреждение рецидива болезни, ее хронизации — вторичная профилактика — полностью совпадает с реабилитацией. Различиями можно считать также пре­имущественно функциональную направленность реабилитации, тогда как лече­ние имеет целью провести коррекцию анатомической структуры. Лекарствен­ные и хирургические методы более свойственны лечению. Они не чужды и ре­абилитации, но последняя в основном использует нелекарственные и нехирур­гические методы, а главным образом физические факторы, как естественные, так и преформированные (Яковлев В. Н., Клячкин Л. М. и др., 1995).

Медицинская реабилитация связана с особенностями анатомо-физиологи­ческих систем, нозологических форм, их пато- и саногенеза, их синдромо- и симптоматологии.

Р. R- Dekhjuizen, R. Gosselink (1996) пульмонологическую реабилитацию оп­ределяют как форму медицинских мерорприятий (лечение), целью которых яв­ляется ограничение тяжести легочной патологии (особенно ХОБЛ или астмы), а также их последствий с учетом персональных особенностей и условий конкрет­ных пациентов. По мнению Американского торакального общества, пульмоно­логическая реабилитация при ХОБЛ имеет три главных цели: уменьшить огра­ничение воздушного потока, предотвратить и лечить осложнения, такие как ги­поксемия и инфекция, уменьшить респираторные симптомы и улучшить качест­во жизни (Hshman А. Р.,1994).

Компонентами пульмонологической реабилитации считаются: детализация диагноза легочной патологии, оптимальное лечение, физическая тренировка, психотерапия, образование больного. Этими средствами делается попытка до­стижения пациентом наиболее высокого функционального уровня.

Суммируя взгляды различных авторов и собственный опыт, мы можем счи­тать целью реабилитации больного ХОБЛ восстановление его социальной дее­способности. Медицинская реабилитация как средство достижения этой цели решает следующие задачи:

1) подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клиничес­кой ремиссии;

2) стабилизация и пролонгирование ремиссии;

3) предупреждение рецидивов болезни;

4) ограничение бронхиальной обструкции;

5) улучшение качества жизни больных;

6) увеличение продолжительности жизни.

Признаками клинической ремиссии являются:

• максимальная ликвидация клинических симптомов;

• подавление активности воспаления бронхов и их гиперреактивности;

• максимальное восстановление функции внешнего дыхания, бронхиальной проходимости и замедление ее прогрессирования;

• оптимизация адаптивности и иммунной реактивности;

• максимально возможное улучшение качества жизни.

Реабилитация сочетается с лечением больного на всех этапах течения (лече­ния) болезни. Каждый из этапов реабилитационной системы решает свою часть общей задачи реабилитации больного средствами, присущими каждому из этих этапов. Важным условием успеха является преемственность этапов, обеспечи­ваемая единством понимания патогенеза и задач лечения, а также непрерывнос­тью информационных потоков с помощью рациональной документации.

Основным этапом реабилитационной системы является поликлинический, на котором осуществляется непрерывное, бессрочное динамическое наблюде­ние (диспансеризация) за течением болезни, определяется режим труда и отды­ха, проводится поддерживающее и противорецидивное лечение (собственно ме­дицинская реабилитация), определяются показания к госпитальному и санатор­ному лечению. Госпитальный этап служит для лечения острой фазы болезни и ее осложнений, а также для обследования больных, требующего сложных ин­струментальных устройств и аппаратов, инвазивных диагностических вмеша­тельств и стационарного наблюдения. На госпитальном этапе разрабатывают и уточняют реабилитационные программы для больных на послегоспитальных этапах. На санаторном этапе имеются наибольшие реабилитационные возмож­ности, используются прежде всего природные лечебные факторы, закрепляется состояние ремиссии, что способствует функциональному восстановлению как кардио-респираторной системы, так и целостного организма больного, привива­ются навыки здорового образа жизни.

Диагностический процесс в ходе медицинской реабилитации имеет опре­деленные особенности, отвечающие задачам реабилитации, в число которых входят:

• детализация нозологического диагноза с его максимальной индивидуали­зацией (распространенность и локализация процесса, активность воспале­ния, степень гиперреактивности бронхов, выраженность эмфиземы, состо­яние функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, степень дыхательной недостаточности, стадия легочно-сердечной недостаточнос­ти);

• оценка общего состояния больного, наличия и характера сопутствующих заболеваний, состояния центральной и вегетативной нервных систем, им­мунной реактивности, эндокринной сферы;

• оценка наличия и степени ремиссии;

• оценка метеолабильности, аллергизации, адаптации;

• оценка двигательных возможностей больного;

• объективная оценка динамики течения болезни, этапной и итоговой эф­фективности лечения.

Выбор аспектов (методов, комплексов) медицинской реабилитации опреде­ляется не столько нозологической принадлежностью, сколько синдромно-пато­генетическим и клинико-функциональным подходами.

Средства медицинской реабилитации характеризуются ее аспектами:

• медицинским, охватывающим методы лечения как лекарственного и хи­рургического, так и, в наибольшей мере, физического и других немедика­ментозных методов; • физическим — способами физической тренировки и корригирующей кинезитерапии (лечебной физкультуры), а также массажа, мануальной тера­пии;

• психологическим, представляющим совокупность методов психотерапии и образования больных.


^ Аспекты и методы медицинской реабилитации


Комплексная синтетическая оценка состояния каждого больного служит ос­новой рационального выбора и осуществления координированной программы медицинской реабилитации, которая строится на основе нозологической при­надлежности, синдромно-патогенетической характеристики, оценки функцио­нальных возможностей, общего состояния и реактивности. Медицинская реаби­литация как восстановительное лечение имеет патогенетическую направлен­ность и призвана к обеспечению функционального восстановления. Она рацио­нально сочетает местное корригирующее воздействие с общим оздоровлением больного.





оставить комментарий
страница11/28
Дата13.10.2011
Размер9,31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх