А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких icon

А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких


2 чел. помогло.
Смотрите также:
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
Чучалин А. Г. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. 81...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
«Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической...
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий...
Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Отчет о проведении региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты...
Общие сведения и классификация легких бетонов...
Общие сведения и классификация легких бетонов...



Загрузка...
страницы: 1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   28
вернуться в начало
скачать

^ Патологическая анатомия


Одним из основных проявлений болезни являются изменения в слизеобразую­щих клетках бронхиальных желез и эпителии бронхов.

Изменения в бронхиальных железах сводятся к их гипертрофии, а эпителия бронхов — к увеличению числа бокаловидных клеток и, наоборот, уменьшению числа реснитчатых клеток, количества их ворсинок, появлению отдельных участков плоскоклеточной метаплазии эпителия. Эти изменения происходят в основном в крупных (проксимальных) бронхах, в которых соотношение между бокаловидными реснитчатыми клетками (индекс L. Reid) может возрастать до 2:1 и даже 1:1. В крупных бронхах воспалительные изменения имеют поверх­ностный характер. Клеточная инфильтрация более глубоких слоев бронхов вы­ражена слабо и представлена, главным образом, лимфоидными клетками.

При ранговой оценке изменений в проксимальных бронхах А. Г. Бобков (1980) выявил слабые или умеренные признаки склероза лишь в 1/3 наблюдений.


^ Течение болезни, клиническая картина, диагностика


О простом (необструктивном) хроническом бронхите следует говорить, когда больной не предъявляет жалоб на одышку и/или затрудненное дыхание («бронхит без одышки»), отмечая лишь кашель, который обычно сопровождает­ся выделением мокроты. Но следует учесть, что одышка у таких больных может быть связана с сопутствующей патологией (ожирение, артериальная гипертен­зия и др.), а также с гипокинезией и детренированностью.

Фазы обострения и ремиссии в течении болезни выражены у этих больных достаточно четко. Обострения болезни не часты, у большинства больных не чаще двух раз в год (Савинов В. А., 1995, Лешукович Ю. В.,1996). Типична се­зонность обострений, которые чаще отмечаются в период так называемого меж­сезонья, т. е. ранней весной или поздней осенью, когда перепады климатопогодных факторов наиболее выражены.

При обычных условиях жизни в фазе стойкой клинической ремиссии эти больные жалоб не предъявляют, а при их физическом исследовании по состо­янию органов дыхания обычно не отличаются от практически здоровых людей. Их работоспособность в течение многих лет может быть полностью сохранена.

Обострение болезни у абсолютного большинства этих больных возникает на фоне так называемой простуды, под которой обычно скрывается эпизодическая или эпидемическая (в период зарегистрированной эпидемии гриппа) вирусная инфекция, к которой вскоре присоединяется бактериальная (обычно пневмокок­ки и гемофильная палочка). Внешним поводом для обострения болезни являют­ся охлаждение (переохлаждение), близкий контакт с кашляющим «гриппозным» больным и др.

В фазе обострения самочувствие больного определяется соотношением двух основных синдромов: «кашлевого» и «интоксикационного». Последний отлича­ется наличием расстройств общего характера: повышение температуры тела (обычно до субфебрильных величин, редко — выше 38°С), потливостью, сла­бостью, головной болью, снижением работоспособности. Жалобы и изменения со стороны верхних дыхательных путей (ринит, боли в горле при глотании и др.) определяются особенностями вирусной инфекции (например, риновирус, адено­вирус) и наличием хронических болезней носоглотки (воспаление придаточных пазух, компенсированный тонзиллит и др.), которые в этот период обычно обо­стряются.

Указанные расстройства общего характера, за некоторым исключением (см. выше), не имеют диагностического значения, но определяют степень тяжести болезни (обострения). Основные составляющие «кашлевого» синдрома, имеющие диагностическое значение, — кашель и мокрота. В начале обострения кашель может быть мало­продуктивным («сухой катар»), но чаще сопровождается отделением мокроты от нескольких плевков до 100 г (редко больше) за сутки. При осмотре мокрота водянистая или слизистая с прожилками гноя (при катаральном эндобронхите) либо гнойная (при гнойном эндобронхите). Легкость отделения мокроты при кашле определяется в основном ее эластичностью и вязкостью. При повышен­ной вязкости мокроты, как правило, имеет место длительный надсадный ка­шель, чрезвычайно тягостный для больного.

На ранних этапах болезни и при слабо выраженном ее обострении отхарки­вание мокроты происходит обычно утром (при умывании), при более выражен­ном обострении (степень выраженности определятся синдромом общей «инток­сикации») мокрота может отделяться при кашле периодически на протяжении суток, часто в связи с физическим напряжением и учащением дыхания. Крово­харканье у таких больных бывает редко, к нему, как правило, предрасполагает истончение слизистой оболочки бронхов, обычно связанное с профессиональ­ными вредностями (неиндифферентные пыли).

При осмотре больного видимых отклонений от нормы со стороны органов дыхания может не быть. При физическом исследовании органов грудной клетки наибольшее диагностическое значение имеют результаты аускультации. Дня хронического простого (необструктивного) бронхита характерно жесткое дыха­ние, выслушиваемое обычно над всей поверхностью легких, и сухие низкото­нальные хрипы рассеянного характера. Сухие жужжащие хрипы низкого тембра выслушиваются при эндобронхите с поражением крупных и средних бронхов; связанные с нарушением дренажной функции бронхов, они усиливаются при кашле и форсированном дыхании. Тембр хрипов становится более высоким при уменьшении просвета (калибра) пораженных бронхов, что имеет диагностичес­кое значение. При появлении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться и влажные хрипы, обычно мелкопузырчатые; их калибр также зависит от уровня поражения бронхиального дерева.

Вентиляционная способность легких при необструктивном бронхите в фазе клинической ремиссии может сохраняться нормальной на протяжении десятков лет. В фазе обострения вентиляционная способность легких может также оста­ваться в нормальных пределах. В таких случаях можно говорить о функциональ­но стабильном бронхите. Однако у Части больных, обычно в фазу обострения, присоединяются явления умеренно выраженного бронхоспазма, клиническими признаками которого являются возникающее затруднение дыхания при физи­ческой нагрузке, переходе в холодное помещение, в момент сильного кашля, иногда — в ночное время, и сухие высокотональные хрипы. Исследование функ­ции дыхания в этот период времени обнаруживает умеренные обструктивные нарушения вентиляции легких, т. е. имеет место бронхоспастический синдром. У таких рода больных можно говорить о функционально нестабильном бронхи­те (Кокосов А. Н., Канаев Н. Н., 1980; Савинов В. А., 1995) В указанной функ­циональной дестабилизации, по-видимому, играет роль персистирующая вирус­ная инфекция, особенно вирус гриппа В, адено-РС-вирус (Яковлева Н. В., 1994, Марчук Г. П., Барбенцова Э. П., 1995), а также невозможность по тем или иным причинам рационального трудоустройства (Макарова О. В., Митропольский А. К, 1980; Савинов В. А., 1995) без воздействия на слизистую оболочку бронхов в период обострения эндобронхита раздражающих патогенов. Заслужи­вает внимания исследование В. А. Савинова (1995), который отмечал, что при динамическом наблюдении 1943 больных хроническим необструктивным бронхитом в 41,5% случаев обнаруживались преходящего характера наруше­ния бронхиальной проходимости, которые выявлялись именно в период вспышки гриппа, ОРВИ и соответствовали умеренной степени обструкции бронхов. Согласно заключению 22-й Аспенской конференции 1979 г. по про­блеме «Хронические обструктивные заболевания легких», именно у таких боль­ных более высок риск развития в дальнейшем резких обструктивных изменений в бронхиальном дереве.

В фазе обострения хронического простого (необструктивного) бронхита при специальном исследовании (Ласкин Г. М., 1983) выявляется увеличение объема крови в легочных капиллярах, что, по-видимому, является компенсатор­ной реакцией, направленной на поддержание газообмена, у части больных более старшего возрастам. Поэтому PaO2 у этих больных сохраняется в нормальных пределах. Снижение мембранного компонента легочного фактора переноса (диффузионная способность легочной мембраны) менее выражено по сравне­нию с увеличением объема крови в легочных капиллярах при нормальном уров­не газообмена. В фазе ремиссии у этих больных показатели легочного фактора переноса не изменяются и остаются в пределах нормальных величин.

Для прогрессирования или, наоборот, стабилизации болезни важное значе­ние имеет состояние иммунологической реактивности больного. При простом бронхите больше изменений регистрируется при исследовании местной имму­нологической реактивности по сравнению с системной; при этом отклонений со стороны клеточного иммунитета (по сравнению с обструктивной патологией) не выявляется. В фазе обострения обычно снижен уровень секреторного иммуно­глобулина A (SIgA), функциональная способность альвеолярных макрофагов (AM) и фагоцитарная активность нейтрофилов в сыворотке крови; повышается уровень интерлейкина-2, тем выше, чем выраженное активность воспаления; примерно у половины больных отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови.

Указанные показатели сохраняются примерно у половины больных и в фазе ремиссии, при продолжительности болезни до 5 лет (Походзей И. В. и др., 1988) Это, по-видимому, связано с наличием в бронхиальном содержимом антигенов пневмококка и гемофильной палочки, которые сохраняются там и в фазе клини­ческой ремиссии. Указанное, несомненно, связано со снижением мукоцилиарно­го клиренса (Кобылянский В. И. и др., 1997), что косвенно подтверждается и резким снижением IgG у этих больных.

Изменения со стороны других органов и систем либо отсутствуют, либо от­ражают степень тяжести обострения болезни (интоксикация, гипоксемия) и со­путствующую патологию.

Диагностика простого бронхита строится на оценке анамнеза больного, на­личии симптомов, свидетельствующих о возможном поражении бронхов (ка­шель, мокрота), результатов физического исследования органов дыхания и ис­ключения других болезней, которые могут характеризоваться во многом сход­ной клинической симптоматикой (туберкулез легких, бронхоэктазы, рак бронха и др.). При этом данные лабораторного исследования используются в основном для уточнения фазы активности воспалительного процесса, клинической формы бронхита и дифференциального диагноза.

Диагностика фазы болезни практически сводится к оценке степени активнос­ти воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов. Показатели клини­ческого анализа крови и СОЭ при катаральном эндобронхите изменяются редко, чаще — при гнойном, когда появляется умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейко­цитарной формулы влево.

При вялотекущем воспалении сравнительно большую диагностическую цен­ность имеют острофазовые биохимические тесты: определение общего белка и протеинограммы, С-реактивного белка, гаптоглобина, сиаловых кислот и серо­мукоида в сыворотке крови. Особое значение имеет цитологическое исследова­ние мокроты, а при ее отсутствии — содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии; их результаты характеризуют степень воспаления. Так, при вы­раженном обострении воспаления (3 ст.) в цитограммах на фоне массы нейтро­фильных лейкоцитов (97,4-85,6%) скудно представлены дистрофически изме­ненные клетки бронхиального эпителия и единичные AM; при умеренно выра­женном воспалении (2 ст.) — наряду с нейтрофильными лейкоцитами (75,7%) в содержимом бронхов значительное количество слизи, AM и клеток бронхиаль­ного эпителия; при слабо выраженном воспалении (1 ст) секрет преимуществен­но слизистый, преобладают слущенные клетки бронхиального эпителия, ней­трофилов и макрофагов мало (соответственно, 52,3-37,5 и 26,7-31,1%). Выявля­ется определенная связь между активностью воспаления и физическими свойст­вами мокроты (вязкость, эластичность).

При гнойном бронхите в фазе обострения в мокроте повышается содержание кислых мукополисахаридов и волокон дезоксирибонуклеиновой кислоты и сни­жается содержание лизоцима, лактоферрина и SIgA. Это уменьшает резистент­ность слизистой оболочки бронхов к воздействию инфекции.

При подозрении на гнойный эндобронхит, а также при коклюшеподобном кашлевом синдроме необходимо эндоскопическое исследование. В последнем случае нередко выявляется экспираторный коллапс (дискинезия) трахеи и круп­ных бронхов, проявляющийся увеличением дыхательной подвижности и экспи­раторным сужением дыхательных путей. Дискинезия трахеи и главных бронхов П-Ш степени оказывает неблагоприятное влияние на течение воспалительного процесса в бронхах, нарушает эффективность откашливания мокроты, предрас­полагает к развитию гнойного воспаления, обуславливает появление обструк­тивных нарушений вентиляции легких.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных простым бронхитом изменения в легких отсутствуют; томореспираторная проба отрица­тельная.

При гнойном бронхите после лечебно-диагностической бронхоскопии (ФБС), а при необходимости (при выраженном эндобронхите) после курса так называемых санаций бронхиального дерева, показана бронхография. В случае локального эндобронхита последняя позволяет диагностировать бронхоэктазы, т. е. имеет дифференциально-диагностическое значение.


^ Дифференциальный диагноз


Простой (необструктивный) бронхит следует отличать от:

• острого затяжного (ОЗБ) и рецидивирующего бронхита (РБ); характерны наличие затяжного (более 2 недель) течения остро возникшей простуды (ОРВИ) при ОЗБ или повторные непродолжительные эпизоды ее 3 и более раз в году (при РБ);

• гнойного (слизисто-гнойного) бронхита при бронхоэктазах; характерен кашель с детства после перенесенных «эпителиотропных» инфекций (корь, коклюш и др.); гнойная мокрота может быть «полным ртом», имеет место связь выделения мокроты с положением тела, локальный гнойный (слизисто-гнойный) эндобронхит, при бронхографии — бронхоэктазы;

• гнойного (слизисто-гнойного) бронхита при муковисцидозе; характерны болезнь с детского возраста, семейного характера (генетически детерми­нирована), часто одновременное поражение желудочно-кишечного тракта (чередование поносов и запоров) повышенное содержание электролитов Na+, Cl в потовой жидкости (40 ммоль/л);

• туберкулезного поражения бронхов; характерны признаки (туберкулезной) интоксикации, ночные поты, ВК в мокроте и промывных водах бронхов, ло­кальный эндобронхит с рубцами, свищами при ФБС, положительные сероло­гические реакции на туберкулез, положительные результаты от применения туберкулостатических препаратов (therapia ex juvantibus);

• рака бронхов; чаще у мужчин после 40 лет, злостных курильщиков; харак­терны надсадный кашель, прожилки крови и «атипичные» клетки в мок­роте, результаты ФБС и биопсии;

• экспираторного коллапса (дискинезии) трахеи и крупных бронхов; харак­терны надсадный коклюшеподобный кашель, при ФБС — дискинезия бронхов II-III степени;

• эпизодической бронхиальной астмы; отличать от функционально неста­бильного бронхита с бронхоспастическим синдромом; характерны моло­дой возраст, наличие аллергии в анамнезе или респираторной инфекции в дебюте заболевания, повышение числа эозинофилов в мокроте и крови (>5%), приступообразное затруднение дыхания или возникновение кашля как днем, так и особенно во время сна; преимущественно высокотональ­ные рассеянные сухие хрипы, лечебный эффект от бронхорасширяющих препаратов (преимущественно 2-агонистов, беротека и др.).


Профилактика


Профилактика может быть первичной, т. е. предупреждение первоначально­го возникновения болезни, и вторичной, т. е. предупреждение обострения при хронической болезни. Первичная профилактика включает борьбу с вредной при­вычкой курения табака, оздоровление внешней среды, запрещение работы в за­грязненной (запыленной или загазованной) атмосфере, меры закаливания организма, лечение очагов инфекции в носоглотке, налаживание нормального дыхания через нос.

Для профилактики ожидаемого обострения болезни в период надвигающей­ся эпидемии гриппа может быть проведена вакцинация против гриппа; для пред­упреждения обострения в наиболее опасный период времени года (поздняя осень) возможна вакцинация пневмококковой или комбинированной вакциной. Профилактическое применение антибиотиков не целесообразно (Bames P. J., lodfrey S., 1997).


Лечение


В фазе обострения болезни при повышении температуры тела больные под­лежат освобождению от работы. Это, в первую очередь, относится к имеющим резко выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных пу­тей, к работающим на открытом воздухе, в горячих цехах, в детских учрежде­ниях, в учреждениях общественного питания, учебных заведениях, больничных учреждениях.

При выраженной интоксикации и угрозе осложнения пневмонией, особенно у больных пожилого возраста, целесообразна госпитализация. Курение табака категорически запрещается

Учитывая большую роль респираторной вирусной инфекции в обострении болезни, проводятся всевозможные мероприятия по ускорению выведения анти­генного материала (токсинов) из организма. Рекомендуется обильное питье теп­лой жидкости: горячий чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, чай из ли­пового цвета, из сухой малины, подогретые щелочные минеральные воды — столовые и лечебные (боржом, смирновская и др.); официнальные «потогон­ные» и «грудные» сборы лекарственных трав. Полезны паровые («не глубокие») индифферентные ингаляции. Из противовирусных препаратов назначаются реман­тадин по инструкции, интерферон или интерлок в виде инстилляций по 2-3 капли в каждый носовой ход с интервалом 3 часа либо в виде ингаляций по 0,5 мл 2 раза в сутки в течение 2-5 дней; противогриппозный -глобулин (при гриппе и др. рес­пираторных вирусных инфекциях), противокоревой -глобулин (при адено- и РС-инфекциях). Все -глобулины вводятся внутримышечно по 2-3 дозы, еже­дневно или через день, обычно б инъекций в зависимости от состояния больно­го. Возможно однодневное местное применение иммуноглобулинов (закапыва­ние в нос) с интервалом в 3 часа. При наличии проявлений (лекарственной) ал­лергии и нарастании уровня эозинофилов в мокроте и крови (> 5%) показано назначение лекарств десенсибилизирующего действия: задитен, фенкарол, пре­параты кальция, антигистаминовые препараты, аскорбиновая кислота. Среди других противовирусных препаратов целесообразно назначить чигаин (дейст­вующее начало — секреторный IgA) по 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день.

Эти меры, как правило, вызывают обильное потоотделение, снижают повы­шенную температуру тела, улучшают общее самочувствие.

При увеличении степени гнойности мокроты (изменение цвета мокроты из светлого в желтый, зеленый), нарастании нейтрофильного лейкоцитоза в пери­ферической крови, сохранении симптомов и проявлений интоксикации и симп­томов эндобронхита (см. выше) целесообразно назначить -лактамные антибио­тики — природные и полусинтетические пенициллины, препараты широкого спектра действия — амоксициллин клавулановая кислота, аугментин или мак­ролиды эритромицин, а из тетрациклиновой группы — доксициклин под кон­тролем определения чувствительности выделенной патогенной флоры; из числа сульфаниламидов следует предпочесть депо-препараты — сульфадиметоксин (мадрибон) 1-1,5 г в сутки и др.; из производных хиноксолина — хиноксидин (0,45 г pro die) диоксидин (1%) в ингаляциях (5-10 мл), из комбинированных препаратов — бисептол (бактрим) по 1 -2 драже 2-3 раза в день. Указанные хи­миопрепараты применяются под контролем клинических симптомов обычно не дольше 2-х недель.

Противовоспалительный эффект лечения может быть усилен назначени­ем противовоспалительных препаратов (например, ацетилсалициловой кис­лоты 1,5 г pro die).

Для очищения бронхов от избыточного вязкого секрета следует назначить отхаркивающие средства внутрь или в ингаляциях: 3% р-р йодистого калия (на молоке, после еды), настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора» и составленных на их основе микстур, в теплом виде до 10 раз в сутки. Эффек­тивными бронхолитическими препаратами являются амброксол, бромгексин, ацетилцистеин. Очищение бронхов в значительной мере зависит от степени гид­ратации бронхиального содержимого, этому, несомненно, способствуют ингаля­ции теплых раствора бикарбоната натрия или гипертонического раствора. Секретолитически действуют ингаляции простагландина, снижая вязкость бронхи­ального секрета и, в части случаев, усиливая мукоцилиарный клиренс.

При функционально нестабильном бронхите и бронхоспастическом синдро­ме в комплекс лекарственной терапии должны быть включены короткодейст­вующие р2-агонисты (беротек и его аналоги), холинолитики или их комбинация.

При стихании признаков активности воспалительного процесса указанные выше противоинфекционные лекарства можно заменить ингаляциями сока чес­нока или лука, которые готовят ex temporae в день ингаляции, смешивают с рас­твором новокаина (0,25%) в пропорции 1:3; используя до 1,5 мл раствора на одну ингаляцию (два раза в день), всего 9-12 — 15 процедур.

Указанное выше лечение в сочетании с применением витаминов С, А, груп­пы В (B1, В6, B12), биостимуляторов (сок алое, прополис, корень солодки, облепиховое масло, продигиозан и др.), методиками лечебной физкультуры (Коко­сов А. Н., Стрельцова Э. В., 1987) и др. физическими методами восстановитель­ного лечения (Клячкин Л. М. и др., 1997) обычно позволяет ликвидировать обо­стрение у абсолютного большинства больных катаральным бронхитом. При гнойном эндобронхите такое лечение следует дополнить санациями бронхиаль­ного дерева, сочетающими бронхоскопии и эндобронхиальные вливания проти­воинфекционных (в соответствии с чувствительностью микробной флоры) и секретолитических препаратов. Продолжительность курса лечения зависит от быстроты ликвидации нагноительного процесса в бронхиальном дереве. Для этого обычно достаточно 2-4 лечебных бронхоскопий с интервалами 3-7 дней. Если клинически при повторной бронхоскопии выявляется отчетливая положи­тельная динамика воспалительного процесса в бронхах, курс санаций завершается уже с помощью эндотрахеальных вливаний или аэрозольных ингаляций с йодинолом и др. средств симптоматического действия.

Для профилактики обострений простого хронического бронхита рекомен­дуется исключить факт активного и пассивного курения, проводить закаливаю­щие (водные) процедуры и методики реабилитационной ЛФК (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1981, 1987), повышающие неспецифическую резистентность и толерантность физических нагрузок, рациональное трудоустройство с проф(пери-) ориентацией в случае необходимости (Кокосов А. Н., 1982, Мака­рова О. В., Митропольский А. Н., 1984, Савинов В. А., 1995) В периоды меж­сезонья следует рекомендовать приемы адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник и др.), а также антиоксидантов (витамин С, рутамин и др.).

В период ремиссии воспалительного процесса необходимо радикально сан­ировать очаги в носоглотке, ротовой полости, исправить дефекты носовой пере­городки, затрудняющие дыхание через нос.

При функционально нестабильном хроническом бронхите должен прово­диться ежегодный спирографический контроль.


Реабилитация


Для целей восстановительного лечения и реабилитации этих больных следу­ет более широко использовать возможности санаторно-курортного лечения на климатических курортах. У больных после 50 лет и со множественной патоло­гией со стороны других органов и систем предпочтение следует отдавать мест­ным санаториям с учетом возрастного снижения адаптационных возможностей организма больного. Сравнительно новой формой лечения в нашей стране явля­ются отделения реабилитации, расположенные в загородной зоне (Коко­сов А. Н.,1981, 1994; Поташов Д. А.,1988), а также профилактории крупных промышленных предприятий. По нашим многолетним наблюдениям (Коко­сов А. Н.,1981, 1994) регулярно проводимые реабилитационные мероприятия могут обеспечить медицинскую и в значительной мере профессиональную реа­билитацию больных хроническим простым бронхитом.


ЛИТЕРАТУРА


Бойков А. Г. Вопросы классификации хронического бронхита с позиций патоморфолога. Клиника и лече­ние хронического бронхита. — Л., ВНИИП, 1980. — с. 110-112.

Ko6bi.wicKin'i B.I/.. Кокосов А.Н.. ЧерияковчД.Н и др. Функционально морфологические исследования муко-цнллиариой системы на этапах болезни у больных хроническим бронхитом. Тер. арх., 1997. —№3: 12-16.

Кокосов А.Н.. Кыиаев Н.Н. Клинико-функциональная характеристика хронического бронхита. Сб.научн.трудов ВНИИП МЗ РФ. — Л., 1980. — с. 42-49.

Кокосов А.Н. (ред.) Реабилитация больных неспецифическими заболеваниями легких. Сб.научн.трудов ВНИИП МЗ РФ. — Л., 1981.—с. 102.

Кокосов A.lt, Гсрасип В.А. Хронический бронхит. — Л., «Медицина», Л. о. 1984. — с. 90-119.

Кокосов А.Н. Проблема реабилитации больных нетуберкулезными заболеваниями легких: перспективные направления и некоторые итоги Пульмонология, 1994. —№1: 13-19.

Кокосов А.П., Стрельцова Э.В. Лечебная физическая культура в реабилитации больных с заболеваниями легких. Издание 2-е, перер. ч лопол. — Л., «Медицина» Л. о,, 1987. — с. 143.

Клячкин Л.М., Малявин А.Г., Поиомаренко Г.Н. и др. Физические методы лечения в пульмонологии. — СПб, 1997.—с. 2-293.

Ласкин Г.М. Диагностическое значение диффузионной способности легких у больных хроническим брон­хитом. Автореф. дис. канд. мед. н.-Л., 1983. — с. 13.

Лешукоам Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких. Автореф. дис. д-ра мед. н. — СПб, 1996.—с. 38.

Макарова О.В„ Митропольский А.Н. Врачебно-трудовая экспертиза при хроническом бронхите. Обзорная информация. — М., — ЦВНТИ Минсобеса РСФСР, вып. 6, — 1984. — 28 с.

Марчук Г.И., Барбенцова Э.П. Хронический бронхит. Иммунология. Оценка тяжести, клиника, лечение. — М., Ред. журнала «Успехи физических наук», 1995. — с. 478.

Мягкое Н.Н, Назар П.С. Хронический бронхит. — Киев, изд., «Здоровье», 1994. — с. 3-150. Невзорова В.А., Зуга М.В., Гелъцер Б.И. Роль окиси азота в регуляции легочных функций (обзор). Тер. Архив, 1997. — №3: 68-73.

Поташов Д.А. Этапно-восстановительное лечение и диспансеризация угрожаемых, реконвалесцентов и больных неспецифическими заболеваниями легких. Автореф. дис. д-ра. мед, н. — Л., 1988. — с. 30.

Пояодзей ИД, Александрова Н.И., Суховская О.А и др. Иммунный статус больных хроническим бронхи­том в динамике наблюдения. Сб. научн. трудов ВНИИП МЗ РФ. — Л., 1988. — с. 58-66.

Савинов В.А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распро­страненность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области). Дис. в виде научи, до­клада на соискание д-ра мед. н. — Спб, 1995. — с. 93.

Яковлева Н.В. Особенности респираторной вирусной инфекции и клеточного иммунитета при острой и хронической бронхолегочной патологии. Автореф. дис. д-ра мед. н. — СПб, 1994. — с. 50.

Bames PJ„ lodfrey H Chronic obstructive pulmonary disease. Martin Dunitz ltd., 1997. — p. 45-51. 10


А. Г. Чучалин, 3. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова


Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью легких


ХОБЛ на сегодня является одним из самых распространенных заболеваний и одной из самых частых причин смерти. Столь плачевная ситуации во многом обусловлена поздней диагностикой этого заболевания, когда трудно замедлить или сделать обратимым «естественное течение болезни» (natural history of the disease). Хорошо известно, что выраженные симптомы заболевания проявляют­ся тогда, когда легочная функция уже существенно нарушена, а назначаемая те­рапия и отказ от курения уже не будут столь эффективными. Поэтому ранняя диагностика респираторных нарушений при ХОБЛ является проблемой чрезвы­чайно актуальной.

Для того, чтобы продемонстрировать справедливость тезиса о том, что диа­гноз ХОБЛ — это прежде всего диагноз функциональный, имеет смысл привес­ти цитаты из основных документов наиболее авторитетных международных на­учных сообществ в области респираторной медицины.

В определении последнего консенсуса Европейского Респираторного Обще­ства (ERS), выработанного в 1995 г., говорится, что ХОБЛ — «это состояние, характеризующееся снижением максимальных экспираторных потоков и мед­ленным форсированным опорожнением легких».

В рекомендациях Британского Торакального общества (1997 г.) ХОБЛ опре­деляется как «хроническое медленно прогрессирующее расстройство, характе­ризующееся ограничением воздушного потока (проявляется снижением fev] и соотношения FEV1/FVС, которое не претерпевает существенных изменений в течение нескольких месяцев...».

«Диагноз ХОБЛ в клинической практике требует объективных спирометри­ческих подтверждений наличия обструкции дыхательных путей, которые не воз­вращаются к норме после лечения» (BTS). Таким образом, диагноз ХОБЛ в зна­чительной мере является диагнозом функциональным и вполне естественно, что методы, позволяющие выявить именно нарушения бронхиальной проводимости, определить их выраженность и степень обратимости представляются наиболее важными и играют первоочередную роль в постановке окончательного клини­ческого диагноза.

ХОБЛ является результатом сочетания у больного проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, причем долевое соотношение этих про­явлений в общей картине заболевания у каждого конкретного больного может варьировать. Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются: нарушение бронхиальной проводимости, изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности лег­ких, снижение физической работоспособности.


^ Нарушение бронхиальной проходимости


Критерии бронхиальной обструкции


Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроничес­ким ограничением воздушного потока, является наиболее важным докумен­тируемым фактором в диагностике ХОБЛ. Общепринятыми методами реги­страции бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахомет­рия, проведенные при выполнении форсированного экспираторного маневра. Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока, или хроническая об­струкция, является падение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду — FEV1 до уровня, составляющего менее 70% от должных величин. Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра, он позволяет документально зарегистрировать у паци­ента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние брон­хиальной проводимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция счи­тается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года несмотря на проводимую терапию.

Очень важной проблемой является ранняя диагностика ХОБЛ, т.к. пораже­ние преимущественно мелких бронхов диаметром менее 2-3 мм (Morrell N. W. et al., 1994), характерное для дебюта заболевания, очень долго не проявляется спирометрически и не регистрируется при бодиплетизмографическом измере­нии сопротивления дыхательных путей. В этом случае более эффективным по­казало себя исследование так называемой парциальной кривой поток-объем

(Garyard et al., 1975).

Одним из методов, который позволяет зарегистрировать поражение или «бо­лезнь» мелких бронхов является определение так называемого «внутригрудного компрессионного объема» (Vcomp). Последний является той частью внутрилегоч­ного объема воздуха, которая вследствие нарушения проводимости мелких бронхов, во время форсированного экспираторного маневра подвергается ком­прессии и определяется разницей между изменением легочного объема и интег­рированным ротовым потоком.


Обратимость обструкции


Выявить нарушение бронхиальной проходимости, определить ее тяжесть и преимущественные уровни поражения — это начальный этап в программе по­становки функционального диагноза ХОБЛ. Следующим шагом является определение степени обратимости обструкции под действием бронходилатационных препаратов.

Для того, чтобы ответить па вопрос о том, является ли данная обструкция преимущественно обратимой или необратимой, обычно используются пробы с ингаляционными бронходилататорами и исследуется их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом на объем форсированного выдоха за пер­вую секунду (FEV1). Параметры, обозначающие уровень форсированных экспи­раторных потоков при различных уровнях выдыхаемой форсированной жизнен­ной емкости легких (ФЖЕЛ, FVС), не могут сравниваться между собой, т. к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. В связи с этим другие показатели кривой поток-объем (за исключением FEV1), являющиеся в основном производными и расчетными от форсированной жизненной емкости легких, не рекомендуется использовать.

При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции — величина вариабельная и у одного и того же боль­ного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Броходилатационный ответ на препарат зависит от того, к какой группе он принадлежит, от путей введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, про­шедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; со­стояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; по­грешности исследования.

Хотя определение обратимости бронхиальной обструкции и считается ру­тинным исследованием для проведения дифференциального диагноза между БА и ХОБЛ, тем не менее в нашей стране до сих пор отсутствуют общепри­нятые национальные стандарты по выполнению этой процедуры, а также ут­вержденные руководства по методике количественного расчета бронходилатационного ответа и определению самого понятия — «обратимость». В связи с этим в настоящее время приходится во многом ориентироваться на доку­менты и стандарты наиболее авторитетных и признанных в мире респиратор­ных научных сообществ.

Поскольку астма в официальных документах функционально определяется как преимущественно обратимая обструкция, а ХОБЛ — как преимущественно необратимое или частично обратимое нарушение бронхиальной проводимости, то на первый план при определении и клиническом документировании обрати­мости обструкции выходят три фактора, определяющих достоверность резуль­татов проведения теста на обратимость:

1) выбор назначаемого препарата и дозы;

2) достижение критериев воспроизводимости как исходного, так и повтор­ного теста;

3) способ расчета бронходилатационного ответа.


^ Выбор назначаемого препарата и дозы


Рабочая Группа Ассоциации Голландских Специалистов по Легочным Забо­леваниям в 1992 году утвердила стандарты для проведения бронходилатациониых тестов. В соответствии с этим документом, в качестве бронходилатацион­ных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

• 2-агонисты короткого действия (сальбутамол — 800 мкг, тербуталин — 1 000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

• антихолинергические препараты, и в этом случае в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Эксперты Британского Торакального Общества рекомендуют для проведе­ния бронходилатационных тестов более высокие дозы препаратов, ингалируе­мые больному через небулайзеры. Повторные исследования следует проводить через 15 мин после ингаляции 2,5-5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина или же через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения брон­ходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответ­ствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (2-аго­нисты короткого действия — за 6 часов до начала теста, длительно действую­щие 2-агонисты — за 12 часов, пролонгированные теофиллины — за 24 часа).


^ Способ расчета бронходилатационного ответа


Проведение теста определения обратимости бронхиальной обструкции тех­нически не сложно, однако интерпретация результатов этого исследования и по сегодняшний день остается предметом дискуссии (Van Noord et al., 1994). Наи­более простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту FEV1 в мл [(FEV1aбc (мл) = FЕV1дилат (мл) — FEV1исх.(мл)]. Однако этот способ не позволяет судить о степени относитель­ного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величи­ны ни исходного ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прирос­та показателя FEV1, выраженного в процентах к исходному [FEV1% исх.]:





Но данная методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в слу­чае, если у пациента исходно низкий показатель FEV1. Существуют также еще два способа измерения степени бронходилатационного ответа: в процентах по отношению к должному FEV1 [FEV1должн.%]




и в процентах от максимально возможной обратимости [FEV1возм.(%)]



где FEV1исх. — исходный параметр, FEV1дилат. — показатель после бронходилатационной пробы, FEV1должн. — должный параметр.


Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клини­ческой ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обра­тимость, но использование показателя обратимости, в меньшей степени за­висимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более коррект­ный сравнительный анализ данных разных исследователей (Kerrebijn, 1991;

Van Noord et al., 1994).

Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, в большинстве случаев официальные документы по этому вопросу рекомендуют способ расчета при­роста по отношению к должным величинам FEV1.

Достоверный броходилатационный ответ по своему значению должен пре­вышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отме­чаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста FEVi равная и превышаю­щая 15% от должного признана в качестве маркера положительного бронходи­латационного ответа и при получении такого прироста бронхиальная обструк­ция документируется как обратимая.


^ Бронхоконстрикторный тест


Еще одной важной составляющей функционального диагноза и диффе­ренциально-диагностическим критерием ХОБЛ и БА является степень неста­бильности дыхательных путей, то есть выраженность ответа на различные экзо- и эндогенные стимулы. Бронхиальная гиперреактивность, характерная для бронхиальной астмы, хотя и определяется как неспецифическая, тем не менее факторы, вызывающие ее, носят вполне конкретный специфический характер. Они условно могут быть классифицированы и разделены на три ос­новные группы:

1) агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воздействия на гладкую мускулатуру (например, метахолин и гистамин);

2) факторы, вызывающие непрямое воздействие за счет высвобождения фармакологически активных субстанций из секретирующих клеток, на­пример, тучных (физические гипер- и гипоосмолярные стимулы), и неми­елинизированных сенсорных нейронов (брадикинин, двуокись серы);

3) факторы, обладающие прямым и непрямым механизмом действия.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности используется методика, которая в западной литературе получила название «challenge lest». К сожале­нию, этому термину не удается найти полноценный эквивалент в русском языке, и чаще всего его обозначают как провокационный или бронхоконстрикторный тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении тестов могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические фак­торы (нагрузка, холодный воздух и др.) или сенситизирующие агенты (аллерге­ны, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула оп­ределяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты являются опти­мальным выбором.

При выполнении методики во главу угла должны ставиться безопасность и надежность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжелый бронхоспазм. Стан­дартизация техники выполнения исследования позволяет не только получать воспроизводимые результаты внутри лаборатории, но и сравнивать данные раз­личных лабораторий между собой при проведении мультицентрических иссле­дований. Таким образом, проблема стандартизации и воспроизводимости этих методов — это не только проблема методическая, но и клиническая, так как от них в значительной степени зависит безопасность обследуемого.


^ Серийные исследования


Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мо­ниторирование FEV1 — многолетнее повторное спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение FEV1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидеми­ологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ харак­терно ежегодное падение показателя FEV1 более 50 мл в год.

Таким образом, если определить ХОБЛ с позиций такого важного аспекта респираторной функции как бронхиальная проводимость, то можно констатиро­вать, что ХОБЛ — это заболевание, с функциональной точки зрения характери­зующееся:

• необратимыми или частично обратимыми обструктивными вентиляцион­ными нарушениями;

• сниженными, по сравнению с больными бронхиальной астмой, ответами на бронхоконстрикторные стимулы;

• прогрессирующим нарастанием бронхиальной обструкции (снижение FEV1 более 50 мл в год).


^ Изменение структуры статических объемов и эластических свойств легких


Бронхиальная проводимость характеризует лишь один, хотя и очень важный, компонент респираторной функции. Бронхиальная обструкция, в свою очередь, может приводить к изменению воздухонаполненности (или структуры статических объемов) в сторону гипервоздушности легких.

Основным проявлением гипервоздушности легких или увеличения их возду­хонаполненности является повышение уровня общей емкости легких, получен­ной при бодиплетизмографическом исследовании или методом разведения газов (Standardization of lung function tests, 1993). Одним из механизмов повышения общей емкости легких при ХОБЛ является снижение по сравнению с нормальными величинами давления эластической от­дачи по отношению к соответствующему легочному объему.

В основе развития синдрома гипервоздушности легких лежит еще один весьма важный механизм. Повышение легочного объема способствует растяже­нию дыхательных путей и, следовательно, повышению их проходимости. Таким образом, возрастание функциональной остаточной емкости легких представляет собой и своего рода компенсаторный механизм, направленный на растяжение и увеличение внутреннего просвета бронхов. Однако подобная компенсация идет в ущерб эффективности работы респираторных мышц вследствие неблагоприят­ного соотношения сила длина. Гипервоздушность средней степени выражен­ности приводит к снижению общей работы дыхания, так как при незначитель­ном повышении работы вдоха имеет место существенное снижение экспиратор­ного вязкостного компонента (Wheatley et al., 1990).

Анатомическое изменение паренхимы легких при эмфиземе, характеризую­щееся расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее тер­минальных респираторных бронхиол, сопровождающееся деструктивными из­менениями альвеолярных стенок, функционально проявляется изменением элас­тических свойств легочной ткани — повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление-объем.


^ Нарушение диффузионной способности легких


Измерение диффузионной способности у больных ХОБЛ обычно выполня­ется на втором этапе оценки легочной функции после выполнения форсирован­ных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется у больных ХОБЛ, главным об­разом, для выявления и выработки дальнейшей тактики лечения пациентов с по­дозреваемым или подтвержденным поражением легочной паренхимы вследст­вие эмфиземы (Gelb et al., 1993, Morrell N. W. et al., 1994).

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких — DLCO и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va — снижены, главным образом, вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эф­фективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (то есть площади альвеолярно-капиллярной мембра­ны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких (Stan­dardization of lung function tests, 1993).

Для диагностики эмфиземы исследование DLCO показало себя более инфор­мативным, чем определение легочной растяжимости (Morrison et al., 1989), а по способности к регистрации начальных патологических изменений легочной па­ренхимы данный метод сопоставим с рентгенографией по чувствительности с компьютерной томографией (Gould et al., 1993; Stem et al., 1994).

У злостных курильщиков, составляющих основную массу больных ХОБЛ, и у пациентов, подвергающихся воздействию окиси углерода на рабочем месте, отмечается остаточное напряжение GO в смешанной венозной крови, что может при­вести к ложнозаниженным значениям DLCO и его компонентов (Knudson et al., 1989).

Расправление легких при гипервоздушности приводит к растяжению альве­олярно-капиллярной мембраны, уплощению капилляров альвеол и возрастанию диаметра «угловых сосудов» («comer vessels») между альвеолами. В результате общая диффузионная способность легких и диффузионная способность самой альвеолярно-капиллярной мембраны (Dm) возрастают с объемом легких, но со­отношение DLCO/Va и объем крови в капиллярах (Ос) уменьшаются. Подобный эффект легочного объема на DLCO и DLCO/Va может приводить к неправиль­ной интерпретации результатов исследования.


^ Изменения метаболизма


Исследование метаболизма в покое предоставляет ценную информацию, ка­сающуюся общего энергетического гомеостаза в организме, использования ос­новных химических источников энергии, влияния проводимой терапии и пита­ния на вентиляционные и энергетические потребности в покое (Wouters, Schols, 1994). При проведении медикаментозной терапии и назначении парентерально­го питания, особенно у тяжелых легочных больных с выраженной дыхательной недостаточностью, не всегда учитывается их влияние на вентиляционные по­требности и энергетическую стоимость дыхания. Постоянное наблюдение за влиянием проводимого лечения на метаболические параметры может оказать существенную помощь в подборе оптимальной терапии с учетом всех факторов. Учет результатов исследований метаболизма может играть исключительно важ­ную роль в комплексной оценке состояния и проведении успешных лечебных и реабилитационных мероприятий (Folgering, Van-Herwaarden, 1993; Wouters, Schols, 1994).

Возрастание при бронхиальной обструкции вентиляционной работы ды­хательного аппарата приводит к метаболическим расстройствам, связанным, главным образом, с относительной недостаточностью поступления питатель­ных веществ, которая возникает вследствие повышенной потребности боль­ных ХОБЛ в энергетических субстратах. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ это может привести к усугублению дыхательной недостаточности и необходимости перевода их на вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) (Greene, Peters, 1994). Отмена для такой категории пациентов ВИВЛ может быть проблематичной до тех пор, пока коррекция метаболизма не позволит снизить продукцию углекислоты. Эффективное контролируемое снижение метаболических вентиляционных потребностей становится важной частью общетерапевтических мероприятий. В связи с этим исследование га­зообмена методом непрямой калориметрии с расчетом расходования энергии в покое представляется очень важным у больных с обструкцией. Полученная в результате исследования информация позволяет оптимизировать терапию, наладить адекватное энтеральное и парентеральное питание и избежать по­тери веса.

Непрямая калориметрия сегодня все чаще используется для определения кислородной стоимости дыхания (КСД) и прогнозирования возможности пере­хода на спонтанную вентиляцию (Pitcher, Cuimingham, 1993). КСД может быть определена путем расчета разницы показателей V02 при спонтанном дыхании и ИВЛ. Проблемой, широко обсуждаемой в литературе, является проблема паренте­ральной и диетической коррекции метаболических сдвигов у этой категории па­циентов. Совершенно очевидно, что эти метаболические изменения появляются не внезапно, а постепенно и связаны с естественной эволюцией основного забо­левания. Поэтому недостаточная изученность вопроса об энергетических затра­тах и особенностях использования метаболических субстратов у больных ХОБЛ без выраженных проявлений дыхательной недостаточности делает эту проблему очень актуальной, поскольку раннее обнаружение метаболических расстройств позволяет вовремя их скорректировать.

У больных с тяжелой степенью дыхательной недостаточности отмечается возрастание скорости метаболизма в связи с повышенными вентиляционными потребностями из-за выполнения возросшей работы дыхания по выведению уг­лекислоты из организма (Greene, Peters, 1994). Это иногда приводит к повышен­ному расходованию питательных веществ и, в связи с их относительной недо­статочностью, к частичному использованию собственных белков организма (главным образом, мышечных) в качестве энергетического источника (глюконе­огенез). И хотя удельный вес используемых белков среди других метаболичес­ких субстратов ничтожно мал, тем не менее эти процессы, если они продолжа­ются на протяжении длительного периода, ведут к потере мышечной массы и истощению больных. Некоторыми исследователями была выявлена прямая достоверная связь между потерей массы тела и смертностью больных ХОЗЛ независимо от степени бронхиальной обструкции (Wilson et al., 1985). Также была показана прямая зависимость между состоянием питания пациента и физической работоспособностью (Айсанов, 1994). Несмотря на то, что мета­болизм респираторных больных и его коррекция являются очень важными проблемами, большинство проведенных исследований касаются главным об­разом пациентов с тяжелыми проявлениями дыхательной недостаточности, нуждающихся в проведении ВИВЛ (Wilson et al., 1985), то есть той катего­рии, у которой коррекция далеко зашедших метаболических расстройств на­именее эффективна.

Проведенное в нашей клинике исследование влияния различных факторов, определяющих респираторную функцию (бронхиальная проводимость, воздухонаполненность, диффузионная способность и респираторная мышечная функ­ция), на метаболизм больных ХОБЛ (Айсанов, 1994) показало, что больные с обструктивной патологией демонстрируют более высокий уровень метаболизма в покое, который в равной мере зависит от степени бронхиальной обструкции, гипервоздушности и силы дыхательных мышц. Показатели диффузионной спо­собности легких не оказывали существенного влияния на уровень потребляемой энергии. Нарушения функции дыхательной мускулатуры существенно влияли на метаболизм в покое и относительные пропорции используемых энергетичес­ких субстратов.


^ Нарушение физической работоспособности


В повседневной работе врач-клиницист также сталкивается с проблемой, когда, несмотря на тщательно проведенное объективное лабораторное и инстру­ментальное исследование и исследование функции внешнего дыхания в покое, бывает трудно определить общее функциональное состояние пациента, готов­ность его возвращения к привычному быту и прежним профессиональным обя­занностям, назначить ему оптимальный реабилитационный режим (Folgering, Van-Herwaarden, 1993). Кроме того, не всегда есть возможность адекватно оце­нить эффективность проводимой терапии. Например, при проведении бронхо­литической терапии иногда субъективная оценка не совпадает с объективно вы­явленным бронходилатационным эффектом, а также не во всех случаях удается выявить скрытое кардиотоксическое действие препарата, которое проявляется в повышенном тахикардическом ответе и электрокардиографических изменениях во время нагрузки.

Предложенные на сегодняшний день подходы к определению функциональ­ного класса больных ХОБЛ не учитывают таких важных факторов как способ­ность пациента к выполнению физической нагрузки и метаболический ответ на нее, исследование которых позволило бы во многих случаях более точно оце­нить функциональное состояние пациента и выявить более тонкие механизмы ограничения физической работоспособности, скрытые от врача и исследователя при обычных рутинных исследованиях в состоянии покоя.

Вследствие того, что ХОБЛ, как и другие легочные заболевания, сопровож­дается снижением физической работоспособности и потребления кислорода (Carter et al., 1994; Wegner et al., 1994), роль нагрузочных тестов при проведении функциональных исследований все более возрастает. Кроме того, с каждым годом возрастает количество больных легочной патологией с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, и в этих случаях требуется определить «долевое участие» респираторного и циркуляторного компонента в ограниче­нии физической работоспособности и в соответствии с этим принимать индиви­дуальное решение о проводимой терапии и оценивать ее эффективность. Иссле­дование во время физической нагрузки, моделируя стресс, может предоставить ценную информацию об адаптационных возможностях кардиореспираторной системы и тем самым позволить во многих случаях получить дополнительные данные об основном механизме возникновения одышки (диспноэ), происхожде­ние которой иногда трудно установить при проведении исследований в состоя­нии покоя, характере изменений параметров вентиляции и конкретных метабо­лических условиях возникновения диспноэ у того или иного больного (Ross et al., 1989; O'Donnell, 1994).

Эргоспирометрическое иследование позволяет во многом определить учас­тие отдельных компонентов респираторной функции в ограничении физической активности. Однако для формирования более полного представления о функци­ональном состоянии пациента и формулирования развернутого и подробного функционального диагноза больного при легочной патологии необходимо отве­тить на следующие вопросы:

1) проявляются ли во время нагрузки какие-либо нарушения респираторной функции, не выявляемые в покое?

2) играют ли выявленные изменения какую-либо роль в ограничении физи­ческой активности?

3) какой из компонентов респираторной функции играет первостепенную роль в ограничении физической активности? Ответы на эти вопросы позволят выявить как скрытые нарушения респира­торной функции, так и определить, в какой мере эти нарушения могут влиять на качество жизни пациента.

На сегодняшний день недостаточно изучен вопрос о влиянии степени выра­женности бронхиальной обструкции на преимущественный механизм ограниче­ния физической работоспособности. Диффузионная способность легких, наряду с бронхиальной обструкцией, оказывает влияние на толерантность к физической нагрузке, однако предметом дискуссии является вопрос о чисто диффузионном механизме снижения физической работоспособности и его эргоспирометрических признаках (Ross et al., 1989). В последние годы проведены исследования, позволяющие расширить наши представления о роли дыхательной мускулатуры в патогенезе дыхательной недостаточности у больных хроническими обструк­тивными заболеваниями легких (Чучалин, Айсанов, 1988; Greene, Peters, 1994). Однако, несмотря на большое количество теоретических работ, касающихся роли дыхательных мышц в ограничении физической активности, практически отсутствуют исследования, посвященные выявлению диагностических критери­ев, позволяющих определить преимущественную роль именно респираторных мышц (а не других респираторных, сердечно-сосудистых или метаболических факторов) в ограничении физической работоспособности. Как при легочной, так и при сердечно-сосудистой патологии одним из основных симптомов, ограни­чивающих физическую работоспособность, является одышка, и в ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике одышки легочного и кардиального генеза (Wasserman et al., 1987).

Известно, что при тяжелом течении заболевания физическая работоспо­собность у пациентов с ХОБЛ снижена. Повышение потребности в вентиляции во время физической нагрузки ставит респираторную систему в стрессовые ус­ловия, заставляя ее использовать свои резервные возможности. Многократное возрастание работы дыхания, особенно ее динамического компонента, направ­ленного на преодоление бронхиального сопротивления (Carter et al., 1994), не­обходимо для поддержания адекватного уровня вентиляции, потребления кис­лорода и выделения углекислоты. Больные с выраженной бронхиальной об­струкцией, пытаясь приспособиться к сниженным вентиляционным возможнос­тям, перестраивают свой дыхательный стереотип (паттерн) таким образом, чтобы он был максимально экономным и эффективным в отношении газообмена и работы дыхания. Повышенное бронхиальное сопротивление и, следователь­но, динамическая работа дыхания заставляют пациента дышать глубже и реже. Этому могут также способствовать повышение растяжимости легочной ткани и увеличение мертвого пространства, часто имеющие место при ХОБЛ (Ross et al., 1989).

При этом дыхательной мускулатуре приходится проделывать гораздо боль­ший объем работы по поддержанию соответствующего уровня вентиляции в не­благоприятных условиях повышения бронхиального сопротивления и сопутст­вующей ему гипервоздушности легких (Sluiter et al., 1991). Теоретически можно предположить, что пациенты, прекращающие выполнение теста с фи­зической нагрузкой вследствие диспноэ при уровне вентиляции, превышаю­щем 65% максимальной вентиляции легких (MVV), полученной при выполне­нии двенадцатисекундного маневра, то есть уровне так называемой максималь­ной поддерживаемой вентиляции легких (maximal sustained ventilatory capacity), и не достигшие возрастного максимально допустимого ЧСС, считаются ограни­ченными в своей физической активности вследствие вентиляционных причин (Gallagher et al., 1994). Это предположение базируется на экспериментах, прове­денных в покое, когда было установлено, что произвольное повышение венти­ляции до уровня 65% MVV вызывало утомление дыхательных мышц в течение нескольких минут (LoRusso et al., 1993).

Несмотря на это, в некоторых проведенных исследованиях было показано, что и при тяжелой бронхиальной обструкции достаточный вентиляционный ре­зерв сохраняется (O'Donnell, 1994). Однако даже при отсутствии достижения вентиляционного предела нарушение бронхиальной проводимости и изменения механики дыхания у больных ХОБЛ могут приводить к снижению толерантнос­ти к физической нагрузке и нарушению газообмена (Similowski, Derenne, 1994). Несмотря на вышеизложенное, на сегодняшний день остается неизученным во­прос о влиянии степени выраженности обструктивных вентиляционных наруше­ний на преимущественные механизмы ограничения и субъективную симптома­тику во время физической нагрузки.

Снижение толерантности к физической нагрузке не может объясняться лишь бронхиальной обструкцией (Carter et al., 1993). Известно, что пациенты даже с умеренно выраженной бронхиальной обструкцией вовлекаются в так называе­мую «спираль диспноэ» (Wegner et al., 1994; Wijkstra et al., 1994), что означает переход пациента к менее подвижному образу жизни по мере нарастания брон­хиальной обструкции для предотвращения появления эпизодов одышки. Этот переход, как и появление одышки на ранних этапах, может произойти незаметно для самого больного. Снижение вентиляционного резерва во время нагрузки по мере нарастания выраженности обструктивных расстройств может частично объяснять достижение в среднем меньшего ЧСС. В проведенных нами исследо­ваниях было показано, что, несмотря на снижение тахикардического ответа на нагрузку, у больных с бронхиальной обструкцией разной степени тяжести отме­чалось одновременное падение кислородного пульса. Это может объясняться тем, что максимальное потребление кислорода снижается в еще большей степе­ни, чем максимально достигнутая ЧСС. Однако отношение прироста VО2 к при­росту ЧСС оставалось на довольно высоком уровне (> 20 мл), что свидетельст­вовало об адекватном повышении насосной функции сердца в ответ на физичес­кую нагрузку. Возрастание вентиляционных эквивалентов по кислороду и угле­кислоте у больных с бронхиальной обструкцией могло свидетельствовать о газообменной неэффективности вентиляции. Это подтверждалось повышением фракции мертвого пространства и в совокупности могло говорить о наличии вентиляционного шунта (Ross, 1989).

Таким образом, сам по себе механизм респираторного ограничения состоит не только в снижении максимальной вентиляционной способности при увеличе­нии степени обструкции, но и в повышении уровня вентиляции, необходимого для данного уровня потребления кислорода в связи со снижением газообменной эффективности вентиляции.

По данным литературы (Wasserman et al., 1987; Noseda et al., 1994), почти всегда симптомом, ограничивающим выполнение нагрузочного тестирования при обструктивных легочных заболеваниях, является одышка. В нашем же ис­следовании одышка далеко не во всех случаях была основным симптомом, ог­раничивающим выполнение теста у больных с бронхиальной обструкцией. Диспноэ по своей интенсивности в баллах по шкале Борга было основным симптомом, препятствующим дальнейшему выполнению нагрузочного теста, только у больных с тяжелой обструкцией, тогда как локальная мышечная ус­талость ног доминировала в контрольной группе. Оба эти симптома играли примерно одинаковую роль в прекращении нагрузочного теста у пациентов с легкой и средне выраженной обструкцией. Именно последнее оказалось не­ожиданным, как и то, что некоторая часть больных с тяжелой бронхиальной обструкцией назвала усталость ног основным симптомом, лимитирующим физическую нагрузку.

Этому может быть несколько объяснений. Во-первых, мышечный метабо­лизм зависит от таких факторов как вентиляция, кровообращение и газооб­мен, и все эти факторы в совокупности или в отдельности могут снижать вос­приимчивость мышц к моторной активации. Однако более вероятным объяс­нением ощущений возросших усилий, а следовательно, и чувства усталости может служить просто слабость вследствие детренированности и малопо­движного образа жизни, который ведут больные обструктивными легочными заболеваниями. Мышечная масса и сила во многом определяются повседнев­ной физической активностью. Ее отсутствие приводит к выраженным изме­нениям структуры и функции скелетных мышц, что убедительно показано в исследованиях, проведенных во время поддержания длительного постельно­го режима и иммобилизации конечностей у здоровых добровольцев и при старении (Wilson et al., 1985). То есть синтез сократительных протеинов и активность ферментов, контролирующих энергетический метаболизм, зави­сит от физической активности.

В наших исследованиях обращало на себя внимание и то, что некоторая часть лиц контрольной группы считала диспноэ основным симптомом, ограни­чивающим их физическую активность, в тех случаях, когда вентиляционный ре­зерв был достаточным. В целом это не противоречит имеющимся литературным данным (O'Donnell, 1994), согласно которым около 12% здоровых лиц жалуют­ся на одышку как основной фактор, препятствующий выполнению ступенчато-возрастающей физической нагрузки. Что касается объективных критериев пре­кращения тестирования, то повышение удельного веса лиц, достигших вентиля­ционного предела при возрастании обструкции, является причиной того, что они не достигают субмаксимального ЧСС. Таким образом, достижение вентиляци­онного предела является наиболее частым объективным лимитирующим факто­ром прекращения выполнения теста у больных ХОБЛ.

Функциональная диагностика легочных заболеваний — это бурно разви­вающаяся область, быстро внедряющая самые последние технологические до­стижения. Общая тенденция современной медицины — тщательное протоколи­рование и максимально точный функциональный диагноз — приобретают при ведении больных обструктивными легочными заболеваниями еще большее зна­чение, т. к. в этом случае одной из основных целей проведения любых терапев­тических и реабилитационных мероприятий является повышение функцио­нальных возможностей больного к перенесению повседневных физических нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью и бытом, улучше­ние качества жизни.


ЛИТЕРАТУРА


Айсаное З.Р. Механизмы ограничения физической работоспособности у больных хроническими обструк­тивными заболеваниями легких. Автореф. дис. д-ра. мед. наук. — М, 1994. — 235 с.

Barnes P., Godfrey S Chronic obstructive Pulmonary disease. Martin Dunitz Ltd. — London, 1997. — 1-81.

Brand P., Quanjer P.H., Postma D.S. et al. And the Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease (CNSLD) Study Group. Thorax, 1992. — 47: 429-436.

BTS guidelines for flie management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 1997. — 5 (suppi): S 1 -S28.

Carter R, Mcotra B„ Blevins W.. Holiday D. Altered exercise gas exchange and cardiac function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Chest, 1993. — 103(3); 745-750.

Carter R, Nicotra B„ Huber G. Differing effects of airway obstruction on physical work capacity and ventilation in men and women with COPD. Chest, 1994. — 106(6): 1730-1739.

COPD: diagnosis and treatment. Eds.: van Herwaarden C.L.A., Repine J.E., Venneire P., van Weel. C. Excerpta Medica, 1996.—1-122.

O'Donnell D.E. Breathlessness in patients with chronic airflow limitation. Mechanisms and management. Chest, 1994.— 106(3): 904-912.

Edwards P. The importance of spirometry in COPD. Respiratory Care Matters, 1996. — 1: 12-13.

Folgering ft. Van-Herwaarden C. Pulmonary rehabilitation in asthma and COPD, physiological basics. Respir. Med., 1993. — 87 (Suppi В): 41-44.

Gallagher CG. Exercise limitation and clinical exercise testing in chronic obstructive pulmonary disease, din. Chest Med., 1994. — 15(2): 305-326.

Garyard P.. Orehek J„ Grimaud C. Charpin C. Bronchoconstrictor effects of deep inspiration in patients with asthma. Am. Rev. Respir. Dis., 1975. — 111: 433-439.

Gelb A.F., Schein М., Kuei J„ Tashkin D.P., Muller N.L. Hogg-J.C. Epsiein J.D., Zamel N. Limited contribution of emphysema in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev.Respir. Dis., 1993. — 147(5); 1157-1161

Gould G.A.. Redpalh А. Т., Ryan М. et al. Parenchymal emphysema measured by CT lung density correlates with lung function in patients with bullous disease. Eur. Respir. J., 1993. — 6(5): 698-704.

Greene K.E, Peters J.I. Pathophysiology of acute respiratory failure, din. Chest Med., 1994. — 15(1): 1-12.

Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thoracic Society of Australia and New Zealand. Mod. Mad. — Australia; July, 1995. — 132-146.

Kmidson R.J., Kallenborn W.T„ Burrows B. The effects of cigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diffusion capacity of the lung in asymptomatic subjects. Am. Rev. Respir. Dis., 1989. — 140: 645-651.

Morrell N. W., Wgnall B.K, Biggs Т., Seed W.A. Collateral ventilation and gas exchange in emphysema. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994. — 150(3): 635-641.

Morrison N.J„ Abboud R. Т., Ramadan F. el al. Comparison of single breath carbon monoxide diffusion capacity and pressure-volume curves in detecting emphysema. Am. Rev. Respir. Hs., 1989. — 139: 1179-1187.

Noseda A., Carpiaux J.P., Schmerber J., Valente F., Yernault J.C. Dyspnoea and flow-volume curve during ex­ercise in COPD patients. Eur. Respir. J., 1994. — 7(2): 279-285.

Pitcher W.D„ Cumiingham H.S. Oxygen cost of increasing tidal volume and diaphragm flattening in obstructive pulmonary disease. J. Appl. Physiol., 1993. — 74(6): 2750-2756.

Pride N. Airway function and responses: COPD versus asthma. Selected presentations from the V-th symposium on chronic obstructive pulmonary disease. — Barcelona, Spain, March 14-15, 1996. — 14-15.

Ross R Interpreting Exercise Tests. CSI Software. — Houston, 1989. — 243 p.

LoRusso T.J., Belman Ш., ElashoffJ.D.. Koerner SK. Prediction of maximal exercise capacity in obstructive and restrictive pulmonary disease. Chest, 1993. — 104(6): 1748-1754.

Safakas N.M, Vermeire P., Pride KB. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmo­nary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Soiety (ERS). Eur. Resp. J.; 8: 1398-1420.

Smilowsia Т., Derenne J. Inspiratory muscle testing in stable COPD patients. Eur. Respir. J., 1994. — 7(10):

1871-1876.

Sluiter H.J., Koeler G.H. DeMonchy J.G.R. et al. The Dutch hypothesis (chronic non-specific lung disease) re­visited. Eur. Respir. J., 1991. — 4: 479-489.

Stern EJ„ Webb W.R.. Gamsu G. Dynamic quantitative computed tomography. A predictor of pulmonary function in obstructive lung diseases. Invest. Radiol., 1994. — 29(5): 564-569.

Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statement. Am J. Respir. Crit. Care Med., 1995. — 152: S77-S120.

Van Hoard J.A., Smeels J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994. — 150(2): 551 -554. 11


В. П. Харченко, П. М. Котляров


Рентгеновские методы в диагностике хронической обструктивной болезни легких


Рентгеновские методы — ведущие в оценке макроструктуры, анатомо-топо­графического состояния легкого, органов грудной клетки, диагностическом мониторинге развития ХОБЛ. Рентгенография грудной клетки в двух проек­циях, обычная рентгеновская компьютерная томография легких (РКТ), брон­хография — основные методы медицинской визуализации, тонкого струк­турного анализа состояния легочной ткани, бронхов (Розенштраух Л. С. и соавт., 1997, Котляров П. М., 1997). Подлинную революцию произвело внед­рение высокоразрешающей рентгеновской компьютерной томографии (ВРКТ), т. н. спиральной РКТ, позволяющей в сжатые сроки (3-5 с) с выпол­нением тончайших (1-2 мм) срезов исследовать легкое. Это позволило выйти на новый качественный уровень диагностики — визуализацию бронхиаль­ных структур вплоть до бронхиол. ХОБЛ — понятие собирательное, в кото­рое входит хронический обструктивный бронхит, эмфизема, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.

Лучевое обследование пациента начинается с рентгенографии грудной клет­ки у стойки, как минимум, в двух проекциях. Пленочная рентгенография (с пос­ледующим использованием фотопроявления) отходит в прошлое. В клиничес­кую практику благодаря новейшим разработкам активно, внедряются цифровые способы получения изображения органов грудной клетки. Это позволяет значи­тельно улучшить качество и информативность изображения, дает возможность его последующей компьютерной обработки. Существенно снижается доза облу­чения, качество снимка мало зависит от искусства оператора, как это имеет место при пленочной рентгенографии. Отпадает необходимость в громоздком архиве — информация хранится в специальном компьютере с возможностью передачи изображения по кабельным сетям с получением, при необходимости, твердой копии. Рентгенография больных ХОБЛ, являясь скрининговым мето­дом, далеко не всегда выявляет патологические изменения легкого, даже при выраженной клинико-лабораторной картине заболеваний. Чувствительность рентгенографии, по данным разных авторов, колеблется от 50 до 82%, в то время как РКТ — 90-92%, ВРКТ — 98-100% (Me Loud T. С. и соавт., 1983;

MullerN. L. и соавт., 1990).

Таким образом, у части больных ХОБЛ рентгенография не выявляет патоло­гических признаков. Как показывает сопоставление с данными ВРКТ, это обусловлено локализацией изменений на уровне бронхиол, ацинусов, локальными нарушениями вентиляции и легочной перфузии, малым объемом изменений. Рентгенограмма легких, будучи плоскостным отображением такого объемного органа как легкое, не в состоянии из-за суммарного наложения большого коли­чества элементов легкого, слабой абсорбции некоторыми из них рентгеновских квантов отобразить малые по объему, тонкие изменения легочной микро- и мак­роструктуры. В этом состоит предел и ограничение метода. В то же время рент­генография обладает высокой пропускной способностью, незначительной по сравнению с РКТ и ВРКТ стоимостью, дает возможность:

1) провести дифференциальный диагноз с другими сходными по клинико-лабораторным данным заболеваниями легких;

2) зафиксировать макроструктуру легкого на момент обращения с последу­ющим динамическим мониторингом на протяжении всей жизни пациен­та;

3) выявить макроаномалии развития легкого, являющиеся нередко пуско­вым механизмом в возникновении ХОБЛ;

4) определить показания к выполнению обычной линейной томографии, рентгеноскопии, ВРКТ;

5) при наличии достаточных для постановки диагноза макроструктурных изменениях легкого, видимых на рентгенограммах, ограничиться только рентгенографией.

Рентгенография играет определенную роль в оценке кровообращения в малом круге, формирования легочного сердца. Анализ рентгенограммы, иссле­дование в трех проекциях с контрастированным пищеводом — основной метод неинвазивной объективизации редукции капиллярного русла, спазма мелких ар­териол легкого, дилатации вследствие гипертензии малого круга основных вет­вей легочной артерии, расширения легочного конуса. До настоящего времени остается неясным, почему правые отделы сердца не принимают типичных очер­таний, характерных для легочного сердца других этиологии. Можно предполо­жить, что вследствие длительного течения ХОБЛ, чередования периодов ремис­сий и обострений правые отделы сердца успевают приспособиться (происходит мышечная компенсация) к постепенному нарастанию давления в малом круге кровообращения. В результате — отсутствие выраженной миогенной дилатации правого желудочка, предсердия, легочного конуса. Дополнительными фактора­ми может быть увеличение давления вздутой легочной ткани на сердце, низкое стояние диафрагмы.

РКТ легких стала использоваться практически с момента появления метода. Исследование проводилось с выполнением срезов 5-10 мм, что представляло возможность анализа тонких деталей легочного рисунка, изменений плевры, распознавание небольших очаговых инфильтраций и буллезно-кистозных изме­нений, невидимых на обычных рентгенограммах. Метод обладал целым рядом недостатков, которые сдерживали его использование в практике пульмоноло­гии. Значительное время, необходимое для выполнения скала, вызывало появле­ние артефактов, связанных с деятельностью сердца, дыхательной нерезкостью. Этот недостаток усугублялся при необходимости провести полное обследование легкого. Конструкция аппаратов не позволяла получать более тонкие срезы с высоким качеством изображения. Терминальные отделы бронхов, ацинусы ос­тавались вне зоны чувствительности РКТ, невозможна была высококачествен­ная объемная реконструкция всех отделов бронхиального дерева,

ВРКТ — последнее слово в компьютерной технике получения изображения органов, в том числе легкого. Ее преимущество в возможности изучения тонких (малых) признаков изменения легочной паренхимы в отдельно взятой точке (зоне) легкого. Это связано с возможностью выполнения тонких 1 -2 мм срезов, высокой разрешающей способностью метода. ВРКТ произвела революцию в не­инвазивном изучении бронхиального дерева, вплоть до терминальных бронхи­ол, с последующей объемной высококачественной реконструкцией изображе­ния. Стало возможным изучать легочную вентиляцию и перфузию. Исследова­ние бронхиальной системы с помощью ВРКТ, по мнению D. P. Naidich с соавт. (1982), сопоставима с бронхографией, особенно это касается диагностики брон­хоэктазов. ВРКТ в норме визуализирует бронхиолы до 2-3 мм в диаметре. Брон­хиолы меньшего диаметра отображаются на компьютерных сканах в виде ли­нейных структур 2-4 мм в диаметре в результате патологического процесса — утолщения стенок, расширения просвета, заполненного грануляционной тканью или воспалительным секретом, с короткими боковыми ответвлениями отмечают симптом «обломанной ветки» (Y-V-фигуры). Методика ВРКТ состоит в скани­ровании легкого от верхушек до диафрагмы толщиной срезов 1-2 мм, интерва­лом между сканами 5-10 мм. В зонах интереса интервал между скалами умень­шается до 5 мм. Время сканирования 1 с и менее, что уменьшает возможность возникновения артефактов от пульсации сосудов, дыхательных движений. В случае необходимости детального анализа всех отделов бронхиальной системы обязательно сканирование с краниальным наклоном Гентри 20-25 градусов для улучшенной визуализации групп бронхов, лежащих косо по отношению к плос­кости сканирования (особенно касается бронхов средней доли, язычковых сег­ментов). Трехмерная реконструкция позволяет изучать пространственное распо­ложение, макроструктуру трахеи, бронхиального дерева, сосудистого русла. Для изучения бронхиол анализ изображения проводится при уровне окна 400-500 HU, ширине 1 000-1 600 HU. Нарушение режимов оценки изображения может при­вести к появлению артефактов в виде ложного утолщения стенок, очажков ин­фильтрации. Для оценки вентиляции легкого обязательно выполнение раздель­ных сканов на вдохе и выдохе. Отсутствие динамики воздухонаполнения в одной и той же зоне — достоверный признак вздутия (гиповентиляция). Участ­ки неизмененной ткани имеют различное воздухонаполнение на фазах дыхания. Преимущество ВРКТ — распознавание изменений макроструктуры бронхиол на доклинических стадиях. Показанием к дополнению рентгенографии РКТ явля­ется отсутствие изменений на рентгенограммах при клинико-лабораторных дан­ных за ХОБЛ, одышка неясного генеза, необходимость уточнить степень пора­жения бронхиол, наличие локальных булл и возможность их хирургического ле­чения, подозрение на аномалии развития легкого, необходимость уточнения тонкой макроструктуры легочной ткани.

Недостаток РКТ — значительные дозы облучения, которое получает паци­ент в процессе обследования, превышающие в 10-15 раз дозу при обычной рент­генографии (дозы при ВРКТ на 10-12% меньше доз при обычной РКТ). При оп­ределении показаний к РКТ необходимо учитывать риск повышенного облучения пациента. Объем исследования желательно ограничить зоной интереса, если таковую представляется возможным установить с помощью других методов. ВРКГдает возможность оценить дольку легкого, состоящую из нескольких аци­нусов. В норме границы долек не визуализируются на сканах, однако становятся видимыми при различного характера патологических процессах. Сосудистые структуры прослеживаются вплоть до наружной части грудной стенки, брон­хиолы исчезают за 2-3 см до нее. Патологические изменения бронхиолы прояв­ляются в утолщении ее стенки неравномерного неправильного характера, визу­ализации в субплевральных отделах легкого, нарушении соотношения толщины стенки и диаметра бронха (в норме 1:5-1:9).

Бронхография — золотой стандарт в изучении макроструктуры бронхов, вплоть до субсегментарных. Оптимально проводить бронхографию в процессе бронхоскопии с прицельной визуализацией зоны интереса (сегментарные, реже долевые бронхи). Локализация изменений определяется по данным обычной рентгенографии, РКТ, физикального исследования. Применяются водораствори­мые контрастные вещества высоких концентраций, дающих хорошее «обмазывание» стенок бронхов, имеющие низкую вязкость, благодаря этому проникаю­щие в дистальные отделы бронхиального «дерева».

Smith et al. (1996) считают, что в диагностике бронхоэктазов ВРКТ долж­на заменить как обычную рентгенографию, так и бронхографию, что, по на­шему мнению, преждевременно. Недостаток метода в его инвазивности, не­возможности проведения при сердечной, дыхательной недостаточности, ал­лергических реакциях на йодсодержащие препараты. Бронхография не дает представления о бронхиолах, поражение которых предшествует развитию бронхоэктазов в более крупных бронхах. Ряд авторов считает, что ВРКТ — метод скрининга для определения показаний к бронхографии, выявления брон­хоэктазов в терминальных бронхиолах, недоступных визуализации в процессе бронхографии (Naidich D. Р. et al., 1982; Seneterre E. et al., 1994.)

Диагноз ХОБЛ ставится на основании клинико-лабораторных данных. Ме­тоды медицинской визуализации в большинстве случаев уточняют стадию забо­левания, уровень и распространенность поражения, состояние кровообращения в малом круге, исключают другие, похожие по клинической картине заболева­ния. Методы лучевой диагностики играют важную роль в динамическом мони­торинге болезни, ее осложнении другим патологическим процессом.


^ Эмфизема легких


Эмфизема легких имеет довольно типичную рентгенологическую картину. Увеличивается площадь легочных полей, повышается «прозрачность» легочной ткани за счет ее разрушения и уменьшения на единицу площади составляющих нормальный легочный рисунок. При отсутствии сопутствующего пневмоскле­роза легочный рисунок разрежен и обеднен. Корни легких расширены, уплотне­ны за счет расширенных легочных артерий, прикорневого фиброза, уплотнения лимфоузлов, лимфатических сосудов. Визуализируются, как правило, долевые, реже сегментарные, разветвления легочной артерии. Они расширены, «обрубле­ны», что указывает на редукцию микроциркуляторного русла, развитие гипер­тензии в малом круге кровообращения. Сердце расположено вертикально, ка­жется уменьшенным, выбухает легочный конус, переходящий в расширенные сосуды корней. Кажущееся уменьшение размеров сердца, вероятно, связано с низким стоянием купола диафрагмы и повышением внутрилегочного давления на мышечную стенку сердца. При проведении дыхательных проб экскурсия ку­полов диафрагмы, изменения прозрачности легких минимальны. Один из при­знаков вздутия легочной ткани — расширенные промежутки между ребрами, перпендикулярное их расположение по отношению к позвоночнику. При эмфи­земе в легочной ткани нередко отмечаются эмфизематозные буллы (альвеоляр­ные кисты), возникающие вследствие атрофии альвеолярных перегородок и формирования больших напряженных воздухосодержащих полостей. Различа­ют мелкие (до 3 см) и гигантские (8-11 см и более) буллы. Мелкие буллы обычно множественные, неправильно округлой формы с четко очерченной тонкой наружной стенкой, широким основанием прилежащие к наружной грудной клетке (висцеральная плевра). Картина достаточно характерна, что позволяет не спутать буллезные изменения с кавернозными. Гигантские буллы проявляются одиночными полостями, одна из стенок которых приле­жит к грудной стенке. Все стенки буллы выявляются на обычных линейных томограммах легкого в различных проекциях. Однако рентгенография дале­ко не всегда выявляет буллы (даже гигантские), и более точным методом диагностики их является РКТ. Рентгенография не может определить объем буллы, степень давления ее на окружающие ткани.

Бронхографическая картина эмфиземы — обеднение бронхиального «дере­ва», мелкие бронхи не визуализируются, бронхи удалены друг от друга из-за увеличения, растяжения площади легочной ткани. Нередко наблюдаются при­знаки хронического бронхита, единичные бронхоэктазы. Буллы при бронхогра­фии не контрастируются. Отсутствие контрастирования мелких бронхов, булл, как показывают данные ВРКТ, связано с воспалительным процессом в бронхи­олах. Показанием к ВРКТ при эмфиземе являются: уточнение макроструктурных изменений, первопричины эмфиземы, наличие клинико-лабораторных дан­ных за эмфизему и отсутствие ее признаков при обычном рентгенологическом исследовании.

Только РКТ, ВРКТ могут дать достоверную информацию о локализации, количестве, объеме буллезных изменений. Особенно это важно для пациен­тов с одной, двумя доминантными буллами, вызывающими прогрессирую­щую одышку за счет компрессии окружающей легочной ткани, что и опре­деляет показание к хирургическому лечению эмфиземы. Для определения степени сдавления окружающей легочной ткани обязательно проводить ска­нирование раздельно на вдохе и выдохе. Обеднение сосудистого рисунка, су­жение терминальных разветвлений легочных артерий с дилатацией прикорневых ветвей — отображение прогрессирующей гипертензии в малом круге, деструктивных изменений легочной ткани. ВРКТ у части пациентов на ран­ней стадии развития эмфиземы регистрирует патологию бронхиол в виде фиброзного уплотнения их стенки, перибронхиальную субплевральную мел­коочаговую инфильтрацию. Изменения носят диффузно-очаговый характер. Аналогичные изменения могут возникать у курящих пациентов и клинически никак не проявляться. Патоморфологические сопоставления показали наличие вяло текущего хронического воспаления в бронхиолах, пигментных макрофагов в альвеолах. Поражаются преимущественно верхние отделы легких. Эти изме­нения наводят на мысль, что пусковым механизмом центрилобулярной эмфизе­мы может быть патология терминальных отделов бронхиол, обусловленная ку­рением, неблагоприятной экологией вдыхаемого воздуха. Сопутствующий эм­физеме хронический бронхит также находит отображение на РКТ, ВРКТ в виде утолщения стенок бронхов, неравномерности их просвета, единичных бронхоэктазов, перибронхиальных тяжистых структур, указывающих на эле­менты пневмосклероза. Достоверно доказано, что крупноочаговая инфильт­рация у курящих — следствие альвеолита, а микроочаги связаны с респира­торным бронхиолитом.

Таким образом, методы медицинской визуализации играют определяющую роль в уточнении макро- и микроструктурных сдвигов в легких при эмфиземе, показаниях к оперативному лечению, контролируют динамику изменений под влиянием лечения, факторы, осложняющие течение болезни. Требует дополни­тельного изучения проблема взаимосвязи бронхиолита и центрилобулярной эм­физемы легких, особенно у пациентов с отягощенным анамнезом (курение, не­благоприятные экологические факторы атмосферы и производства, наследст­венные факторы и т. д.).


^ Хронический бронхит


Хронический бронхит — воспалительные изменения бронхов различной этиологии. Наличие рентгенологических симптомов зависит от длительности болезни, индивидуальных особенностей пациента, формы, фазы течения заболе­вания. Отсутствие изменений на рентгенограммах не является основанием оспа­ривать данные клинико-лабораторной картины. Рентгенологические симптомы нередко появляются на 5-7-й и более год от начала заболевания. ВРКТ в этом отношении — метод выбора в случае необходимости объективной оценки макроструктурных изменений легкого. ВРКТ выявляет изменения не только на уровне бронхов, но и у 60% больных в бронхиолах. Определяются центрилобу­лярно локализованные мелкоочаговые уплотнения, визуализируются терми­нальные отделы бронхов за счет заполнения их воспалительным секретом, утол­щения стенок. Возникает неоднородность перфузии легочной ткани. Воспали­тельные изменения терминальных отделов бронхов приводят к очаговому взду­тию легочной ткани или, наоборот, гиповентиляции с сопутствующей вазоконстрикцией сосудов. В относительно сохранной части легочной ткани, наоборот, идет увеличение перфузии, дилатация легочных артерий (Sweat-man М. С. et al., 1990). У отдельных пациентов В РКТ регистрировала бронхоэк­тазы. Эти изменения могут носить обратимый характер под влиянием своевре­менно начатого и адекватного лечения. Изменения легочной ткани, локальное нарушение вентиляции лучше визуализируются на сканах, произведенных на выдохе.

На обычных рентгенограммах легкого при хроническом бронхите выявляет­ся следующая группа симптомов: утолщение стенок бронхов, усиление легочно­го рисунка по мелкосетчатому типу за счет пневмосклероза, признаки легочной эмфиземы локального или диффузного характера, постепенно прогрессирующая легочная гипертензия. Последние признаки указывают на обструктивную форму течения заболевания. Самый распространенный симптом поражения бронхов — появление кольцевидных теней осевых сечений бронхов (при их ходе перпенди­кулярно плоскости рентгенпленки) или «трубчатых» структур (при расположе­нии бронха параллельно плоскости пленки). Толщина стенок кольцевидной тени может составлять 1-2,8 мм, «тубулярной» структуры 1-1,8 мм. Контуры ровные, четкие. Утолщение стенок бронхов обычно наблюдается в прикорневой зоне, средней трети легочных полей с обеих сторон. Изменения легочного рисунка заключаются в появлении мелкопетлистого обусловленного интерстициальным фиброзом рисунка, прослеживающегося до наружной грудной стенки. Парал­лельно исчезают мелкие ветви легочных артерии. У ряда пациентов регистриру­ются буллезно-вздутые участки легочной ткани, более полную картину в этом отношении дают РКТ, ВРКТ. Рентгенография — метод выбора в диагностичес­ком мониторинге развития макроструктурных признаков легочной гипертензии по мере прогрессирующего течения обструктивного хронического бронхита. На фоне расширения грудной клетки, дилатации крупных ветвей легочной артерии с редукцией их мелких разветвлений определяется выбухание легочного конуса сердца, уменьшение тени сердца за счет низкого стояния диафрагмы и сдавле­ния эмфизематозно вздутыми легкими.

При хроническом бронхите к бронхографии, как правило, не прибегают, за исключением случаев дифференциальной диагностики, распознавания бронхо­эктазов — их локализации и протяженности изменений. Наиболее частые виды изменений бронхов — аденоэктазы — дивертикулоподобные выпячивания стенки бронха, их сужение на протяжении, зазубренность внутренних контуров, четкообразность формы, «ампутация» в дистальных отделах за счет слизисто-гнойной пробки или фиброза. Реже имеется дилатация отдельных бронхов с их обрывом или проникновением контрастного вещества в ацинусы, сближение или, наоборот, удаление отдельных групп бронхов друг от друга. Изменения бронхов могут носить спастический характер и исчезать после спазмолитичес­кой терапии (Шехтер А. И, Батырев П. И., 1969; Соколов Ю. Н., Овчинни­ков В. И., 1972).

Показанием к дополнению рентгенографии РКТ или ВРКТ является несоот­ветствие клинических данных рентгенологическим, подозрение на крупную буллу и возможность ее оперативного лечения, уточнение состояния вентиля­ции различных отделов легкого, исключение сопутствующего бронхиолита. РКТ, ВРКТ регистрируют участки буллезно вздутого легкого, определяют лока­лизацию, объем и степень сдавления окружающей ткани. ВРКТ у части пациен­тов регистрирует картину «пестрой» вентиляции легкого, когда наряду с булла­ми выявляются зоны гиповентиляции, нормальной вентиляции легкого. Если механизм вздутия легочной ткани достаточно отработан, то участки гиповенти­ляции до конца еще не понятны. Вероятно, это связано с закупоркой бронхов гнойно-слизистой пробкой. Возможна обратимость выявленных изменений в процессе лечения. В зонах нарушенной вентиляции определяется сужение просвета легочных сосудов. Состояние легочной вентиляции при бронхите требует дальнейшего изучения, особенно в части стадийности развития изменения, воз­можной их обратимости. ВРКТ — метод выбора в тонком макроструктурном анализе патологии бронхиального дерева, альвеол при хроническом бронхите. У 30-35% пациентов выявляется патология бронхиол — их расширение, утолще­ние стенок, неравномерность просвета, симптом визуализации бронхиолы у на­ружной грудной стенки; множественные мелкоочаговые участки перибронхи­альной, альвеолярной инфильтрации; бронхоэктазы мелких бронхов. Следует отметить, что в период обострения процесса эти изменения нарастают количе­ственно, часть их исчезает в период ремиссии. У группы курящих пациентов вышеописанные изменения носили более стойкий характер и значительную рас­пространенность. ВРКТ значительно раньше, чем рентгенография, указывает на начало развития эмфиземы как осложнения обструктивного бронхита.

Таким образом, внедрение ВРКТ в клиническую практику дало возможность более глубокого анализа макроструктуры легочной ткани при хроническом об­структивном бронхите, выявило качественно новый уровень патологических из­менений в легких при данной патологии. Необходимо дальнейшее накопление фактов, особенно в части выраженности альвеолита, нарушения легочной вен­тиляции и перфузии, динамики их развития.


^ Бронхоэктатическая болезнь


Бронхоэктатическая болезнь — патологическое расширение бронхов, врож­денное или приобретенное, воспалительного характера. Клиническая картина бронхоэктазов зависит от фазы ремиссии или обострения, значительную роль играет объем и локализация процесса. Рентгенография, рентгенотомография грудной клетки обладают большими возможностями в распознании болезни. Рентгенологическая картина обусловлена как поражением собственно бронхов, так и состоянием паренхимы легкого (уменьшение объема, гиповентиляция, ате­лектаз). Сопутствующее поражение паренхимы наблюдается у 75 % больных, причем наиболее часто в средней доле справа и нижней слева. Нижняя доля ле­вого легкого поражается в 5-7раз чаще. Доля уменьшена в объеме за счет диф­фузного, диффузно-очагового пневмосклероза, участков карнификации как следствие ранее перенесенных острых, нередко абсцедирующих, пневмоний. На обзорных рентгенотомограммах визуализируются сближенные, с утолщенной стенкой, деформированные бронхи, с наличием уровня при кистовидных, ме­шотчатой формы бронхоэктазах. Определяется компенсаторная гипервентиля­ция непораженных отделов легкого. При сморщивании нижней доли левого лег­кого средостение смещается влево, сужаются межреберные промежутки, смеща­ется вниз междолевая щель. Легочный рисунок деформирован за счет пятнисто-тяжистого интерстициального перибронхиального фиброза, «прозрачность» доли снижена, возможна приподнятость левого купола диафрагмы. Поражение средней доли справа ведет к ее затемнению, сморщиванию. На фоне усиленного, деформированного легочного рисунка прослеживаются измененные, с утолщен­ной стенкой бронхи, округлые, линейные, ячеистые просветления, отображаю­щие бронхоэктазы. Смещение средостения вправо, как правило, не происходит из-за компенсаторной гипервентиляции непораженных долей. В верхних долях бронхоэктазы имеют вид полостей разнообразной формы, с тонкими стенками, располагаются по ходу соответствующего бронха, утолщенные стенки которого хорошо выявляются на томограммах. Всегда присутствуют различной степени выраженности пневмосклероз, зоны рубцовой ткани, гиповентиляция. В ряде случаев изменения необходимо дифференцировать с кистозными изменениями, бронхиальными кистами. Корни легких при бронхоэктатической болезни всегда уплотнены, расширены вследствие реакции расположенных здесь лимфатичес­ких коллекторов на хронический воспалительный процесс. Как известно, брон­хоэктазы могут сопровождаться эмфиземой легкого, осложняя течение болезни картиной легочного сердца (Колесников И. С. и соавт., 1988). Возможности рентгенологического распознавания эмфизематозно вздутых участков легкого на фоне диффузного пневмо-, бронхосклероза ограничены, т. к. общая гиповен­тиляция затушевывает картину эмфиземы. РКТ, ВРКТ — методы выбора в уточ­нении обструктивного характера болезни.


^ Муковисцидоз легких


Муковисцидоз легких — наследственная болезнь, характеризующаяся кис­тозным перерождением желез дыхательных путей из-за закупорки их выводя­щих протоков вязким секретом. У детей возникает обструктивный бронхит с яв­лениями эмфиземы, ателектаза, с последующим формированием бронхоэктати­ческой болезни. Рентгенологическая картина соответствует ранее описанной при эмфиземе, бронхоэктазах. Следует полагать,что использование РКТ, ВРКТ позволяет получить новые данные по патогенезу болезни, начальным макроструктурным признакам ее развития и осложнения. Обычное рентгенологичес­кое исследование, как следует из вышеприведенных фактов, обладает значи­тельными возможностями в распознавании болезни. Однако золотым стандар­том, достоверно определяющим объем, локализацию, протяженность процесса, является бронхография.

Бронхографическая семиотика бронхоэктазов достаточно характерна. На первом месте по частоте стоят бронхоэктазы смешанной формы, затем дилата­ция стенок цилиндрической формы (бронхи 4-6-го порядка), кистовидные, ме­шотчатые изменения. Мешотчатая форма — слепо обрывающийся бронх с рас­ширенной, неправильной формы полостью в терминальном отделе. Бронхогра­фия нередко выявляет наличие уровней в кистозных, мешотчатых изменениях за счет смешивания контрастного вещества с слизисто-гнойным содержимым. Бронхография — основной метод дифференциальной диагностики изменений бронхов, обусловленных хроническим бронхитом, от бронхоэктатической бо­лезни. Определенные затруднения могут возникнуть в отличии выраженного де­формирующего бронхита от мелких бронхоэктазов. Клинико-лабораторные дан­ные, сопоставление их с рентгенологической картиной дают возможность прий­ти к определенному заключению. Проводя прицельную долевую бронхографию, необходимо помнить, что при поражении нижней доли левого легкого довольно часто в патологический процесс вовлекаются бронхи язычкового сегмента верх­ней доли, при среднедолевых изменениях справа — базально-передний и базаль­но-медиальный (сердечный) сегменты нижней доли. Это настоятельно диктует провести дополнительно бронхографию соответствующих долей с целью опре­деления распространенности поражения. К недостаткам бронхографии следует отнести возможность ложноотрицательных ответов при сужении бронхов, гной­ном эндобронхите, фиброзных изменениях, когда контрастное вещество не в со­стоянии проникнуть в дистальные отделы бронхов.

РКТ, ВРКТ определяют качественно новый этап лучевой диагностики брон­хоэктазов легких. По мнению D. P. Naidich et al. (1983), ВРКТ, по мере внедре­ния метода в клиническую практику, может частично заменить бронхографию. При ВРКТ выявляются минимальные, начальные признаки болезни, давая при этом специфическую информацию. Метод лишен таких недостатков бронхогра­фии, как препятствие прохождению контрастного вещества дистальнее слизисто-




Рис. 11.1




Рис. 11.2

гнойной пробки, сужения. Благодаря этому возможно получение более точной и полной картины изменений бронхов, даже в тех зонах, где при бронхографии не видны изменения (рис. 11.1-11.3). По данным различных авторов, чувстви­тельность обычной РКТ в выявлении бронхоэктазов составляет 63-79 %, специ­фичность — 92-100%, у ВРКТ чувствительность 82-97%. Наилучшие результа­ты можно получить, используя срезы толщиной 1 мм, минимальные интервалы между ними. На наш взгляд, ВРКТ следует использовать в неясных случаях как скрининг для определения показаний к последующей бронхографии с сочетан­ным анализом полученных данных. РКТ, ВРКТ при сканировании в различных плоскостях регистрируют цилиндрические, мешотчатые, кистевидные и сме­шанной формы бронхоэктазы. Преимуществом РКТ является возможность сопо­ставить диаметр цилиндрически измененного бронха с диаметром сопутствую­щей легочной артерии и таким образом объективизировать полученные данные. Для бронхоэктатического поражения характерно превышение диаметра пора­женного бронха над диаметром сопутствующей артерии более чем в 1,5 раза. Этот признак весьма существенен в дифференциальной диагностике преходящей дилатации бронхов, имеющей место в отдельных зонах у здоровых пациентов, аст­матиков, в процессе выздоровления от пневмоний. Величина преходящей дилятации не превышает 1,5 размера соответствующего артериального, сосуда. На брон




Рис. 11.3

хоэктазы терминальных бронхов указывает их визуализация в субплевральных отделах. Просвет бронхиол расширен, отсутствует сужение диаметра к перифе­рии. Это ранний и специфический признак, который может появляться до пора­жения субсегментарных, сегментарных бронхов, возникновения клинической манифестации бронхоэктатической болезни.

РКТ — метод выбора в выявлении очагов буллезной эмфиземы при бронхо­эктатической болезни, обструктивной формы ее течения. На ранних стадиях раз­вития заболевания обнаружение булл может быть единственным признаком формирующегося бронхиолита, микробронхоэктазов. В последующем при кон­трольных обследованиях появлялись вышеописанные признаки поражения бронхиол, паренхимы легкого. Биопсия показала, что в 65% это происходит за счет преходящих воспалительных изменений, в 35% — уже сформировавшегося фиброза (Remy-Jardin M. et al., 1993). Под влиянием лечения очаги буллезного вздутия могут исчезать, происходит нормализация вентиляции легочной ткани. Бронхиолит, вероятно, может быть пусковым механизмом в развитии бронхоэк­тазов, по крайней мере, у определенной части пациентов. РКТ — метод выбора в мониторинге за исходом острых абсцедирующих, обширных пневмоний в плане формирования бронхоэктатической болезни. Это единственно возможный метод диагностики и дифференциальной диагностики у пациентов с неперено­симостью йодистых препаратов, невозможности выполнения бронхоэндоскопической бронхографии по состоянию здоровья.


^ Бронхиальная астма


Бронхиальная астма — одно из проявлений ХОБЛ, характеризующееся по­вторными приступами экспираторной одышки в связи с нарушением бронхиаль­ной проводимости. Рентгенологическое исследование легких при неосложнен­ном течении болезни длительное время не выявляет изменений макроструктуры органа. Со временем развивается картина эмфиземы легкого, легочного сердца, признаки легочной гипертензии. Грудная клетка принимает бочкообразную форму с расширением переднего средостения. Возможно возникновение мелких или гигантских булл. ВРКТ, выполненная у больных бронхиальной астмой па­циентов вне приступов, у 77 % регистрировала дилатированное состояние брон­хов, причем коэффициент соотношения диаметра бронха к диаметру идущей рядом артерии не превышал 1,5. Этот признак считается дифференциально-диа­гностическим по отношению к бронхоэктазам, где соотношение должно быть большим. В ряде случаев дилатация носила обратимый характер. Бронхоэктазы, особенно мелких бронхов, имели место у 50% больных астмой. У части больных определялась утолщенная стенка бронхов, сужение просвета, воспалительный характер этого утолщения (рис. 11.4). Нарушение проходимости сопровожда­лось выявляемыми участками вздутия легочной ткани, отчетливо определявши­мися по отсутствию динамики воздухонаполнения отдельных участков легкого на сканах, выполненных на вдохе и выдохе. Возможна обратимость этих изме-





Рис. 11.4


нений после проводимого противовоспалительного лечения. В период приступа определялся распространенный спазм бронхиального дерева как результат му­коидного набухания, эмфизематозно вздутые ацинусы чередовались с гиповен­тиляцией части из них. Разнонаправленность вентиляции различных участков легкого, очевидно, зависела от степени сужения просветов бронхов. Изменения исчезали после купирования приступа. Необходимо отметить, что по данным Paganin et al. обследовавших на ВРКТ значительное количество некурящих па­циентов, страдающих бронхиальной астмой, у 72 % из этих пациентов обнару­жены изменения в бронхах, легочной ткани. Об изменениях, обнаруженных более чем у половины курящих пациентов, отмечалось выше. Работы по исследованию больных астмой с использованием ВРКТ немногочисленны, проблема находится в стадии разработки и накопления фактов. Не исключено, что будет обнаружена вза­имосвязь между экологически обусловленными, другой этиологии бронхиолитами и бронхиальной астмой.

Таким образом, возможности рентгенологических методов исследования в уточнении причин, распространенности, стадии развития макроструктурных из­менений, осложнений, дифференциальной диагностике ХОБЛ весьма значи­тельны. Существенную роль в этом по-прежнему играют традиционная рентге­нография, рентгенотомография грудной клетки. Диагностика ХОБЛ поднялась на качественно новый уровень с внедрением в клиническую практику ВРКТ благодаря тончайшим срезам, минимальному времени сканирования, высокока­чественной объемной реконструкции изображения, что дает возможность визу­ализировать патологические изменения на уровне респираторных бронхиол, ацинусов. Это позволило выявить картину неоднородной вентиляции легочной ткани при эмфиземе, хроническом обструктивном бронхите, астме с нарушени­ем легочной перфузии, объективизировать картину буллезной эмфиземы с опре­делением сдавления окружающей легочной ткани и показаний к хирургическо­му вмешательству. РКТ распознает очаги эмфиземы при бронхоэктатической болезни, что затруднительно при обычном рентгенологическом исследовании. Выявлена зависимость между курением, неблагополучной экологией и развити­ем бронхиолита, бронхоэктазов, следствием которых может быть развитие эм­физемы, бронхоэктатической болезни, возможно, и астмы. Перспективно ис­пользование ВРКТ в диагностике бронхоэктатической болезни, особенно на уровне терминальных бронхиол, в начальных признаках болезни. Однако по­пытки некоторых авторов заменить ВРКТ традиционные рентгенографию, брон­хографию следует рассматривать как увлечение методом. Необходимо дальней­шее накопление фактического материала по данным ВРКТ в уточненной диа­гностике легочных заболеваний.


ЛИТЕРАТУРА


Колесников И.С, Плешаков В. Т., Лесицкш Л.С. Бронхоэктазии. В кн.: Хирургия легких и плевры. — М, Медицина, 1988. 234-254.

Комаров П.М. Методы медицинской визуализации в диагностике острых пневмоний. Пульмонология, приложение, 1997. 44-48

Рожнштриух Л.С, Рыбакова НИ., Bwmep М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. — М, Медицина, 1987 г.

McZW Т.С. Carrinston СВ.. Gaensler E.A. Offuse iniiltrative lung disease-a nev scheme for description. Ra-

^U^L'a^cSnis P. Plenary lymphangi^yomatosis — correlation of CT with nadiographic and functional findings. Radiology, 1990. — 175: 535-539.

Naidich D.P., McCauley D.I., Khouri N.F. el al. Computed tomography of bronchiectasis, JCAT, 1982. 6.

^Pemy-Jardin М., Jiraud F„ Pemy J. et at. Importance of graund-glass attenuation in chronic inftotive lung dis-ease-pathologic-CT coirelation. Radiology, 1993. 189: 603-698.

SenevrreE. Paganin F Bruel JM et at. Measunnent of the internal size of bronch. h,gh resolution computed

tomography. Eur.Respir. J., 1994. -7: 596-600.

S»A IE.. Flavor C.D.H Reviev article. Imaging in bronchiectas.s. Br. J. Radiol., 1996. — 69. 589-593. S«eat^nMC. Miter A.B.. Sricldand В.. Turner.W,r»ick М. Computed tomography >n adult obhteraove bron-

chiolitis. Clin.Radiol., 1990.—41: 116-119. 12

А. С. Соколов, С. С. Якушин, Л. В. Кисляк, И. Д. Апульцина


Селективные 2-агонисты адренергических рецепторов в лечении хронической обструктивной болезни легких


Дискуссия о месте и роли 2-агонистов адренергических рецепторов в терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ведется с момента приме­нения их при этом заболевании. Рассматривается вопрос о том, могут ли симпа­томиметики претендовать на роль препаратов первой линии в терапии ХОБЛ, и является ли комбинация препаратов этой группы с антихолинергическими сред­ствами более эффективной по сравнению с монотерапией каждым из них, с ка­кого препарата предпочтительнее начать терапию, какова должна быть длитель­ность терапии и как она влияет на прогрессирование течения болезни.

С 1992 по 1995 год опубликовано несколько национальных консенсусов по ХОБЛ: Канадское Торакальное Общество (1992 г), Европейское Респираторное Общество, Торакальное Общество Австралии и Новой Зеландии, Американское Торакальное Общество, Российское общество пульмонологов (1995 г). Пред­ставленные консенсусы обладают большим сходством, но отдельные вопросы трактуются по-разному, в зависимости от территориальной или экономической ситуации в регионе.

Большинство специалистов определяют ХОБЛ как неуклонно прогресси­рующую болезнь, характерными чертами которой являются малообратимая об­струкция дыхательных путей, нарушение архитектоники терминальных отделов паренхимы легких и повышение секреции мокроты.

Современный уровень знаний и клинический опыт, к сожалению, не позво­ляют предупредить развитие ХОБЛ или существенно снизить скорость потери легочной функции. Цель современной фармакотерапии ХОБЛ — предупредить развитие симптомов и рецидивов обострения, сохранить легочную функцию оп­тимальной как на данный момент, так и в будущем, повысить активность паци­ента при повседневной жизни, повысить качество жизни.

Рекомендовано проводить комплексную терапию ХОБЛ с учетом фазы и сте­пени тяжести заболевания. Степень тяжести ХОБЛ следует оценивать по вели­чине ОФВ1 — таблица 12.1 (Greening, 1997).


Таблица 12.1

^ Тяжесть ХОБЛ по ОФВ1



Тяжесть ХОБЛ


ОФВ1, % от долж.


Легкая


>70


Средняя


50-69


Тяжелая


<50




В основе консенсусов по лекарственной терапии ХОБЛ лежит ступенчатый подход, основные принципы которого изложены в табл. 12.2 (ATS, 1995).


Таблица 12.2 ^ Лекарственная терапия ХОЗЛ



Ступень 1


При легкой интермиттирующей тяжести симптомов: селективные 2-агонисты адренергических рецепторов в виде дозированного аэрозоля через дозирующий ингалятор (MDI) рекомендуется ингалировать по 1-2 дозе каждые 2-6 часов в зависимости от потребности, но не более 8-12 доз в течение суток


Ступень 2


При нарастании симптоматики до средней степени тяжести: антихолинергические средства (ипратропия бромид) в виде дозированного аэрозоля через MDI по 2-6 дозы каждые 6-8 часов, нежелательно использовать чаще, возможна комбинация с селективными 2-агонистами адренергических рецепторов через MDI по 1-4 ингаляции, 4 раза в день в качестве базисной терапии, а также для купирования приступа удушья


Ступень 3


Если ранее проводимая терапия малоэффективна, или отмечается нарастание степени тяжести болезни, то добавляются пролонгированные теофиллины 200-400 мг 2 раза в сутки, а при ночных приступах удушья 400-800 мг перед сном, альтернативой для метилксантинов может быть применение пролонгированных лекарственных форм 2-агонистов адренергических рецепторов: 4-8 мг 2 раза в день или только на ночь и (или) использование мукокинетических агентов


Ступень 4


Если симптомы ХОБЛ становятся неконтролируемыми, то: -рассматривается вопрос о применении оральных глюкокортикостероидов (преднизолон) от 40 мг в день в течение 10-14 дней, — в случае улучшения дозу снижают ежедневно или переменно, — если улучшения не происходит, лечение быстро обрывают, — при наличии эффекта глюкокортикостероидной терапии рассматривается вопрос о переходе от пероральных лекарственных форм к аэрозольным через MDI, особенно у тех пациентов, которые имеют явную бронхиальную гиперреактивность




Ступень 5


При тяжелом обострении: — увеличенные дозы 2-агонистов адренергических рецепторов через MDI со спейсером по 6-8 ингаляций каждые 1/2-2 часа или ингаляция раствора, полная доза каждые 1 /2-2 часа или подкожное введение эпинефрина или тербуталина 0,1-0,5 мл и/или — увеличенные дозы ипратропия бромида: через MDI со спейсером 6-8 доз каждые 3-4 часа или ингаляции раствора 0,5 мг каждые 4-8 часов и

- введение теофиллина в/в с учетом его сывороточного уровня до 10-12 мг/мл и

- введение метилпреднизолона в/в 50-100 мг болюсом, а затем каждые 6-8 часов и — по показаниям добавляются антибиотики — мукокинетические агенты




Таким образом, общепринятой точкой зрения в консенсусе является положе­ние о том, что бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ должна занимать одно из главных мест, несмотря на то, что пациенты с этим заболеванием имеют ог­раниченный ответ на бронходилатирующую терапию и она мало влияет на ди­намику легочной функции. Как правило, после приема бронхорасширяющих препаратов у больных ХОБЛ происходят субъективное снижение ощущения диспноэ и увеличение толерантности к физической нагрузке. С этой целью пред­лагается использовать бронходилататоры различных фармакологических групп: антихолинергические средства, р2-агонисты адренергических рецепторов и ме­тилксантины.

Расширение знаний о спектре фармакологического действия 2-агонистов адренергических рецепторов, появление новых препаратов этой лекарственной группы и способов применения изменили взгляд на их место и роль в терапии ХОБЛ.

Теоретической основой использования препаратов этой группы в терапии ХОБЛ является способность р2-агонистов адренергических рецепторов вы­зывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов, улучшать мукоцилиар­ный клиренс в результате привлечения в просвет бронхиального дерева ионов хлора и воды, учащения движения ресничек мерцательного эпителия бронхов, влияя таким образом на мукоцилиарный транспорт (Chung et al., 1989; Harrison et al., 1991), оказывать бронхопротективное, антиаллергичес­кое и противовоспалительное действие.

Кроме этого, у больных ХОБЛ полезными могут быть свойства препаратов данной группы оказывать стимулирующее влияние на функции сердечно-сосу­дистой и центральной нервной систем, участие в метаболизме липидов, инсули­на, глюкозы, электролитов. Быстрота развития эффекта, его сила и удовлетвори­тельная продолжительность обуславливают преимущества симпатомиметиков по сравнению с бронходилатирующими препаратами других фармакологичес­ких групп (Чучалин, 1997).


^ Лекарственные препараты группы симпатомиметиков и способы их введения


В настоящее время симпатомиметики существуют в растворах для инъекций или инфузий, таблетированных и ингаляционных (порошкообразных и в виде спреев) лекарственных формах. В терапии ХОБЛ наиболее оптимальным счита­ется ингаляционный путь введения их в организм, так как он позволяет доста­вить препарат непосредственно к органу-мишени, достичь быстрого начала дей­ствия, снизить частоту и выраженность системных эффектов. При этом можно использовать препараты, не всасывающиеся или разрушающиеся в желудочно-кишечном тракте (Чучалин, Хамид, 1992).

В настоящее время существуют ингаляционные лекарственные формы 2-аго­нистов адренергических рецепторов короткого и пролонгированного действия. 2-агонисты короткого действия вызывают быстрое развитие фармакологичес­кого эффекта, которое обуславливает их использование для быстрого купирова­ния симптомов ХОБЛ и диспноэ, вызванного физической нагрузкой. Действие ингаляционного 2-агониста начинается через 5-10 минут и продолжается в те­чение 4-5 часов. Для лучшей доставки препарата, облегчения техники ингаляции и уменьшения побочных эффектов рекомендуется применение спейсеров.

На сегодняшний день появляется все больше работ, посвященных изучению эффективности ингаляционных пролонгированных лекарственных форм р2-аго­нистов адренергических рецепторов при ХОБЛ (Steffensen, Faurschou, 1996;

Boyd et al., 1997; Jones, Bosh, 1997; Grove et al., 1996, Suzuki et al., 1997). Так, например, сальметерол сравнивался с плацебо после 4 недель лечения в двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, ох­ватившем 63 пациентов со средней степенью тяжести заболевания (Ulrik, 1995). Во время терапии сальметеролом у пациентов улучшались следующие контролируемые параметры: увеличивались утренние показатели пикового экспираторного потока, снижалась потребность в ингаляционных бронходи­лататорах короткого действия, уменьшалось проявление симптоматики. Од­нако динамика показателей легочной функции была выражена незначительно. Аналогичные результаты приводят и другие авторы, изучавшие применение сальметерола у этой категории больных. Все они сходятся во мнении, что про­лонгированные ингаляционные 2-агонисты адренергических рецепторов (сальметерол, формотерол) значительно улучшают качество жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких, но существенно не влияют на показатели функции внешнего дыхания (van Herwaarden et al., 1996; Stef­fensen, Faurschou, 1996; Jones, Bosh, 1997).

Несмотря на очевидные преимущества ингаляционных 2-агонистов адре­нергических рецепторов, в терапии ХОБЛ используются и другие их лекарст­венные формы, например, таблетированные.

В одном плацебо-контролируемом исследовании 58 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ получали сальбутамол per os по 8 мг 2 раза в сутки. При этом отмечено малое, но статистически значимое увеличение ОФВ1. Однако клиническая эффективность этой пролонгированной пероральной лекарственной формы сальбутамола была незначительна (Mohammed et al., 1991).

Клиническая эффективность отечественного пролонгированного селектив­ного 2-агониста адренергических рецепторов «Сальтоса» изучена у 45 больных ХОБЛ в периоде обострения (Соколов А. В. и др., 1997). Препарат давали 10 дней по 7,23 мг 2 раза в сутки. Эффективность препарата оценивалась по кли­ническим данным, динамике показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и толерантности к физической нагрузке (ТФН). У больных с легкой степенью тя­жести течения ХОБЛ выявлена полная нормализация показателей ФВД досто­верное увеличение ТФН. У больных со средней степенью тяжести ХОБЛ выяв­лено достоверное увеличение показателей ФВД однако полной нормализации не отмечалось. Увеличение ТФН также было достоверно, но не таким значи­тельным, как в предыдущей группе. В обеих группах на фоне лечения сальтосом отмечалось отчетливое улучшение состояния больных, что проявлялось умень­шением кашля и одышки. У больных с тяжелым течением ХОБЛ лечение саль­тосом не вызывало существенного улучшения их самочувствия (кашель и одыш­ка беспокоили по-прежнему). Прироста показателей ФВД не выявлено, досто­верной динамики ТФН не наблюдалось. Таким образом, при легкой и сред­ней степени тяжести ХОБЛ в периоде обострения пролонгированные оральные формы симпатомиметиков являются эффективными. Применение сальтоса в виде монотерапии у больных с тяжелым течением ХОБЛ, по нашим данным, является нецелесообразным. Комбинация сальтоса с пре­паратами других фармакологических групп и их эффективность в лечении ХОБЛ нуждается в дальнейшем изучении.

Особое место в терапии ХОБЛ занимают комбинированные лекарствен­ные формы препаратов с различным механизмом действия. Жесткие фикси­рованные комбинации не всегда являются целесообразными из-за моментов, имеющих отношение к фармакокинетике и фармакодинамике. Однако при­мером удачной комбинации симпатомиметика (фенотерол) и холинолитика (ипратропия бромид) является препарат «Беродуал» (фирма «Boehringer Ingelheim», Германия). Несмотря на то, что доза фенотерола в нем в 4 раза меньше, чем в препарате «Беротек», он не уступает по клинической эффек­тивности беротеку и имеет по сравнению с ним ряд преимуществ. «Бероду­ал» выпускается в двух лекарственных формах: в виде дозированного аэро­золя и раствора для ингаляции. В качестве раствора для ингаляции через не­булайзер он используется при обострении ХОБЛ вместо внутривенного вве­дения раствора эуфиллина: в лечении обострения БА, затяжного приступа БА, астматического статуса как препарат выбора до введения глюкокорти­костероидов и эуфиллина, при обострении хронического обструктивного бронхита в составе комплексной терапии, в отделении физиотерапии в каче­стве плановой бронходилатирующей терапии. Представителем следующей генерации комбинированных препаратов (симпатомиметика и холинолитика) является препарат «Комбивент» (фирма «Boehringer Ingelheim», Германия). В нем сочетается полная доза сальбутамола и полная доза ипратропия бромида.


2-агонисты адренергических рецепторов в терапии обострения ХОБЛ


При выборе лекарственной терапии обострения ХОБЛ необходимо учиты­вать следующие факторы:

1) степень обратимости бронхиальной обструкции,

2) предшествующую терапия в периоде ремиссии и возможность передози­ровки лекарственных средств,

3) наличие противопоказаний к классу лекарственных препаратов или от­дельным препаратам,

4) причины, приведшие к обострению заболевания (ATS, 1995; Musil, Vondra, 1996).

Учитывая вышеперечисленное, а также совокупность механизмов патогене­за ХОБЛ, терапия заболевания в периоде обострения должна быть комплексной. Поэтому рекомендуется сочетание препаратов различных фармакологических групп: бронходилататоры (р2-агонисты адренергических рецепторов, антихоли­нергические препараты, метилксантины), глюкокортикостероиды, антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства, а также кислородотерапия (Musil, Vondra, 1996).

Существует несколько этапов терапии ХОБЛ в периоде обострения. Обычно лечение обострения ХОБЛ начинается с применения ингаляцион­ных 2-агонистов адренергических рецепторов в виде дозированных аэро­золей со спейсером или растворов, распыляемых через небулайзер — уст­ройства для преобразования жидкости в аэрозоль (Tashkin et al., 1996;

Chiang et al., 1996). Использование небулайзеров особенно предпочти­тельно у тяжелых больных с выраженным снижением функциональных резервов дыхания. Преимущества ингаляций через небулайзер состоят в следующем: не требуется координации вдоха с ингаляцией препарата, техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и ослабленных больных, так как не требует выполнения форсированного дыхательного маневра; существует возможность введения высокой дозы препарата, что не достигается при использовании дозированных ингаляторов; в распыля­емых через небулайзер растворах отсутствуют фреоны или другие пропелленты; существует возможность включения в контур подачи кислорода и в контур искусственной вентиляции легких. Показано, что эффективность ингаляционной терапии ХОБЛ в периоде обострения, проводимой с помо­щью небулайзеров, выше, чем при использовании MDI со спейсером. Дозы и кратность применения 2-агонистов адренергических рецепторов при использовании небулайзера и дозированного ингалятора представле­ны в табл. 12.3 (ATS, 1995).

^ Таблица 12.3 Дозы и кратность введения симпатомиметиков при обострении ХОБЛ



Препарат


MDI дозы


MDI кол-во вдохов


Стандартные дозы ингаляцион­ного раствора


Эквивален­тные MDI вдохам ингаляцион­ные дозы


Эпинефрин (адрена­лин, приматин)


0,16-0,15 мг


2-4 каждые 4-6 часов


0,25-0,5мл (1,25-11 мг)


5-70


Изопротеринол (изупрел, меди-халлер-Изо)


0,08-0,13 мг


2-4 каждые 4-6 часов


0,25-0,5 мл (1,25.2,5мг)


10-30


Изоэтарин (бронкометр, бронкозол, арм-а-мед и др.)


0,34 мг


1 -2 каждые 4 часа


0,25-1 мл (2,5-10) или 1.25-5 мг)*


7-30


Метапротеринол (алупент, метапрел)


0,65мг


1 -2 каждые 3-4 часа


0,2-0,3мл (10-15 мг или 2-5 мл (10мг) или 2-5 мл (15мл)*


15-23


Тербуталин (бретаир, бретин)**


0,20 мг


2 каждые 4-6 часов


0,25-0,5 мл (0,25-0,5 мг)





Фенотерол (беротек)


0,20 мг


2 каждые 4-6 часов


1-2 мг


10-20


Альбутерол (провентил, вентолин)


0,09 мг


1 -2 каждые 4-6 часов


0,5 мл(2,5 мг) или 3,0 мл(2,5 мг)*


27


Пирбутерол (максаир)


0,20 мг


1 -2 каждые 4-6 часов








Битолтерол (торналейт)


0,37 мг


2 каждые 4-8 часов


0,25-1 мл (0,5-2мг)


1-5


Сальметерол


0,02 мг


2 каждые (серевент) 12 часов










* Доза зависит от препарата.** Маркировано для п/к введения. Дозы реко­мендованы для взрослых. Количество колеблется 0,25-2,5 мл, и процент достав­ки в легкие зависит как от небулайзера, так и от техники ингаляции


В настоящее время ведется дискуссия об адекватной дозе и кратности при­менения 2-агонистов адренергических рецепторов при обострении ХОБЛ. Так например, доза сальбутамола (считающегося эталоном в ряду симпатомимети­ков) при ингаляции через небулайзер колеблется от 2,5 до 5,0 мг (1-2 ампулы), при использовании дозированного ингалятора со спейсером однократная аде­кватная доза — 400-1000 мкг. «Режим больших доз» оказывает существенный положительный эффект с минимумом побочных реакций. Это объясняется тем, что в периоде обострения ХОБЛ ускоряется метаболизм препарата: уменьшает­ся период полужизни и возрастает его клиренс. В результате описанного выше изменения метаболизма симпатомиметиков увеличивается кратность ингаляции препаратов: их можно вводить каждые 30-60 минут до достижения клиническо­го эффекта.

При использовании симпатомиметиков в периоде обострения ХОБЛ у больных с нарастающей дыхательной недостаточностью возможно усугубле­ние гипоксемии и гипокалиемии (Yang et al., 1996; Viegas et al., 1996; Suzuki et al., 1997). Нарастание гипоксемии может быть связано с тем, что препараты этой группы вызывают вазодилатацию в малом круге кровообращения, приво­дящую к повышению перфузии плохо вентилируемых отделов легких, что уси­ливает вентиляционно-перфузионный дисбаланс. Гипокалиемия связана с перераспределением калия во внутри- и межклеточном пространстве, которое ведет к нарастанию слабости дыхательной мускулатуры, что, в свою очередь, усугубляет вентиляцию.

При отсутствии эффекта от симпатомиметиков назначаются антихолинерги­ческие препараты, которые вводятся с помощью MDI со спейсером или через небулайзер.

На следующем этапе терапии используется комбинация 2-агонистов адре­нергических рецепторов с антихолинергическими препаратами, что может уменьшить дозу и кратность применения обоих препаратов. При недостаточ­ном эффекте к описанной комбинации могут быть добавлены метилксантины и глюкокортикостероиды.


^ Факторы, которые необходимо учитывать при терапии симпатомиметиками


1) При отсутствии эффекта и/или развития парадоксальной реакции использова­ние препаратов данной группы не рекомендуется.

2) Рекомендуется использовать спейсер для облегчения техники ингаляции, что ведет к повышению эффективности терапии и снижению выражен­ности системных эффектов.

3) Количество ингаляций в течение месяца не более 200-300 доз (1 дозиро­ванный ингалятор).

4) Инструктировать пациентов о максимальном количестве ингаляций в день: обычно 8-12, а во время обострения 12-24 ингаляции, через 3-4 часа.

5) В связи с возможной кумуляцией и передозировкой при назначении про­лонгированных лекарственных форм необходимо строго следить за крат­ностью их приема.

6) В домашних условиях ингаляция больших доз симпатомиметиков через небулайзер не рекомендуется (по данным Американского Торакального Общества, 1995).

Обсуждение и заключение


В соответствии с рекомендациями Американского Торакального общества (ATS, 1997), при фармакотерапии ХОБЛ бронходилатирующими препаратами выбора являются 2-агонисты адренергических рецепторов. Однако следует ска­зать, что существует и другая точка зрения, где считается, что препаратом пер­вой линии должны быть антихолинергические средства, а не р2-агонисты адре­нергических рецепторов (Rennard, 1996).

Установлено, что современные лекарственные формы р2-агонистов адренер­гических рецепторов улучшают самочувствие больного, но они не способны су­щественно затормозить прогрессирование заболевания как при интермиттирую­щем, так и регулярном приеме (Rennard, 1996).

Анализ литературных данных и собственных исследований свидетельствует о том, что использование 2-агонистов адренергических рецепторов в комплекс­ной терапии ХОБЛ является обоснованным, клинически эффективным и может применяться как в периоде обострения, так и в стадии ремиссии вне зависимос­ти от степени тяжести болезни. В периоде ремиссии с успехом могут использо­ваться различные лекарственные формы р2-агонистов адренергических рецепто­ров (ингаляционные и таблетированные различной длительности действия), од­нако в периоде обострения предпочтение отдается применению ингаляционных 2-агонистов через специальные устройства (небулайзеры, спейсеры и др.). На начальных стадиях болезни 2-агонисты адренергических рецепторов могут ис­пользоваться в виде монотерапии, а при уменьшении эффективности их дейст­вия рекомендуется использование комбинированной бронходилатирующей те­рапии (Cydulka, Emerman, 1995; Levin et al., 1996).

По мнению ряда авторов (Rebuck et al., 1987; Rennard, 1996), при выборе бронходилатирующей терапии у больных ХОБЛ комбинация препаратов с раз­личным механизмом действия является более предпочтительной по сравнению с монотерапией. Так, например, анализ эффективности ингаляционного приме­нения сальбутамола и ипратропия бромида в субмаксимальных дозах каждого, оцененный у 500 больных до и после 3 месяцев непрерывной терапии, показал, что оба препарата вызывали аналогичную степень бронходилатации, но ответ на комбинированный прием обоих препаратов был лучше, чем на любой из них в виде монотерапии. Таким образом, с практической точки зрения важно, что использование субмаксимальных доз препаратов различных фармакологичес­ких групп при их сочетанном применении позволяет получить более высокий эффект, чем от монотерапии каждым из компонентов (Combivent Inhalation Aerosol Study Group, 1994).

Эффективность комбинированной терапии объясняется следующими фак­торами: синергизм действия применяемых компонентов, различные точки при­ложения механизма действия в дыхательных путях, разные пути проникнове­ние в легкие, различная длительность действия, различная токсичность. Пре­имущества комбинированной терапии заключаются в том, что при этом появ­ляется возможность уменьшения терапевтической дозы каждого из компонентов, ведущей к снижению частоты побочных эффектов, расширяется спектр действия препарата, увеличивается сила и продолжительность действия, превышающая простую суммацию эффектов компонентов (Teramoto et al., 1996;

Rennard, 1996). При этом удовлетворительная 4юновая бронходилатация достига­ется независимо от того, в какой последовательности вводятся бронхорасширяющие препараты. Хотя, по мнению некоторых авторов, при комбинации 2-агониста адренергических рецепторов (сальбутамол) с аитихолинергическим препаратом (ипратропия бромид, тровентол) целесобразнее ингалировать сальбутамол на фоне предварительного введения антихолинергического средства (Matera et al., 1995, Шварц Г. Я., 1997).

Тем не менее, рассматривая аргументы «за» и «против» комбинированной бронходилатирующей терапии, следует отметить мнение (Rebuck, 1987), что при лечении ХОБЛ нет разницы в эффекте и нет преимуществ в комбинации препаратов с различным механизмом действия по сравнению с монотера­пией. В подтверждение этого приводятся данные рандомизированного двой­ного слепого мультицентрового исследования, которые показали, что у паци­ентов ХОБЛ в периоде обострения бронходилатационная эффективность ин­галяционной терапии через небулайзер ипратропия бромида и фенотерола в виде монотерапии и их комбинации при всех трех схемах применения пре­паратов одинакова.

Продолжая работать в этом направлении, Karpel (1991) изучила эффектив­ность комбинированного применения препаратов различных фармакологичес­ких групп (ипратропия бромид, метапротеренол), а также их дозозависимый эффект. Было показано, что комбинация изучаемых препаратов в максималь­ных дозах независимо от последовательности ингаляции не выявила преиму­ществ по сравнению с монотерапией. Описанный факт, видимо, объясняется дозозависимым феноменом. Доказательством этого предположения послужило проведенное в Канаде и США на 500 больных ХОБЛ мультицентровое изуче­ние сравнительной эффективности субмаксимальных доз ипратропия бромида и сальбутамола в виде монотерапии и их комбинации. Установлено, что моно­терапия каждым препаратом в субмаксимальных дозах вызывает аналогичный бронходилатирующий эффект. Комбинация ипратропия бромида с сальбутамо­лом в тех же дозах вызывала бронходилатирующий эффект, превышающий бронходилатацию при монотерапии.

Таким образом, в заключение следует сказать, что дискуссия о роли и месте 2-агонистов адренергических рецепторов в настоящее время не завершена. Вместе с тем использование 2-агонистов адренергических рецепторов в ком­плексной терапии позволяет значительно повысить ее эффективность и улуч­шить качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких.


ЛИТЕРАТУРА


Соколов А.С., Скичилова С.Я., Покудии Н.И.. Павлов В.М.. КислякЛ.В. Селективные бета-2- агонисты ад­ренергических рецепторов «Бронхиальная астма». Под ред. Акад. РАМН Чучалина А.Г. в 2 томах. — М., Агар, 1997.—т. 2: 269-302.

Чучалиа А.Г. Бронхиальная астма. Сальбутамол. Под ред. Акад. РАМН Чучалпна А.Г. и док. И.Хамнда. — М., ФАРМЕДИНФО, 1992. — 3-65.

Шварц Г.Я. Холинергические механизмы функционирования бронхолегочного аппарата и использование аитихолинергических препаратов в фармакотерапии бронхообструктивного синдрома. В кн. «Бронхиальная астма». Под ред. Акад. РАМН Чучалина А.Г. в 2 томах.—М., Агар, 1997.—т. 1. 135-159.

ATS. Comprehensive Outpatient Management of COPD in Respiratory and Critical Care Medicine. 1995, Nov. (Supl 10). V. 152.N5.S84-S96. ATS. Inpatient Management of COPD. In Respiratory and Critical Care Medicine, Nov. 1995. — Supl 10, V. 152. N5:S97-S106.

Belmcm M., Botnick W., Shin J. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Mar. 1996. — 153(3): 967-975.

BoydG., Morice A.. Pounsford ]„ Seben M., Pestis N.. Crawford C. An evaluation of salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir.}., Apr. 1997. — 10(4): 815-821.

Cliiang L, Yu C„ Kuo H. Effect of nebulized fenoterol on spirometry, dyspnea sensation changes during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chang Keng I Hsueh., Jun. 1996. — 19(2): 129-134.

Grow A., UpworthB., Reid P., Smith R., Rumage L, IngramC., Jenkins R, inier J., Dhillon D. Effects of regular salmeterol on lung function and exercise capacity in patients with chronic obstructive airways disease. Thorax, Jul.1996.—51(7): 689-693.

van Herwaarden С., Dekhuijzen P., van Schayck C., van Weel C., Mole/na J. Drug treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ned. Tijdschr. Geneeskd., Apr. 1996. — N6,140(14): 761-765.

Jones P., Bosh T. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Apr 1997. — 155(4): 1283-1289.

levin D., Little K, iaughlin K, Galbrailh J„ dustman P., Murphy D., Kram J., Hardie G„ Reuler C, Osffansky D., McFarland K.. Petty Т., Silvers W., Rennard S., Mieller M., Bepsher L, Zfwallack R, Vale R Addition of anticholinergic solution prolongs brorichodilator effect of beta 2 agonists in patients with chronic obstructive pulmo­nary disease. Am. J. Med., Jan 29, 1996. —. 100(1 A): 40S-48S.

AfcferoAf, QizzolaM, vinciguerra A. DiPernaF., CalderaroF., CaputiM., RossiF. A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol, salbutamol and ipratropiiim bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arn. Phar-macol., Dec. 1995. — 8(6): 267-271.

Musil J. Vondra V. Rindamentals of hospital treatment in exacerbations of chronic obstructive lung disease. Vnitr. Lek., Oct. 1996 — 42(10): 717-723.

Ramsdell J., Henderson S., Renvall At, Salmon D., Ferguson P. Effects of theophylline and ipratropiiim on cog­nition in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Allergy Asthma hnmunol., Apr. 1996. — 76(4): 335-340.

Rennard S., Serby C., Ghafotiri M., Johnson P., Friedman M. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest, Jul. 1996.— 110(1): 62-70.

Steffensen 1., Fawschou P. Fonnoterol as inhalation powder in the treatment of patients with reversible obstructive lung diseases. A 3-month placebo-controlled comparison of the effects offormoterol and salbutamol, followed by a 12-month period with formoterol alone. Ugeskr Laeger., Dec. 1996. — N 2, 158(49): 7092-7096.

Suzuki S., Walanuki Y., Yoshiike Y, Okubo T. Effects of fenoterol on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, Peb. 1997. — 52(2): 125-129.

Terainoto S., Fuhichi Y, Ouchi Y A week-long course of inhaled beta-agonist or anticholiner­gic agent may reduce dyspnea during exercise in COPD. Chest, Jun. 1996. — 109(6): 1666-1667.

Viegas C., Ferrer A„ Montserrat J., Barbera J., Коса J., Rodriguez-Roisin R. Ventilation-perfu-sion response after fenoterol in hypoxemic patients with stable COPD. Chest, Jul. 1996. — 110 (I):

71-77.

Yang С, Ни H., Un M., Wung C., Lee С., Kuo H. Effect of beta 2-adrenoceptor agonists on plasma potassium and cardiopulmonary responses on exercise in patients with chronic obstructive pul­monary disease. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1996. — 49(5): 341-345.


13

H. Ю. Сенкевич


^ Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких


Психика соматического больного, особенно страдающего хроническим забо­леванием, никогда не бывает нормальной. Всякий человек, постоянно страдаю­щий от своей болезни, поневоле приобретает невротические черты. Необходимо снисходительно относиться к некоторым характерологическим особенностям пациента, делающим его трудным больным, иногда капризным, часто выдумы­вающим несуществующие жалобы (Вартанян M. E. и др., 1988). Больной должен быть таким — длительная травматизация соматического очага делает неустой­чивой его психику. Это в свое время отметил еще Вольтер: «Сколь облагоде­тельствованы природой те люди, которые опорожняют ежедневно свой ки­шечник с такой же легкостью, как и отхаркивают утром мокроту. «Нет» — в их устах звучит куда любезнее и предупредительнее, чем «Да» — в устах че­ловека, страдающего запорами» (Вотчал Б. E., 1963).

Всегда нужно думать о том, не скрывается ли за картиной невроза серьезное соматическое заболевание. С. П. Боткин (1867/1950) говорил: «Невроз — это яма, в которую врачи сбрасывают все то, что им неизвестно». Так, «невроз Ремгельда» впоследствии оказался язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а «невроз сердца» — стенокардией. Такие «неврастеники» часто умирали от же­лудочно-кишечного кровотечения или от обширного инфаркта миокарда. Имен­но с неврозом врачи прошлого века и начала нынешнего связывали патогенез бронхиальной астмы (БА), она так и называлась — «asthma bronchealae seu nervozum» (Буйневич К. А., 1909).


^ Болезнь и человек


В 1936 году Г. Селье ввел в клиническую практику термин «стресс» и впе­рвые обоснованно показал взаимосвязь соматических заболеваний и изменений в психоэмоциональной сфере больного, которая получила отражение в так на­зываемом «порочном круге стресса» (рис. 13.1).

По теории Селье, некий симптом вызывает у пациента опасение, что он может повториться вновь, и вместе с этим возникает страх ожидания, который приводит к тому, что симптом действительно повторяется. Это лишь усиливает изначальные опасения больного, круг замыкается.

При известных условиях сам страх может оказаться тем, повторения чего бо­ится пациент. Как же реагирует большинство больных на этот страх перед стра

"Порочный круг стресса"





Рис. 13.1


хом? Как правило, бегством. Например, они стараются не выходить из дома, реже посещают работу, сводят к минимуму общение с родственниками и дру­зьями, отстраняются от домашних проблем и т. д. Результатом этого бегства может считаться и избыточная потребность больных в различных лечебных ме­роприятиях, полиморфизм их жалоб, не всегда соответствующих реальному со­матическому состоянию больного (Franki, 1973; Sheehan D. V., 1982).

Особенно подвластна болезни психоэмоциональная сфера ребенка. Осозна­ние себя не таким, как все, заставляет детей рано испытывать к себе жалость. Такие дети имеют обычно низкую самооценку, считают себя «неполноценны­ми», что затрудняет взаимоотношения со сверстниками и родителями. Этому способствуют пропущенные занятия, обычно плохая, успеваемость и не всегда достаточное взаимопонимание в семье. Все это на фоне сохраняющейся болезни и по мере взросления ребенка приводит к формированию у него социофобии — боязни оказаться несостоятельным в обществе (Kathol R. G. et al., 1990;

Seimhauser F. H., 1997).

Хронические заболевания, склонные к прогрессированию и протекающие с обострениями, приводят к хронификации стресса и могут привести к существен­ным ограничениям во всех составляющих нормального существования человека (Beck А. Т. et al., 1985). В свою очередь, эти ограничения могут оказаться важ­нее для больного, чем сами симптомы заболевания. Именно поэтому всегда было велико желание врачей определить, каким образом болезнь влияет на че­ловека, причем на все аспекты его жизни.

Ранее исследования этого влияния сводились к формальным психометричес­ким процедурам с использованием такого, например, инструмента, как Minne­sota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). MMPI имеет давнюю историю применения и всегда считался «краеугольным камнем» исследований психосо­циальных аспектов медицинских проблем. К сожалению, этот «старый любим­чик» психологов оказался неадекватным инструментом оценки влияния заболе­вания на все аспекты жизни человека. MMPI исходно связан с чертами личности и эмоциональными расстройствами, что делает его пригодным для построения психологического заключения. При этом остается неизученным вопрос влияния болезни на другие аспекты жизни больного, в первую очередь, на его социаль­ную сферу. Такое одностороннее исследование не позволяло понять степень дисадаптации больного человека в целом (McSweeny A. J., 1988).

Поэтому одной из наиболее важных здравоохранительных инициатив пос­леднего десятилетия следует считать выработку консенсуса, касающегося сбора точек зрения пациентов на свое здоровье, как мониторинга результатов здраво­охранения, конечной целью которого является достижение более эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия (Sherboume С. D. et al., 1992).

Хотя пациент и является наилучшим судьей при оценке тактики здравоохра­нения, его некомпетентность в медицинских вопросах служила серьезным пре­пятствием в этом процессе. Помимо этого, больные не всегда могли связать из­менения в своем поведении с заболеванием. Так, больные с бронхиальной об­струкцией часто приписывают одышку и низкую толерантность к физической нагрузке своему возрасту или плохой физической форме. Основной причиной недостоверности подобной информации являлось отсутствие простых в исполь­зовании и стандартизированных методик ее сбора (Mercier С. et al., 1995).

Сбор стандартных ответов на стандартные вопросы явился эффективным методом оценки статуса здоровья. Тщательно выстроенные связи вопросов и ответов, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов (Guyatt G. H. et al., 1991), чрезвычайно помогли исследователям за прошедшее десятилетие и легли в основу современных опросников по качеству жизни (КЖ).


^ Что такое качество жизни?


На первый взгляд, этот вопрос кажется столь же риторическим как вопросы:

«Что такое лсизнь?» и «Что такое счастье?». Человек всегда пытался дать определение «жизни» и «счастья». Вот лишь некоторые из этих определений:

• «Жизнь — вечное рабство, в котором беспрестанно нужно жертвовать удовольствиями и удобствами» (Жан Батист Массилон).

• «Жизнь — способность существа поступать сообразно своим представле­ниям» (Эммануил Кант).

• «Счастье — гармония с собой» (Лев Толстой).

• «Счастье — удовлетворение всех наших потребностей» (Эммануил Кант).

• «Счастье — когда желаемое равняется имеемому» (Леонид Леонов).

Именно это отношение «желаемого» и «имеемого» является ключом к пони­манию сути КЖ. В ^ Большой Медицинской Энциклопедии США (Quality of Life. // Medical Encyclopedia, The World Book, 1995) сказано: «Качество жизни —сте­пень удовлетворения человеческих потребностей».

Один из ведущих представителей так называемой гуманистической психоло­гии известный американский психолог Maslow A. H. (1954) систематизировал потребности человека в виде пирамиды (рис. 13.2). В основании этой «пирами­ды» находятся физиологические, или органические, потребности, такие как голод, жажда, половое влечение и т. д. А вершиной «пирамиды» является по­требность в самоактуализации, которую крайне упрощенно можно заменить по­нятием «развитие личности». Эта «пирамида» интересна тем, что нельзя пере­скочить через уровень, не пройдя его, т. е. без реализации простых потребностей не могут появиться потребности в удовлетворении более сложных целей. Эта иерархия потребностей человека находится во взаимосвязи со степенью соци­ального развития личности. Разумеется, термин «социальный» не имеет ничего общего с материальным благополучием и должностным положением индиви­дуума. Чем ниже стоит индивидуум в своем социальном развитии, тем проще его потребности, следовательно, возможность их удовлетворения будет выше, а значит, и КЖ такого человека будет выше по сравнению с более развитыми лич­ностями (Guyatt G.H. et al., 1987).





Рис. 13.2


Также на «пирамиду» человеческих потребностей следует посмотреть и с другой стороны. Хронические заболевания, являясь хроническим стрессом для больного, препятствуют его стремлению к самоактуализации, т. е. его развитию как личности (Hyland М. Е. et al., 1995).

Хороший клиницист должен не только лечить болезнь, но и помочь пациен­ту раскрыться, прорваться сквозь защиты, препятствующие познанию им самого себя. Врач должен помнить, что лучшим путем к хорошей жизни для его паци­ента может быть только один: еще больше быть самим собой. Больные — это люди, которые не являются тем, кем они есть. Они построили себе всевозмож­ные психосоциальные защиты против своей болезни. Распознать эти защиты и найти оптимальный выход из них — вот высшая задача, которая стоит перед врачом (duff L. Е. et al., 1981). И наука о КЖ помогает врачу в этом благород­ном деле.

КЖ из общего вопроса превратилось в предмет научных исследований, в по­казатель, имеющий свои методы определения и критерии оценки. Отношение к КЖ как к обывательскому понятию сегодня уже не допустимо.

ВОЗ уделяет большое внимание развитию науки о КЖ как важного инстру­мента при принятии решений относительно методов лечения, научных исследо­ваний и подготовки медицинского персонала. ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в кон­тексте культуры и систем ценностей этого общества с целями данного индиви­дуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства (The

WHOQOL Group, 1996).

Основываясь на рекомендациях ВОЗ и проведенных собственных исследова­ниях, ученые НИИ пульмонологии NO РФ предложили следующее определение КЖ: качество жизни — степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества (Сенкевич и др., 1997). Конечно, такая оценка полнос­тью зависит от физического и психоэмоционального состояния, уровня незави­симости, общественного положения, окружающей среды и от личных представ­лений индивидуума.

Важно понимать, что понятие «качество жизни» не аналогично функцио­нальному статусу. В соответствии с данными ВОЗ, «функциональный ста­тус» определяется как способность индивидуума в данное время выполнять задание или функцию, которые должны иметь фактический результат. Функ­циональный статус является лишь одним из аспектов показателя КЖ (The WHOQOL Group, 1994).


^ Методы определения и критерии оценки качества жизни


Стандартизированные опросники — основной инструмент определения уровня КЖ. Единых критериев КЖ не существует. Также не существует стан­дартных норм КЖ Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки. Для различных групп, регионов, стран можно определить условную норму и в даль­нейшем проводить сравнение с этим показателем. То есть опросники позволяют выявить лишь тенденцию изменения КЖ в той или иной группе респондентов

(Donner et al., 1997).

Разработаны общие опросники, направленные на оценку здоровья населения и тактики здравоохранения в целом, независимо от нозологии, и специальные опросники для конкретных областей медицины и нозологий в отдельности. Общим у всех опросников являются простота их применения, доступность по­ниманию пациентов и достоверность результатов.

Общие опросники преимущественно применяются для оценки эффективнос­ти тактики здравоохранения и при проведении эпидемиологических исследова­ний, а специальные — для оценки результатов конкретных лечебных мероприя­тий за относительно короткий промежуток времени. Поэтому специальные оп­росники стали наиболее популярными при оценке эффективности лекарствен­ных препаратов, и именно эти опросники применяются к клинических испытаниях фармакологическими компаниями.

Несмотря на то, что единых критериев КЖ не существует, и каждый опрос­ник строится на своих критериях, тем не менее ВОЗ провела активную исследо­вательскую работу (The WHOQOL Group, 1995) по выработке основополагаю­щих критериев КЖ (табл. 13.1). Проводились консультации с медицинскими и общественными организациями, с отдельными авторитетными специалистами медицинской, социологической и психологической практики как развитых, так и развивающихся стран. Разумеется, учитывались мнения самих пациентов и здоровых людей.


^ Таблица 13.1 Критерии качества жизни и их составляющие, рекомендованные ВОЗ



Критерии


Составляющие


Физические


сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых


Психологические


положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания


Уровень независимости


повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения


Общественная жизнь


субъекта, сексуальная активность


Окружающая среда


благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология (поллютанты, шум, населенность, климат)


Духовность


религия, личные убеждения




В настоящее время применяется 5 общих опросников (табл. 13.2), причем все они рассчитаны на респондентов в возрасте от 17 лет и старше. (Исключение составляет опросник SF-36, охватывающий респондентов начиная с 14-летнего возраста.) Для пульмонологии разработано 10 специальных опросников, 7 для взрослой и 3 для педиатрической практики (табл. 13.3).


Таблица 13.2 ^ Общие опросники качества жизни



Название


Авторы


SF-36 The MOS 36-Item Short-Form Health Survey


J.Warc C. D. Sherboume


WHOQOL-100 WHO Quality of Life


The WHOQOL Group


SIP

Sickness Impact Profile


M. Bergner


PQVS Profil de Qualite de Vie Subjective


A. Dazord


EUROQOL

European Quality of Life


The EUROQOL Group


Таблица 13.3

^ Специальные опросники качества жизни по пульмонологии

Название


Авторы


Возраст


Нозология


AQLQ Asthma QoL Questionnaire


E. Juniper


взрослые


БА


RIQ

Respiratory Illness Questionnaire


A. Maille A. Kaptein


взрослые


ХОБЛ


SGRQ St. Georg's Respiratory Questionnaire


P.Jones


взрослые


ХОБЛ


AQQ

Asthma QoL Questionnaire


G. Marks S. Dunn


взрослые


БА


LAQ Living with Asthma Questionnaire


M. Hyland S. Finnis


взрослые


БА


LAQA Life Activities Questionnarire for Asthma


T. Creer G. Wigal H. Kotses


взрослые


БА


ABP Asthma Bother Prifile


M. Hyland A. Ley


взрослые


БА


PAQLQ Peadiatric Asthma QoL Questionnaire


E. Juniper


дети 5-7 лет


БА


LAQCA

Life Activities Questionnarire for Children Asthma


T. Creer G. Wigal


дети 5-7 лет


БА


CAQ

Childhood Asthma Questionnarire CAQ "A" CAQ "B" CAQ "C"


D. French M. Christie


дети 4-7лет 8-11 лет 12-16 лет


БА




Оценка КЖдолжна основываться на широком охвате критериев, а не только на одном из них, таком, например, как боль или удушье. В тех случаях, когда испытываются боль или удушье, ЮК должно оцениваться путем выявления вли­яния, которое оказывают эти симптомы на самостоятельность индивидуума, его психологическую, общественную, духовную жизнь, в значительно большей сте­пени, чем концентрирование исключительно на самих симптомах (Sher­boume С. D., 19926).

Сходным образом не должно приниматься во внимание количество часов, отведенных на сон, хотя любые проблемы, связанные со сном, считаются суще­ственными.

При оценке КЖ должны приниматься во внимание не только негативные, но и позитивные аспекты жизни индивидуума.

Очень важно, чтобы не учитывались профессиональные оценки медицин­ских работников и членов семьи индивидуума. Также не следует брать во внимание объективную оценку условий жизни и материального благополучия респондента.

Таким образом, качество жизни — это объективный показатель субъек­тивности (Jones P. W., 1997).

Важно понимать также, что опросники по КЖ не оценивают тяжесть заболе­вания. Они отражают то, как больной переносит свое заболевание. Так, при дли­тельно текущей болезни некоторые индивидуумы как бы привыкают к своему заболеванию и перестают обращать внимание на симптомы. У таких лиц можно зарегистрировать повышение уровня КЖ, что, однако, не будет означать регрес­сию заболевания (Sherboume С. D. et al., 1992).


«Горячие точки» пульмонологии


В медицине всегда существовали заболевания, больше всего снижающие уровень общего здоровья, работоспособности и продолжительности жизни на­селения. Это так называемые «горячие точки» медицины — определенные виды и формы патологии, чаще других ведущие к преждевременной смерти, значи­тельно обременяющие жизнь человека, протекающие с частыми обострениями, временной потерей трудоспособности и инвалидностью. Естественно, что во­круг таких заболеваний всегда концентрировалась исследовательская работа и практическая деятельность врачей. В настоящее время в клинической медицине в целом такими «горячими точками» являются злокачественные опухоли. В кар­диологии это инфаркт миокарда, а в пульмонологии, кроме рака легкого, хрони­ческие обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (ЖюгждаА. Ю. и др., 1995).

Дыхательный дискомфорт и, как высшая форма его проявления, удушье, со­провождающееся страхом смерти, постоянное ожидание приступа, привязан­ность к определенным лекарствам, с одной стороны, и страх перед этими лекар­ствами, с другой, — все это и многое другое делает жизнь больного ХОБЛ в значительной степени отличающейся от жизни окружающих (рис. 13.3), и суще­ственно влияют на его КЖ (Siafakas N. М. et al., 1997).

За последние годы интерес к изучению КЖ больных ХОБЛ значительно воз­рос во всем мире (рис. 13.4). В первую очередь, это объясняется тем, что данные заболевания сопровождаются дыхательным дискомфортом, эмоциональная зна­чимость которого порой превышает болевой синдром. Проведенные Stewart A. L. et al. (1989) исследования по сравнительной оценке КЖ больных

ХОБЛ и ИБС показали, что постоянный страх смерти испытывали 91% больных ХОБЛ против 56% больных ИБС.


^ Влияние ХОБЛ на качество жизни больных


Депрессия


Депрессия отмечается как наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ. Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психо­логических аспектов ХОБЛ (Dudly D. L. et al., 1980; Greenberg С. D. et al., 1985;

Sandhu H. S., 1986). Депрессия является общей проблемой для больных ХОБЛ. Так, D. P. Agle и G. L. Вашп (1977) зарегистрировали выраженные симптомы депрессии у 74% больных, а H. G. Gordon et al. (1987) — у 42% больных, а еще у 7% симптомы депрессии сочетались с другими эмоциональными расстройст­вами. Такое различие в результатах может быть объяснено несопоставимостью отобранных групп и различными методами оценки, которые применяли авторы. Agle и Ваит использовали MMPI, a Gordon оценивал КЖ с помощью опросника SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire). Тем не менее, несмотря на разли­чие в результатах, все авторы сходятся во мнении, что больные ХОБЛ подвер­гаются высокому риску развития депрессии.


^ Схема влияния ХОБЛ на качество жизни больных





Рис. 13.3


Существуют различные мнения относительно причин депрессии у больных ХОБЛ. Одни авторы на первое место ставят социальные проблемы, вызванные заболеванием: потеря интереса к различным видам деятельности, снижение воз­можности выполнять привычную для себя работу, адаптационные сложности в коллективе и в семье, материальные проблемы, связанные с частой нетрудоспо­собностью и т. д. (Dudley D. L. et al., 1980; Meille A. R. et al., 1994). Другие ве­дущую роль в развитии депрессии у больных ХОБЛ отводят физиологическим факторам, в частности, хронической гипоксии головного мозга (McSweeyn A. J.,

1988).

Несмотря на то, что физиологические факторы являются существенными в развитии эмоциональных расстройств у больных ХОБЛ, тем не менее возникаю




Рис. 13.4


щую у них депрессию следует расценивать как ситуационно обусловленную. Ниже будет представлена многовариантная модель депрессивного состояния у больных ХОБЛ. Хотя, безусловно, работы в этом направлении будут продолже­ны и окончательный вывод делать рано.


^ Другие эмоциональные расстройства


Другие эмоциональные расстройства дополняют картину депрессии. В первую очередь это страх, раздражительность, истерия, состояние зависимости, агрессив­ное поведение и различные психосоматические состояния (Agle D. Р. & Baum, 1977;

Dudley G. L. et al., 1980; Grcenberg C. D. et al., 1985; Sandhu H. S. et al., 1986;

McSweenyAJ, 1988).

Страх и забота о состоянии своего организма достаточно обычное явление при хронических заболеваниях, в том числе и при ХОБЛ. Состояние страха ре­гистрируется в среднем у 96% больных, и этот показатель отличается удиви­тельной постоянностью в большей части исследований. A. J. McSweeny (1988) выявил различные психосоматические состояния, в первую очередь, диспепсию и болевой синдром — у 8,7% больных ХОБЛ против 0% в контрольной группе.

Истерия и агрессивность являются менее постоянными последствиями ХОБЛ. Например, G. H. Guyatt et al. (1987) выявили только у 2,7% больных на­чальные явления истерии. В этом плане интересными представляются работы С. Mercier et al. (1995), которые на основании исследований психофизиологии дыхания предположили, что больные с ХОБЛ стараются избегать проявления сильных эмоций, включая злобу, чтобы не допустить избыточного потребления кислорода, которым сопровождается любое эмоциональное раздражение.


^ Социальная активность и ежедневная деятельность


Несмотря на то, что социальная активность и ежедневная деятельность все чаще предлагаются исследователями в качестве основных критериев оценки влияния болезни на человека, этот вопрос недостаточно хорошо представлен в литературе по ХОБЛ, в первую очередь, по причине отсутствия до последнего времени соответствующих методик оценки.

R. G. Kathol et al. (1990) отмечают очевидные изменения «стиля жизни» больных ХОБЛ. Эти изменения проявляются при умывании, уходе за собой, в стиле одежды, питании, сне и в повседневных передвижениях. Например, стиль одежды изменяется в сторону уменьшения стесняющих костюмов и рубашек, а также уменьшения застежек и пуговиц. Предпочтение отдается свободным одеждам, которые просто надевать и снимать. Ограничиваются прием пищи и ее объем, т. к. переполненный желудок приводит к диафрагмальному дыханию.

Существенной проблемой для больных ХОБЛ является полноценный сон. Из-за кашля и одышки у таких больных часто появляются проблемы с засыпа­нием. Сам сон характеризуется кратковременностью и поверхностностью с час­тыми пробуждениями. В конечном итоге, такой сон становится непродуктив­ным, т. е. не приносящим отдыха и не подготавливающим человека к следую­щему дню.

Помимо кашля и одышки, отрицательное влияние на сон оказывает разви­вающаяся депрессия. Причем в данном случае депрессия может рассматривать­ся как причина непродуктивного сна и как его следствие. Поэтому коррекцию сна следует считать одной из важнейших задач при ведения больных ХОБЛ в плане повышения их уровня КЖ

Интересной представляется работа, выполненная А. J. NfcSweeny et al. (1982), по оценке влияния ночной оксигенотерапии на КЖ больных ХОБЛ (рис. 13.5). Применялся один из общих опросников SIP (Sickness Impact Profile). Было уста­новлено, что ночная оксигенотерапия повышает уровень КЖ больных ХОБЛ практически по всем критериям SIP. Единственный критерий, который оставал­ся не чувствительным — профессиональная деятельность. Это объясняется включением в исследуемые группы лиц преимущественно пенсионного возрас­та. G. V. Padillaetal. (1996) повторили это исследование на лицах моложе 65 лет и выявили значительное (р < 0,001) улучшение профессиональной деятельности у больных ХОБЛ средней степени тяжести на фоне проведения ночной оксиге­нотерапии. На основании этих исследований были сделаны выводы, что оценка профессиональной деятельности имеет большое значение лишь для лиц до пен­сионного возраста, и что на нее прямое воздействие оказывает уровень Ра02.

Таким образом, для неработающих групп наиболее существенному влиянию ХОБЛ подвержены такие критерии КЖ как работа по дому, т. е. ведение домаш­него хозяйства, и сон.

Влияние ночной оксигенотерапии на качество жизни больных ХОБЛ





Рис. 13.5


Но выявляется не только негативное влияние ХОБЛ. Обязательным услови­ем проведения исследований в области КЖ является их биполярность, т. е. изу­чение не только негативного, но и позитивного влияния болезни на жизнь с обя­зательным акцентированием на этом внимания больного. Так, установлено, что

28% респондентов отмечают положительное влияние ХОБЛ на заботу о внуках, а 40% — на брак (Sherboume С. D., 1992).


^ Сексуальная жизнь


Эта сторона жизни больных ХОБЛ является, пожалуй, самой неизученной, а имеющиеся результаты малочисленных исследований не могут быть приняты безоговорочно. Определенную сложность в оценке изменений сексуальной функции больных представляет отсутствие универсального метода дифферен­цировки первичных и вторичных изменений. Тем не менее, все авторы, зани­мающиеся оценкой КЖ, указывают на чрезвычайную важность этой проблемы для самих больных.

В ранних исследованиях (Kass I. et al., 1972) было установлено, что 19% больных ХОБЛ мужского пола являлись импотентами. Последующие исследо­вания показали более высокий процент половых дисфункций среди больных мужчин. Так, A. A. Kaptein et al. (1993) установили импотенцию у 30% больных ХОБЛ, а еще 5% вынуждены были прерывать половой акт из-за одышки. Ос­тавшиеся бальные оценивали свою сексуальную активность лишь на 16% от ис­ходного уровня до болезни.

К сожалению, отсутствуют более или менее значимые данные относительно сексуальной активности женщин, страдающих ХОБЛ. Однако логично предпо­ложить, что факторы, влияющие на сексуальную функцию мужчин, также вли­яют на эту функцию у женщин. Проведенное Е. I. Hanson (1982) исследование, в котором принимало участие 62% мужчин и 38% женщин, обнаружило, что из 11 жизненных сфер, принятых к оценке, сексуальная функция ставилась респон­дентами на первое место по степени негативного влияния ХОБЛ. Данное наблю­дение полностью соответствует последующим (Kaptein А. А. et al., 1993; Siafakas N. М., 1996), что лишь подтверждает негативное влияние ХОБЛ на сексу­альную жизнь больного независимо от пола.

Однако ни один из авторов не дает изолированной оценки этого влияния на мужчин и на женщин. Вообще следует отметить, что сексуальность женщин, стра­дающих ХОБЛ, остается пока пренебрегаемой исследователями областью и требует дальнейшего изучения.

№ прекращаются споры относительно того, являются ли выявляемые сексу­альные дисфункции прямым следствием заболевания или естественным стиха­нием, учитывая возраст больных ХОБЛ, или результатом сложившегося стиля поведения больного человека, независимо от нозологии. Некоторые авторы от­водят существенную роль в развитии сексуальных проблем у больного негатив­ному отношению к этой сфере человеческой деятельности второго здорового партнера, обусловленному необходимостью постоянной поддержки и опеки.


^ Хобби и рекреация


Несмотря на немногочисленность имеющихся исследований, большинство авторов сходятся во мнении, что 40-50% больных ХОБЛ испытывают серьезные проблемы с продуктивным и приятным проведением свободного времени, что является важной составляющей их общего КЖ.

Снижение способности к рекреации, с одной стороны, может рассматривать­ся как следствие прямого влияния заболевания, с другой — как симптом, харак­терный для депрессивного состояния (Van Schayck С. Р., 1996). В любом случае проблемы, связанные с отдыхом и проведением свободного времени, должны считаться существенными. А эффективность борьбы с негативным влиянием бо­лезни на КЖ пациентов в немалой степени зависит от поддержки их старых хобби и поиска новых, причем эта задача стоит как перед врачом, так и перед близкими больного.


^ Взаимосвязь качества жизни с другими факторами


Закономерен вопрос: какие факторы могут улучшить или, наоборот, ухуд­шить ЮК больных ХОБЛ? Н. S. Sandhu (1986) отметил, что психо-социальные качества личности играют главную, возможно, даже центральную роль в адап­тации пациента к болезни. Так, высокие психосоциальные качества способству­ют положительному результату лечения, в то время как низкие — часто приво­дят к различным неблагоприятным исходам.

A. L. Stewart et al. (1989) произвели оценку психосоциальных качеств у 336 пациентах с ХОБЛ и обнаружили, что больные, обладающие высокими качествами, требовали меньшего лечения и быстрее адаптировались к измене­ниям жизни, чем пациенты с более низкими психосоциальными качествами. Jones P. W. et al. (1994) обнаружили, что пациенты с ХОБЛ, обладающие высо­кими психосоциальными качествами, положительное реагировали на проведе­ние современных программ лечения, включая групповую терапию, и имели большую продолжительность жизни. Такие пациенты имели более позитивный взгляд на свое заболевание и, как следствие этого, активнее участвовали в ле­чебном процессе. У пациентов же с низкими качествами негативизм в отноше­нии к заболеванию и перспективам лечения был высок, что обуславливало кон­серватизм в выборе программы лечения.

Два других исследования были нацелены на оценку влияния на КЖ специ­фичных психосоциальных качеств. Т. L. Creeret al. (1992) отметили как важный фактор успешной адаптации присутствие поддерживающей жены или близких родственников, а Е. F. Jumper et al. (1994) установили, что материальное благо­получие пациента способствует позитивной приспосабливаемости.

A. J. McSweeny (1988) установил относительно существенные взаимосвязи между КЖ и возрастом, психоневрологическим и социоэкономическим статуса­ми и дееспособностью (рис. 13.6). Исследование G. W. Padilla et al. (1996) под­твердило результаты, полученные McSweeny, а также обнаружило некоторые дополнительные факты взаимодействия, заслуживающие интереса. Было уста­новлено, что ЮК также имеет весьма негативную связь с длительностью куре­ния, причем курение оказывало негативное влияние на уровень КЖ больных ХОБЛ в значительно большей степени, чем кратковременные стрессовые ситуа­ции, такие как неприятности на работе или дома, плохая успеваемость детей, неисправность личного автомобиля и пр.

К. Т. Labuhn (1995) исследовал более подробно взаимосвязь между КЖ и другими аспектами функционирования при ХОБЛ, в частности, он попытал­ся разработать многовариантную модель, объясняющую депрессивное состо­яние больных (рис. 13.7). Модель включала в себя биологические, психоло­гические и социальные аспекты депрессии применительно к больным ХОБЛ. По этой модели дисфункция, связанная с заболеванием, прямо воздействует


Схема взаимосвязи ХОБЛ и качества жизни больных





Рис. 13.6


Многовариантная модель депрессивного состояния больных ХОБЛ





Рис. 13.7


на настроение, причем пациенты с более выраженной дисфункцией имели более подавленное состояние. Такие показатели как толерантность к физи­ческой нагрузке, возраст, длительность курения, образование и РаО2 воздей­ствуют на настроение косвенным образом через другие показатели модели. Психоневрологическая устойчивость, профессиональный статус и брак рас­сматриваются автором как факторы, являющиеся прямыми и косвенными причинами депрессии. Таким образом, эмоциональный статус не является про­стым отображением тяжести заболевания, а зависит от всех составляющих жизни человека.


^ Сравнительная оценка влияния ХОБ и БА на качество жизни больных


Несмотря на то, что ХОБЛ имеют общие механизмы влияния на КЖ больных, существуют индивидуальные особенности у входящих в эту группу заболеваний. В НИИ пульмонологии МЗ РФ было проведено исследование по сравнительной оценке влияния ХОБ и БА на КЖ больных (Сенкевич Н. Ю. и др., 1997). Применялся один из самых популярных общих опросников SF-36.

Критериями КЖпо опроснику SF-36 являются (Ware et al., 1992):

• ФА — (PFPhysical Functioning) — физическая активность (прямо про­порциональная связь: чем выше балл, тем больше физическая активность);

• РФ — (RPRole-Physical) — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности);

• Б — (ВР — Bodily Pain) — боль (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше респондент испытывает боли);

• ОЗ — (GHGeneral Health) — общее восприятие здоровья (прямо про­порциональная связь: чем выше балл, тем лучшим воспринимается рес­пондентом свое здоровье);

• ЖС — (VTVitality) — жизнеспособность (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем выше жизнеспособность респондента);

• СА — (SFSocial Functioning) — социальная активность (прямо пропор­циональная связь: чем выше балл, тем выше социальная активность рес­пондента);

• РЭ — (RERole-Emotional) — роль эмоциональных проблем в ограниче­нии жизнедеятельности (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятель­ности);

• ПЗ — (МН— Mental Health) — психическое здоровье (прямо пропорцио­нальная связь: чем выше балл, тем лучше психическое здоровье);

• СС — (СН — Change Health) — сравнение самочувствия с предыдущим годом (прямо пропорциональная связь: чем ниже балл, тем значительнее ухудшилось самочувствие респондента за год).

Оценка производится по 100 балльной шкале.

Как видно на рис. 13.8, БА и ХОБ значительно (р > 0,001) снижают уровень КЖ больных по всем показателям опросника SF-36, в первую очередь это каса­ется возросшей роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жиз­недеятельности и сниженной жизнеспособности пациентов. Также было установлено, что по всем показателям, кроме социальной активности и роли эмоци­ональных проблем, ХОБ оказывает более существенное негативное влияние на КЖ больных, чем БА. Хотя большинство выявленных различий между ХОБ и БА не могут считаться достоверными (р > 0,05), тем не менее ХОБ следует счи­тать более неблагоприятным для жизни больного, чем БА.


^ Сравнительная оценка влияния ХОБ и БА на качество жизни больных





Критерии SF-36:

ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнидеятельности; Б — боль; 03 — общее восприятие здоровья; ЖС- жизнеспособность; СА — социаль­ная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности;

ПЗ — психическое здоровье; СС — сравнение самочувствия с предыдущим годом


Рис. 13.8


Тот факт, что БА является более тяжелой эмоциональной проблемой для больного, чем ХОБ, у практикующего врача не вызовет удивления. Достаточно вспомнить первую эмоциональную реакцию пациента на выставленный врачом диагноз. Так, диагноз ХОБ обычно не вызывает у больного какого-либо значи­мого эмоционального ответа. Диагноз же БА воспринимается пациентами как «удар судьбы», сопровождается чувством безысходности и вселяет в них страх. Никто, как правило, не остается безразличным к этому диагнозу.

Видимо, именно этой эмоциональной реакцией больных БА на свою болезнь объясняется более выраженное снижение их социальной активности, чем у больных ХОБ. Хотя, возможно, последующие исследования этого вопроса дадут более обстоятельные объяснения.

^ Клинические аспекты и практическое использование


Все исследователи сходятся во мнении, что самым тяжелым следствием ХОБЛ следует считать невозможность больными осуществлять социальные связи в соответствии с их возрастом и социально-экономическим положением. Именно поэтому социальную адаптацию больных следует считать важнейшей задачей здравоохранения. Перед практикующими врачами в настоящее время возникает необходимость оценки степени социальной дезадаптации больных и поиска возможных путей выхода из создавшегося положения. Причем индиви­дуально для каждого пациента, с учетом его возраста, исходного социального положения и психоневрологического статуса.

Ведущая роль в решении этой задачи отводится специальным медицинским образовательным программам. В НИИ пульмонологии МЗ РФ (Сенкевич И Ю. и др., 1997) была выполнена исследовательская работа по определению эффек­тивности подобных программ на примере Астма-школ (АШ) (рис. 13.9). Приме­нялся общий опросник SF-36, о котором уже говорилось выше. Установлено, что АШ повышают КЖ больных БА по всем критериям опросника. В первую


^ Влияние Астма-школ на качество жизни больных БА





Критерии SF-36:


ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеяте­льности; Б — боль; ОЗ — общее восприятие здоровья; ЖС — жизнеспособность; СА — соци­альная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности;

ПЗ — психическое здоровье; СС — сравнение самочувствия с предыдущим годом


Рис. 13.9


очередь, повышается социальная активность больных и снижается роль эмоци­ональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Р. W. Jones et al. (1994) также установили положительное влияние на КЖ пациентов образовательных программ, только для больных ХОБ.

Помимо этого образовательные медицинские программы оказались более эффективными по своему психотерапевтическому действию, чем традиционная психотерапия (Millon et al., 1996). Многие пациенты отказываются от традици­онной психотерапии, т. к. не видят у себя психологических проблем. Привлече­ние же психолога в общую образовательную медицинскую программу делает психотерапию менее навязчивой, не отпугивающей пациента, а следовательно, имеющей больше шансов на успех.

Оценка КЖ заставляет врачей взглянуть поверх болезней, немощи и симпто­мов, помогает определить, каким образом болезнь влияет на человека, и найти соответствующие способы вмешательства. Оценка КЖ позволяет врачу сосре­доточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их уве­личения (Padilla G. V. et al., 1996).

Показатель КЖ может быть использован как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения заболевания и при определе­нии оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости. Так, проведенные в МакМастерском университете Канады исследования по вли­янию пролонгированных бронхолитиков на КЖ больных БА показали, что, не­смотря на практически одинаковую клиническую эффективность, пролонгиро­ванные формы значительно в большей степени, чем бронхолитики короткого действия, улучшают КЖ пациентов. Следовательно, именно этим формам долж­но быть отдано предпочтение (Van Schayck С. Р. et al., 1992).

В итоге, учет КЖ пациентов может привести к улучшению качества меди­цинского обслуживания в целом (Jumper E. F. et al., 1993).

Именно поэтому ВОЗ указывает, что в настоящее время имеется острая не­обходимость в культурной адаптации опросников к различным экономическим формациям и языковым группам (The WHOQOL Group, 1996).


ЛИТЕРАТУРА


Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. (1867) — М, Медгиз, 1950. — том 2: 12-14.

Буйневт К.А. Руководство к изучению внутренних болезней. — Калуга, Губернская Типо-литография, 1909: 149.

Вартанян ME., Остроглазое В.Г., Ануфриев А.К. Пограничные психопатологические состояния в обще­медицинской практике. — М., Авангард, 1988: 43-48.

Воппал Б.Е. Очерки клинической фармакологии. — М., Медгиз, 1963: 17 — 39.

Жюгжда А.Ю., Стапоикене М.А., Пяпкяеишне Р.И., Бальчус В.Я. Эволюция учения о хроническом брон­хите. Клин. мед., 1995. — № 6: 8-10.

Сенкевич Н. Ю.. Белевский А.С„ Чучалин А. Г. Оценка влияния образовательных программ в пульмонологии на качество жизни больных бронхиальной астмой (первый опыт применения в России опросника SF-36 в пульмонологии). Пульмонология, 1997а. — №3:18-22.

Сенкевт Н.Ю., Белевский А. С. Сравнительная оценка качества жизни больных хроническими обструктив­ными заболеваниями легких. Международный журнал по иммунореабилитации, 1997. — № 7: 166. Сенкевич Н.Ю., Белевскт АС, Чушлин А. Г. Оценка качества жизни больных бронхиальной астмой в про-цессе обучения основным методам самоведения и самонаблюдения. 7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Москва, 1997. — № 885.

Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М, Медгиз, 1960: 49 — 52.

Agle D.P. and Baum G.L Psychosocial aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med. din. N.A., 1977.—Vol. 61: 749-758.

Beck A T„ Emery G. Anexiety Disorders and Phobias: A congnitive perspective. — New York, Basic Books, 1985: 63-72.

Berger М, Bobbin RA, Carler W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: Development and final revision of a health status measure. Med. Care., 1981.—Vol. 19:787-805.

CluffLE. Chronic Disease, Rmction and the Quality of Care. Chronic Disease, 1981.—Vol. 34: 299-301.

Creer T.L, Wgal J.K Kolses H., McComaughy К, Wilder J.A A life activities questionnaire for adult Asthma-J. Asthma, 1992. —Vol. 29: 393-399.

Creer T.L, Wigal J.K.. Kolses H., Halala J.C et al. A life activities questionnaire for childhood Asthma. J. Asthma, 1993. — Vol. 30: 467-473.

DazardA, Germ P. Evaluation of treatment effects on patient's quality of life: what approach? From the concepts to the instruments. Clinical Trials and Meta-Analysis, 1994. — Vol. 29: 1-8.

Dudley D.L, Closer E.M, Jorgenson B.N., Logon D.L Psychosocial concomitants to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: Psychosocial and psychological considerations. Chest, 1980. — Vol. 77: 413-420. FranU V. The Doctor and the Soul.— New York, Vintage Books, 1973: 112-118.

French D.J., Christie MJ., Sawden A.J. The reproducibility of the childhood asthma questionnaires: measures of quality of life for children with asthma aged 4-16 years. Quality of Life Res., 1994.—Vol. 100:6.

Gordon H.G., TownsendM., Berman LB., PugsleyS.O. Quality of Life in patients with chronic airflow limitation. Br. J. Dis. Chest, 1987. — Vol. 81, № 1: 45-53.

Greenberg G.D.. Ryan J.J., Bourlier P.E. Psychological and neuropsychological aspects of COPD. Psychosomat-ics, 1985.-Vol.26: 29-33.

Guyatt G.H., Bombardier C, Tugwell P.X. Measuring disease — specific Quality of Life in clinic trials. Can. Med. Assoc. J., 1986. — Vol. 134: 889-895.

GvyattG.H., BermanLB., Townsend М. PugsleyS.O., Chambers L W. A measure of Quality of Life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax, 1987. — Vol. 42: 773-778.

Guyall G.H., Feeny D., Patrick D. Proceedings of the international conference on the measurement of Quality of Life as an outcome in clinical trials: postscrirt. Controlled din. Trials., 1991. — Vol. 12: 266-269.

Hanson E.I. Effects of chronic lung disease on life in general and sexuality: perceptions of adult patients. Heart Lung, 1982. — Vol. 11: 435-441.

Hyland ME., Finnis S, Irvine S.H. A scale for assessing Quality of Life in adult Asthma sufferers. J. Psychoso­matic Res., 1991. — Vol. 35: 99-110.

Hyland ME., ley A, Fisher D. W., Woodward V. Measurement of psychological distress in Asthma and Asthma management programs. Br. din. Psychol., 1995. — Vol. 32: 67-74.

Jones P. W„ Quirk F.H., Baveystock CM, Uttlejohns P. A self-complete measure for chronic airflow limitation:

The St. George's Respiratory Questionnaire. Am. Rev. Respir. Dis., 1992. — Vol. 145: 1321-1327.

Jones P. W., Quirk F.H., Baveystock CM, Liulejohns P. Why Quality of Life measures should be used in the treatment of patients with respiratory illnesses. Monaldi Arch. Dis. Chest, 1994. — Vol. 49: 79-82.

Jumper EF.. Guyatt G.H, Epslein RS. et al. Evaluation of impairment of health related QoL in Asthma: devel­opment of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax, 1992. — Vol. 47, 2: 76 -83.

Juniper E.F., Guyatt G.H., Fernie P.J., Griffith LE. Measuring QoL in Asthma. Am. Rev. Respir. Dis., 1993. — Vol. 147:832-838.

Jumper E.F., Guyatt G.H., Milan A, Griffith LE. Determining a minima! important change in a disease — spe­cific QoL questionnaire. J. Qin. Epidemiol., 1994.—Vol. 47, № 1: 81-87.

Juniper E.F., Guyall G.H., Feeny D.H., et al. Measuring Quality of Life in children with Asthma. Quality Life Res., 1996.—Vol. 5:3.

Kaplein AA. Brand P.LP.. Dekker F. W., Kersjens HAM et al. Quality of Life in long-term multicentre trial in chronic nonspecific lung disease: assessment at baseline. Eur. Respir. J., 1993. —Vol. 6: 1479-1484.

Kass /., Updegraff К, Muffly RB. Sex in chronic obstructive pulmonary disease. Med. Aspects Hum Sex 1972.—Vol. 6: 33-42.

Kalhol RG., Noyes R, Mlliams J. et al. Diagnosing depression in patients with medical illness. J. Psychosomatic Res., 1990. — № 4: 40.

labuhn К. Т., McSweeny AJ. A causal modeling study of determinants of depressed mood in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1995. — Vol. 146: 1511-1517.

Marks G.B., Dumi SM, Woodcock AJ. A scale for the measurement of Quality of Life in adults with Asthma. J. Clin. Epidemiol., 1992. — Vol. 45: 461-472.

MaslowAH. Motivation and Personality. — New York, Harper & Brothers, 1954: 241-246.

McSweeny AJ., Grant I., Healon RK. Adams KM. Timms R M Life quality of patients with chronic obstroctiv pulmonary disease. Arch. Intern. Med., 1982. — Vol. 142: 473-478.

McSweeny AJ. Quality of Life in relation to OOPD. Chronic obstructive pulmonary disease. — New York, Marcel Dekker tic., 1988:59-85.

Meilte AR, Kaplein AA, Koning C.J.M el al. Developing a Quality of Life questionnaire for patients with res­piratory illness. Chest Dis., 1994. — Vol. 49: 8-76.

Mercier С, Dazord A. Chaunn F. et at. The Subjective Quality of Life Profile Questionnaire: statistical analysis in clinical trials. News Letter QoL, 1995.—№12: 10-12.

Quality of Life. Medical Encyclopedia. — Chicago, The Worid Book, 1995: 744.

Padilla G. V., Hurwicz Ml., Berhamvich E., Johnson D.A Diness adaptation and Quality of Life. News Letter QoL, 1996.—№15: 13.

Sandhu H.S. Psychosocial issues in chronic obstructive pulmonary disease, din. Chest Med., 1986. — Vol. 7:

629-642.

Sermhauser F.H. Quality of Life in chronic respiratory disorders in children. Eur. Respir. Rev., 1997. — Vol. 7, №42:77-81.

Sherbourne CD.. Sevan AL, mis KB. Role functioning measures, to: Stewart A.L., Ware J.E. et al. Measur­ing functioning and well-being: The Medical Outcomes Study Approach. Durham, NC: Duke University Press, 1992a: 205-208.

Sherbourne CD. Pain measures. In: Stewart A.L., Ware J.E. et al. Measuring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study Approach. Durham, NC: Duke University Press, 19926: 220.

Sherbourne CO. Social functioning: social activity limitations measures. In: Stewart A.L., Ware J.E. et al. Meas­uring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study Approach. Durham, NC: Duke University Press, 1992в: 173-175.

Sheehan D. V. Panic attacks and phobias. New Engl. J. Med., 1982: 156-158.

Siafakas N.M EPS Consensus Statement: optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. Rev., 1996. — Vol. 6, № 39: 270-275.

Siafakas N.M, Schiza S., Xirouhaki N.. Bowos D. Is dyspnoea the main determinant of Quality of Life in the failing lung? A review. Eur. Respir. Rev., 1997. — Vol. 7, № 42: 53-57.

Slewarl AL, Greenfild S., Hays RD. et al. Functional status and well-being of patients with chronic conditions. Results from the Medical Outcome Study. JAMA, 1989. — Vol. 262: 907-913.

Tarlov АР.. Wire J.E., Greenfild S. et al. The Medical Outcome Study: An application of methods for monitoring the results of medical care. JAMA, 1989. — Vol. 262: 925-930.

The EUROQOL Group. EUROQOL — a new facility for the measurement of health-related Quality of Life. Health Policy, 1990.—Vol. 16: 199-208.

The WHOQOL Group. The Worid Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the Worid Health Organization. Social science and medicine, 1995a. — Vol. 41: 1403-1409.

The WHOQOL Group. Held trial WHOQOL-100: facet definitions and questions. — Geneva: WHO (MNH/PSF/956.1.B.).

The WHOQOL Group. What Quality of Life? Worid Health Forum, 1996.—Vol. 17, № 4: 354-356.

Van Schayck CP. Two-year bronchodilatator treatment in patients with mild airflow obstruction: contradictory effects on lung function and Quality of Life. Chest, 1992.—Vol. 102:91.

Van Schayck CP. Quality of Life in patients with chronic obstructive lung diseases. COPD: diagnosis and treat­ment — Washington, Excerpta Medica, 1996: 72-77.

Ware J.E.. Sherbourne C. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey. Med. Care., 1992. — № 30: 473-483.

14


Т. А. Федорова


Хроническое лёгочное сердце


Введение


Лёгочное сердце является одной из наиболее важных проблем современной медицины. Это обусловлено все возрастающей частотой хронических неспеци­фических заболеваний легких в промышленно развитых странах.

Легочная гипертензия и недостаточность кровообращения при хроническом легочном сердце (ХЛС) служат основной причиной ранней инвалидизации и смертности больных с хронической бронхолегочной патологией. Хронические неспецифические заболевания легких, осложненные хроническим легочным сердцем, составляют 30% летальности от недостаточности кровообращения. В связи с этим своевременное выявление признаков легочного сердца чрезвычай­но важно для оценки состояния больного и выбора адекватной терапии.

Под легочным сердцем понимают, согласно определению ВОЗ, изменения правого желудочка — только его гипертрофию или сочетание гипертрофии с ди­латацией или недостаточностью, возникающие как следствие функциональных и/или структурных изменений в легких и не связанных с первичной недостаточ­ностью левых отделов или врожденными пороками сердца.

Это определение комитета экспертов ВОЗ, которым пользуются клиницисты уже более 30 лет, в настоящее время, по мнению специалистов, занимающихся проблемой ХЛС, требует определенной коррекции. Во-первых, в нем не упомя­нута легочная гипертензия (ЛГ), хотя она существенно влияет на последующее изменение правого желудочка. Во-вторых, накоплены данные о ранних измене­ниях левого желудочка при ХЛС. В-третьих, появились сведения о новых важ­ных механизмах формирования ЛГ и правожелудочковой недостаточности, не нашедших места в определении легочного сердца.

О легочной гипертензии можно говорить тогда, когда давление в легочной артерии превышает установленные нормальные величины: 26-30 мм рт. ст. — для систолического; 8-9 мм рт. ст. — для диастолического и 13-20 мм рт. ст. — для среднего давления в легочной артерии.

С 1964 года в нашей стране широко использовалась классификация легоч­ного сердца, разработанная Б. Е. Вотчалом, в основу которой была положена дополненная классификация ВОЗ. В ней выделялись характер течения, состоя­ние компенсации, преимущественный патогенез (бронхолегочный, васкуляр­ный, торакодиафрагмальный); особенности клинической картины.

По характеру течения различают острое, подострое и хроническое легочное сердце.

По состоянию компенсации — компенсированное и декомпенсированное ле­гочное сердце.

^ Острое легочное сердце характеризуется острой, часто внезапно развиваю­щейся недостаточностью правого желудочка без предварительной его гипертро­фии. Подобная ситуация возникает в результате быстрого и резкого подъема давления в легочной артерии. Это наблюдается обычно при тромбоэмболии главного ствола или крупных ветвей легочной артерии, тяжелом вентильном пневмотораксе, двусторонней обширной пневмонии и др.

В основе подострого легочного сердца лежит более постепенное, но не­уклонно прогрессирующее повышение давления в легочной артерии, вслед­ствие чего сначала развивается гипертрофия миокарда правого желудочка, а затем быстро, через несколько недель или месяцев, наступает его недоста­точность. Подобное наблюдается при рецидивирующих тромбоэмболиях мелких ветвей легочной артерии, тяжелом течении бронхиальной астмы, кар­циноматозе легких и др.

^ При хроническом легочном сердце (ХЛС) в связи с медленным и посте­пенным повышением давления в легочной артерии в течение длительного пе­риода имеется только гипертрофия правого желудочка. Его недостаточность развивается, как правило, через несколько лет или десятилетий.

Следует подчеркнуть, что темпы развития недостаточности правого желу­дочка имеют относительное значение в дифференцировании указанных трех форм легочного сердца, так как у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких при обострении инфекции может наступить значительный подъем давления в легочной артерии с появлением подострой недостаточности правого желудочка, которая исчезает на фоне достижения ремиссии заболева­ния.

В течение последних десятилетий на основании углубленных исследовании динамики дыхательных, газовых расстройств, развития ЛГ и недостаточности кровообращения у больных с хронической бронхолегочной патологией были разработаны и предложены новые варианты классификаций ЛГ и ХЛС, которые будут представлены ниже в соответствующем разделе.


^ Заболевания, приводящие к развитию хронического легочного сердца


В терапевтической практике наиболее часто встречается ХЛС. К его разви­тию могут приводить разнообразные заболевания, однако первоочередная роль принадлежит хроническим обструктивным болезням легких. В целом, все пато­логические процессы, приводящие к развитию ХЛС, могут быть условно объ­единены в три большие группы (табл. 14.1).

^ Таблица 14.1 Заболевания с развитием хронического легочного сердца



Заболевания бронхолегочного аппарата


обструктивные заболевания (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких); фиброз легких (следствие туберкулеза, пневмокониозов, бронхоэктазов, повторные пневмонии, радиация и др.); врожденная патология (муковисцидоз, поликистоз, гипоплазия); гранулематозы и инфильтрации легочной ткани (саркоидоз, эозинофильный гранулематоз, системная красная волчанка, склеродермия, диффузный фиброзирующий альвеолит, карциноматоз легких)


Заболевания с первичным поражением легочных сосудов


узелковый периартериит и другие системные васкулиты; повторные тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии; первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза— Аррилага); первичный легочный тромбоз


Торакодиафрагмальные поражения


деформации грудной клетки (кифозы, сколиозы, болезнь Бехтерева и др.); обширные плевральные шварты; ожирение (Пиквикский синдром); миастения, полиомиелит




Первую группу составляют заболевания бронхолегочного аппарата, причем от 70 до 82% из них приходится на хронический обструктивный бронхит и брон­хиальную астму с развитием эмфиземы. В эту же группу входит эмфизема лег­ких иного генеза. Нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой бронхов, обтурацией просвета бронхов слизью, рубцовой деформацией бронхов, являют­ся теми причинами, которые способствуют развитию альвеолярной гиповенти­ляции и легочной гипертензии у этой категории больных.

На второе по частоте место следует поставить фиброз легких, развивающий­ся вследствие туберкулеза, пневмокониозов (чаще силикоза), радиоактивного облучения в терапевтических целях при лимфогранулематозе, а также при врож­денной патологии легких — муковисцидозе, поликистозе, гипоплазии.

В последние десятилетия все чаще отмечается развитие легочного сердца как следствия легочных гранулематозов или инфильтраций, захватывающих боль­шие объемы легочной ткани: при саркоидозе, эозинофильном гранулематозе, системной красной волчанке, склеродермии, альвеолитах различного генеза и прежде всего — хроническом диффузном фиброзирующем альвеолите (Хаммена-Рича), карциноматозе легких.

Вторая группа представлена заболеваниями с первичным поражением легоч­ных сосудов — васкулиты при системных заболеваниях и, прежде всего, узелко­вом периартериите; повторные тромбоэмболии в мелкие ветви легочной арте­рии, первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза-Аррилага), первичный ле­гочный тромбоз.

Третья группа объединяет различные торакодиафрагмальные нарушения, когда изначально страдает не бронхолегочный, а двигательный аппарат грудной клетки, осуществляющий акт дыхания (сама грудная клетка, мышцы, нервы). Сюда следует отнести кифозы, сколиозы и другие деформации грудной клетки; болезнь Бехтерева, обширные плевральные шварты, нервно-мышечную сла­бость при миастении, полиомиелите; ожирение с высоким стоянием диафрагмы и альвеолярной гиповентиляцией (пикквикский синдром).


^ Патогенез хронического легочного сердца


Переходя к рассмотрению патогенетических механизмов формирования хро­нического легочного сердца, необходимо подчеркнуть закономерные, этиологи­чески обусловленные различия исходных нарушений при разнообразных забо­леваниях, приводящих к легочной гипертензии. Вместе с тем первопричиной, вызывающей изменения легочной гемодинамики, следует считать альвеоляр­ную гипоксию при нарастающей неравномерности альвеолярной вентиляции с последующей артериальной гипоксемией (рис. 14.1).


^ Основные звенья патогенеза хронического легочного сердца при обструктивных заболеваниях легких





Рис. 14.1


Многочисленными экспериментальными и клинико-физиологическими ис­следованиями установлено, что уменьшение содержания в альвеолярном возду­хе кислорода и увеличение содержания в нем углекислого газа приводят к по­вышению тонуса мелких артерий и артериол легких — это известно как реф­лекс Эйлера-Лильестранда. Если изменения состава альвеолярного воздуха воз­никают в небольшом участке легочной ткани, то наблюдается местная вазоконстрикция. В нормальных условиях данный рефлекс обеспечивает при­способление легочного кровотока к интенсивности вентиляции легких.

Если альвеолярная гиповентиляция развивается в обширных отделах легких или в целом легком, то наступает генерализованое повышение тонуса мелких легочных артериальных сосудов, развивается легочная артериальная гипер­тензия. Повышение тонуса в артериальной системе малого круга может быть и чисто нейрогенным, т. е. наступать в результате усиления функции симпатичес­кой иннервации по отношению к сосудам малого круга, что также может вести к развитию стойкой ЛГ. Важная роль в развитии указанных реакций принадле­жит изменению функций эндотелия легочных сосудов; более подробно эти све­дения будут представлены ниже.

Длительное повышение давления в легочной артерии приводит к гипер­трофии, а с течением времени, при повторных обострениях бронхолегочной инфекции, нарастании обструкции, — к дилатации и недостаточности пра­вого желудочка.

К указанному общепатологическому механизму развития легочной гипер­тензии и хронического легочного сердца присоединяются множественные мор­фофункциональные изменения бронхиального дерева, респираторного отдела и сосудов легких, клеток крови с постепенным появлением стойких нарушений вентиляции и гемодинамики:

• сдавление и запустевание артериол;

• изменение сосудистого, в том числе микроциркуляторного русла;

• гемореологические нарушения, синдром внутрисосудистого микросвер­тывания крови;

• синдром капиллярно-трофической недостаточности;

• склероз и запустевание лимфатических терминалей;

• бронхопульмональные сосудистые анастомозы;

• утомление дыхательных мышц, гиповентиляция, гипоксия тканей;

• изменения мукоцилиарного аппарата бронхов;

• нарушение сурфактанта легких.

Следует подчеркнуть, что на ранних этапах формирования ХЛС в условиях начальной стадии дыхательной недостаточности преобладают компенсаторно-приспособительные реакции. Они обеспечиваются большой площадью альвео­лярной и капиллярной поверхности легких, значительной мощностью сердечной и дыхательных мышц. Происходит перераспределение основной гемодинами­ческой нагрузки на сосудистую систему верхних и частично средних отделов легких. Открытие недействующих резервных сетей капилляров, расширение мелких сосудов временно обеспечивают адекватный газообмен, однако способ­ствуют и увеличению энергетических затрат правым желудочком.

В дальнейшем при различных заболеваниях в формировании хронического легочного сердца большую роль играют разнообразные анатомические или функциональные нарушения. Прежде всего это касается сосудистого и в част­ности, микроциркуляторного русла легких. Сюда можно отнести сдавление и за­пустевание артериол и капилляров вследствие эмфиземы и 4:>иброза; редукцию капиллярной сети, истинную и обусловленную набуханием эндотелия, либо утолщением стенок за счет фиброза; васкулиты с пролиферацией интимы, суже­нием и облитерацией просвета; множественный микротромбоз. Мелкие артерии и артериолы приобретают усиленный эластический каркас, гипертрофируется мышечный слой, появляются так называемые артерии замыкающего типа, всег­да свидетельствующие о ЛГ (Есипова И. К., 1976). Вены не гипертрофируются, наблюдается их расширение и дистония венулярного отдела; развивается склероз и запустевание лимфатических терминалей. В интиме ветвей второго и третьего порядка развиваются атеросклеротические процессы, являющиеся характерным признаком легочной гипертензии. Легочный ствол постепенно расширяется.

Все эти изменения способствуют возрастанию сосудистого сопротивления и повышению давления в системе легочной артерии; они ведут к закономерной гипертрофии миокарда правого желудочка с постепенным истощением его энер­гетических возможностей. Считают, что появление клинических признаков хро­нического легочного сердца происходит при редукции общей площади легоч­ных капилляров на 5-10%; сокращение ее на 15-20% приводит к выраженной гипертрофии правого желудочка; декомпенсированному легочному сердцу со­ответствует уменьшение поверхности легочных капилляров, как и альвеол более чем на 30% (Чучалин А. Г. и соавт., 1986).

Большое значение в увеличении сопротивления кровотоку в легких и нарас­тании легочной гипертензии приобретают гемореологические нарушения, харак­терные для хронической бронхолегочной патологии. Компенсаторный эритро­цитоз, полицитемия, повышение вязкости крови на фоне артериальной гипоксе­мии часто сочетаются со структурными и функциональными изменениями, ко­торые претерпевают важнейшие клеточные элементы крови (тромбоциты, эритроциты). Наблюдаются набухание и дегрануляция тромбоцитов с высво­бождением биологически активных и, в частности, вазоактивных веществ, спо­собствующих повышению давления в малом круге кровообращения.

Уменьшается количество нормальных дискоцитов, преобладают деэнергизированные формы эритроцитов с высоким содержанием холестерина на мембра­не, нарушается их деформируемость.

Нарастают процессы агрегации тромбоцитов и эритроцитов; наряду с изме­нениями плазменных факторов гемостаза они становятся активными участника­ми развития ДВС-синдрома при дыхательной недостаточности и легочном серд­це. Нарушается кислородотранспортная функция крови, в результате чего еще более возрастает гипоксия.

При повторных обострениях бронхолегочной инфекции прогрессируют нару­шения аэрогематического барьера с отеком эндотелия капилляров, изменением про­ницаемости, развитием периваскулярного фиброза и формированием синдрома ка­пиллярно-трофической недостаточности. Еще одним фактором, способствующим повышению давления в системе ле­гочной артерии, является развитие бронхопульмональных анастомозов, возрас­тание внутрилегочного шунтирования.

Подчеркивая важнейшую роль редукции капиллярной и альвеолярной по­верхности легких и патогенезе легочного сердца, следует упомянуть об измене­ниях легочного сурфактанта, который в условиях нарастающей гипоксии под­вергается деградации, следствием чего является формирование ателектазов и прогрессирующая эмфизема.

В формировании ХЛС у больных хроническим бронхитом важная роль принад­лежит изменениям мукоцилиарного аппарата бронхов, который осуществляет важ­нейшие функции в бронхиальном дереве — защитную и дренажную. При длитель­ном течении заболевания реснитчатый эпителий редуцируется, развивается синдром мукоцилиарной недостаточности, проявляющийся в клинике нараста­нием бронхиальной обструкции и альвеолярной гиповентиляции, гипоксемией, развитием ЛГ.

Следует отметить, что в течение последних двух десятилетий появились новые и весьма существенные данные, касающиеся патогенеза ХЛС. Повышен­ный интерес исследователей к этой проблеме был обусловлен несколькими мо­ментами, требующими объяснений. Во-первых, оказалось, что степень ЛГ не всегда является ведущим фактором, определяющим дальнейшие изменения ге­модинамики, нет корреляции между степенью дыхательной недостаточности (ДН) и ЛГ. У большинства больных ХОБЛ при наличии тяжелой ДН легочная гипертензия не достигает высоких цифр, и причина декомпенсации ХЛС оста­ется не вполне понятной.

Во-вторых, с внедрением эхокардиографических исследований появились сведения о раннем вовлечении в процесс левого желудочка с развитием его дис­функции у части больных ХОБЛ.

В-третьих, накоплены свидетельства роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (PAAС в генезе ЛГ и сердечной недостаточности при ХЛС (рис. 14.2).

И, наконец, в -четвертых, установлена важнейшая роль эндотелия легочных сосудов в изменениях легочного кровообращения при ХЛС.

Важная роль эндотелия легочных сосудов в процессах сокращения и рас­слабления неоднократно доказана в эксперименте, в частности, на изолирован­ных полосках легочной артерии с ее сокращением в условиях гипоксии и при отсутствии вовлечения в этот процесс эйкозаноидов, катехоламинов или ацетил­холина. В результате эксперимента сделан вывод о том, что сокращение легоч­ной артерии непосредственно зависит от присутствия эндотелия (Mazmanian G. M. et al., 1989).

Известно, что эндотелий легких метаболизирует вазоактивные вещества (ангиотезин I, брадикинин, аденин-нуклеотиды, биогенные амины, простагланди­ны — Е, F, арахидоновую кислоту); эти функции могут меняться в ту или иную стороны в зависимости от напряжения кислорода. В ответ на гипоксию возмож­но продуцирование эндотелием суживающих субстанций (эйкозаноидов, лей­котриенов) или/и уменьшение образования вазодилатирующих веществ (Gillis С. N., Pitt В. R, 1982).

В последующем было установлено, что вазодилатирующие факторы, устраняю­щие повышенную сосудистую реакцию, располагаются в эндотелиальных сосудис­тых клетках и тесно связаны с их сократительными элементами (Weir Е. К., 1984).

Существуют убедительные данные, что синтез или высвобождение вазоактив­ных веществ — кальций-зависимый процесс (Peach M. J. et al., 1987).

Известно, что эндотелий сосудов легких продуцирует три мощные вазодила­тирующие субстанции: протациклин — продукт циклооксигеназы, эндотелий гиперполяризующий фактор и эндотелий расслабляющий фактор (ЭРФ). Ос­новная роль в процессах вазодилатации принадлежит ЭРФ, ведущим действую­щим производным которого является окись азота — NO (Palmer R. M. J. et al., 1988). Доказано, что уменьшение вазодилатации при гипоксии может быть обу­словлено как снижением освобождения ЭРФ, так и уменьшением восприимчи­вости сосудистых гладких мышц к этой субстанции.

NO синтезируется под воздействием L-аргинина и путем ряда превращений и воздействия на циклический 3, 5-гуанилатмонофосфат вызывает расслабление сосудов (Palmer R. М- J. et al., 1988; Johns R. A. et al., 1989).

Достаточно 30 минут гипоксии, чтобы снизить освобождение ЭРФ из эндо­телиальных клеток. Ингаляции N0, как в эксперименте, так и в клинике у боль­ных с дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией снижали давле­ние в легочной артерии, увеличивали парциальное давление кислорода, на 30 % уменьшали внутрилегочное шунтирование, снижалось легочное сосудистое со­противление (Dyar О. et al., 1993; Rossaint R et al., 1993). Таким образом, дока­зано существование релаксирующего фактора эндотелиального происхождения в сосудистом ложе малого круга кровообращения, его зависимость от альвео­лярной гипоксии и гипоксемии и его ремоделирующее влияние на гипоксеми­ческую вазоконстрикцию.

ЭРФ, так же как и простациклин, вызывает не только сосудорасширяющий эффект, но и является ингибитороми адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме


^ Участие эндотелия сосудов легких в процессах вазодилатации в малом круге кровообращения





Рис. 14.2


того, эндотелий содержит нейтральный липид — фактор, активирующий тром­боциты (Moncada S. Et al., 1976; Ruan U. S., 1986).

При длительной гипоксии у больных ХОБЛ эндотелиальные функции релак­сации существенно снижаются, что служит причиной сужения сосудов легких и возникновения легочной гипертензии.

Ряд авторов ставят вопрос о том, является ли снижение продуцирования эн­дотелием ЭРФ или уменьшение восприимчивости сосудистой гладкой мышцы к вазодилататорам первичным или вторичным по отношению к ЛГ или это взаи­мозависимые процессы, создающие при длительной гипоксии порочный круг метаболических и гемодинамических нарушений (Майкл Д. Пич и соавт., 1995). Ответы на эти вопросы требуют дальнейших исследований.

Если причины гипертрофии и дисфункции правого желудочка у больных с длительной ЛГ понятны и общепризнаны, то развитие правожелудочковой не­достаточности при умеренном повышении давления в малом круге кровообра­щения или формирование дисфункции или гипертрофии левого желудочка у части больных с ХЛС не находят однозначного ответа. Изменения ЛЖ связыва­ют со смещением межжелудочковой перегородки при ее гипертрофии либо ди­латации ПЖ на фоне увеличения давления в нем, метаболическими нарушения­ми в условиях гипоксии; изменениями внутригрудного давления (Elzinga et al., 1980; Little W. С. et al., 1984; Перпей В. Е, Дундуков Н. Н, 1933).

В настоящее время высказано мнение о существовании общего фактора, вли­яющего на изменения функции обоих желудочков. Установлена корреляция между насыщением артериальной крови кислородом, фракцией изгнания ЛЖ, нарушением функции ПЖ, с одной стороны, и процессами фиброза в левом и правом желудочках, с другой (Kohama A. et al., 1990). В эксперименте получены данные о том, что артериальная гипоксемия стимулирует рост волокон эластина и коллагена не только в миокарде, но и в сосудах легких, периферических сосу­дах, что способствует развитию гипертрофии и дисфункции миокарда.

Наконец, получены важные данные о роли ренин-аигиотеизтшльдостероновой системы (РААС) при хронических заболеваниях легких и легочной гипер­тензии. Установлено, что уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и компонентов РААС нарастает параллельно увеличению степени гипоксии (RoseQE.Jr.etal., 1983).

Оказалось, что не только декомпенсированное легочное сердце, но и дыха­тельная недостаточность без признаков нарушения кровообращения сопровож­дается у части больных ХНЗЛ увеличением активности дисфункции миокарда (Archer S. L, Weir Е. К., 1989) (рис. 14.3).

Наконец, получены важные данные о роли ренин-ангиотензинальдостероновой системы при хронических заболеваниях легких и легочной гипертензии. Установ­лено, что уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и компонентов РААС нарастает параллельно увеличению степени гипоксии (Rose С. Е. Jr. et al., 1983). Оказалось, что не только декомпенсированное легочное сердце, но и дыха­тельная недостаточность без признаков нарушения кровообращения сопровождает­ся у части больных ХНЗЛ увеличением активности РААС, причем нарастают как плазменные, так и тканевые показатели (Raff H-, Levy S. A., 1986). У больных ХОБЛ, резистентных к медикаментам и оксигенации, закономерно обнаруживают высокую активность ренина (Farber M. О. et al., 1984). Подобные изменения способ­ствуют нарастанию ЛГ, стимулируют процессы фиброза в миокарде, нарушение функции желудочков.


^ Роль эндотелия легочных сосудов в развитии легочной гипертензии и хронического легочного сердца





Рис. 14.3


Таким образом, с учетом приведенных выше данных, в рабочем варианте оп­ределение ХЛС может быть следующим: легочная гипертензия в сочетании с гипертрофией, дилатацией правого желудочка, дисфункцией обоих желудочков сердца, возникающие вследствие структурных или функциональных изменений в легких, нарушения функции эндотелия сосудов легких и нейрогуморальных расстройств при хронической гипоксии, вызванной патологией органов дыха­ния.

Учет представленных выше данных важен не только с точки зрения понимания глубинных механизмов формирования ХЛС, но и для разработки методов лечения, способных предупредить, приостановить гемодинамические расстройства.


^ Клиника, диагностика


В клинической картине больных ХЛС достаточно часто на первый план вы­ступают симптомы обострения основного заболевания или дыхательной не­достаточности: кашель, температура, интоксикация удушье и др. В анамнезе — указания на хроническую бронхолегочную патологию.

Важнейшим симптомом является одышка, усиливающая при физической нагрузке или в покое. Важно, что эта одышка без ортопноэ. Она долгое время обусловлена главным образом дыхательной недостаточностью; уменьшается при использовании бронхолитиков, кислорода; на нее не влияют сердечные гли­козиды.

Характерны диффузный теплый цианоз, обусловленный артериальной ги­поксемией; тахикардия. Эти симптомы также длительно могут быть связаны только с легочной недостаточностью.

Нужно помнить, что выявляемые у части больных кардиалгии не противоре­чат диагнозу хронического легочного сердца.^ Боли в области сердц у этой категории пациентов могут быть связаны с метаболическими нарушениями (ги­поксия, инфекционно-токсическое влияние), недостаточным развитием коллате­ралей, рефлекторным сужением правой коронарной артерии (пульмокоронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка.

Важным признаком является отсутствие мерцательной аритмии, сохране­ние синусового ритма у больных с длительным анамнезом, одышкой, тахикар­дией, выраженным цианозом. На фоне хронической гипоксии, гиперкапнии больные отмечают частые головные боли, сонливость днем и бессонницу ночью.

При объективном исследовании и рентгенографии в легких определяются изменения, обусловленные основной бронхолегочной патологией. В анализе крови эритроцитоз, высокий гематокрит, замедленная СОЭ; выявляются не­специфические воспалительные реакции — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг.

Определяет же диагноз хронического легочного сердца наличие клинических, рентгенологических и электрокардиографических признаков легочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца на фоне хронической патологии легких.

Распознавание гипертрофии правого желудочка на ранних стадиях ХЛС представляет определенные трудности.

^ Прямыми клиническими признаками гипертрофии правого желудочка являются:

• смещение правой границы сердца вправо;

• обнаружение сердечного толчка;

• положительная надчревная пульсация.

При выраженной эмфиземе первые два признака, как правило, отсутствуют вследствие прикрытия сердца легкими, а пульсация в эпигастрии может быть обусловлена низким стоянием диафрагмы и поэтому сама по себе не имеет боль­шого диагностического значения.

^ Косвенными признаками возможной гипертрофии правого желудочка Яв­ляются симптомы повышения давления в легочной артерии. Однако клиничес­кие признаки этого, в частности, акцент второго тона, появляются лишь тогда, когда давление в легочной- артерии повышается не менее чем в два раза. Что касается остальных — пульсация во втором межреберье слева, раздвоение вто­рого тона, появление систолического и диастолического шумов, — то они вы­являются лишь при очень высокой гипертензии, которая в случаях хронических заболеваний легких встречается не часто.

При рентгенологическом исследовании в период стабильной легочной ги­пертензии обнаруживается выбухание conus pulmonale, которое лучше или толь­ко определяется в правом косом положении. Расширение ствола легочной арте­рии (более 15 мм) и ее крупных ветвей можно выявить на томограмме легких. Важно обратить внимание на изменения, обусловленные основным заболевани­ем легких и на увеличение правых отделов сердца.

^ Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка и P-pulmonale выявляются обычно позже рентгенологических. При нарастании бронхиаль­ной обструкции в период транзиторной легочной гипертензии на ЭКГ могут появ­ляться признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение оси комплекса QRS более 90 град., увеличение размеров зубца Р во II, III стандартных отведениях более 2 см, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отведе­ниях. При клиническом улучшении, в периоде ремиссии болезни эти ЭКГ-изме­нения отсутствуют. При постоянной легочной гипертензии наиболее достовер­ными признаками гипертрофии правого желудочка являются следующие: высо­кий или преобладающий R в V1, V2, глубокий S в левых грудных отведениях или уплощенный Т в V1, V3, смещение ST ниже изолинии в V1, V2, появление Q в V1, V2, как признак перегрузки правого желудочка или даже его дилатации; сдвиг пере­ходной зоны влево к V4, V6, уширение QRS в правых грудных отведениях; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; появление высокого остроконеч­ного P-pulmonale как признак перегрузки правого предсердия. Следует еще раз от­метить, что мерцание предсердий не является характерным для этих больных и встречается в 10-14 % случаев. Присутствие мерцательной аритмии требует исклю­чения ишемической болезни сердца или другой кардиальной патологии.

^ Декомпенсация легочного сердца в большинстве случаев возникает в ре­зультате обострения бронхолегочной инфекции. Наступающее при этом ухуд­шение бронхиальной проходимости еще более увеличивает легочную гипертен­зию и приводит к декомпенсации. Иными словами декомпенсация часто воз­никает вслед за нарастанием бронхиальной обструкции, а иногда является единственным признаком обострения легочного процесса.

Распознавание начальной стадии недостаточности правого желудочка чрез­вычайно затруднено, так как одышка, утомляемость при нагрузке, цианоз у дан­ных больных длительное время могут быть проявлением только дыхательной недостаточности. Тахикардия, набухание шейных вен, особенно при кашле, могут явиться следствием основного легочного заболевания, а печень может быть опущена, а не увеличена. Это всегда важно учитывать при лечении боль­ных, чтобы избежать характерных ошибок: например, назначение сердечных гликозидов и диуретиков при одышке и тахикардии, обусловленных дыхатель­ной недостаточностью.

Клиническими признаками недостаточности правого желудочка являются:

• увеличение печени;

• отеки ног, асцит;

• набухание вен шеи, положительный венный пульс;

• пульсация печени, положительный симптом Плеша;

• систолический шум у основания грудины;

• увеличение венозного давления.

Следует подчеркнуть, что электрокардиографические и рентгенологические ис­следования далеко не всегда становятся надежными помощниками в диагностике ранних стадий легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка- Большин­ство исследователей считают, что прямые и косвенные признаки гипертрофии пра­вого желудочка по данным ЭКГ присутствуют не более чем у 35-50% больных ХОБЛ со стабильной ЛГ. Артериальная гипоксемия и гиперкапния при выраженной дыхательной недостаточности могут накладывать отпечаток на ЭКГ, вызывая ин­версию зубца Т в V1-V3, депрессию интервала ST, имитируя признаки гипертрофии правого желудочка. Сравнение результатов ЭКГ исследований с данными зондиро­вания сердца показали, что при использовании критериев J. Widimsky et al. в 16 % случаев наблюдались ложноположительные и в 32 % ложнооотрицательные резуль­таты. С целью уточнения диагностики используют дополнительные правые груд­ные отведения с последующим расчетом скрытых признаков легочной гипертензии. Применение реографического исследования позволило совершенствовать диагностику ЛГ, изменений в малом круге кровообращения. Легочная гипертен­зия при ХОБЛ сопровождается на реограмме зазубренностью анакроты, упло­щением вершины систолической волны, высоким расположением кривой в диа­столе. Применяют интегральную реографию, по данным которой, используя из­вестные формулы, определяют минутный и ударный объемы правого желудоч­ка. По кривым реограмм легочной артерии, записанной синхронно с ЭКГ во П стандартном отведении, рассчитывают общее легочное сопротивление и сред­нее давление в легочной артерии (Палеев Н. Р. и соавт., 1990). В клинической практике до последних лет находили широкое применение различные неинва­зивные методы определения давления в легочной артерии, в частности, метод L. Burstin, позволяющий определить давление в легочной артерии по длитель­ности фазы изометрического расслабления правого желудочка, выявляемой по фонокардиограмме и югулярной флебограмме. Для оценки функции правого же­лудочка используют и другие неинвазивные методы: электрокимографию, апекскардиографию правого желудочка, радиокинетокардиографию.

Для выявления скрытой легочной гипертензии используют различные на­грузочные пробы: велоэргометрию, ортостаз, натуживание на вдохе, ингаля­ции гипоксической смеси и др.

Применение эхокардиографии — важнейший этап в развитии неинвазивных методов диагностики начальных проявлений легочного сердца, легочной гипертен­зии (Мухарлямов И М., 1987; Шиллер И, Осипов М. А., 1993). Используют ЭхоКГ в М-режиме, двухмерную и допплерэхокардиографию в импульсном и непрерыв­ном волновом режиме. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что данные ЭхоКГ совпадают с результатами катетеризации и позволяют рано, точно и количественно оценить изменения правых и левых отделов сердца по показателям морфометрии и гемодинамики. Определяют сократимость, объем и толщину стенок правого желудочка.

Ранними признаками ХЛС при ЭхоКГ в М-режиме считают выявляемость ле­гочного клапана, отсутствие или уменьшение волны задней створки легочного кла­пана, уменьшение скорости диастолического наклона, ускорение систолического наклона, удлинение периода предызгаания, среднесистолическое прикрытие створ­ки (Мухарлямов Н. М-, 1987). Для выявления ранних нарушений сократимости пра­вого желудочка предложено ориентироваться на движение правого атриовентрику­лярного фиброзного кольца в месте прикрепления передней створки трехстворча­того клапана. Движение этой подвижной области отражает сокращение продольных мышечных волокон правого желудочка и соответствует движению основания пра­вого желудочка в сторону верхушки (Шиллер Н, Осипов М. А., 1993). Важнейши­ми ЭхоКГ-признаками легочного сердца при стабильной легочной гипертензии яв­ляются гипертрофия правого желудочка, дилатация правых отделов сердца, пара­доксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов, D-образная форма левого желудочка, увеличение трикуспидальной регур­гитации. О гипертрофии правого желудочка можно говорить тогда, когда толщина его передней стенки превышает 0,5 см. Обычно выявляется гипертрофия правого желудочка легкой или средней степени выраженности. По мере прогрессирования правожелудочковой недостаточности, расширения нижней полой вены меняется характер ее коллабирования на вдохе; расширяется и легочная артерия; присо­единяются патологическая трикуспидальная недостаточность и недостаточность клапана легочной артерии. На определенном этапе развития гемодинамических нарушений присоединяется дилатация правого предсердия, определяется выбу­хание межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия. Основной вклад допплеровской эхокардиографии при ХЛС заключается в возможности точной неинвазивной диагностики давления в легочной артерии (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993). Измерить систолическое давление в легочной артерии воз­можно даже при минимальной трикуспидальной регургитации. Определение максимальной скорости регургитационного потока позволяет вычислить три­куспидальный градиент. Сумма этого градиента и давления в правом предсер­дии соответствует систолическому давлению в легочной артерии.

Для выявления скрытых нарушений кровообращения в малом круге и недо­статочности правого желудочка используют нагрузочные тесты. Предложена чреспищеводная электростимуляция левого предсердия для оценки ранних на­рушений функции правых отделов при ХОБЛ (Жданов В. Ф. и соавт., 1997).

Важное место в исследовании состояния сердечно-сосудистой системы и диагностики ХЛС занимают радионуклидные методы (Габуния Р. И., 1985;

Малков Ю. В., 1990). Для изучения основных параметров центральной гемоди­намики используют радиоциркулографию. Применение нагрузочных проб по­вышает информативность метода. С целью ранней диагностики легочной гипер­тензии применяют радиоизотопное исследование с л.е, при котором наибо­лее информативным показателем считают определение перфузионного гра­диента, выявление вентиляционно-перфузионных соотношений (Палеев Н. Р. и соавт., 1990).

Большие диагностические возможности открывает радионуклидная вентри­кулография, позволяющая обследовать камеры сердца и крупные сосуды, оце­нить работу правого и левого желудочков. Наиболее информативным диагнос­тическим показателем при ХЛС считается величина фракции выброса правого желудочка. В ответ на нагрузку фракция выброса снижается; степень этого сни­жения коррелирует с уровнем легочной гипертензии и выраженностью наруше­ний функции внешнего дыхания. По данным радионуклидных исследований, при стабильной легочной гипертензии закономерно отмечаются изменения со­кратительной функции левого желудочка. Об этом свидетельствует тенденция к увеличению объема циркулирующей крови, конечного диастолического и ко­нечного систолического объемов левого желудочка; снижение фракции выбро­са, достоверное уменьшение скорости и процента сокращения круговых воло­кон миокарда (Палеев Н. Р. и соавт., 1990).

Доказана высокая корреляция данных, полученных при эхокардиографичес­ком и радионуклидных исследованиях, с показателями, выявленными при ис­пользовании прямых методов, катетеризации камер сердца.

Данные комплексных инструментальных исследований выявляют гемоди­намические изменения начиная с ранних стадий ХЛС, еще при транзиторных проявлениях, ЛГ (Палеев и соавт., 1990; Заволовская Л. И., 1996). В этот период отмечены увеличение общего легочного сопротивления, объемов правого желу­дочка; снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполне­ния правого желудочка по данным импульсной допплер-ЭхоКГ, что свидетель­ствует о диастолической дисфункции правого желудочка. При велоэргометрии (ВЭМ) резко возрастает давление в легочной артерии, общее легочное сопротив­ление. При стабильной ЛГ происходит дальнейшее увеличение объемов правого желудочка, нарастает давление в правом предсердии, уменьшается фракция из­гнания правого желудочка, снижается сократительная функция левого желудочка. В третьей стадии ЛГ при относительно невысоком систолическом давле­нии в легочной артерии на фоне артериальной гипоксемии, гиперкапнии вы­являются выраженные нарушения систолической и диастолической функции правого желудочка, снижение сократительной функции левого желудочка (Сильвестров В. П. и соавт., 1985; Палеев Н. Р. и соавт., 1990; Заволовская Л. И., 1996; Жданов В. Ф. и соавт., 1992).

Данные о частоте и степени вовлечения в процесс при ХЛС левого желудоч­ка противоречивы. Ряд авторов отмечают признаки гипертрофии левого желу­дочка, присоединяющейся на разных этапах формирования легочной гипертен­зии. Большинство же исследователей определяют дисфункцию левого желудоч­ка при стабильной легочной гипертензии.

Информативность всех применяемых для диагностики легочной гипертензии и нарушений гемодинамики методов при ХЛС существенно возрастает, если они используются комплексно, в динамике на фоне проводимой терапии, в со­поставлении с данными функции внешнего дыхания газов крови, кислотно-ще­лочного состояния. Для раннего выявления ЛГ широко используют нагрузочные пробы (ВЭМ, антиортостаз, натуживание на вдохе), определяют изменения ге­модинамики при проведении проб с различными фармпрепаратами (нитрогли­церин, бронхолитики и др.); применяют холодовую пробу, вдыхание гипокси­ческой, гипероксической смеси; дозированную бимануальную изометрическую физическую нагрузку и др.

На основании данных комплексных клинико-инструментальных исследова­ний разработаны различные варианты классификации ЛГ и ХЛС при ХОБЛ.

Наиболее широко используется классификация Н. Р. Палеева (1986 г.), кото­рый выделил три стадии легочной гипертензии при хронических заболеваниях легких. Классификация разработана с учетом клинических, ЭКГ, рентгенологи­ческих признаков, динамики изменений функции дыхания, газовых нарушений; давления в легочной артерии и изменения сократительной функции правого же­лудочка с использованием нагрузочных тестов (табл. 14.2).

В. П. Сильверстов (1986 г.) выделил четыре функциональных класса (ФК) в течении ХЛС.

Для I ФК характерны умеренные нарушения вентиляционной функции, преимущественно по обструктивному типу. Проявления гемодинамических нарушений только при физической нагрузке. Регистрируется гиперкинети­ческий тип центральной гемодинамики. Для II ФК типичны признаки дыха­тельной недостаточности 1-11 ст., появление в покое легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка; прогрессирующий рост легочного сосудисто­го сопротивления. Тип центральной гемодинамики гиперкинетический, позд­нее эукинетический. У больных III ФК, наряду с нарастанием дыхательной недостаточности, появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких. Отмечается гипертро­фия правого желудочка. Выявляется выраженная легочная гипертензия на фоне повышения легочного сосудистого сопротивления и эукинеческого типа гемодинамики. Для IV ФК характерна картина выраженной дыхатель­ной и правожелудочковой недостаточности (II-III ст.). Преобладает гипоки­нетический тип центральной гемодинамики.


^ Классификация легочной гипертензии при ХОБЛ


Таблица 14.2






Стадия легочной гипертензии





I транзиторная


II стабильная


III стабильная с недостаточностью кровообращения


Клинические признаки


Отсутствуют


Одышка при привычной физической нагрузке, акроцианоз. Усиленный сердечный толчок,увеличение правой границы сердечной тупости, акцент II тона на легочной артерии


Те же в сочетании с диффузным цианозом, набуханием шейных вен на вдохе и выдохе, увеличением печени, отеками


Рентгенологичес-кие признаки


Отсутствуют


Выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких, может быть гипертрофия правого желудочка


Те же в сочетании с гипертрофией и дилатацией правого желудочка


Признаки ЭКГ


Отсутствуют, могут быть признаки перегрузки правых отделов


Чаще имеются признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца


Признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца


Нарушение функ­ции дыхания (по НН-Канаеву, 1980): вентиляци­онные наруше­ния. Недостаточ­ность внешнего дыхания


Умеренные или значительные I степени, РO2, Р СО2 не изменено


Значительные или резкие II-III степень, умеренная артериальная гипоксемия


Резкие III степень, артериальная гипоксемия, гиперкапния, возможен метаболический ацидоз


Нарушение ле­гочной гемоди­намики и сокра­тительной функции миокар­да правого желу­дочка


В покое Р ЛА ср нормальное; может быть некоторое НКДО; ПФВ. При физической нагрузке и гипоксии — HP ЛАср, неадекватное НКДО, ПФВ. При гипероксии -нормализация показателей


В покое Р ЛА ср увеличено;тенденция к увеличению МО, ЛАС, КЦО, снижение ФВ. При гипероксии — уменьшение патологических признаков


В покое Р ЛА ср увеличено, тенденция к уменьшеннию МО, повышение ОЛС и ЛАС, увеличение КЦО, значительное снижение ФВ




^ Дифференциальная диагностика


При развернутой клинической картине правожелудочковой недостаточности всегда важно установить, служит ли она проявлением легочного сердца или обу­словлена заболеваниями, с которыми приходится его дифференцировать.

Прежде всего это заболевания с недостаточностью правого желудочка в ре­зультате первоначальных изменений левых отделов сердца и застоя в легких (митральные пороки, артериальная гипертония, кардиосклероз различного гене­за). Легочное сердце приходится дифференцировать и с диффузными измене­ниями миокарда с ранним развитием недостаточности правого желудочка (мио­кардиты, кардиомиопатии). Правожелудочковая недостаточность может раз­виться при пороках сердца справа, врожденных пороках; при синдроме Бернгейма, в основе которого лежит формирование постинфарктной аневризмы межжелудочковой перегородки и уменьшение полости правого желудочка в связи с выбуханием перегородки вправо.

Диагноз легочного сердца определяют:

• наличие симптомов заболевания, приводящих к легочной гипертензии;

• анамнестические указания на хроническую бронхолегочную патологию;

• диффузный теплый цианоз;

• одышка без ортопноэ;

• гипертрофия правого желудочка и P-pulmonale на ЭКГ;

• отсутствие мерцательной аритмии;

• рентгенологическое подтверждение бронхолегочной патологии, выбуха­ние дуги легочной артерии, увеличение правых отделов сердца;

• отсутствие признаков перегрузки левого предсердия;

• ЭхоКГ подтверждения ХЛС.


^ Принципы лечения хронического легочного сердца


Лечение хронического легочного сердца должно быть ранним, комплекс­ным; влиять на различные звенья патогенеза; проводиться с учетом ведущих ме­ханизмов основной патологии легких, нарушений газообмена, степени легочной гипертензии, выраженности дыхательной и правожелудочковой недостаточнос­ти.

Комплексная терапия включает режим с ограничением физических нагру­зок, отказ от курения, диету, зависящую от формы легочного сердца, стадии декомпенсации; лекарственные средства этиологической, патогенетической и симптоматической направленности. В последние годы, наряду с традиционной терапией, все шире начали применяться разнообразные немедикаментозные методы лечения.

В связи с тем, что легочное сердце не является самостоятельной патологией, а осложняет течение многочисленных заболеваний, о которых шла речь выше, в лечении первостепенное значение приобретает их интенсивная терапия и про­филактика: при обострении бронхолегочной инфекции — антибиотики, бронхо­литики, отхаркивающие, санационная бронхоскопия и т. д.; при системных вас­кулитах — кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, плазмаферез и др.; при туберкулезе легких — туберкулостатики и др.; при ожирении — рациональная разгрузочная диета.

Одновременно как можно раньше должна проводиться терапия, направлен­ная на предупреждение гемодинамических нарушений, снижение ЛГ.

Учитывая, что большинство больных с ХЛС — это больные с бронхиальной об­струкцией, в комплексную терапию должны включаться препараты и проводиться мероприятия, направленные на улучшение бронхиальной проходимости, альве­олярной вентиляции, прежде всего это бронхолитики: аитихолинергические пре­параты (атровент, беродуал), селективные 2-агонисты (беротек, сальбутамол, тербуталин; сальметерол и другие препараты длительного действия).

Особое место занимают метилксантины, способные не только уменьшить бронхиальную обструкцию, но и улучшить условия гемодинамики малого круга кровообращения (МКК). Применяют эуфиллин внутривенно при обострении об­струкции, когда возникают условия для нарастания легочной гипертензии, или в свечах. В последние годы все шире применяют пролонгированные теофилли­ны (теопэк, теолонг, ретафилл и др.), позволяющие контролировать бронхиаль­ную проходимость в течение суток при двухкратном приеме. Метилксантины уменьшают обструкцию бронхов, непосредственно влияют на МКК, снижая давление в легочной артерии, улучшают кровоток в почках, оказывают неболь­шой диуретический эффект.

Когда одним из механизмов бронхиальной обструкции является гиперсекреция слизистой бронхов, нарушение реологических свойств мокроты, к терапии подклю­чаются муколитики, экспекторанты (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин, флуимуцил и др.)

Важнейшее место в лечении ХЛС занимает оксигенотерапия.

^ Длительная оксигенотерапия (ДОТ) должна назначаться как можно рань­ше с целью уменьшения газовых расстройств, снижения артериальной гипок­семии и предупреждения нарушений гемодинамики в малом круге кровооб­ращения. Применяют ДОТ со скоростью потока кислорода 2-3 л/мин в покое и 5 л/мин при нагрузке. Уже на третьей неделе отмечается положительный клинический эффект, улучшаются газовые показатели, снижается давление в легочной артерии. Через полгода при стабильном клиническом улучшении заметно снижается периферическое легочное сопротивление, продолжает возрастать насыщение крови кислородом (Чучалин А. Г. и соавт., 1989; Садуль П., 1995; Рабочая группа Канадского торакального общества, 1995; Величковский Б. Т., 1995).

Используют длительную ночную оксигенацию. Как правило, ночью поток увеличивают на 1 л/мин. Мы не останавливаемся на подробностях использова­ния методов ДОТ, так как они представлены в соответствующих разделах моно­графии. Отметим только, что длительная оксигенация не только улучшает пока­затели дыхательной функции, гемодинамики МКК но и улучшает качество жизни больных с хронической патологией легких; уменьшается обращаемость к врачу; предупреждается инвалидизация, продлевается жизнь.

В повседневной практике сохраняет свое значение оксигенотерапия 30-40% кислородом через носовой катетер или негерметичную маску по 10-15 мин с перерывами. Может быть использована вспомогательная искусственная венти­ляция легких (ВИВЛ) с сеансами по 20-30 мин, курс лечения 4 недели.

Наибольшие перспективы в лечении больных с ЛГ, ХЛС связаны с исполь­зованием ингаляций окиси азота (NО) в клинике. При этом отмечаются все эффекты, свойственные эндотелийрасслабляющему фактору. Курсы ингаляций N0 у больных с легочной гипертензией при наличии сердечной недостаточнос­ти и без нее на фоне разнообразной бронхолегочной патологии приводили к су­щественному улучшению самочувствия пациентов, снижению давления в легоч­ной артерии, повышению парциального давления кислорода в крови, уменьше­нию легочного сосудистого сопротивления, снижению внутрилегочного шунти­рования (Dyar О. et al., 1993; Rossaint R. et al., 1993).

Из препаратов, хорошо зарекомендовавших себя в лечении больных с брон­хиальной обструкцией и ЛГ, в настоящее время широко применяют антагонис­ты кальция. Назначают нифедипин 40-80 мг/сутки, дилтиазем (дилзем) 75 мг/сут, верапамил 80-120-240 мг/сут. Курс терапии составляет от 3-4 недель до 3-12 месяцев. Антагонисты кальция присоединяют к терапии с ранних стадий формирования легочной гипертензии. Они эффективны при обострении бронхи­альной обструкции, но могут назначаться и в ремиссии болезни (Сильверстров В. П. и соавт., 1985; Федорова Т. А. и соавт., 1996; Saadjian et al., 1993). Установлено, что препараты этой группы уменьшают высвобождение биологи­чески активных веществ из тучных клеток, вызывают релаксацию мускулатуры бронхов, оказывают непосредственное вазодилатирующее влияние на сосуды легких, снижая и тонус периферических артерий, вследствие чего снижается давление в легочной артерии. Уменьшается общее легочное сосудистое сопро­тивление, увеличивается сердечный выброс (Палеев Н. Р. и соавт., 1990; Kaira I., Bone M. F., 1993). Опыт показал, что при декомпенсированном легочном сердце антагонисты кальция не показаны в связи с активацией симпатадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

Среди других лекарственных средств, эффективных при ХЛС, следует отметить корватон (молсидомин). Препарат применяют при стабильной легочной гипертен­зии (ЛГ II-III ст). Суточная доза составляет 6-8-12 мг. Благодаря уменьшению ве­нозного возврата крови к сердцу осуществляется гемодинамическая его разгрузка, снижается потребность миокарда в кислороде; улучшаются условия работы не только правого, но и левого желудочков. При введении молсидомина внутривенно через 30 мин снижаются систолическое давление в легочной артерии, конечный диастолический объем правого желудочка, общее легочное сопротивление (Жаров Е И., Буторов И. В., 1989; Завоаювская Л. И, 1996). Положительная дина­мика ФВД и газов крови наступает позже, через час после фармакологической пробы. При курсовом приеме корватона в течение 3 недель отмечаются сниже­ние давления в легочной артерии, уменьшение объемов правого желудочка, увеличение фракции выброса обоих желудочков; улучшение газового состава крови.

Из других препаратов — периферических вазодилататоров и у больных с хро­нической легочной патологией и ЛГ широко применяют нитраты (Сильвестров В. П. и соавт., 1985; Палеев Н. Р. и соавт., 1990). Используют пролонгирован­ные препараты (нитронг, сустак), изосорбида динитрат (нитросорбид и др.). Нитросорбид назначают по 20 мг в 4 кратном приеме; длительность курсов составляет 1-1,5 месяца. При легочной патологии привлекают ингаляцион­ные способы введения препаратов (изомак-спрей) в разовой дозе 2 вдоха до 4 раз в сутки (Заволовская Л. И., 1996). Препараты оказывают эффект у боль­ных со стабильной легочной гипертензией и начинающейся декомпенсацией легочного сердца. Благодаря эффектам эндотелийрасслабляющего фактора, препараты уменьшают гипоксемическую вазоконстрикцию, снижают давле­ние в легочной артерии, вызывают разгрузку уменьшением сопротивления. Так как приток венозной крови к правому желудочку снижается, осуществля­ется и разгрузка объемом.

Имеются работы, в которых подтверждена возможность использования еще одного вазоактивного средства — празозина в суточной дозе 3 мг; длительность курса составила 3 недели (Кукес В. Г. и соавт., 1989).

Учитывая установленную существенную роль увеличения активнос­ти РААС в патогенезе ХЛС, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) обоснованно влючаются в комплексную терапию при стабильной ЛГ без недостаточности кровообращения и с декомпенсирован­ным ХЛС (Кукес В. Г. и соавт., 1989; Палеев Н. Р. и соавт., 1990; Заволов­ская Л. И., 1996; Федорова Т. А. и соавт., 1997). Назначают каптоприл, капо­тен, тензиомин в суточных дозах 25-75-100 мг; рамиприл 2, 5-5 мг в сутки. Следует отметить, что клинический ответ на ИАПФ отмечается тем отчет­ливее, чем более выражены гемодинамические нарушения при ХЛС. Улучшение самочувствия больных наступает к концу первой недели тера­пии. Наблюдается снижение давления в легочной артерии, общего легоч­ного и периферического сопротивления, улучшается печеночная и почеч­ная гемодинамика; увеличивается оксигенация тканей (Wang S., 1993). При этом закономерно снижаются уровни ренина, альдостерона, ангиотен­зина II в крови. Препараты не оказывают непосредственного бронходилатирующего эффекта. Установленное уменьшение сопротивление дыхательных путей на фоне лечения ИАПФ опосредовано улучшением гемодинамики МКК. При сочетании ИАПФ с эуфиллином гипотензивный эффект в МКК увеличивается. В последние годы появились сведения о том, что после вре­менного снижения уровней ренина и альдостерона на фоне длительной тера­пии ИАПФ нейрогуморальные показатели вновь возрастают (Dahlstrom U., Karlsson E., 1993). Считают, что это связано с тахифилаксией и требует по­вышения дозы препарата. Приводимые данные противоречивы, поэтому до­зировки, длительность курсов и динамика лабораторных показателей при плановой терапии ИАПФ требует уточнения.

В последние годы появились сведения об успешном применении антагонис­тов рецепторов ангиотензина II (AT II) у больных с ХОБЛ и ХЛС. Известно, что AT II регулирует тип, количество и скорость синтеза коллагена, стимулиру­ет гипертрофию миоцитов в эксперименте при гипоксии. Логично думать, что антагонисты AT II могут иметь значение в предупреждении прогрессирования сердечной недостаточности. Козаар (лазартант калия), саларазин назначали по 50 мг 1 раз в день в течение 12 недель. Наряду с улучшением самочувствия боль­ных отмечена положительная гемодинамика МКК, улучшалась оксигенация тка­ней за счет уменьшения сродства гемоглобина к кислороду. Непосредственного влияния препаратов на бронхиальную проходимость не наблюдалось (Mookharjee S. et al., 1983; Crotier M. D. et al., 1995).

Диуретики давно занимают прочное место в лечении больных с деком­пенсированным ХЛС. При появлении отеков назначают фуросемид, лазикс; калий-сберегающие средства — верошпирон, триамтерен, комбинированные препараты (триампур и др.). Однако в последние годы установлены новые данные о механизмах эффекта ряда некоторых диуретиков при ХОБЛ и ле­гочной гипертензии.

Во-первых, было обнаружено, что уровень альдостерона может существенно повышаться при ЛГ без признаков выраженной правожелудочковой недостаточ­ности, что требует более раннего включения антагонистов альдостерона в комплексную терапию при ХЛС. Во-вторых, в эксперименте было обнаружено, что спиронолактон действует подобно антагонистам кальция, вызывая блокаду медленных кальциевых каналов с вазодилатирующим и бронхорасширяющим эффектом (Mironnrau J., 1990). В-третьих, ингибирование спиронолактоном аль­достерона, оказывающего провоспалительную активность, может иметь опреде­ленное значение в лечении больных с обострением ХОБЛ.

Было обнаружено прямое сосудистое действие спиронолактона у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью (Van Vliet A. A. et al., 1993). На фоне лечения наблюдалось расширение не только системных, но и легочных сосудов, снижалось давление в правом предсердии, правом и левом желудочках; достовер­но уменьшалось легочное сосудистое сопротивление. Очень важно, что препарат может четко уменьшать бронхиальную обструкцию. Установлено, что монотера­пия верошпироном способствует увеличению суточной выработки простагланди­нов Е2 (ПГ Е2), оказывающих вазолатирующий и антиагрегантный эффекты; сопровождается ингибированием AT II, что при длительной терапии может спо­собствовать предупреждению прогрессирования сердечной недостаточности. Таким образом, сосудорасширяющее и бронхолитическое действия верошпирона не связаны с влиянием на почки и расширяют возможности использования спи­ронолактонов при ХЛС.

Интересные данные получены в отношении фуросемида. В экспери­менте установлено, что препарат стимулирует простагландин Е2 в эпите­лии бронхов, обеспечивая умеренный бронходилатирующий эффект. Ус­тановлено, что на фоне лечения фуросемидом (внутрь, в аэрозоле) улуч­шение гемодинамики в МКК обеспечивается не только диуретическим действием препарата, но и его непосредственным влиянием на сосуды легких (Broadstone R.V. et al., 1991).

В настоящее время многолетнюю дискуссию о целесообразности примене­ния сердечных гликозидов при декомпенсированном легочном сердце можно считать завершенной. Большинство клиницистов не рекомендуют их назначение в связи с сомнительным клиническим эффектом и быстро развивающейся ин­токсикацией. Кроме того, доказано, что в правом желудочке не существует ре­цепторов для сердечных гликозидов.

Следующим важнейшим аспектом в лечении ХЛС является коррекция ге­мореологических нарушений, закономерно развивающихся у больных ХОБЛ и нарастающих по мере увеличения выраженности дыхательной недостаточнос­ти и ЛГ. У больных с клинико-лабораторными признаками ДВС-синдрома про­водят лечение гепарином в малых дозах — 10000-15000 ЕД в сутки подкожно при 2-3 кратном введении в течение 10-14 дней; присоединяют дезагреганты — курантил, 0,025 мг 4 раза внутрь, трентал 100-200 мг 3-4 раза внутрь, малые дозы ацетилсалициловой кислоты. При выраженных внутрисосудистых наруше­ниях микроциркуляции внутривенно капельно водят реополиглюкин 200-400 мл 2 раза в неделю (Александров О. В., 1984; Федорова Т. А., 1984; Палеев Н. Р. и соавт., 1990).

Все шире в последние десятилетия у больных с ХЛС в комплексной терапии используют различные немедикаментозные методы лечения (Чучалин А. Г. и соавт., 1986; Александров О. В. и соавт., 1989; Воинов А. В., 1990).

Прежде всего — это длительная оксигенотерапия, о которой упомянуто выше. Помимо длительной малопоточной оксигенации, у больных ХЛС с вы­раженными газовыми нарушениями может быть применена малопоточная экстракорпоральная мембранная оксигенация (МЭКМО). Установлено, что после сеанса МЭКМО повышается напряжение кислорода в крови, наблюда­ется тенденция к нормализации КЩС, снижается давление в легочной арте­рии, уменьшается периферическое легочное сопротивление. Важно отме­тить, что подобные изменения сохраняются еще в течение 5-7 дней после ле­чения, что связывают с улучшением реологических свойств крови при умень­шении газовых нарушений и улучшением перфузии в сосудах малого круга кровообращения.

С целью воздействия прежде всего на гемореологические нарушения при ХЛС проводят сеансы гемосорбции. Клинический эффект гемосорбции отчасти можно связать с элиминацией из кровотока фибриногена, продуктов деградации фибрина, растворимых комплексов фибринмономеров, что способствует сниже­нию вязкости крови, улучшению перфузии в легочных сосудах, уменьшению га­зовых нарушений.

У больных с полицитемией, высокой вязкостью крови предложено примене­ние эритроцитафереза, при этом достигается улучшение реологических свойств крови, удаляются патологически измененные эритроциты, и в кровяное русло больных возвращаются полноценные молодые их формы.

Большое значение в терапии больных ХОБЛ и ХЛС имеет применение ме­тодов, способных улучшить легочную вентиляцию, уменьшить альвеолярную гипоксию и артериальную гипоксемию. Подобные эффекты наблюдаются при применении специальных небуляторов индивидуального пользования, которые создают как дозированное сопротивление, так и положительное давление на вы­дохе. Это ведет к раскрытию мелких бронхов и бронхиол, обеспечивает увели­чение количества альвеол, участвующих в акте дыхания с последующим увели­чением содержания кислорода в крови.

Предложено использование электростимуляции диафрагмы в комплексной терапии больных ХЛС. Благодаря обеспечению более полноценного акта дыха­ния у больных отмечается уменьшение одышки, улучшаются показатели ФВД уменьшается pCО2 артериальной крови, снижается среднее давление в легочной артерии и общее легочное сопротивление.

Все больные с ХОБЛ и ЛГ подлежат диспансеризации. При обострении за­болевания необходима госпитализация для уточнения причин нарастания дыха­тельной недостаточности и легочной гипертензии и проведения лечения. Под­держивающая терапия осуществляется в условиях поликлиники с использовани­ем дифференцированной терапии, включающей фармакопрепараты и немедика­ментозное воздействие.

ЛИТЕРАТУРА


Александров О.В., Леонтьев А.В., Ачешна P.M., Каландришвили Г.Г. Современные методы гравитацион­ной хирургии и другие способы экстракорпоральных воздействий в пульмонологической клинике. Актуаль­ные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. — Барнаул, 1989. — с. 171-172.

BejwiKoecKuu Б. Т. Патогенетическая терапия и профилактика хронического пылевого бронхита с обструктив­ным синдромом больных. Пульмонология, 1995.-№3: 6-19.

Войте АВ. Методы детоксикации и экстракорпоральной оксигенации крови. Болезни органов дыхания. Общая пульмонология. Том 1, с. 499-507.

Габуния Р.И. Радионуклидные исследования при заболеваниях легких. Клиническая рентгенорадиоло-гия. — М., Медицина, 1985. — т. 4: 79-102.

Ecunoea U.K. Патологическая анатомия легких. — М., Медицина, 1976. — 183 с.

Жаров ЕЙ., Буторов И.В. фармакотерапия сердечной недостаточности при хроническом легочном серд­це. Клин. мед., 1989.—№7:9-12.

Жданов В.Ф., Александров АЛ, Перлей В.Е, Дундуков НИ О некоторых итогах изучения хронического ле­гочного сердца. Современные проблемы клинической и практической пульмонологии. — Спб., 1992. — с. 63-73.

Заволовская ЛИ. Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом. Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1996. -38 с.

Заславская P.M. Фармакологическое воздействие налегочное кровообращение. — М., Медицина, 1974. — 152с.

Кукес В.Г., Цой А.Н., Абросимов АГ., Насыров Ш.Н., Белов AM. Фармакологические эффекты перифери­ческих вазодилататоров у больных со вторичной легочной гипертензией сердца. Клиническая медицина, 1989.—№5:52-56.

^ Майкл Д. Пич, Роджер И. Джонс, С. Эдвард Роуз. Возможная роль взаимодействия между эндотелием и гладкой мышцей в физиологии и патофизиологии легочных сосудов. Физиология и патофизиология легоч­ных сосудов, ред. Е.К. Уэйра, Дж.Т. Ривса (пер. с английского), часть 3. — М., Медицина, 1995. — 659 с.

Малков Ю.В. Радионуклидные исследования. Болезни органов дыхания. (Руководство для врачей). Част­ная пульмонология. Т. 1. — М., Медицина, 1990. — с. 329-337.

Мутрлямов НМ Клиническая ультразвуковая диагностика. — М., 1987.

Палеев Н.Р„ Царькови Л.Н., Черейская Н.К. Легочные гипертензии при заболеваниях легких. Болезни ор­ганов дыхания. (Руководство для врачей). Частная пульмонология. Т. 3. — М., Медицина, 1990. — с. 245-287.

Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. Функция межжелудочковой перегородки у пульмонологических больных. Пульмонология, 1993. — № 2: 49-52.

Рабочая группа Канадского торакального общества. Основные направления исследования и лечения хро­нических обструктивных заболеваний легких. Тер. арх. 1995. — № 3: 55-58.

Садуль П. Длительная кислородотерапия у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Пульмоноло­гия, 1995. — № 2, приложение: 22-25.

Сияьвеспров В.П„ Суровое Ю.А, Семин СД Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения хро­нического легочного сердца. Тер. арх., 1985. — № 11: 104-109.

Федорова Т.А. Микроциркуляция при хронических неспецифических заболеваниях легких и возможности коррекции ее нарушений. Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1984. — 22 с.

Федорова Т.А.. Гончарова О.В., Рыбакова М.К., Орлова О.П. Теонзиомин в комплексной терапии больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и легочной гипертензией. Пульмонология, 1997. — Приложение: Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Спб.

^ Федорова Т.А.. Громова ЕЛ, Белова Н.Н. Возможности фармакологической коррекции гемодинамических и гемореологических нарушений у больных с заболеваниями легких и легочной гипертензией. Пульмоноло­гия, 1996. -Приложение: Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Спб., 542.

Чучалин АГ.. Александров О.В., Марачев АГ., Устинов АГ. Хроническое легочное сердце. Клиническая медицина, 1986.—№ 12: 115-121.

Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — М., 1993. — Гл. 6,7: 105-123.

Archer S.L., Weir Е.К. Mechanisms in hypoxic pulmonary Hypertension. Pulmonary Circulation: Advances and Contriversies. — Amsterdam, Elsiver, 1989. — p. 87-107.

Broadstone R.V., Robinson N.E, Gray P.R-, Woods S.A., Derksen F.Y. Effects of Furosemide on Ponies with Recurrent Airway Obstruction. Pulmonary Pharmacd., 1991. — vol. 4, №4: 203-208.

CroUer MD.. Jkrom MD.. Ph. Avion M.D.. Stefen M.D., Dickslein MD., Trey MD. Losartan in heart failure hemody-namic effects and tolerability. Circulation, 1995. — vol. 91: 691 -697.

Dahlstrom U., Karlsson E. Captopril and spironolactone therapy for refractory congestive heart failure. Am. J. Cardiol., 1993.—vol. 71: 29A-33A.

Dyar 0., Young J.D., Xiong Z., Howell S., Johns E. Dose-response relationship for inhaled nitric oxide in experi­mental pulmonary hypertension in sleep. Br. J. Anaesth., 1993. -vol. 71, № 5: 702-708.

Enzinga G., Piene М., Yong P. Left and right ventricular pump function and concequence of having two pumps in one heart. Ibid., 1980. — vol. 46: 564-574.

Farber M.O., Weinberger M.N, Robertson G.L., Hneberg M.S., Marfredi N.Hoirnonal abnormalities affecting sodium and water balance in acute respiratory failure due to chronic obstructive lung disease. Chest, 1984. — vol. 85: 49-54.

Gillis C.N., Pitt B.R. The fate of circulating amines within the pulmonary circulation. Ann. Rev. Physiol., 1982. — vol.44: 269-281.

Johns R.A., Linden J.M., Peach M.J. Endothelium-dependent relaxation and cyclic GMP accumulation in rabbit pulmonary artery are selectively impared by moderate hypoxia. Circ. Res., 1989. — vol. 65: 1508-1515.

Kaira L., Bone M.E. Effect ofnifedipine on physiologic shuntiny and oxigention in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Med., 1993.—vol. 94,№4: 419-423.

Kohama A, Tanouchi J.. Masalsugu Н.. Kitabatake A. Kamada T. Pathologic involvement of the left ventricle in chronic corpulmonale. Chest, 1990. — vol. 98: 794-800.

Liltle fV.C. Badke F.R, O'Rmrh- RA Effect of right ventricular pressure on the end-diastdic left ventricular pressure-volume relationship before and after chronic right ventricular pressure overload in dogs without pericardia. Giro. Res., 1984.—54:719-730.

Mazmanian GM. Baudel В., Brink C. Cerrina J., ISrldacharian S, Weiss М. Methylene blue potetiates vascular reactivity in isolated rat lungs. J. Appl. Phsiol., 1989. — vol. 66.: 7K-8K.

Mironnrau J. Calcium channel antagonist effect of spironolactone and aldosterone antagonist. Am. J. Cardiol., 1990.-vol.38: 1709-1715.

Moncada S., Palmer R.M.J., Hggs E.A. Biosynthesis of nitric oxide from L-arginine. A pathway for the regulation of cell function and communication. Biochem. Phannacol.,-1989. — vol. 38: 1709-1715.

Mookharjee S.. Ashulosh K., Smulyan V., Vardan S., Warner R Arterial oxygenation and and pulmonary function with salarasin in chronic lung disease. Chest, 1983. — vol. 83: 842-847.

Palmer R. V.J., Ashlon D.S. Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine. Ibid., 1988.—vol. 333: 664-666.

Peach M.J., Singer H.A., Izzo J., Loeb A.L. Role of calcium in endothelium-dependent relaxation of arterial smooth muscle. Am. J. Cardiol., 1987. — vol. 59: 35A-43A.

KaffH.. Levy S.A. Renin-angiotensin-aldosterone and ACTH-cortisol control during hypoxemia and exercise in patients with chronic obstructive lung disease. Am. Rev. Respir. Ks., 1986. — vol. 133: 369-399.

faff К, levy S.A. Renin-angiotensin-aldosterone and ACTH-cortisol control during hypoxemia and exercise in patients with chronic obstructive lung disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1986. — vol. 133: 369-399.

Rose CEJr., fSmmel D.P.. Gidine RL. Kaiser D.L, Carey RM. Synergistic effects of acute hypoxemia and hypercapnic acidosis in conscious dogs. Renal disfunction and activation of the renin-angiotensin system. Ore. Res., 1983.—vol. 53: 202-213.

Rossaint R, Faike K.J., Lopez F., Slama K., Pison U., Zapol W.M Inhalted nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome (see comments). N. Engl. J. Med., 1993. — vol. 328, N6: 431-432.

yan U.S. Metabolic activity of pulmonary endothelium: modulations of structure and function. Ann. Rev. Physiol., 1986.—48:263-277.

Saadjian A, Philip-Joet F., Barret A., Levy S., Amaud A. Nifedipine inhibits the effects of almitrine in patients suffering from pulmonary artery hipertension secondary to chronic obstructive pulmonary diseases. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1993. — vol. 21, № 5: 797-803.

Van Wet AA, Danker AJ.M, Nauta J.J.R Spironolactone in congestive heart failure refractory to hight-dose loop diuretic and low-dose angiotensine-converting enzyme inhibitor. Am. J. Cardiol., 1993. — vol. 71; 21-28.

Wang S. The effect ofcaptopril on hemodynamics in patients of chronic obstructive pulmonary disease with pul­monary hypertension. Chung-Hua-Hei-Ko-Tsa-Chin, 1993. -vol. 32, № 8: 545-548.

Weir Е.К. Pulmonary Hypertension, eds. Weir Е.К., Reeves J.T. — New York, Futura, 1984. — 250 p. 15


С. Л. Бабак, Р. А. Григорьянц, А. Г. Чучалин


Нарушения дыхания во время сна у пациентов ХОБЛ


Дыхание во время сна у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких


Впервые в 1950 г. Robin et al. сообщили о феномене повышения напряжения «альвеолярной» углекислоты на 10 мм рт. ст. во время сна у 7 пациентов с эмфиземой и хронической гиперкапнией, 4 из которых демонстрировали эпи­зоды дыхания Чейн-Стокса во время сна (Robin E. D., 1957). Последующие исследования на основе ранее используемых методик оксиметрии артериаль­ной крови выявили, что во время сна насыщение артериальной крови кисло­родом (сатурация крови — Sat02) снижается у пациентов с хронической об­структивной болезнью легких (ХОБЛ) (Aserinsky E., 1965). Авторы отмеча­ли, что наименьшие значения Sat02 обнаруживались у тех больных ХОБЛ, которые и во время бодрствования имели их невысокое значение (Trask С. Н., 1962). Эти находки были позднее подтверждены в инвазив­ных исследованиях по определению напряжения артериальной крови кис­лородом — PaO2 (Pierce A. K-, 1966), а также при электроэнцефалографи­ческом изучении стадий сна в сочетании с инвазивным измерением газо­вого состава артериальной крови. Было найдено, что периоды тяжелой ги­поксемии и гиперкапнии происходят у таких пациентов преимущественно во время сна со сновидениями— REM(KooK-W., 1975; LeitchA. G., 1976; Coccagna G., 1978).

Разработка достаточно точных методов непрерывного измерения SatО2 явилась новым этапом изучения изменений напряжения артериальной крови кислородом, происходящих у пациентов с ХОБЛ при наступлении сна. Так, Douglas et al. (Douglas N. J., 1979), обнаружили, что большинство гипоксеми­ческих эпизодов сочетались с наступлением REM-сна и сопровождались рез­ким снижением РаО2 на величину 26 мм рт. ст. и более (рис. 15.1).

Эти исследования подтвердили достоверность того, что:

1) гипоксемия является характерным маркером больных ХОБЛ (Wyn­ne J. W., 1979; Fleetham JA, 1980; Skatrud J. В., 1981);


Ночное мониторирование сатурации крови у пациентов с ХОБЛ. Эпизоды выраженного падения сатурации происходят во время сна с быстрым «биением» глаз. (George С. F., Sleep 1987; 10:234-243)





2) гипоксемия наступает во время REM-сна, особенно во время его фазы, связанной с быстрым движением — «биением» глазных яблок (Catterall J. R., 1983; Hudgel D. W., 1983; George C. R, 1987) — рис. 15.2.

Отмечалось также повышение напряжения артериальной углекислоты (РаСО2) во время таких гипоксемических эпизодов, хотя оно обычно имело сравнительно небольшое значение (Midgren В., 1987).


^ Возможные механизмы развития гипоксемии во время сна у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких


Считается, что многие факторы могут являться причиной гипоксемии во сне у пациентов с ХОБЛ. Наиболее значимыми из них принято считать гиповенти­ляцию, уменьшение жизненной емкости легких и колебания вентиляционно-перфузионных соотношений в различные фазы сна.


Гиповентиляция


По сравнению с состоянием бодрствования минутная вентиляция снижается во время наступления сна как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с Насыщение крови кислородом у 18 пациентов с ХОБЛ во время бодрствования и во время сна. Сон со сновидениями (REM) подразделен на две своих фазы: на rem-сон с «биением» глазных яблок и на rem-сон без «биения» глазных яблок





Рис. 15.2


ХОБЛ (Hudgel D. W., 1983). Это изменение носит незначительный характер при наступлении глубокого сна (NREM), но наступление собственно REM-сна ха­рактеризуется развитием закономерных эпизодов гиповентиляции. (Dou­glas N. J., 1982). Развитие таких эпизодов у здоровых добровольцев наиболее часто происходит во время «биения глаз» при REM-сне, с одновременным рез­ким снижением величины жизненной емкости легких (Gould G. А., 1988). Ти­пичным для пациентов с ХОБЛ является сонно-зависимая десатурация во время REM-сна, сопровождающаяся гиповентиляцией без явлений остановок дыхания (апноэ сна) (Fleteher Е. С.,1983) — рис. 15.3.

Хорошо видно, что при сохраненных грудных (ТНО) дыхательных усилиях он закономерно приводит к низким показателям насыщения (SatCh) артериаль­ной крови кислородом. Эпизод апноэ оканчивается резким изменением волно­вой активности на энцефалографических каналах — «неосознанным пробужде­нием» (arousal) и двигательной активностью конечностей (LLEG). Условные со­кращения на представленном 30-секундном отрезке полисомнографической за­писи (полисомнографической эпохе): LITE — показатель освещенности;

С4А1,02А1 — каналы энцефалографической записи, регистрируемой при цент­ральном и затылочном расположении электродов; LEOG, REOG— окулограмма с левого и правого глаза; CHIN— миограмма с подбородочной области; ECG— электрокардиограмма; FLOW — воздушный ротоносовой дыхательный поток;

ABD — брюшное дыхательное усилие; BODY — позиция тела во время сна


^ Эпизод ночного обструктивного апноэ, фиксируемый у пациента во время проведения полисомнографического исследования (Бабак С. Л., Чучалин А. Г., 1997)





Рис- 15.3


(RS — правая сторона); gSA02 — графическое представление данных по насы­щению артериальной крови кислородом. Регистрация полисомнографической записи осуществлена на оборудовании «АИсеЗ» компании HealthDyne, USA.

Несмотря на то, что точных измерений вентиляционной способности легких у пациентов с ХОБЛ во время сна не проводилось, было обнаружено, что рису­нок дыхания у них во время REM-сна аналогичен таковому у здоровых лиц (Catterall J. R-, 1985). Установлено, что альвеолярная вентиляция у здоровых добро­вольцев на 40% ниже во время наступления REM-сна, чем во время бодрствова­ния, особенно во время фазы «биения» глазных яблок (Gould G.A., 1988). По­скольку пациенты ХОБЛ имеют физиологически увеличенное «мертвое пространство», быстрое поверхностное дыхание, возникающее во время фазы REM-сна с «биением глаз», приводит к более выраженному снижению альвео­лярной вентиляции, чем в таковой ситуации у здоровых добровольцев. Это при­водит к увеличению частоты REM- зависимых гипоксемий, и возможно, что по­добные гиповентиляции являются причиной подавляющего большинства гипок­семий, наблюдаемых у пациентов с ХОБЛ во время сна (Catterall J. R-, 1985). Однако наступление NREM-сна у здоровых добровольцев сопровождается рез­ким снижением вентиляции, приводящим к увеличению дыхательного усилия, измеряемого через окклюзионное давление (White D. P., 1986). Возможно, что ги­повентиляция во время сна является одной из причин повышения сопротивле­ния верхних дыхательных путей к воздушному дыхательному потоку (СВДП), особенно при наступлении NREM-сна (Lopes J. M., 1983). Состоявшаяся гипо­вентиляция, в свою очередь, вновь увеличивает СВДП на фоне уже имеющейся «испорченной» вентиляции (Hudgel D. W., 1984), что создает «порочный круг» дыхательных расстройств. Определенную роль в развитие «порочного круга» ночных дыхательных расстройств вносит утрата организмом «дыхательных драйверов бодрствования», закономерно происходящая во время сна и способ­ствующая NREM-зависимым гиповентиляционным расстройствам (Dou­glas N. J., 1982). Маловероятно, чтобы отмечаемая интермиттирующая гиповен­тиляция во время REM-сна являлась следствием дальнейшего повышения СВДП, поскольку общее сопротивление воздушному потоку в период REM-сна не превышает такового во время NREM-сна, по крайней мере, у здоровых добровольцев (Hudgel D. W., 1984). В сделанных позднее работах определяемый вентиляционный ответ на повышение СВДП на вдохе оставался одинаковым как во время NREM-сна, так и во время REM-сна (Wiegand L., 1988; Gugger M., 1989). Во время REM-сна у экспериментальных животных была обнаружена специфическая мозговая регуляция дыхания посредством изменения активности дыхательных нейронов (Orem J., 1980). Возможно, что именно ослабление цент­ральной регуляции дыхания в конечном счете является наибольшим причинным фактором развития в период REM-сна гиповентиляционных дыхательных рас­стройств. Кроме того, наблюдаемая во время REM-сна гипотония поперечно-полосатой мускулатуры, включая и межреберные мышцы (Tabachnik E., 1981), приводит к уменьшению «вклада» грудной клетки в дыхательный акт (Milman R. Р., 1988). Это является причиной дальнейшего уменьшения вентиляции во время REM-сна, особенно у пациентов с выраженной эмфиземой, у которых «уплощенная» диафрагма, толчкообразно сокращаясь для создания давления в «дряблой» грудной клетке, закономерно приводит к неэффективной вентиляции легких. Это объясняет, почему пациенты с ХОБЛ испытывают большую гипок­сию во время наступления REM-сна, чем пациенты с легочным фиброзом (Midgren В., 1987). Кроме того, «позиционная» гипотония во время REM-сна за­трагивает не только межреберные мышцы, но также и содружественные им по участию в дыхании мышцы (Johnson M. W., 1984), что является важной причи­ной отсутствия поддержания требуемой вентиляции. Гиповентиляция во время REM-сна сопровождается значимым уменьшением как гипоксических (Berthon-Jones M., 1982), так и гиперкапнических вентиляционных ответов. У таких па­циентов нормальные защитные механизмы компенсации гипоксемии и гипер­капнии являются несостоятельными.


^ Уменьшение функционального остаточного объема


Функциональный остаточный объем (ФОО) уменьшается во время REM-сна у здоровых добровольцев (Hudgel D. W., 1984). По-видимому, аналогичные яв­ления должны происходить и у пациентов с ХОБЛ, однако это достаточно труд­но доказать. Пожалуй, единственным методом исследования ФОО на сегодняш­ний день является индуктивная плетизмография (Hudgel D. W., 1992), однако и она из-за технического несовершенства не может быть выполнена достаточно точно во время сна (Whyte К. E, 1991).


^ Вентиляционно-перфузионные нарушения


Отмечаемая во время REM-сна гиповентиляция неизбежно приводит к до­полнительным вентиляционно-перфузионным нарушениям у пациентов с ХОБЛ. Это подтверждается исследованиями сердечной деятельности во время эпизодов гиповентиляции, являющихся отражением глобальных вентиляцион­но-перфузионных нарушений (Retcher E. С, 1983; Catterall J. R-, 1985). Правда, подобные исследования не могут служить абсолютным доказательством сказан­ного, поскольку проводились без изучения характера газообмена во время REM-сна (Catterall J. R., 1985). Отсутствие ясности в этом вопросе определяет необ­ходимость детального изучения вентиляционно-перфузионных соотношений во время сна- Например, предположение о том, что уменьшение Ра02 является более значимым, чем увеличение PaCQz при определении степени вентиляцион­но-перфузионных нарушений во время приходящих дыхательных гиповентиля­ционных расстройств (Leitch A. G., 1976), не находит подтверждения в ряде ис­следований, что, по-видимому, объясняется физиологически большой возмож­ностью компенсаторных изменений для СО2, чем для таковых у О2 (Catter­all J. R, 1985).


^ Хроническая обструктивная болезнь легких, комбинированная с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна («синдром перекреста»)


Пациенты, страдающие ХОБЛ, могут иметь ночные дыхательные расстрой­ства в виде синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна (COATQ (Franceschi M., 1982; Levie P., 1983; Straddling J. R., 1991). Несмотря на то, что две различные формы обструкции дыхательных путей сочетаются у одних и тех же пациентов, распространенность СОАГС у пациентов пульмонологических кли­ник не превышает таковую, отмечаемую среди популяции здоровых людей. Од­нако существует незначительная (около 1%) группа пациентов ХОБЛ, ночная гипоксемия которых является непосредственным результатом СОАГС, а не REM-зависимой гиповентиляции. У таких пациентов рисунок ночной десатура­ции совершенно другой: резкие падения SatО2 отмечаются не только во время REM-сна, но и в другие стадии, когда присутствуют явления СОАГС. Это на­талкивает на мысль о том, что пациенты с ХОБЛ с гиперкапнией должны иметь более высокую резистентность дыхательных путей к воздушному дыхательному потоку, даже во время бодрствования, что является причиной развития обструк­тивных нарушений дыхания во время сна (Straddling J. R., 1991).


^ Последствия гипоксемии во время сна


Гипоксемия во время сна у пациентов с ХОБЛ имеет важные сердечно-сосу­дистые и нейрофизиологические эффекты, может способствовать гематологи­ческим нарушениям и приводить к внезапной смерти во время сна.

^ Кардиальные аритмии


У пациентов с ХОБЛ обнаруживается достоверно значимое увеличение числа желудочковых эктопических комплексов во время сна (Flick M. R., 1979). Хотя у большинства пациентов не имеется прямой взаимосвязи между частотой желудочковой эктопической активности и величиной SatО2 (Shepard J. W., 1985), у наиболее «гипоксичных» пациентов определяется достоверно значимая корре­ляция между частотой желудочковой эктопии и ночными показателями SatО2 (Shepard J. W., 1985). Flick и Block при проведении ночной кислородотера­пии обнаружили тенденцию к уменьшению эктопической частоты (Flick M. R., 1979). Однако следует отметить, что нет достоверных свиде­тельств тому, что обнаруживаемая высокая эктопическая активность харак­теризуется высокой клинической значимостью у пациентов ХОБЛ.


Гемодинамика


Отмечено повышение давления в легочной артерии в периоды резкого паде­ния SatО2 у пациентов с ХОБЛ при наступлении REM-сна (Coccagna G., 1978;

Douglas N. J, 1979; Boysen P. С., 1979). Coccagna и Lugaresi (1978) обнаружили у 12 пациентов ХОБЛ повышение средних цифр давления в легочной артерии на величину от 37 до 55 мм рт. ст. во время REM-сна, связанное со снижением Ра02 на величину от 56 до 43 мм рт. ст. Boysen etal. (1979) наблюдали обратную корреляцию между SatО2 и средним давлением в легочной артерии. Хотя инди­видуальные цифры различались достаточно широко, у исследуемых лиц обна­руживались падения SatО2 в среднем на 1% при одновременном повышении дав­ление в легочной артерии в среднем на 1 мм рт. ст. Во время таких REM-гипоксемических эпизодов сердечный выброс изменялся незначительно, если изме­нялся вообще (Fletcher E. С., 1984). Клиническое значение эпизодов повышения давления в легочной артерии остается неизученным. Однако в эксперименте на крысах было показано, что прерывистая гипоксемия, индуци­рованная вдыханием 12% кислородной смеси по 2 часа в день в течение 4 не­дель, значительно повышает массу правого желудочка, даже когда индивидуаль­ные эпизоды гипоксии не превышают 30 минут (Moore-Gillon J. С., 1985). В контексте сказанного невозможно отрицать того, что прерывистая REM-зависимая гипоксемия сна может воздействовать точно таким же образом на человеческий миокард. REM-зависимая гипоксемия сна может оказывать воздействие на миокард подобное таковому от действия максимальной физи­ческой нагрузки при проведении соответствующего теста при условии, что оценка будет выполнена в коэффициентах, аналогичных «миокардиальному потреблению кислорода» (Shepard J. W., 1984) или «левожелудочковой функцией изгнания» (Levy P. А., 1991).


Полицитемия


В эксперименте прерывистая гипоксемия, создаваемая у крыс, приводила к повышению количества красных кровяных телец и их массы (Moore-Gillon J. С., 1985). Аналогичным образом ночная десатурация у пациентов с ХОБЛ также может стимулировать эритропоэз. В серии исследований было обнаружено по­вышение утреннего уровня эритропоэтина у ряда пациентов с ХОБЛ (Mil­ler M. E., 1981; WedzichaJ. A., 1985). Интерес представляет исследование крас­ных кровяных телец, эритроцитарной массы и легочной гемодинамики у 36 па­циентов с ХОБЛ со средней ночной десатурацией 85%, сочетающейся с частыми длительными (более 5 минут) эпизодами SatО2 < 90%, в сравнении с 30 пациен­там ХОБЛ без явлений десатурации во сне (Retcher E. G., 1989). Группа паци­ентов с ночной десатурацией имела достоверно значимое повышение дневных цифр давления в легочной артерии и массы красных кровяных телец контроль­ной группой без десатурации. Хотя обнаруженные различия могут быть резуль­татом только ночных случаев гипоксемии, у лиц с ночной десатурацией нередко обнаруживаются низкие уровни дневной SatО2, что вносит свой дополнитель­ный вклад в имеющиеся гематологические и гемодинамические нарушения.

Интерес представляет сообщение ряда авторов о том, что повышение ночно­го эритропоэтина происходит только у пациентов с ХОБЛ чей уровень SatО2 в течение ночи претерпевает падение на величину 40% и более (SatО2 < 60%) (Fitzpatrick M R, 1993). Это наталкивает на мысль о том, что относительно незна­чительная степень ночной десатурации, о которой сообщали Fletcher et. al. (1989), может иметь лишь незначительные гематологические последствия.


^ Качество сна


Подавляющее большинство исследований, посвященных субъективным (Cormick W., 1986) и объективным (Calverley Р. M. А., 1982; Reetham J., 1982; Brezinova V., 1982) оценкам качества сна, указывают, что пациенты с ХОБЛ спят плохо по сравнению со здоровыми добровольцами. Хотя мозго­вая ЭЭГ-активация во время эпизодов десатурации у таких пациентов явля­ется привычным явлением (Reetham J., 1982), наблюдаемое разрушение цик­лов и фаз сна является более существенным по сравнению с «нормокапническими» пациентами с ХОБЛ (Brezinova V., 1982). Несмотря на сообщения об их плохом сне, нет достоверных данных о наличии у них выраженной из­быточной дневной сонливости, оцениваемой по методике «Множественной Латенции Ко Сну» (Опт W. С, 1990).


^ Смерть во время сна при хронической обструктивной болезни легких


Как сообщалось в ряде работ, у пациентов ХОБЛ более часто наблюдались смертельные исходы во сне, чем в аналогичной по возрасту контрольной группе. При этом наиболее часто смертельные исходы наблюдались у пациентов с гипок­семией и повышенным содержанием углекислоты (McNicholas W. Т., 1984). Из больных ХОБЛ с гипоксемией наиболее часто смертельные исходы наблюдались у лиц с обструктивными нарушением дыхания, чем в группе пациентов, требующих проведения кислородотерапии (Douglas N. J, 1990). Однако у пациентов с ХОБЛ необходимо разделять понятия о «смертельных исходах», чтобы не приравнивать смерть в ночной период к смерти во время сна.

^ Последствия сочетания хронической обструктивной болезни легких и синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна


У пациентов, имеющих сочетание ХОБЛ с СОАГС (OVERLAP синдром — «синдром перекреста»), чаще развиваются такие осложнения, как легочная ги­пертензия (Weitzenblum E., 1988), правожелудочковая сердечная недостаточ­ность (Bradley Т. D, 1985; Whyte К. F., 1991) и гиперкапния (Bradley Т. D., 1986), чем у пациентов, имеющих только явления СОАГС. Кроме того, в отли­чие от пациентов с ХОБЛ, указанные осложнения у пациентов с OVERLAP-синдромом развиваются в более ранние сроки. Тем не менее, большинство пациен­тов с OVERLAP и указанными осложнениями имеют относительно хорошие ре­зультаты при проведении функциональных легочных тестов. Ночная гипоксе­мия у них чаще всего является результатом комбинации двух причинных факторов, поскольку степень ее выраженности превосходит значение гипоксе­мии пациентов, имеющих лишь одну из указанных патологий.


^ Предсказание ночной оксигенации


Trask и Сгее (1962) показали, что пациенты с ХОБЛ, у которых обнаруживалась значительная ночная гипоксемия, имели значительную гипоксемию и во время бодрствования. В более поздних исследованиях было показано, что оксигенация ар­териальной крови во время бодрствования у пациентов с ХОБЛ взаимосвязана со средним и наименьшим уровнем насыщения артериальной кислородом во время сна (McKleon J. L, 1988; Connaughton J. J., 1988) и с длительностью эпизодов деса­турации во время сна (Fleetham JA, 1980). Поскольку осложнения гипоксемии в виде легочной гипертензии и полицитемии взаимосвязаны с абсолютными индиви­дуальными цифрами насыщения артериальной крови кислородом в большей степе­ни, чем со значением изменения сатурации крови, можно считать, что более важной является взаимосвязь между абсолютными цифрами ночной оксигенации артери­альной крови и значениями, измеряемыми во время бодрствования. В ряде иссле­дований были получены несколько различных уравнений, связывающих эти пере­менные. Хотя каждое являлось статистически значимым (Catterall J. R-, 1983;

McKleon J. L, 1988; Connaughton J. J., 1988), их клиническое значение ограничено, поскольку наблюдается широкий разброс получаемых данных около регрессион­ных линий (Connaughton J. J., 1988), особенно в группе больных ХОБЛ с выражен­ной гипоксией (рис. 15.4).

Регрессионные взаимосвязи показывают, что продолжительность ночной ги­поксемии зависит не только от дневной величины насыщения артериальной крови кислородом, но и от дневных показателей напряжения углекислого газа (Connaughton J. J., 1988) в артериальной крови и длительности самого REM-сна.

Эти соотношения получены при обследовании пациентов с широким диапа­зоном значений РаО2 во время бодрствования. Внимание было уделено концеп­ции «ночной десатурации» среди пациентов с ХОБЛ, с РаО2 > 60 мм рт. ст. во время бодрствования (Fletcher E. С, 1987). Среди 152 обследуемых пациентов с ХОБЛ. Флетчер с соавторами обнаружили 41 пациента с указанной степенью десатурации, за которую принималось снижение SatО2 < 90% в течение 5 минут


^ Взаимосвязь между средней сатурацией во время бодрствования и наименьшей во время сна у 97 пациентов с ХОБЛ (Rev. Respir. Dis. 1988,138:341-345)





Рис. 15.4


или частые резкие падениях SatО2 до 85% и ниже (Fletcher E. С., 1987). Эпизоды ночной десатурации не могут быть предсказаны по параметрам дыхательной функции или по анамнестическим данным. Как правило, у таких пациентов средняя величина Ра02 во время бодрствования достоверно ниже (70 мм рт. ст. против 76 мм рт. ст.), а значения РаСО2 достоверно выше (41 мм рт. ст. против 38 мм рт. ст.), чем у аналогичных пациентов с ХОБЛ без явлений десатурации во время сна. Следовательно, если принимать во внимание данные регресси­онного анализа (Catterall J. R., 1983; Connaughton J. J., 1988), пациенты с ХОБЛ с дневной десатурацией имеют более высокую готовность к развитию ночной десатурации. Клиническое значение ночной десатурации остается до конца не изученным.


^ Клинические показания к проведению исследований сна у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких


Исследование характера дыхания и параметров оксигенации артериальной крови кислородом во время сна у пациентов с ХОБЛ могут быть потенциально разделены на следующие клинические показания к проведению полисомногра­фического исследования: • выявление скрытых проявлений синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна;

• выявление пациентов с клинически важными проявлениями ночной ги­поксемии;

• определение группы пациентов, у которых проведение ночной кислородо­терапии является высокоэффективным методом коррекции ночной гипок­семии;

• определение оптимальной концентрации вдыхаемого кислорода для про­ведения эффективной ночной кислородотерапии.

Последние два клинических показания будут дополнительно обсуждены в разделе по лечению ночной гипоксемии у пациентов с ХОБЛ.

Достоверных данных об увеличении распространенности СОАГС в группе пациентов с ХОБЛ (Catterall J. R., 1983) нет, поскольку не проводилось больших популяционных исследований. В общем случае, когда мы наблюдаем пациентов с OVERLAP-синдромом, у них можно отметить присутствие типичных проявле­ний СОАГС. Когда у пациентов с ХОБЛ одновременно обнаруживаются марке­ры соннозависимых обструктивных нарушений дыхания, а клинически имеются типичные симптомы СОАГС (Guilleminault С, 1978; Whyte К. R, 1989), прово­димые исследования сна могут оказаться низко результативными в верификации характера имеющихся соннозависимых дыхательных расстройств (Сопnaughton J. J., 1988). Вот почему, пациенты с ХОБЛ должны быть в обязатель­ном порядке предварительно опрошены по специальной анкете-вопроснику, и лишь в случае обнаружения большинства ведущих симптомов взяты для прове­дения полисомнографического обследования.

Величина возможной оксигенации артериальной крови во время сна может быть предсказана по степени Ра02 во время бодрствования (Catterall J. R., 1983;

McKleon J. L., 1988) или по характеру вентиляционного ответа при пробужде­нии (Heetham J. A. 1980). Однако все эти предсказания обладают значительной вариабельностью показателей, и до сих пор остается невыясненной их клини­ческая важность. Измерение продолжительности ночной гипоксемии у таких па­циентов проводится с целью определения эффективности осуществляемой тера­пии (Phillipson E. А., 1989). Для определения клинической важности получае­мых данных Connaughton etal. (1988) исследовали взаимосвязь между степенью ночной SatО2 и продолжительностью жизни у 97 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. Продолжительность исследования составила 70 месяцев. Полученные данные свидетельствовали о том, что обе величины — и среднее, и минимальное значение SatО2 — имели достоверно значимое влияние на продолжительность жизни пациентов: чем ниже сатурация, тем хуже прогноз. Было установлено, что существующие и достаточно недорогие способы определения жизненной емкости легких и SatО2 во время бодрствования не в состоянии достоверно оце­нить найденную зависимость, в связи с чем требуется проведение трудоемкого специального ночного исследования (Connaughton J. J., 1988).

Полученные данные подверглись математическому анализу для определения значения рассеивания признака вокруг регрессионной кривой, отражающей за­висимость между SatО2 и РаСО2 во время бодрствования к величине Sat02 во время сна. Пациенты были разделены на тех, кто имел выраженную ночную ги­поксемию (величина SatО2 во время сна ниже, чем предсказанная на основа­нии показателей SatО2 и РаСО2 во время бодрствования), и тех, кто демон­стрировал меньшую гипоксемию, чем предсказанная. Достоверного различия в продолжительности жизни между указанными группами выявлено не было. Кроме того, было установлено, что показатели ночной SatО2 не могут быть использованы как прогностический признак для предсказания значений SatО2 бодрствования. Следовательно, рутинная полисомнография не имеет никакого преимущества у пациентов с ХОБЛ при определении величины SatOz. Тем не менее, клиническое значение полисомнографии возрастает многократно, когда возникает предположение о сочетании ХОБЛ с СОАГС у пациентов, имеющих гипоксемические осложнения (легочное сердце и по­лицитемия) при дневных цифрах РаО2 > 60 мм рт. ст.


^ Лечение ночной гипоксемии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких


Кислородотерапия


Ночная кислородотерапия повышает оксигенацию крови во время сна у па­циентов с ХОБЛ (Douglas N. J., 1979; Reetham J. A., 1980; Goldsiein R. S, 1984). Однако частичная ночная десатурация будет все еще встречаться, особенно в периоды REM-сна, хотя гипоксемия не будет настолько глубока. По сообщению ряда авторов, у некоторых пациентов отмечены утренние головные боли из-за задержки углекислого газа в результате ночной терапии кислородом. Это может явиться большой проблемой у пациентов с OVERLAP-синдромом (Goldstein R. S., 1984), вот почему выбор адекватного уровня кислородотерапии явля­ется показанием для проведения полисомнографии у пациентов с ХОБЛ. У па­циентов с тяжелой ночной гипоксемией обычно обнаруживаются низкие цифры SatО2 во время бодрствования (Connaughton J. J., 1988). Длительная домашняя кислородотерапия остается единственной эффективной терапией этой группы пациентов. В ходе серии клинических исследований было установлено положи­тельное влияние домашней кислородотерапии на продолжительность жизни па­циентов ХОБЛ (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980). Поскольку дли­тельно проводимая кислородотерапия почти всегда осуществляется и во время сна пациентов, еще одной причиной ее успеха у больных ХОБЛ является умень­шение давления в легочной артерии в период наступления REM-сна (Fletcher E. С, 1984). Интерес представляют данные двух независимых исследо­ваний (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980; Medical Research Council Working Party Group, 1981), когда вдыхаемая при проводимой кислородотера­пии концентрация О2 была подобрана на основании показателей дневного и ноч­ного артериального кислородного потенциала. К сожалению, на сегодняшний день не существует четко обоснованного представления об уровне ночной окси­генации, требуемой для оптимизации выживания пациентов, получающих кис­лородотерапию. Несмотря на то, что в настоящее время принижается роль ис­следований, посвященных изучению ночного дыхания и показателей оксигенации артериальной крови во время сна у пациентов, получающих длительную кислородотерапию, накопившиеся за последние годы факты позволяют по-ново­му взглянуть на существующую проблему. Интерес представляют два исследо­вания последних лет. Первое исследование проводилось у пациентов с дневны­ми показателями Sat02 > 60 мм рт. ст., но с явлениями ночной десатурации, для которых было установлено, что ночная кислородотерапия не улучшает продол­жительности их жизни (Retcher E. С., 1992). Показанием к проведению полисо­мнографического исследования в этой группе пациентов явились утренние го­ловные боли на фоне длительно проводимой кислородотерапии, что могло быть обусловлено существованием у них СОАГС. Во втором исследовании (Мсйеоп J. L., 1993) у аналогичной группы пациентов найдено, что ночная ги­поксемия приводит к резкому ухудшению качества сна. Такое расхождение во мнениях, возможно, следует из-за отсутствия четких представлений о критериях тяжелой гипоксемии и недостаточно корректной рандомизации полученных дан­ных. Тем не менее полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с ХОБЛ с выраженной гипоксемией спят значительно лучше при осуществлении им ночной кислородотерапии. Однако доказательство последнего утверждения потребует проведения более тщательно спланированных исследований у значи­тельно большого количества пациентов.


^ Лекарственная терапия при нарушениях ночного дыхания у пациентов с ХОБЛ


Алмитрин (Almitrine)


Алмитрин относится к группе лекарственных препаратов, способных уве­личивать артериальный кислородный потенциал у пациентов с ХОБЛ. В рандомзированном двойном слепом исследовании алмитрин 50 мг, принимае­мый дважды в день ежедневно в течение 2 недель, улучшал оксигенацию крови во время сна у пациентов ХОБЛ, не изменяя при этом качество сна (Connaughton J. J., 1985). Этот результат по окончании терапии поддерживал­ся в течение 1 года (Gothe В., 1988).

Предполагалось, что комбинация алмитрина и ночной кислородотерапии могла бы оказывать более выраженное терапевтическое действие по повыше­нию оксигенации крови и воздействию на давление в правых отделах сердца, чем использование каждого из указанных агентов отдельно. Однако эта надежда не оправдалась; отмеченная тенденция к нарастанию давления в легочной арте­рии явилась более выраженной, чем при использовании изолированной оксиге­нотерапии (Ruhle К. Н., 1988).

Роль алмитрина в терапии пациентов ХОБЛ еще не ясна, и требуются даль­нейшие исследования механизмов воздействия этого интересного лекарственно­го средства. К сожалению, до сих пор пока еще не определена ни дозировка, которую необходимо использовать (Howard P., 1989), ни клиническая значи­мость основного побочного эффекта — периферической нейроангиопатии, — ассоциированной с использованием алмитрина (Howard P., 1989).


^ Протриптилин (Protriptyline)


В одиночном неконтролируемом исследовании Series et al. (1990) обнаружи­ли, что Протриптилин 20 мг ежедневно достоверно улучшал ночную оксигена­цию артериальной крови у 11 исследуемых пациентов с ХОБЛ. Возможный ме­ханизм положительного действия препарата следовал из подавления REM-сна. Однако у всех пациентов отмечались сухость во рту, а у 6 пациентов обнаружи­валась дизурия. В другом не рандоминизированном и не слепом исследовании того же автора (Series F., 1989) вновь найдено, что препарат может улучшать дневные показатели РаОз и понижать уровень PaCО2 у пациентов с ХОБЛ. Од­нако побочные эффекты, о которых сообщали авторы, требовали прекращения терапии уже через 10 недель у 4 из 14 исследуемых пациентов. По всей види­мости, схема длительного применения протриптилина и его побочные эффекты, а также влияние такой терапии на длительность и качество жизни пациентов с ХОБЛ требуют более тщательной оценки.


^ Медроксипрогестерон ацетат (Medroxyprogesterone acetate)


Skatrud и Dempsey (1983) сообщили, что медроксипрогестерон ацетат повы­шал показатели РаО2 и уменьшал величину РаСО2 во время бодрствования и NREM-сна у 5 из 17 обследуемых больных ХОБЛ с гиперкапнией. Однако в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании медроксипрогестерона ацетата Dolly и Block (1983) сообщали, что у 19 обследуемых больных ХОБЛ с выраженной гиперкапнией не происходит никакого достоверно значимого изме­нения в газовом составе артериальной крови. Кроме того, препарат у многих об­следуемых пациентов вызвал большое количество побочных эффектов (Ska­trud J. В., 1983; Dolly F. R., 1983), включая выраженную импотенцию у мужчин. В контексте сказанного клиническая роль медроксипрогестерона ацетата при те­рапии пациентов с ХОБЛ является весьма ограниченной и спорной.


^ Ацетазоламид (Acetazolamide)


У 5 обследуемых больных ХОБЛ с гиперкапнией ацетазоламид достоверно улучшал показатели дневной газометрии артериальной крови и ночную оксиге­нацию. Однако препарат не воздействовал на насыщение артериальной крови углекислотой во время сна у 2 пациентов из 5 обследуемых (Skatrud J. В., 1983). Отмеченные побочные эффекты, такие как парестезии, нефролитиаз, ацидоз резко ограничивают возможности использования препарата в терапии пациен­тов с ХОБЛ (Skatrud J. В., 1983).


^ Теофиллин (Theophylline)


В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании теофиллина при его внутривенном введении у 11 больных ХОБЛ с гиперкапнией не происходило каких-либо достоверных изменений в параметрах газового состава артериальной крови как во время бодрствования, так и во время сна (Ebden P., 1987). Роль теофиллинов в терапии больных ХОБЛ с нарушениями ночного дыхания остается до конца не выясненной.

^ Неинвазивная вентиляция с отрицательным давлением


Неинвазивная вентиляция легких с отрицательным давлением приводит к уменьшению РаС02 и увеличивает «мышечный комплайнс» у пациентов с ХОБЛ (Brown N. М. Т., 1984; Crop A. 1, 1987). Вместе с тем такое дыхательное пособие может приводить к окклюзии верхних дыхательных путей и вызывать обструктивные нарушения дыхательного рисунка, особенно во время сна (Levy R. D., 1989). Это вызывает серьезные сомнения относительно клиничес­кой ценности указанного респираторного пособия у пациентов с ХОБЛ.


^ Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением через носовую маску


Непостоянная неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением через носовую маску (IPPV) во время сна была впервые осуществлена у паци­ентов с патологией дыхательной мускулатуры и нервно-мышечными наруше­ниями (Kerby G. R., 1987). Однако у некоторых пациентов с ХОБЛ она является высокоэффективной. Теоретически такая терапия имеет ряд преимуществ перед длительно проводимой кислородотерапией, поскольку может приводить к более выраженному повышению РаО2 и снижению РаСО2. Тем не менее опубликовано совсем немного работ, посвященных использованию IPPV у пациентов с ХОБЛ. Так, Carroll и Branthwaite (1989) сообщали об использовании указанной терапии у 4 пациентов с ХОБЛ. Трое из отобранных пациентов самостоятельно прекра­тили длительную кислородотерапию, поскольку она изменяла их привычный образ жизни, а у четвертого она была прекращена по причине развития симпто­матической гиперкапнии. Всем указанным пациентам проводилась неинвазив­ная вентиляция легких с положительным давлением через носовую маску после отмены кислородотерапии с высоким клиническим эффектом. Последующие ис­следования 6-месячного применения IPPV у пациентов с ХОБЛ обнаружили, что ночная IPPV поднимала дневной уровень РаО2 и улучшала качество сна у 8 из 12 обследуемых пациентов (Elliot М. W., 1992). Возможно, потребуется более тщательный анализ отдаленных результатов влияния указанной терапии на про­должительность жизни пациентов, прежде чем эта многообещающая техника респираторной поддержки станет у пациентов с ХОБЛ терапией «первой линии». Тем не менее IPPV является наиболее логически обоснованной тера­пией для пациентов ХОБЛ, у которых невозможно проводить длительную кис­лородотерапию.


^ Снотворные средства


Зачастую многие из пациентов с ХОБЛ получают снотворные средства при предъявлении ими жалоб на расстройство сна. Вместе с тем снотворные препараты не должны использоваться у пациентов с гиперкапнией, посколь­ку они приводят к снижению вентиляционного ответа и способствуют разви­тию острой или хронической дыхательной преципитирующей недостаточ­ности. У пациентов с нормокапнией в ряде исследований (Block A. J., 1984;

Wedzicha J. A., 1988), но не во всех (Cummiskey J., 1986), использование пре­паратов бензодиазепинового ряда приводило к уменьшению длительности сна при одновременном снижении частоты и выраженности ночной гипоксемии. Таким образом, даже у «нормокаппических» пациентов с ХОБЛ снотворные средства должны использоваться с высокой степенью осторожности.


Алкоголь


Употребление алкогольных напитков перед сном, в особенности у паци­ентов с ХОБЛ, приводит к выраженному усилению ночной гипоксемии (Easton P. A., 1987) и увеличивает частоту желудочковых эктопических комплексов (Dolly F. R., 1983). Очевидно, что употребление алкоголя в больших количест­вах у пациентов с ХОБЛ приведет к тяжелой гиперкапнической дыхательной не­достаточности (Rick М. R, 1979), правожелудочковой сердечной недостаточ­ности (Jalleh R., 1993) и резкому увеличению эпизодов гипопноэ и десатурации во время сна (Fletcher E. С. 1989). Несмотря на то, что эти данные требуют даль­нейшего тщательного анализа — в частности, нуждается в дальнейшем разъяс­нении взаимосвязь между потреблением алкоголя и избыточным весом тела, — серия проведенных исследований (Retcher E. С., 1989; Dolly F. R., 1990;

Jalleh R., 1993) доказывает неоспоримость того факта, что нужно препятство­вать употреблению алкоголя пациентам с ХОБЛ, в особенности его употребле­нию в вечернее время и перед сном.


^ Терапия OVERLAP-синдрома


На сегодняшний день не существует устоявшегося мнения о том, как следует лечить пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и обструктив­ными нарушениями дыхания во время сна, характеризуемыми как OVERLAP. Работ, посвященных этой проблеме, совсем немного. Интерес представляет не­рандомизированное изучение газового состава артериальной крови и давления в легочной артерии у двух групп пациентов OVERLAP. В первой группе СОАГС подвергался адекватной терапии постоянным положительным давлением в ды­хательных путях (nСРАР -терапия), а во второй проводилась длительная кисло­родотерапия в домашних условиях (Retcher E. С. 1987) без соответствующей коррекции явлений апноэ-гипопноэ сна. Исследование показало, насколько важно распознавание у пациентов с ХОБЛ сопутствующего СОАГС. Для дости­жения высокоэффективной терапии у таких пациентов необходимо: 1) купиро­вание проявлений обструкции верхних дыхательных путей в ночной период вре­мени при помощи варианта IPPV — чрезмасочной неинвазивной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (Contin­ues Positive Airway Pressure — nСРАР); 2) при явлениях выраженной дневной и ночной гипоксемии необходимо сочетать постоянно проводимую кислородоте­рапию с ночными сеансами nСРАР-терапии.

Таким образом, следует признать, что у пациентов с ХОБЛ ночная IPPV через носовую маску может являться жизнеспособной альтернативой в коррек­ции болезненного состояния.

Заключение


Преходящая гипоксемия у пациентов с ХОБЛ развивается наиболее часто во время сна, в особенности во время REM-сна. Измерение индивидуальных пока­зателей ночной гипоксемии и дыхательного паттерна у пациента с ХОБЛ не об­ладает достаточной прогностической информацией, достоверно коррелирую­щей с данными показателей дневной оксиметрии и легочных тестов.

У небольшой части пациентов с ХОБЛ наблюдается ее сочетание с СОАГС, вот почему любой пациент с ХОБЛ с анамнестическими данными о возможнос­ти развития ночных соннозависимых дыхательных расстройств обструктивного характера должен быть подвергнут развернутому полисомнографическому ис­следованию. Пациенты с диагностированными соннозависимыми дыхательны­ми расстройствами должны быть подвергнуты интенсивному комплексному ле­чению с использованием IPPV. Домашняя кислородотерапия должна являться золотым стандартом терапии пациентов с ХОБЛ с выраженной дневной и ноч­ной гипоксемией. Очевидно, что в комплексной терапии больных ХОБЛ с на­коплением научных и клинических данных будет постоянно возрастать роль ды­хательных стимулянтов и IPPV через носовую маску.


ЛИТЕРАТУРА


BerAon-Jones M. Sullivan С.Е. Ventilation and arousal responses to hypercapnia in normal sleeping adults. J. Appl. Physiol., 1984. — 57: 59-67.

BtockAJ., Dolly F.R, Saylon P.C. Does flurazepam ingestion affect breathing and oxygenation during sleep in patients with chronic obstructive lung disease? Am. Rev. Respir. Dis., 1984. — 129: 230-233.

Bradley T.D; Rutherford R, ine F. Role of diffuse airway obstruction in the hypercapnia of obstructive sleep apnea. Am. Rev. Respir. Djs., 1986. — 134: 920-924.

Calierall J.R., Calverley P.M.A.. MacNee W. Mechanism of transient nocturnal hypoxemia in hypoxic chronic bronchitis and emphysema. J. Appl. Physiol., 1985. — 59: 1698-1703.

Coccagna G.. Lugaresi E. Arterial Hood gases and pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in chronic obstructive pulmonary disease. Sleep, 1978. — 1:117-124.

Connaughlon J.J., Catteralt J.R., Bun R.A. Do sleep studies contribute to the management of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1988. — 138: 341-345.

Cunwmskey J., Guilleminault C.. Rio G.D. The effects of flurazepam on sleep studies in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest, 1983.—84: 143-147.

Dolly F.R, Block A.J. Medroxyprogesterone acetate in COPD: Effect on breathing and oxygenation in sleeping and awake patients. Chest, 1983. — 84: 394-398.

Douglas N.J., While D.P., Picket! C.K. Respiration during sleep in normal man. Thorax, 1982. — 37: 840-844.

Fasten P.A.. West P.. Meatherall RC. The effect of excessive ethanol ingestion on sleep in severe chronic ob­structive pulmonary disease. Sleep, 1987. — 10: 224-233.

Ebden Р., Valhenen A.S. Does aminophylline improve nocturnal hypoxia in patients with chronic airflow obstruc­tion? Eur. J. Respir. Dis., 1987. — 71: 384-387.

Elliot M. W., Smmonds A.K., Carroll M.P. Domiciliary nocturnal nasal intermittent positive pressure ventilation in hypercapnic respiratory failure due to chronic obstructive lung disease: Effect on sleep and quality of life. Thorax, 1992.—47:342-348.

FleelhamJA., Мегоп В., West P. Chemical control of ventilation and sleep arterial oxygen desaturati on in patients with COPD. Am. Rev. Respir. Dis., 1980. — 122: 583-589.

Fletcher E.C., Donner C.F., Mdgren B. Survival in COPD patients with the daytime Pa02, > 60 mm Hg with or without nocturnal oxygen desaturation. Chest, 1992. — 101: 649-655.

Flick M.R, Block A.J. Nocturnal versus, diurnal cardiac arrhythmias in patients with chronic obstructive pulmo­nary disease. Chest, 1979. — 75: 8-11.

Golhe В., Cherniack N.S., Bachand R T. Long-term effects of almitrine bismesylate on oxygenation during wake-fulness and sleep in chronic obstructive pulmonary disease. Am. I. Med., 1988. — 84: 436-443.

Guilleminault С., van den Hoed J., Mitler M.M. Clinical overview of the sleep apnea syndromes, in Guilleminault C, Dement W.C. (eds). Sleep Apnea Syndromes: — New York, Alan R Liss, 1978. —1-12.

Hudgel D. W., Martin RJ„ Johnson B. Mechanics of the respiratory system and breathing pattern during sleep in normal humans. J. Appl. Physiol., 1984. — 56: 133-137.

Jalleh R, Fitzpatrick M.F., Jan M.A. Alcohol and cor pulmonale in chronic bronchitis and emphysema. Br. Med. J., 1993.—306:374.

Kerby G.R, Mayer LS., Pringlelon SK Nocturnal positive pressure ventilation via nasal mask. Am. Rev. Respir. Dis., 1987.—135:738-740.

Koo К. W., SaxD.S., Snider G.L Arterial blood gases and рН during sleep in chronic obstructive pulmonary dis­ease. Am. J. Med., 1975. — 58: 663-670.

Levy P.A., Guilleminault C., Fagret D. Changes in left ventricular ejection fraction during REM sleep and exercise in chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnoea syndrome. Eur. Respir. J., 1991. — 4: 347-352.

McKeon J.L, Muree-Allan K., Sounders N.A. Prediction of oxygenation during sleep in patients with chronic obstructive lung disease. Thorax, 1988. — 43: 312-317.

Medical Research Council Working Party Report: Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet, 1981. — 1: 681-686.

Mdgren В., Hansson L, Skeidsvoll H The effects ofnitrazepam and flunitrazepam on oxygen desaturation during sleep in stable hypoxemic nonhypercapnic COPD. Chest, 1989, — 95: 765-768.

Moore-Gitlon J.C., CameronLR. Right ventricular hypertrophy and polycythemia in rats after intermittent expo­sure to hypoxia. Gin. Sci., 1985. — 69: 595-599.

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstruc­tive lung disease: A clinical trial. Ann. Intern. Med., 1980. — 93: 391-398.

Series F„ Corrmer V. Effects of protriptyline on diurnal and nocturnal oxygenation in patients with chronic ob­structive pulmonary disease. Ann. Intern. Med., 1990. — 113: 507-511.

Shepard J. W., Garrison M. W., Grither D.A. Relationship of ventricular ectopy to nocturnal oxygen desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Med., 1985. — 78: 28-34.

Skalrud J.B., Dempsey J.A. Relative effectiveness of acetazol-amide versus medroxyprogesterone acetate in cor­rection of carbon dioxide retention. Am. Rev. Respir. Dis., 1983. — 127: 405-412.

While D. P. Occlusion pressure and ventilation during sleep in normal humans. J. Appl. Physiol., 1986. — 61:

1279-1287.

Whyle K.F., Gugger M., Gould G.A. Accuracy of the respiratory inductive plethysmograph in measuring tidal volume during sleep. J. Appl. Physiol., 1991. — 71: 1886-1871. 16


Г. Я. Шварц, А. Н. Цой


Антихолинергические средства в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких


Антихолинергические лекарственные средства издавна применяют для лече­ния обструктивных заболеваний органов дыхания. Многовековой период эмпи­рического использования таких препаратов на базе веществ растительного про­исхождения, широко произрастающих практически на всех континентах (алка­лоиды группы атропина, содержащиеся в различных растениях семейства пас­леновых — Solanaceae: красавке, белене, дурмане и др.), нашел отражение в письменных памятниках Древней Греции, Египта, Индии, а также в более близ­ких к нашему времени медицинских и литературных источниках Европы и Се­верной Америки. Однако к середине XX века в связи с созданием ряда более активных синтетических бронхорасширяющих средств растительные препараты в значительной мере утратили свое значение. Вновь интерес к использованию антихолинергических средств в пульмонологии повысился в 70-х годах в связи с накоплением новых теоретических и экспериментальных данных, касающихся роли холинергических механизмов в функционировании бронхолегочной систе­мы и патогенезе обструктивных заболеваний легких. Кроме того, важной при­чиной этого интереса явился внедренный в данный период в медицину препарат ипратропиум бромид (SCH-1000, Атровент), выгодно отличающийся от стан­дартного антихолинергического препарата — атропина — большей силой и из­бирательностью терапевтического действия. Успех с ипратропиумом бромидом стимулировал поиски новых высокоактивных и безопасных препаратов указан­ного механизма действия. В результате исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, было создано несколько оригинальных антихолинер­гических препаратов нового поколения, позволивших существенно улучшить возможности лечения пациентов с бронхолегочными обструктивными заболева­ниями. Одновременно активизировались фундаментальные исследования, ка­сающиеся молекулярных аспектов холинергической рецепции, подтипов муска­риновых рецепторов (Roffel A. F. et al., 1997), что также создало теоретические основы для дальнейшего поиска селективных агонистов и антагонистов указан­ных рецепторов.

Как известно, холинергические нервные волокна выходят из n. ambiguus (двой­ное ядро) и дорзальных двигательных ядер блуждающего нерва в стволе мозга и в составе данного нерва достигают парасимпатических ганглиев, располагающихся в бронхолегочной системе. От этих ганглиев отходят короткие постганглионарные волокна к эффекторным клеткам. Раздражение блуждающего нерва вызывает высвобождение холинергического медиатора ацетилхолина (АХ) из окончаний холинергических нервов, активацию мускариновых холинорецепторов (м-ХР), расположенных на плазматических мембранах гладкомышечных и железистых клеток бронхов, что проявляется в бронхоконстрикции и повышении секреции бронхиальной слизи.

Холинергическая иннервация в легких наиболее широко представлена в крупных воздухоносных путях и количественно уменьшается на уровне средних и особенно мелких бронхов и бронхиол. Соответственно, и эффекты стимуля­ции холинергических нервов наиболее выражены в трахее и крупных бронхах, слабее реализуются на периферии бронхиального дерева. Исследования по кар­тированию холинергических мускариновых рецепторов показали, что у грызунов наибольшая их плотность регистрируется на гладкой мускулатуре крупных бронхов и существенно снижается по мере уменьшения диаметра воздухонос­ных путей. В то же время у человека эти рецепторы обнаружены и в тканях пе­риферических бронхов. В этом отношении холинергические структуры бронхо­легочной системы человека отличаются от -адренергических, которые пред­ставлены с равной степенью плотности как в крупных, так и мелких бронхиаль­ных структурах.

Эти различия имеют непосредственное отношение к клиническим ситуаци­ям, т. к. антихолинергические препараты оказывают существенно меньший эф­фект по сравнению с -агонистами при патологических процессах, затрагиваю­щих преимущественно мелкие бронхиальные структуры.

В экспериментах на животных было показано, кроме того, что тонические холинергические влияния поддерживают бронхомоторный тонус покоя. Данная физиологическая реакция может быть устранена введением антихолинергичес­ких препаратов либо усилена под влиянием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, нарушающих нормальную инактивацию АХ. У здоровых людей тонус бронхи­альной мускулатуры также может меняться под влиянием атропина, вызываю­щего его понижение, либо повышаться при ингаляции антихолинэстеразных средств. Наряду с влиянием на тонус гладкой мускулатуры бронхов, м-ХР уча­ствуют также и в регуляции секреции бронхиальной слизи в ответ на стимуля­цию блуждающего нерва. Агонисты м-ХР в этой связи являются активными сти­муляторами деятельности подслизистых желез и выделения слизи из бокаловид­ных эпителиальных клеток.

Холинергические реакции в бронхолегочной системе реализуются при учас­тии мускариновых холинорецепторов (м-ХР), локализующихся на клетках-ми­шенях в воздухоносных путях. В настоящее время достаточно много известно о структуре и функционировании м-ХР. В частности, выделены не менее 5 подти­пов этих рецепторов (M1, M2, М3 и т. д.), чему способствовало получение се­лективных агонистов и антагонистов. Биологический смысл существования раз­ных подтипов м-ХР, по-видимому, состоит в том, что с их помощью возможна тонкая регуляция отдельных функций холинергической иннервации. В частнос­ти, фармакологические и ауторадиографические исследования на животных и у людей показали, что М1-ХР локализованы в коре головного мозга и парасимпа­тических ганглиях, в том числе и в бронхолегочной системе, М2-ХР — в по­стганглионарных холинергических нервах, а М3-ХР — связаны с эффекторны­ми клеточными структурами, гладкомышечными и секреторными. Меньше информации имеется относительно М4- и М5-ХР, однако есть данные о наличии мРНК, связанной с указанными подтипами ХР в стенке альвеол, сосудистой и бронхиальной гладкой мускулатуре.

При этом полагают, что функция М1-ХР состоит в усилении нейропередачи в парасимпатических ганглиях за счет модуляции функционирования никотино­вых холинорецепторов, М2-ХР — в ингибировании высвобождения АХ в по­стганглионарных холинергических структурах (ауторецепторах) и взаимодейст­вии с 2-адренорецепторами при их активации 2-агонистами, М3-ХР — реали­зации холинергических влияний на уровне гладкомышечных и секреторных кле­ток подслизистых желез в воздухоносных путях.

Установлена и последовательность внутриклеточных реакций, развиваю­щихся при стимуляции м-ХР. Так, показано, что в легких активация м-ХР глад­комышечных клеток сопровождается быстрым гидролизом фосфоинозитола и образованием инозитола трифосфата, вызывающего высвобождение ионов Са2+ из внутриклеточных депо. Активация м-ХР вызывает также ингибирование ак­тивности аденилатциклазы и последующее снижение уровня цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов, которое в дальнейшем может влиять на бронхорасширяю­щий эффект 2-агонистов.

М-ХР относятся к группе G-протеин-связанным рецепторов, т. е. рецепто­ров, передающих внутриклеточный сигнал посредством взаимодействия с гуанидин-нуклеотидсвязанными белками (G-протеинами). Как и другие подобные рецепторы, м-ХР представляют собой тетрамерную белковую структуру, имею­щую спиральную конформацию. М-ХР обладает высокой аффинностью к АХ, который связывается с рецепторным белком, образуя множественные ион-ион­ные и водородные связи с рядом его образующих аминокислотных фрагментов. Связывание мускариновых агонистов с м-ХР сопровождается пусковыми кон­формационными изменениями фрагментов спиральной белковой структуры, ко­торые затем передаются на цитоплазматические участки, где происходит взаи­модействие со специфическими G-белками. По современным представлениям, связывание лиганда с м-ХР происходит в «кармане», образованном в области кругообразно расположенных 7 трансмембранных спиралей за счет ион-ионных взаимодействий между положительно заряженной катионной головкой амино­группы, присутствующей практически во всех холинергических соединениях, и остатком аспарагиновой кислоты (Asp 147) — аминокислоты, входящей в структуру рецепторного белка. Кроме того, присутствующие в структуре гидро­фобного ядра м-ХР аминокислоты серин, триптофан и тирозин (не обнаружен­ные в других — нехолинергических — рецепторах) за счет гидроксильных групп боковых цепей обеспечивают высокоаффинное взаимодействие по типу водородной связи с эфирной группировкой молекулы АХ. Что касается взаимо­действия м-ХР с антагонистами, то его особенности до настоящего времени ос­таются не достаточно ясными. В частности, остается неясным, как различные подтипы м-ХР узнают объемные гидрофобные концевые фрагменты или подхо­дящие боковые цепи, содержащиеся в химической структуре практически всех активных мускариновых антагонистов. Исследования с использованием селек­тивных антагонистов разных подтипов мускариновых рецепторов (например, антагониста M1-рецепторов — пирензепина или антагонистов М2-рецепторов — галламина и AF-DX 116, М3-рецепторов — 4-дифенилацетокси-М-метилпиперидина йодметилата [4-DAMP], M4 -холинорецепторов — химбацина и AQRA 741) показали, что лиганд, как правило, взаимодействует как с общим для разных подтипов рецепторов участком, так и с другим, специфичным для каж­дого подвида м-ХР его фрагментом.

Значительное число раздражителей разной модальности способны вызывать рефлекторную холинергическую бронхоконстрикцию. Чувствительные аффе­рентные окончания, в которых включены рецепторы раздражения и окончания немиелинизированных нервов (так называемые С-волокна), обнаружены в эпи­телии воздухоносных путей, носоглотки и гортани. Чувствительные рецепторы могут быть пусковыми для многих раздражителей, таких как пыль, сигаретный дым, механические воздействия, химические ирританты и биологически актив­ные вещества (гистамин, простагландины, брадикинин и др.), которые могут вы­зывать рефлекторный бронхоспазм. Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) сопровождается необра­тимым или не полностью обратимым сужением воздухоносных путей. Так, при хроническом обструктивном бронхите оно связано с комбинацией фиброза, прежде всего в периферических бронхах и гиперплазии слизистой оболочки, тогда как при эмфиземе легких имеет место обтурация воздухоносных путей с потерей эластических элементов и утолщением альвеолярной стенки. Но, кроме этого, как было уже отмечено, имеется собственный бронхомоторный тонус, обусловленный активностью блуждающего нерва. В физиологических условиях этот тонус оказывает определенное, но не значительное влияние на просвет воз­духоносных путей, однако при их сужении в условиях ХОБЛ, из-за особеннос­тей «геометрии» просвета бронхов, в которых развивается патологический про­цесс, вагальный бронхомоторный тонус оказывает значительно большее влия­ние на динамику дыхания, пропорциональное величине радиуса соответствую­щего бронха, возведенной в четвертую степень. И в этих условиях применение антихолинергических препаратов вызывает существенно больший бронхорас­ширяющий эффект. При этом необходимо отметить, что эффективность антихо­линергических препаратов при лечении больных ХОБЛ по указанным выше причинам существенно выше, чем при бронхиальной астме, при которой брон­хоконстрикторные реакции во многом обусловлены иными механизмами (в частности, непосредственным воздействием на гладкомышечные элементы ме­диаторов воспалительных реакций и отеком слизистой оболочки). Существенно и то, что положительная реакция больных ХОБЛ на антихолинергическую тера­пию свидетельствует о роли, которую играют холинергические механизмы (соб­ственно вагальный бронхомоторный тонус и др.) в патогенезе данного вида ле­гочной патологии. Интересно отметить, что при обострениях ХОБЛ препараты антихолинергического механизма действия эквивалентны или даже более эф­фективны, чем -агонисты, которые вызывают расслабление гладкой мускула­туры бронхов независимо от природы бронхоконстрикторных стимулов. Эффек­тивность антихолинергической терапии обусловлена той важной ролью, кото­рую играет активность блуждающего нерва в патогенезе ХОБЛ. При этом если начало бронхорасширяющего эффекта антихолинергических препаратов, как правило, развивается относительно медленно по сравнению с действием 2-агонистов, то его продолжительность достаточно велика и достигает 6-8 часов, что существенно выше, чем у широко применяемых симпатомиметиков, в частнос­ти, у сальбутамола. Именно указанные особенности действия позволяют реко­мендовать комбинированное назначение антихолинергических и симпатомиме­тических средств для терапии больных ХОБЛ.

Однако влиянием на тонус гладкой мускулатуры не исчерпывается механизм действия антихолинергических препаратов при ХОБЛ. Существенную роль иг­рает и их влияние на секрецию бронхиальной слизи. Известно, что прямая или опосредованная (например, за счет воздействия табачного дыма или других раз­дражителей на чувствительные афферентные холинергические окончания в сли­зистой оболочке воздухоносных путей) холинергическая стимуляция вызывает отчетливую активацию подслизистых желез и секреторной функции бокаловид­ных эпителиальных клеток, что усиливает бронхиальную обструкцию при ХОБЛ. В этих условиях ингаляция антихолинергических средств, ограничиваю­щая секрецию бронхиальной слизи, может способствовать улучшению проходи­мости в периферических отделах бронхолегочной системы.


^ Фармакология антихолинергических средств


Антихолинергическими, или холинолитическими, средствами называют ве­щества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие АХ с холинорецепторами (Машковский М. Д, 1997). В соответствии с извест­ным делением ХР на м-ХР и н-ХР антихолинергические средства также подраз­деляют на вещества с преимущественно м- и н-холинолитическим действием. В контексте данной монографии далее будут изложены сведения об антихолинер­гических препаратах, влияющих на м-ХР. Они блокируют взаимодействие АХ с ХР на уровне постсинаптической мембраны и, таким образом, тормозят реак­ции, вызываемые активацией постганглионарных парасимпатических нервов. В литературе препараты такого механизма действия называют парасимпатолитиками, холинолитиками, холиноблокаторами, ваголитиками, антимускариновы­ми, мускариновыми антагонистами и атропиноподобными средствами. Однако наиболее рациональным названием данной группы лекарственных препаратов является — антихолинергические средства.

Основной фармакологической особенностью атропина (как основного про­тотипа антихолинергических средств) и других препаратов этой группы являет­ся способность блокировать м-ХР и делать их нечувствительными к АХ. Поэто­му эффекты антихолинергических средств противоположны наблюдающимся при возбуждении парасимпатических нервов. Их введение в организм сопро­вождается уменьшением активности экзокринных желез (слюнных, желудоч­ных, бронхиальных и др.), поджелудочной железы, учащением сердечных со­кращений, понижением тонуса гладкомышечных органов (желудок, кишечник, бронхи и др.). Они оказывают мидриатический эффект, зависящий от расслаб­ления круговой мышцы радужной оболочки, иннервируемой парасимпатически­ми волокнами, нарушают отток жидкости из камер глаза, в связи с чем могут повышать внутриглазное давление, а также, расслабляя ресничную мышцу цили­арного тела, вызывать паралич аккомодации. В зависимости от химического строения и физико-химических свойств антихолинергические вещества различа­ются не только по преимущественному влиянию на те или иные типы ХР, но и по способности проникать через гематоэнцефалический и другие гистогематические барьеры, по длительности действия и некоторым другим свойствам. Как следует из сказанного, атропин, его аналоги и производные, которые можно ус­ловно объединить в группу «старых» препаратов данной группы, оказывают не­избирательное действие на ХР различной локализации, чем обусловлено значи­тельное число нежелательных побочных эффектов, ограничивающих их приме­нение, в частности, в пульмонологии. Среди таких побочных эффектов, наряду с указанными влияниями на глаз, следует отметить сухость во рту и тахикар­дию, а также центральное действие (при введении высоких доз), обусловлен­ное проникновением в ЦНС и проявляющееся стимуляцией коры головного мозга, двигательным и психическим возбуждением, беспокойством, судоро­гами, галлюцинациями.

Именно неизбирательность действия явилась главной причиной поиска со­временных избирательных блокаторов м-ХР, отличающихся от атропина и дру­гих «старых» препаратов, кроме того, большей активностью и лучшей перено­симостью. Другой важной причиной этих работ послужила изменившаяся во 2-й половине нынешнего столетия демографическая ситуация, характери­зующаяся увеличением доли пожилых лиц в популяции, что привело не толь­ко к закономерному росту сердечно-сосудистых заболеваний, но и легочной патологии, в основном хронического обструктивного бронхита и ХОБЛ, при которых одним из важных направлений фармакотерапии является использо­вание антихолинергических средств (Гембицкий Е. В., Алексеев В. Г., 1988, Чучалин А. Г. и соавт., 1991).

Результатом этих исследований стала разработка так называемых четвертич­ных антихолинергических препаратов. Теоретической основой их синтеза яви­лись данные о том, что переход от третичных производных (третичных аминов) к четвертичным, как правило, сопровождается, с одной стороны, повышением холинолитической активности, а с другой — снижением способности проникать через гематоэнцефалический барьер в ЦНС. Указанные изменения биологичес­кой активности четвертичных производных, обусловленные особенностями строения и физико-химических свойств (повышением степени полярности), про­являются в пониженной по сравнению с атропином способности проникать через гистогематические барьеры, а вследствие повышения степени иониза­ции — увеличением способности полно и продолжительно связываться с м-ХР, что ведет к практической утрате этими соединениями центральных свойств и повышает их периферическую холинолитическую активность.

Современные четвертичные антихолинергические препараты, такие как ат­ровент (ипратропиум бромид), тровентол, окситропиум и тиотропиум бромид и др. весьма близки по спектру и силе фармакологического действия. Их отличает весьма высокая активность, позволяющая применять в микрограммовых дозах, хорошая переносимость, возможность длительного использования без заметно­го снижения эффективности, достаточно часто сопровождающего терапию 2-симпатомиметиками. Большой интерес к тиотропиуму бромиду объясняется его преимущественной селективностью к M1- и М3-ХР, чем к М2 -ХР, превышени­ем силы и продолжительности бронхолитического действия по сравнению с другими препаратами группы. Он обладает медленным и длительным бронхоли­тическим действием, продолжительность периода T1/2 препарата превышает 300 мин в отличие от атровента, имеющего T1/2 64 мин. Эти эффекты указыва­ют, что тиотропиум бромид обладает пролонгированным ингибиторным эффек­том на высвобождение из постганглионарных нервных окончаний эндогенного ацетилхолина в дыхательных путях, преимущественно за счет влияния на пост­синаптические М3-ХР. В пилотных исследованиях у больных ХОБЛ выявлен дозозависимый бронхолитический эффект при ингаляции дозы от 10 до 160 мкг тиотропиума бромида. После однократной ингаляции тиотропиума бромида в дозах 20,40 и 80 мкг наблюдалось медленное увеличение ФЖЕЛ, ОФВ1, макси­мальной скорости выдоха и МОС25-75 с пиком бронхолитического действия от 1 до 4 час и продолжительностью эффекта до 32 часов. Эти немногочисленные данные подтверждают результаты экспериментальных исследований и указыва­ют на то, что тиотропиум бромид обладает сильным и длительным бронхолити­ческим действием и может быть весьма эффективным при назначении препарата один раз в сутки у больных ХОБЛ, особенно с наличием ночных симптомов бронхообструкции.

Четвертичные антихолинергические препараты выпускаются в специальных лекарственных формах для ингаляций (дозированные аэрозоли, сухая пудра и др.), что в значительной степени локализует их действие на уровне бронхоле­гочной системы и еще больше снижает риск развития побочных эффектов.

Наиболее широко как в эксперименте, так и в клинических условиях изуче­ны два препарата этой группы: Ипратропиума бромид или Атровент (Берингер Ингельхайм, Германия) и Ипратропиума йодид или Тровентол (ЦХЛС-ВНИХ-ФИ, Россия). Оба препарата являются высокоактивными антихолинергическими веществами, предупреждающими или устраняющими все основные эффекты АХ и стимуляции холинергических нервов. Указанные препараты обладают способностью в весьма низких дозах и концентрациях при различных способах введения и у разных видов лабораторных животных предупреждать бронхокон­стрикторный эффект АХ и других холиномиметических веществ, а также брон­хоконстрикцию, вызываемую стимуляцией блуждающего нерва. При этом дозы и концентрации Атровента и Тровентола, оказывающие эффекты на уровне бронхиальных структур, существенно ниже, чем действующие на холинореактивные структуры других органов.

Препараты не обладают аллергизирующими, мутагенными, тератогенными и эмбриотоксическими свойствами.


^ Клиническое применение ипратропиума бромида и ипратропиума йодида


Клиническим проявлением обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ старше 60 лет является одышка, ограничивающая физическую активность боль­ных. В качестве симптоматической терапии широко применяются ингаляцион­ные бронхолитики — ипратропиум бромид (ИБ) и 2-адреностимуляторы (2-АС), которые более необходимы больным ХОБЛ, чем при астме. Они способст­вуют улучшению проходимости бронхов и уменьшают одышку, поэтому обыч­но их назначают на начальных этапах по необходимости, а в последующем — регулярно. По мнению КR Chapman (1996), у больных ХОБЛ, имеющих постоянную одышку, неуместна бронхолитическая терапия по необходимости, ее целесообразно назначать на регулярной основе уже начиная со средней степени тяжести заболевания. Однако до постоянного их применения целесообразно ус­тановить взаимосвязь между природой одышки и ответом больных на бронхорасширяющие препараты на основании тестов с бронхолитиками. С этой целью обычно применяются 2-АС в дозе 400-500 мкг и ИБ в дозе 40 мкг (Kerstijens, 1997). Установлено, что бронхолитический эффект после однократной ингаля­ции ИБ наступает медленно, через 20-40 мин, в результате снижения сопротивления в центральных дыхательных путях с максимумом эффекта в течение 1-2 час и дли­тельностью до 5-6 час (в случае назначения тиотропиума бромида — до 10-15 час). В то же время, по данным N. Gross (1988), бронхолитический эффект ИБ прояв­ляется относительно быстро — в течение 3-30 мин, причем в течение первых 3 мин проявляется 50% эффекта, и через 30 мин — 80%, что в совокупности с отсутствием или минимальными проявлениями нежелательных эффектов (НЭ) позволяет отнести ИБ к наиболее подходящим средствам для регулярной тера­пии больных ХОБЛ. В соответствии с рекомендациями пульмонологических об­ществ европейских стран, США, Канады, России и др. ИБ относится к средствам первой линии, наряду с 2-АС, в ступенчатой терапии больных ХОБЛ, где в за­висимости от тяжести состояния больных меняется режим его дозирования: от 2-6 вдохов каждые 6-8 час в начальных стадиях заболевания до 6-8 вдохов со спейсером каждые 3-4 часа или ингаляции растворов ИБ в дозе 0,5 мл каждые 4-8 час при тяжелом обострении заболевания с обязательным контролем за эф­фективностью и безопасностью лечения по динамике клинического состояния больных, причем с особым вниманием на одышку, ФВД ЭКГ и объема физи­ческой нагрузки. Необходимость проведения теста с бронхолитиками диктуется тем, что в связи с ежедневными колебаниями в калибре дыхательных путей и разного исходного уровня бронхомоторного тонуса, величина ОФВ1 и реакция на бронхолитики меняется каждый день, а клинически это проявляется самочув­ствием больного, и день на день не приходится. Более того, при отсутствии эф­фекта на р2-АС может быть значительный ответ на М-холиноблокаторы, осо­бенно у больных пожилого возраста и, наоборот, равно как при отсутствии эф­фекта на любой бронхолитик в один день, он может появиться на следующий день (ATS, 1995). Поэтому больным нужно проводить частые тесты с бронхо­литиками, причем некоторые исследователи считают, что ответ бронхов при тесте с бронхолитиками лучше сравнивать в условиях максимального увеличе­ния ОФВ), для чего используется назначение кумулятивных доз, когда на мак­симуме эффекта одной дозы, обычно через 60 мин, назначается вторая и т. д. или же обычной комбинации р2-АС и ИБ (беродуал, комбивент и др.). Большие дозы препаратов у многих больных приводят к большему эффекту, причем если на комбинации выявляется большее увеличение показателей ФВД то необходи­мо в разные дни тестировать препараты отдельно (Kestijens, 1997).

При оценке результатов пробы с бронхолитиками следует учесть разницу в ее критериях: по данным ERS (1995) тест считается положительным при увели­чении ОФВ1 на 12% должной величины или минимум на 200 мл в абсолютной величине, а по данным ATS (1991) при увеличении ОФВ] на 12% от исходною или на 200 мл или более в абсолютной величине. Установлено, что у больных ХОБЛ увеличение ОФВ1 после теста с 2-АС обычно составляет меньше 15% или показатель может не изменяться, в отличие от больных с БА, чаще имею­щих обратимую обструкцию дыхательных путей (увеличение ОФВ1 более 15%). Тем не менее, даже небольшое увеличение ОФВ1, обычно трактуемое как необ­ратимость дыхательных путей (или отсутствие эффекта), приводит у больных ХОБЛ к положительному функциональному или симптоматическому улучше­нию. Это чрезвычайно важно для больных, особенно при тяжелом течении за­болевания, потому что даже незначительное увеличение ОФВ1 способствует уменьшению гипервоздушности легких, увеличению максимального давления на вдохе, уменьшению сопротивления дыхательных путей и работы дыхатель­ных мышц и, соответственно, уменьшается степень одышки и увеличивается объем физической активности больных. Кроме того, бронхолитики могут оказы­вать и другие полезные внелегочные эффекты, например, стимулируют работу дыхательных мышц, ускоряют мукоцилиарный клиренс, снижают давление в системе легочной артерии и др., которые не выявляются при обычной бронхо­литической терапии. Поэтому при применении бронхолитиков у больных с ХОБЛ нельзя ориентироваться только на обратимое изменение ОФВ1.

Необходимо учесть и существующие различия в патологических значениях ОФВ1 и пикового объема форсированного выдоха (ПОФВ) у больных ХОБЛ и БА. У больных ХОБЛ уменьшение показателей происходит не пропорциональ­но, как правило, величина ПОФВ у больных с тяжелым течением ХОБЛ снижа­ется больше, чем ОФВ1, хотя могут быть и нормальные значения на начальных этапах заболевания, в отличие от больных БА, имеющих пропорциональное уменьшение ОФВ1 и ПОФВ, и потому у последних измерение ПОВФ с помо­щью пикфлоуметра используется в диагностике астмы и для мониторирования состояния бронхиальной проходимости. Следует учесть также, что изолирован­ное снижение ПОФВ может быть не обязательно показателем обструкции, чаще это встречается при тяжелой эмфиземе или же при тяжелой рестрикции. Приме­нение показателя для оценки результатов теста с бронхолитиками проблематич­но, хотя имеются сведения о том, что его увеличение на 60 л/мин и более после теста может свидетельствовать о положительном ответе больных к тесту.

До сих пор еще не выяснено до конца, насколько оптимальна терапия с изо­лированным применением ИБ у больных ХОБЛ, так как одни авторы считают его эффект эквивалентным или превосходящим эффект 2-АС, другие не нахо­дят различий в эффекте. Так, например, К. Nishimura et al. (1992) не обнаружили разницы ни в бронхолитическом эффекте, ни в увеличении ОФВ), ФЖЕЛ и ПОФВ при назначении раздельно ИБ 40 мкг и сальбутамола 200 мкг или их ком­бинации в течение 2 недель больным ХОБЛ вне обострения.

Большая часть исследователей наблюдали увеличение эффективности при увеличении дозы препарата или при комбинации ИБ с другими бронхолитика­ми. При сочетании р2-АС и ИБ из-за воздействия на разные механизмы бронхообструкции, включающие блокаду парасимпатической и стимуляцию симпатической нервной систем, и разные точки приложения действия пре­паратов (проксимальные и дистальные бронхи) наблюдается аддитив­ность или синергизм бронхолитического эффекта сочетания, ускоряется начало бронхолитического эффекта и улучшается комплаентность боль­ных (Bames P. J., 1995). Доказательством последнего являются результаты

Combiventlnhalation Study Group (1994), где показано, что больные предпочита­ют комбинированную терапию бронхолитиками изолированному их примене­нию. Кроме того, усиление эффекта при комбинированной терапии не сопро­вождается проявлением дополнительных НЭ.

Многими исследователями выявлено, что эффективность комбинации пре­паратов зависит от последовательности назначения бронхолитиков, так как если при назначении 2-АС после ИБ не наблюдается дальнейшего увеличения бронходилатации у больных ХОБ, то эффект ИБ после 2-АС значительно пре­восходит эффект последнего. Таким образом, максимальный бронхолитический эффект ИБ не улучшается сальбутамолом, а максимальный эффект салбутамола увеличивается ИБ, что дает повод говорить об преимущественной эффективнос­ти ИБ у больных ХОБЛ.

Исследования комбинации высоких доз выявили и некоторые различия в ди­намике показателей ФВД в зависимости от последовательности назначения низ­ких (500 мкг) и высоких доз (5 000 мкг) тербуталина, низких (40 мг) и высоких доз (200 мг) ИБ. При кумулятивной комбинации сначала тербуталина и затем ИБ или в обратной последовательности количество больных, улучшивших ОФВ1 на 330 мл, было 22 и 20 из 27 больных, соответственно. Вместе с тем, на фоне ИБ применение высоких доз тербуталина при неизменности ОФВ1 и ФЖЕЛ уменьшало ОО, свидетельствуя об уменьшении гипервоздушности

(Newnham D. М. et al., 1993).

Установлено, что реакция на ИБ у больных ХОБЛ не зависит от возраста, он одинаково эффективен у молодых и пожилых больных, однако выявляется луч­шая эффективность у больных, бросивших курить (Anthonisen N. R. et al., 1994). Вместе с тем, Chaieb J. et al. (1989), дополнив тест с салбутамолом ИБ, назна­ченным на высоте максимального эффекта салбутамола, наблюдали дальнейшее увеличение ОФВ] без различий в возрасте больных между ответившими на ИБ (увеличение ОФВ) более 200 мл) и не ответившими. Однако, если больные в возрасте менее 50 лет увеличивали ОФВ1 на ИБ на 3,6%, то лица старше 50 лет — на 7,5%, что дало основание автору считать преимущественность реакции на

ИБ у лиц старше 50 лет.

У больных ХОБЛ вне обострения ИБ вызывает дозозависимое улучшение толерантности к физической нагрузке, увеличение ОФВ1 и мощности физичес­кой нагрузки. Потребление О2 в дозе 160 и 240 мг было большим по сравнению с дозами 40 и 80 мг, причем выявлялась корреляция между изменением ОФВ) и максимальной рабочей нагрузкой. При этом не было разницы в ЧСС, АД и НЭ. На основании полученных данных, авторы считают, что обычно рекомендуемая доза не является клинически оптимальной (Ikeda et al., 1996), и возникает необ­ходимость в индивидуальном тестировании дозы препарата у больных.

Преимуществом ИБ для лечения больных ХОБЛ является и то, что у этого контингента больных симптомы заболевания обычно начинают прогрессиро­вать в возрасте старше 50 лет, в возрасте, когда у них могут быть и сопутствую­щие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, а применение 2-АС чаще сопровождается риском развития аритмий, ишемий и др. НЭ. Другой по­тенциальной проблемой применения 2-АС может быть возможность усугубле­ния гипоксии из-за вазодилатации области, которая плохо вентилируется, так как после пирбутерола значительно увеличивались артериовенозная разница по кислороду и минутный обьем и снижалось РаС02 в отличие от ИБ, не вызывавшего таких изменений у больных ХОБЛ, и, напротив, обладающего возможнос­тью снижать потребность в кислороде и кислородной стоимости дыхания

Некоторые исследователи считают, что при тяжелом обострении ХОБЛ эф­фект ИБ также не отличается от эффекта р2-АС (Gross N., 1988). Однако в этом случае у больных не всегда выявляется положительный ответ при тесте с брон­холитиками, он непостоянен, более того, по результатам теста нельзя предска­зать бронхолитический ответ, который ожидается у них вне обострения заболе­вания. Это было показано L. Davies et al., (1997), когда у больных с тяжелым обострением и исходной величиной ОФВ) 30% в первые дни отсутствовала ре­акция на ИБ и 2-АС и, несмотря на это, больные продолжали получать терапию бронхолитиками через небулайзер. В последующие дни при повторных тестах с бронхолитиками 10 из 34 больных один и более раз увеличивали ОФВ1 на 15% и больше и более 200 мл, из них 5 больных только во время стационарного ле­чения. Среди ответивших на бронхолитики не было различий в поле, возрасте, факторе курения, а также в исходном ОВФ1, (в днях с положительным ответом и с его отсутствием) по сравнению с не ответившими на лечение. Более того, после окончания лечения бронхолитиками в течение 6 недель значения OФB1 были выше у ответивших на острый тест (54%) против 42% у не ответивших. Ответившие быстрее улучшали ОФВ1, составляя 0,541 л/с против 0,011 л/с при поступлении, однако это не сопровождалось изменениями в симптомах заболе­вания у больных.

Сведения об отсутствии влияния, даже при применении ИБ в небулайзере дополнительно к фенотеролу, на ЧСС и ударный выброс, частоту возникновения аритмий и ишемий, характерных для 2-АС и являющихся серьезной проблемой у больных, у которых имеются не только различные функциональные наруше­ния, но и нарушение доставки О2, являются важным преимуществом ИБ у боль­ных при интенсивной терапии, когда применяются высокие дозы препаратов и чаще через небулайзер.

В последние годы увеличивается число работ, показывающих преимущество терапии ИБ с помощью струйных и ультразвуковых небулайзеров. В небулайзе­ре имеется контейнер, куда помещают раствор ингалируемого препарата (чаще ИБ, 2-АС, ингаляционные кортикостероиды), где он под воздействием сжатого воздуха или кислорода превращается в полидисперсный (негомогенный) аэро­золь, который поступает глубоко в дыхательные пути больного через загубник или лицевую маску. В разных типах небулайзеров имеется различие в поступле­нии препарата относительно фаз дыхания, одни обеспечивают поступление пре­парата только в фазу вдоха, что более экономично, а другие — в обе фазы. Сле­дует учесть, что время ингаляции прямо пропорционально объему ингалируемо­го раствора, и идеальным временем для ингаляции считают 1-5 мин для 1 мл. Небулайзерная терапия растворами бронхолитиков имеет преимущество перед другими ингаляционными формами у тех больных, кто плохо или не в состоя­нии координировать вдох с вдыханием препарата, а также у больных с тяжелой обструкцией дыхательных путей, причем наиболее эффективной дозой считают 400-600 мкг ИБ. Установлено, что 0,1 мг небулизированного раствора ИБ экви­валентен ответу 2 вдохов дозированного аэрозоля (40 мкг), при этом бронхоли­тический эффект может продолжаться до 6,5 час.

При интенсивной терапии больных с самостоятельным дыханием требуется до 4-20 вдохов дозированных аэрозолей. При этом назначать бронхолитики не­обходимо ступенчато, со спейсером, с повторным контролем за динамикой фи­зикального состояния, измерением ПОФВ, ЭКГ и др. Для больных, находящих­ся на искусственной вентиляции, требуется 40 вдохов. Через 10-15 мин после небулайзерной терапии также необходим контроль за физикальным состоянием, измерение ПОФВ, контроль за НЭ, причем повторные ингаляции назначаются по необходимости до улучшения состояния или проявления токсичности (через 1-2 часа). Затем больного переводят на ингаляцию препарата из другого класса — ИБ или 2-АС, и далее время между небулайзерами увеличивается до 4-8 час и 6-8 час. Высокоэффективным является применение комбинированного препарата беродуал в растворе через небулайзер (в 1 мл содержится 250 мкг ИБ и 500 мкг фенотерола) у больных ХОБЛ.

Понятно, что эффект длительного лечения бронхолитиками больных ХОБЛ отличается от коротких курсов. В отличие от ИБ установлено, что даже при на­личии обратимости при пробе с 2-АС с возрастом может ослабевать реакция больных на 2-АС в связи с уменьшением количества или чувствительности ад­ренорецепторов и развития тафилаксии. Длительное лечение ИБ улучшает ис­ходную функцию легких и бронхиальный ответ при остром тесте с бронхолити­ками, в отличие от 2-АС, оказывающих незначительное влияние на исходное состояние ОФВ1, и способных снижать ответ к бронхолитику. Хотя эти разли­чия невелики, они поддерживают характеристики ИБ как средства первой линии у больных ХОБЛ. Об этом свидетельствует ретроспективный анализ у 1 445 больных ХОБЛ вне обострения, принимавших в течение 90 дней в качестве брон­холитической терапии ИБ в сравнении с 2-АС. Оказалось, что длительная тера­пия ИБ приводила к увеличению исходной величины ОФВ1 (+28 мл), а после 2-АС — ОФВ1(+1 мл), причем это различие было более значимым у больных-бывших курильщиков (9 лет как бросили курить). При тесте с ИБ через 90 дней увеличение ОФВ1 составило 6 мл, в то в время как после 2-ac наблюдалось уменьшение ответа — ОФВ1 (-46 мл) (Rennard S. I. et al., 1996).

Подобные результаты получены и при сравнении эффекта ИБ с 2-АС, принимаемыми в виде раствора через небулайзер в течение 3 месяцев. Вы­являлось увеличение и исходного значения ОФВ1 на 43-й и 85-й дни и ре­акции бронхов при остром тесте с ИБ, причем на 85-й день укорачивалась длительность бронхолитического эффекта 2-АС до 3 час вместо 5 час в 1-й день, в то время как длительность ИБ оставалась неизменной — 5 час (Friedman M., 1996). В то же время по данным других исследователей сни­жение реакции на острый тест на 43-й и 85-й дни отмечается на оба пре­парата: и на Р2-АС и на ИБ (Colice G. L., 1996).

Все вышеуказанное не означает, что все больные должны принимать только ИБ, так как одни больные лучше реагируют на него, а другие на 2-АС. Поэто­му не следует исключать 2АС и теофиллин ввиду того, что у больных могут быть различные ответы к бронхолитикам, а комбинированная терапия может потребоваться для достижения оптимальной клинической пользы у каждого больного.

При комбинации ИБ с препаратом из группы теофиллина, в частности, с ами­нофиллином, бронхолитический эффект ИБ не улучшается после дополнительно­го в/в ведения аминофиллина, в то время как бронхолитический эффект послед­него увеличивается после дополнительной ингаляции ИБ (Dolcetti A. et al., 1997). Karpel et al. (1997), сравнивая эффект одного ИБ с комбинациями теофил­лина перорально, с албутеролом или всех трех препаратов, выявил, что бронхо­литический эффект был наибольшим при комбинации всех трех препаратов: албутерол + теофиллин + ИБ; албутерол + теофиллин + ИБ + плацебо. Однако обе комбинации препаратов больше вызывали тахикардию, чем один ИБ.

Систематическое использование ИБ приводит к улучшению функции легких только во время лечения и не оказывает влияния на величину ежегодного сни­жения ОФВ), т. е. оказывает незначительный кумулятивный эффект на сниже­ние величины ОФВ], который исчезает после прекращения лечения. В этом плане демонстративны результаты 5-летнего исследования — The lung health study, проведенные Anthonisen N. R. et al. (1994) у 5 887 курящих больных с лег­ким течением ХОБ. После участия в программе по борьбе с курением больные рандомизировались на прием ИБ (1 961 больной) и плацебо (1 962 больных), а контрольная группа из 1 964 больных не получала участия в противотабачной программе и не принимала каких-либо препаратов. Авторами выявлено незна­чительное снижение ОФВ] в группах, участвоваших в программе борьбы с ку­рением, по сравнению с контрольной. Эта разница была выражена в большей степени в первый год, когда прекратили курить 22% участников, по сравнению с контрольной.

К сожалению, до настоящего времени отсутствуют данные хорошо кон­тролируемых исследований ипратропиума йодида (ИИ) у больных ХОБЛ, и потому нижеприводимые данные получены в результате открытых исследо­ваний препарата.

Однократная ингаляция (80 мкг) ИИ оказывает бронхолитическое действие, подобно ИБ: начало эффекта выявляется через 30 мин, максимум действия — через 2 часа, и длительность действия до 5-6 час, соответственно. Так же как и ИБ, у больных ХОБ на фоне применения тровентола увеличивается толерант­ность к физической нагрузке (Чучалин А. Г. с соавт., 1991). При сравнительном исследовании ингаляции по 2 вдоха 4 раза в день ИИ в течение 3 недель у 17 больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и 14 больных БА с ежедневным тестом на препараты выявлялась одинаковая их эффективность, од­нако у больных ХОБ быстрее, через 3-4 дня, увеличивались исходные значения мощности выдоха и вдоха, измеренные с помощью пневмотахометра, по срав­нению с больными БА, где изменение наступало через 7-8 дней. Более того, у больных ХОБ наблюдалось большее увеличение ОФВ) при ежедневном тесте с препаратом (Цой А. Н. с соавт., 1991),

Большой интерес представляют сведения о способности ИИ оказывать анти­оксидантное действие у больных ХОБ. Это было продемонстрировано в экспе­риментальных работах in vitro Б. X. Ягмуровым (1995) при сопоставлении вли­яния атропина, атровента и тровентола на выброс активных форм кислорода стимулированными макрофагами. Оказалось, что только тровентол обладает способностью снижать свободнорадикальные процессы, возможно, в силу опти­ческого эффекта тушения, или же препарат является ловушкой радикалов. При­менение тровентола в дозе 160 мкг 4 раза в сутки в течение 10 дней в виде мо­нотерапии больных ХОБ и БА с тестом на бронхолитики в 1-й и 11-й дни при­водило к улучшению показателей ФВД у больных, обусловленному преимуще­ственным воздействием препарата на крупные и средние бронхи при ХОБ и при БА — на периферические бронхи. Вместе с тем у больных ХОБ в крови и в жид­кости бронхоальвеолярного лаважа по окончании лечения ИИ наблюдалось сни­жение изначально повышенного уровня окислительного метаболизма клеток бронхоальвеолярного лаважа и изменение процессов перекисного окисления ли­пидов в сторону уменьшения уровня малонового альдегида как в супернатанте, так и в клетках жидкости лаважа. Кроме того, обнаружена высокая отрицатель­ная корреляция между изменениями ОФВ) и свободнорадикальными процесса­ми в крови и в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных ХОБ, но не у больных БА. Можно предполагать, что такое различие обусловлено тем, что при ХОБ преобладает бактериально-опосредованное воспаление, которое отражает­ся в системе крови в большей степени, чем медиаторное воспаление преимуще­ственно местного характера, имеющее место при БА.

ИИ отличается от других антихолинергических препаратов неспецифи­ческими антигистаминными свойствами, связанными с влиянием на механиз­мы секреции гистамина через снижение скорости пассивного входа ионов кальция в клетки, однако клиническая значимость этого эффекта нуждается в уточнении.

Следует надеяться, что после внедрения в практику основных положений Российского консенсуса по диагностике и лечению ХОБЛ в литературе появятся результаты хорошо контролируемых исследований длительного применения ИИ у больных ХОБЛ.

Эффективность длительного применения бронхолитиков, особенно аити­холинергических лекарственных средств, у больных ХОБЛ не может быть полной без внедрения в стране программы по борьбе с курением, так как установлено, что наилучшим способом лечения больных ХОБЛ является отказ от курения. Причем отмена курения способствует не только улучшению функции легких, симптомов заболевания и медленному прогрессированию болезни при лечении препаратами, но и потенцирует эффекты других ле­карств. И, действительно, после прекращения курения бронхолитики являют­ся средствами первого выбора для симптоматического лечения ХОБ, когда их эффект наиболее значимый.


ЛИТЕРАТУРА


Гембицккй ЕВ, Алексеев ВГ. Лечение бронхиальной астмы у больных пожилого возраста. Клин. мед., 1988.—8-13.

Цой АН, Кукес ВГ. Беликовы ТМи др. фармакодинамические эффекты тровентола. Новые лекарственные препараты. — М, 1991. — 40-8.

Чаплин АГ, Шварц ГЯ, Машковсюш Ь'Щ. Использование холиноблокирующих препаратов в фармакоте­рапии бронхообструктивного синдрома. Новые лекарственные препараты. — М., 1991. — 5-12.

Ягмуров БХ. Влияние антихолинергических препаратов на процессы свободнорадикального окисления при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите. Автореф. канд. дис. — М., 1995. — 19 стр.

American thoracic society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am. Rev. Respir. Dis., 1991,— 144: 102-1218.

Anihonisen NR, Cornel JE. fSley JP el al. Affects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholin-ergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The lung health study. J. Am. Med. Assoc., 1994. — 272:

1497-1505.

Barnes PJ. Bronchodilators: basic phannacology. In Calveriey P, Pride N, editors. Chronic obstructive pulmonary dis­ease. — London, Chapman and Hall, 1995. — 391-417.

Chuieb J, Belcher N. Rees PJ. Maximum achieble bronchodilatio in asthma. Respir Med, 1989. — 83: 497-502.

Combivent inhalation study group. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicentertrial. Chest, 1994.— 105(5): 1411-92. Colice GL Nebulized bronchodilators tor outpatient management of stable chronic obstructive pulmonary disease Am. J. Med., Jan 29, 1996. — 100 1AO: 11S-18S.

Daries 2. Angus Ml. Ccirverley РШ. Bronchodilator responsiveness in patients admitted with acute exerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Critic. Cai-e. Med., 1997. — v 155, (4 part 2 of 2 pts): A598.

Fnednwn M. A multicenter study of nebulized bronchodilator solutions in chronic obstructive pulmonary disease Am.J.Med.,Jan29.1996.—100,lAO:30S-39S.

Gross NJ. Ipratropium bromide. N. Engl. J. Med., 1988. — 319: 486-494.

Ikedu A. Nishinura K. Kojvnw Hel al. Dose response study ofipratropium bromide aerosol on maximum exercise pertomance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 1996. — 51 (I): 48-53.

KarpelJP, Kotch A, Tinny M, Alleyiw W. A comparison of inhaled ipratropium, oral theophylline plus inhaled beta-agomst, and the combination of all three in patients with COPD. Chest, 1994. — 105 (4): 1089-1094.

Kerslijens НАМ. Obiective assesment in the diagnosis and staging of chronic obstructive pulmonary disease In-Bame PJ, Buist AS, editors: The role of anticholinergics in chronic obstructive pulmonary disease and chronic asthma. — UK, Gardiner-Caldwell Communication LTD. 1997, 145-159.

NewnhamDM, Dhillon DP, Muter JHelal. Bronchodilator reversibility to low and high doses ofterbutaline and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 1993. — 48(1): 1151-1155.

Mshimura К. Ко)апи Н, Ikeda A et al. The additive effect of theophylline on a high-dose combination of inhaled salbutama and ipratropium bromide in stable COPD. Chest, 1995. _ 197; 718.723.

Bernard SI. Serby CW, Ghafciwi Мы al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lune function in patients with COPD, A retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest, 1996. — 110 (I):

Roffel AF, Mews Н. Ziugsnia J. Muscarinic receptors and the lung: Relevance chronic obstructive pulmonary disease and asthma. In: Bames PJ, Buist AS, editors: The role of anticholinergics in chronic obstructive pulmonary disease and chronic asthma. — UK, Gardiner-Caldwell Communication LTD 1997 — 92-125


17


С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин


^ Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких


Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время за­нимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно раз­витых странах. В то время как за последнее десятилетие летальность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28% (Ferguson, Chemiack, 1993). В Се­верной Америке ХОБЛ стоит на 5-м месте среди всех причин смерти (Феннелли и Стулбарг, 1994).

Основной причиной смерти больных ХОБЛ является дыхательная недостаточ­ность (ДНЕ). Так, в недавно опубликованном мультицентровом исследовании, про­веденном в Европе, было показано, что ведущими причинами смерти пациентов ХОБЛ являлись ДН (38%), легочное сердце (13%), легочные инфекции (11%), эм­болии легочной артерии (10%), аритмии (8%) и др. (Zielinski et al.,1997)

Наиболее часто употребляемым является определение ДН, согласно кото­рому ДН — патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаС02) больше 45 мм рт.ст. (Campbell, 1967;

Rochester, 1993). Следует отметить, что напряжение газов крови у конкретного индивидуума может зависеть от разных факторов, таких как барометрическое давление, фракция кислорода вдыхаемого воздуха, положения тела, возраст па­циента и др. Поэтому абсолютное численное значение газовых показателей иногда может оказаться не столь важным, как скорость их изменения.

По скорости развития различают острую и хроническую ДН. Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев и лет. Начало ХДН может быть неза­метным, постепенным, исподволь. ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрес­сирующим, хотя и медленным, снижением функциональных резервов, которые обычно оцениваются по показателю объема форсированного выдоха за 1 секун­ду (ОФВ1). У больных ХОБЛ ежегодное падение ОФВ1 в 2-3 раза превышает естественную скорость снижения (30 мл/год). ХДН появляется при далеко за­шедших морфофункциональных изменениях — при снижении ОФВ1 менее 1 л. Длительное существование хронической ДН возможно благодаря включению компенсаторных механизмов — полицитемии, повышению сердечного выброса, нормализации респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов. Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни; внутригоспитальная летальность достига­ет 29-38% (MuirJ. R, 1993). ОДН при ХОБЛ развивается у пациентов с уже су­ществующей ХДН, поэтому часто употребляют термин «острая ДН на фоне хро­нической ДН» (acute-on-chronic respiratory failure) (Poggi et al., 1994).

ОДН, как правило, является следствием «острых» событий, таких как ин­фекции трахеобронхиального дерева, пневмонии, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, застойные явления в малом кругу кровообращения, пневмотораксы, неконтролируемая кислородотерапия и др. (ERS Consensus Statement, 1995).

Инфекционное воспаление и повышение продукции секрета приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей. При развитии пневмонии и за­стойных явлениях в легких происходит «затопление» альвеол, вызывающее шунтирование крови справа налево и способствующее ухудшению механики легких. Таким образом, острые процессы при хроническом заболевании ды­хательных путей приводят к нарастанию резистентности дыхательных путей, ухудшению газообмена с развитием гипоксемии и гиперкапнии, повышению работы дыхания. Повышение требований к дыхательной мускулатуре в то время, когда снижен транспорт кислорода, приводит к развитию утомления дыхательной мускулатуры. Повышение работы дыхания также усиливает продукцию углекислоты, что увеличивает нагрузку на аппарат дыхания. Таким образом происходит, замыкание порочного круга и дальнейшее про­грессирование гиперкапнии и гипоксемии.


^ Диагностика дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ


Одним из наиболее характерных клинических симптомов ОДН при ХОБЛ является выраженное диспноэ. Диспноэ при обструктивных заболеваниях лег­ких очень тесно связано со степенью ограничения экспираторного воздушного потока, активностью инспираторных мышц грудной клетки и шеи и интенсив­ностью центрального инспираторного драйва.

При инфекциях трахеобронхиального дерева у пациентов ХОБЛ происходит нарастание основных симптомов — отмечается учащение кашля, увеличивается количество и «гнойность» мокроты. Однако по мере увеличения обструкции ды­хательных путей клиренс мокроты может снижаться, поэтому снижение количе­ства мокроты также может отражать и ухудшение течения заболевания.

При тяжелых нарушениях газообмена на первый план могут выходить симп­томы поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. К сердеч­но-сосудистым симптомам относят аритмии, ортопноэ, пароксизмы ночного диспноэ, отеки ног, боли в грудной клетке. Неврологические проявления могут включать головные боли, нарушение сна, утренние головные боли, снижение памяти, нарушение поведения, крупноразмашистый тремор, снижение уровня сознания, судороги. Причиной комы могут быть как тяжелая гипоксемия (обыч­но менее 35 мм рт. ст.), так и быстрое нарастание гиперкапнии. Повышение СО2, кроме прямых и метаболических эффектов на ЦНС, приводит к росту мозгового кровотока, повышению внутричерепного давления и развитию отека мозга. Как правило, гиперкапническая кома сопровождается отеком сосков дисков зритель­ных нервов.

Физикальные признаки могут быть весьма полезны для оценки степени тя­жести и причины ОДН и существенно дополняют данные объективных методов обследования, например, газового анализа артериальной крови. Важное значе­ние может иметь даже общее состояние больного. Так, пациенты с ясным созна­нием и хорошей кооперацией требуют другого терапевтического подхода, чем пациенты, находящиеся в состоянии оглушения, ступора или комы, хотя у обеих групп больных значения PaО2, PaCО2 и рН могут быть одинаковыми. В данной ситуации уровень сознания может быть связан не только с показателями газооб­мена, но и с приемом медикаментов и другими факторами.

Центральный серо-пепельный цианоз является отражением уровня гипоксе­мия, появление цианоза обычно происходит при снижении насыщения артери­альной крови кислородом (SaО2) до 90% или РаО2 менее 60 мм рт. ст. Иногда одновременно может присутствовать и периферический цианоз, отражающий явления сердечной недостаточности. При аускультации легких обычно выявля­ется значительное ослабление дыхания («ватное» дыхание), хрипы, как правило, отсутствуют. Пациенты часто осуществляют выдох через губы, сложенные тру­бочкой (pursed-lip breathing), такой тип дыхательного маневра имеет физиологи­ческое обоснование: повышается конечное-экспираторное давление в дыхатель­ных путях, что ведет к снижению частоты дыхания, более оптимальному ис­пользованию дыхательных мышц и улучшению газовых показателей артериаль­ной крови.

К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию (утомление и слабость) дыхательной мускулатуры, относятся тахипноэ и изменение дыха­тельного паттерна (стереотипа). Тахипноэ — частый признак легочных и сер­дечных заболеваний. Считается, что повышение частоты дыхания выше 23-25 в 1 мин. является признаком начинающегося утомления дыхательных мышц. Брадипноэ (частота дыхания менее 12 в 1 мин.) является, пожалуй, более серьезным прогностическим признаком, чем тахипноэ. Постепенная смена частого дыха­ния редким может быть предвестником остановки дыхания при развитии вы­раженного утомления дыхательной мускулатуры (Cohen et al., 1982). «Новый» паттерн дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц, и, возможно, является отражением попытки ды­хательного центра выработать оптимальную стратегию во время стрессовых условий. Могут вовлекаться мышцы верхних дыхательных путей в виде ак­тивных раздуваний крыльев носа. При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение лест­ничных и грудиноключично-сосцевидных мышц — так называемый «респи­раторный пульс», описанный Magendie в 1816г. При пальпации также можно обнаружить активное сокращение брюшных мышц во время выдоха. Экспи­раторные мышцы оказывают минимальный эффект на экспираторный поток, однако, смещая диафрагму вверх, создают определенное преимущество для последующего вдоха. Различные варианты вовлечения в процесс дыхания мышц шеи и живота приводят к нерегулярным, отрывистым дыхательным движениям грудной клетки и живота. Кроме того, когда мускулатура находится в паттерне утомления, теряется мягкая и синхронная инспираторная экскурсия кнаружи груди и живота. Это приводит к так называемой торакоабдоминальной асинхронии (альтернирующий тип дыхания). В крайних случаях утомления и слабости может выявляться явное парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи. Работа дыха­ния при ОДН может увеличиться в 10-20 раз. К сожалению, клинически очень трудно оценить «избыточную» работу дыхания. Ориентировочными признака­ми избыточной работы являются такие симптомы как тахикардия, потливость, парадоксальный пульс, ЧД выше 30-35, в 1 мин. использование в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, положительный признак Гувера (Hoover's sign) — инспираторные движения вовнутрь нижних отделов грудной клетки (Rochester et al., 1993).

Из инструментальных методов оценки ОДН наибольшее значение придается газовому анализу артериальной крови. Важнейшими показателями являются парциальное напряжение кислорода (РаО2) и углекислого газа (РаСО2), рН, уро­вень бикарбоната (НСО3) артериальной крови, причем серийное или динами­ческое исследование этих показателей имеет большее значение, чем однократ­ный анализ. Практически у всех больных с ОДН на фоне ХОЗЛ выявляют ги­поксемию (РаО2 < 55 мм рт. ст), гиперкапнию (РаСО2 > 45 мм рт. ст) и респира­торный ацидоз (рН< 7,35). Учитывая длительное существование ХДН и наличие хронической гипоксемии, а у некоторых пациентов и гиперкапнии, бывает до­вольно сложно определить, насколько изменились эти показатели. Маркерами хронической гипоксемии является полицитемия, признаки легочной гипертен­зии и застойной сердечной недостаточности. Повышенный уровень бикарбона­тов (более 26 ммоль/л) говорит о предшествующей хронической гиперкапнии, так как метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует опреде­ленного времени — не менее 3 суток. Острое развитие гиперкапнии сопровож­дается декомпенсированным респираторным ацидозом (рН < 7,35), однако ацидемия присутствует также и при высокой хронической гиперкапнии, когда ис­черпан резерв бикарбонатов для нормализации рН артериальной крови — чаще при уровне РаСОз выше 70 мм рт. ст. У нелеченных больных с ОДН (до назна­чения О2) уровень РаСО2 редко превышает 80 мм рт. ст. и почти никогда не пре­вышает 90 мм рт. ст., так как такие значения при дыхании воздухом, не обога­щенным кислородом, ассоциированы с гипоксемией, несовместимой с жизнью. Однако более высокие значения РаСО2 могут наблюдаться при дыхании кислородовоздушной смесью.

^ Рентгенография грудной клетки при ОДН обычно не отличается от кар­тины легких при стабильном состоянии, чаще всего выявляют классические признаки эмфиземы легких (гиперпрозрачность легочных полей, уплощение диафрагмы, расширение ретростернального пространства, уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах) и хронического брон­хита (усиление легочного рисунка, особенно в базальных отделах — «dirty lungs», симптом «трамвайных рельсов» — tram lines. Однако при помощи рентгенографии можно выявить признаки пневмонии, ателектазов, застой­ных явлений в легких, которые не выявляются при физикальном обследова­нии (Matthay, Hopewell, 1990).

Использование простых показателей функции внешнего дыхания (ФВД) — пикового экспираторного потока (PEF), объема форсированного вы­доха за 1 секунду (FEV1), жизненной емкости легких (VC) и форсированной ем­кости легких (FVC), максимального инспираторного (MIP) и экспираторного (МЕР) давлений — может быть полезно для первичной оценки тяжести функци­ональных нарушений, динамического наблюдения за больными, оценки ответа на проводимую терапию, а также может иметь прогностическое значение (Vitacca et al., 1996). К сожалению, проведение функциональных легочных тестов часто не осуществимо из-за тяжести состояния, нарушения сознания и коопера­ции больных.


^ Патофизиология дыхательной недостаточности при ХОБЛ


Гиперинфляция легких при ХОБЛ


У нормальных индивидуумов при обычном спокойном дыхании конечный экспираторный объем легких (функциональная остаточная емкость — ФОЕ) равен объему релаксации легочной системы (Vr), т. е. объему легких, при кото­ром давление эластической отдачи респираторной системы равно нулю (Gibson, 1996). Легочная гиперинфляция (синонимы: гипервоздушность, гипервздутие легких) определяется как повышение ФОЕ выше предсказанных значений, что может быть результатом увеличения Vr вследствие потери эластической тяги легких (эмфизема). Динамической легочной гиперинфляцией называется состоя­ние, при котором ФОЕ превышает Vr в результате недостаточного времени вы­доха для декомпресии легкого до уровня Vr до начала следующего вдоха (Milic-Emili, 1990). Такое состояние возникает при выраженном ограничении экспира­торного воздушного потока (т. е. при повышении резистентности дыхательных путей, потере эластической отдачи легких) и при укорочении экспираторного времени (например, при высокой частоте дыхания).

Наиболее неблагоприятным эффектом динамической гиперинфляции легких является влияние на дыхательную мускулатуру, приводящее к снижению ее функции как генератора давления в дыхательных путях — pressure-generating capacity (De Troyer, 1997). Однако в исследовании Similowski et al. (1991) было показано, что сократительная способность диафрагмы при ХОБЛ в условиях приближения к нормальным легочным объемам полностью сохранена или даже выше, чем в норме, т. е. основной причиной снижения силы дыхатель­ных мышц являются не изменения самой мышечной ткани, а именно гипер­инфляция легких.

При гиперинфляции диафрагма поставлена в невыгодные условия. Во-пер­вых, при гиперинфляции происходит укорочение длины диафрагмы и ее смеще­ние в менее выгодную позицию на кривой длина-напряжение. В норме при изме­нении легочных объемов от ФОЕ до общей емкости легких (ОЕЛ) происходит укорочение диафрагмы на 30-40%. Т. к. многие больные ХОБЛ имеют значения ФОЕ, даже превышающие ОЕЛ у здоровых, то у таких больных можно предпо­лагать значительное укорочение длины и силу сокращения диафрагмы. Во-вторых, гиперинфляция меняет геометрию диафрагмы — происходит ее уплощение, а следовательно, и увеличение радиуса кривизны диафрагмы. Исхо­дя из закона Лапласа Pdi = 2Tdi/Rdi: при том же напряжении, развиваемом диа­фрагмой (Tdi), с увеличением ее радиуса (Rdi) трансдиафрагмальное давление (Pdi) уменьшится.

В-третьих, при гиперинфляции уменьшается или даже практически исчезает зона аппозиции — та часть диафрагмы, которая прилегает к внутренней поверх­ности грудной клетки и играет важную роль в экспансии диафрагмой грудной клетки. Экспансия нижних отделов грудной клетки тесно связана с величиной зоны аппозиции. В норме зона аппозиции уменьшается при увеличении легоч­ных объемов от остаточного объема (00) до ОЕЛ (Decramer, 1997). Уменьше­ние зоны аппозиции при гиперинфляции также вносит определенный вклад в снижение давлений, развиваемых диафрагмой при сокращении.

И, наконец, еще одним неблагоприятным последствием гиперинфляции на дыхательную мускулатуру является нарушение параллельной ориентации кос­тальных и круральных волокон относительно друг друга, при которой достига­ется максимальная сила при сокращении диафрагмы.

Одним из основных последствий динамической гиперинфляции легких явля­ется создание внутреннего положительного давления в конце выдоха — «ауто-ПДКВ» (intrinsic positive end-expiratory pressure or auto-PEEP) — давления эластической отдачи респираторной системы вследствие неполного опорожне­ния легких в конце выдоха (Рере, Marini, 1982). У тяжелых больных ХОБЛ вне обострения уровень аутоПДКВ не превышает 7- 9 см вод.ст., при ОДН у спон­танно дышащих пациентов аутоПДКВ достигает 18 см вод.ст., а у больных, на­ходящихся на искусственной вентиляции легких, максимальные значения ау­тоПДКВ достигают 20-22 см вод. ст (Milic-Emili,1990). Наличие аутоПДКВ приводит к увеличению нагрузки на респираторный аппарат и повышению работы дыхания. В условиях аутоПДКВ инициация сокращения дыхательных мышц не совпадает с началом инспираторного потока, инспираторный поток начинается только тогда, когда давление, развиваемое инспираторными мышцами, превышает аутоПДКВ, так как только в этом случае альвеолярное давление становится отрицательным. Таким образом, аутоПДКВ является инспираторной пороговой нагрузкой (threshold load), которая увеличивает эластическую работу дыхания.

Еще одним механизмом повышения работы дыхания при динамической гиперинфляции является повышение эластической работы дыхания вследствие смещения дыхательного объема в сторону высоких легочных объемов, таким образом, дыхание происходит на плоской части кривой давление-объем, где комплаенс снижен. Так, смещение дыхательного объема (vt = 0,2VC) от объема ре­лаксации, равного 34% VC, к конечному экспираторному объему, равному 67% VC, приводит к пятикратному увеличению эластической работы дыхания (Milic-Emili, 1990).

Динамическая гиперинфляция легких приводит к значимым нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Повышение колебаний внутриторакального давления во время респираторного цикла оказывает выраженное влияние на венозный возврат, функцию правого желудочка и сердечный выброс. Плев­ральное давление для сердца и крупных сосудов, находящихся в грудной полос­ти, является окружающим давлением. Изменение плеврального давления про­исходит при вентиляции и дыхательных маневрах, в то время как легочное сосудистое сопротивление меняется вместе с изменениями легочных объ­емов. Таким образом, независимо от изменений со стороны системного арте­риального давления, сердце находится в условиях смены давлений и сосудис­того сопротивления.


^ Дисфункция дыхательной мускулатуры при ХОБЛ


Дыхательная мускулатура является важнейшим компонентом респираторно­го аппарата и ответственна за его «насосную» функцию, т. е. ритмичное созда­ние отрицательного давления в дыхательных путях, вследствие которого в них создается поток воздуха и осуществляется вдох. Нормальное дыхание возможно только при условии сохранной силы и выносливости диафрагмы, при снижении которых развивается дисфункция или недостаточность дыхательной мускулату­ры, что ведет к развитию дыхательной недостаточности. Условно дисфункцию дыхательной мускулатуры подразделяют на утомление и слабость.

Утомление дыхательных мышц — это состояние, при котором происхо­дит снижение их силы и скорости сокращения в результате чрезмерной ра­боты (NHLBI Workshop Summary, 1990). Утомление — процесс обратимый, восстановление функции мышц возможно после отдыха. Явное утомление определяется как неспособность выполнять заданную нагрузку или создавать определенный уровень трансдиафрагмального давления во время каждого вдоха.

Принципиальными детерминантами утомления являются давление, разви­ваемое во время вдоха (Ptidal) и его отношение к MIP. Отношение Ptidal /MIP от­ражает баланс между дыхательной нагрузкой и силой, или силовым резервом, способным преодолеть эту нагрузку. Следует отметить, что отношение Ptidal/МIР может быть увеличено двумя путями: увеличением Ptidal, что происходит при за­болеваниях дыхательных путей и грудной клетки, и снижением MIP из-за сла­бости дыхательных мышц, в т. ч. и гиперинфляции легких. При нормальном спокойном дыхании Ptidal /MIP приблизительно равен 0,05. Когда Ptidal/MIP пре­вышает пороговый уровень, который равен примерно 0,4, дыхательная мускулату­ра вступает в «паттерн утомления». Однако явное утомление не появляется до опре­деленного времени, например, если Ptidal/MIP равен 0,4, с момента появления пат­терна утомления до явного утомления проходит около 90 минут, при Ptidal/MIP 0,6 требуется лишь 15 минут (Rochester, 1993). Способность поддерживать вентиляцию также зависит и от времени сокращения дыхательных мышц во время каждого ды­хательного цикла (Ti/Ttot). Bellemarc и Grassino (1982) в качестве показателя вынос­ливости диафрагмы при резистивных нагрузках на дыхательный аппарат предложи­ли индекс напряжение-время (tention-time index — TTI):


TTI = Ptidal/MIP x Ti/Ттот


Экспериментальным путем было установлено, что усталость дыхательных мышц развивается при TTI > 0,15, т. е. если TTI < 0,15, то нагрузка на респира­торный аппарат может поддерживаться неопределенно долго, если же TTI > 0,15, то дыхание может преодолевать нагрузку лишь ограниченный вре­менной промежуток (время выносливости).

Утомление дыхательной мускулатуры развивается в результате дисбаланса между потребностью дыхательной мускулутуры в энергии (Ud) и доставкой энергии к ней (Us): Ud > Us или W/E > Us, где W — работа дыхания, Е — эф­фективность (Roussos, 1990). Таким образом, увеличение нагрузки на аппарат дыхания при ХОЗЛ (резистивная нагрузка, эластическая нагрузка легких и груд­ной клетки, пороговая инспираторная нагрузка, повышение минутной вентиля­ции) сдвигают баланс в сторону утомления. С другой стороны, развитию утом­ления могут способствовать снижение доставки энергии: снижение содержания кислорода и энергетических субстратов в артериальной крови, неспособность мышц утилизовать энергетические субстраты из крови, недостаточный кровоток к мышцам. Во время сильного инспираторного усилия внутримышечные сосуды могут сдавливаться сокращающейся мускулатурой, что ведет к уменьшению кровотока. Величина сдавливающего эффекта зависит от TTI. Так, повыше­ние отношения Ptidal/MIP усиливает сдавление сосудов, т. к. развитие более высокого давления требует большего сокращения мышц, a Ti/Ttot определя­ет время сокращения. Снижение сердечного выброса при кардиогенном или септическом шоке также снижает приток крови к дыхательной мускулатуре (Vassilakopoulos et al., 1996).

У пациентов ХОБЛ индекс TTI много выше, чем в норме, однако он не превышает порогового значения утомления, если пациент не меняет свой привычный дыхательный паттерн на более глубокое и редкое дыхание. Begin и Grassino (1991) показали, что у больных ХОБЛ с гиперкапнией индекс ТП также выше, чем у больных с нормокапнией, и также не достигает границы утомления. В клинических условиях явное утомление дыхательных мышц было зафиксировано только у больных отделений интенсивной терапии, нуждающихся в проведении механической вентиляции, или при «отлучении» от вентиляции. У больных ХОБЛ, госпитализированных по поводу нараста­ния диспноэ, утомление дыхательных мышц было документировано всего в 10% (Milic-Emili, 1990).

В ряде случаев у пациентов ХОБЛ дополнительное неблагоприятное дейст­вие на вентиляцию оказывает слабость дыхательных мышц. Под слабостью ды­хательной мускулатуры понимают состояние, при котором сила мускулатуры снижена, и возникли условия «отдыха» дыхательной мускулатуры (NHLBI Workshop Summary, 1990). Мышечная слабость часто встречается у пациентов с экстренными, неотложными состояниями, типичными причинами при этом яв­ляются ацидоз, острая гиперкапния, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомаг­ниемия, гипофосфатемия (Vassilakopoulos et al., 1996). Также причинами слабос­ти дыхательных мышц у больных ХОБЛ могут быть длительный прием глюко­кортикостероидов и снижение питательного статуса.


^ Изменение дыхательного паттерна при тяжелой обструкции дыхательных путей


Развитие тяжелой обструкции дыхательных путей при ХОБЛ приводит к вы­раженному снижению форсированных инспираторных и экспираторных пото­ков. Данные изменения связаны как развитием патологических процессов в ды­хательных путях, так и с изменениями эластической тяги паренхимы легких вследствие эмфиземы, при которой происходят коллапс и преждевременное за­крытие дыхательных путей (Derenne et al., 1988). Механизмом преодоления за­крытия дыхательных путей и достижения более высокого экспираторного пото­ка является дыхание при более высоком конечном экспираторном легочном объеме (Olopade et al., 1992).

Для того, чтобы справиться с дополнительной нагрузкой на аппарат дыхания вследствие бронхиальной обструкции и поддержать уровень минутной вентиля­ции, соответствующей метаболическим потребностям организма, пациенты могут только повысить свои инспираторный поток и объемы. Таким образом, несмотря на то, что резистивная нагрузка при ХОБЛ преимущественно экспира­торная, компенсация осуществляется в основном за счет инспираторных меха­низмов. Повышение инспираторного потока и объемов сопровождается измене­нием дыхательного паттерна, который описывается следующим уравнением:


VE=VT • f,

где ve — минутная вентиляция, vt — дыхательный объем, f — частота дыха­ния. Так как частота дыхания — величина, обратная общей продолжительности дыхательного цикла (Ттот), то уравнение может быть преобразовано:


ve=vt • 1/ttot,

а учитывая, что ttot=ti + те, где ti— инспираторное время и те— экспиратор­ное время, то получаем:


ve^vt/ti X ti/ttot ^vt/te хТЕ/Ттот,

где vt/ti — инспираторный поток, vt/te — экспираторный поток, ti/ttot— фракция инспираторного времени (duty cycle). У больных ХОБЛ наблюдается снижение vt/te. Для поддержания должного уровня минутной вентиляции те/ттот должно быть повышено и, следовательно, ti/ttot — понижено, а vt/ti—снижено (Aubier, Dombert, 1990). Таким образом, при экспираторном ог­раничении воздушного потока для сохранения ve пациенты должны повысить инспираторный поток и снизить фракцию инспираторного времени, что приво­дит к развитию дыхательного паттерна с частым поверхностным дыханием (rapid shallow breathing), которое чаще всего развивается при ОДН.

Такой тип дыхания имеет определенные преимущества, если учесть, что ощущение респираторного усилия и диспноэ у больных ХОБЛ тесно связаны с соотношением Ptidal/MIP. Следовательно, снижение VT приведет к снижению Ptidal и Ptidal/MIP, снижению диспноэ и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры. Таким образом, частое поверхностное дыхание у больных ХОБЛ является компенсаторным механизмом, позволяющим усколь­зать из паттерна утомления, хотя расплатой за этот путь является ретенция уг­лекислоты (Roussos, 1990). Механизм развития частого поверхностного дыхания не вполне ясен. Суще­ствуют доказательства роли повышенного тонуса п. vagus, возможно, что более важную роль в развитии этого типа дыхания играет повышение нагрузки на ап­парат дыхания (Gorini et al., 1996).


^ Нарушение газообмена при ХОБЛ


ОДН на фоне ХОБЛ характеризуется развитием гиперкапнии и гипоксемии. У больных ХОБЛ выражены нарушения равномерности вентиляции, которые выявляются при помощи тестов одиночного и множественного вымывания азота, при исследовании динамического комплаенса легких. Нарушение равно­мерности вентиляции, возможно, является одним из наиболее чувствительных признаков ХОБЛ легкой степени. Вентиляционное сканирование выявляет очаги выраженных нарушений кровотока в регионах со сниженной вентиля­цией. Снижение кровотока может быть связано с несколькими механизмами: ло­кальная деструкция легочных сосудов при эмфиземе, активная вазоконстрикция сосудов в областях выраженной альвеолярной гипоксии и пассивная обструкция сосудов вследствие повышения альвеолярного давления. Данные изменения вы­ражены в наиболее пораженных отделах легких. Однако изменение легочного кровотока не приводит к полной компенсации неравномерностей вентиляции, развиваются нарушения газообмена, что отражается расширением P(A-a)О2. Ос­новным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение венти­ляционно-перфузионного баланса (Wagner, 1991). Наличие регионов с повышен­ным отношением Va/Q ведет к увеличению физиологического мертвого про­странства, и для поддержания нормального уровня PaCО2 требуется повышение общей вентиляции. Увеличения «анатомического» шунта при ХОБЛ обычно не происходит (Wagner, 1991), за исключением особо тяжелых случаев обо­стрения ХОБЛ, требующих проведения респираторной поддержки. Данный феномен объясняется тем, что несмотря на выраженные нарушения равно­мерности вентиляции и практически полную окклюзию дыхательных путей, отсутствуют регионы легких с сохраненной перфузией и полным отсутстви­ем какой-либо вентиляции. Такая ситуация возможна, если альвеолы, нахо­дящиеся за окклюзированными дыхательными путями, получают коллате­ральную вентиляцию через дыхательные пути, проходимость которых под­держивается вследствие перерастяжения окружающей паренхимы легких. Развитию коллатеральной вентиляции благоприятствует перерастяжение лег­ких, и особое значение коллатеральные пути приобретают при развитии вы­раженной эмфиземы легких.

Роль нарушения диффузии (т. е. истинной разницы в структурных единицах легких между альвеолярным (РАО2) и конечным капилярным (PО2) в снижении PaО2 и повышении разницы Р(А-а)О2 очень трудно исследовать «прямыми» ме­тодами. У пациентов с ХОБЛ дефекты диффузии распространены неравномерно и наиболее выражены в регионах с низкими вентиляционно-перфузионными соот­ношениями, являющимися следствием локального снижения вентиляции или ло­кального повышения кровотока, ассоциированого с уменьшением транзиторного капиллярного времени. Величина диффузионного коэффициента Ксо у пациентов ХОБЛ отражает общую площадь газообмена (и, таким образом, является диагнос­тическим признаком эмфиземы) и не является доказательством наличия диффу­зионного дефекта. Использование метода элиминации множественных инерт­ных газов показало, что диффузионные нарушения не характерны для пациентов с ХОБЛ, и наличие гипоксемии практически полностью может быть объяснено вентиляционно-перфузионным дисбалансом (Yamaguchi et al., 1997). Даже у па­циентов с преобладанием эмфиземы относительная перфузия регионов с низки­ми диффузионно-перфузионными (D/Q) соотношениями не превышала 0,1% от сердечного выброса.

Еще одной причиной уменьшения РаО2 может быть снижение РАО2 вследст­вие повышения РАСО2 и PaCО2. Такие изменения наблюдаются при альвеоляр­ной гиповентиляции, хотя при этом возможно некоторое повышение общей вен­тиляции. Альвеолярная гиповентиляция особенно выражена при обострении ХОБЛ (и особенно при ОДН), хотя вентиляционно-перфузионный дисбаланс и здесь является основным патофизиологическим механизмом. Как правило, па­циенты с наличием преимущественно регионов с высокими соотношениями Va/Q имеют клинические признаки превалирования эмфиземы над хроническим бронхитом. Нередким вариантом нарушения газообмена является сочетание паттернов с высокими и низкими Va/Q (Wagner et al., 1991).

У пациентов с одинаковыми значениями РаО2 и РаСО2 может отмечаться большое различие в паттернах распределения Va/Q, что говорит о влиянии на газообмен экстрапульмональных факторов, важнейшими из которых являются сердечный выброс, потребление кислорода, частота дыхания и дыхательный объем.


^ Транспорт кислорода при ХОБЛ


Одним из центральных понятий физиологии дыхания является понятие транспорт, или доставка кислорода DО2 (oxygen delivery) — скорость, с которой кислород доставляется к тканям. DО2 является интегральным показателем и за­висит от нескольких факторов: SaО2, РаО2, уровня гемоглобина (Hgb) и сердеч­ного выброса (Q).


2 = (1,36 Hgb x SaО2 + 0,0031 х РаО2) х Q


Теоретически величина DО2 является максимумом потребления кислорода тканями. Однако на практике ткани не могут использовать весь доставленный кислород. В стабильном состоянии доставка кислорода примерно в 4-5 раз пре­вышает VО2. Таким образом, примерно 20-25% кислорода экстрагируется из ар­териальной крови тканями, и остальной кислород возвращается к сердцу в со­ставе смешанной венозной крови. Если сатурация артериальной крови около 100%, то сатурация смешанной венозной крови (SvО2) будет составлять 75-80%. Когда коэффициент доставки кислорода (coefficient of oxygen delivery) — отно­шение DО2/VО2 — становится менее 4 : 1, то для того, чтобы обеспечить аэро­бный метаболизм организма, происходит увеличение периферической экстра­кции кислорода, увеличение разницы между содержанием кислорода в артери­альной и венозной крови (a-v DО2) и снижение сатурации кислорода в смешан­ной венозной крови (SvО2). Отношение DО2/VО2 наиболее аккуратно отражает количество оставшегося кислорода в смешанной венозной крови (SvО2). Тща­тельно проведенные лабораторные исследования показали, что DО2 не зависит от VО2 до тех пор, пока отношение DО2/VО2 превышает 2:1. Когда коэффици­ент доставки кислорода падает ниже этого критического уровня, проявляется «физиологическая» зависимость между DО2 и VО2 (supply dependency). Двух­фазные сотношения между DО2 и VО2 существуют при любом стабильном уров­не VО2. При ряде критических состояний развивается «патологическая» зависи­мость между DО2 и VО2, когда отношения между этими показателями становят­ся линейными (однофазная кривая), т. е. снижение DО2 не повышается экстра­кцией кислорода тканями, и VО2 снижается. «Патологическая» зависимость между DО2 и VО2 развивается при ряде критических состояний: сепсис, острый респираторный дистресс-синдром, острая сердечная недостаточность и др. В одном из исследований «патологическая» зависимость была показана у пациен­тов с тяжелым стабильным течением ХОБЛ, однако последующие исследования не подтвердили наличие этого феномена у больных ХОБЛ. Зависимость между DО2 и VО2 ведет к анаэробному метаболизму с «патологическими» проявления­ми: развитием полиорганной недостаточности, лактат-ацидоза, нарушений ге­модинамики и, при отсутствии коррекции этого состояния, гибели больного.

К механизмам обеспечения тканей кислородом, кроме транспорта кислоро­да, относится также и диффузия кислорода в ткани. Для оценки этого механизма чаще всего используют показатель напряжения кислорода в смешанной веноз­ной крови (PvО2), отражающий «среднее тканевое напряжение кислорода». Сни­жение PvО2 наблюдается как при болезнях легких вследствие уменьшения РаО2, так и при сердечных заболеваниях вследствие уменьшения сердечного выброса. Этот показатель может иметь прогностическое значение у пациентов ХОБЛ. Так, в исследовании Kawakami et al. (1983) в течение 4 лет проводилось наблю­дение за 50 больными ХОБЛ, в течение этого времени умерли 27 больных. При сравнении исходных физиологических показателей выживших и умерших паци­ентов не было обнаружено различий между группами по показателям легочной гемодинамики, транспорта кислорода и коэффициента экстракции кислорода. Однако группы больных существенно различались по показателям РаО2 и PvО2: их исходные значения были ниже у впоследствии умерших больных. Таким об­разом, диффузионный компонент обеспечения тканей кислородом может иметь более важное значение, чем конвекционный транспорт кислорода, оцениваемый по коэффициенту экстракции кислорода.

У больных ХОБЛ с тяжелой гипоксемией назначение кислорода не всегда приводит к повышению транспорта кислорода. Одной из компенсаторных реак­ций при системной гипоксии является повышение сердечного выброса, что обеспечивает увеличение доставки кислорода (DО2) к тканям. Однако эта реак­ция может нивелироваться при назначении кислорода. Можно выделить два типа реакции сердечного выброса на О2-терапию. Degaute et al. (1981) показали, что у больных с более выраженной гипоксемией (РаО2= 40 ± 1 мм рт.ст.) кис­лородотерапия приводит к повышению DО2 без значимых изменений сердечно­го выброса. В противоположность этому, у пациентов с умеренной гипоксемией (РаО2 = 49 ± 2 мм рт.ст.) на фоне О2 наблюдалось значительное снижение сер­дечного выброса, а транспорт кислорода не менялся. При наличии тяжелой ги­поксемии даже незначительное снижение сердечного выброса ведет к серьез­ным последствиям.


Компенсаторные механизмы при хронической гипоксемии


Длительная гипоксемия приводит к развитию ряда физиологических ре­акций, направленных на поддержание адекватной доставки кислорода к тка­ням (Тарру, Celli, 1995). При РаО2 < 55 мм рт. ст. происходит активация центрального инспираторного драйва, что ведет к повышению вентиляции, повышению РаО2 и снижению РаСО2. Сердечно-сосудистая система отвечает на гипоксемию тахикардией и повышением сердечного выброса, в результате чего повышается транспорт кислорода. Альвеолярная гипоксия приводит к констрикции легочных сосудов, что ведет к улучшению вентиляционно-пер­фузионных соотношений. Еще одной компенсаторной реакцией является по­вышение секреции почками эритропоэтина, приводящее к эритроцитозу и увеличению транспорта кислорода. Однако все эти компенсаторные реакции, кроме положительных эффектов, имеют и отрицательные последствия. Так, длительная легочная вазоконстрикция, эритроцитоз и повышение сердечного выброса приводят к развитию легочной гипертензии, развитию легочного сердца и сердечной недостаточности (MacNee, 1994). Повышение вентиля­ции приводит к повышению вентиляционной нагрузки на аппарат дыхания и, следовательно, работы дыхания.


^ Причины гиперкапнии при ХОБЛ


Повышение РаСО2 происходит обычно после выраженного снижения FEV1 (до 1 л и ниже), однако у некоторых больных значения РаСО2 остаются в пре­делах нормальных значений даже при очень низких показателях FEV1. У паци­ентов с хроническим повышением РаСО2 из-за увеличения бикарбонатов крови ацидемии не наблюдается, рН обычно около 7,40 или даже имеется тенденция к алкалозу, особенно если пациенты принимают диуретики или глюкокортикосте­роиды. Поэтому значение рН во время обострения ХОБЛ с ОДН может отра­жать недавнее повышение РаСО2 и являться фактором прогноза.

Величина РаСО2 зависит от метаболических и, главным образом, от респи­раторных факторов:


PaCО2 = К х Vco2/ ve (1 — vd/vt),

где К-— коэффициент, VCO2— продукция углекислоты, ve— минутная венти­ляция, vd/vt — сношение «мертвого» пространства к дыхательному объему.


Продукция углекислоты у больных с обострением ХОБЛ обычно в преде­лах нормальных величин или даже уменьшена (Derenne et al., 1988). Следует учитывать определенные ситуации, в которых повышается Vco2: лихорадка (повышение температуры на каждый градус ведет к повышению Vco2 на 9-14%), судороги, конвульсии, ажитация (основным механизмом повышения Vco2 здесь является усиление мышечной активности), чрезмерное паренте­ральное питание, особенно с высоким содержанием углеводородов (Vassilakopoulos et al., 1996). Минутная вентиляция при ОДН на фоне ХОБЛ обычно такая же, как и при стабильном состоянии, поэтому основной причиной повышения РаС02 является увеличение соотношения VD/VT. Физиологическое мертвое пространство зави­сит от массы тела больного, дыхательного объема, конечного экспираторного объема легких, величины инспираторного потока, локальной вентиляции, выра­женности вентиляционно-перфузионного дисбаланса, транспорта и диффузии газов. Увеличение альвеолярного мертвого пространства наблюдается при сни­жении перфузии легких, причинами которой могут быть окклюзия легочных со­судов (тромбоэмболия), шок и гиповолемия.

У нормальных индивидумов VD/VT составляет около 0,3-0,35, у боль­ных, у которых ХОБЛ в стабильном состоянии, это соотношение достига­ет 0,6, а у больных с ОДН— до 0,75-0,8 (Aubier, Dombert, 1991). Соотно­шения между VD/VT и РаСО2 не являются линейными: при неизменном уровне вентиляции и VСО2 увеличение VD/VT на 5% ведет к росту РаС02 на 2,5 мм рт. ст. при VD/VT= 0,3 и на 25,9 мм рт. ст при VD/VT=0,75 (Derenne et al., 1988).

Механизмы хронической гиперкапнии у больных ХОБЛ изучены недоста­точно. Отмечена слабая зависимость между уровнем РаС02 и выраженностью бронхиальной обструкции, оцениваемой по показателям FEV1 и VC (Begin, Grassino, 1991). Высокая корелляционная связь отмечена между РаС02 и пока­зателями Ptidal/MIP, RL/MIP, VT и MIP (Gorini et al., 1996), т. е. у больных ХОБЛ основными факторами, детерминирующими уровень РаСО2 являются слабость дыхательной мускулатуры и частое поверхностное дыхание. Показатели vt и MIP в исследовании Gorini et al. (1996) были способны объяснить до 70% всех вариаций РаСО2. Большое влияние на РаСО2 оказывает масса тела, причем от­мечена связь как с повышением массы тела (Begin, Grassino, 1991), что отражает дополнительную нагрузку на аппарат дыхания, так и со снижением массы (Gor­ini et al., 1996), что связано с отрицательным влиянием низкого питания на силу дыхательной мускулатуры. Другими факторами, предрасполагающими к ста­бильной гиперкапнии, являются избыточное потребление алкоголя, конституци­онный храп (без синдрома апноэ сна) и малые размеры верхних дыхательных путей (Chan et al., 1990).


^ Эффект кислородотерапии на РаСО2 при обострении ХОБЛ


Одной из проблем интенсивной терапии при ОДН на фоне ХОБЛ является так называемая кислородоиндуцированная гиперкапния. Раньше, при отсутст­вий четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О2 развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев гипер­капния сопровождалась нарушением сознания (Campbell, 1967). При развитии концепции контролируемой кислородотерапии выраженная гиперкапния разви­вается намного реже, в среднем прирост РаО2 на каждые 10 мм рт. ст сопровож­дается повышением РаСО2 на 1-5 мм рт. ст., хотя у некоторых больных ХОБЛ О2-индуцированная гиперкапния по-прежнему является важной проблемой. Природа этого феномена до конца не изучена. Замечено, что значительное по­вышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при дли­тельной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных. Отмечена также достоверная зависимость между начальным уровнем РаО2 и величиной прироста РаСО2.

Длительное время феномен О2-индуцированной гиперкапнии тракто­вался с позиций классической теории о снижении или полном отсутствии ответа дыхательного центра на углекислоту в условиях хронической ги­перкапнии. Таким образом, назначение О2 должно вести к депрессии ги­поксического респираторного драйва и, следовательно, гиповентиляции и повышению РаСО2. Однако в исследовании Aubier et al. (1980) было пока­зано, что назначение 100% кислорода больным ОДН на фоне ХОБЛ привело к росту РаСО2 в среднем на 23 мм рт. ст. (35%), в то время как минутная вентиляция снизилась только на 7%, и могла быть ответственна только за увеличение РаСО2 на 5-6 мм рт. ст (Aubier et al.,1980). Дальнейшее нараста­ние гиперкапнии было объяснено эффектом Холдейна (7 мм рт. ст.) и уве­личением функционального мертвого пространства (11 мм рт. ст.).

Эффект Холдейна (Haldane effect) заключается в снижении сродства угле­кислоты к оксигемоглобину по сравнению с восстановленным гемоглобином (оксигемоглобин — более сильная кислота, чем гемоглобин), и, как следствие, повышении РаСО2 при том же содержании СО2 в крови. Выраженность эффекта Холдейна пропорциональна разнице между сатурацией гемоглобина кислоро­дом в смешанной венозной и артериальной крови. На компьютерной модели распределения вентиляции и перфузии и легочного кровотока было показано, что эффект Холдейна может быть ответственной за 44% повышения РаСО2 при кислородотерапии (Hanson et al., 1996).

Повышение функционального мертвого пространства, вероятнее всего, свя­зано с устранением легочной гипоксической вазоконстрикции и перераспреде­лением легочного кровотока от регионов с высокими va/q соотношениями в сторону регионов с низкими va/q соотношениями. Таким образом, происходит увеличение отношения вентиляции к перфузии в регионах с высокими va/q со­отношениями и повышение физиологического мертвого пространства. Также возможными причинами повышения vd/vt может быть кислородзависимая бронходилатация, перераспределение вентиляции в сторону плохо перфузируе­мых зон и ателектазирование альвеол в регионах с низкими va/q соотношения­ми вследствие вымывания азота. Повышение функционального мертвого про­странства в исследовании Aubier et al. (1980) было ответственно за повышение РаСО2 на 11 из 23 мм рт. ст., а в исследовании Hanson et al. (1996) — на 15 из

27 мм рт. ст.

Важно помнить, что при развитии кислородиндуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО2 будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО2, и наступит мо­мент, когда вследствие высокого парциального давления СО2 в альвеолах про­изойдет снижение РАО2 и РаО2 до значений более низких, чем исходные. При отмене О2 «новые» показатели РаО2 могут быть не выше 20 мм рт. ст., что не­совместимо с жизнью. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты) и инициация респира­торной поддержки.

Лечение


Все методы терапии ДН условно можно разделить на:

1) терапию, направленную на разрешение причины, приведшей к развитию ДН;

2) методы, обеспечивающие поддержание проходимости дыхательных путей;

3) кислородотерапию;

4) респираторную поддержку (вентиляцию легких);

5) дыхательную реабилитацию.

Этиотропная терапия, к сожалению, далеко не всегда возможна при ДН. В основном, устранить причину можно при развитии ОДН. Примером такой терапии является назначение антибиотиков при инфекциях трахеобронхиаль­ного дерева, пневмониях, дренирование плевральной полости при пневмото­раксе, гепарин при тромбоэмболии легочной артерии. При ХДН очень редко удается радикально изменить течение заболевания, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря росту оперативных вмешательств: транс­плантации легких или комплекса сердце-легкие, хирургической редукции объема легких.

Для повышения проходимости дыхательных путей применяются пре­параты разных классов — бронходилататоры и мукорегуляторы. К бронходила­таторам традиционно относят три группы препаратов: 2-агонисты, антихолинергики и теофиллин.

2-агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами при терапии ХОБЛ. При использовании небулайзеров доза наиболее часто при­меняемого симпатомиметика сальбутамола (альбутерола) — 2,5-5 мг (1-2 ампу­лы). Для дозированного ингалятора однократная адекватная доза, по данным разных авторов, колеблется от 400 до 1 000 мкг. Так называемый «режим боль­ших доз» способен принести существенный положительный эффект, не вызывая побочных реакций, особенно при ОДН.

Обычно развитие побочных эффектов препаратов лимитирует их дальней­шее применение. Следует помнить, что кроме часто упоминаемых реакций на 2-агонисты (тахикардия, тремор, головная боль), эти препараты могут вызывать эффекты, особенно значимые у больных с дыхательной недостаточностью, гипоксемию и гипокалиемию.


^ Антихолинергические препараты


Антихолинергические препараты признаны препаратами первой линии при терапии ХОБЛ (Ferguson, Chemiak, 1993). Атропин и близкие к нему соединения в настоящее время практически не применяются в пульмонологии из-за систем­ных побочных эффектов (тахикардии, приливов, нарушения аккомодации, за­держки мочеиспускания, возбуждения, галлюцинаций и др.). Однако появление четвертичных аммониевых соединений (ипратропиума бромид и др.) позволяет почти полностью избежать мускариноподобных реакций, т. к. эти препараты не всасываются со слизистой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при проглатывании. Наиболее широкое распространение получил ипра­тропиума бромид (атровент). Достоинством препарата является его безопас­ность. Редкими побочными эффектами ипратропиума бромида являются су­хость во рту и металлический привкус, обострение глаукомы при попадании препарата в глаза. Атровент не снижает активность мукоцилиарного транс­порта, отмечено уменьшение количества мокроты без изменения ее вязкост­ных свойств. Ипратропиума бромид обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия в среднем 6-8 часов, начало действия через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза атровента при использовании небулайзера 0,25 — 0,5 мг, при использовании дозированного ингалятора — от 0,08 (4 ингаляции) до 0,2 мг (10 ингаляций).

По-прежнему широко используется теофиллин. Интерес к препарату при ХОБЛ объясняется еще и тем, что теофиллин, кроме бронходилататорного дей­ствия, обладает способностью усиливать сократимость диафрагмы у больных ХОБЛ. Теофиллин обладает выраженными гемодинамическими эффектами — он повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда. Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale. Необходимо также упомянуть и другие небронходилататорные эффекты теофиллина, кото­рые имеют немаловажное значение при развитии ДН: повышение мукоцилиар­ного клиренса, стимуляция центрального инспираторного драйва, снижение пропотевания плазмы в дыхательные пути.

При использовании теофиллина необходимо помнить о том, что препарат имеет очень узкий терапевтический интервал, т. е. токсические эффекты (дис­функции ЖКТ, центральной нервной системы, судороги, аритмии) ассоциирова­ны с концентрацией препарата, ненамного превышающей терапевтические кон­центрации. Для эффективного и безопасного действия должна поддерживаться концентрация препарата в сыворотке крови в пределах 10-15 мг/л, при отсутст­вии возможности определения концентрации теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг.


^ Мобилизация и удаление секрета


Нарушение мукоцилиарного клиренса и эффективное удаление секрета явля­ются важной проблемой у больных ХОБЛ. В настоящее время среди мукорегулирующих препаратов популярностью пользуется N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ). Кроме муколитического действия, связанного с депо­лимеризацией межмолекулярных дисульфидных связей гликопротеинов мокро­ты, N-ацетилцистеин обладает выраженными антиоксидантными свойствами, т. к. является предшественником глутатиона — одного из наиболее важных ком­понентов антиоксидантной защиты организма. Препарат обычно назначается в дозах 600-1200 мг/сутки в виде таблеток или порошков, или при помощи небу­лайзера в дозе 300-400 мг два раза в сутки. Другим распространенным мукорегулирующим препаратом является амброксол (ласольван). Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противовоспалительными и антиоксидантными эффектами, но наибольшим его достоин­ством является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приво­дит к повышению образования сурфактанта. Амброксол может назначаться пе­рорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза — 30 мг три раза в сутки.


Кислородотерапия


Назначение кислорода является одним из приоритетных направлений тера­пии ДН, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффек­тами. Целью кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2 > 60 мм рт.ст., Sa02 > 90%, содержания кислорода в артериаль­ной крови (СаО2) > 18 vol%.

При отсутствии гиперкапнии кислородотерапия не требует столь тщательно­го мониторирования, как при явлениях хронической гиперкапнии. Считается оп­тимальным поддержание РаО2 в пределах 65 мм рт. ст. Благодаря синусовидной форме кривой диссоциации оксигемоглобина повышение РаО2 более 60 мм рт. ст. приводит лишь к незначительному увеличению SaО2 и СаО2 (1-2 vol%), од­нако может приводить к ретенции углекислоты. Поэтому при возможности, кроме показателей SaО2 (мониторирование очень удобно и доступно при помо­щи пульсоксиметра) и РаО2, желательно также исследовать показатели PaCО2 и рН. Повторное определение газового состава артериальной крови после измене­ния режимов кислородотерапии должно проводиться не раньше, чем через 20-30 минут, т. к. именно такое время требуется при ХОБЛ для достижения стабиль­ных показателей. В идеале пациенты должны получать кислород, повышающий РаО2 до 60 мм рт. ст. и не вызывающий задержки СО2 и острого респираторного ацидоза. Если адекватная терапия не может быть достигнута без нарастания рес­пираторного ацидоза, следует рассмотреть вопрос о респираторной поддержке (вентиляции легких).


^ Показания к длительной кислородотерапии (ATS Statement, 1995):


Постоянная кислородотерапия

• РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% в покое;

• РаО2 < 56-59 мм рт. ст. или Sa02 < 89% при наличии cor pulmonale; эрит­роцитоза.

«Ситуационная» кислородотерапия

• снижение РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% при физической нагрузке;

• снижение РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% во время сна.

Кислородотерапия достоверно увеличивает выживаемость больных ХОБЛ с хронической гипоксемией. Долгосрочные исследования начала 80-х гг. в Вели­кобритании и США (MRC Working Party, 1981; NOTT Group, 1980) показали, что терапия О2 должна проводиться не менее 15 часов в сутки. Доказанными положительными эффектами длительной кислородотерапии являются снижение гематокрита, улучшение нейрофизиологического статуса, уменьшение диспноэ и повышение физической работоспособности, замедление скорости ухудшения показателей ФВД снижение частоты госпитализаций, улучшение функции и энергетического метаболизма дыхательных мышц, предотвращение прогресси­рования легочной гипертензии.

Считается, что максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 часов подряд. Перед назначением длительной кислоро­дотерапии необходимо наблюдение пациента не менее 1- 2 месяцев, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородно­го транспорта после периода ОДН. Необходимо также убедиться, что резе­рвы медикаментозной терапии исчерпаны и не ведут к повышению О2 выше пограничных значений. В ночное время, при физической нагрузке и при воз­душных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в сред­нем на 1 л по сравнению с оптимальным дневным потоком. Для эффективно­го лечения необходим полный отказ от курения и других вредных привычек (алкоголь и др.).

^ Источником кислорода в стационарных условиях чаще всего является цент­рализованная система, однако при длительной кислородотерапии в домашних условиях необходимы автономные и портативные источники кислорода: балло­ны с сжатым газом, резервуары с жидким кислородом и концентраторы кисло­рода.

^ Баллоны со сжатым газом в последнее время применяются все реже, т. к. требуется частая их заправка (стандартные баллоны вмещают 3 м3. О2 под дав­лением 200 Бар, такого количества кислорода хватает в среднем на 1 сутки при потоке 2 л/мин).

^ Резервуары с жидким кислородом представляют собой контейнеры с двой­ными стенками, содержащие сжиженный О2 при температуре —183°С. Сущест­вуют стационарные (до 109 кг) и портативные переносные (3 и 4,3 кг) резервуа­ры, обеспечивающие выход кислорода, соответственно, в течение 7 дней и 4-8 часов при потоке 2 л/мин. Цилиндры довольно легко заправляются, однако тре­буют большего технического обслуживания, чем остальные системы.

^ Концентраторы кислорода используют принцип разделения воздуха на кис­лород и азот при прохождении воздуха через цеолитовый или алюминосиликатовый фильтры. Азот абсорбируется на фильтре, и на выходе из аппарата созда­ется концентрация кислорода выше 95% при потоке 1 л/мин, и до 90% при по­токе 5 л/мин. Аппараты работают от электросети, просты в эксплуатации и тре­буют минимального технического ухода. Приборы относительно громоздки, однако трубки длиной 10-15 м позволяют пациенту свободно передвигаться по квартире.

Существует несколько систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента. Чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобные, недорогие и хорошо воспринимаются большинством больных. Канюли позволя­ют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода (FiО2) до 24-40% при потоке О2 до 5 литров в минуту. Однако реальная фракция вдыхае­мого кислорода, зависит кроме потока О2, от многих факторов: геометрии носо­глотки, ротового дыхания, минутной вентиляции, дыхательного паттерна. Уменьшение дыхательного объема и минутной вентиляции приводит к повыше­нию FiО2. Данное обстоятельство дает преимущество при использовании носовых канюль в условиях появления альвеолярной гиповентиляции и препятствует развитию гипоксемии. Примерный FiQz при использовании носовых канюль вы­считывается по формуле:

FiО2 = 20% + 4 • поток О2

Простая лицевая маска позволяет создавать FiО2 от 35 до 55% при потоке кислорода 6-10 л/мин. Маска обычно имеет объем мертвого пространства от 100 до 300 мл. Для обеспечения «вымывания» СО2 рекомендуется поток О2 более 5 л/мин. Так же, как и при носовых канюлях, FiО2 зависит от минутной венти­ляции и дыхательного паттерна. Маска, в основном, применяется у тех больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной раздражительностью слизистой носа и наклонностью к носовым кровотечениям. Недостатками маски является ее обременительность, затруднение разговора, приема пищи, кашля и экспекторации мокроты.

^ Маска Вентури — другой тип маски, достоинствами которой является спо­собность обеспечения довольно точных значений FiО2, не зависящая от минут­ной вентиляции и инспираторного потока. Принцип работы маски основан на эффекте Вентури — кислород, проходя через узкое отверстие, создает область пониженного давления, что определяет захват (trapping) воздуха, и получается кислородо-воздушная смесь. Выпускаются стандартные маски для создания FiО2 24; 28; 31; 35; 40%. Маска Вентури признана наиболее безопасным и эф­фективным способом доставки кислорода в дыхательные пути.

В некоторых центрах в последнее время все большее распространение полу­чает метод доставки кислорода при помощи транстрахеального катетера. Пре­имуществом этого метода доставки кислорода является «обход» анатомического мертвого пространства и использование верхних дыхательных путей как резе­рвуара для кислорода во время фазы выдоха. В условиях интенсивной терапии этот метод чаще применяют у пациентов с трахеостомой. При длительной кис­лородотерапии катетер устанавливают подкожно, решая таким образом пробле­мы фиксации и косметические проблемы. Эффективность кислородотерапии увеличивается в 2-3 раза, однако возможны осложнения — закупорка катетера бронхиальным секретом, инфекционные осложнения.

Все перечисленные средства доставки кислорода могут использоваться при ургентной кислородотерапии, для длительного назначения О2 использу­ют только носовые канюли или транстрахеальные катетеры. В целом, выбор средства доставки зависит от эффективности, надежности и удобства для больного.


^ Респираторная поддержка (вентиляция легких)


Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных.

В зависимости от того, насколько респиратор выполняет работу дыхания за пациента, различают контролируемую (принудительную, управляемую) венти­ляцию: спонтанное дыхание отсутствует, и весь процесс дыхания осуществляет­ся респиратором; и вспомогательную (триггерную) вентиляцию (В ИВЛ): респи­ратор поддерживает, усиливает каждое дыхательное усилие больного. В послед­нее время для обозначения режимов ИВЛ и ВИВЛ применяют термин «респи­раторная поддержка» (respiratory support). В зависимости от того, каким образом осуществляется связь между пациентом и респиратором, респираторная под­держка делится на инвазивную (связь пациент-респиратор обеспечивается при помощи интубационных и трахеостомических трубок) и неинвазивную (носо­вые и ротовые маски).

Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутст­вие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функцио­нальных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной под­держки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Абсолютными показаниями к ИВЛ являются:

1) остановка дыхания;

2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

3) нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);

4) утомление дыхательной мускулатуры. К относительным показаниям к ИВЛ относят:

1) частота дыхания > 35/мин;

2) рН артериальной крови < 7,3;

3) PaО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии (Вгоchard et al., 1995).

Однако основой решения о проведении вентиляции является клиническая ха­рактеристика пациента.

Основными задачами респираторной поддержки являются:

1) выиграть время для разрешения причины, вызвавшей ОДН;

2) коррекция нарушенного газообмена;

3) разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры (Tobin, 1994).

Длительное использование традиционного режима ИВЛ, контролируемого по давлению (volume-controlled ventilation) при длительном отсутствии спонтан­ного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому при ХОБЛ наибольшее предпочтение в настоящее время отдается трем вспомогательным (триггерным) режимам вентиляции, таким как вспомогательно-контролируемый (assisst-controlled ventilation), синхронизированная перемежающаяся принуди­тельная вентиляция (synchronized intermittent mandatory ventilation), поддержка давлением (pressure support ventilation). Считается, что все эти режимы одинако­во эффективны, однако в последние годы все большее предпочтение отдается режиму поддержки давлением, при этом режиме вентиляции обеспечивается дополнительный комфорт для больного, высокая синхронизация между респира­тором и пациентом, облегчается «отлучение» от респиратора (Dekel et al., 1996).

Особенностью подбора параметров вентиляции при ХОБЛ является ис­пользование высоких инспираторных потоков, вследствие чего повышается экспираторное время, и уменьшается динамическая гиперинфляция легких и аутоПДКВ. Однако чрезмерное повышение инспираторного потока ведет к повышению пикового давления и давления плато в центральных дыхатель­ных путях, что может привести к баротравме легких. Безопасным уровнем давления плато считается величина ниже 35 см вод. ст. (Slutsky, 1993). Еще одним подходом, направленным на борьбу с аутоПДКВ, является использо­вание при вентиляции «внешнего» ПДКВ. При этом достигается не сниже­ние, а уравновешивание аутоПДКВ, т. е. снижаются до минимума пороговая инспираторная нагрузка и работа дыхания (Maclntyre et al., 1997). Для пред­отвращения дальнейшего роста аутоПДКВ «внешнее» ПДКВ устанавливают на уровень, равный 80-90% от измеренного аутоПДКВ. Учитывая, что боль­шинство пациентов ХОБЛ до развития ОДН имели хроническую гиперкап­нию, альвеолярная вентиляция контролируется не по уровню РаС02, а по уровню рН.

Потребность в интубации трахеи (ИТ) и ИВЛ у больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ может достигать 47% (Seneff et al., 1995). Однако ИТ свя­зана с развитием таких тяжелых осложнений, как нозокомиальные пневмо­нии, синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей. Эти осложнения вносят существенный вклад в неблагоприятный исход ОДН: у больных ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, число смертельных исходов увеличивается с каждым днем — от 42% в первые сутки вентиляции до 75% на седьмые сутки (Knauss, 1989). Пациенты, ус­пешно «пережившие» ИТ и ИВЛ, часто сталкиваются с новой проблемой — «отлучением» от респиратора.

В начале 90-х гг. появились первые сообщения, посвященные примене­нию неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) у больных с ОДН на фоне ХОБЛ (Brochard et al., 1990). НВЛ обладает значимыми достоинствами перед традиционной ИВЛ — не требуется наложения искусственных дыхательных путей (ИТ, трахеостомы), что существенно снижает риск инфекционных и «механических» осложнений при вентиляции легких. Все исследователи от­мечали высокую эффективность НВЛ: наблюдались снижение числа ИТ, смертности больных, улучшение клинического статуса пациентов, парамет­ров газообмена и функции дыхательной мускулатуры. Показания к НВЛ не­сколько отличаются от показаний к стандартной инвазивной вентиляции (Kramer et al., 1995).


^ Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН:


1) Выраженная одышка в покое, ЧДД > 25.

2) Участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры (абдоми­нальный парадокс, альтернирующий ритм — чередование грудного и брюшного типов дыхания).

3) Гиперкапния > 60 мм рт.ст, и прогрессивное нарастание РаСО2.

4) рН < 7,35 и прогрессивное снижение рН.

5) Гипоксемия РаО2 < 60 мм рт.ст., несмотря на проводимую оксигенотера­пию (FiО2 > 0,60).


^ Критерии исключения больных для неинвазивной вентиляции легких при ОДН:


1) Остановка дыхания.

2) Гипотония (систолическое АД < 70 мм).

3) Неконтролируемая аритмия, недавний инфаркт миокарда (до 2 месяцев со дня развития).

4) Обструкция верхних дыхательных путей, лицевая травма.

5) Невозможность обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева.

6) Неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Наиболее часто при НВЛ применяют режимы: поддержка давлением, вспомогательно-контролируемый. Оба режима являются одинаково эффек­тивными, хотя имеются определенные особенности. Режимы, контролируе­мые по давлению, в т. ч. и pressure support, позволяют лучше компенсировать «утечку», а режимы, контролируемые по объему, обеспечивают стабильную величину дыхательного объема, несмотря на изменения импеданса бронхо­легочной системы.

В большинстве доступных на сегодня работ при назначении НВЛ пациентам ХОБЛ удавалось достигнуть успеха в 51-91%. В последнее время проведено не­сколько сравнительных рандомизированных исследований, посвященных при­менению НВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ. Самое крупное сравнитель­ное рандомизированное проспективное исследование проведено на базе пяти респираторных центров трех стран — Франции, Италии и Испании (1995) и включало 85 пациентов с обострением ХОБЛ (Brochard et al., 1995). Приме­нение НВЛ позволило значительно уменьшить летальность: умерли 9% боль­ных в группе НВЛ по сравнению с 29% в группе традиционной терапии (р= 0,02), также отмечено существенное уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре: 23 ± 17 дней против 35 ± 33 дня (р = 0,005). Другим выводом этой работы явился факт снижения потребности в ИТ: 26% в основ­ной группе и 74% пациентов в контрольной группе перенесли процедуру ИТ (р= 0,001).

Заметным преимуществом НВЛ перед традиционной инвазивной венти­ляцией легких является отсутствие необходимости применения седативных препаратов и миорелаксантов. При традиционной ИВЛ «отлучение» от рес­пиратора больных ХОБЛ является одной из самых сложных проблем, часто требующих применения специально разработанных программ и перевода больных в специализированные отделения. Возможно, пациенты при НВЛ не имеют сложностей при «отлучении» от респиратора потому, что используе­мые в основном триггерные режимы позволяют сохранить центральную ин­спираторную активность больного. Еще одним важным преимуществом НВЛ перед традиционной ИВЛ является экономическая эффективность. Терапия с использованием НВЛ обходится в 4-5 раз дешевле, чем ИВЛ. В одной из работ упоминается стоимость одного дня лечения с применением НВЛ — 140 $ и одного дня с ИВЛ — 504 $. Такое различие в стоимости терапии объ­ясняется тем, что НВЛ может проводиться в палатах интенсивной терапии общих и пульмонологических отделений, требует менее интенсивного наблюде­ния и ухода за больными и менее дорогого респиратора (доказана высокая эф­фективность портативных респираторов типа BiPAP, Monnal D и др.), уменьша­ются расходы на лечение осложнений терапии.


Дыхательная реабилитация


Еще до недавнего времени реабилитационные программы считались вспомо­гательными, второстепенными мероприятиями при лечении пациентов с ДН. Однако теперь с связи с развитием диагностической и лечебной аппаратуры и долгосрочных восстановительных программ дыхательная реабилитация может назначаться пациентам практически на любой стадии развития заболевания — как в дебюте, так и в терминальных стадиях болезни. Значение реабилитацион­ных мероприятий все больше возрастает с прогрессированием ДН. Ведущей жа­лобой при ДН, как правило, является диспноэ. Диспноэ может вести к ограни­чению физической активности пациента и усугублению его детренированности, что еще более усиливает диспноэ при физических нагрузках. Задачами дыха­тельной реабилитации является разрыв этого порочного круга, оптимизация фи­зической активности пациента, достижение максимального уровня его самосто­ятельности и функционирования в обществе и, в конечном итоге, повышения его качества жизни. Критерием исключения больных из восстановительных про­грамм в настоящее время являются лишь нежелание пациентов участвовать в них или низкий комплаенс больных. Современные программы дыхательной ре­абилитации включают образование больных, психосоциальную поддержку, уп­ражнения, контролирующие дыхание, грудную физиотерапию, тренировку ды­хательной мускулатуры, мускулатуры верхнего плечевого пояса, специальные диеты и др. Положительными результатами восстановительных мероприятий являются повышение силы, выносливости, координации дыхательной мускула­туры, улучшение эффективности кашля и удаления мокроты, облегчение дисп­ноэ, повышение толерантности к физическим нагрузкам, повышение качества жизни (Olopade et al., 1992).


ЛИТЕРАТУРА


Фгипелт К. П.. Стулбарг М. С. Хронический бронхит. Пульмонология, 1994.—№ 1: 6- 13.

ATS Statement. Standarts foi"the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995. — 152: S77- S120.

АиЫег М., Dombert М.-С. Acute exacerbation of chronic airflow obstruction. P.427- 445. In: Pathophysiologic foundations of critical care. Pinsky M.R., Dhainaut J.-F.A. (Eds). Williams & Wilkins, 1991.

АиЫег М., Mirciaiw D., Milic-Emili J. el al. Effects of the administration ofO; on ventilation and blood gases,

in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute respiratory failure. Am. Rev. Respir. qs., 1980.—122:747-754.

Begin P., Grussino A. Inspiratory muscle dysfunction and chronic hypercapnia in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1991. — 143: 905- 912.

Brochard L, Mancebo J., Wysocid М., et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstruc­tive pulmonary disease. N. Engl. J. Med., 1995. — 333: 817- 822.

Brochard L, Isabey D.. Piquet J., Amaro D., Mancebo J., Messa A et at. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N. Engl. J. Med., 1990. — 323: 1523-1529.

Campbell E.J.M. The J.Bums Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchi­tis and emphysema. Am. Rev. Respir. Dis., 1967. — 96: 626- 639.

Chan C.S., Bye P. T.P., Woolcock AJ., Sullivan C.E. Eucapnia and hypercapnia in patients with chronic airflow limitation. Am. Rev. Respir. Dis., 1990. — 141: 861- 865.

Cohen C.A„ Zigelbaum G., Gross D., el al. Clinical manifestation of inspiratory muscle fatigue. Am. J. Med., 1982.—73:308-316.

De Troyer A., Peche R, Yernault J.-C, Eslemie М. Neck muscle activity in patients with severe chronic obstruc­tive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994. — 150: 41-47.

Decramer М. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur. Respir. J., 1997. — 10: 934-941.

Degaute J.-P., Domenighetti G., Naeije R. Vincent J.-L, Treyvaud D., Ferret С Oxygen delivery in acute exac­erbation of chronic obstructive pulmonary disease. Effects of controlled oxygen therapy. Am. Rev. Resp'r. Dis., 1981.—124:26-30.

Dekel В., Segal E., Perel A. Pressure suppport ventilation. Arch. Intern. Med., 1996. — 156; 369-373.

Deremie J.P., Fleury В., Pariente R Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer. Rev. Respir. Dis., 1988. — 138: 1006-1033.

ERS- Consensus Statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur. Resp. J., 1995. — 8: 1398-1420.

Ferguson G. Т., CherniackRM. Management of chronic obsructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med., 1993.— 328: 1017-1022.

Gibson G.J. Pulmonary hyperinflation a clinical overview. Eur. Respir. J., 1996. — 9: 2640-2649.

Gorini М., Misuri G., Corrado A., Duranti R, landelli /.. De Paola £, &ano G. Breathing pattern and carbon dioxide retention in severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 1996. — 51: 677- 683.

Hanson С. W.. Marshall B.E.. Frash H.F.. Marshall С Causes ofhypercarbia with oxygen therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit. Care Med., 1996. — 24: 23-28.

Kawakamt Y, Kishi F., Yamamolo H., Miyamoto К Relation of oxygen delivery, mixed venous oxygenation and pulmonary hemodynamics to progress in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med., 1983. — 308:

1046-1049.

Knaus W.A. Prognosis with mechanical ventilation: the influence of disease, severity of disease, age, and chronic health status on suvival from acute illness. Am. Rev. Resp. Dis., 1989. — 140: S8-S13.

Kramer N.. Meyer T.J., Meharg J., Cece RD., Hill N.S. Randomized prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995. — 151: 1799- 806.

Maclntyre N.R. Cheng K.-C.G.. McConnell R Applied PEEP during pressure support reduces the inspiratory threshold load of intrinsic PEEP. Chest, 1997. Ill: 188-193.

Matlhay M.A., Hope-well P.C, Acute respiratory failure. 413- 437. In: George R.B. et al. (Eds). Chest medicine. Essentials of pulmonary and critical care medicine. Williams & Wilkins, 1990.

Medical Research Council Working Party. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic cor pulmonale com­plicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet, 1981. — i: 681-686.

Milic-Emili J. Dynamic pulmonary hyperinflation and intrinsic PEEP: consequences and management in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Rec. Progress Med., 1990. — 81: 733-737.

Muir J-F. Home mechanical ventilation. Thorax, 1993. — 48: 1264-1273.

NHLBI Workshop Summary. Respiratory muscle fatigue. Report of respiratory muscle fatigue workshop group. Am. Rev. Respir. Dis., 1990. — 142: 474-480.

NHLBI Workshop Summary. Respiratory muscle fatigue. Report of respiratory muscle fatigue workshop group. Am. Rev. Respir. Dis., 1990. — 142: 474-480.

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstruc­tive disease: a clinical trial. Ann. totem. Med., 1980. — 93: 391-398.

Olopade CO., Beck K.C., Viggiano R. W., Staals B.A. Exercise limitation and pulmonary reabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Mayo din. Proc„ 1992. 67: 144-157.

Pepe P.E.. Marini J.J. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically-ventilated patients with airflow obstruction. Am. Rev. Respir. Dis., 1982. — 126: 166-170.

Poggi R. Masotti A., Rossi A. Acute respiratory failure. Monaldi Arch. Chest Dis., 1994. — 49 (6): 488-492. Rochester D.F. Respiratory muscles and ventilatory failure: 1993 perspective. Am. J. Med. Sci., 1993. — 305:

394-402.

Roussos С Respiratory muscle and ventilatory failure. Chest, 1990. — 97: 89S-96S. SeneffM.G., Wagner D.P., Wagner R.P., Zmnerman J.E„ Knaus W.A. Hospital and I-year survival of patients

admitted to intansive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA, 1995. —

274: 1852-1857.

Smiowski Т.. Yan &. Gaulhier A.P., МасЫет Р. Т., Bellemare F. Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation. N. Engl. J. Med., 1991. — 325: 917-923.

SlutskyA.S. AOCP Consensus Conference. Mechanical ventilation, 1993.— 104: 1833-1859. TappyS.P., CelliB.R. Long-term oxygen therapy. N. Engl. J. Med., 1995.—333: 710-714. ТоЫп Ш. Mechanical ventilation. N. Engl. J. Med., 1994. — 330: 1056-1061.

Vassilakopoulos Т., Zikynl/iinos S., Roussos С Respiratory muscles and weaning failure. Eur. Respir. J., 1996. — 9: 2383-2400.

Vilacca M., Clini £. Porta R, Foglio K, Ambrosino N. Acute exacerbations in patients with COPD: predictors of need for mechanical ventilation. Eur. Respir. J., 1996.—9: 1487-1493.

Wagner P.O., Rodriguez-Rolsin Л Clinical advances in pulmonary gas exchange. Am. Rev. Respir. Dis., 1991. — 143: 883-888.

Yamaguchi К, Мог! M, Kawai A. Tahasugi Т.. Oyamada Y., Koda E. Inhomogeneities of ventilation and the diffusing capacity to perfusion in various chronic lung diseases. Am. J. Respir. CriL Care Med., 1997.— 156:86-93.

Zeiinstd J., MacNee W., Wedacha J., Ambrosino N.. Braghiroii A., Dolensky J., et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch. Chest Dis., 1997. — 52: 43-47.


18


А. И. Синопальников, И. Л. Клячкина


Муколитическая терапия при хроническом обструктивном бронхите


Общие положения


Классическим признаком воспаления слизистой дыхательных путей является кашель с отделением мокроты. Обострение хронического бронхита клинически характеризуется усилением кашля и/или одышки, изменением характера мокро­ты и увеличением ее количества.

Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне (в том числе и бактерий), и образовавших­ся эндогенно при нарушении дренажной функции бронхов и истощении других факторов местной защиты.

Дренажная функция бронхов, в свою очередь, зависит от просвета трахео­бронхиального дерева, перистальтики мелких бронхов, мукоцилиарного клирен­са и характера бронхиальной слизи.

Основную роль в формировании местной защиты играет слизистая оболочка верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева, которая состоит из поверхностного псевдомногорядного эпителия, базальной мембраны, собствен­ной пластинки (lamina propria), мышечного и подслизистого слоев.

В структуре поверхностного эпителия преобладают реснитчатые клетки, главной функцией которых является перемещение бронхиального секрета. На их свободной поверхности находится до 200 мерцательных ресничек диаметром 0,1-0,3 мкм и длиной 5-6 мкм, совершающих 15-16 колебаний в секунду, пере­мещающих слой слизи со скоростью 4-10 мм/с. Аппарат, регулирующий коле­бания ресничек, находится в апикальной части клеток. Клетки реснитчатого эпителия группируются в так называемые «метахрональные поля», причем на­правления колебаний ресничек всегда скоординированы в рамках одного и того же поля. В связи с тем, что направления колебаний ресничек отдельных полей не вполне совпадают, бронхиальный секрет перемещается зигзагообразно.

До настоящего времени механизмы, регулирующие деятельность ресничек, не до конца выяснены. В эксперименте показано, что ингаляции ацетилхолина и гистамина активизируют деятельность ресничек и, тем самым, увеличивают скорость продвижения секрета по бронхам (атропин, напротив, заметно замед­ляет мукоцилиарный транспорт у здоровых людей). Повышают активность рес­ничек также симпатомиметики и метилксантины за счет увеличения частоты движения ресничек и изменения характера и количества секрета. Нормально функционирующий бронхиальный эпителий продуцирует брон­хиальный секрет (слизь), играющий важную роль в защите бронхиального дере­ва от экзогенных вредностей. Бронхиальный секрет продуцируется несколькими видами клеток.

Значительный вклад в продукцию бронхиального секрета вносят бокаловид­ные клетки — одноклеточные железы мезокринового типа, выделяющие слизис­тый секрет. Наибольшее их количество концентрируется в экстраторакальной части трахеи. По мере деления бронхов количество бокаловидных клеток про­грессивно уменьшается, и в терминальных отделах (бронхиолах диаметром менее 1 мм) они отсутствуют. В норме у здорового человека соотношение рес­нитчатых и бокаловидных клеток составляет 10:1.

Секреторные клетки Клара, наиболее многочисленные в мелких бронхах и бронхиолах, синтезируют фосфолипиды и бронхиальный сурфактант. Предпо­лагается, что именно они могут превращаться в бокаловидные клетки при раз­витии воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве. Это подтверж­дается тем, что при бронхите значительно увеличивается и площадь распростра­нения бокаловидных клеток (которые обнаруживаются и в терминальных брон­хиолах), и их количество, а отношение «реснитчатые:бокаловидные клетки» изменяется до 5:1 вместо 10:1.

Альвеолярные пневмоциты II типа синтезируют альвеолярный сурфактант, ко­торый, помимо поддержания поверхностного натяжения альвеол, улучшения их растяжимости, участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до воздухоносных путей, где, собственно, и начинается мукоцилиарный транспорт.

В состав бронхиального секрета входит и слизисто-серозный секрет подсли­зистых бронхиальных желез, относящихся к железам трубчато-ацинозного типа.

По всей поверхности слизистой трахеобронхиального дерева имеются плаз­матические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины (в проксимальных от­делах вырабатывается преимущественно IgA, а в дистальных — IgG). IgA пред­отвращает фиксацию бактериальных токсинов к слизистой оболочке и проник­новение их в более глубокие слои бронхиальной стенки. Бактерии же агглюти­нируются и элиминируются с мокротой.

Бронхиальная слизь на 89-95% состоит из воды, содержащей ионы Na+, Cl, Са2+ и др., способствующей лучшему мукоцилиарному клиренсу, и «плотной» части, состоящей из нерастворимых макромолекулярных соединений. К числу последних относятся:

• высоко- и низкомолекулярные нейтральные и кислые гликопротеины (му­цины), соотношение которых и обусловливает вязкий характер секрета

(2-3%);

• сложные белки плазмы — альбумины, глобулины, плазматические глико­протеины (молекулы которых связаны между собой дисульфидными и во­дородными связями), иммуноглобулины классов A, G, Е (2-3%);

• антипротеолитические ферменты—1-антихимотрипсин, 1-антитрипсин (1-2%);

• липиды — преимущественно фосфолипиды сурфактанта из альвеол и бронхиол и небольшое количество глицеридов, холестеролов и свободных жирных кислот (0,3-0,5%).

Бронхиальный секрет характеризуется определенными физико-химическими свойствами, прежде всего вязкостью и эластичностью (реологические характе­ристики секрета), от которых и зависит его способность к текучести.

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет из себя многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из 2 фаз: раствори­мой, жидкой — золя, и нерастворимой, вязкоэластичной — геля.

Золь слоем толщиной 2-4 мкм прилежит непосредственно к слизистой обо­лочке; в нем «плавают» и сокращаются реснички, энергия которых передается на него без задержки. В состав золя входят электролиты, сывороточные компо­ненты, местно секретируемые белки, биологически активные вещества, фермен­ты и их ингибиторы. По мере продвижения слизи от терминальных бронхиол к бронхам к секрету «примешивается» содержимое бокаловидных клеток и серо-мукоидных желез, формирующее гель.

Гель — верхний, наружный слой бронхиального секрета, толщиной 2 мкм, состоит из капель и комков слизи, осевших на поверхности золя. Гликопротеи­ны геля формируют фибриллярную структуру, представляющую собой широко ячеистую сеть, «прошитую» водородными связями. Гель способен перемещать­ся только после повышения минимального напряжения сдвига (предела текучес­ти), то есть тогда, когда разрываются связанные между собой ригидные цепи.

Соотношение двух фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных подслизистых желез приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов, бронхорее. В противоположность этому гиперплазия слизеоб­разующих клеток с возрастанием их функциональной активности, наблюдаемая при хроническом бронхите, бронхиальной астме и т. д., характеризуется по­вышением содержания гликопротеинов, фракции геля и, соответственно, увели­чением вязкости бронхиального секрета.

Немалое значение имеют и адгезивные свойства секрета. Адгезия отражает способность к отрыву частей бронхиального секрета воздушным потоком во время кашля и зависит от состояния поверхности слизистой бронхов, их способ­ности смачиваться слизью и характеристики самого секрета.

Итак, бронхиальный секрет представляет из себя сложный комплекс, состо­ящий из секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток поверхностного эпителия, продуктов метаболизма подвижных клеток, альвеолярного сурфактан­та, тканевого транссудата. В чистом виде бронхиальный секрет может быть по­лучен только при бронхоскопии. В клинической практике мы чаще оперируем понятием «мокрота». Мокрота же состоит из бронхиального секрета (слизи) и слюны (Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В., 1996).

Суточный объем бронхиального секрета в норме составляет от 10-15 до 100-150 мл, в среднем около 0,1-0,75 мл на 1 кг массы тела.

Скорость продвижения слизи по воздухоносным путям достигает 4-10 мм в мин. Таким образом, контакт слизи с поверхностью клетки не превышает 0,1 с, что, в свою очередь, ограничивает время контакта бактерий с клетками слизи­стой бронхов, возможность их адгезии и внутриклеточной инвазии.

Практически здоровый человек не ощущает избытка бронхиального секрета, который посредством мукоцилиарного клиренса транспортируется в глотку и затем проглатывается.

^ Нарушения формирования бронхиального секрета при хроническом бронхите


Первая реакция слизистой трахеобронхиального дерева на внедрение по­вреждающего инфекционного или неинфекционного агента — развитие воспа­лительной реакции с гиперсекрецией слизи. Воспаление характеризуется пере­стройкой слизистой оболочки и особенно эпителия.

Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают продуциро­вать липкую, вязкую слизь (изменяется химический характер слизи — сдвиг в сторону преобладания нейтральных муцинов и уменьшения кислых). Возраста­ние содержания нейтральных гликопротеинов приводит к увеличению фракции геля и, соответственно, к повышению вязкоэластических свойств бронхиального секрета. Этому же способствует и значительное увеличение количества бокало­видных клеток и площади их распространения, вплоть до терминальных брон­хиол.

До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но при прогрессировании заболевания избыточное ее образование может нарушать дренажную функцию бронхов и влиять на бронхиальную проходимость.

Повышение вязкости слизи, замедление скорости ее продвижения способст­вуют фиксации и более глубокому проникновению респираторных микроорга­низмов в толщу слизистой оболочки. Это приводит к усугублению воспалитель­ного процесса, провоцирует дальнейшее повреждение слизистой и имеет своим итогом хронизацию бронхолегочного заболевания.

Ухудшение реологии слизи нарушает и подвижность ресничек, блокируя их очистительную функцию. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется или прекращается вовсе. У больных бронхитом скорость мукоци­лиарного клиренса уменьшается на 10-55%.

Скопление бронхиального секрета снижает и местные иммунологические процессы. Было установлено, что при вязком бронхиальном секрете уменьшает­ся содержание в нем секреторного IgA, что, естественно, снижает местную за­щиту бронхов. Уменьшение же содержания секреторного IgA связано как с об­разованием неполноценного IgA, так и со снижением секреции иммуноглобули­нов.

Параллельно с повышением объема и вязкости мокроты у больных хрони­ческим бронхитом наблюдается снижение ее эластичности, возможно, вследст­вие повышения активности протеолитических ферментов бактерий и лейкоци­тов. Здесь следует сказать и о суточных различиях в составе мокроты. Показано, в частности, что ночная порция мокроты оказывается более вязкой по сравне­нию с ее дневной фракцией.

У больных с хроническим обструктивным бронхитом адгезивность мокроты существенно увеличивается, что отражает нарушение целостности слизистой бронхов и физико-химических свойств самой мокроты.

Гиперпродукция чрезмерно вязкой адгезивной мокроты, дискоординация де­ятельности реснитчатого эпителия вносят свой (и немалый) вклад в формирова­ние бронхиальной обструкции, которая при прогрессировании заболевания за­кономерно завершается развитием центриацинарной эмфиземы легких, дыха­тельной недостаточности и хронического легочного сердца. Своевременно нача­тое лечение — удаление вязкого секрета с помощью отхаркивающих средств — имеет большое значение и для уменьшения степени бронхиальной обструкции.

Таким образом, в терапии хронического обструктивного бронхита необходи­мы препараты, улучшающие (облегчающие) отделение патологически изменен­ной бронхиальной слизи, предотвращающие мукостаз и улучшающие мукоци­лиарный клиренс либо нормализующие последний. С облегчением отделения секрета в бронхах устраняется и один из факторов, вызывающих бронхиальную обструкцию, а также уменьшается вероятность микробной колонизации (инфек­ции) дыхательных путей.


^ Характеристика лекарственных средств, усиливающих выделение мокроты


Долгое время в терапии бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся каш­лем с трудноотделяемой мокротой, доминировали препараты, стимулирующие от­харкивание и получившие общее название секретомоторных (Кукес В. Г. и др., 1995). По основному механизму действия все секретомоторные лекарственные средства могут быть разделены на две группы. Так, в частности, препараты термоп­сиса, истода, алтея и других лекарственных трав, терпингидраг, ликорин, эфирные масла оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой желудка с последующей (через рвотный центр продолговатого мозга) рефлекторной стиму­ляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. В отличие от них натрия и калия йодид, аммония хлорид и ряд других солевых препаратов обладают резорбтивным действием. После приема выделяются слизистой бронхов, стимулируя бронхиаль­ную секрецию и частично разжижая мокроту.

Действие секретомоторных препаратов направлено в основном на усиление физиологической активности мерцательного эпителия и перистальтики дыха­тельных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желез и незначительным уменьшением вязкости мокроты. Однако всегда суще­ствовали определенные ограничения для применения этих препаратов. Непере­носимость йода, повышенный рвотный рефлекс, дозы, близкие к границе их переносимости, и необходимость частого приема микстур не улучшали качества жизни пациентов. В то же время по своей ценности они незначительно превос­ходили плацебо, особенно в рекомендуемых дозах (Руководство по медицине. Диагностика и терапия, 1997).

Многочисленные исследования показали, что именно реологические свойст­ва мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного ее отделения (экспекторации). Поэтому большое значение в лечении состояний, сопровождающихся образованием вязкой мокроты, отводится в на­стоящее время лекарственным средствам, известным как муколитики или бронхосекретолитические препараты.

Муколитики применяются как вспомогательное средство при заболеваниях органов дыхания с образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты сли­зистого или слизисто-гнойного характера. Нередко эти препараты назначаются также для профилактики осложнений при операциях на органах дыхания, после эндотрахеального наркоза, во время проведения ИВЛ (Gallon A.V., 1996). В числе первых лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, стали применяться ферментные препара­ты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Дейст­вие их основано на расщеплении комплекса мукопротеина или ДНК, что уменьшает вязкость и эластичность мокроты. Сегодня же применение про­теолитических ферментов, особенно в лечении больных с хронической брон­хиальной обструкцией, представляется нецелесообразным вследствие увели­чения риска кровохарканья (легочного кровотечения), аллергических реак­ций и усиления деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците 1-антитрипсина, что потенцирует развитие центриацинарной эмфиземы легких. Тем более, что при воспалении бронхов увеличено количество лизосомальных протеолитических энзимов, а продукция а-1-антитрипсина понижена.

Таким образом, при лечении больных хроническим обструктивным брон­хитом возникает необходимость не только воздействовать на реологию мок­роты, но и защищать трахеобронхиальное дерево и паренхиму легких от раз­рушающего действия муколитических препаратов.

Таким препаратом стал амброксол (Лазолван, Амбросан, Амбробене, Мукосольван), синтезированный на фирме «Берингер Ингельхайм», являю­щийся активным метаболитом бромгексина (табл. 18.1).


Таблица 18.1

^ Сравнительная характеристика наиболее часто применяемых муколитиков






Амброксол*, Бромгексин


Ацетилцистеин


Карбоцистеин


Молекула


N-(2-амино-3,5-дибромбензил)-N-метилциклогексамин. Производное алкалоида вазицина, *активный метаболит бромгексина


N-ацетил-L-цистеин. Производное цистеина со свободной тиоловой группой


S-карбоцистеин. Производное цистеина с блокированной тиоловой группой


Механизм действия


Стимуляция выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов (более выражена у амброксола), деполимеризация кислых мукополисахаридов. Секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект


Воздействие на дисульфидные мостики сиаломуцинов поверхностного слоя бронхиальной слизи. Оказывает быстрый эффект. Активен in vitro. Только муколитический эффект


Стимуляция активности сиаловой трансферазы. Стимуляция регенерации слизистой дыхательных путей и продукции нормальной физиологической слизи. Активен только in vivo. Муколитический и мукорегуляторный эффект





Амброксол*, Бромгексин


Ацетилцистеин


Карбоцистеин





Точка приложения


Пневмоциты II типа — стимуляция продукции сурфактанта. Бокаловидные клетки — изменение характера продуцируемой слизи. Бронхиальная слизь — разжижение слизи. Для воздействия на слизь требуется проникновение через слизистую оболочку (при пероральном приеме)


Бронхиальная слизь. Локально активен в аэрозоле. При пероральном приеме требуется проникновение через слизистую оболочку для начала действия


Бронхиальная слизь— изменение вязкости, бокаловидные клетки — уменьшение вязкости продуцируемой слизи, слизистая дыхательных путей — уменьшение количества бокаловидных клеток. Для начала действия не требуется проникновения в слизь через слизистую оболочку





Муколити­ческий эффект


Уменьшает адгезию бронхиального секрета; влияние на вязкость и эластичность менее заметны


Уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной слизи, даже если они очень низки. Слизь становится слишком жидкой,и появляется риск «затопления» бронхов


Оказывает нормализующее действие на вязкость и эластичность слизи вне зависимости от того, повышены или снижены эти показатели, что, в свою очередь, оптимизирует мукоцилиарный транспорт





Мукорегулирующий эф­фект и защи­та слизистой


Активизирует деятельность реснитчатого эпителия путем увеличения содержания сурфактанта и уменьшения вязкости слизи


Нет мукорегуляторного действия. Снижает секрецию IgA, обладает антиоксидантным действием


Активизирует деятельность реснитчатого эпителия, уменьшает количество гиперплазированных бокаловидных клеток, активизирует секрецию IgA, увеличивает количество SH-содержащих компонентов слизи








оставить комментарий
страница10/28
Дата13.10.2011
Размер9,31 Mb.
ТипКнига, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   28
хорошо
  2
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх