Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой инконтиненцией 14. 01. 01 Акушерство и гинекология icon

Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой инконтиненцией 14. 01. 01 Акушерство и гинекология


Смотрите также:
Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой...
Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста...
Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется для...
Физиологические особенности психоэмоционального статуса у первородящих женщин 03. 03...
Реферат по дисциплине: «Акушерство...
Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием...
Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
Цитокиновый статус женщин с невынашиванием беременности при наличии генитального кандидоза 14...
«акушерство и гинекология»...
Многофакторный подход к оценке и оптимизации состояния здоровья женщин с неспецифическими...
Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций...



Загрузка...
страницы:   1   2   3
скачать
На правах рукописи

ЧЕЧНЕВА Марина Александровна




Рациональная концепция

комплексного обследования женщин с синдромом

тазовой десценции и мочевой инконтиненцией


14.01.01 – Акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2011 г.


Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.


^ Научный консультант:


профессор, доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН.,

Краснопольский Владислав Иванович


^ Официальные оппоненты:


профессор, доктор медицинских наук,

Беженарь Виталий Федорович




профессор, доктор медицинских наук,

^ Гус Александр Иосифович





профессор, доктор медицинских наук,

Подзолкова Наталья Михайловна




Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».


Защита диссертации состоится «_________» 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно–исследовательский институт акушерства и гинекологии» по адресу: 101100 г.Москва, ул.Покровка д. 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «______»____________ 2011 года.




^

Ученый секретарь


диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева


Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Тазовые нарушения, включающие опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО), недержание мочи и дисфункцию прямой кишки, вызывают снижение качества жизни и трудоспособности у женщин. Нарушение функций смежных органов: мочевого пузыря в виде инконтиненции или обструктивного мочеиспускания и аноректальной дисфункции в виде инконтиненции или констипации испытывают от 19% до 50 % женщин (Walters M.D. 2004г). По данным Mayo Clinik, одна треть всех женщин сталкивается с этими проблемами в разном возрасте. В последние годы отмечена тенденция к «омоложению» патологии, поэтому в следующие тридцать лет количество женщин, имеющих патогенетические основания для формирования пролапса и нарушения функции тазовых органов, удвоится. В связи с этим данную патологию называют «скрытой эпидемией».

Доказано, что эта патология неблагоприятно влияет на общественное, социальное, клиническое и психологическое состояние женщин. Большинство исследователей отмечают социальную изоляцию, возникновение депрессивных состояний, сексуальную дисфункцию у пациенток с симптомами недержания мочи (Gordon D., Arya L.A. 2005г). Приблизительно 10% женщин перенесли операции на тазовом дне в течение жизни и почти 30% этих операций – по поводу рецидива болезни. Частота рецидивов и неудовлетворительных результатов лечения остается высокой, несмотря на введение множества новых диагностических методов, усовершенствование техники хирургических операции (Cheater F.M. 2010г).


Отсутствие алгоритма обследования данной категории больных затрудняет понимание причин инконтиненции у конкретной пациентки и соответственно осложняет выбор лечебной тактики. Показания к хирургическому лечению зачастую определяются эмпирически, без учета топографии нарушений и тяжести процесса. Weber A.M., Buchsbaum G.M. (2005г.) считают, что исследование физиологии пролапса гениталий, изучение возможностей восстановления функции необходимо для полного понимания патофизиологических механизмов, что ведет к «специфической, а не эмпирической терапии и предотвращению рецидивов заболевания». В связи с этим не вызывает сомнения целесообразность усовершенствования диагностики анатомических и функциональных нарушений генитального тракта, определения возможностей неинвазивных методов исследования пролапса гениталий и инконтиненции.

^ Цель исследования: повышение эффективности лечения и прогнозирования рецидивов пролапса гениталий и мочевой инконтиненции на основании использования комплексного ультразвукового исследования в оценке анатомических и функциональных механизмов нарушений тазового дна и нижних отделов урогенитального тракта у женщин.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить информативность эхографии с применением функциональных проб в диагностике состояния тазового дна и нижних отделов урогенитального тракта у женщин.

  2. Определить эхографические характеристики неизмененного тазового дна.

  3. На основании комплексного ультразвукового исследования анатомических и функциональных нарушений тазового дна и нижних отделов генитального тракта представить возможные механизмы формирования пролапса гениталий и мочевой инконтиненции.

  4. Разработать алгоритм ультразвуковой диагностики пролапса гениталий у женщин.

  5. Разработать дифференциально-диагностический алгоритм типов инконтиненции с использованием функциональных проб, трехмерных ультразвуковых исследований.

  6. Оценить степень коррекции и анатомические особенности структур уретро- везикального сегмента и тазового дна, восстановленных в результате оперативного лечения с применением различных хирургических технологий.

  7. Сформулировать ультразвуковые диагностические критерии риска рецидивов пролапса и инконтиненции у оперированных пациенток.

  8. Предложить схематическую модель выбора метода лечения и применяемых оперативных технологий при различных типах недержания мочи и степенях пролапса гениталий.

^ Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе современных ультразвуковых диагностических методов с применением технологии трехмерной реконструкции представлена программа обследования больных с пролапсом гениталий, несостоятельностью тазового дна и различными формами недержания мочи. (Патент на изобретение № 2161912– 2001г.)

Впервые описана методика оценки состояния тазового дна, представлены критерии фасциальных дефектов при цистоцеле, эхографическая семиотика ректоцеле. Впервые на основании эхографической картины представлены возможные механизмы формирования пролапса половых органов и мочевой инконтиненции и их дифференциально- диагностический алгоритм. (Патент на изобретение № 2286717– 2006г.)

Впервые с учетом формы и степени выраженности анатомических нарушений тазового дна представлена схематическая модель выбора метода лечения данной патологии. Впервые проведена оценка эффективности различных хирургических технологий, как традиционных, так и с использованием синтетических материалов с учетом биомеханики операции и возможностей восстановления нормальной анатомии тазовых органов.

^ Практическая значимость исследования заключается в том, что описанные диагностические алгоритмы применимы для повседневной работы.

Сформулированный дифференциально-диагностический алгоритм позволяет на начальном этапе обследования пациенток выделить группы больных, имеющих анатомические нарушения тазового дна и уретро-везикального сегмента, подлежащих в дальнейшем оперативному лечению. Определение форм и степени выраженности нарушений анатомии уретро– везикального сегмента и тазовой диафрагмы позволяет более объективно подходить к выбору методов оперативной коррекции. Применение представленных методик обследования дает возможность оценить результат оперативного лечения с точки зрения восстановления анатомических структур. Использование ультразвуковой диагностической программы в сочетании с функциональными методами исследования позволяет улучшить качество топической диагностики и повысить эффективность лечения данной группы больных.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Комплексное ультразвуковое исследование анатомических и функциональных нарушений тазового дна представляет определенные механизмы формирования пролапса гениталий.

  2. Комплекс наиболее информативных ультразвуковых показателей дает возможность улучшить качество топической неинвазивной диагностики нижних отделов урогенитального тракта.

  3. Использование двухмерного ультразвукового исследования в сочетании с трехмерной реконструкцией позволяет объективно оценить эффективность применяемых оперативных пособий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

  4. Применение алгоритма комплексного ультразвукового обследования позволяет обеспечить дифференцированый подход к выбору метода лечения урогинекологических больных.

Апробация работы состоялась на ученом совете МОНИИАГ 15 марта 2011года.

По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе–20 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ, в которых отражены все основные положения диссертационной работы. Материалы исследования доложены на Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов «Современные проблемы урогинекологии» (Санкт-Петербург, 2000г); научно- практическом семинаре «Хирургия тазового дна» МОНИИАГ (Москва, 2003г. 2005г,2006г.,2007г.,2009г.,2011г.); практической конференции «Новые технологии в ультразвуковой диагностике» (Хабаровск, 2006г); конференции врачей ультразвуковой диагностики (Екатеринбург, 2006г.); международном Конгрессе «Дисфункция тазового дна» (Москва, 2008г); II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики (Хабаровск, 2008г.); конференции специалистов ультразвуковой диагностики Амурской области «Актуальные вопросы эхографии» (Благовещенск, 2009г); Х юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009г); конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в маммологии, тиреодологии и гинекологии» (Ростов-на Дону, 2009г.); научно-практическом семинаре "Передовые технологии и актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии и акушерстве" (Санкт-Петербург, 2010г); конференции специалистов ультразвуковой диагностики Краснодарского края «Актуальные вопросы эхографии» (Пятигорск, 2010г.) всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010г); Latvias Ultrasonography assoticion konferens (Рига, 2011г.) конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики» (Киров, 2011г.).

^ Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 290 страницах машинописного текста, содержит 85 рисунков, 50 таблиц и схем. Указатель литературы содержит 345 источников, из них 69 на русском языке, 276 – на иностранных языках.

^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Материалом исследования явились данные комплексного обследования 650 пациенток. 100 пациенток без проявлений пролапса и мочевой инконтиненции составили группу контроля для определения нормативных показателей тазового дна, положения стенок влагалища и матки. Основную клиническую группу составили 550 женщин с опущением и выпадением половых органов или стрессовым недержанием мочи. Структура исследования представлена в таблице 1. Обследованные были разделены на 2 подгруппы: 1-я – 482 пациентки с впервые выявленными симптомами пролапса и инконтиненции, 2-я – 68 женщин с рецидивными формами заболевания. На основании изучения 1 группы больных формировались представления о нарушениях топографии тазовых органов при пролапсе, возможных механизмах развития патологии, клинико-эхографических параллелях, о возможностях восстановления нормальной анатомии в результате применения разных хирургических пособий, проводилось сравнение результатов операций при аналогичных исходных данных.

Таблица 1.

^ Клинические проявления пролапса у обследованных пациенток


Патология

Кол–во

%

С впервые выявленными нарушениями–

из них:

482

100%

Опущение стенок влагалища

263

(54,6%)

Выпадение матки:

157

(32,6%)

Полное

90

(18,7%)

Неполное

67

(13,9%)

Выпадение купола влагалища

8

(1,65%)

Цистоцеле

350

(72,6%)

Ректоцеле

221

(45,8 %)

Энтероцеле

4

(0,82%)

^ Несостоятельность тазового дна

из них:

356

(100%)

Несостоятельность мышц без ДСТ или с ДСТ легкой степени

273

(76,6,%)

Несостоятельность мышц с ДСТ средней и тяжелой степени

67

(18,8%)

Травмы промежности

из них:

16

(4,6%)

После разрыва промежности 3 степени до хирургической коррекции

9

(2,5%)

После разрыва промежности 3 степени после хирургической коррекции

7

(1,96%)

^ Рубцовые изменения промежности

после родов и предыдущих операций

74




^ Стрессовое недержание мочи с пролапсом гениталий

335




Стрессовое недержание мочи без пролапса

54




^ Оперированы ранее по поводу ОиВВПО и недержания мочи

68





Изучение клинических, уродинамических и эхографических показателей у 2 группы пациенток было направлено на выявление причин неудовлетворительных результатов первой операции и выбор оптимальной репозиции с точки зрения перспективного прогноза лечения. Подгруппы формировались в процессе анализа по сочетанию признаков «патология–лечение–результат». Каждый из включенных в исследование случаев рассмотрен с точки зрения наличия анатомических дефектов, корреляции их с клинической картиной, сравнения результатов лечения, анализа клинической и анатомической эффективности поведенной операции.

Возраст обследованных контрольной группы – от 19 до 71 года (средний возраст – 50,3 года). Средний возраст больных 1–й группы – 52 года, 2–й группы – 53,2 года, что не имеет достоверных отличий от контрольной группы.

У всех пациенток изучался анамнез жизни, перенесенные в прошлом, сопутствующие соматические заболевания, особенности менструальной, половой, детородной функции. Всем больным было произведено клиническое и лабораторное обследование. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, соматическому статусу, гинекологическому анамнезу и паритету.

Специальное обследование включало клинические, уродинамические, ультразвуковые и рентгенологические методы. Клинический метод исследования включал анамнестические и катамнестические данные, осмотр (общий и гинекологический статус), заполнение дневников мочеиспускания, гинекологическое исследование с проведением функциональных проб, лабораторных и инструментальных исследований. При влагалищном исследовании определяли степень изменений всех этажей тазового дна в покое и при натуживании, а также состояние внутренних гениталий. Оценивали позицию мочевого пузыря, выраженность цистоцеле, гиперподвижность, везикализацию уретры, клинические проявления сфинктерной недостаточности. У больных выполнялись функциональные пробы – «тампонный тест», провокационные пробы (кашель, натуживание). Степень тяжести пролапса гениталий оценивали по классификации POP–Q, по смещению контрольных точек относительно ориентиров.

Выявление и оценка тяжести ДСТ производились по бальной шкале, модифицированной С.Н. Буяновой и В.Д. Петровой. Признаки системной несостоятельности соединительной ткани подразделялись на 3 категории – малые, большие признаки и тяжелые проявления и состояния. Признаки I категории оценивались в один балл, II – в два балла и III – в 3 балла соответственно. Сумма относилась к легкой степени ДСТ (до 9 баллов), средней степени ДСТ (9–16 баллов) и тяжелой степени (более 16 баллов).

При уродинамическом исследовании диагностировали нестабильность детрузора и/или уретры, количественно определяли нарушение функции замыкательного аппарата уретры и функциональное состояние детрузора, функциональную длину уретры, максимальное давление закрытия уретры, объём мочевого пузыря, наличие сфинктерной недостаточности, время задержки мочеиспускания. Исследование проводилось на уродинамической установке «WIEST Jupiter –8000 video» (Германия). Дефекография с густой бариевой взвесью и МРТ для диагностики ректоцеле была выполнена на базе Государственного научного Центра колопроктологии. Иммуногистохимические исследования производились в отделе эмбриологии НИИ морфологии человека РАМН под руководством профессора С.В. Савельева. Материал изучали в светооптическом микроскопе LEIC–ТМСР4 с видео-анализатором «SONY», вмонтированным в персональный компьютер с использованием программ «MATH LAB» «GISTO WER-2».

^ Эхографическое исследования производились с использованием ультразвуковых сканеров ACCUVIX XQ фирмы MEDISON и VOLUSON-730 KRETZ TECHNIK мультичастотным вагинальным датчиком. Сканирование проводилось в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования без специальной подготовки. Для стандартизации результатов использовали физиологическое наполнение мочевого пузыря – 150–200 мл мочи, что достигалось проведением исследования через 1,5–2 часа после полного опрожнения без изменения питьевого режима.

Для исследования структур тазового дна вагинальным или линейным высокочастотным датчиком проводилась серия последовательных параллельных сканов от уровня анального отверстия по направлению к шейке матки. Определяли наличие и сохранность анальных сфинктеров – внутреннего и наружного, степень визуализации, топографию и линейные размеры мышц, составляющих тазовую диафрагму, высоту и степень выраженности сухожильного центра промежности, положение пучков Muskulus levatores ani.

Определялась анатомическая длина мочеиспускательного канала, ширина уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря, отношение его к нижнему краю лона, наличие или отсутствие пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле). Проводилось измерение угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (угол α) и угла между задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря (угол β). Полученные данные сравнивали с нормативными данными, разработанными в МОНИИАГ. При продольном сканировании определяли «толщину» леваторов в поперечном срезе, положение шейки матки относительно входа во влагалище, наличие деформации и структурных изменений передней стенки прямой кишки, ректоцеле, положение задней стенки влагалища. Полученные эхограммы сравнивали с данными пособий по анатомии человека.

Все измерения проводились дважды – в покое и при выполнении пробы Вальсальва. Проба с повышением внутрибрюшного давления позволяла оценить устойчивость тканей к нагрузке, векторы и степень смещения анатомических структур. Объемная реконструкция осуществлялась с помощью трансвагинального датчика. Полученные данные сравнивали с разработанными ранее нормативными показателями. Комплексное обследование каждой пациентки осуществляли в динамике: до оперативного лечения – для оценки степени анатомических нарушений и характера основного заболевания, на 5–7 сутки после операции – для оценки степени коррекции патологических показателей, оценки эффективности проведенного лечения, в отдаленном периоде через 6 месяцев, через год после операции, длительность наблюдения– от 3 до 10 лет после проведенного лечения.

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью ряда непараметрических критериев (Уилкоксона–Манна–Уитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат).

^ Результаты исследования их обсуждение

Тазовое дно. Критериями включения в группу сравнения были отсутствие клинических признаков пролапса, мочевой и каловой инконтиненции, проявлений дисплазии соединительной ткани.

При поперечном сканировании в режиме «серой шкалы» визуализировали структуры, формирующие тазовое дно: Muskulus levatores ani, M. Sphinkter ani externus, centrum tendineum, M. Transversus perinei superficialis и m. Bulbocavernosus. На наиболее дистальном скане возможна дифференциация слизистой прямой кишки и анальных сфинктеров и треугольника тазовой диафрагмы. Внутренний анальный сфинктер определялся в виде кольцевидной гипоэхогенной структуры с четкими границами. Средняя ширина 0,26±0,7 см. Наружный анальный сфинктер определялся как гиперэхогенная кольцевидная структура с менее четкими краями шириной в среднем 0,34±0,9 см. Ширина внутреннего анального сфинктера практически равномерна, наружный сфинктер в 25% наблюдений в верхней полуокружности имеет меньшую ширину, чем в задней полуокружности и боковых отделах.

При исследовании наружных отделов тазового дна визуализировалась треугольная мышечная пластина Diafragma urogenitale. В основании треугольника определялась M. Transversus perinei superficialis. Линейные размеры Diafragma urogenitale при отсутствии анатомических нарушений тазового дна соответствовали: основание треугольника 4,8±0,5 см, стороны треугольника 5,0±0,5 см. Достоверных отличий размеров тазовой диафрагмы в зависимости от возраста не выявлено.

Возможности интерпретации состояния M. levatores ani при УЗИ ограничены, поэтому маркером состояния тазового дна нами выбраны высота сухожильного центра промежности и линейные размеры m. Bulbocavernosus, представляющей из себя медиальные пучки леваторов. Средние значения высоты промежности в области сухожильного центра в группе здоровых женщин составили 1,6±0,6см. средние значения ширины медиальных пучков леваторных мышц 1,7±0,3 см. Маркером положения внутренних гениталий служило положение шейки матки относительно нижнего края лонного сочленения и уровня introitus vaginae. В контрольной группе в 58 (58%) наблюдениях шейка определялась выше уровня лонного сочленения, в 42 (42%) случаях – на уровне верхнего края лона. Смещения шейки матки ниже нижнего края лона при пробе Вальсальва не зафиксировано. Положение задней стенки влагалища и прямой кишки, зубчатой линии анального канала определяли при сканировании в продольном сечении. У 97 (97%) пациенток деформации контура передней стенки прямой кишки отсутствовала, у 7 (7%) обследованных составила не более 1,0 см при проведении нагрузочной пробы. На основании данного исследования отсутствие деформации выделили как признак нормальной эхограммы.

Таким образом, для неизмененного тазового дна характерно отсутствие визуализации шейки матки ниже уровня лонного сочленения, высота сухожильного центра промежности не менее 1,0 см, ширина мышечных пучков m. Bulbocavernosus не менее 1,5 см, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра, отсутствие деформации контура прямой кишки.

^ Тазовое дно при пролапсе гениталий. С использованием данной методики было оценено тазовое дно у 356 пациенток с отклонениями от нормальных анатомических параметров. Из них – 340 женщин с клиническими признаками ОиВВПО, 16 пациенток с травматическими повреждениями промежности–разрывами промежности III степени до и после хирургической коррекции.

Средние значения во всей группе обследованных составили: высота сухожильного центра 0,51 см (0,2–1,0 см), толщина мышечных пучков 1,2 (0,5–1,5 см), диастаз леваторов 1,7 (0–3,5 см). Численные значения показателей в группе пациенток с несостоятельностью тазового дна в ряде случаев, находились также в пределах указанной нормы. (Высота сухожильного центра 1,0 см отмечалась у 22 (6,1%) пациенток, диастаз леваторов отсутствовал у 1 (0,28%) пациентки, толщина мышечных пучков сохранялась в пределах нормальных значений у 92 (25,8%) женщин. Учитывая максимальную анатомо-функциональную связь этих структур выявление хотя бы одного из патологических симптомов трактовали как несостоятельность тазового дна. Отмечалась тенденция к ухудшению показателей при возрастании тяжести пролапса, не выявлено соответствия численных значений тяжести патологии. В группе из 67 (18,8%) пациенток с клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ), подтвержденными иммуногистохимическими исследованиями биоптатов круглых и крестцово-маточных связок, выявлены специфические изменения строения тазового дна. M. Bulbocavernosus визуализируются в виде резко истонченной линейной гиперэхогенной структуры толщиной менее 0,7 см, площадью сечения в поперечном срезе в среднем 1,3 см². Показатели состояния тазового дна при ДСТ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

^ Линейные размеры структур тазового дна у пациенток с дисплазией соединительной ткани

Показатель

Тяжесть ДСТ

Норма

Нет или легкой степени

Средней и тяжелой степени

Высота сухожильного центра

0,3–1,4см

0,3–0,8см*

1,0–2,4см

«Толщина» m. Bulbocavernosus

0,7–1,9см

0,4–0,7см*

1,4–2,2см

Диастаз леваторов в области сухожильного центра

0–>3,0см*

0–>3,0см*

нет

Средний размер урогенитальной диафрагмы

4,2–5,5см²

4,0–4,5см²

4,8–6,3см²

Площадь поперечного сечения леваторов

2,1 см²

1,3 см²*

2,2см²

*– достоверные статистические отличия от нормативных показателей, р<0,03.

Степень состоятельности тазового дна была оценена у 69 женщин в отдаленном послеродовом периоде от 1 года до 5 лет после родов. Результат исследования представлен в таблице 3. Рубцовые изменения промежности выявлялись в виде асимметрии сухожильного центра промежности, асимметрии и нарушения контуров мышечных пучков, наличия гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре мышечной ткани. В 20–39,2% исследований (в зависимости от способа родоразрешения) рубцовые изменения сопровождались диастазом леваторов в области сухожильного центра, что в конечном счете служило основной причиной нарушения функции тазового дна.

Таблица 3.

^ Состояние тазового дна в зависимости от способа родоразрешения

Способ родоразрешения

Кол–во

Рубец не определялся

Рубец без НМТД

НМТД

Самопроиз–

вольные

роды

(n=25)

Без рассечения промежности

10(40%)

10(40%)





С рассечением

15(60%)

6 (40%)

6 (40%)

3(20%)

Вакуум–

экстракция

(n =21)

Без рассечения промежности

6 (28,6%)







С рассечением

15(71,4%)

3(20%)

8 (53,3%)

4 (26,6%)

Акушерские

щипцы

(n=23)

Без рассечения промежности









С рассечением

23(100%)

0

14(60,8%)

9(39,2%) в виде грубой рубцовой деформации


Нами было обследовано 9 пациенток после разрыва промежности 3 степени до хирургической коррекции или при несостоятельности первичных швов. Характерными были: 1) отсутствие нормальных анатомических взаимоотношений; 2) отсутствие сухожильного центра промежности; 3) расхождение медиальных краев M Bulbocavernosus с нарушением геометричности контура (неровные, деформированные края, нечеткий контур); 4) нарушение контура и диастаз внутренних (поврежденных) краев наружного анального сфинктера; 5) нарушение контура внутреннего анального сфинктера в верхней полуокружности; 7) деформация и нарушение целостности контура слизистой прямой кишки.

Из представленного материала видно, что повреждение тазового дна в процессе родов, сопровождающееся нарушением целостности структур, не приводит к развитию несостоятельности в большинстве случаев (80% при самопроизвольных родах с эпизитомией, 60,8% – при наложении акушерских щипцов). Согласно полученным эхографическим данным, анатомичность восстановления промежности после травмы и неосложненное течение послеоперационного периода способствуют восстановлению полноценной анатомии и функции тазового дна. Эхографическая картина тазового дна в различные сроки пуэрперия подтверждает высокую, но обратимую, травматичность процесса родов для промежности.

Таким образом, ультразвуковая картина несостоятельности тазового дна складывалась из истончения мышечных пучков, асимметричного расположения их относительно сухожильного центра, деформации и отсутствия самого сухожильного центра, диастаза медиальных пучков M. levator ani. Степень визуализируемых нарушений различна, находится в прямой зависимости от клинических проявлений пролапса гениталий и от первичных причин, приведших к нарушению анатомии – травматического генеза или связанных с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

^ Опущение внутренних половых органов. Критерии диагностики пролапса определялись на основании обследования 482 пациенток с ОиВПО и нарушением функции тазовых органов без попыток оперативной коррекции данной патологии в анамнезе. Топографические взаимоотношения описывали по следующим признакам: 1) положение шейки матки относительно лонного сочленения и уровня introitus vaginae; 2) отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела (обозначаемое как угол α); 3) величина угла между задней стенкой мочевого пузыря и уретрой (обозначаемое как угол β); 4) уровень наиболее низко расположенной точки задней стенки мочевого пузыря относительно нижнего края лонного сочленения; 5) форма и размеры цистоцеле; 6) наличие и величина деформации передней стенки прямой кишки, положение стенки относительно входа во влагалище. В 271 (56,2%) случае выявлены клинические признаки опущения стенок влагалища. Первой степени пролапса у 65 (13,5%) пациенток соответствовало положение наружного зева шейки на уровне нижнего края лона, подвижность менее 2 см; второй степени – у 66 (13,7 %) наблюдений – более 2см. В 141 (29,3%) случае шейка в покое определялась на уровне нижнего края симфиза, при натуживании – на уровне входа во влагалище, что клинически соответствовало третьей степени пролапса гениталий.

У 67 (13,9 %) пациенток в покое область наружного зева определялась на уровне входа во влагалище, при натуживании – на уровне анальных сфинктеров, что соответствовало неполному выпадению матки (по классификации POP–Q соответствует не менее II степени пролапса гениталий). У 90 (18,7%) пациенток в покое шейка матки определялась за пределами половой щели, из них в 3,9% (19 пациенток) шейка и матка полностью находились в грыжевом мешке, что соответствовало полному выпадению матки. В 73,4% наблюдений отмечалась выраженная элонгация шейки матки – длина шейки составила от 5,0 до 7,8 см.

^ Опущение передней стенки влагалища. Маркером положения передней стенки влагалища во всех случаях принимали мочеиспускательный канал и заднюю стенку мочевого пузыря. Нарушения топографии передней стенки влагалища выявлены у 436 (90,4%) женщин с симптомами тазовой десценции. В результате математической обработки выявленные нарушения топографии представлены в виде двух симптомокомплексов.

У 271 (56,2%) пациентки с клиническими признаками опущения стенок влагалища эхографическая картина представлена в виде гипермобильности уретро-везикального сегмента. Комплекс анатомических изменений складывается из отсутствия нарушений топографии в покое и патологической подвижности уретры (гипермобильности) при пробе Вальсальва, без цистоцеле. При сканировании в В–режиме представлен следующими признаками: 1) отсутствие анатомических изменений шейки мочевого пузыря в покое; 2) величина угла α 12–21°; 3) ротация угла α при нагрузке более 20° (средние значения 31,4°); 4) сглаженность угла β в покое (средние значения 141°); 5) задняя стенка мочевого пузыря выше нижнего края симфиза.

В 165 (34,2%) случаях симптомокомплекс представлен в виде дислокации и гипермобильности уретро-везикального сегмента, то есть положение передней стенки влагалища изменено в покое и патологически подвижно при натуживании. При сканировании в В-режиме представлен следующими признаками: 1) величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела (угол α) в покое – более 23° (средние значения 42,3°); 2) увеличение угла более чем на 20° при пробе Вальсальва (средние значения 45,6°); 3) величина угла β в покое или больше 110° или меньше 70°; 4) цистоцеле в покое; 5) при пробе Вальсальва – гипермобильность уретры и цистоцеле.

Таким образом, применение ультразвукового метода диагностики опущения передней стенки влагалища во-первых, дает возможность доклинической диагностики данной патологии, во-вторых, убедительно демонстрирует стадии течения патологического процесса от начальных – патологической подвижности тканей, до выраженных – выпадения стенки влагалища.

Основным проявлением нарушения анатомии мочевого пузыря при пролапсе гениталий является цистоцеле. Для проведения клинико-эхографических параллелей было проанализировано 350 наблюдений опущения передней стенки влагалища с нарушением топографии мочевого пузыря. Положение мочевого пузыря определяли по величине гипермобильности уретры и наиболее низко расположенной точке пузыря относительно лона. Численные значения заднего уретро-везикального угла и отклонение его при натуживании не имели корреляции с клинической симптоматикой. Выделить значения отклонения углов, которые были специфичны для цистоцеле, не представляется возможным. Патогномоничным ультразвуковым признаком цистоцеле, обнаруженным в 100% наблюдений, служило смещение задней стенки мочевого пузыря ниже уровня нижнего края лонного сочленения в покое или при натуживании.

Клинически известно, что в основе формирования цистоцеле лежат 2 основных механизма: 1) ослабление связочного аппарата, повышение эластичности связок, опущение стенки влагалища; 2) формирование фасциальных дефектов и «грыжи» мочевого пузыря. Нарушение целостности фасции на начальных этапах исследования определяли пальпаторно, результаты эхографии сравнивали с группой клинической нормы. Прямая визуализация фасции с исследованием толщины и определением дефекта была возможна лишь в 10–12% наблюдений, что связано с небольшой толщиной данной анатомической структуры (в большинстве случаев – ниже предела разрешающей способности аппаратуры) и поэтому не может служить достоверным симптомом. Поиск достоверных косвенных признаков был построен на начальном этапе на результатах клинического обследования. У 201 (57,4%) пациентки с клиническими признаками цистоцеле без фасциального дефекта эхографически выявлены дислокация и гипермобильность уретры: величина угла α в покое 24,3˚ (12–42˚), при пробе Вальсальва 46,5˚ (48 – 89˚), отклонение угла – 31,4˚ (22–77˚), что достоверно отличается от группы контроля; угол ß в покое–95˚(37–319˚), при натуживании – 141,3˚ (54–350˚), отклонение угла 23˚ (10–347˚), что также достоверно отличается от группы контроля. Форма задней стенки мочевого пузыря округлая, независимо от положения контрольных точек.

У 149 (42,6%) женщин с центральным или паравагинальным дефектами фасции также определены дислокация и гипермобильность уретры: величина угла α в покое 42,3˚ (25–120˚), при пробе Вальсальва 92˚ (53,6–240˚), отклонение угла –45,6˚ (29–115˚), что достоверно отличается от группы контроля, но в 38,2% не имеет достоверных отличий от группы без фасциальных дефектов. Угол ß в покое –95˚ (37–319˚), при натуживании – 141,3˚(54–350˚), в случаях выпадения матки измерение данного показателя невозможно, отклонение угла 23˚ (10–347˚), что также достоверно отличается от группы контроля, но не имеет отличий от группы женщин без фасциального дефекта. Форма задней стенки мочевого пузыря в виде остроугольного треугольника в 59 (39,6%) случаях или «песочных часов» – в 90 (60,4%) наблюдений. В дальнейшем при обследовании такая специфическая форма цистоцеле служила патогномоничным симптомом дефекта фасции, совпадала с данными клинического обследования и была зафиксирована как достоверный косвенный признак нарушения целостности тазовой фасции. На использование методики нами получен патент на изобретение (№ 2286717).

^ Опущение задней стенки влагалища. Опущение задней стенки в 98,3% сопряжено с нарушением топографии передней стенки прямой кишки, с различной степенью ректоцеле. Передняя стенка rectum служила в исследовании ультразвуковым маркером положения задней стенки влагалища. Анатомические нарушения при эхографии выявлялись как деформация переднего контура прямой кишки, «мешковидное» выпячивание стенки в покое или при натуживании. Критерием определения степени ректоцеле являлся размер выпячивания стенки прямой кишки: I степень с деформацией контура менее 2,0 см. определена у 52 (23,5%) пациенток, II степень – 2,0–4,0 см – у 76 (34,4%) женщин, III степень с пролапсом кишки более 4,0 см диагностирована в 93 (42,1%) наблюдениях. Точность диагностики ректоцеле I степени при клиническом обследовании составила 48–59%; при II степени – 92%; III степени – 100%. МРТ при I степени – 75%; при II–III степени – 100%, при эхографии и рентгенологических исследованиях – 100% в любой стадии заболевания. Начальная степень пролапса задней стенки не всегда доступна прямой визуализации. Cнижение точности результата при МРТ объясняется отсутствием функциональных проб при выполнении исследования. Диагностика начальных форм опущения задней стенки влагалища и ректоцеле без выраженных клинических проявлений наиболее доступна при ультразвуковом методе исследования. Анализ эхограмм показал, что в 100% случаев нижний край анатомических нарушений совпадает с зубчатой линией анального канала, то есть наименее фасциально защищенным участком передней стенки прямой кишки. Не имея возможности прямой визуализации фасции прямой кишки, можно считать ректоцеле достоверным проявлением фасциальных дефектов. В этом случае эхографическая картина дает дополнительные сведения для понимания механизма формирования и возможностей хирургической коррекции ректоцеле.

В 4 наблюдениях при проведении пробы Вальсальва передняя стенка прямой кишки смещалась не в сторону влагалища с формированием ректоцеле, а кзади, в сторону крестца и между мышечным слоем задней стенки влагалища и передней стенкой прямой кишки определялись перистальтирующие кишечные петли – энтероцеле. Механизм формирования этого осложнения пролапса, прослеженный при эхографии, показывает, что в формировании энтероцеле ведущая роль принадлежит нарушению целостности фасции, причем уровень дефекта находится выше, чем при формировании ректоцеле. С учетом топографии леваторов (верхняя граница леваторов находится ниже уровня формирования энтероцеле), можно говорить, что несостоятельность тазового дна не играет роли в его формировании энтероцеле.

^ Дифференциальный алгоритм стрессовой инконтиненции построен на основании обследования 389 пациенток с клиническими признаками НМПН. За основу принималась клиническая классификация типов недержания (Е. МсGuire, 1988), определяемых по степени выраженности анатомических нарушений. Представленные данные выявили отчетливую корреляцию анатомических нарушений и типа недержания мочи – минимальная физическая нагрузка, вызывающая потерю мочи у пациенток с III типом НМПН – сфинктерной недостаточностью – существенно ниже, чем при I и II типе. Потеря мочи при изменении положения тела и постоянное подтекание мочи не встречались при I и II типе недержания, следовательно, являлись симптомами сфинктерной недостаточности. Задержка мочеиспускания отмечалась не только при полном выпадении внутренних половых органов, но и при II типе НМПН. Характер жалоб больных с НМПН в зависимости от клинического определения типа инконтиненции представлен в таблице 4.

Таблица 4.




оставить комментарий
страница1/3
Дата13.10.2011
Размер0,58 Mb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх