А. В. Мурашко Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн (дар акад. Рамн, проф. В. И. Кулаков) icon

А. В. Мурашко Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн (дар акад. Рамн, проф. В. И. Кулаков)



Смотрите также:
Проект «Мать и Дитя Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства...
Региональные и корпоративные программы стимулирования рождаемости в РФ (по материалам сми)...
Протокол ведения больных...
В. И. Голубев проф. А. А. Дюжиков чл корр. Рамн е. З. Голухова акад. Рамн и. И. Затевахин проф...
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика. В. И...
Программа конференции...
5-й Международный Научный Конгресс Оперативная гинекология новые технологии...
А. Л. Тихомиров Д. М. Лубнин Кафедра акушерства и гинекологии фпдо мгмсу...
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова»...
«Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В. И. Кулакова»...
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова Росмедтехнологий»...
Плацентарная недостаточность при гиперандрогении (новые аспекты патогенеза) 14. 01...



скачать

Анемия, железо и исход беременности (обзор)


А.В.Мурашко Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дар. - акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков)

По данным ВОЗ, до 20% населения Земли страдают железодефицитной анемией [14]. Среди беременных железодефицитная анемия встречается в 15-20% случаев [3, 15, 16]. Выраженная железодефицитная анемия во время беременности может приводить к преждевременным родам, привычному невынашиванию, снижению массы тела новорожденного, и даже к смерти плода при тяжелой форме анемии у беременных [20], особенно если она проявилась в первой половине беременности [19].

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентраций гемоглобина (Hb), вследствие увеличения объема циркулирующей крови, увеличения потребности в микроэлементе и снижения его депонирования, высоких темпах роста организма плода.

Наиболее часто встречающаяся форма анемии во время беременности - железодефицитная. Различают латентный (скрытый) дефицит железа, при котором уменьшается содержание железа сыворотки крови и запасы железа в организме, уровень гемоглобина при этом остается нормальным, и железодефицитную анемию. Железодефицитная анемия - синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических или физиологических процессов, и проявляющийся признаками анемии.

Для дефицита железо имеется целый ряд предпосылок - потребность в этом элементе нередко превышает возможности его поступления с пищей. В организме взрослого здорового человека содержится 3-4 г железа. Для продукции новых эритроцитов ежедневно требуется 25 мг железа. С пищей ежедневно поступает 10-20 мг железа, из которых усваивается только 5-10% (1-2 мг), основная же часть его утилизируется из распавшихся старых эритроцитов [2].

Анемия может развиться во время беременности и существовать до ее наступления. Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности. У большинства женщин к 28-30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4,0 х 1012 /л до 3,5 х 1012 /л, показатель гемоглобина со 140 до ПО г/л от I до Ш триместра. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов [1].

Снижение запасов железа в организме женщины происходит с каждой последующей беременностью, вследствие кровопотери в родах, особенно осложнившихся кровотечением, повышенного расхода железа, нарушения всасывания в кишечнике (мальабсорбция). Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы) [5]. Все перечисленные выше факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных железодефицитных анемий беременных, на фоне которых у 40% женщин развиваются гестозы.

Отрицательное воздействие анемии на течение беременности объясняют тем, что анемия, вызывающая гипоксию, и дефицит железа, приводящий к увеличению концентраций норэпинефрина в плазме, могут вызвать стресс организмов матери и плода, что совместно стимулирует синтез кортикотропного рилизинг-гормона (КРГ). Повышенные концентрации КРГ - главный фактор риска преждевременных родов, гестоза и преждевременного излитая околоплодных вод. КРГ усиливает выброс кортизола плодом, что может ингибировать рост плода. Альтернативным механизмом этих осложнении железодефицитной анемии может быть оксидативный стресс эритроцитов и фетоплацентарного комплекса. Дефицит железа также увеличивает риск инфекционных осложнений у матери, что в свою очередь стимулирует выработку КРГ, замыкая порочный круг [7]. Аналогичные данные были получены в экспериментальном исследовании на крысах [10], в котором плоды крыс, страдавших дефицитом железа, имели меньшую массу, чем в здоровом контроле. Дефицит железа у крыс, также сопровождался повышенным выбросом опухоль некротизирующего фактора альфа в гигантских трофобластических клетках плаценты с повреждающим действием на фетоплацентарный комплекс.

Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно, увеличиваясь с нарастанием массы плода. В последние месяцы гестации в печени формируется депо железо. Оно составляет 350-450 мг и сохраняется в течение четырех месяцев после рождения ребенка. Снижение гемоглобина и запасов желаза у матери может приводить к снижению Hb и запасов железа у плода, хотя и в меньшей степени. Например, до 81% поврежденных, рожденных от матерей с анемией, страдали этим же заболеванием [17]. В то же время, Gambling L, Danzeisen R, Gair S. et al., 2001 установили, что тяжесть анемии у плода всегда менее выражена, чем у матери. Это происходит вследствие повышения экспрессии плацентарных белков, отвечающих за транспорт железа к плоду, при наличии анемии у матери (положительная регуляция), что приводит к повышению эффективности переноса железа и сводит к минимуму тяжесть анемии у плода. Аналогичные данные были получены в отношении снижения эритропоэза во время беременности, снижение эритропоэза у матери не вызывает недостатка железа у плода [13].

Железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, возможна как слабость родовой деятельности, так и чрезмерная маточная активность, приводящая к быстрым и стремительным родам. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь [19].

Диагностика железодефицитной анемии обычно не представляет трудности.

Оценка тяжести заболевания основывается на показателях содержания гемоглобина, уровня гематокрита, концентрации железа в плазме крови (в норме 13-32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, железосвязывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 15% и меньше (в норме 35-50%). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и меньше. О запасах судят по уровню в сыворотке крови ферритина - белка, связывающего атомы железа. Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода [2].

Однако, некоторые авторы считают, что такие показатели, как сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и др., менее чувствительны, более лабильны и поэтому недостаточно информативны, и даже определение сывороточного ферритина оправданно только в спорных или сложных случаях диагностики железодефицитной анемии, когда возникает необходимость дифференциального диагноза [3].

Характерной особенностью крови при железодефицитной анемии является гипохромия и микроцитоз эритроцитов. В анализах периферической крови довольно рано, еще на фоне нормальных показателей гемоглобина и числа эритроцитов, появляются признаки анизоцитоза (выявляемые морфологически или регистрируемые по увеличению RDV-показателя ширины распределения эритроцитов свыше 14,5%) за счет микроцитоза (снижение показателя MCV - среднего объема эритроцитов, менее 80 фл). Затем выявляется гипохромия (снижение цветового показателя до уровня менее 0,80 или показателя МСН - среднего содержания гемоглобина - менее 27 пг). В амбулаторной практике чаще используется морфологическая характеристика эритроцитов и определение цветового показателя.

Одновременно проводят исследование других биохимических показателей крови, исследование функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Исключают наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различных локализаций. Желательно произвести исследование мазка крови, полученного путем стернальной пункции, в котором выявляют расширение красного ростка при снижении уровня НВ в эритробластах.

По степени тяжести анемии подразделяют следующим образом:

  • I степень (легкая) - снижение НВ до 90г/л, Э. - до 3 х 1012

  • II степень (средняя) - снижение НВ до 70г/л, Э. - до 2,5 х 1012

  • III степень (тяжелая) - снижение НВ ниже 70г/л, Э. - менее 2,5 х 1012

Лечение железодефицитной анемии у беременных должно быть комплексным. В первую очередь необходимо уделить внимание диете. Диета: увеличение калорийности пищи на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит больше железа, чем печень. Жир следует ограничить, так как он тормозит желудочную секрецию и снижает процессы всасывания железа в кишечнике.

Однако, основной вид терапии железодефицитной анемии у беременных - это препараты железа.

Железо всасывается в ЖКТ в двухвалентном виде, в гемоглобине оно тоже находится только в двухвалентном виде, однако именно свободные ионы Fe3+ (трехвалентное железо) стимулируют образование глобина, что способствует, в конечном итоге, повышению уровня гемоглобина.

Железо переносится специфическим белком плазмы - трансферрином (бета-глобулин, синтезируемый в печени). Каждая молекула трансферрина связывает 2 атома железа. В виде комплекса железотрансферрин, железо доставляется к месту синтеза гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов. Трансферрин также косвенно включен в систему защиты организма от инфекции.

Большая часть железа для синтеза гемоглобина поступает по мере надобности из депонированной формы - ферритинового комплекса [Ре2+-апоферритин], синтезируемого в митохондриях печени. Железо в комплекс апоферритин-железо включено в мицеллы гидратированного фосфата оксида железа.

Современные препараты железа, используемые для лечения ЖДА, принято делить на препараты, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты трехвалентного железа.

Препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа), более легко всасываются, чем препараты солей трехвалентного железа [9]. Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа: гастроинтестиналъные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени.

Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, т.к. не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов. Они намного лучше переносятся пациентами, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны. При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного закисного железа.

Хотя суточные дозы для лечения ЖДА составляют 50-300 мг железа, при назначении солевых препаратов суточные дозы железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50-60 мг железа П (актиферрин), так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспепсических расстройств, к которым и без того склонны беременные.

Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода. Кроме того, у беременных, получавших лечение железодефицитной анемии, в постнатальном периоде не отмечают снижения гемоглобина, по сравнению с не получавшими специфической терапии [8, 9].

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II-III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать ПЖ. Так например, в Дании общая профилактика железодефицитной анемии включает в себя назначение 60-70 мг двухвалентного железа ежедневно всем беременным [18]. Возможно назначение для профилактики анемии поливитаминных комплексов для беременных, содержащих микроэлементы, в том числе и железо (например, Матерна).

Всасыванию железа препятствуют органические кислоты - молочная, уксусная, лимонная, которые образуют с железом труднорастворимые соединения, снижая тем самым его всасывание. Снижение всасывания железа в кишечнике вызывают также фосфаты и фитин (не следует препараты железа запивать молоком!).

При явно гипорегенераторном характере железодефицитной анемии вводится витамин В12, 2-3 инъекции, при условии достижения нормальных цифр цветового показателя, свидетельствующего о достаточных запасах железа в организме.

Препаратами выбора для перорального приема могут быть актиферрин - комбинированный препарат, содержащий железо в двух- и трех-валентной форме, Феррум-лек в виде пастилок или капель, содержащий полимальтозный коплекс трехвалентного железа.

Актиферрин - форма выпуска: капсулы N20, 50, сироп во флаконах 100 мл, капли для приема внутрь флаконы 30 мл. Состав: 1 капсула содержит железо сульфат 0,11385 г, железо (II) 0,0345 г. Прочие ингредиенты: D,L - серии 0,129 г.

Феррум-лек - состав и форма выпуска. Пастилки - 100 мг гидроокиси трехвалентного железа. Пастилки назначают для лечения по 1 таблетке 2-3 раза в день до нормализации показателей в крови, далее в течение 1-2 месяцев по 1 таблетке в день в поддерживающей дозе. Изредка могут отмечаться признаки раздражения желудочно-кишечного тракта, такие как, например, ощущение переполнения и давления в эпигастральной области, тошнота, запор или понос. Темная окраска стула обусловлена выведением невсосавшегося железа и не имеет клинического значения.

Взаимодействия с другими препаратами не отмечено.

Не обнаружено отрицательных воздействий на плод в течение первого триместра беременности.

В тех случаях когда имеются выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с оральным приемом препаратов железа, неэффективностью оральной терапии или наличием в анамнезе оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте следует прибегнуть к парентеральному введению препаратов железа [11]. Одним из препаратов выбора является Феррум-лек для внутримышечного введения. Гидроксид-полимальтозный комплекс (феррум лек) даже в полной дозе редко вызывает диспептические явления. Форма выпуска: активное вещество железо III (в форме комплекса с полиизомальтозой в водном изотоническом растворе). Раствор для в/м введения (1 мл - 0,05 г активного вещества) 2 мл в ампулах по 50 штук в упаковке. Активное вещество - железо III в форме сахарата. Раствор для в/в (1 мл - 0,02 г активного вещества) 5 мл в ампулах по 50 штук в упаковке.

При в/м применении Феррум лек вводят через день в средней разовой дозе 2 мл, максимальная суточная доза - 4 мл. В/в- дозу, кратность применения и длительность лечения устанавливают индивидуально. Курсовая доза препарата для конкретного больного может быть вычислена по формуле: масса тела больного (кг) х концентрация гемоглобина в крови (г/100мл) х 2,5.

Возможное побочное действие при парентеральном применении: гиперемия кожных покровов, головокружение, тошнота, боль в спине или животе, затруднение дыхания, аллергические реакции в виде сыпи, зуда.

Феррум лек не следует принимать одновременно с антибиотиками тетрациклинового ряда.

Категория безопасности Феррум лек внутримышечного введения при беременности по FDA - "С": в исследованиях на животных было показано тератогенное и эмбриотоксическое действие комплекса гидроксида железа (III) с полиизомальтозой. Во втором и третьем триместрах беременности препарат назначают только по жизненным показаниям, в случае если ожидаемый эффект применения превосходит возможный риск для плода.

Поскольку комплекс гидроксида железа (III) с полиизомальтозой в небольших количествах в неизменном виде выделяется с молоком, осторожность необходима при назначении в период лактации.

Избыточное введение препаратов железа может привести к гемосидерозу (почек, печени, сердца), особенно при его парентеральном применении. При перегрузке железом для его выведения используют препарат Десферал в дозе до 500 мг/сутки.
^

Список исользованной литературы


  1. Акушерско-гинекологическая помощь//Под ред. В.И.Кулакова М.: Мед-пресс, 2000; 512 с.

  2. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии//Рус. мед. журн. 1997; 5 (19): 1234-42.

  3. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение//Новый мед. журн. 1996; 5-6: 8-12.

  4. Прилепская В.Н., Балика Ю.Д., Абуд И.Ю., Фурсова З.К. Лечение анемии беременных препаратами сорбифер и прегнавит/III конгресс "Человек и лекарство", 1996; 190.

  5. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность//Гинекология, 2000; 2 (6): 164-73.

  6. Яглов В.В. Лечение анемии у женщин с нарушениями менструального цикла//Гинекология, 2001; 5 (3): 182-4.

  7. Alen LH. Biological mechanisms that might underlie iron's effects on fetal growth and preterm birth//J Nutr 2001; 131(28-2): 581S-589S.

  8. Arvas A, Gyr E. Are ferric compounds useful in treatment of iron deficiency anemia?//Turk J Pediatr 2000; 42 (4): 352-3.

  9. Casparis D, Del Carlo P, Branconi F, Grossi A, Merante D, Gaffono L. Effectivness and tolerability of oral liquid ferrous gluconate in iron-deficient anemia in pregnancy and in the immediate post-partum period: comparison with other liquid or solid formulations containing bivalent or tnvalent iron//Minerva Gmecol 1996; 48 (11): 511-8.

  10. Gambling L, Charania Z, Hannah L, Antipatis C, Lea RG, McArdle HJ. Effect of iron deficiency on placental cytokine expression and fetal growth in the pregnant rat//Biol Reprod 2002; 66 (2): 516-23.

  11. Gambling L, Danzeisen R, Gair S, Lea RG, Charania Z, Solanky N, Joory KD, Srai SK, McArdle HJ. Effect of iron deficiency on placental transfer of iron and expression of iron transport proteins in vivo and in vitro//Biochem J 2001; 15 (356, Pt 3): 883-9.

  12. Hallak M, Sharon AS, Diukman R, Auslender R, Abramovich H. Supplemeting iron intravenously in pregnancy A way to avoid blood transfusions//J Reprod Med 1997; 42 (2): 99-103.

  13. Harthoorn-Lasthuizen EJ, Lmdemans J, Langenhuysen MM. Does iron-deficient erythropoiesis in pregnancy influence fetal iron supply?//Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80 (5): 392-6.

  14. Hercberg S, Preziosi P, Galan P. Iron deficiency in Europe//Public Health Nutr 2001; 4 2 (B): 537-45.

  15. Hess SY, Zimmerman MB, Brogli S, Hurrel RF. A national survey of iron and folate status in pregnant women m Switzerland//Int J Vitam Nutr Res 2001; 71 (5): 268-73.

  16. Jaime-Perez JC, Gomez-Almaguer D. Iron stores in low-income pregnant Mexican women at term//Arch Med Res 2002; 33(1): 81-4.

  17. Kilbnde J, Baker TG, Parapia LA, Khoury SA. Incidence of iron-deficient anemia in infants in a prospective study in Jordan//Eur J Haematol 2000; 64 (4): 231-6.

  18. Milman N, Bergholt T, Enksen L, Ahrmg K, Graudal NA. Iron requirements and iron balance during pregnancy Is iron supplementation needed for pregnant women?)//Ugeskr Laeger 1997; 159 (41): 6057-62.

  19. Scholl TO, Reilly T. Anemia, iron and pregnancy outcome//J Nutr 2000; 130 (2S Suppl): 443S-447S.

  20. Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy//Ann N Y Acad Sci 2000; 900: 125-36.

  21. Singh K, Fong YF. Inravenous iron polymaltose complex for treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy resisitant to oral iron therapy//Eur J Haematol 2000; 64 (4): 272-4




Скачать 108,81 Kb.
оставить комментарий
Дата13.10.2011
Размер108,81 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх