Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение icon

Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение



Смотрите также:
Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными...
Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов обучающихся...
Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи дисциплины...
Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы 14. 00...
Аналитический обзор нир, завершенных к 31. 12. 2010 Г. Теоретические данные: научные факты...
Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное здоровье»....
План занятий по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5 курса в Xсеместре...
Здоровье российских подростков 15-17 лет: состояние...
Медико-организационные аспекты здоровья сельского населения региона экологической катастрофы...
Программа " общественное здоровье и здравоохранение " для студентов высших медицинских учебных...
Теоретико-методологические и организационные основы системы мониторинга и оценки деятельности...
Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение для студентов...



страницы:   1   2   3   4
скачать
На правах рукописи


БАКРАДЗЕ Майя Джемаловна




Новые лечебно-диагностические и организационные технологии

ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями


14.00.09 – Педиатрия

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук


Москва 2009


Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.


^ Научные консультанты:


Доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович


Доктор медицинских наук, профессор Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна


^ Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна


Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Кучеренко Владимир Захарович


Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Богомильский Михаил Рафаилович


Ведущая организация:


ГОУ ДПУ Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава


Защита состоится «27» октября 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета
Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.


Автореферат разослан «_____»__________2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

^

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы


В России последние полтора десятилетия проходит реформа здравоохранения, основной целью которой является оптимизация лечебно-профилактической помощи населению, в т.ч. детскому. Трудности проведения реформы обусловлены не только непростой экономической ситуацией, но и инерцией самой передовой в свое время системы здравоохранения, обусловливающей недостаточно быстрые темпы перехода на новые методы работы поликлиник и больниц, в частности, по обслуживанию остро заболевших детей. Если для обслуживания детей с хронической патологией создаются диагностические центры и повсеместно внедряются стационарозамещающие технологии, то остро заболевший ребенок лечится, либо на дому, либо в больнице при минимальном использовании диагностических возможностей поликлиник и/или дневных стационаров. Поэтому поиск путей оптимизации обслуживания остро заболевших детей представляется весьма актуальным (Петров М.Н., 1989; Мелянченко Н..Б., 1993; Акопян А.С., 1998; Рубин А.Д., 1998; Чичерин Л.П.,1999; Проклова Т.Н., 2000; Лешкевич И.А., 2001).

Опыт диагностики и лечения, накопленный к настоящему времени, показывает, что наиболее эффективные подходы к лечебно-диагностическому процессу требуют использования принципов «доказательной медицины», несоответствие этим принципам приводит к ряду необоснованных и неэффективных решений в сфере диагностики и лечения (Atkins D. с соавт., 2004). За последние 10-15 лет в соответствии с такими принципами в педиатрии создаются линические рекомендации, они публикуются обществами педиатров и другими экспертными группами как за рубежом (Pickering L.K., 2000; Jacobs R.F., 2000; Chalumeneau M. с соавт., 2000 Gendrel D., 2002, ВОЗ,1997; др.), так и в России (Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, 1996; Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика», 2002; Педиатрия. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, 2005/2006; Таточенко В.К. с соавт., 2001; Баранов А.А., 2006, 2009; Страчунский Л.С. и соавт., 2007; Чучалин А.Г. с соавт., 2009). Однако до сих пор в отношении таких широко распространенных состояний детского возраста как острые лихорадки, острые респираторные инфекции (ОРИ), круп, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей (ИМП), острые гастроэнтериты рекомендации в повседневной практике внедряются недостаточно, в том числе ввиду сложившихся стереотипов организации медицинской помощи и ведения больных. Это сопровождается снижением эффективности лечебно-диагностического процесса, а также ведет к перерасходу ресурсов здравоохранения, в частности к полипрагмазии, излишней госпитализации и связанными с ней рисками, в первую очередь нозокомиальной респираторной и кишечной инфекцией. В России сохраняется большое число педиатрических коек; несмотря на уменьшение их числа за последние 18 лет, в пересчете на 10 000 детского населения оно остается на уровне 90 (Данные Госкомстата РФ – http//www.gks.ru/free_doc/2008\zdrav\89.htm), тогда как в экономически развитых странах это соотношение на порядок ниже.

Слабое внедрение в отечественную педиатрическую практику клинических рекомендаций во многом связано с отсутствием их апробации в условиях работы практического учреждения. В частности, до сего времени не приняты единые критерии оценки уровней маркеров бактериальной инфекции, нет рекомендаций о применении стероидных препаратов для лечения крупа (Knutson D., Aring A., 2004; DeSoto H., 1998), продолжаются споры о путях введения лекарств и длительности терапии инфекции мочевых путей (Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др., 2002; American Academy of Pediatrics, 1999). В России все еще большинство детей с острыми гастроэнтеритами, как и многие - с респираторной патологией, несмотря на преобладание вирусной этиологии, получают непоказанную им антибактериальную терапию (Грекова А.И, Жаркова Л.П, 2007).

Решение этих вопросов, наряду с изучением эффекта внедрения современных рекомендаций по ведению детей с широко распространенными острыми лихорадочными состояниями, представляется весьма актуальным.


^ Цель работы: разработка и научное обоснование системы мер по оптимизации лечебно-диагностических и организационных мероприятий на разных этапах оказания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями.
^

Задачи исследования


1. Разработать комплексную методологию исследования клинических и организационных технологий диагностики и лечения детей с острыми лихорадками.

2. Оценить сложившуюся практику ведения больных с острыми лихорадками и выявить возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса на разных этапах оказания медицинской помощи.

3. Внедрить и изучить эффективность отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний в условиях педиатрического стационара.

4. Сократить на амбулаторном и стационарном этапах лекарственную нагрузку у больных с разными формами острой вирусной инфекции и оптимизировать выбор антибиотиков у детей с бактериальными инфекциями.

5. Изучить в условиях педиатрического стационара возможности оптимизации лечения крупа, пневмоний разной этиологии, обструктивных бронхитов, тонзиллитов, отитов, инфекций мочевых путей, бактериемий.

6. Изучить диагностические подходы у детей раннего возраста с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ) и синдромом Маршалла и оптимизировать терапию этих форм патологии.

7. Определить информативность маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, выработать критерии их оценки при разных формах патологии.

8. Разработать клинико-организационную модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.


^ Научная новизна

Впервые дана оценка сложившейся практики ведения детей с острыми лихорадками в лечебно-профилактических учреждениях в свете современных диагностических и лечебных рекомендаций, что позволило выявить новые возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса, в части сокращения сроков госпитализации без ущерба для эффективности лечения.

Впервые на большом клиническом материале показана возможность резкого (до уровня менее 10%) сокращения использования антибиотиков у больных с наиболее распространенными формами патологии.

Впервые в России получены новые данные о высокой эффективности стероидной терапии вирусного крупа и возможность достоверного сокращения частоты сроков госпитализации детей с этой патологией, при условии проведения этого лечения на амбулаторном этапе. Доказана неэффективность ранее рекомендованных и широко применявшихся увлажняющих ингаляций при остром стенозирующем ларинготрахеите, как самостоятельного метода терапии.

Получены новые доказательства отсутствия противовоспалительного действия макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и бронхиолитах, что является обоснованием для снижения лекарственной нагрузки на пациентов, а также подтверждена эффективность β2-миметиков в лечении бронхиолитов и обструктивных бронхитов и нецелесообразность применения ингаляционных стероидов у детей с этой формой бронхита и аллергической предрасположенностью.

Впервые в отечественной литературе приводится детальное описание лихорадки без очага инфекции (ЛБОИ) у детей раннего возраста, диагностических критериев скрытой бактериемии и результатов ее антибактериального лечения.

Впервые в России детально описан синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с тонзиллитом, афтозным стоматитом и лимфаденитом), разработаны его дифференциально-диагностические критерии и методы терапии.

Впервые установлена частота инфекции мочевыводящих путей среди остро лихорадящих детей раннего возраста, доказана возможность их пероральной антибиотикотерапии средними по продолжительности курсами.

Впервые в педиатрической практике показаны различия в реакции маркеров воспаления (лейкоцитоз, уровни С-реактивного белка, прокальцитонина) при разных видах патологии, установлены их точки отреза и показатели информативности. Новым фактом явилось определение их специфичности и чувствительности, валидности, положительного и отрицательного прогностического значения в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных респираторных инфекций.

Новым фактом явилось доказательство низкой информативности всех 3 маркеров для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов.


^ Практическая значимость

Разработана шкала оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи

Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению лихорадочных состояний у детей и проведенные дополнительные исследования показывают эффективность их внедрения в практику работы амбулаторных педиатрических учреждений и позволяет:

  • уменьшить частоту необоснованной госпитализации остро заболевших детей;

  • сократить сроки госпитализации большинства детей с острыми лихорадками и лекарственные нагрузки на них;

  • повысить качество диагностики тонзиллитов разной этиологии (включая синдром Маршалла), типичных и атипичных пневмоний, скрытой бактериемии, пиелонефрита;

  • сократить использование антибиотиков у детей с ОРИ и острым гастроэнтеритом;

  • повысить эффективность лечения крупа, бронхитов, отитов, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей.

Для повышения клинической эффективности терапии острых лихорадочных состояний, контроля излишнего назначения лекарственных средств и качества лечения разработаны и представлены в виде монографических исследований:

  • «Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии», М., 2007 г.;

  • «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей», М., 2008 г.;

  • «Клинические рекомендации. Педиатрия», М., 2007, 2009 г.;

  • «Педиатру на каждый день», М., 2009 г.

Обосновано использование стационарозамещающих технологий (долечивания на дому, стационар одного дня в рамках педиатрического стационара) при легкой и средней степенях лихорадочных состояний.

Разработаны рекомендации по использованию лабораторных маркеров воспаления и их интерпретация при разных видах острых лихорадочных состояний в детском возрасте.


^ Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.; Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007 г.; XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г.; Съезде педиатров России, Москва, 2009 г.; IV Европейском конгрессе педиатров “Europediatrics», 2009 г.



Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах, в том числе в 3 монографиях и 19 статьях в периодических научных и научно-практических изданиях.


^ Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования использованы в практике лекционного курса на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в лекционном курсе на курсе повышения квалификации при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Результаты исследований включены в Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, рекомендованного Минздравсоцразвития России для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 608 с.); Руководство для врачей «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (М.: Контент-пресс, 2008. – 256 с.); Монографию В.К.Таточенко «Педиатру на каждый день» (М.: Контент-пресс, 2009. - 270 с.); Клинические рекомендации. Педиатрия. Под. ред. А.А.Баранова (М.: «Гэотар-медиа», 2007, 2009 – 432 с.).


^ Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, иллюстрирована ____ рисунками, ____ таблицами. Список литературы включает _____ отечественных и _____ зарубежных источников.


^ Объем и методы исследования


Работа выполнена на базе отделения диагностики и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.А. Баранов).

Исследование проводилось по нижеследующей схеме (см. табл. 1).

Оценка качества оказания помощи детям с острой патологией включала данные о реальной распространенности наиболее массовых видов патологии, их этиологии, адекватности диагностики и лечения с точки зрения их соответствия потребностям детского здравоохранения и запросам населения. Для оценки указанных показателей в 2001 г. сотрудниками НЦЗД РАМН была проведена масштабная работа, выполненная по заказу Мэрии г. Москвы, в рамках которой были изучены вопросы существовавшей на тот момент диагностической практики и лекарственной терапии в поликлинике и стационаре, обоснованность госпитализации, сроки пребывания в стационаре.

В ходе исследования была изучена частота назначения наиболее употребимых лекарственных средств в детской поликлинике. Ими оказались антибиотики при ОРИ, а также неврологические препараты у детей первых месяцев жизни. Изучалась обоснованность назначения этих препаратов участковыми врачами г. Москвы как показатель их терапевтических установок и «разрешающая способность» диагностических возможностей, в частности, при посещении больного на дому. В 2 поликлиниках (г. Зеленоград и Юго-Западный административный округ г. Москвы), были изучены истории развития 276 детей в возрасте 0-1 г. и 5 лет (675 эпизодов), обратившихся по поводу ОРИ во время проведения работы. Эти данные позволили оценить как процент детей с ОРВИ, получавших антибиотики, так и частоту использования отдельных антибиотиков и их соответствие существующим рекомендациям. Там же были проанализированы неврологические назначения и диагнозы в случайно выбранных историях развития 234 детей 1995 и 1999-2000 гг. рождения; для сравнения в поликлинике Северного Бутово, где сотрудники НЦЗД РАМН на протяжении ряда лет работали по нескольким программам, обследовано 719 детей 1999-2000 г.р. Верификация данных была проведена с участием группы экспертов-невропатологов.

В последующие годы изучались особенности назначений врачами амбулаторного звена антибиотиков больным, госпитализированным в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Таблица 1. Программа, информационная база и методы исследования

^ Этапы исследования

Методы исследования и контролируемые

испытания

Источники информации

Объем

исследования

Способы сбора данных

^ Период

наблюдения

1 Этап

Оценка степени разработанности проблемы и обоснование методологии исследования



Библиографический, аналитический, контент-анализ
SWOT-анализ

Анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов

Диссертационные исследования


Методические рекомендации

Анализ нормативной базы

Государственные доклады о состоянии здоровья населения РФ

354

31


40

20 приказов и инструкций


8 докладов (2000-2007 гг.)




1995-2006 гг.

2000-2007 гг.

2 Этап

Медицинский аудит организации лечебно-диагностической помощи детям с острыми видами патологии

Статистический, экспертный, аналитический

Форма 025 -11/у-02«Талон амбулаторного больного»

Форма №12 “Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.), на сайте фонда "Здоровая Россия", адрес: http://www.fzr.ru/doc.phpae=1213&ar=575)

Программа «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях.

675 эпизодов



Выборочное исследование


Анализ данных о заболеваемости детского населения

Интернет-портал

2000-2007 гг.


2000-2007 гг.

3.Этап

Оценка диагностических профилактических и лечебных мероприятий, проводимых детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах

4. Этап

Внедрение в условиях педиатрического стационара отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний, изучение их эффективности и влияние на длительность госпитализации

Выкопировка данных,

экспертная оценка, фармакоэпидемиологический анализ

Клиническое наблюдение

Оценка достоверности полученных результатов.

Оценка фармакоэпидемиологических аспектов терапии у двух групп больных при вирусных и бактериальных инфекциях по стандартам, основанным на базе доказательной медицины.


Клинические испытания:

-оценка эффективности увлажняющих ингаляций при крупе;

-оценка эффективности использования макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и бронхиолитах.

Амбулаторная карта Форма № 112/у «История развития ребенка»

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у


Отделения диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН


276 детей, перенесших суммарно 675 эпизодов ОРИ


215 больных


1338 детей


Анализ первичной документации и экспертная оценка системы медицинской помощи детям


Сплошная выборка


Экспертное заключение


Описательное исследование

2000-2001


2001-2008

5 Этап

Изучить возможности сокращения антибактериальных нагрузок у больных ОРВИ, крупом, обструктивным бронхитом, тонзиллитом, отитом, гастроэнтеритом и оптимизировать выбор антибиотика у пациентов со скрытой бактериемией, пневмониями разной этиологии и инфекцией мочевых путей в условиях педиатрического стационара.

Клиническое наблюдение,

оценка данных клинико-лабораторных данных,

экспертная оценка соответствия назначенного лечения рекомендациям

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у



1388 детей в возрасте от 0 до 17 лет



Сплошная выборка



2002-2008

6. Этап

Оптимизация диагностики и терапии лихорадки без очага инфекции и с-ма Маршалла у детей раннего возраста

Клиническое наблюдение,

Клинико-лабораторные исследования

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у

126 пациентов

Сплошная выборка

2002-2008

7. Этап

Определение информативности маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций и разработка критериев при разных формах патологии

Клинико-лабораторные исследования, экспертный, статистический


НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения


1388 детей

Сплошная выборка

2002-2008

8. Этап

Разработка клинико-организационной модели оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.

Контент-анализ, SWOT-анализ, метод моделирования, организационный эксперимент

Первичная документация (целевые программы, методические рекомендации, информационные письма)

36 документов

Интернет-портал: консультант (+)

2005-2008


^ Вопросы госпитализации детей с острой патологией исследовались нами по материалам одной из крупных клинических больниц г. Москвы. Мы изучили отчеты за 3 года и провели выкопировку 215 историй болезни детей, госпитализированных в 3 отделения (грудное, боксированное и гастроэнтерологическое), куда, в основном, госпитализируются дети с острыми состояниями. Углубленному анализу была подвергнута документация нескольких категорий больных грудного и боксированного отделений, выписанных в 2001 г. В отделении гастроэнтерологии была проведена выкопировка половины историй болезни, отобранных случайным методом, другая часть историй болезни была просмотрена для подтверждения ее идентичности (по диагнозам) выкопированной половине.

В табл. 2 представлены нозологические формы больных, документация которых была изучена нами.


^ Таблица 2. Структура патологии у 215 больных, подвергнутых углубленному анализу

Заболевание

Отделение

грудное

боксы

гастроэнтерологии

всего

ОРВИ

41

6




47

ОРВИ, обструктивный бронхит

28

2




30

Пневмония

4

3




7

Инфекция мочевых путей

11

11




22

Другая патология

10

3




13

Ацетонемическая рвота




7




7

Инфекционные заболевания




7




7

Гастродуоденит, язвенная болезнь




18

35

53

Др. болезни органов пищеварения

6

2

16

10


Полученные при этом исследовании данные позволили выявить несоответствие установок педиатров в отношении лекарственной терапии существующим методическим рекомендациям, а также основные причины неоправданной госпитализации детей с острой патологией и удлинения ее сроков.

^ Клинические исследования проводились на базе НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, где с 2002 г. были открыты два диагностических отделения, ориентированных на оказание медицинской помощи детям с острой соматической (в т.ч. инфекционной патологией). За период наблюдений (2002-2007 гг.) в отделения было госпитализировано около 2500 пациентов с различными формами патологии. Большинство больных поступали по направлению врачей:

- страховых компаний, обслуживающих пациентов по договорам добровольного медицинского страхования,

- городских поликлиник в случаях, когда родители готовы госпитализировать детей на коммерческой основе,

- консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН (для катамнестического обследования).

Из общего числа пациентов в исследование были включены 1334 ребенка, представлявших собой сплошной массив острых больных, поступивших с лихорадкой; исключены были лишь больные с тяжелой преморбидной патологией. Как показано в табл. 3, контингент больных включал основные формы патологии, с которыми чаще всего встречаются врачи амбулаторного звена и которые составляют большинство в педиатрических стационарах общего профиля. Внедрение в практику отделения современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой патологии позволяет провести оценку результатов их использования в условиях, приближенных к имеющим место в практическом здравоохранении.


^ Таблица 3. Половозрастные характеристики обследованных больных

с различными формами патологии


Патология

n

Пол

Возраст, г.

<1

1-3

3-7

>7

ОРВИ (ринит, назофарингит)

162

М – 104

Д – 58

56/35%

63/39%

30/19%

13/8%

Бронхит

220

М – 148

Д – 72

115/52%

52/24%

43/20%

10/4%

Отит

89

М – 51

Д – 36

19/21%

39/44%

25/28%

6/7%

Синусит

50

М – 26

Д – 24

1/2%

5/10%

25/50%

19/38%

Пневмония

107

М – 61

Д – 46

3/3%

27/25%

49/46%

28/26%

Острый стенозирующий ларинготрахеит

130

М – 86

Д – 44

23/17%

74/57%

33/25%

0

Острая кишечная инфекция

130

М – 69

Д – 61

51/39%

47/36%

32/25%

0

Острый тонзиллит

200

М – 114

Д – 86

12/6%

57/28%

77/39%

54/27%

Инфекция мочевыводящих путей

138

М – 63

Д – 79

75/54%

27/20%

29/21%

7/5%

Лихорадка без очага инфекции

108

М – 64

Д – 44

25/23%

69/64%

14/13%

0

Всего

1334

М – 786

Д – 552

380/29%

460/34%

357/27%

137/10%




оставить комментарий
страница1/4
Дата12.10.2011
Размер0,66 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх