Клинико-генетическое значение многоводия при врожденных пороках развития плода icon

Клинико-генетическое значение многоводия при врожденных пороках развития плода



Смотрите также:
Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной гипертензии при...
«Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...
«Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью...
Частота, структура и факторы риска формирования врожденных пороков развития плода и...
Сердечная недостаточность...
«Астраханская государственная медицинская академия»...
Клиническое значение митохондриальных изменений...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
Клинико-диагностическое и прогностическое значение индукторов апоптоза-каспазы 9 и sfas L в...
Патогенетическое и клинико диагностическое значение индукторов апоптоза каспазы 9 и fas-l в...
«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...
Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической...



страницы:   1   2   3   4   5
скачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ


На правах рукописи


РАХХАЛ ЗИАД НАИМ

Клинико-генетическое значение многоводия

при врожденных пороках развития плода

14.00.01- Акушерство и гинекология

03.00.15 – Генетика


ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Научные руководители:

доктор медицинских наук,

Л. В. Захарова;

кандидат медицинских наук,

доцент А.Н. Прытков


МОСКВА 2005

ОГЛАВЛЕНИЕ

^ УКАЗАТЕЛЬ СОКРАЩЕНИЙ .......................................................................3

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................4 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ МНОГОВОДИЯ, ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПЛОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………….............9

1.1. Определение понятия многоводия. Этиология, патогенез,

частота многоводия в популяции …………….………………………….9

1.2. Течение беременности и родов при многоводии…………………….....14

1.3. Диагностика многоводия………………………………………………....16

1.4. Профилактика и лечение многоводия………………...............................18

1.5. Частота врожденных пороков развития………………………………....19

1.6. Этиология и диагностика ВПР …………..…………………………........20

1.7. Влияние многоводия на плод и новорожденного …...............................28

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..35

    1. Общеклинические методы исследования………………………………35

    2. Врожденные пороки развития, как объект исследования..............…...36

2.3. Ретроспективный анализ врожденных пороков развития и

многоводия у женщин……………………………………………………37

    1. . Проспективный анализ многоводия у беременных женщин и ВПР….38

2.5 Метод статистического и генетико-математического анализа……....48

^ ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И РОДОВ, ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОК С

МНОГОВОДИЕМ…………………….. …………………………..49

^ ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БЕРЕМЕННЫХ.…………………………………………………..…...............74 ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов…………….100

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………...116

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...119


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЖ – амниотическая жидкость

АИ – амниотический индекс

АФП – Альфафетопротеин

АЦ – амниоцентез

БПР – бипариетальный размер головки

ВГГ – вирусный генитальный герпес

ВПР – врожденные порки развития

ВПС – врожденный порок сердца

ДБ – длина бедра

МВПР – множественные врожденные пороки развития

НЭ – неконъюгированный эстриол

ОЖ – окружность живота

ПД – перинатальная диагностика

ПЦ – плацентоцентез

СЗРП – синдром задержка развития плода

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБ – хорионобиопсия

ХВУГП – хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХГЧ – хорионический гонадотропин

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС – центральная нервная система


^ ВВЕДНИЕ


Актуальность темы. Многоводие остается актуальной проблемой современного акушерства, так как является одной из ведущих причин репродуктивных потерь. В акушерской практике данная патология встречается в 0,12 - 6% случаев [24, 56, 88]. Полигидрамнион, характеризующийся избыточным накоплением околоплодных вод – свыше 1,5л. [3, 8]. Многоводие имеет разную этиологию и является ранним симптомом различных патологических процессов в организме матери и плода. В то же время избыточное накопление околоплодных вод приводит к ряду акушерских осложнений: поперечному, косому положению плода, тазовому предлежанию плода [50, 56, 61]. Также отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности - 42,3% [56], преждевременных родов – 20,2%, [25], плацентарной недостаточности – 52% [81].

Отсутствие разделения вод на передние и задние ведет к более частому преждевременному излитию околоплодных вод, в результате чего наблюдается выпадение петель пуповины или мелких частей плода [25,60].

При многоводии повышается риск развития преждевременных родов, несостоятельности рубца на матке [25, 27, 26]. Сниженная способность перерастянутой матки к адекватным сокращениям становится причиной гипотонической дисфункции [137]. Прогрессирующее многоводие, при котором матка достигает очень больших размеров, способствует развитию дыхательной недостаточности у беременных [137].

Серьезным осложнением многоводия является кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Его основной причиной обычно является атония или гипотония матки [65,6%], а также частичное плотное прикрепление плаценты (21,9%) [56]. В связи с увеличением акушерской патологии возрастает частота оперативных вмешательств от 17,8% [25] до 27,8% [56].

Помимо отрицательного воздействия на организм матери, многоводие оказывает патологическое влияние на состояние внутриутробного плода.

Среди осложнений со стороны плода часто (до 42%)встречаются хроническая гипоксия плода и синдром задержки внутриутробного развития [136].

До 26% новорожденных, родившихся от матерей с многоводием, подвержены пневмонии за счет внутриутробного инфицирования и аспирационного синдрома [56]. Отмечен также рост числа маловесных детей (32%), как за счет преждевременного прерывания беременности, так и гипотрафии плода [56,136].

Так, по данным Ю.И. Склянова и соавт. 1987г. перинатальная смертность при многоводии составляет 13,7%.

В последние годы в структуре перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных возрос удельный вес врожденных пороков развития [110]. Хромосомные аномалии в 60-80% случаев, являются причиной самопроизвольных прерываний беременности [77].

По данным ВОЗ в странах мира ежегодная доля детей, рожденных с врожденными пороками развития (ВПР), составляет 4-6%. В половине случаев – это летальные или тяжелые ВПР.

Многоводие является одним из маркеров пороков развития плода [34,61,151,156]. Повышенное накопление околоплодных вод происходит при многих хромосомных аномалиях, в том числе при синдроме Дауна.

Дизрафические пороки развития, в том числе spina bifida, энцефалоцеле, анэнцефалия, гастрошизис сопровождаются многоводием. Предполагается, что при анэнцефалии снижается синтез антидиуретического гормона в связи с агенезией гипофиза, что ведет к полиурии и, следовательно, к избыточной продукции околоплодных вод [25,61]. Ряд исследователей утверждает, что при анэнцефалии, а также при врожденных миастеническиих пороках развития плода происходит нарушение акта глотания, что ведет к накоплению околоплодных вод [132,154,156,182].

При механической непроходимости желудочно-кишечного тракта плода, например, при атрезии пищевода, двенадцатиперстной кишки или другого отдела кишечника, сдавлении кишечника плевральным выпотом или кистой яичника, также происходит недостаточная утилизация плодом околоплодных вод, ведущая к многоводию [142,143,154,156].

Более половины ВПР возникают вследствие действия внешне-средовых и мультифакторных влияний.

В связи с вышеизложенным очевидна необходимость научных исследований в указанном направлении, что обусловливает цель и задачи нашей работы.

Цель работы - провести клинико-генетический анализ взаимосвязи многоводия и врожденных пороков развития плода.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту развития многоводия у беременных женщин в

московской популяции.

2. Изучить особенности течения беременности, родов, состояния плода и

новорожденного у пациенток с многоводием.

3. Определить частоту и спектр врожденных пороков развития плода при

многоводии.

4. Оценить диагностическое значение определения амниотического

индекса беременных при сочетании врожденных пороков развития

плода и многоводия.

5. Провести генетико-корреляционный анализ для оценки генетической

детерминации многоводия и врожденных пороков развития в изучаемой

выборке, а также степени генетической взаимосвязи между ними.


Научная новизна.

Впервые определена популяционная частота многоводия в Москве. В результате генетико-корреляционного анализа получена предварительная оценка наследуемости многоводия и генетической корреляции между многоводием и ВПР. Доказано, что определение индекса амниотической жидкости позволяет прогнозировать наличие пороков развития плода.


Практическая значимость.

По данным клинико-генетического анализа рассчитаны значения повторного риска ВПР плода при многоводии, которые могут быть использованы в практике медико-генетических консультаций и учреждений акушерско-гинекологического профиля. Выявленные значения индекса амниотической жидкости при ультразвуковом исследовании позволяют повысить частоту выявления врожденных пороков развития плода.

^ Основные положения, выносимые на защиту диссертации.

  1. Многоводие является одним из прогностических признаков врожденных пороков сердца (28%), водянки оболочек яичек (18%), врожденной мышечной кривошеи (9,3%) и вальгусной деформации стоп плода (9,3%).

  2. Оценка генетическо-корреляционного анализа, коэффициента перекрестных корреляций показывает частоту и взаимосвязь многоводия и врожденных пороков развития плода.

  3. Степень тяжести многоводия коррелирует с частотой врожденных пороков развития плода. Установлена прямая связь (r=0,6) между количеством околоплодных вод и частотой развития врожденных пороков развития плода.



^ Апробация работы

Результаты научной работы представлены на конференции молодых ученных РМАПО (2004), апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедр акушерства и гинекологии и медицинской генетики РМАПО РФ 19 мая 2005 года.


^ Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику роддома №72 г. Москвы. Материалы исследования включены в программу практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры акушерства и гинекологии РМАПО РФ.


По результатам исследования опубликовано 4 научные работы.


^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 109 - работ отечественных и 79 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 11 рисунками.


ГЛАВА 1.

^ СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ

ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ МНОГОВОДИЯ,

ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Определение понятия многоводия. Этиология, патогенез,

частота многоводия в популяции

Многоводие (полигидрамнион) – это довольно распространенное осложнение беременности, характеризующееся избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод (свыше 1500 мл), и диагностируется как своеобразная водянка плодовместилища в течение II-III триместров беременности [25, 45, 56, 88, 115, 116, 135, 139,154, 187].

Образование амниотического мешка начинается в ранние сроки беременности, и к 9-й неделе уже имеется основное «жидкостное» пространство, окружающее развивающийся плод. Частота многоводия, по данным различных авторов, составляет от 0,12 до 3%. Многоводие различают по степеням: легкая- 1500-3000 мл, средней тяжести- 3100-5000 мл, тяжелая – более 5000 мл. В зависимости от клинического течения различают острую и хроническую форму полигидрамниона.

Показатели частоты острого многоводия, по данным различных авторов, весьма близки и составляют от 0,008 до 0,02% [8, 59, 141, 186]. Чаще оно наблюдается при монозиготной двойне, а также при инфекционных заболеваниях, особенно вирусных [96].

Острое многоводие развивается в ранние сроки беременности, чаще на 16-24 неделе [20,49, 58], хроническое многоводие обычно развивается в более поздние сроки (33-35 недель) [44, 50, 59].

Диагноз выраженных форм многоводия не представляет трудностей. При остром многоводии отмечается быстрое увеличение размеров живота, не соответствующих сроку беременности, напряжение стенок матки, сильные боли в поясничной и паховой области, одышка вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления, выраженные отеки передней брюшной стенки, при пальпации четко не определяются части плода, плохо выслушивается его сердцебиение.

При хроническом многоводии, которое обычно развивается в более поздние сроки (33-35 недель) [44, 50, 59], указанные симптомы не так ярко выражены и развиваются значительно медленнее, чем при острой форме [20, 134]. В связи с этим хроническое многоводие, особенно легкой степени, иногда, сложно диагностировать и в этих случаях оказывает помощь ультразвуковое исследование [134].

Проведенные исследования [134] показали, что ультразвуковая диагностика патологии околоплодной среды, основанная на общей ориентировочной оценке исследователя количества амниотической жидкости, является весьма относительной. Для многоводия характерно наличие больших эхонегативных пространств в полости матки. При этом, как правило, отмечается повышенная двигательная активность плода, а также лучше визуализируются его конечности, внутренние органы, пуповина.

Частота многоводия в разные сроки беременности колеблется в больших пределах [60]:

в 16-19 нед. – 1,5% случаев;

20-23 нед. – в 8,9%;

24-27 нед. – в 12,2%;

28-32 нед. – в 28,4%;

33-38 нед. – в 19,6% случаев.

По данным Н.Г. Кошелевой, М.А. Ярцевой [60] многоводие чаще наблюдается у женщин пожилого возраста и у повторно беременных, так, у многорожавших женщин многоводие было отмечено в 6% случаев.

Изучению патогенеза многоводия посвящено немало работ экспериментального и клинико-морфологического характера. Решающая роль в развитии многоводия принадлежит плаценте и плодным оболочкам [20, 111]. Так, М.Х. Каттаходжаева [50] выявила значительные инволютивные и регенеративные нарушения в плаценте и внеплацентарной части амниона. А.П. Милованов[77], I.Seekin и соавт. [173] при электронно-микроскопическом исследовании плодных оболочек обнаружили рост числа микроворсинок амниоцитов, их многократное ветвление, приводящее к увеличению толщины эпителия амниона [27,51, 138]. Имеются сведения о расширении межклеточных каналов [27,77,173], хотя некоторые авторы отмечают их редукцию [138]. При многоводии усиливается синтетическая активность амниотического эпителия, о чем свидетельствуют множественные везикулы в цитоплазме эпителиальных клеток, значительное развитие гранулярной эндоплазматической сети, пластинчатого комплекса Гольджи [77, 97]. Образование множества вакуолей в цитоплазме сопровождается накоплением продуктов перекисного окисления, что приводит к разрушению органоидов цитоплазмы. Деструктивные изменения эпителиальных клеток амниона ведут к общему отеку и некрозу ткани, что влияет на жизнедеятельность плода, вызывая развитие различной патологии [108]. А.П. Миловановым [77] в 50% наблюдений отмечено очаговое утолщение компактного слоя за счет увеличения числа фибробластов, коллагеновых волокон и участков отека. При полигидрамнионе часто выявляются обеднение и дистрофические изменения цитотрофобластического слоя, где превалируют вакуолизированные формы.

Гистологическую картину при этой патологии дополняют межклеточная инфильтрация, дегенеративные изменения клеток в амнионе, неравномерное расширение и сужение вен, вплоть до полной облитерации в ворсинах хориона [20].

На основании морфологических данных – избыточной извитости амниона оболочек и плаценты (прирост массы активно секретирующего эпителия), высокой синтетической активности эпителия – можно сделать вывод о важной роли гиперпродукции амниального эпителия в патогенезе многоводия.

При многоводии резкая активация транспорта амниотической жидкости (АЖ) обычно происходит по двум путям: через оболочки и по расширенным межклеточным каналам (как в эпителии амниона, так и в слое цитотрофобласта) [152]. Вместе с тем, значение имеют утолщение и уплотнение компактного слоя за счет прироста фибробластов и коллагеновых волокон. Это приводит к частичному блокированию резорбции воды и мочевины, способствуя увеличению объема околоплодных вод [56,77].

Причины многоводия полностью не изучены, но уже довольно четко определены патологические состояния беременной и плода, при которых оно развивается (57).

S. Campbell (1986) предложил классификацию, дополненную другими исследованиями [7,117,125,166,172], которая в настоящее время признается большинством акушеров – гинекологов.

Аномалии и заболевания, при которых встречается многоводие (S.Campbell 1986):

  1. Материнские причины: изоиммунизация, вирусные и/или бактериальные инфекции, сахарный диабет, пороки сердца и др.

  2. Осложнения беременности – изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, гестоз, трансфузионный синдром при многоводии.

  3. Плацентарные: первичная патология структуры плаценты (хорионангиома), окруженная «валиком».

  4. Со стороны плода:

4.1. Многоплодная беременность.

4.2. Желудочно-кишечные обструкции: атрезия пищевода, атрезия

двенадцатиперстной или толстой кишки, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис, кольцевидная поджелудочная железы, заворот кишки, перфорация кишечника, болезнь Гиршпрунга, меккелевский дивертикул.

4.3. Патология со стороны ЦНС: анэнцефалия, гидроцефалия, spina bifida, микроцефалия.

4.4. Пороки развития костной системы: множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, тантофорнная карликовость.

4.5. Опухоли плода: сакральнокопчиковая тератома, кистозный аденоматозный порок развития легких, злокачественная цервикальная тератома.

4.6. Патология сердца: тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии, дефект межжелудочковой перегородки.

4.7. Генетическая патология: синдром Дауна, трисомия по 13 или 18 парам хромосом, множественные врожденные аномалии, миастения дистрофическая, Pena – Shokeir синдром.

4.8. Почечные и эндокринные расстройства: частичная или полная почечная обструкция, адренальная недостаточность.

4.9. Гематологическая патология: гомозиготная альфа – талассемия, плодово-материнское кровотечение.

4.10. Патология дыхательной системы: гипоплазия легких, аденоматозная гемартропия легких, гидроторакс.

4.11. Внутриутробное инфицирование: краснуха, сифилис, токсоплазмоз и другие.

4.12. Разнообразные причины: ретроперитонеальный фиброз плода,

неиммунная водянка плода.

5. Идиопатическое многоводие.

Важную роль в развитии многоводия играет инфекционный фактор, т.к. при изучении последов у беременных с данной патологией в большинстве случаев выявлены признаки плацентита и амнионита, воспалительные инфильтраты, локализованные в различных отделах плаценты (децидуиты, виллузиты, интервиллузиты, хориониты), дистрофические изменения, приводящие к нарушению секреторной и всасывающей функции оболочек [8].

Согласно современным данным [77], причиной многоводия в 10-16% случаев являются вирусные и/или бактериальные инфекции. К инфекционно- воспалительным заболеваниям, на фоне которых развивается многоводие, часто относят грипп и острые респираторные инфекции (46,8 ± 3,4%), воспалительные поражения генитальной (26,6 ± 1,5%), и экстрагенитальной (26,7 ± 2,4%) локализации [76]. Н. Г. Кошелева, М. А. Ярцева [59] причиной многоводия инфекционного генеза считают в 42% урогенитальную, в 24,4% генитальную инфекции, в 15% пиелонефрит и в 5,2% бессимптомную бактериурию.

Многоводие диагностируют у 20—60% беременных с сахар­ным диабетом, чаще при диабете типа I и/или его декомпенса­ции [5,95,107,146]. При этом многоводию способствуют многочисленные обменно-эндокринные нарушения в организме матери и плода [92]. В его развитии немаловажная роль принадлежит инфекции половых путей, которая при сахарном диабете встречается в 16-25% случаев [39]. А.А. Кадырова, М.Х. Каттаходжаева [44] одной из причин многоводия при данном заболевании считают гипергликемию матери, приводящую к полиурии плода. Определение скорости почасовой продукции мочи плодом путем УЗ измерения объема мочевого пузыря у лиц с сахарным диабетом опровергло заключение отечественных ученых [141].

При наличии Rh-иммунизации частота многоводия колеб­лется от 5,3 до 7,2%, при ее отсутствии составляет 0,9% [134].

Хорионангиома является причиной многоводия в 0,01— 1,3% случаев [113].

С многоводием ассоциируются атрезия пи­щевода, кишечника, дефекты нервной трубки и другие пороки центральной нервной системы [114,151,154,169,170,182,185].


^ 1.2 Течение беременностей и родов при многоводии



Многоводие осложняет течение беременности и родов. При этом частота раннего токсикоза составляет 36% [50]. Гестоз беременных встречается в 5-20% случаев [64]. Столь высокую частоту токсикозов можно объяснить выраженными метаболическими нарушениями, которые имеют место при многоводии [50]. Отмечено, что раннее и эффективное лечение токсикозов является не только методом лечения многоводия, но и его профилактикой.

Частота гестоза — от 20% [59] до 35,7% [25], у беременных с сахарным диабетом — до 82,7% [109]. Отмечена также высокая частота угрозы прерывания беременности — 42,3% [57] и преждевременных родов — 20,2% [25], плацентарной недостаточности — 52% [81]. По данным Н. Г. Кошелевой, М. А. Ярцевой [59], повышенная подвиж­ность плода при многоводии зачастую приводит к его попереч­ному положению (6,5%) или к тазовому предлежанию (4,9%).

Течение беременности и родов нередко (от 15 до 29,7%) ос­ложняется преждевременным или ранним излитием околоплод­ных вод и как следствие выпадением петель пуповины или мел­ких частей плода [25,59]. Частота слабости родовой деятельности колеблется от 16 до 26% [56,59]. Повышенная подвижность плода зачастую приводит к неправильному его положению. Так, по данным [56] в 6,5% случаев отмечается поперечное положение плода. Преждевременная отслойка плаценты наблюдается при выраженном многоводии в 14% случаев [50].

Серь­езным осложнением многоводия является кровотечение в по­следовом и раннем послеродовом периодах (при остром много­водии в 41,3%, при хроническом в 6,2%). Его основной причи­ной обычно является атония или гипотония матки (65,6%), а также частичное плотное прикрепление плаценты (21,9%) [56]. В связи с многоводием возрастает часто­та акушерской патологии, что приводит к увеличению числа оперативных вмешательств — от 17,8 [25] до 27,8% [59].

Помимо осложнений у матери, многоводие оказывает пато­логическое воздействие и на внутриутробное развитие плода. Из осложнений у плода часто (до 42%) встречаются хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного развития [135]. Пороки развития плода выявлены в 13,7—26,7% [56,151,187]. Наиболее частыми являются пороки развития центральной нервной системы: анэнцефалия (21%), спинно-мозговая грыжа, гидроцефалия [169]. При многоводии часто встречаются атрезия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, легких плода, крестцовая тератома, макроглоссия, косола­пость. По данным Е. Н. Кондратьевой [56], причиной анте- и интранатальной смерти плода в большинстве (18,7%) случаев является его асфиксия. Вследствие повышенной подвижности плода часто происходит обвитие его пуповиной.

До 26% новорожденных, родившихся у матерей с многово­дием, подвержены пневмонии из-за внутриутробного инфици­рования и аспирационного синдрома [56,141]. Отмечен также рост числа маловесных детей (32%), как за счет преждевремен­ного прерывания беременности, так и за счет гипотрофии плода [56,135].


  1. ^ 3 Диагностика многоводия



Существует ряд диагностических признаков, позволяющих заподозрить многоводие. К ним относятся большие размеры матки, их несоответствие календарному сроку беременности. Матка напряжена, тугоэластической или плот­ной консистенции (при тяжелой степени многоводия), пальпаторно определяемая флуктуация. Окруж­ность живота на уровне пупка больше 100см. Пальпация частей плода затруднена, определяется чрезмерная подвижность и его неустойчивое положение, сердцебиение плода глухое или не выслушивается. При влага­лищном исследовании во время родов обращает на себя внимание рез­кое напряжение плодного пузыря, как во время, так и вне схва­ток.

Наиболее точно диагноз многоводия устанавливается при ультразвуковом исследовании [24, 26, 53, 83, 98, 128, 131, 160, 176] - выявляются большие эхонегативные пространства в полости матки, характерные для многоводия [76, 101]. При этом, как правило, отмечается повышенная двигательная активность плода, лучше визуализируются его конечности, внутренние органы, пуповина. Индекс амниотической жидкости (АЖ) определяют путем деления матки на 4 квадранта двумя перпендикулярными линиями (поперечная – на уровне пупка, продольная - на белой линии живота) и сумма показателей, полученных при измерении глубины наибольшего кармана АЖ в каждом квадранте. При нормальном количестве вод индекс АЖ находится в пределах 6-24см, при многоводии – составляет более 24см. [76]. Степень тяжести многоводия определяют по глубине наибольшего кармана АЖ. При умеренном многоводии глубина кармана может быть более 8см, при среднем – 12-16см, при тяжелом – 16см и более [115]. Также при ультразвуковом исследовании могут быть обнаружены структурные дефекты плода (петрификаты в легких и паренхиматозных органах, перивентрикулярный кальциноз и др.), воспалительные и деструктивные из­менения плаценты (плацентит, кальциноз и др.).

Беременным с многоводием проводят обследование на наличие вирусной и/или бактериальной инфекции [103]. Применяют микробиологические (посев мазка из цервикального канала, заднего свода влагалища и АЖ), вирусологические (мазок из цервикального канала и АЖ методом ПЦР на антигены вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидии, уреа- и микоплазм) и иммунологические (анализ крови, АЖ методом ИФА на антитела к IgM, IgG вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидии, уреа- и микоплазм) методы исследования.

Изменения в биохимическом составе вод являются отраже­нием состояния плода. Так, наиболее информативными для ди­агностики гипоксии плода являются величины рН (менее 7,02), рСО2 (более 7,33 кПА), рО2 (менее 10,66 кПА), концентрация калия (более 5,5 ммоль/л), мочевины (7,5 ммоль/л) и хлоридов (более 110 ммоль/л).

При наличии вагинальной инфекции у матери информатив­ным в определении риска внутриутробной инфекции (ВУИ), осложнений в родах и после­родовом периоде является определение количества полиморф­но-ядерных лейкоцитов в мазках содержимого родовых путей и АЖ [87].



  1. ^ 4. Профилактика и лечение многоводия


Лечебно-профилактические меры, применяемые при многоводии, разнообразны и нередко малоэффективны. Тактика ведения беременности зависит от срока беременности, степени тяжести и особенностей течения многоводия, состояния плода, наличия осложнений и эффективности проводимой терапии. При отсутствии выраженных расстройств кровообращения и дыхания у женщин допускается сохранение беременности до срока, когда плод будет жизнеспособным. В случае острого мно­говодия, при явлениях нарастающей сердечной декомпенсации необходимо досрочное родоразрешение [11, 50]. Ряд зарубежных исследователей [168, 183] для эвакуации избыточного количества жидкости, предлагают процедуру трансабдоминального амнио­центеза, что, однако, по мнению S. Abhyankar, V. Salvi [110]. является малоэффективным методом и часто приводит к ос­ложнениям.

В настоящее время для лечения многоводия успешно применять ингибитор простагландин-синтетазы индометацин (по 2,2—3 мг/кг в сутки, с 24—25 и до 35—38 нед. беременности).

А. А. Кондратьев [57] рекомен­дует при сроке 28—31 недели, использование низкоинтенсивного инфракрасного излучения.

Из нетрадиционных методов терапии женщин с синдромом инфекции околоплодных вод применяют озонотерапию [1].

При многоводии необходимо бережное родоразрешение. В I периоде родов рекомендуется производить раннюю (при рас­крытии зева на 3—4 см) боковую амниотомию. Воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, для предупреждения выпадения петли пуповины или ручки плода [11]. При слабости родовых сил с осторожностью назначают средства, стимулирую­щие сократительную активность матки, проводят профилактику гипоксии плода и кровотечения в последовом и раннем после­родовом периодах.

Профилактика многоводия включает следующие мероприя­тия [60, 91]: 1) выделение беременных группы высокого риска; 2) их обследование с активным выявлением очагов инфекции; 3) раннее выявление и лечение осложнений беременности; 4) своевременную госпитализацию при установлении многоводия; 5) при нарастании симптомов многоводия и отсутствии эффекта от лечения — досрочное бережное родоразрешение; 6) профи­лактику послеродовых заболеваний; 7) обследование и лечение данных детей.

^ 1. 5. Частота врожденных пороков развития плода.


С целью создания унифицированного подхода к проблеме регистрации врожденных аномалий развития Ю.В. Гулькевич [22] предложил определение «ВПР» как стойких морфологических изменений органа или всего организма, выходящих за пределы вариаций их строения. В качестве синонимов термина «ВПР» применяются понятия «врожденные пороки» и «пороки развития». По мнению Г.И. Лазюка [73] следует различать понятия «ВПР» и «врожденные аномалии развития», так как последние, согласно его определению, это пороки, не сопровождающиеся нарушением функции органа. Примером аномалии развития может служить деформация ушных раковин, которая не обезображивает лица пациента и не отражается на слуховой функции.

Врожденные пороки развития (ВПР) представляют собой серьезные медицинские, социальные, экономические проблемы, как для семьи, так для общества в целом. С.И. Козлова (1997), Н.П. Кулемов (2000) отмечают, что по показателю потерянных лет жизни врожденные аномалии занимают первое место, опередив сердечно-сосудистые, онкологические и другие широко распространенные заболевания [55,66]. Частота ВПР по данным ВОЗ и результатам различных исследований [4,9,17,18,27,82,84,94,106,155] колеблется в достаточно широких пределах – от 0,33 до 16%, что, по-видимому, связано с уровнем организации здравоохранения и отсутствием единой системы регистрации.

В последние годы проблема ВПР приобретает особую актуальность, поскольку на фоне снижения рождаемости прослеживается существенный рост частоты врожденной аномалий, по данным Д.И. Зелинской и Б.А. Комбринского (1997) – от 4% до 10,5% [38]. Н.И. Крикулова и Л.П. Назаренко (1998) отмечают, что наблюдаемое в последние годы увеличение инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания, пищеварения у новорожденных и некоторых форм перинатальной патологии (родовая травма, интранатальная асфиксия), привело к увеличению доли ВПР в структуре причин перинатальной смертности [62].

По данным Г.И. Лазюка (1991), врожденные пороки выявляются у каждого четвертого ребенка, умершего в перинатальном периоде, в большинстве случаях эти пороки являются основной причиной смерти [73]. В.П. Иванов (1995), Ю.П. Лисицин (1999) указывает, что в структуре причин младенческой смертности, врожденные аномалии составляют 20,4%, причем среди умерших больных с ВПР количество детей первого года жизни превышает 90% [43,74].

Различают летальные, средней тяжести и легкие ВПР. Летальные ВПР в большинстве случаев приводят к смерти сразу после рождения. По данным С.И. Козловой, Н.С. Демиковой (2000), эта группа пороков встречается в 0,6% среди всех новорожденных. При пороках средней тяжести встречающихся в 1,9-2,5% среди всех новорожденных обычно не наблюдается угроза жизни, но необходима хирургическая коррекция и терапия. Легкие пороки развития не имеют серьезных медицинских и косметических последствий, и отмечаются у 3,5% новорожденных [54].


^ 1.6. Этиология и диагностика ВПР


Врожденные пороки развития в зависимости от этиологического фактора, разделяются на 4 группы: хромосомные, мультифакториальные, средовые и пороки, причина которых не установлена. По данным Н.П. Кулешова, Г.И. Лазюка, В.И. Иванова дефекты моногенной природы составляют 6% от всех пороков развития. На хромосомные аберрации приходится 5%. Врожденные пороки развития, обусловленные воздействием тератогенных и материнских факторов, встречаются у 6% индивидуумов с врожденными аномалиями. Мультифакториальные врожденные дефекты наиболее распространенные и наблюдаются в 63% случаев. Пороки, причина которых не установлена, составляют 20% [67,69,72,71].

По проявлению врожденные пороки развития могут быть изолированные и множественные [69]. Изолированные пороки затрагивают один орган, при множественных пороках поражается более двух органов, входящих в разные системы. С.И. Козлова, Е. Семенов (1997) отмечают, что множественные пороки развития проявляются как синдромы, ассоциации и случайные комбинации [54].

При оценке врожденных пороков развития плода у беременных важно установить те факторы, которые могут влиять на их возникновение: демографические (возраст супругов, брачная ассортативность), экзогенные и эндогенные (острые инфекции, медицинское облучение, лекарственные препараты, вакцинация, физиотерапия и др.) [123,126, 148]. Так, по данным ВОЗ, около 80% беременных женщин применяют лекарственные средства либо по назначению врача, либо самостоятельно. Часто их прием происходит до того, как женщина узнает о своей беременности. Лекарственные средства, принимаемые беременными, действуют на организм плода. При этом возможно отрицательное влияние препаратов на формирование эмбриона, развитие плода и последующее состояние новорожденного. В связи с этим, у 3-5% новорожденных обнаруживаются пороки развития, которые обусловлены действием лекарств на плод [48,52].

Имеются данные о влиянии на плод противоопухолевых и иммуннотропных средств, которые имеют высокую тератогенную и эмбриолетальную активность. Тератогенная активность многих противоопухолевых алкилирующих средств связана с тем, что в организме они взаимодействуют с нуклеиновыми кислотами и ферментами, оказывая цитостатическое действие на интенсивно пролиферирующие ткани, какими и являются ткани эмбриона (55).

Выраженность воздействия этих препаратов связана как со сроком беременности, так и с дозой применяемых лекарств. Следует отметить и немаловажное влияние алкоголя и курения на организм матери и плода [52].

Известный факт что, при хроническом алкоголизме в ряде случаев рождаются дети с алкогольным синдромом [71]. Для данного синдрома характерны умеренно выраженные микро- и гидроцефалия, короткие и узкие глазные щели, узкий скошенный лоб, эпикант, утолщенная, с красной каймой верхняя губа, гипоплазия нижней челюсти и др. (54).

В литературе имеются данные о влиянии кардиотропных препаратов во время беременности на образование ВПР у плода, особенно в период зачатия [52]. Так, кумариновые производные легко переходят через плаценту и их применение женщинами в стадии эмбриогенеза связывают с развитием таких аномалий, как гипоплазия носа, недоразвитие эпифизов костей, гидроцефалия, офтальмологические изменения, задержка роста плода и нарушение развития в постнатальном периоде.

К тератогенным факторам следует отнести действие некоторых противосудорожных препаратов (вальпроат, триметадион, фенитион, фенобарбитал и карбамазепин), приводящих к дефициту фолиевой кислоты в организм. Для эмбриопатий, вызванных приемом противосудорожных препаратов, характерны расщелины губы и неба, врожденные пороки сердца и гипоплазия терминальных фаланг пальцев кистей (55). Тератогенный эффект может оказать гипервитаминоз А (синтетический аналог – изотретиноин). Как правило, поражается головной мозг (гидро- и микроцефалия, аплазия и гипоплазия червя мозжечка и др.) (55).

Во всем мире широко пользуются категориями риска применения лекарств при беременности FDA (Food and Drag Administration), которые позволяют определить степень риска использования препаратов [48].

К потенциально тератогенным вирусам относят цитомегаловирус, вирус краснухи, энцефалита, простого генитального герпеса и ветряной оспы (Савельева Г.М. и др., 2000). Первое доказательство тератогенности вирусной инфекции получено в 1941г., когда было установлено, что наследственная катаракта новорожденных зависит от пренатального инфицирования вирусом краснухи [129]. Степень и характер повреждения плода в результате действия вирусного агента зависят от продолжительности воздействия, гестационного срока и зрелости органных систем. Действие вирусной инфекции проявляется в виде преждевременных родов, физических дефектов плода и физиологической дисфункции. При этом отрицательный эффект может проявиться и в постнатальном периоде.

Вирус краснухи относят к наиболее вероятным тератогенным вирусам при беременности. Вероятность инфицирования им плода в первыt 12 недель беременности, по данным разных авторов, колеблется от 80 до 90% [129,147].

Установлено, что в 22% случаев при инфицировании вирусом краснухи тяжелые наследственные нарушения у плода выявляются в I триместре и только в 10-30% - во II триместре. Наиболее часто поражаются глаза, сердце, органы слуха, реже – костная система, центральная нервная система (ЦНС) и другие органы. Могут встречаться множественные врожденные пороки развития (МВПР), в том числе синдром Грега, характеризующийся классической триадой: глухота (20-50%), поражения органа зрения и ВПС.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является наиболее распространенной инфекцией плода [23]. Частота инфицирования новорожденных составляет 1-2% [147]. Классические признаки цитомегаловирусной инфекции: гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, нарушения развития головного мозга (микроцефалия, энцефалит, интракраниальная кальцификация), хориоретинит, пневмония и внутриутробная задержка роста [129]. Плод инфицируется в любые сроки антенатального развития. ЦМВИ бывает врожденной и приобретенной. Пик выявляемости приходится на 3-4-й месяцы жизни. Изменения в органах при внутриутробном инфицировании зависят от времени инфицирования. К ранним фетопатиям относят некоторые формы кистофиброза поджелудочной железы, цирроза печени, гидро-, микро- и порэнцефалии, стенозы и атрезии внутрипеченочных желчных протоков, кисты и бронхоэктазы в легких.

В случае позднего внутриутробного инфицирования клинические симптомы имеются сразу при рождении или развиваются спустя несколько месяцев жизни.

При инфицировании вирусом генитального герпеса (ВГГ) у плода выделяют такие нарушения как: кожные дефекты, микроцефалию, церебральные некрозы и гепатоспленомегалию [23,63,129].

При ветряной оспе частота инфицирования составляет 25%. Диапазон заболеваний колеблется от эмбриопатии вследствие врожденной инфекции, перинатального инфицирования до асимптоматических случаев в перинатальном периоде [147]. В случае инфицирования вирусом ветряной оспы, особенно при острой фазе заболевания, выявляются хромосомные отклонения [129].

Инфицирование Toxoplasma gondii часто происходит внутриутробно. Хотя в большинстве случаев у новорожденных токсоплазмоз протекает бессимптомно, тем не менее, более чем у 50% детей развиваются осложнения. При проведении пренатального УЗИ у инфицированных плодов могут быть выявлены отклонения в размерах желудочков мозга и интракраниальное кальцификацирование.

Имеются сообщения о том, что при внутриутробном инфицировании Toxoplasma gondii гидроцефалия и хориоретинит возникали у детей в возрасте 5 и 6 месяцев, а в ряде случаев инфицирование протекало бессимптомно на фоне серологически положительной реакции [136,140]. При инфицировании плода в период до 28-й недели беременности ребенок рождается с тяжелыми поражениями мозга и глаз. Большие полушария уменьшены, извилины недоразвиты, масса мозга в 2-3 раза меньше нормы.

Если плод инфицируется после 29-й недели беременности, то наблюдаются продуктивно-некротический менингоэнцефалит и эндофтальмит. В мозге, главным образом, в коре и мозговых оболочках наблюдали множественные очаги некроза с обызвествлением. Пренатально при ультразвуковом исследовании можно выявить кисты, петрификаты и заподозрить очаги некроза головного мозга (Черствый Е.Д., Кравцова Г.И., 1996).

Брачная ассортативность или предпочтительность вступления в брак: супруги с определенными генотипами (сходными или различными) вступают в брак между собой чаще, чем этого следует ожидать, если бы этот процесс был случайным. Ассортативные браки сами по себе не изменяют частот генов, но изменяют частоты генотипов. Если вероятность вступления в брак супругов, обладающих сходными генотипами, больше случайной, то частота гомозигот будет повышаться; если эта частота меньше случайной, то распространенность гомозигот будет понижаться [2].

Если супруги – родственники в генетическом отношении более сходны между собой, чем не состоящие в родстве, инбридинг ведет к повышению в последующих поколениях частоты гомозигот и снижению частоты гетерозигот, по сравнению с теми случаями, когда в популяции браки заключаются случайным образом. Мерой генетических последствий инбридинга служит коэффициент инбридинга, т.е. точные копии аллеля, находившегося в генотипе одного из прародителей этого супруга в каком-то из предшествовавших поколений. Два аллеля с одинаковой нуклеотидной последовательностью ДНК идентичны по структуре (или по состоянию), но не обязательно идентичны по происхождению, поскольку они могут быть унаследованы от предков, не состоящих между собой в родстве.

Многие исследователей отмечают, что существует корреляция между фертильностью, социальным положением индивидуумов, степенью миграции и характером родства (Brennan E.R., 1983). Т.И. Кот [58] при изучении влияния гетерозиса на длину тела и гармоничность развития 966 детей 4-6 лет из региона белорусского Полесья, до недавнего времени характеризующегося относительной изолированностью, установил, что эффект гетерозиса наблюдается только в периоде новорожденности. На более поздних стадиях онтогенеза, в дошкольном и школьном периодах, какого-либо заметного влияния на физическое развитие детей гетерозис не оказывает. В Работе Н.И. Полина [85] отмечается влияние степени генетического сходства родителей на оценки признаков физического развития детей школьного возраста.

^ Пренатальная диагностика врожденных пороков развития (ПД).


По мнению Н.П. Бочкова и соавт. [13] с помощью различных методов ПД можно достичь снижения рождения детей с ВПР не менее, чем на 40%. Это на сегодняшний день самый эффективный метод профилактики перинатальной заболеваемости и смертности от наследственно обусловленной патологии.

Наиболее распространенным и эффективным методом исследования, по мнению большинства ученых[100,137,161,181] является эхография. Это простой и безопасный способ выявления анатомических пороков.

В многих странах [167,181] скрининговое ультразвуковое исследование проводится с I триместра беременности, что позволяет выявить грубые пороки развития, такие как анэнцефалия, омфалоцеле, а также изменения, которые дают возможность заподозрить хромосомную патологию.

K. Nikolaides [161] одним из первых предложил использовать эхографию не только для выявления пороков, но и для обнаружения УЗ- маркеров хромосомных дефектов плода. В I триместре беременности наиболее частыми проявлениями многих хромосомных синдромов является увеличение толщины воротникового пространства. R. Snijders и K. Nicolaidrs в 1997г. [181] в своих исследованиях показали, что при толщине воротникового пространства > 2,5мм последующие инвазивные методы позволили выявить в 80% наличие у плодов трисомии.

В более поздние сроки беременности каждое хромосомное нарушение имеет свои характерные проявления. Например, при выявлении избыточной шейной складки плода в сроке 16-20 нед. (более 7мм) в 37% случаев обнаруживаются хромосомные дефекты, преимущественно трисомии 21, а также выявляются другие трисомии, транслокации, моносомия по X-хромосоме [161].

В 1994г. Т.В. Золотухина [37] в своей работе отметила следующие УЗ- маркеры хромосомной патологии: мало – или многоводие, водянка плода, внутриутробная задержка роста, черепно-лицевые дисморфии, кистозные гигромы шеи, гидроцефалия, микроцефалия, пороки ЖКТ, мочевыводящей системы, пороки конечностей. Хромосомные аберрации у плода с УЗ- маркерами были диагностированы в 11% наблюдений. Процент обнаружения хромосомных аберраций возрастает при выявлении более двух УЗ- маркеров.

Беременные, у плодов которых имеются эхографические маркеры, составляют группу высокого генетического риска. УЗ- маркеры хромосомных болезней плода многообразны, их диагностическая ценность, информативность и сроки обследования до сих пор обсуждаются специалистами [47,99,161,162]. Однако по данным европейской научной группы по ПД [133] 10-14% изолированных и до 26% множественных пороков развития сопряжены с хромосомными аномалиями, а при наличии гипотрофии плода и УЗИ маркеры вероятность аномалий кариотипа возрастает до 17,6% и 47% соответственно.

Другим неинвазивным методом диагностики ВПР является определение уровня биохимических маркеров (БМ) в крови беременной: альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), неконъюгированный эстриол (НЭ), связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и др.


Инвазивные методы.


В настоящее время в ПД широко применяются различные инвазивные процедуры (амниоцентез [АЦ], хорионобиопсия [ХБ], плацентоцентез [ПЦ], кардиоцентез [КЦ]), позволяющие получить необходимый биологический материал для исследования. Все инвазивные методы проводятся под контролем УЗИ. По данным В.Н. Кулакова и соавт. [65], около 30% беременных, из числа обратившихся к генетику, нуждаются в проведении инвазивной ПД, однако осуществить инвазивную процедуру оказывается возможным только у трети из них. Это связано с несвоевременным обращением к специалисту, отказом женщин от процедуры, что свидетельствует о недостаточной информативности медицинских работников и населения в области медицинской генетики.

Методы регистрации ВПР.


  1. Текущая регистрация ВПР путем учета всех форм ВПР, «модельных форм» ВПР, нескольких форм ВПР [6,70,80,90].

  2. Ретроспективный метод по архивным документам лечебных учреждений [14,35,102]; по официальным статистическим данным органов здравоохранения [15]; по результатам интервью и анкетирования [79].


1.7. Влияние многоводия на плод и новорожденного


Многоводие является полиэтиологическим заболеванием. По-видимому, в его происхождении имеют значение заболевания матери, плода и патология оболочек. Беременных с многоводием с учетом этиологических факторов можно разделить на 4 группы: 1) страдающие сахарным диабетом, 2) с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, 3) с изосенсибилизацией по резус-фактору, 4) с пороками развития плода и двойней [59,187]. Ряд авторов выделяет также идиопатическое многоводие [163].

Многоводие оказывает отрицательное воздействие на течение беременности и родов для матери, плода и новорожденного, являясь фактором риска анти- и интранатальных осложнений и перинатальной смерти [156]. Амнион играет исключительную роль в защите плода от неблагоприятных макро- и микроэкологических воздействий, выполняя функцию непосредственного барьера при генитальной инфекции и других видах патологии. При нарушении этого барьера возникает внутриутробное страдание плода, что может привести к его гибели или формированию пороков развития и различных патологических состояний у новорожденного.

При инфекционном генезе полигидрамниона у матери существует вероятность реализации инфекции у плода и новорожденного.

Вследствие увеличения объема амниотической полости при многоводии отмечается высокая частота патологических положений поперечного (до 6,5%) и тазового предлежания (до 11%) плода [49,59,163]. Эта ситуация усугубляется при патологии плода. В исследовании Н.П. Зурабян [40] показано, что беременность плодом с пороками развития сопровождается многоводием и вызванным им неправильным положением и предлежанием плода, соответственно, в пять и три раза чаще, чем у женщин, родивших здоровых детей.

Перинатальная смертность при многоводии колеблется, по данным разных авторов, от 32,9 до 285%0 [119,135,146,187], а при сочетании с синдромом задержки внутриутробного роста (ЗВУР) – до 590%0 [177]. К антенатальной смерти в 18,7% случаев приводит гипоксия плода [56]. Часто встречается асфиксия в родах, доходя до 11,7 – 12,8% случаев [135]. Причины этого могут быть разными. Вследствие повышенной подвижности внутриутробного плода часто происходит обвитие пуповины вокруг его шеи и туловища, сопровождающееся нарушением пуповинного кровотока.

Другими причинами нарушения его состояния при многоводии инфекционной этиологии могут быть клинические проявления инфекционного процесса, а также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повышенная ломкость сосудов (особенно головного мозга), с возникновением очагов кровоизлияний, изменения структуры и процессов метаболизма в паренхиматозных органов с их дисфункцией, нарушение питания плода и др.

Интранатальная смерть может наступить в результате сочетания вышеуказанных факторов с родовыми травмами [49]. E. Sheiner и соавт. [175] выявили достоверную связь интранатальной смерти новорожденных с многоводием, патологическим положением плода, его врожденными пороками развития и малым весом при рождении.

При полигидрамнионе отмечено увеличение (до 32,0%) числа рождения маловесных детей, что связано с частым досрочным прерыванием беременности и/или задержкой внутриутробного роста и развития плода, развивающейся на фоне выраженного многоводия и плацентарной недостаточности [49,56,59]. При этом сочетание полигидрамниона и ЗВУР плода являлось особенно неблагоприятным, ввиду высоких показателей перинатальной смертности (59%) и очень высокой частоты врожденных аномалий развития (92%) у этих новорожденных [177]. В этой группе детей отмечалась высокая частота и других патологических состояний [135]. При полигидрамнионе, не сопровождающемся ЗВУР, также отмечается высокий процент (от 5 до 26,7%) формирования врожденных пороков развития плода, в несколько раз, превышающий таковой при отсутствии данной патологии. В исследовании, проведенном N. Lazebnik и соавт. [151], была выявлена достоверная зависимость частоты аномалий развития от степени выраженности многоводия. Пороки развития, которые обусловлены хромосомными аномалиями, при многоводии встречаются в 21,2-38% случаев [152,177,187]. Из хромосомных аберраций описаны трисомия по 18 и 13 парам хромосом [177]. Также в литературе отмечены случаи выявления полигидрамниона и при наследственных болезнях. Например, описано возникновение многоводия при синдроме Нетертона у плода [112].

При многоводии наиболее частыми являются пороки развития желудочно-кишечного тракта плода – атрезия пищевода (25%), тонкого и толстого кишечника, ануса и др.; а также нервной трубки – анэнцефалия (21%), гидроцефалия, спинно-мозговая грыжа и др. [169]. Это косвенно подтверждает предположение о связи некоторых пороков развития плода с избыточным накоплениям околоплодных вод в амниотической полости [127].

Формирование полигидрамниона при пороках развития плода происходит различными путями: повышением продукции и уменьшением потребления околоплодных вод.

А.А. Багдасарян и О.Л. Лещенко [8] считают, что при аномалиях центральной нервной системы многоводие чаще является результатом транссудации жидкости через мозговую оболочку (при энцефалоцеле) или нарушения глотательных движений плода (при его неврологических поражениях). A. Inoue и соавт. [144] приводят случаи выявления врожденной опухоли мозга, сопровождающиеся многоводием. A. Paupe и соавт. [164] отмечают пять случаев антенатально выявленных аномалий церебральной васкуляризации плода при полигидрамнионе у беременных с тяжелыми осложнениями и неблагоприятным прогнозом для новорожденных. По мнению других исследователей, при анэнцефалии возникает патологическая цепочка, когда агенезия гипофиза ведет к уменьшению продукции антидиуретического гормона, вследствие чего развиваются полиурия плода и многоводие [60]. По данным Ю.И. Барашнева [10] у 50% женщин, родивших детей с анэнцефалией беременность осложнилась многоводием. В исследованиях A.H. Teeuw и соавт. [184] описываются случаи генетических нервно-мышечных расстройств у плода, вызывающих неспособность заглатывать амниотическую жидкость и приводящих к формированию полигидрамниона. К ним относятся врожденные миопатии, в том числе миотубулярная миопатия, связанная с Х-хромосомой, и врожденная миотоническая дистрофия.

При пороках развития кишечника, среди которых чаще всего встречается атрезия на различном уровне, патогенез полигидрамниона иной. Нормальный плод регулирует количество околоплодных вод, заглатывая большое количество жидкости. При атрезии кишечника, особенно в верхних отделах, возникает кишечная непроходимость, затрудняющая пассаж жидкости и способствующая формированию многоводия [49]. R. M. Kimble и соавт. [149] описаны 80 новорожденных с атрезией и стенозом желудочно-кишечного тракта. Беременность протекала с многоводием во всех случаях чистой атрезии пищевода, двенадцатиперстной кишки 3 типа, в 80% случаев – атрезия duodenum I типа и в 24% - при атрезии тонкого кишечника. У всех детей присутствовала полная обструкция, что подтверждает роль глотательных движений плода и абсорбции жидкости его желудочно-кишечным трактом при регуляции количества околоплодных вод.

Многоводие также может быть вызвано полиурией плода за счет дефекта концентрационной способности почек. M. Perlman и соавт. [165] описывают четыре случая полигидрамниона с аномалиями почек плода: у пациентов была выявлена обструктивная уропатия или ренальная дисплазия неопластического типа.

При полигидрамнионе различного генеза описано также формирование врожденного порока сердца у новорожденных [86]. Могут встречаться пороки развития и других органов или систем плода и новорожденного, которые часто бывают множественными [59, 86]. В отечественной и зарубежной литературе имеются описания и сочетанных пороков развития органов различных систем у плода. Так, например, A. Zienert и соавт. [188] описывают редкий случай антенатального выявления атрезии трахеи и пищевода, вызывавший формирование многоводия. Имеются отдельные сообщения о сочетании патологии легких и поликистоза почек плода при полигидрамнионе [59].

Иные данные были получены в работе A. Panting-Kemp и соавт. [163] при обследовании 151 беременной с идиопатическим многоводием. В этой группе рост частоты преждевременных родов, рождения маловесных детей, уровня перинатальной смертности, низких оценок по шкале Аппгара, необходимости в интенсивной терапии новорожденных отсутствовал.

Идиопатическое многоводие сочеталось только с более высокой частотой патологических положений и тазового предлежания плода, макросомии и оперативного родоразрешения.

При многоплодной беременности многоводие может возникнуть и у одного из плодов. W. Sepulveda и соавт. [177] описали два случая отсутствия сердца у второго плода из двойни при тяжелом многоводии у матери. В обоих случаях было проведено удаление второго плода и амниодренаж.

Первый плод удалось доносить в одном случае до 35, а в другом – до 37 недель гестации, при этом оба имели благоприятное течение постнатального периода.

Причинно-следственные связи между пороками развития амниона и плода полностью не установлены [56,59]. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов нет ответа на вопрос, что является первичным – поражения плода или амниона. Возможно, из-за пораженного плода нарушается нормальный метаболизм вод с развитием многоводия. В то же время причина поражения плода в дальнейшем может способствовать и развитию многоводия. По мнению Е. Н. Кондратьевой [56], наиболее вероятен второй путь, так как закладка органов плода происходит в 1 триместре беременности, а многоводие возникает позже. Однако нельзя исключить, что и поражение амниона, и пороки развития плода имеют общую причину и могут формироваться параллельно, усугубляя друг друга.


ГЛАВА 2.


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для проведения исследования был использован метод учета ВПР среди новорожденных и многоводия у беременных, который включал:

  1. Ретроспективный анализ частоты ВПР среди новорожденных и многоводия у родильниц в роддомах №2, №8 и №72, по данным истории родов и истории развития новорожденных (2001-2003 гг.).

  2. Пренатальную диагностику многоводия и «модельных» ВПР путем УЗИ беременных женщин.



2^ .1. Общеклинические методы исследования


У всех пациенток изучали данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. Особое внимание уделялось особенностям менструальной функции, перенесенным инфекционно-воспалительным заболеваниям, течению и исходам предыдущих беременностей (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, многоводия, внутриутробного инфицирования плода, рождение детей с пороками развития, перинатальные потери).

Объективное обследование включало в себя: общий осмотр, при котором оценивалось состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной и мочевыделительной систем.

При наружном исследовании выявляли положение, предлежание, позицию плода, характер его двигательной активности, определяли частоту сердечных сокращений плода, а также тонус матки, степень напряжения ее стенок, соответствие размеров матки сроку гестации. Данные, полученные в результате измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, были соотнесены с их нормативными показателями по шкале Westin B. (1983) на этом сроке гестации.

Многоводие диагностировали после наружного акушерского осмотра беременных, при котором после измерения окружности живота и высоты стояния дна матки выявляли увеличение ее размеров, не соответствующее сроку гестации, что подтверждалось и данными УЗИ.

В родах проводили измерение количества околоплодных вод, а в раннем

послеродовом периоде определяли толщину и вес плаценты, длину и диаметр пуповины. Все дети после рождения осматривались педиатром, проводилось оценка их состояния по шкале Апгар, масса, рост, окружность головки и грудной клетки. Определяли наличие у новорожденных пороков развития.

^ 2.2 Врожденные пороки развития как объект исследования.


В работе использовалась классификация ВПР, предложенная экспертами ВОЗ (International clearinghouse for defects monitoring systems, 1986). Используемый в работе спектр нозологий ВПР с достаточно четким фенотипическим проявлением позволяет проводить сравнения с данными международного регистра.

В отдельную группу были включены так называемые «модельные» ВПР, легко и надежно выявляемые, и ошибка в диагностике которых не превышает 5%. К ним относят анэнцефалию, спинномозговую грыжу, расщелину губы и/ или неба, атрезию пищевода, атрезию ануса и прямой кишки, ахондроплазию, редукционные пороки конечностей, полидактилию, синдром Дауна и все множественные пороки развития (Лурье И.В. и соавт., 1983).


^ 2.3. Ретроспективный анализ врожденных пороков

развития и многоводия у беременных.


Изучение динамики изменения частоты врожденных пороков развития и использование ретроспективного метода регистрации ВПР в роддомах №2, №8, №72, проводилось среди новорожденных – за период 2001-2003, для этих целей была проанализирована медицинская документация.

Объективными источниками для получения необходимой информации являлись следующие медицинские документы: истории родов (форма 0,96/у) и истории развития новорожденных (форма 0,97/у).

Всего было проанализировано 12 150 историй родов, историй развития новорожденных (архив роддомов). Данные были разделены на 2

группы:I (основную) и II (группу сравнения). В I группу вошли

633 пациенток с многоводием. В II группу (сравнения) составили 11517 пациенток с нормальным количеством околоплодных вод.

В журналы регистрации заносились следующие данные:

1) Сведения о ребенке; дата рождения, пол, вес, рост, диагноз ВПР

2) Сведения о матери: Ф.И.О., возраст, место жительства, заболевания, в том числе наследственные, и ВПР, вредные привычки, ВПР у других детей, мертворожденные, самопроизвольные аборты в анамнезе, особенности течения беременности, осложнения, количество околоплодных вод.

3) Сведения об отце: Ф.И.О., возраст, заболевания, в том числе наследственные, и ВПР, вредные привычки.


2.4. ^ Проспективный анализ многоводия у беременных

и врожденных пороков развития.


Анализ с использованием проспективного метода регистрации многоводия и ВПР проводился среди живорожденных – 2003-2004 гг., для этих целей была разработана «карта регистрации беременных с многоводием и детей с ВПР».

Карты регистрации беременных с многоводием и детей с ВПР содержали практически те же сведения, которые указаны выше для ретроспективного анализа. В специальных извещениях: отмечены № истории развития беременности, № истории родов, Ф.И.О., возраст, место жительства, данные УЗ исследования, пол плода/ребенка, срок беременности, дата рождения, количеств околоплодных вод.

Пренатальная диагностика полигидрамниона и врожденных пороков развития.

Эхографическое исследование проводилось на базе роддома 72 с использованием УЗ – аппарата – Technos Esaote (Италия).

Сроки беременности устанавливали по дате последней менструации и таблицам ультразвуковых критериев для определения гестационного возраста с учетом особенностей пренатального развития плодов.

В ходе эхографического исследования определяли основные параметры фетометрии: бипариетальный размер головки (БПР), средний диаметр грудной клетки, длина бедра (ДБ), длина голени (ДГ), окружность живота (ОЖ). Также пристальное внимание уделялось характеристике провизорных органов – плаценты (степени зрелость, локализация, толщина, межглазничное расстояние, шейная складка, носогубный треугольник), пуповины, околоплодных вод. При I исследовании выявлены большие эхогенные пространства в полости матки, характерные для многоводия (24, 26, 76, 98, 128, 130, 160, 176).

Для определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ) полость матки разделяли на четыре квадранта: вертикально по белой линии живота и горизонтально по линии на уровне пупка. Далее в каждом квадранте определяется глубина (вертикальный размер) наибольшего кармана амниотической жидкости, свободного от частей плода. Сумма четырех значений представляет собой ИАЖ. Диагноз маловодия устанавливают в тех случаях, когда значения ИАЖ находится ниже 5 процентиля. Многоводие диагностировали при увеличении значений ИАЖ более 97,5 процентиля.

Полученные данные, сравнивались с общепринятыми нормативами. Оценивалось не только количество, но и УЗ структура околоплодных вод. Отсутствие взвеси, при ее визуализации оценивалась величина включений – мелкодисперсная, крупнодисперсная взвесь.


Таблица № 1. Индекс амниотической жидкости (Moore USA, 1991)


Срок беремен-ности, нед.

Индекс амниотической жидкости, мм

Процентили

2,5

5

50

95

97,5

25-27

28-29

30

31-32

33

34-35

36

37

38

39

40

41

42

85-89

84-86

82

77-79

74

70

68

66

65

64

63

63

63

95-97

92-94

90

86-88

83

79-81

77

75

73

72

71

70

69

146-147

145-146

145

144

143

140-142

148

135

132

127

123

116

110

221-226

228-231

234

238-242

245

248-249

249

244

239

226

214

194

175

240-245

249-254

258

263-269

274

278-279

279

275

269

255

240

216

192


Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, вносились в карту и включали сведения о количестве и положении плодов, размерах и состоянии внутренних органов и систем органов плода.

Ультразвуковой метод пренатальной диагностики получил широкое распространение во всем мире благодаря высокой чувствительности, специфичности и универсальности (Медведев М.В., 1989; Colodny A. H., 1987; Hobbins G. C., Romero R., 1984). Использование данного метода позволяет выявлять локальные ВПР, а также большое число хромосомных и моногенных синдромов, множественных врожденных пороков развития (Стрижаков А.Н., 1990; Hansmann M., 1986).

За период 2003 по 2004г. ультразвуковым методом обследовано 100 беременных, в возрасте 17 – 43 лет на сроке гестации 22 – 41 неделя и в 16 случаях обнаружены пороки развития у плода.

Метод генетико-математического анализа


Для проведения генетического анализа многоводия и ассоциации между многоводием и врожденными пороками развития плода осуществлялся сбор генеалогической информации у женщин, беременных, которые были отягощены многоводием или ВПР плода.

В ходе данного исследования достоверная генеалогическая информация была получена у 424 пробандов от повторнородящих женщин. Достоверная генеалогическая информация была получена у 424 пробандов из повторнородящих женщин (табл.2).

Таблица № 2. Частота многоводия и ВПР плода в предыдущих

беременностей




Женщины с многоводием

(278 повторных родов)

Женщины с ВПР плода

(146 повторных родов)

Многоводие в предыдущих беременностях

23 (8,3%)

11 (7,5%)

ВПР плода в предыдущих беременностях

19 (6,8%)

8 (5,5%)

Популяционная частота многоводия 633/12150 = 5,2%

Популяционная частота пороков развития 382/12150 = 3,14%


В предпринятом нами варианте анализа в качестве пробанд учитывался плод при наличии многоводия как в сочетании с ВПР, так и без них. Всего было выявлено 278 повторнородящих женщин с многоводием, из этих беременностей в 23 случаях зарегистрирован плод (сибс) с многоводием, т.е. частота повторных случаев многоводия среди сибсов составила 8,3%, частота ВПР у сибсов пробандов, отягощенных многоводием, составила 19 случаев (6,8%). Из 146 повторнородящих женщин, которых родили ребенка (пробанда) с ВПР, в 8 случаях отмечено повторное рождение ребенка с ВПР (5,5%), а в 11 случаях повторнобеременные были отягощены многоводием (7,5%).

В настоящем исследовании был применен метод генетико-математического анализа, соответствующий конкретным задачам.

Для многомерного статистического анализа был использован корреляционный анализ – для установления взаимосвязи между многоводием и ВПР (прямой – между многоводием и многоводием и между ВПР и ВПР и непрямой – между многоводием и ВПР и между ВПР и многоводием). Для определения количественных параметров влияния генетических факторов на клиническую изменчивость многоводия у женщин по коэффициентам фенотипических корреляции рассчитан эквивалент наследуемости. Коэффициенты корреляции вычисляли по методике Браунли (1977).



^ Расчёт тетрахорического коэффициента корреляции (r )

по N.R. Mendel, R.C. Elston (1971, 1974) и Ch. Smith (1970, 1972).





































пробанды - многоводие, родственники многоводие







Стандартная ошибка Srjj оценки , применительно к этому случаю рассчитывается следующим образом:

























Pj - частота многоводия в популяции; - частота многоводия среди сибсов.

Наследуемость многоводия H2jj = rjj×2 ≈ 0.24. Ошибка этой оценки SH2jj­ ≈ 0.16




Расчёт тетрахорического коэффициента корреляции (r)

по N.R. Mendel, R.C. Elston (1971, 1974) и Ch. Smith (1970, 1972).





















































пробанды - многоводие, родственники - ВПР








































Расчёт тетрахорического коэффициента корреляции r по N.R. Mendel, R.C. Elston (1971, 1974) и Ch. Smith (1970, 1972).





































пробанды - ВПР, родственники ВПР







Стандартная ошибка Srii оценки применительно к этому случаю рассчитывается следующим образом:

























- частота ВПР в популяции; - частота ВПР среди сибсов.

Наследуемость анализируемых ВПР H2ii = rii×2 ≈ 0.24. Ошибка этой оценки SH2ii­ ≈ 0.16




Расчёт тетрахорического коэффициента корреляции

r (по N.R. Mendel, R.C. Elston, 1971, 1974 и Ch. Smith (1970, 1972).





















































пробанды - ВПР, родственники - многоводие







































^ Усреднение перекрестных корреляций между ВПР и многоводием

Дисперсия средне взвешенного значения, r, рассчитывается как величина, обратная сумме весов коэффициентов rii, rij, rji, rjj. Отметим, что сумма отношений весов отдельных оценок коэффициентов корреляции (то есть величин, обратных дисперсиям этих оценок), равна 1. Это значит, что линейная комбинация aii × rii + aij × rij + aji × rji + ajj × rjj дает несмещённую оценку среднего значения r с минимальной дисперсией (сумма а равна 1) [К. А. Браунли (1977), стр. 86].

rij :=0.085761 Srij :=0.086941 rji := 0.193642 Srji :=0.105738



u := 1.96 u∙Sr = 0.131624

u – 95%-ный квантиль нормального распределения для двустороннего критерия.

Для получения оценки генетической общности многоводия и пороков развития (эквивалент наследуемости) показатель фенотипической корреляции удваивается

H2 = 2r ≈ 0.258 Ошибка этой оценки = 0.134


Nii := 146 частота ВПР среди сибсов

Njj := 278 частота многоводия среди сибсов.

SP - стандартная ошибка

X - пороговое значение подверженности на кривой нормального распределения (при превышении этого порога заболевание манифестирует).

Z - ордината кривой стандартного нормального распределения подверженности в пороговой точке х.

а - среднее значение подверженности в общей популяции.

г - расчет тетрахорического коэффициента корреляции.

Пусть Pi - популяционная частота среди пороков развития плода - равна:

Pi: = 0,0314

Pj - популяционная частота многоводия - равна:

Pj: = 0,052

Пороговые значения для Pi и Pj вычисляются по приближенной формуле (24) в монографии В.П. Мордовцев и др. [2002], и используя встроенную функцию u:= qnorm (р,0,1) в пакете прикладных программ MathCad 2001 i Professional, где u - квантиль нормально го распределения. Параметрами этой функции в данном случае является: Р -частота в популяции (в нашем случае Pi или Pj) или непрямой (взаимосвязь, Pij, где i обозначение частоты ВПР в популяции и j - популяции многоводия; в функции qnorm (р,0,1) параметр 0 - средне значение стандартного нормального распределения; 1 - "симга" или стандартного нормального распределения.

Поскольку в исследовании были учтены данные только сибсов (разные беременности у одной и тоже женщины), оценка несет предварительный характер, для более точной диагностики целесообразно обследовать родственников.


Метод статистического анализа


Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета программ “Microsoft Visual FoxPro 6.0” и “Statistica 5.5” на персональном компьютере. Различия между сравнениями величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Проводили корреляционный анализ полученных данных.


ГЛАВА 3.

^ ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖДЕНИЙ И

ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОК С

МНОГОВОДИЕМ И БЕЗ ПРИЗНАКОВ МНОГОВОДИЯ.


Для выявления частоты, факторов риска, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного при многоводии и врожденных пороках развитии был проведен анализ архивного материала родильных домов № 2,№ 8, № 72, за период 2001-2003 гг.

Ретроспективно были изучены 12150 историй родов пациенток, историй развития новорожденных детей в трех родильных домах г. Москвы.

Критерием отбора явилось наличие многоводия, подтвержденного при клинико-лабораторном (в том числе ультразвуковом) исследовании в период беременности или количественном определении околоплодных вод в I группу вошли 633 беременных с многоводием, а во II группу 11517 (сравнения) с нормальным количеством околоплодных вод.

Частота многоводия составила 5,2%, из них у 15,20 % был выявлен ВПР.

Частота ВПР в группе сравнения составила 3,3%. Статистический анализ выборки демонстрирует неравномерное распределение числа ВПР у новорожденных в группах рожениц с многоводием и нормальным количеством околоплодных вод (p<0,01). Таким образом, при многоводии достоверно чаще встречаются ВПР, чем при нормальном количестве околоплодных вод (на уровне статистической значимости), данные представлены в табл. 3.


Таблица 3. Частота ВПР у новорожденных при различном содержании

околоплодных вод во время беременности.

Количество околоплодных

вод

Всего женщин

ВПР

у новорожденных

абс




абс

%

многоводие (I группа)

633

(5,2%)

96

15,16

норма (II группа)

11517

(94,8%)

382

3,32

Всего

12150

(100%)

478

3,94








Возраст беременных в I и II группах колебался от 16 до 45 лет, в среднем 26,9±1,3 года. Возрастная характеристика обследованных беременных представлена в табл.4.

Таблица №4. Возрастная характеристика обязательных беременных


Группы

Возраст (лет)




19

20-29

30

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I (n=633)

44

7

411

64,9

178

28,1

II(n=11517)

1693

14,7

7430

64,5

2394

20,8


Беременность наступила в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте 20-29 лет (64,9%; 64,5%).

Тем не менее, наступление беременности у пациенток 30 лет и старше отмечено в 28,1% и 20,8% случаях наблюдении (соответственно).


Таблица №5. Характеристика генеративной функции обследуемых женщин.

Порядковый номер

беременности

Группа I (n=633)

Группа II (n=11517)

Абс.

%

Абс.

%

Первобеременные

212

33,5

4595

39,9

повторнобеременные

411

66,5

6922

60,1

Первородящие

355

56,1

7407

64,3

повторнородящие

278

43,9

4110

35,7


Из акушерского анамнеза выявлено, что перво- и повторнобеременных в I группе было 33,5% и 66,5%, во II группе – 39,9% и 60,1% соответственно, первородящих в I группе было 355 (56,1%), во II группе - 7407 (64,3%).

Повторные роды предстояли 278 (43,9%) в I группе, и 4110 (35,7%) во II группе (статистической достоверной разницы между группами выявлено не было).

В I группе у 87,3% пациенток в анамнезе были выявлены перенесенные в детстве инфекционные заболевания, перечень и частота которых представлены в табл.6.


Таблица №6. Частота инфекционно-воспалительных заболеваний,

перенесенных в детстве обследованными женщинами

заболевание

Группа I

(n =633)

Группа II

(n =11517)




Абс.

%

Абс.

%

Корь

76

12

1302

11,3




Краснуха

89

14

2683

23,3**







Ветряная оспа

185

29,2

4641

40,3**




Скарлатина

20

3,2

840

7,3*




Эпидемический паротит

72

11,4

1912

16,6

Бронхит

21

3,3

576

5

Пиелонефрит

36

5,7

910

7,9




Болезнь Боткина

19

3

691

6*

Пневмония

37

5,8

426

3,7**





Примечание: * – статистически значимые различия (P<0,05)

** – статистически значимые различия (P<0,01)





Данные таблицы (№6) свидетельствуют о том, что вирусные заболевания относятся к числу наиболее распространенных в детском возрасте. Так, в структуре перенесенных детских инфекций основную часть занимают ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит, корь и пиелонефрит, реже – скарлатина, болезнь Боткина, пневмония, при этом достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05).

Аппендэктомия встречалась в I группе у 5,7%, во II группе у 14,1% женщин а тонзилэктомия соответственно, у 3,6% и 3,4%. (p>0,05). В связи с трубной беременностью тубоэктомия была произведена, в I группе у 1,7%, во II группе у 1,3% пациенток. табл. 7.


Таблица №7. Перенесенные операции

Операция

Группа I (n=633)

ГруппаII (n=11517)

Абс.

%

Абс.

%

Аппендэктомия

36

5,7

1624

14,1*

Тонзилэктомия

20

3,6

392

3,4

Тубоэктомия

11

1,7

149

1,3

Примечание: * – статистически значимые различия (P<0,05)


Данные о возрасте наступления менархе и продолжительности менструального цикла представлены в табл.8.

Таблица №8. Характеристика менструальной функции

Возраст наступления

менархе

Группа I

(n=633)

Группа II

(n=11517)

Абс.

%

Абс.

%

11-12

61

9,6

1023

8,9

13-14

490

77,4

9330

81

15-16

82

13

1164

10,1



Таблица №9. Продолжительность менструального цикла

Продолжительность

менструального цикла в днях

Группа I

(n=633)

Группа II (n=11517)

Абс.

%

Абс.

%

21-24

38

6

691

6

25-30

516

81,5

9432

81,9

31-35

79

12,5

1394

12,1



Как следует из данных табл.8, встречались следующие нарушения менструальной функции: раннее наступления менархе в I группе у 9,6%, во II группе у 8,9% а позднее наступления менархе в 1 и во 2 группе, соответственно, у 13% и 10,1%. Нерегулярный менструальный цикл был выявлен в I группе у 12,5% пациенток, а во II группе у 12,1%.

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен в I группе у 351 (55,5%), во II группе у 5056 (43,9%) женщин. Структура гинекологических заболеваний представлена в табл.10.


Таблица № 10. Частота гинекологической заболеваемости (в анамнезе)

Заболевания

Группа I (n=633)

Группа II (n=11517)

Абс.

%

Абс.

%

Эктопия шейки матки

230

36,3

4399

38,2

Хронический сальпингоофорит

126

19,9

1693

14,7

Кольпит

44

7

622

5,4

Дисфункция яичников

69

10,9

967

8,4

Миома матки

11

1,7

300

2,6**

Бесплодие I и II

30

4,7

288

2,5*

Аденомиоз

6

0,9

58

0,5*

Примечание: * – статистически значимые различия (P<0,05)

** – статистически значимые различия (P<0,01)




оставить комментарий
страница1/5
Дата12.10.2011
Размер1,4 Mb.
ТипДиссертация, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4   5
плохо
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх