Психология больного icon

Психология больного


4 чел. помогло.
Смотрите также:
Курс лекций Чепик, Ю. И., Психология больного ребенка: курс лекций/В. И. Дунай, Ю. И. Чепик...
Методические рекомендации для срс №1 Тема: Курация больного с оформлением кураторского листка...
Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр больного с...
Программа дисциплины опд. Ф. 01 Психология...
Программа учебной дисциплины «Психология менеджмента» Для специальности 030301. 65 «Психология»...
Методическое пособие для студентов медицинских вузов...
Программа дисциплины опд. Ф. 01 Психология цели и задачи дисциплины...
Программа дисциплины опд. Ф. 01 Психология цели и задачи дисциплины...
Значение психологических знаний для практической деятельности врача...
Программа дисциплины Психологические теории принятия решений для направления 030300...
Учебно-методический комплекс опд. В. 06...
Программа дисциплины Социальное и профессиональное самоопределение в бизнесе для направления...



Загрузка...
скачать
Лекция 2.

Психология больного.


Объективная тяжесть болезни – тип реагирования – субъективная тяжесть болезни.


Объективная тяжесть болезни:

- критерии летальности, вероятности инвалидизации и потери трудоспособности.

В 1929 году А.Гольдшейдер ввел представление об аутопластической картине болезни, которая формируется больным в связи с изменением ощущений, представлений и переживаний в ходе болезни.

Лурия А.Р.: «Все то, что переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах…весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм – я называю внутренней картиной болезни» (1935, 1977, стр.5).

__________________________________________________________________

^ Болезненные изменения в организме, сенситивная и когнитивная переработка проявлений болезни.

ВКБ

Структура личности, глубина осознания и переживания болезни.

___________________________________________________________________________________________

^ Отношение к болезни - компоненты:

- когнитивный – знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизнь, предполагаемый прогноз,

- эмоциональный – ощущение и переживание болезни и всего с ней связанного,

- поведенческий – реакции и поведение в связи с болезнью.

^ Р.Конечный и М.Боухалл (1983) выделяют следующие факторы, влияющие на ВКБ:

характер болезни – является она острой или хронической, какого требует лечения, есть ли сильные боли, ограничение подвижности, внешне заметные дефекты;

обстоятельства, в которых протекает болезнь: проблемы социального характера, субъективное восприятие причин болезни, среда, в которой развивается болезнь (дома, в больнице, в иммиграции);

преморбидные особенности личности – возраст, темперамент, особенности характера и мотивационно-ценностной сферы, уровень образования, степень общей чувствительности (например, к боли), опыт перенесенных болезней и т.п.


В.Д.Менделевич (2002) также выделяет факторы, на базе которых формируется субъективное отношение к болезни. Они составляют две группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.

К социально-конституциональным параметрам он относит пол, возраст, профессию;

К индивидуально-психологическим:

свойства темперамента (эмоциональность, переносимость боли – разница в болевом пороге, активность),

особенности характера (семейные традиции воспитания, стоическая и ипохондрическая позиция, семейная история),

особенности личности (ценностные ориентации, морально-нравственные критерии, мировоззрение и философская позиция).


Менделевич выделяет несколько групп мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний.

1-я. Базируется на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением болезни и включает в себя следующие представления о болезни:

- болезнь как кара,

- болезнь как испытание,

  • болезнь как назидание другим,

  • болезнь как расплата за грехи предков.

2-я. Включает представления о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами (наследственно-конституциональный принцип причинности либо полное отрицание наследственности и приоритет внешних факторов и поведения):

  • как неизбежность,

  • как стечение обстоятельств,

  • как собственная ошибка.

3-я. Базируется на мистическом подходе к объяснению причин болезней:

  • болезнь вследствие зависти,

  • болезнь вследствие ревности.

В.М.Смирнов (1975) и В.М.Смирнов и Т.Н.Резникова (1983): модель внутренней картины болезни. Авторы рассматривали ВКБ как часть самосознания, возникающую в ходе познания человеком самого себя в болезни. Патологические изменения процессов жизнедеятельности и условий существования личности отражаются в психике больного в виде сложного комплекса идей и переживаний. Авторы вводят понятие «церебрального информационного поля» болезни и наличии психологической зоны этого поля. Основа этой психологической зоны – опыт организма и личности, полученный во время болезни и фиксированный памятью. Существенную роль при этом играет «схема тела». По мнению авторов, для понимания ВКБ психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как он в большей степени определяет поведение больного и развитие ВКБ. У больного также возникает модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Сопоставляя их с реальными результатами терапии, больной переживает положительные или отрицательные эмоции. В соответствии с этим у него складывается тип эмоционального отношения к своей болезни:

* гипонозогнозический (игнорирование болезни, пренебрежение лечением),

*гипернозогнозический (преувеличение переживаний в связи с болезнью), *прагматический (деловое отношение к врачам, реальная оценка болезни).

Б.Д.Карвасарский (1982) отмечает, что внутреннюю картину болезни составляют «переживания больного и осознание болезни». Там, где отсутствует критика своего состояния, осознания болезни нет, а есть лишь ее переживание. Автор включает в структуру ВКБ следующие отношения больного: отношение к себе, к своему состоянию, отношение к окружающим, к прежней (до болезни) и нынешней форме деятельности. На представление о болезни влияют общий и культурный уровень человека, его социальная среда и воспитание.

В.А.Ташлыков (1986) внутреннюю картину болезни понимает как систему понятий и механизмов психической адаптации личности к болезни. Типологию ВКБ автор строит в зависимости от эмоционального восприятия болезни (депрессивного или фобического), а также в зависимости от понимания больным причинных отношений в развитии заболевания (соматоцентрированный и психоцентрированный типы).

К.Липовски: трехкомпонентная общая психосоциальная реакция на болезнь:

  1. Поведенческая реакция на информацию о заболевании. Эта реакция проявляет значение болезни для заболевшего человека. Можно выделить следующие типы реакций:

А) человек рассматривает болезнь как угрозу или вызов. Тип реакций: противодействие, тревога, уход, борьба;

Б) болезнь как утрата. Тип реакций: депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание;

В) болезнь как наказание. Тип реакций: угнетенность, стыд, гнев.

Г) болезнь как выигрыш, избавление. Тип реакций: безразличие, жизнерадостность, враждебность по отношению к медицинскому персоналу.

  1. Эмоциональная реакция на болезнь: печаль, страх, тревога, стыд, чувство вины, злость и др.

  2. Реакция преодоления болезни. В ней Липовски разделяет два компонента: когнитивный и поведенческий. Когнитивный компонент характеризуется преуменьшением личной значимости болезни или пристальным вниманием к ней. Поведенческий компонент может быть выражен в виде:

А) борьбы или активного сопротивления;

Б) капитуляции перед болезнью;

В) попытки «ухода» (забыть и не думать).

Кюблер-Росс (1976, по Конечному и Боухаллу): фазы переживания опасного хронического заболевания:

А) сознание наличия тяжелой болезни;

Б) внутреннее отрицание опасности;

В) ожесточение и гнев («почему именно я?»);

Г) депрессия и отчаяние с суицидными мыслями и спонтанными попытками;

Далее — два варианта:

Д) «договоренность со смертью» - защитное представление об откладывании срока смерти;

Е) активное примирение со смертью, при сохранении надежды на продление жизни.

Либо, если надежда исчезает, то происходит

Ж) пассивная капитуляция, отказ от связи с жизнью и потеря интереса к окружающему.

^ А.Е.Личко и Н.Я.Иванов (1980) предложили классификацию типов отношения к болезни для соматических заболеваний. В ее основу положены три фактора: природа соматического заболевания, тип личности, отношение к болезни окружения (референтной для больного группы). Авторы описали 13 типов различных реакций на соматическое заболевание, которые объединены по трем блокам.

Первый блок составляют те типы, при которых социальная адаптация существенно не нарушена: гармонический, анозогнозический, эргопатический. (Второй и третий – социальная адаптация нарушена).

Второй блок включает типы реагирования с наличием психической дезадаптации преимущественно интрапсихической направленности: тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, сенситивный.

В третий блок вошли те отношения к болезни, которые характеризуются интерпсихической направленностью и дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению социального функционирования: обсессивно-фобический, , эгоцентрический, эйфорический, и паранойяльный.


Основные психологические особенности

пациентов разных возрастных групп.

Пациенты в возрасте 3-12 лет. Основной особенностью является потребность быть рядом с родителями, особенно с матерью. В связи с этим может возникнуть ситуация депривации. Депривация – это состояние, развивающееся в такой жизненной ситуации, когда не удовлетворяются важнейшие психологические потребности человека в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени (Лангмайер, Матейчик). Психическая депривация может проявляться:

— в сенсорной области (недостаток сенсорных впечатлений),

— в эмоциональной области (недостаток тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки),

— в интеллектуальной области (в связи с уменьшением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей).

Депривация или фрустрации при посещении врача могут повлечь за собой различные негативные поведенческие реакции ребенка. При поступлении в больницу возможны протестные реакции: плач, крик, агрессия, протест против всего.

Можно отметить три стадии психического состояния ребенка в больнице:

— протест – беспокойство, плач, крик, поиск матери. Может продолжаться в течение часов, дней, даже недель,

— отчаяние – тихий монотонный постоянный или периодический плач, ребенок иногда зовет мать, возможны подавленность, угнетенность, замыкание в себе, уныние,

— появление признаков равнодушия к матери, ребенок не плачет, может подружиться с медперсоналом, помогать ему, мать встречает без радости, без плача.

Можно уменьшить силу реакций, если спокойно и доступно рассказать ребенку, что с ним происходит, что будет дальше. Ни в коем случае нельзя обманывать! Например, говорить, что не будет больно, если больно, или что мама придет, когда она не приходит.

При длительном пребывании ребенка в больнице может возникнуть привыкание, нежелание покидать больницу, равнодушие к родным (эффект госпитализма). К симптомам госпитализма относятся: замедление психического и физического развития, пониженный уровень адаптации, ослабление иммунитета. Такое состояние является следствием психической травмы в результате сепарации.

Последствия пребывания в больнице могут выражаться и в ряде невротических симптомов: в нарушениях сна, в ночном недержании мочи, в нервных тиках, в регрессировании на более ранние стадии психического развития. По этой причине не рекомендуется госпитализировать без матери детей младше 6-ти лет.

Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и даже необратимыми.

Пациенты подросткового возраста. Этот возраст является периодом становления характера, формирования самосознания, поиска смысла жизни. Возможно обострение черт характера, дезадаптивные поведенческие реакции.

Подросткам свойственны следующие реакции:

— реакция эмансипации,

— реакция «группирования со сверстниками» - потребность чувствовать себя принадлежащим к группе,

— проявление акцентуаций в трудных обстоятельствах,

— личностные переживания, нередко скрытые, не всегда понятные взрослым,

— повышенная критичность ко взрослым.

По отношению к болезни – отрицание заболевания, вытеснение, скрывают проявления болезни, вводят в заблуждение взрослых (аггравация, симуляция или диссимуляция).

При общении с подростком полезно:

— использовать неформально-доминантный подход,

— давать советы в непрямой форме,

— не вставать на позицию родителей.


Пациенты пожилого и старческого возраста. Старость – процесс убывания сил и возможностей. Реальность связана с одиночеством – умирают родные, друзья, отдаляются взрослые дети. Происходят потери значимых для личности социальных ценностей, утрата ролевых позиций, изменение круга и качества социальных контактов, снижение материального достатка. Ослабевают зрение, слух, пропадает живость, энергия, появляется пассивность. Уменьшается диапазон эмоциональных оттенков, происходит сужение круга интересов. Происходит обострение черт характера.

Пожилые люди могут начать проявлять чрезмерную озабоченность своим здоровьем, повышенную критичность к окружающим, но пониженную – к себе, становятся обидчивыми или инфантильными. Страх смерти присутствует или явно, или скрыто.

Важный фактор жизнеспособности – уровень образования и род занятий. Способности человека, которые в прежние периоды были желательны, теперь необходимы для сохранения человеческого образа жизни: целеустремленность, воля, эмпатия, умение переключаться, забывать плохое, поддерживать свой тонус, и другие.

^ Патологическое течение старости. Возможно при заострении неадаптивных черт характера или при развитии психических болезней старческого возраста: болезней Альцгеймера, Пика, пресенильных деменциях. Симптомы:

— в нарушениях способности к запоминанию текущих событий, но с сохранением памяти на события прошлого;

—в нарушениях ориентации в пространстве – амнестическая дезориентировка (не могут найти дорогу домой, койку в больнице);

—в ухудшении характеристик внимания и памяти;

— сильный эгоцентризм,

— нарушения сознания, параноидные состояния.


Психологические особенности больных с различной соматической патологией.


Параметры оценки любой болезни:

  1. Вероятность летального исхода.

  2. Вероятность инвалидизации и хронизации.

  3. Болевая характеристика болезни.

  4. Необходимость радикального лечения (операции).

  5. Влияние на прежний уровень общения.

  6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в социуме.

  7. Влияние на семейную и сексуальную сферу.

  8. Влияние на сферу интересов.



Комментарии.

^ Акцентуации характера.

Карл Леонгард – теория акцентуированных личностей. Предложил 6 типов темперамента и 4 типа акцентуированных личностей.

А.Личко (1985) – акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенных психогенных воздействий при хорошей устойчивости к другим.

Типы акцентуаций:

  1. Гипертимный

  2. Циклоидный

  3. Лабильный

  4. Астено-невротический

  5. Сенситивный

  6. Психастенический

  7. Шизоидный

  8. Эпилептоидный

  9. Истероидный

  10. Неустойчивый

  11. Конформный.

Сверхпунктуальный характер: не в состоянии принять решение, даже когда все предпосылки. Стремятся предусмотреть все до последней мелочи. Способность к вытеснению недостаточна.

^ Застревающий характер: развитая и конкретно направленная воля, стремятся властвовать, могут быть навязчивыми в общении и инертными в выполнении различных дел. Могут терроризировать окружающих своей мелочной скрупулезностью. Злопамятны, так как неприятные образы и эмоции легко вспоминаются, неприятности накапливаются. Легко заимствуют мысли у окружающих, цели в силу эмоциональной привязанности к ней устойчивы и чаще внешние: авторитет, успех, власть.


Адаптация.

Биологическая адаптация включает неосознаваемое приспособление организма к изменяющимся физическим условиям среды: температуре, влажности, освещенности и т.п., а также к изменениям в организме: к потере органа или ограничению его функций, к болезни. К биологической адаптации относят и ряд психофизиологических реакций, например, темновая адаптация, сенсорная и другие.

^ Психическая адаптация – сложный процесс, в котором наряду с поддержанием психического гомеостаза присутствует установление соотношения между психическими и физиологическими характеристиками, что выражается в формировании стабильных психофизиологических (психовегетативных, психогуморальных и психомоторных) соотношений.

^ Психофизиологическая адаптация рассматривается как процесс изменения психофизиологических характеристик организма в новых физических условиях среды, с участием психической регуляции (в космосе, в ходе антарктических и высокогорных экспедиций и т.п.).Здесь обращает на себя внимание тот факт, что у человека, в отличие от животных, обнаруживается способность произвольной психической регуляции некоторых биологических процессов (при условии возможности осознавания происходящего), и это увеличивает его адаптационные возможности. В силу этой особенности ряд исследователей подчеркивают роль психических факторов в формировании стресса, вызванного физическими раздражителями, поскольку в обычных условиях стрессовое воздействие физического фактора, регистрируемое сознанием, включает опосредующие психические переменные.

^ Социальная адаптация - это процесс приспособления личности к существованию в обществе в соответствии с его требованиями и со своими потребностями, мотивами и интересами (Реан, 1999, Налчаджан, 1988, и др.). Нередко авторы объединяют социальную и психологическую адаптацию в единый блок социально-психологической адаптации. Результатом процесса социально-психологической адаптации представляется удовлетворение как потребностей личности, так и требований социальной группы (Налчаджан, 1988).

^ Психологическая адаптация – это системная деятельность многих психологических подсистем. Как зарубежные, так и отечественные ученые в основе психологической адаптации видят механизмы психологической защиты и совладания (копинга). В теориях личности авторы отмечают решающее значение мотивационно-смысловой структуры личности (Абульханова-Славская). Ряд представителей когнитивной психологии особо подчеркивают роль интеллекта и познавательной сферы как механизмов регуляции психической и поведенческой активности (У.Найссер, К.Прибрам, Ж.Пиаже и др.).

Для больных существенной в ходе психологической адаптации является также внутренняя картина болезни (Вид, 1993, А.П.Коцюбинский, 2004), для здоровых этот аспект представлен внутренней картиной здоровья (Ананьев).

В биологической адаптации при шизофрении можно считать установленной ведущую роль трех основных регулирующих систем: нервной, гуморальной и иммунной. Конкретные ее механизмы остаются предметом исследований и дискуссий нейрофизиологов и нейропсихологов.

В психологической адаптации больных участвуют механизмы психологической защиты и совладания (копинга), когнитивные механизмы, личностные характеристики, а также внутренняя картина болезни (Вид, 1993, А.П.Коцюбинский, 2004).

Авторы предложили выделить 4 блока функционального диагноза и включить в них данные об особенностях:

  1. Преморбидного адаптационного потенциала.

  2. Психологического блока психической адаптации.

  3. Социального блока психической адаптации.

  4. Блока социальной поддержки.

Для преморбидного адаптационного потенциала наиболее важными авторы считают две характеристики:

  1. сенситивность индивидуума, т.е. его готовность (биопсихофизическая, когнитивная и психодинамическая) реагировать развитием эндогенного заболевания на некоторые воздействия, играющие роль стрессоров. Эта сенситивность может проявляться в виде клинически скрытой уязвимости (Y.Zubin, B.Spring, 1977) или клинически проявляемого психопатологического диатеза (А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1996).

  2. ^ Характеристики преморбидного социального статуса. Здесь наиболее существенны уровень образования пациента, имевшийся до манифестации заболевания, и наличие у него квалифицированной профессии.

Для психологического блока наиболее важны:

  1. копинг;

  2. психологическая защита;

  3. внутренняя картина болезни;

  4. личностные ресурсы.

Эти психологические характеристики интегрируются в определенные стили защитно-совладающего поведения, являясь, по сути, психологическим обеспечением характера приспособительного поведения.

Для социального блока выделены три характеристики:

  1. тип приспособительного поведения. Клинически различаются и представляются достаточными три типа приспособительного поведения больных шизофренией: конструктивный, регрессивный и морбидный;

  2. уровень достижения в различных сферах социального функционирования – количественная оценка социальной адаптации – мера успешности индивидуума с точки зрения общественных норм. При изучении уровня достижения выделено 7 сфер социального функционирования: производственная, межличностных отношений, супружеских отношений, воспитания детей, отношений с родителями, организации быта, сексуальных отношений.

  3. ^ Качество жизни – субьективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием.

Для блока социальной поддержки важны две характеристики:

  1. семейные характеристики (гиперпротективность, эмоциональная дистанция, социальная дистанция, характер ожиданий, эмоциональная экспрессия, семейная нагрузка);

  2. внесемейные характеристики (позиция индивидуума в формальной и неформальной среде, отношение к нему со стороны окружения, влияния окружения на него).

Копинг – термин, который отражает одновременно три понятия, связанных друг с другом. Это 1) механизм совладания с трудными ситуациями (копинг-механизм); 2) процесс действия в ходе совладания (копинг-стратегии в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сфере); 3) результат этого процесса (копинг-поведение).

^ Психологическая защита – это бессознательный процесс, адаптивная роль которого состоит в снижении эмоциональной напряженности и предотвращении дезорганизации поведения, сознания и психики в целом (Березин Ф.Б., 1988).

В основе современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют когнитивные теории. Эти механизмы определяются как бессознательные защитные переоценки, изменяющие значение факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. Защита Я происходит посредством искажения процесса отбора и преобразования информации (Ташлыков В.А., 1992, Вид, 1993).

В каждой защите сочетаются следующие ментальные операции:

  1. отрицание какого-либо аспекта реальности;

  2. привнесение элементов, не присущих реальности;

  3. преобразование когнитивных и эмоциональных значений различных аспектов реальности (Штыпель, 1986).

К общим свойствам психологических защит, отражающим их психологическую природу, можно отнести следующие:

-защиты действуют в бессознательном (Бассин Ф.В. и др., 1978);

-они отрицают, искажают или фальсифицируют информацию, не взаимодействуя с ней активно (не разрешая противоречия, а устраняя связанные с ними переживания) (Вид В.Д., 1993);

-они действуют в ситуациях конфликта, фрустрации, стресса, психотравмы;

-они могут становиться более незрелыми под действием таких биологических факторов, как алкоголь, травмы и т.п., в то же время социальные факторы – пол, культура, социальный статус – не оказывают заметного влияния на структуру защит (Вид, 1993, Коцюбинский, 2004);

Единой классификации защит на сегодняшний день нет, поскольку каждая школа выделяет свои аспекты этого феномена. Перечислим наиболее важные типы защит (по Ташлыкову, 1992).

Вытеснение – недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Вытесняется и забывается обычно то, что угрожает чувству собственной ценности.

Близкими к нему являются механизмы перцептивной защиты (автоматические реакции невосприятия при болезненном расхождении между поступающей и имеющейся информацией), подавление (избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов) и отрицание (непризнание конфликтов, игнорирование болезненных фактов). Эту группу защит объединяет отсутствие переработки информации.

Другая группа защитных механизмов связана с преобразованием, изменением значения мыслей, чувств, поведения. Рационализация проявляется в интерпретации выгодным для себя образом собственных неприемлимых желаний, убеждений и поступков (агрессивности как активности, жестокости как справедливости и т.п.). При интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами посредством преобладания рассуждений по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным является подчеркнуто отстраненный, познавательный способ представления конфликтных ситуаций и тем, без ощущения связанных с ними аффектов. Близким к нему является механизм изоляции, состоящий в отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоция вытесняются, или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением.

Защитный механизм реактивного образования характеризуется совладанием с неприемлемыми эмоциями и личностными качествами путем замены их на противоположные. Например, пациент с вытесняемой враждебностью принимает установку человека уступчивого и покладистого. Механизм смещения проявляется тем, что реальный объект, на которого направлены негативные чувства, заменяется более безопасным.

Так, человек, сдерживая агрессию в отношении авторитетного лица, направляет ее на других, зависимых от него людей. В случае защитного механизма проекции происходит приписывание окружающим собственных, непризнаваемых человеком мыслей, чувств, мотивов. При идентификации, напротив, человек отождествляет себя с более сильной личностью, имитируя агрессивную или дружелюбную манеру в зависимости от чувств, ассоциированных с этим человеком (страха или любви).

При защитном механизме регрессии происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, «детскости» поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности.









Скачать 172.68 Kb.
оставить комментарий
Дата12.10.2011
Размер172.68 Kb.
ТипЛекция, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

плохо
  4
отлично
  9
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх