М. Э. Мамсуров роботохирургическая круроррафия и фундопликация при субтотальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы icon

М. Э. Мамсуров роботохирургическая круроррафия и фундопликация при субтотальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы


Загрузка...
скачать
Уважаемые члены Хирургического общества Пирогова!


Решением Правления общества годовой членский взнос

установлен в размере 500 рублей для всех членов

за исключением неработающих пенсионеров


Заседания Хирургического общества Пирогова проводятся

Во вторую и четвертую среду месяца в аудитории № 7

Санкт-Петербургского государственного медицинского

университета им. акад. И.П.Павлова

(М. «Петроградская», ул. Л.Толстого, 6/8).

Начало заседаний в 1700


Уважаемые члены Хирургического общества Пирогова!


Примите наши искренние поздравления с наступающим

Новым Годом и Рождеством!

Пусть в новом 2011 году

Вам сопутствует успех в делах, хорошее настроение и здоровье.


Правление хирургического общества Пирогова


^ 2366-е заседание

Хирургического общества Пирогова

22 декабря 2010 года, 1700


ДЕМОНСТРАЦИЯ


Д.Ю. Семенов, З.Х. Османов, А.Г. Тоноян, П.А. Панкова, Ю.С. Чекмасов,

М.Э. Мамсуров


^ РОБОТОХИРУРГИЧЕСКАЯ КРУРОРРАФИЯ И ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ


(СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедра общей хирургии, зав. кафедрой – проф. Д.Ю.Семенов; Федеральный центр крови, сердца и эндокринологии им. В.А.Алмазова, директор – чл.-корр. РАМН, проф. Е.В.Шляхто)


Больная М., 56 лет, поступила в клинику общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с жалобами на умеренные боли и чувство тяжести в эпигастрии и за грудиной, на изжогу, одышку и перебои в работе сердца.

Специального обследования пациентка не проходила. При плановой флюорографии от 2008 г. обнаружен газовый пузырь желудка в грудной клетке. В анамнезе ЭРХПГ, ЭПСТ по поводу ЖКБ, холедохолитиаза и механической желтухи в августе 2010 г. в областной клинической больнице. Дальнейшее обследование (рентгеноконтрастное исследование желудка с пробой Вальсальвы, ФГДС, УЗИ, МРТ-холангиография) выявили субтотальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

19.10.2010 г. в ФГУ ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова пациентке выполнена круроррафия и фундопликация с использованием роботизированного хирургического комплекса da Vinci. Во время операции желудок выделен из выраженного рубцово-спаечного процесса в средостении, перемещен в брюшную полость. Дефект в диафрагме размерами 8×6 см ушит нерассасывающейся лигатурой. Выполнена фундопликация по Хиллу. Последним этапом произведена холецистэктомия с раздельным клипированием пузырной артерии и протока. Послеоперационный период без осложнений. Жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу больную не беспокоили. Через месяц после оперативного вмешательства выполнены контрольные рентгеновские исследования, при которых желудок расположен в брюшной полости.

^ Цель демонстрации: поделиться первыми впечатлениями о возможности применения роботизированного хирургического комплекса в оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.


ДЕМОНСТРАЦИЯ


Г.И. Гафтон, Ю.В. Гудзь, В.В. Егоренков, В.М. Гельфонд, Д.Е. Мацко,

Р.С. Протопопова, К.Г. Карнаухова, И.Г. Гафтон


ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ правого лучезапястного сустава У ПАЦИЕНТКИ С ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМОЙ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ


(НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова – директор проф. А.М.Беляев)


Пациентка С., 1949 г.р., по поводу болей и постепенного увеличения объема правого предплечья наблюдалась по месту жительства в г. Выборг. 21.10.2009 г. в РосНИИТО была выполнена трепанбиопсия. Получено гистологическое заключение: остеогенная саркома.

С целью лечения остеогенной саркомы правой лучевой кости 30.11.2009 г. больная госпитализирована в ФГУ НИИ Онкологии им. Н.Н.Петрова, для проведения неоадъювантной полихимиотерапии. После проведения 2 циклов системной полихимиотерапии в декабре 2009 г. – январе 2010 г. по схеме Доксорубицин+Цисплатин, по данным рентгенографии правого предплечья установлено прогрессирование процесса, в связи, с чем больной произведена смена схемы системной полихимиотерапии. С февраля по март 2010 г. больная получила 2 цикла II линии системной полихимиотерапии по схеме MAID. На фоне проведения II линии системной полихимиотерапии отмечена стабилизация и частичный регресс опухолевого процесса.

05.05.2010 г. пациентке после стабилизации гемодинамических показателей произведено оперативное лечение в объеме: резекция дистальной трети правой лучевой кости с одномоментным эндопротезированием правого лучезапястного сустава индивидуальным эндопротезом фирмы Link.

В настоящее время специфической противоопухолевой терапии не получает, находится под динамическим наблюдением.


Доклад


В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, Е.А. Шамина, В.В. Коларькова, А.А. Моисеенко, А.Г. Васильев, Р.М. Палтуев, Г.А. Дашян, А.А. Божок, К.Ю. Зернов, В.Г. Иванов, Е.К. Жильцова, Н.Ш. Мигманова, Р.Т. Попова


Пути улучшения хирургического лечения местно-распространенных и воспалительных форм рака молочной железы


(НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, руководитель отделения опухолей молочной железы и общей онкологии – чл.-кор. РАМН, проф. В.Ф.Семиглазов; СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедра онкологии, зав. кафедрой – д.м.н. В.В.Семиглазов)


Лечение местно-распространенных и воспалительных форм рака молочной железы (РМЖ), как правило, начинается с цитотоксической химиотерапии, дополняемой иногда лучевым лечением. Прогресс молекулярной онкогенетики подтвердил представление о патогенетической неоднородности РМЖ и существование различных генетических подтипов: люминального (экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов), базально-подобного, HER 2/neu – экспрессирующего РМЖ и др.

Поэтому первичное лечение местно-распространенных РМЖ должно основываться на учете патогенетического полиморфизма заболевания, включая проведение не только предоперационной химиотерапии, но и эндокринотерапии, таргетной терапии и др.

В клиническое испытание предоперационной эндокринотерапии в сравнении с химиотерапией было включено 239 больных, 121 из которых получали терапию ингибиторами ароматазы (анастразол, экземестан), а 118 женщин – химиотерапию (доксорубицин + паклитаксел). Не выявлено достоверных отличий частоты полных или частичных “ответов” опухоли на эндокринотерапию в сравнении с химиотерапией (65,5% против 63,3%, р=0,5).

У больных с высокой экспрессией рецепторов эстрогенов отмечена тенденция более частого выполнения органосохраняющих операций после неоадъювантной эндокринотерпии (43% против 24%, р=0,054).

Частота побочных токсических эффектов (фебрильная нейтропения, периферическая нейропатия) оказалась намного выше у получавших химиотерапию.

^ Цель исследования: планирование наиболее эффективной предоперационной системной терапии с учетом биологического типа местно-распространенных форм рака молочной железы для улучшения последующего хирургического этапа лечения.


^ 2367-е заседание

Хирургического общества Пирогова

12 января 2011 года, 1700


ДЕМОНСТРАЦИЯ


М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян


^ ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ ИЗ ПРОТОКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОД КОМБИНИРОВАНННЫМ (УЗ-, Rg- И ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ) КОНТРОЛЕМ


(СПбГПМА, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, зав. кафедрой – проф. М.П.Королев; СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», главный врач – проф. О.В.Емельянов)


Больная М., 16 лет, госпитализирована в 5 хирургическое отделение Мариинской больницы 09.06.2010 г. с клинической картиной обострения хронического панкреатита. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет беспокоят периодические боли в эпигастрии. С 3 лет неоднократно находилась на стационарном лечении в различных лечебных учреждениях города с диагнозом острый панкреатит. За 2 месяца до поступления при УЗИ выявлено: гипертензия в панкреатических протоках, конкременты в просвете Вирсунгова протока. Госпитализирована с целью эндоскопического удаления конкрементов из протоков поджелудочной железы. При УЗИ – гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы, конкременты в терминальном отделе Вирсунгова и Санториниевого протоков. 17.06.2010 г. выполнены ЭРХПГ и ЭПСТ, попытка катетеризации протоков поджелудочной железы. Выполнить ретроградную литоэкстракцию не удалось. 24.06.2010 г. выполнена чрескожная трансгастральная пункция и катетеризация Вирсунгова протока, антеградная литоэкстракция из Вирсунгова протока с наружновнутренним дренированием последнего. 29.06.2010 г. выполнена попытка удаления конкрементов из Санториниевого протока. Провести проводник в просвет 12-перстной кишки через добавочный проток поджелудочной железы не удалось, в связи с чем, больная выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Повторно больная госпитализирована в 5 хирургическое отделение 17.09.2010 г. При фистулографии через наружновнутренний дренаж обнаружено, что добавочный проток поджелудочной железы расширен, в протоке конкременты. 30.09.2010 г. выполнена баллонная дилатация малого дуоденального сосочка, эндоскопическая ретроградная литоэкстракция из Санториниевого протока, наружновнутреннее дренирование протоков поджелудочной железы. При ФХГ от 07.10.2010 г. – конкрементов в протоках поджелудочной железы нет, Вирсунгов проток не расширен, Санториниев проток расширен до 6 мм. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. С июля 2010 г по настоящее время приступов панкреатита у больной не наблюдалось.

^ Цель демонстрации: показать возможности современной малоинвазивной хирургии при лечении калькулезного панкреатита, осложненного протоковой гипертензией и острым панкреатитом.


ДЕМОНСТРАЦИЯ


Л.Д. Роман, А.М.Карачун, Р.М. Лукьянчук, С.В. Гмир, Л.И. Давидовская,

Д.В. Семенихин


^ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛЭКТОМИЯ У БОЛЬНОГО МУЛЬТИЦЕНТРИЧНЫМ СИНХРОННЫМ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ


(Ленинградский областной онкологический диспансер,

главный врач – доцент Л.Д.Роман; 2 кафедра (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии – начальник кафедры – профессор

Г.И.Синенченко)


Пациент С., 64 лет, поступил в I хирургическое отделение Ленинградского областного онкологического диспансера 09.09.2010 г. Считает себя больным с апреля 2010 г., когда появились примесь крови и слизи в кале при дефекации. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлена опухоль сигмовидной кишки. Объективно: опухоли в брюшной полости не пальпируются, периферические лимфоузлы не увеличены. При пальцевом исследовании прямой кишки без особенностей. Фиброколоноскопия 13.08.2010 г. – в восходящем отделе ободочной кишки полип до 1 см в диаметре на широком основании (биопсия № 1), в проекции печеночного изгиба ободочной кишки блюдцеобразная опухоль до 2 см. в диаметре (биопсия № 2), в поперечной ободочной кишке три мелких полипа, в проекции нисходящего отдела экзофитная рыхлая опухоль с изъязвлением до 2,5 см. в диаметре (биопсия №3), сигмовидная кишка удлинена, в дистальном отделе сигмовидной кишки экзофитная рыхлая с изъязвлениями стенозирующая просвет кишки опухоль диаметром до 5 см (биопсия № 4). Гистологическое исследование биоптатов опухоли № 11528 от 19.08.10 г.: 1).Восходящий отдел ободочной кишки – гиперпластический полип. 2). Печеночный изгиб ободочной кишки – инвазивная тубулярная аденокарцинома. 3). Нисходящий отдел ободочной кишки – инвазивная тубулярная аденокарцинома. 4). Сигмовидная кишка – инвазивная вило-гландулярная аденокарцинома толстой кишки. По данным УЗИ и КТ брюшной полости, отдаленных метастазов нет. ФГДС от 16.09.2010 г. – антральный гастрит. ФЛГ от 09.11.2009 г. – в лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность II ф.кл., сахарный диабет II типа, инсулинозависимый, диабетическая полинейропатия, ампутация левой нижней конечности на уровне в/3 голени.

23.09.2010 г. выполнена видеоассистированная расширенная колэктомия, биопсия печени. Длительность операции составила 4 часа 15 минут, кровопотеря – 100 мл. Активизирован на 1 сутки после операции, самостоятельно передвигаться с протезом левой нижней конечности смог на 2 сутки. Послеоперационный период без осложнений. Необходимости в назначении наркотических анальгетиков не было. Газы начали отходить на 2 сутки после операции, первый стул – на 3 сутки, частота дефекации 3-4 раза в сутки. Выписан из стационара на 8 сутки после операции. Гистологическое исследование операционного материала № 38994-39016 от 30.09.2010 г. – экзофитная умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки с прорастанием в мышечный слой кишечной стенки. Тубуло-виллезная аденокарцинома в крупной тубуло-виллезной аденоме с ростом в пределах собственной пластики слизистой оболочки нисходящего отдела ободочной кишки. Высокодифференцированная тубулярная аденокарцинома восходящего отдела ободочной кишки с инвазией в мышечный слой стенки кишки. Подкапсульный фрагмент ткани печени с очаговым фиброзом. Линия резекции кишки без онкопатологии. 2 параколярных лимфатических узла в области восходящей ободочной кишки, 8 лимфатических узлов с подвздошно-толстокишечной артерии и 10 лимфатических узлов с нижней брыжеечной артерии без опухолевого роста с реактивной фолликулярной гиперплазией. Гиперпластические полипы толстой кишки.

Окончательный диагноз: Мультицентричный синхронный рак толстой кишки. Рак восходящего отдела ободочной кишки рT2N0M0. Рак нисходящего отдела ободочной кишки pTisN0M0. Рак дистальной трети сигмовидной кишки рT2N0M0. Множественные полипы толстой кишки.

^ Цель демонстрации: показать возможности эндовидеохирургического метода в лечении больных мультицентричным синхронным раком толстой кишки.


ДОКЛАД


А.И. Арсеньев, А.С. Барчук, М.Л. Гельфонд, С.В. Канаев, А.А. Барчук, А.В. Шулепов, Я.О. Веденин, А.О. Нефедов


Комплексное лечение злокачественных опухолей центральных бронхов и трахеи с проведением эндотрахеобронхиальных операций, сочетанной химиолучевой терапии и фотодинамической терапии


(НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова – директор проф. А.М.Беляев)


В клинике НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова за период с 1995 г. по настоящее время произведено 206 эндотрахеобронхиальных операций (ЭТБО) у 168 больных по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и/или трахеи. Большая часть операций выполнена в условиях ригидной бронхоскопии – 143 (69,4%), в то время как при фибробронхоскопии – 63 (30,6%). Эндоскопические операции осуществляются с использованием лазерных (5,9%), электрохирургических (2,6%) и аргоноплазменных (91,5%) установок в основном при местнораспространенных (71,9%) и метастатических (14,4%) формах заболевания, а так же в качестве этапа неоадьювантного лечения (13,7%).

Сразу после операции все больные отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки, слабости и интоксикации, что подтверждалось клинико-лабораторными и рентгенологическими данными, показателями ФВД. Большинству пациентов (n=149; 88,7%) после ЭТБО проводилось дополнительное специальное лечение. В 13,7% производилась химиотерапия, в 30,7% применялись различные виды лучевой терапии, а в 27,5% – химиолучевой терапии. Для контроля эффективности лечения, наряду с прочими методами, использовалась эндоскопическая аутофлуоресцентная спектроскопия. При всех видах химиолучевого лечения при III стадии медиана выживаемости превышала 14 мес. (Р<0,001), а при IV – 12 мес. А в группе больных, которым проведена только ЭТБО медиана выживаемости была не более 6 мес. В 37,3% случаев лечение дополнено фотодинамической терапией, что повысило медиану выживаемости до 17 мес. У 13,7% больных проведение ЭТБО дало возможность в последующем произвести радикальное хирургическое вмешательство, что позволило добиться увеличения медианы выживаемости до 23 мес., а медианы до прогрессирования – до 20мес. Количество осложнений при проведении ЭТБО было невелико – 8,5%, а летальных исходов не было вовсе. У 3,3% пациентов при нестабильных реканализациях производилось стентирование зоны стеноза. Проведённое исследование качества жизни показало, что своевременное выполнение ЭТБО повышает его показатели на 30-50%.

Цель: показать, что предлагаемые виды комбинированного лечения с применением ЭТБО отличаются достаточно высокой степенью воспроизводимости, значительной эффективностью, безопасностью, экономической приемлемостью для большинства специализированных онкологических стационаров, что позволяет широко использовать их в клинической практике.


2368-е заседание

Хирургического общества Пирогова

26 января 2011 года, 1700


^ 1. ОТЧЕТ О РАБОТЕ ПРАВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА ЗА 2009 – 2010 гг.


2. ОТЧЕТ РЕДКОЛЛЕГИИ ЖУРНАЛА

«ВЕСТНИК ХИРУРГИИ им. И.И.ГРЕКОВА» ЗА 2009 – 2010 гг.


^ 3. ВЫДВИЖЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ КАНДИДАТОВ

В ПРАВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА


Демонстрация


К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, Е.Ю.Калинин, М.М. Малачев, И.Н. Алиев,

Д.М. Знаменский, В.И. Верминенко


^ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ИНСУЛИНОМОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


(СПбМАПО, кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского, зав. кафедрой – проф. А.Е.Борисов; СПбГУЗ «Городская Александровская больница», главный врач – В.П.Козлов)


Пациент С., 32 лет, поступил в Александровскую больницу 02.10.2010 г. по скорой помощи с жалобами на жажду, сухость во рту, частые гипогликемические состояния с потерей сознания. С 2007 г. беспокоят головокружения, помутнение в глазах. В том же году впервые выявлен низкий уровень глюкозы. За медицинской помощью не обращался. 15.03.2010 г. первый раз потерял сознание. Был госпитализирован в Мариинскую больницу, где поставлен диагноз: функциональная гиперинсулинемия, рецидивирующая гипогликемия, ожирение 3 ст. Была рекомендована диета.

В стационаре больному была проведена спиральная компьютерная томография, при которой обнаружено гиперваскулярное образование хвоста поджелудочной железы, овоидной формы, размерами 21,5×20,2×18,8 мм, практически изоденсное ткани железы, деформирующее заднюю и нижнюю её поверхности.

21.10.2010 г. пациент оперирован. В области хвоста поджелудочной железы выявлено опухолевидное образование, умеренной плотности, диаметром 2,5-3,0 см. Произведена резекция хвоста поджелудочной железы вместе с опухолью. Послеоперационный период протекал без осложнений. Практически сразу после операции отмечена нормализация уровня глюкозы. Клинические проявления гипогликемии исчезли. Пациент выписан через 17 дней и вернулся к своей повседневной деятельности. Жалоб в настоящее время не предъявляет.

Пациентка С., 58 лет, поступила в Александровскую больницу 12.04.2004 г. по экстренным показаниям. Поводом послужили частые гипогликемические состояния, сопровождающиеся потерей сознания. Впервые подобные явления появились в феврале 2003 г.

На УЗИ органов брюшной полости в проекции головки поджелудочной железы, по задне-латеральному контуру отчетливо определялся участок низкой плотности в виде объемного, округлой формы образования 2,3×2,2 см, с ровным четким контуром.

27.04.2004 г. оперирована – произведено удаление опухоли путем ее энуклеации из ткани поджелудочной железы. Послеоперационный период без осложнений. Сразу после операции отмечена нормализация уровня глюкозы.

До 2009 г. пациентка чувствовала себя нормально, однако с марта этого года вновь появились клинические признаки гипогликемии. При выполнении компьютерной томографии обнаружена опухоль перешейка поджелудочной железы размерами 2,4×2,0 см.

31.06.2009 г. больная оперирована – произведено удаление опухоли путем энуклеации. Послеоперационный период осложнился развитием тяжелого панкреонекроза, что потребовало продолжительного лечения.

В настоящее время самочувствие пациентки нормальное, при контрольных обследованиях признаков гипогликемии нет.

^ Цель демонстрации: показать эффективность хирургического лечения некоторых редких форм опухолей пищеварительной системы.


ДОКЛАД


С.В. Попов, А.И. Новиков, О.Н.Скрябин, Э.В. Зайцев


Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с опухолями почек


(Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий, руководитель центра – главный врач СПб ГУЗ «МСЧ №18» доцент С.В.Попов)


В структуре онкологических заболеваний почечно-клеточный рак составляет 2-3%. При этом отмечается тенденция к росту заболеваемости в развитых странах. По данным Европейской Ассоциации Урологов, ежегодный общемировой прирост заболеваемости составляет 2%.

В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний почечно-клеточный рак среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%. Заболеваемость раком почки в Санкт-Петербурге в 2007 г. среди мужчин составила 18,3 на 100 тысяч, среди женщин – 13,4 на 100 тысяч. С 1990 г. данный показатель вырос у мужчин на 68%, у женщин на 91%.

Увеличению выявляемости почечно-клеточного рака, в том числе на ранних стадиях, способствует широкое внедрение в клиническую практику таких методов неинвазивной визуализации опухоли, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Единственным радикальным методом лечения локализованного рака почки является хирургическое вмешательство. До недавнего времени «золотым» стандартом лечения почечно-клеточного рака являлась традиционная радикальная нефрэктомия согласно принципам, заложенным Робсоном ещё в 1963 г.

С начала 90-х годов в урологии отмечается бурное развитие малоинвазивных эндоскопических технологий. К настоящему времени накоплен большой общемировой клинический материал, свидетельствующий об эффективности лапароскопической хирургии почки. Такой подход уже признан альтернативой открытым операциям при почечно-клеточном раке. Закономерным итогом развития эндовидеохирургии в урологии явилось признание лапароскопической радикальной нефрэктомии «золотым стандартом» при опухолях почки T2—T3 (материалы XXII Всемирного конгресса по эндоурологии, Бомбей, 2004).

На современном этапе развития эндовидеохирургических технологий реализуется возможность повышения сложности выполняемых с их помощью оперативных вмешательств, улучшения качества оперирования, снижения временных и материальных затрат и числа осложнений.


2369-е заседание

Хирургического общества Пирогова

9 февраля 2011 года, 1700


^ ИЗБРАНИЕ ПРАВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА


ДЕМОНСТРАЦИЯ


В.Н. Полысалов, Н.Н. Верясова, Д.Н. Авсюкевич, С.П. Цурупа, А.И. Урбанский


^ РАСШИРЕННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЯ ПРИ ГИГАНТСКОЙ ПАРАЗИТАРНОЙ КИСТЕ ПЕЧЕНИ


(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,

директор – акад. А.М.Гранов)


Пациентка 40 лет в связи с жалобами на эпизодическое повышения температуры тела до субфебрильных значений в течение года была обследована по месту жительства. При УЗИ и МРТ выявлена эхинококковая киста правой доли печени. В связи с большим объемом поражения органа, больная направлена в РНЦРХТ в октябре 2006 г. для оперативного лечения.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Живот мягкий, безболезненный, симметричный. Край правой доли печени выстоит из-под реберной дуги на 4,0 см. Селезенка и почки не пальпируются. Асцита нет.

19.10.2006 г. операция: лапаротомия по Starzl, холецистэктомия, правосторонняя расширенная гемигепатэктомия, наружное дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование правого поддиафрагмального пространства. В послеоперационном периоде выполнялось пункционное лечение правостороннего реактивного плеврита (4 пункции). Патоморфологическое исследование (О-219730-735): фиброзная стенка кисты печени без эпителиальной выстилки, стенка желчного пузыря типичного строения. Заживление послеоперационной раны – первичным натяжением.

Через 4 недели (амбулаторно) удален билиарный дренаж диаметром 3 мм (ранее установленный через культю пузырного протока). Через 10 мин появились интенсивные боли в правой половине живота. При УЗИ патологических изменений в брюшной полости не выявлено. В связи с сохраняющимися болями пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение под наблюдение дежурного врача. К концу первых суток наблюдения интенсивность болей уменьшилась, они стали менее локализованными. Однако появилось напряжение передней брюшной стенки, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы. При контрольном УЗИ обнаружено осумкованное скопление жидкости в правой пахово-подвздошной области. Выполнено чрезкожное дренирование жидкостного скопления pigtail стилет-катетером 12 F фирмы Cook. Одномоментно эвакуировано 200 мл жидкости серозно-желчного характера. По оставленному дренажу за последующие сутки выделилось 600 мл жидкости. Пациентке назначена антибактериальная и инфузионная дезинтоксикационная терапия. В последующие трое суток количество отделяемого по дренажу прогрессивно уменьшалось, приобрело характер серозного. Прекратились боли, нормализовались показатели клинической крови. Живот стал мягким, безболезненным. После контрольного УЗИ брюшной полости, дренаж удален, и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

^ Цель демонстрации: показать современные возможности выполнения обширных резекций печени в специализированном гепатохирургическом центре и устранения послеоперационных осложнений с использованием миниинвазивных интервенционных технологий.


ДОКЛАД


И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, В.А. Мануковский, К.Е. Коростелев, К.В. Тюликов


^ СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА


(Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра военно-полевой хирургии, начальник кафедры – проф. И.М.Самохвалов)


Тяжелые сочетанные травмы сопровождаются жизнеугрожающими последствиями в виде продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения (75,8%), напряженного или открытого пневмоторакса (12%), асфиксии (8%) и др., что требует выполнения ряда неотложных оперативных вмешательств на разных анатомических областях тела. В то же время, в остром периоде травматической болезни у таких пострадавших тяжесть их состояния обусловлена травматическим шоком (68,7%), острой сердечной и дыхательной недостаточностью (29 %), травматической мозговой комой (24,5%), жировой эмболией (4%) и др. Снижение стойкой инвалидности после травмы позвоночника и спинного мозга достигается декомпрессией структур позвоночного канала и жесткой фиксацией поврежденного сегмента позвоночника в максимально короткий временной интервал после травмы.

В основе работы лежит опыт лечения в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в течение последних 15 лет более 425 пострадавших с сочетанными травмами позвоночника. Среди пострадавших преобладали мужчины (64,9%) трудоспособного возраста (средний возраст 46 лет). Основными причинами получения травмы являлись кататравмы (61%) и автопроисшествия (39%). Травма позвоночника сочеталась с тяжелыми повреждениями других локализаций, при этом наиболее часто с черепно-мозговой травмой (72%), с травмой конечностей (48%) и с травмой груди (28%), реже – с травмой живота (16%) и таза (14%). Наиболее часто травма позвоночника сочеталась с тяжелыми травмами двух и трех анатомических областей тела (42% и 33% соответственно).

Наиболее часто травма позвоночника локализовалась в нижнегрудном (38%) и поясничном (44%) отделах позвоночника, реже в верхне-, среднегрудном (6%) и шейном (12%) отделах позвоночника. Сдавление спинного мозга и стеноз позвоночного канала различной степени выраженности определялись более чем в 55% наблюдений.

Лечение пострадавших с сочетанной травмой позвоночника осуществлялось в зависимости от общей тяжести состояния, особенностей и характера травмы позвоночника и спинного мозга и основывалось на применении многоэтапной хирургической тактики.

По срочным показаниям в остром периоде травматической болезни оперировали пострадавших с клиникой сдавления спинного мозга. С этой целью выполнялась операция, направленная на декомпрессию структур позвоночного канала и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника наименее травматичным способом. При травме шейного отдела позвоночника декомпрессивно-стабилизирующая операция выполнялась как из переднего, так и из заднего доступа, в зависимости от вида компрессии. При травмах грудного и поясничного отделов выполнялась задняя декомпрессия и фиксация поврежденного сегмента позвоночника транспедикулярной винтовой или ламинарной крюковой системами.

Следующий этап лечения был направлен на стабилизацию жизненно важных функций за счет проведения стандартизированной комплексной интенсивной терапии и постоянного мониторинга. Критериями относительной стабилизации состояния считали: АДсист ≥ 100 мм рт. ст.; ЧСС ≤ 100 уд/мин; гематокрит ≥ 30 %; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ < 40 баллов; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС – ≤ 70 баллов.

По отсроченным показаниям при достижении субкомпенсации выполняли операции при нестабильном характере перелома позвоночника при отсутствии неврологического дефицита и значимого стеноза позвоночного канала. В таких случаях в зависимости от характера повреждения опорных колонн позвоночника выполнялась задняя или передняя стабилизация позвоночника с выполнением при необходимости декомпрессии. Предпочтение отдавалось транспедикулярным системам фиксации, а при отсутствии показаний к декомпрессивной ламинэктомии – к минимально инвазивной чрескожной транспедикулярной фиксации.

По мере полной стабилизации жизненно важных функций, в период с 7 по 14 сутки выполнялся третий этап лечения, заключавшийся в устранении передней компрессии спинного мозга (в случае неполного ее устранения при первой операции из заднего доступа) спондилодезе и передне-боковой фиксации перелома позвоночника. В этот же период в плановом порядке выполнялись операции при стабильных повреждениях позвоночника без неврологического дефицита, которые были направлены на раннюю активизацию пострадавших. Предпочтение отдавалось минимально инвазивной хирургической технике в виде выполнения чрескожной транспедикулярной фиксации, вертебропластики и кифопластики.

Таким образом, применение дифференцированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами позвоночника позволяет в остром периоде травматической болезни своевременно устранить сдавление спинного мозга, фиксировать поврежденный сегмент и, тем самым, создать условия для восстановления функции спинного мозга. Это позволяет отсрочить выполнение всего объема нейро-ортопедической операции до полной стабилизации жизненно важных функций, а также позволяет осуществлять раннюю активизацию и адекватный уход за пострадавшим.


^ 2370-е заседание

Хирургического общества Пирогова

9 марта 2011 года, 1700


ДЕМОНСТРАЦИЯ


В.В. Олейник, Н.В. Хохлов, С.В. Горчаков, М.В. Оношко, К.В. Голубев


Возможности хирургического лечения больной гигантской местно-распространенной забрюшинной опухолью


(Городская многопрофильная больница №2; главный врач – И.С.Фигурин)


Больная О., 77 лет, поступила в Городскую многопрофильную больницу № 2 в терапевтическое отделение 07.10.2010 г. в экстренном порядке с диагнозом: левосторонняя пневмония, левосторонний гидроторакс. Из анамнеза известно, что ранее больная находилась на стационарном лечении в одном из лечебных учреждений города, где получала консервативную терапию с диагнозом: новообразование брюшной полости (селезенки?) с метастазами в левую плевральную полость.

При поступление у больной имела место клиническая картина нарастающей дыхательной недостаточности на фоне напряженного левостороннего гидроторакса. После рентгенографии грудной клетки больная консультирована торакальным хирургом, и произведена плевральная пункция. Эвакуировано 1,2 л серозной жидкости, при цитологическом исследовании которой опухолевых клеток не выявлено.

Больной в ходе обследования выполнена СКТ – грудной клетки и брюшной полости, при которых отдаленных метастазов не выявлено, а в левой половине живота определяется объемное образование, плотностью 15-35 HU, размерами 12,6×16,3×22,4 см, с бугристой поверхностью и достаточно четким контуром, неоднородное по структуре за счет гиподенсных участков с наличием мелких обызвествлений. Образование оттесняет поджелудочную железу и желудок вправо, а левую почку вниз. Левый надпочечник четко не визуализируется. Заключение СКТ: объемное образование живота, вероятно исходящее из селезенки (саркома?, лимфома?).

25.10.2010 г. больная переведена в отделение общей хирургии для предоперационной подготовки.

28.10.2010 г. выполнена срединная лапаротомия, при ревизии канцероматоза и отдаленных метастазов не выявлено. Выявлена забрюшинная опухоль, размерами 35×30 см, врастающая в левый купол диафрагмы, большую кривизну желудка, левую долю печени. Селезенка и левый надпочечник входят в данное образование. В аорту и нижнюю полую вену образование не врастает.

Произведена комбинированная расширенная операция: Удаление забрюшинной опухоли слева с селезенкой, левым надпочечником, резекцией левого купола диафрагмы, большой кривизны желудка, хвоста поджелудочной железы. Выполнена пластика дефекта левого купола диафрагмы участком большого сальника.

Гистологическое заключение: низкодифференцированная липосаркома (позитивная окраска на жир в цитоплазме опухолевых клеток; Судан III), с преобладанием участков недифференцированного строения, обширными зонами некроза стромы, врастающая в селезенку, ткань поджелудочной железы и диафрагму.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление операционной раны первичным натяжением. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции.

^ Цель демострации: показать возможности комбинированных операций при лечении местно-распространенных забрюшинных опухолей.


ДЕМОНСТРАЦИЯ


А.Ю. Лапин, М.А. Рубцов, О.Н. Скрябин


успешное лечение пациентки с декомпенсированным течением варикозной болезни нижних конечностей с примнением клеточных технологий и малоинвазивных хирургических методик


(СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, главный врач – доц. С.В.Попов)


Пациентка Л., 54 лет, находилась в хирургическом отделении клинической больницы Святителя Луки с 30.09.2010 г. по 10.11.2010 г. Поступила в плановом порядке с жалобами на боли в нижних конечностях, отек голеней, наличие трофических язв в дистальных третях голеней, размерами 29 и 31 см2. В анамнезе на протяжении 3 лет имеются трофические язвы голеней. Проводились многократные курсы консервативной терапии, в том числе с применением раневых покрытий различного функционального назначения, физиопроцедур, без отчетливого положительного эффекта.

По итогам проведенного в отделении обследования установлен диагноз: варикозная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей в системе v.s. magna dextra et v.s. minor sinistra в стадии декомпенсации, ХВН-III ст.(C6 по классификации СЕАР), трофические язвы нижней трети правой и левой голеней.

18.10.2010 г. после курса санационной терапии с бактериологическим контролем микробного пейзажа язв выполнена пересадка клеточных продуктов (выращенные in vitro кератоциты и фибробласты человека в едином блоке) на язвенные дефекты.

02.11.2010 г. в плановом порядке под общим обезболиванием произведена операция – стволовая флебэктомия справа с эндовазальной абляцией большой подкожной вены на голени с применением медицинского лазера АЛОД-01, эндовидеохирургическое субфасциальльное клипирование коммуникантных вен, v.s. minor и ее притоков слева.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Полная эпителизация язв достигнута на восьмые сутки после операции. Выписана 10.11.2010 г. в удовлетворительном состоянии.

^ Цель демонстрации: показать эффективность клеточных технологий в сочетании с малоинвазивными способами в лечении осложненной варикозной болезни нижних конечностей.


ДОКЛАД


Б.И. Мирошников, А.П. Иванов, Э.Л. Латария, А.В. Старенченко, Н.В .Галкина


^ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СКОМПРОМЕТИРОВАННОМ И РЕЗЕЦИРОВАННОМ ЖЕЛУДКЕ


(СПб ГУЗ «Городская Покровская больница», главный врач – М.Н.Бахолдина)


На основании достаточно большого клинического материала, включающего в себя 60 оперированных больных, внесена четкость в суждение о возможности использования скомпрометированного желудка в пластической хирургии пищевода и разработаны технические особенности формирования трансплантата в таких случаях.

Убедительно показано, что рубцово-язвенные изменения во всем своем многообразии не являются сдерживающим фактором при формировании желудочного трансплантата, но, в ряде случаев, определяют его методику.

Установлена зависимость величины трансплантата от степени структурных изменений проксимального отдела желудка. Определяющим фактором здесь выступает дно желудка. При его рубцовой трансформации возможности создания искусственного пищевода адекватной длины ограничены.

Оптимизирована методика формирования желудочного трансплантата при наличии гастростомы. Обращается особое внимание на констатацию факта целостности правой желудочно-сальниковой артерии. В противном случае от желудочной пластики пищевода следует отказываться, ввиду реальной опасности развития ишемии трансплантата.

При резецированном желудке показана возможность и целесообразность пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки с оригинальной методикой использования петли кишки, принимавшей участие в дигестивных анастомозах, что обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

При нестандартных ситуациях успех вмешательства определяется индивидуальным выбором пластического материала, использованием реконструктивной сосудистой хирургии и рациональным способом размещения трансплантата.


^ 2371-е заседание

Хирургического общества Пирогова

23 марта 2011 года, 1700


ДЕМОНСТРАЦИЯ


В.Н. Полысалов, С.В. Шаповал, С.А. Попов, А.Л. Кроткова, В.И. Юферов


^ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ, КАК СЛЕДСТВИЕ ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (СИНДРОМА МИРИЗЗИ)


(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,

директор – акад. А.М.Гранов)


Пациентке Д., 72 лет, проживающей в Архангельской области, на протяжении двух лет проводилось лечение болевого синдрома, обусловленного компрессионным переломом Th12. В июне 2010 г. в дополнение к болям появился кожный зуд и желтуха. При обследовании (УЗИ, КТ, МРТ) в одной из городских больниц Санкт-Петербурга установлен диагноз желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Имелись признаки цирротической трансформации печени. Повышение содержания билирубина в сыворотке крови носило интермиттирующий характер с максимальным уровнем 200 мкмоль/л. При ФГДС выявлены множественные полиповидные образования желудка и аденома большого дуоденального сосочка. После проведения консервативной терапии и улучшения состояния больной, 29.07.2010 г. была произведена диагностическая лапароскопия с биопсией печени. При ревизии в области гепатодуоденальной связки выявлен плотный конгломерат, расцененный как опухоль гепатопанкреатобилиарной зоны. Операция закончена дренированием брюшной полости. На 9 сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана для проведения симптоматического лечения по месту жительства.

В сентябре того же года обратилась в РНЦРХТ с жалобами на общую слабость, желтуху, кожный зуд, боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину. При госпитализации уровень общего билирубина 62 мкмоль/л. Результаты УЗИ, КТ и МРТ свидетельствовали о наличии множественных конкрементов во внутри и внепеченочных желчных протоках и выраженном расширении последних. Убедительных данных за наличие опухоли в гепатопанкреатобилиарной зоне не получено. При ФГДС желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, каких-либо патологических образований в области большого дуоденального сосочка не выявлено.

23.09.2010 г. выполнена лапаротомия, холецистэктомия, гепатикохоледохотомия с удалением конкрементов из внутри и внепеченочных желчных протоков, наружное дренирование холедоха по Керру.

Через 2 мес. пациентка госпитализирована повторно в состоянии средней тяжести, обусловленном вторичным билиарным циррозом печени. Имелись признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии. После проведения комплексного консервативного лечения достигнуто существенное улучшение в состоянии больной. При контрольной фистулохолангиографии от 29.11.2010 г. отмечено незначительное остаточное расширение желчных протоков при свободном поступлении водорастворимого контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Через неделю был удален наружный Т-образный желчный дренаж и продолжено лекарственное лечение печеночной недостаточности.

^ Цель демонстрации: обратить внимание на то обстоятельство, что осложненное течение желчнокаменной болезни вследствие диагностических погрешностей и запоздалого хирургического лечения может приводить к вторичным необратимым изменениям в печени с формированием билиарного цирроза.


ДЕМОНСТРАЦИЯ


К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, Е.Ю. Калинин, Д.М. Знаменский


^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С РАКОМ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ШИРОКО ПРОРАСТАЮЩИМ БОКОВУЮ СТЕНКУ ЖИВОТА, ОСЛОЖНЕННЫМ НАРУЖНЫМ ТОЛСТОКИШЕЧНЫМ СВИЩОМ


(СПбМАПО, кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского, зав. кафедрой – проф. А.Е.Борисов; СПбГУЗ «Городская Александровская больница», главный врач – В.П.Козлов)


Больной Д., 49 лет, обратился в Александровскую больницу в декабре 2008 г. с жалобами на наличие большого опухолевидного образования боковой стенки живота справа и постоянное калоистечение из области его изъязвления. Из анамнеза было установлено, что в июле 2008 г. пациент перенес эксплоративную лапаротомию по поводу рака толстой кишки в лечебном учреждении одного из субъектов РФ. Опухоль была признана нерезектабельной и пациент направлен на химиотерапевтическое лечение. Гистологическое заключение – высокодифференцированная аденокарцинома. За время прошедшее после операции опухоль значительно увеличилась, в течение двух месяцев беспокоил каловый свищ.

При поступлении у больного определялось большое опухолевидное образование, занимающее практически всю правую половину живота, с нечеткими контурами, неподвижное, интимно связанное с боковой стенкой живота. На участке ограниченном сверху реберной дугой, снизу гребнем подвздошной кости, спереди латеральным краем прямой мышцы живота и сзади задней подмышечной линией имелся участок изъязвления продолговатой формы, крупнобугристой структуры, возвышающийся над уровнем кожи на 1,5-2 см, покрытый грязно-серым налетом. В центральной его части был каловый свищ.

Больной обследован в стационаре – признаков метастатического поражения печени и инвазии правой почки не получено. 30.12.2008 г. пациент оперирован – произведена расширенная правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 11 и 12 ребер, диафрагмы в пределах реберно-диафрагмального синуса, обширного участка боковой стенки живота. Течение послеоперационного периода благоприятное. Выписан на 12 сутки после операции. В последующем больной получил несколько курсов химиотерапии.

Через год пациент оперирован по поводу сформировавшейся послеоперационной грыжи. Произведена пластика сетчатым имплантатом.

В настоящее время больной чувствует себя удовлетворительно, работает по специальности, при контрольных осмотрах признаков рецидива опухоли нет.

^ Цель демонстрации: показать необходимость тщательной оценки резектабельности распространенных и осложненных форм опухолей желудочно-кишечного тракта.


^ ДОКЛАД


В. В. Анисимов, А.С. Барчук, Р.И. Вагнер, Ю. В. Семилетова


Актуальные вопросы хирургического лечения больных

первичной меланомой кожи


(НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова – директор проф. А.М.Беляев)


На основании изучения результатов хирургического лечения 1308 больных первичной меланомой кожи удалось определить, что основными причинами нерадикального хирургического лечения пациентов являются следующие. Низкий уровень клинической диагностики первичной меланомы кожи вследствие недостаточной онкологической квалификации так называемых «онкодерматологов». Отсутствие морфологической верификации первичной меланомы кожи до начала лечения, то есть невыполнение пункционной или ножевой биопсии опухоли. Недостаточная онкологическая квалификация хирургов и, как следствие этого, нерациональное отношение к пациентом с опухолями кожи. Пренебрежение гистологическим исследованием удалённого операционного препарата.

Очевидно, что радикальное (адекватное) хирургическое лечение больных первичной меланомой кожи должно выполняться на основании следующих рекомендаций. Иссечение первичной меланомы кожи необходимо выполнять под наркозом. Разрез кожи должен быть выполнен по направлению к ближайшему лимфатическому коллектору. «Тонкая» первичная меланома кожи, визуально представляющая собой плоское пигментное пятно, не возвышающееся над уровнем окружающей кожи, может быть иссечена с подкожной клетчаткой и без мышечной фасции, отступя от её видимых границ 2 см. Все «остальные» первичные меланомы кожи должны быть иссечены, отступя 2-3 см в дистальном направлении и 4-5 см в проксимальном направлении, по отношению к регионарному лимфатическому коллектору. После широкого иссечения первичной меланомы кожи необходимо более широко использовать свободную кожную пластику. При локализации первичной меланомы кожи в зоне регионарного лимфатического коллектора, а также на расстоянии 5 см от последнего необходимо выполнять одномоментную моноблочную профилактическую лимфаденэктомию. Для определения степени распространения опухолевого процесса у больных первичной меланомой кожи целесообразно использование ультразвуковой допплерографии с цветным допплеровским картированием регионарных лимфатических узлов.


^ 2372-е заседание

Хирургического общества Пирогова

13 апреля 2011 года, 1700


ДЕМОНСТРАЦИЯ


Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов, Я.П. Абдуллаев, О.Н. Скрябин


Тяжелый панкреатит с обширным поражением поджелудочной железы. Успешное этапное лечение


(СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, главный врач – доц. С.В.Попов)


Больной Ш., 45 лет, 26.01.2009 г. поступил в хирургическое отделение клинической больницы Святителя Луки с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, вздутие живота, многократную рвоту. Из анамнеза известно, что указанные симптомы появились внезапно, без очевидной для больного причины утром в день госпитализации.

На момент первичного осмотра состояние больного расценено как тяжелое. Тахикардия (частота сердечных сокращений – 103/мин). Живот вздут, болезненный в эпигастральной области, где определяются напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Системных осложнений нет. APACHE II – 4 балла. Амилаза сыворотки – 584 ед/л, PCT-Q ≥ 0,5 нг/мл. На четвертые сутки после поступления в стационар выполнена КТ органов брюшной полости – выявлен распространенный некроз поджелудочной железы. На фоне проведенной консервативной терапии состояние больного было стабилизировано, прогрессии системных осложнений заболевания не отмечено. При КТ в динамике (от 13.02.2009) – признаки некроза тела и хвоста поджелудочной железы, киста сальниковой сумки размерами 152×83×122 мм. Спустя 22 дня от поступления пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара, вернулся к работе.

Через 2 месяца больной вновь поступил в хирургическое отделение. 17.04.2009 г. оперирован.При лапаротомии, ревизии сальниковой сумки и забрюшинного пространства выявлен распространенный инфицированный некроз поджелудочной железы, деструкция парапанкреатической клетчатки, деструкция клетчатки левого брыжеечного синуса с абсцедированием. Поджелудочная железа и прилежащая к ней клетчатка оказались секвестрированными en block. Произведены секвестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства (посев материала полученного во время операции – Enterococcus spp.). Течение послеоперационного периода гладкое. Больной выписан на 25 сутки после операции с наружным панкреатическим свищом. Последний спонтанно закрылся через 1,5 месяца после выписки.

^ Цель демонстрации: показать нетипичный случай деструктивного панкреатита, при котором обширный некроз поджелудочной железы, инфицирование пораженных тканей не вызвали развитие системных осложнений панкреатита.


ДЕМОНСТРАЦИЯ


Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов, Я.П. Абдуллаев, О.Н.Скрябин


лечение пациента, страдающего тяжелым панкреатитом, осложненным системными нарушениями с превалированием почечной недостаточности


(СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, главный врач – доц. С.В.Попов)


Больной Н., 26 лет, 13.09.2007 г. поступил в хирургическое отделение Клинической больницы Святителя Луки с жалобами на интенсивные боли во всех отделах живота, тошноту, рвоту. Болевой приступ возник двое суток назад после употребления алкоголя.

При поступлении состояние больного тяжелое. Склеры желтушны. Температура тела 37,2С, пульс – 48 в мин, АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

По данным УЗИ живота (13.09.2007) отмечено увеличение в размерах печени и селезенки. Поджелудочная железа не визуализируется. Жидкости в брюшной полости нет. Больной переведен в отделение реанимации.

Несмотря на проводимое лечение, состояние его стало прогрессивно ухудшаться. К 16-17.09.2007 г. отмечены клинико-лабораторные признаки острой почечной недостаточности: олигурия, отеки на лице, азотемия, метаболический ацидоз (APACHE II – 19 баллов). Начаты: гемодиализ, ультрафильтрация. Выполнена КТ живота (21.09.2007): признаки гепатоспленомегалии, жировой гепатоз, панкреонекроз (>30% площади железы), левосторонняя нижнедолевая пневмония, левосторонний плеврит. PCT-Q ≥ 0,5 нг/мл. APACHE II – 13 баллов. Продолжены гемодиализ, ультрафильтрация (4-5 сеансы).

21.09.2007 г. больной стал чувствовать себя хуже. К резистентной почечной недостаточности присоединились нарушения со стороны гемостаза: подкожные гематомы верхних конечностей, боковых отделов живота, кровоточивость мест инъекций. При этом наблюдался почти полный регресс симптоматики со стороны живота. APACHE II – 20 баллов.

Сохраняющаяся, несмотря на консервативное лечение, почечная недостаточность, подозрение на инфицированный панкреонекроз явились показаниями для операции. 22.09.2007 г. (на 9 сутки с момента поступления) выполнена лапаротомия с последующими ревизией и дренированием забрюшинных клетчаточных пространств.

23.09.2007 г. прекращена вентиляция легких, больной экстубирован. PCT-Q ≥ 2 нг/мл. APACHE II – 22 балла. Проведен 6 сеанс гемодиализа и ультрафильтрации. Ко вторым суткам после операции (24.09.2007) состояние больного улучшилось, восстановился диурез. МНО – 1,06, PCT-Q ≥ 0,5 нг/мл. APACHE II – 14. К 01.10.2007 г. азотемии нет, системные проявления заболевания регрессировали полностью. APACHE II – 6 баллов.

04.10.2007 г. и 09.10.2007 г. – выполнены 3-я, 4-ая программные ревизии дренированных зон. 12.10.2007 г. – некрсеквестрэктомия. 18.10.2007 г. процесс секвестрации завершился. Больной выписан из стационара 22.11.2007 г. с наружным панкреатическим свищом. Свищ спонтанно закрылся через месяц после выписки. Сформировавшаяся в эпигастральной области послеоперационная грыжа была устранена с использованием сетчатого эндопротеза.

^ Цели демонстрации: 1) показать редкий случай деструктивного панкреатита, осложненного изолированной почечной недостаточностью, потребовавшей гемофильтрации; 2) показать влияние ранней дренирующей операции на течение тяжелых системных осложнений панкреатита резистентных к консервативной терапии.


^ ДОКЛАД


И.О. Руткин, В.Н. Полысалов, А.В. Решетов, М.И. Школьник, Д.Г. Прохоров,

О.А. Кротова, М.С. Тлостанова, А.А. Панфиленко


Применение радиочастотной аблации в лечении злокачественных опухолей паренхиматозных органов


(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий РФ,

директор – акад. А.М.Гранов)


Применение радиочастотной аблации (РЧА) при комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями значительно расширило возможности лечения онкологических больных, имеющих соматические противопоказания к открытым хирургическим вмешательствам, позволило выполнять сочетанные операции пациентам с метастатическим поражением печени при удалении первичной опухоли, оказывать комбинированное циторедуктивное воздействие на опухоль в неоперабельных случаях.

Постоянное совершенствование диагностической аппаратуры (УЗИ, МСКТ, МРТ) позволяет повысить безопасность процедуры и в режиме реального времени отслеживать эффективность РЧ-воздействия на опухолевую ткань. В настоящий момент РЧА применяется с использованием различных средств навигации:

1) чрескожным доступом под контролем УЗИ, МСКТ в режиме флуороскопии и МРТ в режиме реального времени;

2) малоинвазивным доступом под контролем лапаро- или торакоскопии, в т.ч. с использованием интраоперационного УЗ датчика;

3) традиционным «открытым» доступом: лапаро-, торако-, люмботомия и другие варианты, в т.ч. с использованием интраоперационного УЗ датчика.

РЧА применяется в протоколе комбинированного лечения злокачественных опухолей паренхиматозных органов в клинике РНЦРХТ с марта 2003 года. За этот период проведено лечение с использованием генератора фирмы «Radionics» 120 больным со злокачественными опухолями печени (17 – неоперабельный первичный рак печени, 103 – метастатический). Общее количество подвергнутых РЧА опухолевых узлов составило 164 из них гепатоцеллюлярный рак – 23, холангиокарцинома –1, метастазы колоректального рака – 100, рака молочной железы – 6, рака почки – 6, рака желудка – 5, карциноида – 6, протоковой холангиокарциномы – 4, рака надпочечника – 3, рака поджелудочной железы – 2, рака легкого – 2, меланомы – 2, рака щитовидной железы, нейробластомы, шванномы и фибросаркомы по одному. Размеры новообразований варьировали от 13 до 115 (в среднем 39) мм.

Рецидивы в зоне аблации отмечены у 21 пациента (17%) в сроки от 2 до 34 мес. В группе больных с неоперабельным первичным раком печени трем пациентам в сроки 3, 7 и 8 мес. после РЧА выполнена ортотопическая трансплантация печени. Умерло 9 пациентов из них 6 по причине прогрессирования цирроза печени, трое по причине опухолевой диссеминации. Средняя продолжительность жизни умерших составила 27,1±4,7 мес. Показатели 1, 2 и 3-летней выживаемости составили 79%, 63%, 26% соответственно. В группе пациентов с метастатическим поражением печени живы 56 больных (54%). Показатели 1 и 2-летней выживаемости составили 91% и 56% соответственно.

Накопленный опыт позволил применять РЧА в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями почки (15 больных) и легкого (10 больных).

^ Целью нашей работы явилось обобщение накопленного опыта применения РЧА в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями паренхиматозных органов.


^ ПРАВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА


Яблонский Петр Казимирович, председатель

(сл. тел. 510-94-71, дом. тел. 553-18-83)


Лазарев Сергей Михайлович, заместитель председателя

(сл. тел. 545-47-54, дом. тел. 245-67-63)


Беляев Алексей Михайлович, член правления

(сл. тел. 774-34-97, моб. тел. +7921-934-22-26)


Васильев Сергей Васильевич, член правления

(сл. тел. 235-22-39, моб. тел. 939-00-53)


Глушков Николай Иванович, член правления

(сл. тел. 446-19-54, моб. тел. 944-16-83)


Романчишен Анатолий Филиппович, член правления

(сл. тел. 275-73-60, моб. тел. +7921-962-15-27)


Ханевич Михаил Дмитриевич, член правления

(сл. тел. 756-04-95, моб. тел. +7911-722-40-43)


Напалков Анатолий Николаевич, отв. секретарь

( дом. тел. 230-49-20, моб. тел. +7921-337-47-71)


Плотников Юрий Владимирович, референт

(сл. тел. 543-94-20, дом. тел. 513 -45-54)


Аветисян Армен Оникович, казначей

(моб. тел. +7911-273-70-32)


Баскакова Зинаида Ивановна, архивариус

(сл. тел. 735-88-53, дом. тел. 730 -28-65)


СЕКРЕТАРИ

Головин В.Н..

Качурин В.С.

Нуралиев С.М.

Павлушков Е.В.


^ ПРАВИЛА ПОДАЧИ ЗАЯВОК

НА ДОКЛАДЫ И ДЕМОНСТРАЦИИ


Тексты докладов в объеме 1/2 страницы и демонстраций – не более 1 страницы, завизированные руководителем, должны быть представлены в двух экземплярах, выполнены шрифтом Times New Roman, размер 14 пт, одинарный интервал, а также обязательно (!) предоставление электронной версии на дискете или по электронной почте по адресу: naandi@mail.ru


Почтовые корреспонденции предоставлять по адресу:

199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ Яблонскому Петру Казимировичу, Напалкову Анатолию Николаевичу.


ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТЕКСТОВ ДОКЛАДОВ

(ДЕМОНСТРАЦИЙ)


ДОКЛАД (ДЕМОНСТРАЦИЯ)


Л.Д.Роман, К.Г.Шостка, И.П.Костюк, А.М.Карачун,

Д.Ю.Богородский, А.В.Федченко


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА


(Ленинградский областной онкологический диспансер,

главный врач – к.м.н. доцент Л.Д.Роман)


(ТЕКСТ)




Скачать 371,28 Kb.
оставить комментарий
Дата11.10.2011
Размер371,28 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх