Оптимизация амбулаторной терапии больных среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких 14. 01. 25 пульмонология icon

Оптимизация амбулаторной терапии больных среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких 14. 01. 25 пульмонология


Смотрите также:
Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной...
Психосоматические аспекты терапии больных хронической обструктивной болезнью легких 14. 00...
Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных...
«Городской консультативно-диагностический центр №1»...
Качество жизни пациентов с различными стадиями хронической обструктивной болезни легких 14. 00...
«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...
«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...
Водный экстракт морозника Helleborus niger aquos в комплексной терапии хронической обструктивной...
Приказ 11 мая 2007 г...
«Амурская государственная медицинская академия»...



Загрузка...
скачать
На правах рукописи


ЕСИПЕНКО Юлия Викторовна


ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ


14.01.25 – пульмонология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)


Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич



Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

^ Васильева Людмила Валентиновна


кандидат медицинских наук

Зиземская Екатерина Витальевна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный

медицинский университет им. акад.

И.П. Павлова Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится « »___________2010 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава


Автореферат разослан «____»_________________2010 года


Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (Чучалин А.Г., 2003). По оценкам ВОЗ, ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире, приводящей к значительному экономическому и социальному ущербу (Визель А.А., 2003; Бетанели Т.Ш.,2004). Несвоевременное использование функциональных методов исследования у больных с нарушением вентиляционной функции легких приводит к позднему выявлению ХОБЛ, когда заболевание принимает характер средней тяжести или тяжелый (Yamaguchi E., Itoh A., 2001).

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) является одним из частых и неблагоприятных осложнений ХОБЛ, для которого наиболее патофизиологически обоснованным методом лечения является кислородотерапия (Авдеев С.Н., 2002). Однако у больных с умеренной гипоксемией длительная кислородотерапия не приводит к повышению выживаемости больных (Авдеев С.Н., 2004).

Препаратом, способным в течение длительного времени улучшать показатель напряжения кислорода артериальной крови (РаО2) у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, является альмитрина бисмесилат («Servier», Франция, зарегистрированный в России под коммерческим названием «Арманор») (Voisin C., 1998).

Помимо явлений острой или хронической гипоксии, обусловленной гиповентиляцией, у 93% больных ХОБЛ обнаруживаются различные психологические нарушения, которые влияют на течение заболевания (Сухова Е.В., 2004).

Всем больным ХОБЛ свойственны внутренняя противоречивость и дисгармоничность, высокие претензии к жизни, пессимистическая оценка перспектив, сниженный фон настроения, обидчивость, зацикливание на негативных переживаниях, инертность в принятии решений, пассивная личностная позиция, неуверенность в себе, быстрая утомляемость, астенизация, нарушение межличностных отношений, в том числе и с медицинским персоналом, снижение коммуникации (Визель А.А., Визель И.Ю., Рюмина Е.С., 2004).

Представляется перспективным исследование влияния на качество жизни (КЖ) пациентов данной группы не только классических клинико-функциональных признаков ХОБЛ, но и психологического состояния больного на фоне коррекции проявлений гипоксии.

^ Цель работы - повышение эффективности амбулаторных лечебно-диагностических мероприятий и качества жизни больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на основе комплексной коррекции функционально-гипоксических и депрессивных нарушений.

^ Задачи исследовани

  1. Изучить эпидемиологию ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности на примере г. Воронежа и сельского поселения Воронежской области.

  2. Определить КЖ больных ХОБЛ в период стабильного течения заболевания в зависимости от выраженности функционально-гипоксических нарушений и депрессивных особенностей пациентов данной группы.

  3. На основе динамики показателя КЖ определить эффективность дополнительной коррекции гипоксических нарушений на фоне амбулаторной базисной стандартной терапии больных стабильной среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ.

  4. Изучить возможность повышения КЖ больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ вне обострения, получавших альмитрина бисмесилат, на основе амбулаторной терапии депрессивных нарушений, выявляемых у данной группы пациентов.



^ Новизна исследования

В работе исследована эпидемиология хронической обструктивной болезни легких у жителей г. Воронежа и сельских поселений Воронежской области, особенности клинического течения и социально-демографические характеристики, оказывающие влияние на КЖ больных ХОБЛ.

Исследованы функционально-гипоксические и депрессивные расстройства, оказывающие влияние на качество жизни больных ХОБЛ II и III стадии в стабильный период заболевания.

Проведен анализ динамики качества жизни у больных ХОБЛ II и III стадии на фоне базисной стандартной терапии, свидетельствующий о целесообразности дополнительной коррекции гипоксических расстройств и депрессивных нарушений.

Показана клиническая эффективность комплексной терапии гипоксических и депрессивных расстройств у больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения, повышающая КЖ пациентов данной группы.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. КЖ больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и снижается при прогрессировании заболевания.

2. На КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, наиболее значимое влияние оказывают функционально-гипоксические нарушения, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения, возраст, наличие депрессивных нарушений.

3. Применение в амбулаторно-поликлинических условиях у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ стабильного течения альмитрина бисмесилата не только улучшает показатели сатурации кислородом крови, но и способствует повышению КЖ пациентов данной группы.

4. Для повышения КЖ больных ХОБЛ, получавших комплексную терапию с включением альмитрина бисмесилата, целесообразна коррекция выявляемых депрессивных расстройств антидепрессантом сертралином.


^ Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

^ Практическая значимость

В работе изучена эпидемиология ХОБЛ в регионе, показана необходимость активного выявления данной патологии. Получены клинические результаты, подтверждающие эффективность альмитрина бисмесилата для коррекции функционально-гипоксических расстройств и сертралина для коррекции депрессивных состояний и, как следствие, предложены перспективные направления повышения качества жизни больных ХОБЛ вне обострения.


^ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования апробированы в поликлинике МСЧ в/ч 02526, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволило получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения эффективности терапии больных ХОБЛ.

^ Апробация работ

Основные результаты докладывались и обсуждались на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), Воронежской областной конференции пульмонологов (2009), Научно-практической конференции Воронежского регионального отделения ассоциации врачей общей практики (2010), юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2010» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.

^ Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 155 наименований. Работа содержит 14 таблиц и 14 рисунков.


^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Методом анкетирования и с помощью клинико-функциональных исследований обследовано 4276 человек жителей города Воронеж и сельских поселений Воронежской области. Из них 1110 жителей областного центра и 3166 жителей сёл. Исследование состояло из 4 этапов.

1 этап – выявление и клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ с определением тяжести течения заболевания.

2 этап – оценка КЖ с учетом функционально-гипоксических и депрессивных нарушений больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ и сравнение его с КЖ респондентов, не страдающих ХОБЛ.

3 этап – анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением альмитрина бисмесилата с оценкой влияния препарата на гипоксемию и КЖ больных данной группы.

4 этап – изучение возможности психофармакологической коррекции КЖ больных ХОБЛ, получавших комплексную базисную терапию на фоне альмитрина бисмесилата.

^ На 1 этапе комплексное клинико-инструментальное обследование 4276 пациентов (из них – 2328 мужчин (54,4%) и 1948 женщин (45,6%) с использованием «Анкеты Европейского Сообщества угля и стали для выявления заболевания органов дыхания (1987г.)», содержащей анкетные данные пациентов, опросник симптомов, сведения о применяемом медикаментозном лечении, табакокурении, профессии больного, а также данные клинических и функциональных методов исследования (рост, вес, пульс; спирография), позволило выявить ХОБЛ у 326 человек (7,6%) (73 жителя города Воронеж и 253 жителя Воронежской области).

Из 326 больных ХОБЛ были отобраны 174 больных ХОБЛ II и III стадии, постоянно принимавших базисную терапию: 101 больной ХОБЛ II стадии и 73 больных ХОБЛ III стадии. Среди больных ХОБЛ II стадии 41 женщина и 60 мужчин в возрасте от 43 до 64 лет (средний возраст 58,8 ± 4,6); среди больных ХОБЛ III стадии 27 женщин и 46 мужчин в возрасте от 65 до 84 лет (средний возраст 69,2±4,8).

В контрольную группу были включены 170 не страдающих ХОБЛ пациентов – 84 женщины и 86 мужчин в возрасте от 41 до 79 лет (средний возраст 62,0 ± 8,3). По наличию сопутствующих ХОБЛ заболеваний основная и контрольная группы были идентичны.

Также всем больным проводилась пикфлоуметрия с применением пикфлоуметра «Mini-Write-Standart». Оценка клинических симптомов проводилась при помощи модифицированной шкалы симптомов больных ХОБЛ (Paggiaro, 1998), основанной на взвешенной балльной оценке одышки, кашля, продукции мокроты и цвета мокроты.

Оценивали стаж курения, выражаемый числом пачка/лет=(число сигарет в день х длительность курения, годы)/20. Проводили тест с 6-минутной ходьбой в соответствии со стандартным протоколом (Enright &Sherill, 1998). Проводили пульсоксиметрию для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом.

Пациенты с ХОБЛ II стадии во время исследования принимали короткодействующие бронхолитики (ипратропия бромид по 40 мкг 3-4 раза в сутки или комбинированный препарат беродуал, содержащий в 1 дозе 20 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола, по 2 вдоха 3 раза в сутки), а больные ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) применяли пролонгированные М-холинолитики (тиотропия бромид по 18 мкг 1 раз в сутки) или пролонгированные ß2 – агонисты (сальметерол по 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки). 29 пациентов (39,7%) постоянно принимали ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) – 500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента.

^ На 2 этапе всем обследованным производилась оценка качества жизни с использованием опросника SF-36, с последующим анализом и сравнением с КЖ пациентов, не страдающих ХОБЛ, а также исследование психологического статуса с применением методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой.

^ На 3 этапе осуществляли анализ эффективности терапии с применением альмитрина бисмесилата у 50 больных ХОБЛ II стадии и 34 больных ХОБЛ III стадии, которым препарат был назначен на 3 месяца. Терапия альмитрином осуществлялась по следующей схеме: 1-2 таблетки в сутки (1 мг/кг/сут) в два приема (не более 100 мг/сутки), во время еды. Контрольную группу составили 51 больной ХОБЛ II стадии и 39 больных ХОБЛ III стадии, которые продолжали получать только базисную терапию ХОБЛ. Оценивали влияние альмитрина бисмесилата на клинические симптомы, диспноэ, показатели функции внешнего дыхания, пиковой скорости выдоха, толерантность к физическим нагрузкам, показатель SpO2, количество эпизодов обострения ХОБЛ. Также этим пациентам после проведенного курса терапии производилась оценка КЖ (опросник SF-36), с целью выявления влияния альмитрина бисмесилата на основные параметры физического и психического здоровья больных ХОБЛ.

^ На 4 этапе пациентам основной группы, у которых после курса лечения альмитрином были выявлены истинная и маскированная депрессия, на период 1,5 месяца был назначен антидепрессивный препарат сертралин («Асентра», Словения) в дозе 50 мг в сутки, с последующей оценкой КЖ.

Результаты обрабатывались методами дисперсионного анализа и представлены в виде М±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t- критерия (критерия Стьюдента), а также показателя соответствия χ². Статистическая обработка данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 2.1 for WINDOWS.


^ Результаты исследования

1. Анализ распространенности ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности (г. Воронеж и Воронежская область)

Среди анкетированных пациентов (4276 человек) жители города Воронежа составили 26% (1110 человек) и 74% (3166 человек) респондентов проживали в одном из сельских районов Воронежской области. Количество выявленных больных ХОБЛ составило 7,6% (326 человек); из них 59,8% (195 человек) составили мужчины и 40,2% (131 человек) – женщины, что не противоречит общеизвестным эпидемиологическим данным. Среди жителей города Воронежа количество больных составило 6,6% (73 человека), среди жителей сельской местности – 7,8% (253 человека) от общего числа обследованных. Эти различия в распространенности ХОБЛ не являются достоверными в сравниваемых группах (р>0,05). Среди обследованных жителей Воронежа выявлено 74% (54 человека) курящих, а среди жителей сельской местности курили 68,8% (174 человека), что говорит о примерно одинаковой распространенности частоты курения среди городских и сельских жителей (р>0,05). При анализе стажа курения были выявлены достоверно более высокие показатели интенсивности курения среди сельских жителей (стаж курения в городе составил - 20,1 ± 4 пачек/лет; в сельской местности - 25,8 ± 3,5 пачек/лет) (р<0,01). Среди больных ХОБЛ в Воронеже преобладали пациенты с высшим образованием, а больные ХОБЛ в сельской местности были представлены в основном механизаторами, водителями и другими рабочими, занятыми в сельскохозяйственном производстве. Большинство пациентов в сельской местности проживали в частных домах, где использовалось печное отопление. Распределение больных ХОБЛ по стадиям заболевания составило: ХОБЛ I стадии в городе Воронеже – 32%, в сельской местности – 33%; ХОБЛ II стадии – 41% и 35% соответственно; ХОБЛ III стадии – 23% и 28% соответственно; ХОБЛ IV стадии – 4% и 4% соответственно. Представленные данные показали отсутствие достоверных отличий в сравниваемых группах больных (р>0,05).

^ 2. Анализ качества жизни больных ХОБЛ II и III степени тяжести

На рис. 1 представлены данные анкетирования с применением методики SF-36 174 больных ХОБЛ II и III стадии и 170 пациентов, не страдавших хронической лёгочной патологией. Средние значения шкал SF-36 колебались в диапазоне от 46,5 ± 10,2 (шкала GH – «общее состояние здоровья») до 82,7 ± 12,3 и 80,2 ± 9,7 (шкалы BP – «интенсивность боли» и MH – «психическое здоровье» соответственно).



^ Рис.1. КЖ больных ХОБЛ II и III ст. и здоровых пациентов


Как видно из рис. 1, качество жизни больных ХОБЛ было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника SF-36, чем у здоровых лиц (р<0,001). В большей степени данные изменения были характерны для следующих шкал: физическое функционирование – PF, общее состояние здоровья – GH, жизненная активность – VT, психическое здоровье – MH ( р< 0,001).

При анализе качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких были выявлены достоверные различия по всем показателям между больными ХОБЛ II стадии и ХОБЛ III стадии (рис. 2).



^ Рис.2. КЖ здоровых пациентов, больных ХОБЛ II и больных ХОБЛ

III ст


Как видно из рис.2, больные ХОБЛ III стадии имели статистически более низкие показатели КЖ, чем больные ХОБЛ II стадии. Эти различия были связаны как с психологическими проблемами, так и с физическим функционированием (p<0,05).

Анализ курения как одного из ведущих факторов, определяющих прогрессирование ХОБЛ, позволил выявить особенности КЖ пациентов. На момент обследования курили 60 пациентов ХОБЛ II стадии и 46 больных ХОБЛ III стадии. При сравнении показателей КЖ достоверных отличий между курящими и некурящими пациентами выявлено не было. На показатели КЖ опросника SF-36 влиял, согласно нашему исследованию, не сам факт курения, но его интенсивность. При сравнении КЖ пациентов со стажем курения 10-20 пачек/лет и более 20 пачек/лет были выявлены статистически достоверные отличия по всем шкалам опросника (р<0,01), кроме шкалы RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), по которой изменения были не достоверными (р>0,05) (рис. 3).




^ Рис.3. КЖ больных ХОБЛ в зависимости от стажа курения


Длительность заболевания обследованных больных ХОБЛ оказывала статистически более значимое влияние на показатели КЖ у пациентов, которые страдали ХОБЛ более 20 лет, чем при стаже заболевания до 20 лет. Эти различия были достоверными по всем шкалам опросника SF-36 (р<0,05).

При анализе показателей КЖ больных ХОБЛ в возрастных группах от 43 лет до 65 лет и старше 66 лет, были выявлены достоверно более низкие показатели у пациентов более старшего возраста. Это объясняется появлением явной клинической симптоматики ХОБЛ и клинически значимым прогрессированием заболевания в этом возрасте.

^ 3. Качество жизни и особенности психологического статуса больных ХОБЛ II и III стадии

Как показал анализ результатов тестирования по шкале Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было определено у 64 обследованных (20%), маскированная депрессия – у 46 (14%), истинное депрессивное состояние − у 20 пациентов (6%). Состояние без депрессии выявлено у 196 человек (60%).


В зависимости от уровня депрессии обследованные больные распределились следующим образом (таблица 1):

Таблица 1.

^ Уровень депрессии у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания

Психологический статус

ХОБЛI

n=113

ХОБЛ II

n=116

ХОБЛ III

n=84

ХОБЛ IV

n=13

Без депрессии 196 (60%)

80 (70,9%)

79 (68%)

34 (40,5%)

3 (27,5%)

p1<0,05;

p2<0,01;

p3>0,05.

Легкое депрессивное состояние 64 (20%)

17 (15,1%)

20 (17,2%)

23 (27,3%)

4 (30%)

p1<0,05;

p2<0,01;

p3>0,05

Маскированная депрессия 46 (14%)

12 (10,5%)

13 (11,2%)

17 (20,2%)

4 (30%)

p1<0,05;

p2<0,01;

p3>0,05

Истинная депрессия 20 (6%)

4 (3,5%)

4 (3,6%)

10 (11,9%)

2 (12,5%)

p1<0,05;

p2<0,01;

p3>0,05

р1 – группа сравнения пациентов ХОБЛ I и ХОБЛ IV;

р2 – группа сравнения пациентов ХОБЛ II и ХОБЛ IV;

р3 – группа сравнения пациентов ХОБЛ III и ХОБЛ IV.

Приведенные в таблице 1 данные свидетельствуют, что прогрессирование ХОБЛ сопровождается нарастанием распространенности и глубины депрессивных нарушений. При сравнении групп пациентов с ХОБЛ III и ХОБЛ IV, используя показатель соответствия χ², достоверных различий не было выявлено.

При анализе показателей качества жизни больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести без депрессивных расстройств и с депрессивными нарушениями были выявлены достоверно более высокие показатели КЖ у пациентов без депрессии (p<0,05), за исключением только показателя RE (ролевое функционирование) в группе больных ХОБЛ II (P>0,1).


^ 4. Анализ клинической эффективности терапии больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ альмитрином бисмесилатом

Анализ эффективности терапии ХОБЛ проводили у 50 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и 34 больных ХОБЛ III ст. (основная группа), которые в течение 3-х месяцев на фоне базисной терапии получали альмитрина бисмесилат в дозе 1 мг/кг/сут. Контрольную группу составили 51 больной ХОБЛ II ст. и 39 больных ХОБЛ III ст., которым была назначена стандартная терапия. Клинико-инструментальные показатели и данные исследования КЖ сравнивали до начала и после окончания терапии. Также анализ эффективности терапии альмитрином проводили у больных ХОБЛ II и III ст. с депрессивными нарушениями: у 19 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и у 15 больных ХОБЛ III ст. (основная группа). Контрольную группу составили 21 больной ХОБЛ II ст. и 19 больных ХОБЛ III ст. с депрессивными нарушениями.

После курса терапии альмитрином у больных ХОБЛ II и ХОБЛ III отмечалось достоверная положительная динамика клинического состояния: уменьшение одышки (у пациентов ХОБЛ II – c 3,6±0,9 до 2,4±0,9 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 3,9±0,9 до 2,9±0,9 баллов); интенсивности кашля (у пациентов ХОБЛ II – c 2,3±0,5 до 1,5±0,5 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 2,1±0,6 до 1,3±0,6 баллов) (р<0,001), небольшое, но достоверное статистически увеличение ОФВ1 (у пациентов ХОБЛ II – c 58,8±5,7 до 62,3±5,5 от должного ; у пациентов ХОБЛ III - с 38,2±6,5 до 41,5±6,2 от должного) (0,01
Качество жизни больных ХОБЛ II и III ст. также значимо изменилось в процессе терапии альмитрином. Отмечалось достоверное улучшение по следующим показателям: физическое функционирование (PF),интенсивность боли (BP),общее состояние здоровья (GH),жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое здоровье (MH) (р<0,001) у пациентов основной группы среднетяжелой ХОБЛ, в то же время показатель «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP), достоверно не изменился. У пациентов основной группы тяжелой ХОБЛ наблюдалось достоверное улучшение показателей КЖ через 3 месяца терапии альмитрином, кроме таких показателей, как интенсивность боли (BP) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE). У больных контрольных групп ХОБЛ II и III ст. достоверной динамики показателей КЖ в процессе их наблюдения не произошло.

Параметры КЖ после 3-х месяцев терапии альмитрином более значительно изменились у пациентов тяжелой ХОБЛ, что может свидетельствовать о более значительном влиянии препарата на группу пациентов с более тяжелой стадией заболевания.

Учитывая то, что качество жизни больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с депрессивными нарушениями достоверно ниже качества жизни больных ХОБЛ без депрессии, было проведено сравнение параметров КЖ больных ХОБЛ II и III ст. без депрессии и с депрессивными нарушениями до и после лечения альмитрином.

Среди пациентов, страдающих среднетяжелой ХОБЛ выделили группу, состоящую из 19 человек с депрессивными нарушениями и группу больных без депрессивных нарушений (31 человек). Также была создана группа пациентов с тяжелой ХОБЛ – 15 человек без депрессивных нарушений и группа из 19 человек, страдающих депрессивными нарушениями от легкой до истинной депрессии.

При анализе показателей качества жизни больных среднетяжелой ХОБЛ с депрессивными нарушениями через 3 месяца после терапии альмитрином не наблюдалось улучшения по всем показателям. В то же время отмечена достоверная положительная динамика в группе пациентов, страдающих среднетяжелой ХОБЛ и не имеющих депрессивных нарушений (для параметров PF,BP,GH,VT,SF – p<0,001; для параметра MH – p<0,01; для параметров RP,RE – p<0,05) (рис. 4).




^ Рис. 4. Показатели КЖ больных ХОБЛ II с депрессивными

нарушениями и без депрессивных нарушений (1 – КЖ больных с

депрессивными нарушениями до лечения альмитрином, 2 – КЖ

больных с депрессивными нарушениями после лечения альмитрином,

^ 3 –КЖ больных без депрессивных нарушений до лечения

альмитрином, 4- КЖ больных без депрессивных нарушений после

лечения альмитрином)


При анализе параметров качества жизни больных тяжелой ХОБЛ с депрессивными нарушениями через 3 месяца терапии альмитрином изменений не наблюдалось, кроме показателя GH, который изменился достоверно (p<0,001). Наблюдалась положительная динамика через 3 месяца терапии в группе больных тяжелой ХОБЛ без депрессивных нарушений (для параметров: физическое функционирование (PF) ,ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) , общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), психическое здоровье (MH) – p<0,001; для параметра BP – p<0,05), кроме показателя «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) (р>0,1) (рис.5)




^ Рис. 5. Показатели КЖ больных ХОБЛ III с депрессивными

нарушениями и без депрессивных нарушений (1 – КЖ больных с

депрессивными нарушениями до лечения альмитрином, 2 – КЖ

больных с депрессивными нарушениями после лечения альмитрином,

^ 3 –КЖ больных без депрессивных нарушений до лечения

альмитрином, 4- КЖ больных без депрессивных нарушений после

лечения альмитрином).

Таким образом, у больных как среднетяжелой, так и тяжелой ХОБЛ, наличие депрессивных нарушений может объяснить более низкие показатели качества жизни как до, так и после лечения альмитрином, что обуславливает необходимость психофармакологической коррекции.


^ 5. Анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением сертралина

Высокая встречаемость депрессивных расстройств и их влияние на КЖ больных ХОБЛ обусловили необходимость психофармакологической коррекции. Для решения данной задачи нами был использован сертралин («Асентра», Словения).

Были сформированы 2 группы пациентов с сохранившимися депрессивными нарушениями: первая состояла из пациентов среднетяжелой ХОБЛ (n=19) из основной группы больных ХОБЛ II ст.; вторая – из пациентов тяжелой ХОБЛ (n=15) из основной группы больных ХОБЛ III ст. После трехмесячного курса терапии альмитрином этим пациентам был назначен на 1,5 месяца антидепрессивный препарат сертралин («Асентра», Словения) в дозе 50 мг в сутки, с последующей оценкой качества жизни.

Параллельно были сформированы контрольные группы пациентов, страдающих ХОБЛ II ст. (n=21) и пациенты, страдающие ХОБЛ III ст. (n=19), получавшие только базисную терапию ХОБЛ.

Через 1,5 месяца терапии сертралином в основных группах пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ отмечалось статистически значимое повышение показателей КЖ по следующим шкалам опросника SF-36: для больных ХОБЛ II ст.: физическое функционирование (PF) (p<0,05), общее состояние здоровья (GH) (p<0,01), жизненная активность (VT) (p<0,01), психическое здоровье (MH) (p<0,001); для больных ХОБЛ III ст.: физическое функционирование (PF) (p<0,01), общее состояние здоровья (GH) (p<0,05), жизненная активность (VT) (p<0,05), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) (p<0,01), психическое здоровье (MH) (p<0,01). У пациентов контрольных групп достоверной динамики показателей КЖ через 1,5 месяца не наблюдалось. Таким образом можно сделать вывод, что введение в терапию сертралина улучшает КЖ больных ХОБЛ, оказывая большее влияние на показатели КЖ у больных тяжелой формой заболевания, что может свидетельствовать о том, что применение антидепрессивных препаратов в терапии больных ХОБЛ II и III стадии способствует повышению эффективности лечения данной группы пациентов.


Выводы

1. Распространенность ХОБЛ среди населения Воронежской области составляет 7,6%. Среди сельских жителей данной патологией страдает 7,8%, среди городских – 6,6% обследованных. Для проживающих в сельской местности больных ХОБЛ, значимыми факторами риска формирования заболевания являются больший стаж курения и печное отопление жилища.

2. Основными факторами, снижающими КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, являются выраженность функционально-гипоксических нарушений, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения, а также депрессивные изменения личности, выраженность которых нарастает с тяжестью обструктивной патологии.

3. Дополнительная медикаментозная коррекция гипоксических нарушений на фоне стандартной терапии больных ХОБЛ II и III ст. способствует улучшению клинико-функционального состояния и КЖ пациентов.

4. Выявление и амбулаторная терапия депрессивных состояний у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ в период стабильного течения заболевания, ранее получавших альмитрина бисмесилат, достоверно повышает качество их жизни.


^ Практические рекомендации

1. Для оценки эффективности присоединения к стандартной базисной терапии стабильной ХОБЛ дополнительных лекарственных препаратов целесообразно динамическое определение показателя КЖ, позволяющего объективизировать результаты лечения.

2. Больным среднетяжелой и, в большей степени, тяжелой ХОБЛ вне обострения на амбулаторном этапе с целью улучшения клинической симптоматики, показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, ПСВ) и КЖ пациентов может быть рекомендовано курсовое назначение альмитрина бисмесилата на фоне базисной стандартной терапии.

3. С целью улучшения КЖ больным среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с сохранившимися депрессивными нарушениями после курсового лечения альмитрином бисмесилатом целесообразна курсовая терапия сертралином на фоне продолжающегося базисного лечения.


^ Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Бурлачук В.Т. Оптимизация амбулаторной терапии больных тяжелой обструктивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2010. – Т. 9, №1. – С. 168-174.

Статьи и материалы конференций

2. Бурлачук В.Т. Оценка эффективности и переносимости альмитрина у больных тяжелой хронической обструктивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сборник материалов III национального конгресса терапевтов.– М., 2008. – С. 33.

3. Бурлачук В.Т. Оптимизация амбулаторной терапии больных среднетяжелой обструктивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2009. – Т. 12, №2. – С. 142-148.

4. Бурлачук В.Т. Диагностика и оценка эффективности коррекции гипоксических нарушений и депрессивных расстройств у больных ХОБЛ / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2010 : сборник юбилейной конференции молодых ученых Санкт – Петербурга. – СПб, 2010. – С. 112-113.

5. Бурлачук В.Т. Исследование качества жизни и психологического статуса больных среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких / В.Т.Бурлачук, Ю.В.Есипенко // Журнал теоретической и практической медицины. – 2010. – Т. 8, №1. – С. 54-62.




Скачать 226.66 Kb.
оставить комментарий
Дата11.10.2011
Размер226.66 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх