3. 8 Динамический бедренный винт (dhs, Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт (dcs, Dynamic Condylar Screw) icon

3. 8 Динамический бедренный винт (dhs, Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт (dcs, Dynamic Condylar Screw)


3 чел. помогло.
Смотрите также:
День первый. 11 апреля 2012 года, среда...
1 Система холостого хода является автономной, а поэтому регулировки относятся только к ней, т е...
Аудиодокументы проза, стихотворения, драматургия...
Аверьянов Л. Я...
Хрестоматия по психологии...
Основные вопросы для самопроверки к экзамену по курсу они ч. II (СМ)...
Бек Надежда Николаевна, к э. н., доцент, гу-вшэ, рф, Москва...
Руководство по уходу за садом и огородом по био-динамическому методу Эренфрид Пфайффер...
Лундскому плану пришел Динамический план действий Был принят и реализован целый ряд...
Nieber J. L., Dautov R. Z., Egorov A. G, Sheshukov A. Y...
Моменты и силы, действующие в механической системе (МС) привода...
Динамический хаос в ансамбле аксонов...



Загрузка...
скачать
3.8 Динамический бедренный винт (DHS, Dynamic Hip Screw)

и динамический мыщелковый винт (DCS, Dynamic Condylar Screw)

Новейшие исследования привели к созданию сначала динамического бедренного винта DHS и, еще позднее, динамического мыщелкового винта DCS (рис. 3.48). Показанием к применению DHS являются переломы сегмента 31, типа Al, A2 и A3. Технические этапы операции указаны в описании к рисунку 3.49. При переломах А2 и A3, при наличии нестабильных вертельных фрагментов, имеется тенденция к их латеральному смещению. Для предупреждения смещения большого вертела кверху и кзади его можно фиксировать посредством стягивания проволокой, проведенной вокруг него через зону прикрепления обдукторов на уровне самого проксимального шурупа пластины. DCS, разработанный для дистальных переломов бедра и межмыщелковых переломов — находит все большее применение при некоторых межвертельных и, особенно, при очень проксимальных подвер-тельных переломах. Несмотря на то, что резистентность к усталостному перелому у DCS выше, чем у мыщелковой пластины 95° (вследствие большей толщины), он не является панацеей, которую можно использовать без разбора. Усталостные переломы возникают в тех случаях, когда оставлены без внимания биомеханические взаимоотношения.

Рис. 3.48 Динамический бедренный винт DHS (Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw).

а Пластина DHS, 1350, 4 отверстия.

a1 Винт DHS (65-115 мм).

b Пластина DCS, 950, 8 отверстий.

b' Винт DCS (50-115 мм).

с Компрессионный винт DHS/DCS.

d Направляющая спица с резьбовым концом.

е Приспособление для прямого измерения.

f Тройное сверло DHS.

g Метчик и короткая центрирующая втулка метчика.

h Ключ и длинная центрирующая втулка ключа.

i Угловой направитель DHS.

i' Т-образная рукоятка с замком для использования с угловым направителем.

j Тройное сверло DCS.

к Фиксирующий винт.

l Стержень направителя.

m Импактор с пластмассовым наконечником. n Фиксирующий винт для удаления винта DHS/DCS.

270




271

Рис. 3.49 Применение динамического бедренного винта.

а Пациент лежит на спине. Применение травматологического операционного стола является обязательным, усилителя рентгеновского изображения — желательным. Сопоставьте отломки. Закрепите результаты репозиции предварительной фиксацией перелома спицами Киршнера. Расположение этих спиц не должно мешать последующему ведению винта DHS и пластины DHS. Для определения антеверсии шейки бедра спицу Киршнера проводят впереди шейки бедренной кости. Используйте соответствующий угловой направитель DHS и Т-образную рукоятку и забейте осторожно спицу Киршнера в головку бедра.

b Угловой направитель DHS распологают в проекции середины диафиза бедра (см. b') таким образом, что трубка направителя указывает нацентр головки бедра. Вскройте латеральный кортикальный слой 2,0-мм сверлом. Введите направляющую спицу в центр головки бедра и продвиньте ее до субхондрального слоя кости. Спица должна оставаться на месте в течение всей операции. Резьбовой конец помогает надежно закрепить ее в кости и предотвратить миграцию. Направляющая спица должна лежать по центру шейки бедра как в прямой, так ив аксиальной проекции. Проверьте расположение направляющей спицы. Если ее расположение не идеально, то его нужно исправить до выполнения последующих этапов операции.

с Оденьте приспособление для прямого измерения на направляющую спицу для определения длины спицы внутри кости (например, 105 мм), при этом длина винта должна быть, как правило, на 10 мм меньше (например 105-10=95 мм).

d Три элемента трехступенчатого сверла DHS сконструированы таким образом, что неправильное их соединение невозможно. Само тройное сверло маркировано буквами DHS и поэтому его нельзя спутать со сверлом DCS.

Просверленное отверстие должно заканчиваться в 10 мм от субхондральной пластинки кости. Установите сверло на правильную глубину (например, 105-10=95 мм) ипросверлите отверстие. Тройное сверло DHS имеет три функции во время операции: сверление для шурупа, для цилидра пластины и для сочленения пластины и цилиндра. Глубину сверления можно устанавливать с шагом 5 мм.

е Если направляющая спица проворачивается вместе с трехступенчатым сверлом DHS, ее необходимо тотчас ввести повторно, поскольку в противном случае существует значительный риск неправильного расположения винта, вдали от первоначально просверленного отверстия, в особенности при остеопорозе. Правильного первоначального расположения направляющей спицы легко достичь при помощи короткой центрирующей втулки и винта DHS, введенного во втулку обратным концом в качестве направителя.

f При плотной губчатой кости резьбу необходимо предварительно нарезать метчиком. Используйте для этого более короткую из двух центрирующих втулок.

g Для введения винта в кость необходимо соединить вместе фиксирующий винт, стержень направителя и бедренный винт. Для этого введите фиксирующий винт через полый стержень направителя в бедренный винт. Зуб и паз между стержнем направителя и винтом должны совпасть. Ключ сначала вводят в более длинную центрующую втулку. Соединенные фиксирующий винт, стержень направителя и выбранный винт вводят затем в ключ и конструкцию целиком продвигают по направляющей спице. Центрирующая втулка при этом вводится в предварительно просверленное отверстие. Путем поворачивания ключа винт продвигают в головку бедра до техпор, пока нулевая отметка ключа не достигнет латерального кортикального слоя. Это означает, что при выбранной длине винта острие его находится в 10 мм от сустава. В случае остеопороза можно ввести более длинный (на 5 мм) винт. Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра по завершении введения винта, в противном случае пластина DHS не будет совпадать по направлению с диафизом (cм.g,).

h Ключ с центрирующей втулкой удаляют и пластину DHS соединяют с винтом, фиксирующий винт и стержень направителя удаляют.

272



273

Рис. 3.49 (продолжение).

i При помощи импактора пластину плотно подбивают к кортикальному слою бедренной кости.

j, k Затем пластину фиксируют к диафизу обычным способом. Перелом теперь необходимо превратить во вколоченный (импактировать). Прежде всего необходимо устранить тракцию на травматологическом операционном столе. Вколачивания можно достичь либо путем использования компрессионного винта или же при помощи нескольких ударов по импактору. Необходимо соблюдать осторожность при использовании компрессионного винта, в особенности при остеопорозе, поскольку винт DHS может быть вытянут из головки бедра, что нежелательно.

l При подвертельных переломах проксимальный фрагмент очень часто можно фиксировать дополнительным шурупом через пластину. Не следует предпринимать попыток фиксации малого вертела шурупом, проведенным через пластину. Малый вертел лежит кзади. Если необходимо восстановить целостность с медиальной стороны, включая малый вертел, то это нужно сделать путем введения стягивающего шурупа с вентролатеральной стороны в дорзомедиальном направлении приблизительно под углом 450 к пластине.

m Каление имплантата. После удаления пластины DHS ключ располагают над винтом DHS и завинчивают в него длинный фиксирующий винт, который позволяет создать тракцию во время выкручивания винта DHS по направлению против часовой стрелки.

274








20

275

Чрез- или подвертельный перелом при отсутствии медиальной опоры при использовании DCS может скорее привести к его разрушению, и заживление значительно задержится. Необходимо либо восстановить опору с медиальной стороны, либо вызвать раннее формирование периостальной мозоли посредством пересадки губчатого аутотрансплантата. Применение DCS описано детально на рис. 3.50 для дистального отдела бедра и на рис. 3.51 для проксимального отдела бедра при чрез- и подвертельных переломах. Быстрое образование костного мостика с медиальной стороны в случае тяжелых многооскольчатых переломов может быть вызвано также использованием „методики непрямой репозиции" с бережным сохранением кровоснабжения костных фрагментов.

Вальгусная репозиция меж- и чрезвертельных переломов может дополнительно увеличить стабильность репозиции, но лишь за счет выраженного вальгусного положения коленного сустава и чрезвычайно нефизиологического расположения оси нагрузки ноги.

Необходимо подчеркнуть, что DHS и DCS, использованные в проксимальных отделах бедра, требуют точного расположения шурупа в шейке, однако при использовании обоих имплантатов допускается большее возможное отклонение боковой пластины от оси диафиза, чем у угловых клинковых пластин.

По ряду причин динамический мыщелковый винт находит все большее применение для фиксации низких, надмыщелковых переломов и для межмыщелковых Т- и Y-перело-мов бедра.

Введение установочного долота в кость, особенно в очень твердое губчатое вещество кости молодых взрослых, может вызвать серьезные технические проблемы. Временами

Рис. 3.50 Введение DCS в дистальный отдел бедренной кости в случае перелома типа 33-С1 (Y-перелом).

а Репозиция суставной поверхности и предварительная фиксация спицами Киршнера. Необходимо внимательно следить, чтобы эти спицы не помешали последующему введению винта DCS и пластины DCS.

b Определение точки введения направляющей стицы для мыщелкового винта. Определите наибольший передне-задний диаметр латерального мышелка в 2 см проксимальнее наиболее дистальной суставной поверхности. Точка введения находится в середине передней половины этого передне-заднего диаметра или на границе передней и средней трети наибольшего диаметра латерального мыщелка перпендикулярно к оси диафиза.

с Суставной перелом теперь стабилизируют путем замещения спиц Киршнера спонгиозными стягивающими шурупами. Альтернативой является использование больших канюлированных спонгиозных костных шурупов с оставлением спиц Киршнера на месте до введения шурупов.

d Положение направляющейспицы мыщелкового винта маркируют двумя спицами Киршнера. Первую вводят для обозначения оси коленного сустава вдоль двух мыщелков. Она будет определять позицию направляющей спицы во фронтальной плоскости (прямая проекция). Вторая должна указывать на наклон суставной поверхности надколенника (аксиальная проекция).

е Правильно расположенную направляющую спицу с резьбой на конце вводят затем таким образом, что на прямой проекции она параллельна первой спице Киршнера, указывающей на ось коленного сустава, ав аксиальной проекции она параллельна второй спице Киршнера, указывающей на линию суставной поверхности надколенника.

f Направляющую спицу необходимо ввести до медиального кортикального слоя. Однако пенетрация его допустима лишь в случае выраженного остеопороза.

g Приспособление для прямого измерения проводят по направляющей спице и можно увидеть непосредственно на нем длину части спицы, погруженной в кость (например, 80 мм). Правильность расположения направляющей спицы проверяют при помощи ЭОП. Если направляющая спица достигла медиального кортикального слоя, то от измеренной длины необходимо отнять 10 мм. В противном случае DCS пенетрирует медиальный кортикальный слой передней половины мыщелков, которая уже, чем задняя половина. Поэтому, если на рентгенограмме спица достигает медиального кортикального слоя и длина ее части, погруженной в кость, составляет 80 мм, то необходимо отнять 10 мм и установить тройное сверло на глубину 70 мм. Глубину сверла можно менять с шагом 5 мм.

h Три элемента сверла DCS собраны, проведены по направляющей спице и отверстие просверлено.

i Если направляющая спица проворачивается вместе со сверлом DCS, ее необходимо тотчас ввести повторно. В противном случае существует значительный риск продвижения винта в ложном направлении, в стороне от первоначально просверленного отверстия, особенно при остеопорозе кости. Спицу легко ввести повторно путем использования короткой центрирующей втулки и вставленного задним концом во втулку винта DCS в качестве направителя.

276




20*

277

сопротивление в дистальной части бедра может быть столь велико, что, несмотря на предварительное рассверливание канала для установочного долота, не помогает даже предварительная фиксация стягивающим шурупом. Когда хирург пытается забить его в кость, то резьба срывается и результат репозиции исчезает. Также довольно сложно и введение установочного долота параллельно направляющей спице, особенно если хирург не знаком хорошо с этой методикой. Подобная ситуация возможна даже тогда, когда направляющая спица введена правильно.

Эти сложности привели к созданию имплантата, который вводится непосредственно по направляющей спице и не требует забивания (рис. 3.50). Канал для направляющей спицы сверлят при помощи сверла 2,0 мм. Если смотреть спереди, спица параллельна оси коленного сустава, а в аксиальной проекции (с согнутым на 90° коленом) она параллельна линии скоса от медиального к латеральному мыщелку, которая (линия) должна быть маркирована вентральной спицей Киршнера. Положение направляющей спицы можно проверить рентгенологически перед введением винта. Поэтому, если направляющая спица занимает правильное положение, то гарантировано и правильное расположение имплантата. Если направляющая спица расположена не правильно, то изменение ее положения является гораздо более простой задачей, чем изменение позиции установочного долота.

Ошибки

Мыщелковый винт (справедливо также для клинка мыщелковой пластины), введеный в „вальгусной позиции", при фиксации боковой пластины к диафизу бедра будет стараться придать колену варусное положение. И наоборот — введение его в варусе приведет к созданию вальгусного положения колена. Любой винт (или клинок!), введенный слишком далеко дорзально, вызовет вентральное и медиальное смещение дистального фрагмента. Точное расположение направляющей спицы является основополагающим!

Рис. 3.50 Введение DCS в дистальный отдел бедренной кости в случае перелома типа 33-С1 (продолжение).

j При плотной губчатой кости необходимо нарезать резьбу под винт при помощи метчика Для придания метчику правильного направления используют короткую центрующую втулку.

k Выберите винт на 5 мм короче просверленного отверстия. Для подготовки мыщелкового винта к введению фиксирующий винт проводят через полый стержень направителя и закручивают в мыщелковый винт. Зуб и паз между стержнем направителя и винтом должны совпасть. Продвиньте более длинную из двух центрирующих втулок по ключу и присоедините собранный стержень направителя и винт к ключу. Собранную конструкцию теперь продвигают по направляющей спице и центрующую втулку проталкивают в предварительно рассверленное отверстие до плотного контакта с кортикальным слоем кости. Затем начинают введение винта путем вращения ключа по часовой стрелке. Удостоверьтесь в продвижении винта по центрирующей втулке. Продолжайте введение винта до тех пор, пока отметка 5 мм на ключе не достигнет латерального кортикального слоя. Это означает, что острие резьбы винта лежит вблизи медиальной стенки дистального отдела бедра.вто время как задний конец винта находится в 5 мм глубже латерального кортикального слоя. Убедитесь, что последний поворот был закончен таким образом, чтобы рукоятка ключа находится на одной линии с осью бедра (k'). При остеопорозе винт можно ввести до отметки 10 мм.

l После удаления ключа и центрирующей втулки соответствующую пластину DCS надевают на фиксирующий винт и введенный мыщелковый винт.

m При помощи импактора боковую пластину подбивают к диафизу бедра. Пластину фиксируют к мыщелковому винту при помощи компрессионного винта.

n Затем вводят два спонгиозных шурупа в дистальный мыщелковый комплекс через пластину для увеличения межфрагментарной компрессии и улучшения фиксации, а также обеспечения ротационной стабильности имплантата в дистальном фрагменте.

о Шарнирное стягивающее устройство фиксируют к проксимальному концу боковой пластины сначала в положении растяжения для непрямой репозиции, а затем для создания аксиальной компрессии поперечной плоскости перелома и создания дополнительной стабильности.

р Удаление имплантата: после удаления пластины DCS ключ располагают над винтом DCS и прикрепляют его к DCS длинным фиксирующим винтом. При помощи этого можно создать тракцию при выкручивании DCS.

278



279

Рис. 3.51 Введение DCS в проксимальный отдел бедра.

а В положении пациента на спине выполняют длинный латеральный разрез, отводя М. vastus lateralis кпереди. Как правило, приходится частично рассекать эту мышцу в 1 см от ее сухожильного прикрепления, оставляя возможность для последующего наложения шва. Антеверсию шейки бедра определяют при помощи расположенной по ее передней поверхности спицы Киршнера, осторожно забитой в головку. Для определения правильного расположения направляющей спицы используйте мыщелковый направитель клинка с углом 850. Конкретное расположение направляющей спицы связано с величиной передне-заднего диаметра вертела. Обратите внимание, что большой вертел эксцентричен по отношению к шейке бедра и что граница его передней и средней третей (а') соответствует середине шейки. Так определяют точку введения направляющей спицы. Имейте также в вицу, что после введения в шейку спица должна лежать не менее, чем в 1 см от верхнего кортикального слоя. Это можно проверить при помощи рентгеновского изображения. Направляющую спицу необходимо ввести таким образом, чтобы она была параллельна оси шейки бедра с учетом ее антеверсии (аксиальная проекция) и параллельно мы-щелковому направителю (прямая проекция). Направляющую спицу затем вводят до тех пор, пока ее острие не будет находиться в 2 см от суставной поверхности нижней половины головки бедра.

b После проверки правильности расположения направляющей спицы при помощи ЭОП измерительным приспособлением определяют глубину погруженной в кость части спицы.

с Тройное сверло DCS устанавливают на ту же самую длину, проводят по направляющей спице и сверлят отверстие.

d При относительно прочной кости резьбу DCS нужно нарезать метчиком. Если направляющая спица проворачивается со сверлом, то используют тот же прием, что и в дистальном отделе (Рис.3.50i) для повторного введения спицы. Рекомендуется стабилизировать проксимальный фрагмент во время нарезания резьбы, а также во время введения винта при помощи костного зажима. DCS вводят с использованием более длинной из двух центрирующих втулок. При остеопорозе винт проводят на 5 мм дальше без предварительного нарезания резьбы.

е в конце введения Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра для того, чтобы цилиндр пластины можно было надеть на стержень винта, а расположение самой пластины соответствовало линии диафиза бедра.

f-h пластину подбивают к кортикальному слою импактором. Для увеличения стабильности устройства в проксимальном фрагменте пластину необходимо фиксировать в бедренной шпоре (Calcar femorale) как минимум одним шурупом. Просверлите отверстие 4,5 мм в латеральном кортикальном слое через наиболее проксимальное отверстие для шурупа и введите втулку сверла 3,2 мм. Этим вы предотвратите соскальзывание сверла 3,2 мм вдоль бедренной шпоры во время создания в ней отверстия 3,2 мм. После измерения глубины и нарезания резьбы введите соответствующий кортикальный шуруп.

После репозиции перелома пластину фиксируют к диафизу. По возможности для дополнительной компрессии поверхностей переломов используйте стягивающие шурупы. Помните, однако, что анатомической репозиции не следует достигать зо счет ухудшения кровоснабжения фрагмента. Достаточно часто можно рекомендовать мос-товидное использование пластины, в особенности при наличии зоны раздробления! (см.главу 2).

280



281

3.9 Канюлированные спонгиозные шурупы

При необходимости точного расположения спонгиозных костных шурупов в зоне метафиза и эпифиза некоторые преимущества может иметь их введение при помощи спиц. Для этих целей применимы большие и малые канюлированные спонгиозные шурупы. Очень часто спицы Киршнера, использованные для временной фиксации, имеют наиболее удачное положение, которое, будучи занято спонгиозным шурупом, могло бы привести к оптимальному биомеханическому эффекту. Если эти спицы Киршнера использовать в качестве направляющих спиц для канюлированных шурупов, то проблема будет решена.

3.9.1 Большие канюлированные спонгиозные шурупы

Основным показанием к использованию этих шурупов является компрессионная фиксация метафизарных зон крупных костей, таких, как шейка бедра, бедренные мыщелки и плато большеберцовой кости, а также других областей.

Рис. 3.52 Технические данные больших канюлированных спонгиозных шурупов.

Наличие сквозного отверстия 2,1 мм (канюляция) позволяет использовать направляющую спицу 2,0 мм с резьбой.

Диаметр резьбы: имеется легкое различие в диаметре резьбы шурупа между США/Канадой и остальным миром. В США/Канаде резьба имеет диаметр 7,0 мм, что, как считается, обеспечивает дополнительную прочность фиксации. Необходимо заметить, что крайние отверстия DCP и LC-DCP и других пластин не приспособлены для этих шурупов. Стандартные большие каннюлированые спонгиозные костные шурупы имеют такой же диаметр резьбы, как и нормальные большие спонгиозные костные шурупы, т.е. 6,5 мм.

Диаметр тела резьбовой части и тела без резьбы 4,5 мм.

Несамонарезающее острие. Обеспечивает точное расположение шурупа по направляющей спице.

Резьба является самонарезающей в обратном направлении, что облегчает удаление шурупов при наличие плотной губчатой кости.

Стандартный дизайн шурупа AO/ASIF. Диаметр головки 8 мм, большая шестигранная выемка и упорный профиль резьбы.

Рис. 3.53 Инструменты для применения больших канюлированных спонгиозных шурупов.

а,а' Направляющая спица 2,0 мм с резьбой .Удерживает репозицию перелома во время операции. Обеспечивает создание точного канала для управляемого сверления, нарезания резьбы и введения шурупа. Наличие резьбы на конце предупреждает миграцию спицы.

b,b' Параллельный направитель. Похожий на треугольник направитель для спиц обеспечивает параллельное расположение вплоть до трех шурупов, что приводит к оптимальной стабильности переломай его сколачиванию. Центральные отверстия, расположенные в виде ромба, позволяют точно установить направитель по центральной (первой) направляющей спице.

с,с' Приспособление для прямого измерения. Определяет длину шурупа на основе прямого измерения глубины введения направляющей спицы.

d,d' Канюлированноесверло 4,5 мм; втулка сверла 4,5 мм. Позволяет сверление без потери временной стабильности. Втулка сверла защищает окружающие мягкие ткани во время сверления.

е,е' Канюлированный метчик. Позволяет нарезать резьбу в латеральном кортикальном слое или в плотной кости по всей длине (за исключением резьбы) направляющей спицы. На нем имеются насечки, указывающие на глубину погружения для сведения до минимума рентгеновского облучения.

f,f1 Канюлированная шестигранная отвертка. Обеспечивает прекрасную передачу крутящего момента между рукой хирурга и шурупом, делая введение и удаление шурупов легким. Сконструирована на основе стандартного дизайна больших шестигранных отверток. Возможно присоединение удерживающей втулки.

282



283

Рис. 3.54 Методика введения больших канюлированных спонгиозных шурупов.

Для лечения переломов шейки бедра рекомендуется использовать параллельный направите ль для введения трех параллельных спиц.

а Определите антеверсию шейки бедра при помощи спицы Киршнера, проведенной тотчас вентральнее шейки; удостоверьтесь в правильности расположения спицы при помощи ЭОП.

b Через одно их центральных отверстий введите (при максимальном количестве оборотов дрели) установочную направляющую спицу параллельно первой спице. Бе расположение необходимо проверить в двух проекциях при помощи ЭОП. При плотной кости можно рекомендовать предварительное рассверливание (2,0 мм) латерального кортикального слоя. Удалите спицу, указывающую антеверсию шейки.

с Установочная направляющая спица проходит через одно из четырех центральных отверстий параллельного на-правителя. Положение налравителя можно в определенных пределах менять, располагая установочную направляющую спицу в соседних отверстиях.

d Введите направляющие спицы до субхондрального слоя кости головки бедра через каждое из наружных, расположенных в форме треугольника, отверстий направителя. е Удалите параллельный направитель и установочную направляющую спицу (введенную на этапе b).

f При помощи приспособления для прямого измерения определите глубину введения трех направляющих спиц. Для определения необходимой глубины сверления отнимите от измеренной величины 10 мм для. Для вычисления длины шурупа отнимите 5 мм от первоначально измеренной глубины отверстия. Резьба шурупа должна быть продвинута за линию перелома для создания стягивания. Пример: прямое измерение глубины 105 мм, сверление 85-95 мм, длина шурупа 100 мм.

g Канюлированное 4,5 мм сверло вместе со втулкой сверла проводят по направляющей спице. Для предупреждения сверления над резьбой спицы сверлите точно на глубину, определенную на этапе f, и удостоверьтесь в этом при помощи ЭОП. Необходимо соблюдать осторожность, не пытаться направлять сверло и дать ему свободно следовать направляющей спице.

Важно: Канюлированное сверло ломается легче обычного.

h В большинстве случаев канюлированным метчиком нарезают резьбу лишь в проксимальном кортикальном слое. Лишь при очень плотной метафизарной кости приходится нарезать резьбу по всей глубине просверленного отверстия.

i При помощи канюлированной отвертки введите канюлированый шуруп по спице. Для предупреждения погружения головки шурупа в кость используйте шайбу.

j Остальные шурупы вводят по аналогичной методике.

Важно: для предупреждения потери результатов репозиции следует приступать к введению следующего шурупа только после завершения введения предыдущего.

284



285

3.9.2 Малые канюлированные спонгиозные шурупы

Малые канюлированные спонгиозные шурупы (3,5 мм) применяют в области метафиза длинных костей, таких, как дистальная часть лучевой, дистальная часть плечевой и, особенно, дистальная и проксимальная части большеберцовой кости, а также и для небольших костей кисти, таких, как ладьевидная.

Рис. 3.55 Технические данные малого канюлированного шурупа.

Диаметр резьбы 3,5 мм, шаг 1,25 мм, обеспечивает надежное закрепление и эффективную межфрагментарную компрессию.

Диаметр тела резьбовой части шурупа и тела без резьбы одинаковы (2,5 мм).

Внутреннее отверстие (канюляция) 1,35 мм. Соответствует спицам 1,25 мм с резьбой на конце.

Самонарезающее острие. Сводит до минимума смещение фрагмента во время введения.

Самонарезающая в обратном направлении резьба позволяет легко удалить шуруп. Длины шурупов: 10-50 мм с шагом 2,0 мм, с короткой или длинной резьбой.

Рис. 3.56 Инструменты для применения малых канюлированных шурупов.

а Направляющая спица с резьбой, 1,25 мм. Трехгранная заточка позволяет вводить ее с минимальной осевой нагрузкой, что дает возможность избежать смещения небольших фрагментов.

b Телескопическая втулка сверла с резьбой и стопором. Позволяет точное установление желаемой глубины. При этом уменьшается опасность слишком глубокого сверления. Включает втулки сверла 3,5 мм и 2,7 мм.

с Канюлированное сверло 2,7 мм с длинным концом для быстрого закрепления.

d Приспособление для прямого измерения. Позволяет определить глубину введения направляющей спицы.

е Малый канюлированный зенкер, быстро закрепляемый в рукоятке метчика. Служит для создания выемки под головку шурупа.

f Малый канюлированный метчик. Позволяет точно нарезать резьбу в ближнем кортикальном слое и плотной метафизарной кости. Быстро соединется с рукояткой.

g Втулка метчика. Предохраняет мягкие ткани при нарезании резьбы и просверливании скользящего отверстия в близлежащем кортикальном слое 3,5-мм канюлированным сверлом.

h Малая канюлированная шестигранная отвертка. Канюлирована по всей длине для введения малых канюлированных шурупов по направляющей спице. Может быть использована с фиксирующей (расщепленной) втулкой

i Стержень малой канюлированной отвертки с концом для быстрого закрепления.

j Канюлированное сверло 3,5 мм. Для сверления скользящего отверстия в близлежащем кортикальном слое.

k Стилет для очистки канюлированных инструментов.

1 Малая втулка сверла, диаметром 1,25 мм/2,7 мм.

m Зажим для шурупов.

n Клемма с шайбами.

286



287

Рис. 3.57 Методика введения малых канюлированных спонгиозных шурупов.

Как правило, точное введение направляющей спицы должно сопровождаться введением по ней шурупа. При плотном или толстом кортикальном слое необходимо перед введением спицы рассверлить его на несколько миллиметров. При очень плотной кости (в особенности в метафизарной губчатой кости у детей) рекомендуется нарезать резьбу частично или по всей длине просверленного канала.

а После репозиции фрагмента вводят 1,25-мм направляющую спицу с резьбой. Расположение ее контролируют ЭОП в двух проекциях. Для предупреждения ротации фрагмента вводят вторую направляющую спицу Киршнера, по возможности параллельно первой.

b Измерение длины. Необходимую глубину сверления определяют путем отнятия отизмеренной величины 5-15 мм. Глубина сверления должна, однако, соответствовать конкретному типу перелома; в большинстве случаев достаточным является вскрытие сверлом кортикального слоя.

с вставьте канюлированное сверло 2,7 мм во втулку и защелкните стопор.

d продвиньте всю конструкцию для сверления по направляющей спице с резьбой. Сверлите до нех пор, пока стопор сверла не коснется втулки, желаемую глубину можно установить заранее. Если предполагается использование шурупа с длинной резьбой, то необходимо в близлежащем кортикальном слое просверлить скользящее отверстие 3,5 мм.

е Нарезание резьбы целесообразно лишь в плотной метафизарной кости.

f Шуруп вводят при помощи малой канюлированной отвертки по направляющей спице.

288

Рис. 3.57



289




Скачать 197.34 Kb.
оставить комментарий
Дата25.09.2011
Размер197.34 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

отлично
  4
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх