Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо icon

Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо


3 чел. помогло.
Смотрите также:
Курс лекций по специальности «Спортивная медицина» Минск Белмапо...
Курс лекций по специальности «Детская стоматология» Минск Белмапо...
Курс лекций Минск, 2004 удк ббк б 24...
«Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии»...
«Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии»...
«Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии»...
Ультразвуковая диагностика поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими...
Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084 (075...
Библиографический указатель литературы, поступившей в библиотеку белмапо в 200...
«Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии»...
Программа международной научно-практической конференции 14 октября 2010 года Минск Белмапо...
Курс лекций подготовлен в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего...



страницы: 1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   26
вернуться в начало
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика изменений печени при остром панкреатите.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


^ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Заболевания печени и билиарного тракта, как причина возникновения острого панкреатита.

  2. Изменения билиарного тракта, обнаруживаемые у больных острым панкреатитом.

  3. Сонографическая картина печени при остром панкреатите.


1.Заболевания печени и билиарного тракта, как причина возникновения острого панкреатита.

Острый панкреатит часто развивается при отравлении алкоголем, алиментарном нарушении и др. вследствие нарушения оттока панкреатического сока (дискинезия протоков) и проникновения желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс).

У всех пациентов с подозрением на острый панкреатит исследование следует начинать с изучения гепатобилиарной системы.

Детальная характеристика гепатобилиарного тракта позволяет судить о наличии, характере и степени воспалительно-дистрофических изменений и играет важную роль в выборе тактики лечения.

^ 2.Изменения билиарного тракта, обнаруживаемые у больных острым панкреатитом.

  • Желчекаменная болезнь.

  • Желчекаменная болезнь + холедохолитиаз.

  • Увеличение размеров желчного пузыря.

  • Спавшийся желчный пузырь.

  • Ферментативный холецистит.

Острый панкреатит часто обусловлен патологией билиарного тракта.

При этом нужно учитывать, что ультразвуковые изменения билиарного тракта выявляемые сонографически неоднозначны и зависят от того, локализовалась ли причина острого панкреатита в самом билиарном тракте либо он вторично реагирует на патологический процесс. В одних случаях наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, отек его стенок и их утолщение, а также расширение холедоха без наличия конкрементов, в других случаях обнаруживается утолщение, расслоение стенки желчного пузыря, перивезикальная инфильтрация или выявляется спавшийся желчный пузырь на фоне высокого уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови.


^ 3.Сонографическая картина печени при остром панкреатите.

Печень самый большой и надежный акустический проводник для создания ультразвуковых окон при исследовании поджелудочной железы. Это особенно важно при проведении исследования при панкреатите из-за частого наличия выраженного метеоризма у таких пациентов.

У 95% больных с острым панкреатитом выявляется увеличение размеров печени, при этом, как правило, наблюдаются изменения паренхимы печени, характеризующиеся снижением звукопроводимости и увеличением эхогенности. Гораздо реже наблюдается неизмененная эхогенность печени.

Изменение эхогенности связано с тем, что печень является главным венозным коллектором, а также главным барьером для активированных ферментов, токсинов и продуктов распада. При этом изменения акустической плотности печени носят как диффузный, так и очаговый характер.


3.2.2.19.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


^ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Рак поджелудочной железы.

  2. Сонографическая картина рака поджелудочной железы.

3.Цистаденома и цистаденокарцинома поджелудочной железы.

4.Опухоли островковых клеток.


^ 1.Рак поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы развивается из эпителия протоков (аденокарцинома) или из ацинусов паренхимы - ацинарный (альвеолярный) рак. За последние 40 лет отмечен четырехкратный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. Факторы риска включают курение, воздействие асбеста и, возможно, употребление кофе.

Рак поджелудочной железы может развиваться в любом ее отделе (головка, тело, хвост), но чаще он обнаруживается в головке, где имеет вид плотного серо-белого узла. Узел сдавливает, а затем прорастает в протоки поджелудочной железы и в общий желчный проток, что вызывает расстройства функции как поджелудочной железы (панкреатит), так и печени (механическая желтуха). Рак поджелудочной железы является классической причиной прогрессирующей безболевой желтухи. Другие наиболее частые его симптомы - боль и потеря веса. Опухоли тела и хвоста нередко достигают значительных размеров, так как длительное время не вызывают каких-либо расстройств деятельности железы и печени.

Первые метастазы обнаруживаются в близлежащих лимфатических узлах, расположенных непосредственно возле головки поджелудочной железы, позднее возникают гематогенные метастазы в печень и другие органы.


^ 2.Сонографическая картина рака поджелудочной железы.

Ультрасонографическими признаками рака поджелудочной железы является наличие объемного образования с нечеткими контурами, в 97% случаев пониженной эхогенности, с различной степенью эхонеоднородности. Опухоли поджелудочной железы чаще имеют вид солидного образования, которое может быть видно до того, как железа увеличится. На поздних стадиях опухоль обычно вызывает изменение контура железы. В 70% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и в 10% и менее - в хвосте.

Карцинома поджелудочной железы может приводить к обструкции панкреатического протока, вызывая панкреатит и, таким образом два заболевания могут сосуществовать одновременно, вызывая затруднения для диагностики.

При маленьких опухолях расширение панкреатического протока может быть единственным сонографическим признаком.

Расширение панкреатического протока более 2.5мм наблюдается при раке поджелудочной железы с частотой до 97%. Расширение общего желчного протока встречается в 80-90% случаев рака головки железы.

Очаги кальцификации поджелудочной железы и, внутрипротоковые конкременты делают более вероятным диагноз хронического панкреатита, но не исключают рака поджелудочной железы.

В 47% случаев во время установления диагноза имеются метастазы в печени. Они могут быть гипоэхогенными и эхогенными.


^ 3.Цистаденома и цистаденокарцинома поджелудочной железы.

Цистоаденома поджелудочной железы - это редкая опухоль составляет до 10% доброкачественных опухолей поджелудочной железы. Они могут быть микро- и макрокистозными. Последние обычно имеют два и более сантиметра в диаметре и считаются предраковым состоянием. В большинстве случаев они располагаются в головке железы, могут включать кальцификаты и обнаруживаются чаще у женщин, чем у мужчин.

Цистоаденокарцинома поджелудочной железы - это злокачественный вариант макрокистозной аденомы поджелудочной железы. Выглядит как солидная опухоль с кистозными элементами. В большинстве случаев наблюдается у женщин, составляет до 1% злокачественных опухолей поджелудочной железы. Опухоль формирует хорошо инкапсулированные и дольчатые тканевые массы, которые медленно растут и поздно метастазируют, что определяет относительно хороший прогноз.


^ 4.Опухоли островковых клеток. Опухоли островковых клеток - медленнопрогрессирующие опухоли с низкой степенью злокачественности. Пятилетняя выживаемость составляет 44%. 70% опухолей островковых клеток - инсуломы, 18% - секретирующие гастрин и 15% - нефункционирующие. Функционирующие и нефункционирующие опухоли островковых клеток обычно имеют небольшие размеры. При синдроме Золлингера- Эллисона 42% опухолей видны сонографически, в то время как только 30% нефункционирующих опухолей островкового аппарата могут быть идентифицированы с помощью ультразвука. В случаях нефункционирующих опухолей более ценным методом исследования является ангиография. При ультразвуковом исследовании опухоль островковых клеток обычно выглядит как гипоэхогенное образование небольших размеров.


Саркома поджелудочной железы. Саркома поджелудочной железы выглядит как относительно эхопрозрачное образование, которое может быть ошибочно принято за псевдокисту.

Лимфома поджелудочной железы. Лимфома поджелудочной железы дает начало большим тканевым образованиям, которые обычно гомогенные и эхопрозрачные, но могут быть и неоднородной структуры. Подобная картина может быть при лимфаденопатии в прилежащих парааортальных и кавальных областях.

Метастазы в поджелудочной железе. Метастазы в поджелудочной железе встречаются не очень часто. Первичной опухолью может быть меланома, гепатома, гипернефрома и саркома, рак яичников, легких, молочных желез, предстательной железы. Они обычно выглядят как гипоэхогенные образования, неотличимые от первичной панкреатической опухоли.


3.2.2.22.

ТЕМА: Дифференциальная ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний поджелудочной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)


^ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.

  2. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы.

  3. Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы.

  4. Фиброзно-кистозная дегенерация поджелудочной железы.

  5. Повреждения поджелудочной железы.


^ 1.Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.

Кисты поджелудочной железы - ограниченное соединительнотканной капсулой скопление жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в окружающих тканях.

Учитывая морфологическое строение капсулы, различают: истинные (кисты, у которых стенка выстлана протоковым эпителием) и ложные кисты, стенка которых представляет собой фиброзную капсулу, лишенную эпителиального покрова.

Если кисты обусловлены аномалиями развития протоков и тканей поджелудочной железы, то такие кисты называются врожденными и проявляются единичной кистой, поликистозом, кистозным фиброзом или дермоидной кистой. Врожденные кисты являются, как правило, истинными. Поликистоз поджелудочной железы часто сочетается с поликистозом других органов, дермоидные кисты встречаются редко.

Приобретенные кисты это: кисты после панкреатита и посттравматические. Они представляют собой со временем осумкованное скопление секрета железы и крови, которое возникает в результате повреждения и аутолиза паренхимы и выводных протоков в толще поджелудочной железы или вокруг нее (ложные кисты, или псевдокисты); ретенционные кисты (истинные) - вследствие затрудненного оттока панкреатического сока из-за стриктур или сдавления опухолью просвета протока; паразитарные и пролиферативные (цистоаденомы) кисты встречаются крайне редко с возможностью их диагностики только после операции и морфологического исследования.

Истинные кисты поджелудочной железы не имеют особенностей томографического и ультрасонорафического строения, отличающих их, например, от кист печени. Они отчетливо визуализируются практически при любых размерах и наиболее часто располагаются в хвостовом отделе органа. Важной диагностической задачей, в случае обнаружения кистозной полости поджелудочной железы, является попытка выявления признаков ее возможного озлокачествления или наличия цистоаденокарциномы.

Среди кистозных образований поджелудочной железы встречаются и паразитарные кисты, на определенной стадии развития приобретающие характерные томографические признаки - утолщенную плотную капсулу и наличие нескольких камер.

Кистозные поражения поджелудочной железы:

  • Псевдокиста /скопление жидкости.

  • Очаговый панкреатит.

  • Абсцесс.

  • Расширенный дистальный отдел общего желчного протока.

  • Врожденные кисты.

  • Гематома.

  • Эхинококковая киста.

  • Микрокистозная аденома.

  • Муцинозная кистозная опухоль.

  • Некроз первичной или вторичной опухоли, например, при раке поджелудочной железы.

  • Лимфома (может быть анэхогенной и имитировать скопление жидкости).


^ 2. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы - аденомы, фибромы, липомы и другие встречаются очень редко, отличаются медленным ростом, не имеют специфической симптоматики и диагностируются большей частью во время операции.

Органоспецифические доброкачественные опухоли в поджелудочной железе развиваются из клеток островкового аппарата и относятся к опухолям APUD-системы. Аденомы из клеток островков Лангерганса гормонально активны и обозначаются как инсуломы. Различают инсулому из b-клеток, продуцирующих инсулин (b-инсулома), проявляющуюся гиперинсулинизмом и гипогликемией; инсулому из a- клеток, продуцирующих глюкагон (a-инсулома), проявляющуюся пароксизмальной или постоянной гипергликемией; инсулому из G-клеток, синтезирующих гастрин (G-инсулома), проявляющуюся развитием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ульцерогенная инсулома), что составляет сущность синдрома Эллисона-Золлингера.

^ 3.Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы.

Это редкое состояние сочетается с диабетом, ожирением, хроническим панкреатитом и алкогольным повреждением печени. Происходит массивная замена поджелудочной железы жировой тканью, вызывающая увеличение поджелудочной железы с гетерогенностью структуры.


^ 4.Фиброзно-кистозная дегенерация поджелудочной железы вызывает выраженное повышение эхогенности поджелудочной железы, не связанное с возрастом. Мелкие кисты наблюдаются преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Переднезадний размер уменьшается вследствие атрофии железы. Сонография обычно используется для оценки морфологических изменений, но сонографические находки не позволяют оценить функцию железы. Исследование поджелудочной железы обычно совмещается с исследованием печени, желчного пузыря, общего желчного протока, воротной венозной системы и селезенки, что весьма полезно для диагностики заболевания печени с портальной гипертензией.


^ 5.Повреждения поджелудочной железы возникают при травмах живота, во время хирургических операций на органах брюшной полости. Различают: открытые и закрытые повреждения, изолированные и комбинированные. По тяжести и степени - ушиб железы с кровоизлияниями в толщу или развитием подкапсульной гематомы, поверхностные и глубокие, с нарушением целостности капсулы и без, полный поперечный разрыв или размозжение железы с повреждением сосудов и протоков.

Свищи поджелудочной железы являются осложнением острого панкреатита, панкреатических кист или травмы поджелудочной железы.


Раздел 3.2.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний

желудочно-кишечного тракта.


3.2.3.1. 3.2.3.2.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия желудка. Методика проведения УЗИ.


^ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Методика проведения ультразвукового исследования желудка.

  2. Ультразвуковое исследование с использованием эхоконтрастных веществ.

  3. Сонографическая картина стенки желудка в норме.

  4. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка при ультразвуковом исследовании.

  5. Изучение окружающих органов и тканей при поражении желудка.


^ 1.Методика проведения ультразвукового исследования желудка.

Эхография желудка проводится натощак, в полусидячем положении или лежа на спине. Продольное и поперечное сканирование осуществляется в режиме реального масштаба времени датчиками частотой 2,5-10 МГц. При интраоперационном УЗИ непосредственное сканирование желудка и органов брюшной полости осуществляется датчиками частотой 5- 7,5 МГц. При УЗИ желудка, в зависимости от положения датчика, могут визуализироваться одновременно две стенки желудка: большая и малая кривизна желудка или передняя и задняя его стенки. Натощак определяется количество желудочного содержимого, изучаются положение и форма органа, толщина его стенок, наличие их деформации.


^ 2. Ультразвуковое исследование с использованием эхоконтрастных веществ. Для лучшей визуализации желудок заполняется дегазированной водой до 500 мл, в для получения более качественного изображения может быть применено разбавленное водой непосредственно перед приемом внутрь (0,2 г на 100 мл воды) эхоконтрастное вещество «Эховист-200».


^ 3.Сонографическая картина стенки желудка в норме.

Поперечные эхографические срезы желудка представляют собой округлые или овальные образования кольцевидной формы с наружным эхонегативным ободком и эхопозитивным центром. При продольном сканировании срезы желудка овально-вытянутые и напоминают продольный срез почек – симптом «ложной почки».

Толщина стенок желудка при стандартной подготовке в проксимальных и средних отделах составляет 4-6 мм. Постепенно утолщаясь к пилорическому отделу, она достигает 6-8 мм. Стенка желудка при эхосканировании представлена пятью слоями. Наружный слой – серозная оболочка визуализируется в виде гиперэхогенной полосы из-за усиления промежуточного эхо-сигнала. Второй слой представлен мышечной оболочкой, которая визуализируется как гипоэхогенноая полоса толщиной 2-2,5 ММ. Третий слой – это подслизистая оболочка толщиной 2-3мм, средней эхогенности. Далее просматривается четвертый слой – собственная мышечная пластинка слизистой оболочки толщиной до 1.5 мм в виде тонкой гипоэхогенной полосы толщиной 1-1,5 мм. Пятый слой – слизистая оболочка, которая также визуализируется из-за усиления промежуточного эхосигнала, представлена в виде гиперэхогенной полосы толщиной 1-1,5мм.

При УЗИ желудка удается достаточно четко отдифференцировать его слои, что имеет немаловажное значение при диагностике опухолей, определении их степени инвазии в слои, а также в окружающие ткани.


^ 4.Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка при ультразвуковом исследовании.

Моторно-эвакуаторная деятельность желудка осуществляется за счет мышечной силы (перистальтика) и за счет гидростатического давления. На эвакуаторную функцию желудка влияет также и температура выпитой жидкости. С учетом этого рекомендуется придерживаться следующего стандарта при УЗИ желудка: количество жидкости до 500 мл, температура жидкости около комнат.

При изучении моторно-эвакуаторной функции желудка сначала определяется первичная эвакуация. В норме первичная эвакуация осуществляется в первые 2-3 минуты. Движение жидкости в просвете желудка удается визуализировать за счет мельчайших пузырьков воздуха.

Для лучшей визуализации дистальных отделов желудка пациента поворачивают на правый бок, чтобы газовый пузырь переместился в проксимальных отдел органа. По мере эвакуации жидкость постепенно удаляется из просвета желудка, и через 10-15 минут обычно остается половина выпитой жидкости, а уже через 20-25 минут в просвете желудка визуализируется лишь незначительное количество жидкости.

В зависимости от выпитой жидкости толщина стенок может быть различной. Поэтому важным параметром является не сама толщина стенок, а равномерность их толщины.

Выпитая жидкость в зависимости от тургора стенок желудка, распределяется следующим образом: при снижении тонуса (гипотонус) каждая выпитая порция жидкости достигает выходного отдела желудка. При гипертонусе выпитые порции жидкости как бы «наслаиваются» на ранее выпитую жидкость. При нормотонусе выпитая жидкость смешивается в верхними слоями ранее выпитой жидкости. Пациент в это время находится в полусидячем положении.


^ 5.Изучение окружающих органов и тканей при поражении желудка. Для определения распространенности опухолевого процесса желудка изучаются размеры, локализация образования, глубина его инвазии, проводится сканирование регионарных и отдаленных лимфоузлов, соседних органов (печень, поджелудочная железа, селезенка) и органов малого таза.


  1. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

  2. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

  3. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

  4. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

  5. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

  6. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

  7. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

  8. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

  9. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

  10. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

  11. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

  12. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

  13. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

  14. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

  15. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

  16. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

  17. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.



3.2.3.3.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний желудка.


^ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Сонографическая диагностика газсроэзофагельного рефлюкса.

2. Энтерогенная киста желудка.

3. Диагностика гапертрофического пилоростеноза у детей.

4. Дифференциальная диагностика пилоростеноза у детей.

5. Пилороспазм

6. Гематома привратника


Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроззофатеальный рефлюкс может быть обнаружен при ультрасонографическом обследовании. Рефлюкс - преходящий феномен и поэтому для его выявления необходимо длительное наблюдение. Расположить пациента нужно так, чтобы над гастроззофагеальным соединением располагалась жидкость, т.е., не было газа. Исследование начинается с положения, когда пациент лежит на спине, но затем может быть, необходимо приподнять левую половину туловища или даже расположить его вниз головой, чтобы появилась возможность наблюдать рефлюкс. Жидкость, вернувшаяся в пищевод, выглядит как анэхогенный столб внутри его просвета. При слабом рефлюксе столб жидкости маленький, преходящий и быстро теряется. При более сильном рефлюксе столб жидкости длинный и может оставаться некоторое время в просвете. Жидкость часто содержит мелкие эхогенные пузырьки газа, образованные турбулентным потоком. Следует помнить, что у детей до 7- месячного возраста тонус дистального сфинктера пищевода недостаточный и в этот период рефлюкс является физиологическим. Точность сонографии в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса сравнима по точности исследования с приемом бария, хотя эти оба исследования менее точны, чем рН- метрия.

Диафрагмальная грыжа может быть случайно диагностирована при ультразвуковом исследовании. Она обычно видна только в том случае, когда окружена жидкостью, но степень ее распространения в грудную клетку оценить трудно.

^ Энтерогенная киста желудка

Энтерогенные кисты редко выявляются в желудке. Их частота составляет около 4%. Они обычно выглядят как кистозные образования, стенки которых имеют внутренний эхогенный слизистый и внешний гипоэхогенный мышечный слои. Изредка они соединяются с полостью желудка и в этих случаях имеют более сложный вид.

^ Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) у детей

ГПС - это состояние, характеризующееся гипертрофией пилорической мускулатуры, вызывающее обструкцию выходного тракта желудка. Это относительно частое заболевание: встречается у 1 из 150 мальчиков и у 1 из 775 девочек. Точная этиология не установлена, хотя имеют значение наследственные факторы. Любопытно, что чаще болеют дети пораженных этим недугом женщин, чем мужчин. Предполагается, что травма, вызванная присутствием назогастрального зонда у новорожденного, увеличивает риск ГПС. Как было показано в ряде исследований, пилорус был нормальным при рождении. Это наводит на мысль, что гипертрофия пилорической мускулатуры происходит в ответ на прохождение створоженного молока. Спазм, вызванный этим воздействием, ведет к гипертрофии мышц и увеличивает пилорическое сужение. ГПС, таким образом, не является феноменом «все или ничего», а состоянием, которое развивается в течение некоторого времени, обычно за несколько дней. Большинство случаев, представленных в возрастной группе 2-8 недель, клинически проявляются нарастающей рвотой, которая становится «фонтанирующей». Может быть, видна перистальтика желудка и возможна пальпация утолщенного пилорического отдела после пробного кормления. В 5% случаев заболевание осложняется желтухой, которая проходит после хирургического вмешательства.

В 83% случаев симптомы достаточно убедительные, чтобы назначить хирургическое лечение без дополнительных обследований. В остальных 17% случаев ультрасонография - метод выбора для подтверждения или исключения диагноза. Она заменяет исследование с приемом бария, которое дает ошибку до 10% в диагностике ГПС. Такая высокая частота ошибочной диагностики связана с недостаточной специфичностью исследования с приемом бария для дифференциальной диагностики между ГПС и пилороспазмом. Кроме того, при этом исследовании могут быть пропущены ранние случаи заболевания. Что касается ультрасонографии, то она более безопасна и требует меньше времени, чем исследование с барием.

При ультрасонографии нормальный пилорус выглядит как кольцо гипоэхогенной мышцы с внутренним кольцом эхогенной слизистой. При ГПС отмечается утолщение пилорической мышцы по сравнению с другими частями желудка и при этом слизистая сдавливается в одиночную эхогенную полоску. Просвет виден только в 10% случаев ГПС, причем только при продолжительном сканировании, в течение короткого промежутка во время быстрого прохождения «струи» жидкости. Даже когда просвет визуализируется, он никогда не расширяется до нормального калибра. Желчный пузырь - надежная метка для определения локализации пилоруса. Если пилорус все-таки не идентифицируется, необходимо обследовать весь верхний этаж живота, так как он может смещаться к правой боковой брюшной стенке или идти кзади, вместо своего обычного поперечного расположения. Если желудок не был дренирован назогастральным зондом или у ребенка не было рвоты, то он будет полным даже через 4 ч после кормления. Пустой желудок при отсутствии назогастрального дренажа или рвоты делает сомнительным диагноз ГПС.

Когда пилорус обнаружен, оценивается толщина его мышечного слоя по сравнению с телом желудка. При ГПС пилорус принимает форму «пончика» вследствие заметного мышечного утолщения. В некоторых случаях обычно гипоэхогенная мышца может быть анэхогенной. Слизистая сжата в одиночную эхогенную полоску. Измерения пилоруса могут оказать помощь в диагностике, но если классическое изображение ГПС увидит опытный врач, то диагноз будет выставлен сразу же. Если пилорическая мышечная масса не визуализируется, это не исключает диагноз, но все-таки следует попытаться найти пилорус и подтвердить отсутствие патологии демонстрацией на экране нормальной толщины мышечного слоя и полным расширением просвета при прохождении жидкости. Если это правило выполняется, то будут исключены ложно положительные результаты. На ранних этапах, когда гипертрофия не полностью развилась, возможны ложноотрицательные результаты. В сомнительных случаях исследование следует повторить на следующий день. Одна из причин возникновения ложноположительных результатов - если при постановке диагноза врач полностью полагается на результаты измерений пилоруса. Размеры пилоруса могут быть больше нормы при его расширении во время эвакуации содержимого желудка. (В этом случае конфигурация пилоруса не такая, как при ГПС и нет ни каких признаков увеличения мышечной массы). Ошибки в диагностике при использовании таблиц нормальных значений могут возникать из-за больших различий в размерах у детей (даже в неонатальном периоде).

Толщина пилорической мускулатуры (изнеренная от основания эхогенной слизистой до внешнего края мышечного слоя) Норма 2.3 ± 0.7 мм

ГПС 4.5 ± 0.9мм

Общий пилорический диаметр

Норма 7.45 ± 2.2 мм

ГПС 13.4 ± 1.6мм

Длина пилорического отдела

Норма 10--13.5 мм

ГПС 14-26 мм

Как правило, если толщина мышечного слоя больше 4 мм или общий пилорический диаметр больше 15 мм, диагноз ГПС может быть с уверенностью выставлен при условии, что выявляются пилорические массы. Пилорическая гематома встречается очень редко и выглядит как анэхогенное скопление жидкости вокруг или рядом с мышечной оболочкой. Хроническая гранулематозная болезнь детей обычно не вызывает обструкцию выходного тракта желуди в таком раннем возрасте, очаги фовеолярной гипертрофии вызывают неравномерное утолщение стенки с неровной внутренней поверхностью без сдавливания слизистой в одну линию. Если остаются сомнения при оценке пилорического отдела, то ребенку надо дать выпить жидкость или ввести ее через назогастральный зонд оценить пилорический отдел во время ее прохождения.

^ Причины утолщения стенки привратника.

ГПС

Хроническая гранулематозная болезнь

Очаговая гипертрофия складок слизистой

Очаговая пилорическая гематома

Энтерогенная киста желудка

Опухоли ( удетей очень редко), например, лейомиома,

лейомиосаркома, лейомиобластома, липома, липосаркома,

нейрофиброма

Аберрантная поджелудочная железа

Гамартома

^ Пилороспазм (антральная дискинезия). Пилороспазм относительно часто встречается у детей и может вызывать симптоматику, сходную с ГПС, но без пальпируемого привратника. Это может быть связано с повышенной стимуляцией n. vagus и повышенной кислотностью желудочного сока. Повышенный пилорический тонус также наблюдается при неврологических расстройствах и в этих случаях его легко спутать с ГПС при исследовании с приемом барием. При сонографии пилорический отдел имеет нормальную мышечную толщину, но этот признак имеет ограниченное значение из-за слабой передачи перистальтических волн и задержки опорожнения желудка.

^ Псевдогипертрофический пилорический стеноз. Пилорическая мускулатура может быть утолщенной во время мышечного сокращения, особенно при наличии пилороспазма. Это временное утолщение может выглядеть еще большим, если сечение через пилорический отдел косое. Непостоянный характер этой находки можно подтвердить исследованием пилорического отдела через некоторые промежутки времени.

^ Очаговая гиперплазия складок слизистой. Очаговая фовеолярная гиперплазия - частая причина полипов желудка у взрослых, но редкая у детей. Считается, что полипы появляются вследствие повышенной регенерации слизистой оболочки после повреждения и могут быть связаны с частичной гастрэктомией, желчным рефлюксом и болезнью Менетрие. Полипы обычно асимптомны, но были описаны случаи, когда они являлись причиной обструкции выходного тракта желудка у новорожденных. Они выглядят как дольчатые пилорические массы такой же эхогенности как и слизистая, но с нормальным пилорическим мышечным слоем.

^ Антропилорическая мембрана. Наличие мембран поперек кишки - форма очаговой атрезии, которая, как считают, возникает вследствие внутриутробных стрессовых воздействий, таких как аноксия или очаговая ишемия. Поскольку кишечник растет, рубцы вызывают очаговые сужения. Кишечная обструкция обычно неполная из-за наличия маленьких отверстий в мембране. Мембрана может выглядеть как постоянно определяющаяся полоска, окруженная жидкостью. Если мембрана расположена в дистальном отделе пилоруса, то ее легко спутать с разделением между пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

^ Гематома привратника. Маленькие внутристеночные гематомы часто встречаются в пищеводе и желудке, особенно после эндоскопии. Они редко проявляются симптомами и обычно не видны при ультрасонографии. Большие гематомы могут быть распознаны как анэхогенные внутристеночные образования. Большие, проявляющиеся клинически гематомы редки и обычно встречаются при заболеваниях, связанных с нарушением свертывания крови, или другой патологии. Описан случай пилорической гематомы, которая вызвала обструкцию выходного тракта желудка у ребенка. Она выглядела как анэхогенное кольцо вокруг нормальной пилорической мышцы и на основании этого проявления была дифференцирована от ГПС.


^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

  2. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

  3. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

  4. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

  5. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

  6. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

  7. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

  8. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

  9. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

  10. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

  11. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

  12. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

  13. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

  14. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

  15. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

  16. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

  17. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

  18. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

  19. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

  20. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

  21. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

  22. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

  23. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

  24. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

  25. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

  26. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

  27. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

  28. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

  29. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

  30. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.



3.2.3.4.





оставить комментарий
страница14/26
м.н. Кушнеров
Дата23.09.2011
Размер5.14 Mb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   26
плохо
  1
хорошо
  1
отлично
  11
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх